Топографическая анатомия и оперативная хирургия

-- nodi lymphatici parotidei superficiales et profundi - поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы

5. М. masseter - жевательная мышца. Она располагается в переднем отделе околоушной жевательный области.

6. Os mandibula - нижняя челюсть, она расположена в заднем отделе околоушно-жевательной области. Верхний отдел восходящей ветви нижней челюсти имеет вырезку --incisura mandibutae. Через нее вступает из глубины в жевательную мышцу a. et, п. masseterica.

7. В задневерхнем отделе околоушно-жевательной области располагается височно-нижнечелюстной сустав (articulatio temporomandibularis).

Позадичелюстная ямка находится глубже околоушно-жевательной области, ограничена спереди ветвью нижней челюсти, сзади - сосцевидным отростком (processus mastoideus), сверху - наружным слуховым проходом (meatus acusticus externus), изнутри - шиловидным отростком (processus styloideus) и прикрепляющимися к нему шилоподъязычной (m. stylohyoideus), шилоязычной (m. styloglossus) и шило-глоточной (m. stylopharyngeus) мышцами.

Боковое окологлоточное пространство (spatium parapharyngeale laterale) располагается медиальнее подвисочной ямки (fossa infratemporalis). Это пространство ограничено медиально стенкой глотки и глоточно-позвоночной фасцией (Шарпо), тянущиеся от стенки глотки к предпозвоночной фасции; латерально - медиальной крыловидной мышцей (m. pterygoideus medialis) и околоушной фасцией; сзади - поперечными отростками шейных позвонков.

Шилоглоточная фасция тянется от шиловидного отростка и шилоглоточной мышцы к боковой стенке глотки, разделяет боковое окологлоточное пространство на переднее и заднее окологлоточное пространство.

- Переднее окологлоточное пространство содержит жировую клетчатку, в которую может происходить прорыв гноя при паротите или проникновение инфекции при периодонтитах 7 или 8 зуба нижней челюсти.

- В заднем окологлоточном пространстве расположены следующие образования: внутренняя яремная вена (v. jugularis interna); внутренняя сонная артерия (a. carotis interna), расположенная медиальнее вены; языкоглоточный (n. glossopharyngeus), блуждающий (n. vagus), добавочный (n. accessorius) и подъязычный (n. hypoglossus) нервы, находящиеся позади и между сосудами.

Окологлоточное пространство внизу переходит в ретровисцеральное пространство шеи и далее в заднее средостение. Таким образом, инфекция из окологлоточного пространства может спуститься вдоль пищевода вниз и вызвать задний медиастинит. При расположении гнойника в заднем окологлоточном пространстве возможно повреждение внутренней сонной артерии с развитием аррозивного (от разъедания стенки сосуда) кровотечения.

Подглазничная область (regio infraorbitalis) ограничена сверху - подглазничным краем (margo infraorbitalis), снизу - основанием верхней губы на уровне верхнего свода преддверья рта, снаружи - скуловерхнечелюстным швом (sutura zygomaticomaxillaris), изнутри - крылом носа (ala nasi).

Слои подглазничной области:

1. Кожа (cutis)

2. Жировые отложения (panniculus adiposus)

3. Поверхностный слой мимических мышц.

- Нижний участок глазничной части круговой мышцы глаза (pars orbitalis m. orbicularis oculi)

- Мышца, поднимающую верхнюю губу и крыло носа (m. levator labii superioris alaeque nasi)

- Мышца, поднимающая верхнюю губу (m. levator labii superioris)

- Малая скуловая мышца (m. zygomaticus minor)

4. Под поверхностным слоем мышц проходит угловые вена и артерия (a. et v. angularis), скуловые и щёчные ветви лицевого нерва (rami zygomatici et buccales n. facialis).

- Угловая вена в области медиального угла глаза анастомозирует с надблоковой и надглазничной венами (vv. supratrochleares et supraorbitales), с верхней глазной веной (v. ophthalmica superior). Угловая вена направляется вниз и латерально, пересекая подглазничную область по диагонали.

- Угловая артерия проходит вдоль медиальной и нижней границ подглазничной области.

- Скуловые и щёчные ветви лицевого нерва вступают в подглазничную область из скуловой и щёчной областей, имеют преимущественно горизонтальное направление.

5. Глубокий слой мимических мышц включает в себя мышцу, поднимающую угол рта (m. levator anguli oris), и щёчную мышцу (m. buccinator).

6. Передняя поверхность верхней челюсти (facies anterior maxillae) с клыковой ямкой (fossa canina) и подглазничным отверстием (foramen infraorbitale). Через подглазничное отверстие в клыковую ямку проходят подглазничные сосуды и нерв (a., v. et n. infraorbitales). Подглазничные сосуды кровоснабжают мягкие ткани в области клыковой ямки. Ветви подглазничного нерва иннервирует кожу от нижнего века до верхней губы.

Подбородочная область (regio mentalis) отделена от нижней губы подбородочно-губной складкой (sulcus mento-labialis), снизу ограничена краем нижней челюсти, снаружи - вертикальными линиями, проведёнными вниз от углов рта.

В подбородочной области различают следующие слои:

1. Кожа (cutis) плотно сращена с глубже расположенным волокнисто-мышечным слоем. Кожа иннервируется подбородочным нервом (n. mentalis).

2. Мышечно-волокнистый слой (stratum musculofasciale). В этом слое залегают следующие образования:

- Мимические мышцы: мышца, опускающая угол рта (m. depressor anguli oris), поперечная мышца подбородка (m. transversus menti), мышца, опускающая нижнюю губу (m. depressor labii inferioris), подбородочная мышца (m. mentalis).

- Краевая ветвь нижней челюсти лицевого нерва (ramus marginalis mandibulae n. facialis) иннервирует мимические мышцы.

- Подбородочные сосуды и нерв (a., v. et n. mentalis) обеспечивают кровоснабжение и чувствительную иннервацию области.

3. Надкостница (periosteum).

4. Тело нижней челюсти (сorpus mandibulae) на уровне второго коренного зуба имеет подбородочное отверстие (foramen mentale), через которое в подбородочную область вступают одноимённые сосуды и нерв.

Лимфатическая система головы. Лимфатические сосуды мягких тканей головы и лица направляются в следующие группы лимфатических узлов:

- Затылочные лимфатические узлы (nodi lymphatici occipitales) принимают лимфу от затылочной области; располагаются у места прикрепления трапециевидной мышцы (m. trapezius).

- Сосцевидные лимфатические узлы (nodi lymphatici mastoidei) залегают позади ушной раковины; принимают лимфу от наружного уха и отчасти теменной и височной областей.

- Поверхностные околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei superficiales) располагаются кпереди от козелка ушной раковины; принимают лимфу от лобной и отчасти теменной и височной областей.

- Нижнеушные глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi) залегают под наружным слуховым проходом; принимают лимфу от наружного слухового прохода, барабанной перепонки и ушной раковины.

- Внутрижелезистые глубокие околоушные лимфатические узлы (nodi lymphatici parotidei profundi intraglandulares) залегают в толще околоушной железы (glandula parotis), сопровождая наружную сонную артерию; осуществляют лимфоотток от околоушной железы и окружающих её тканей.

- Щёчный узел (nodus buccinatorius) залегает в щёчной области кпереди от жевательной мышцы (m. masseter) на наружной поверхности щёчной мышцы (m. buccinator); принимает лимфу от передней поверхности лица.

- Передние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares anteriores) располагаются кпереди от подчелюстной слюнной железы; принимают лимфу щёчных лимфатических узлов и передней поверхности лица.

- Задние поднижнечелюстные лимфоузлы (nodi lymphatici submandibulares posteriores) залегают позади от подчелюстной железы; принимают лимфу от поверхностных околоушных лимфатических узлов и прилегающих отделов лица.

- Нижние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares inferiores) расположены ниже подчелюстной железы; принимают лимфу от передних и задних подчелюстных лимфатических узлов.

- Верхние поднижнечелюстные лимфатические узлы (nodi lymphatici submandibulares superiores) непостоянные, расположены над подчелюстной слюнной железой.

- Подбородочные лимфатические узлы (nodi lymphatici submentales) в числе 1-2 залегают в подбородочном треугольнике; принимают лимфу от подбородочной области.

- Язычные лимфатические узлы (nodi lymphatici linguales) расположены по бокам от корня языка по боковой поверхности подъязычно-язычной мышцы (m. hyoglossus); принимают лимфу от языка.

- Заглоточные глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales profundi retropharyngeales) заложены по бокам от задней стенки глотки; отвлекают лимфу от задних отделов ротовой полости, лимфоэпителиального кольца, стенок глотки, а также от среднего уха.

Таким образом, лимфа от головы оттекает на шею, где проходит через поверхностные и глубокие шейные лимфатические узлы (nodi lymphatici cervicales superficiales et nodi lymphatici cervicales profundi). При этом в поверхностные шейные лимфатические узлы поступает лимфа от затылочных, сосцевидных и поверхностных околоушных лимфатических узлов; в глубокие - от глубоких околоушных, подчелюстных, подбородочных и заглоточных и лимфатических узлов.

Врожденные пороки развития лица.

Макростомия - горизонтальная расщелина, представляющая собой врождённый дефект мягких тканей угла рта и щеки, приводящий к расширению ротовой щели. Большая расщелина может доходить до уха, сопровождаться недоразвитием мышц, невозможностью закрывания рта и слюнотечением.

Колобома - косая боковая щель лица, тянущаяся от внутреннего угла глаза до нижней губы. В одних случаях расщелина захватывает только мягкие ткани и наблюдается у внутреннего угла глаза, в других происходит полное расщепление всех тканей с недоразвитием скелета и проникновением в полость носа. При колобоме часто наблюдают конъюнктивит.

Расщелина верхней губы - один из наиболее часто встречающихся врождённых пороков развития лица; чаще встречается у мальчиков и может сочетаться с незаращением нёба. При неполном незаращении верхней губы дефект захватывает только мягкие ткани губы. При полном незаращении верхней губы наблюдают дефект не только мягких тканей, но и верхней челюсти, искривление носовой перегородки и уплощение крыла носа на стороне дефекта. При двустороннем полном незаращении верхней губы межчелюстной отросток смещён кпереди, удерживается за счёт сошника, покрыт небольшим изолированным участком кожи и красной каймы губы. Грудное вскармливание при полном незаращении верхней губы, как правило, невозможно.

Расщелина твёрдого нёба возникает в результате задержки развития нёбных отростков верхней челюсти, из-за чего последние не достигают сошника и не соединяются с ним. При частичном незаращении нёба может наблюдаться расщепление язычка; расщепление язычка и мягкого нёба; расщепление язычка, мягкого и твёрдого нёба. При полном незаращении нёба кроме расщепления язычка, мягкого и твёрдого нёба наблюдают и незаращение альвеолярного отростка верхней челюсти. Полное незаращение нёба сочетается с незаращением верхней губы. При одностороннем незаращении нёба расщелина соединяет полость рта с одной из половин полости носа. При двустороннем незаращении нёба расщелина соединяет полость рта с обеими половинами полости носа и в центре расщелины виден сошник. При этом отмечают недоразвитие верхней челюсти и укорочение мягкого.

Оперативная хирургия головы

Анатомо-физиологическое обоснование операций на мозговом отделе головы. Мозговой череп отграничен от лицевого черепа надпереносьем, glabella. В мозговом черепе различают основание черепа, basis cranii, и крышу (свод) черепа, calvaria. В основании черепа различают внутреннюю поверхность, basis cranii interna, и наружную поверхность - basis cranii externa.

Basis cranii interna. В передней черепной ямке располагаются: lamina cribrosa ossis ethmoidalis, через ее отверстия проходят filae olfactoriae I пары черепномозговых нервов;--foramen coecum, canalis opticus - через него проходит II пара черепномозговых нервов и a.ophthalmica.

В средней черепной ямке располагаются: - fissura orbitalis superior,через нее проходят: v. ophthalmica superior, III, IV, VI пары черепномозговых нервов и чувствительные нервы: nn. frontalis, lacrimalis, nasociliaris, которые являются ветвями г. ophthalmicus n. trigemini; - foramen rotundum - круглое отверстие, открывается в крылонёбную ямку и содержит r. maxillaris n. trigemini; - foramen ovale содержит a. maxillaris, r. mandibularis n. trigemini; - foramen spinosum. Здесь проходят а. meningea media и r. meningeus n. mandibularis; - foramen lacerum - Здесь проходят: пnn. petrosi majoris et minoris, tuba auditiva, m. tensor tympani и n. tensor tympani; - foramen caroticum internum. Здесь проходят: a. carotis interna с plexus sympaticus; - hiatus canalis facialis, через которое проходят: n. petrosus major, ramus petrosus a. meningeae mediae, v. auditiva; - apertura superior canaliculi tympanici - верхнее отверстие барабанного канальца, через него проходят: n. petrosus minor и a. tympanica.

Задняя черепная ямка. Здесь расположены: - foramen magnum,где проходят: medulla oblongata, n. accessorius, a. vertebralis, n. spinalis; - foramen jugulare, где проходят спереди IX, X, XI черепномозговые нервы, сзади - v. jugularis interna и а. meningеа posterior; - canalis hypoglossi для одноименного нерва; - porus acusticus internus, через него проходит n. facialis, n. acusticus, n. intermedius, a. auditiva interna, vv. auditivae internae; apertura externa aqueductus vestibuli пропускает внутренний лимфатический проход; apertura externa canaliculi cochleae. Здесь проходит v. canaliculi cochleae; - foramen mastoideum, через которое проходит emissarium mastoideum.

Basis cranii externa. На наружном основании черепа различают: foramen magnum; foramen condyloideum,canaiis hypoglossi; foramen mastoideum; foramen stylomastoideum, foramen caroticum externum;foramen lacerum;porus acusticus externus; apertura inferior canaliculi tympanid, где проходят a. tympanica inferior и n. tympanicus; foramen spinosum; foramen ovale; canalis pterygoideus-- nn. petrosus major et profundus.

В пределах мозгового черепа различают следующие слои и пространства:

1.Derma - кожа. 2. Pannuculus adiposus - подкожно-жировая клетчатка. Кровеносные и лимфатические сосуды этого слоя прочно фиксированы соединительнотканными перегородками и поэтому при ранениях сосуды не спадаются и возникает обильное кровотечение, которое остановить путем наложения кровоостанавливающего зажима невозможно из-за его соскальзывания. 3. М. epicranius - надчерепная мышца, состоит из лобной части, m.frontab's, и затылочной части т. ocdpitatis. Обе части имеют общий сухожильный шлем, galea aponeurotica.Вышеописанные три слоя представляют собой один слой из прочно соединенных между собой тканей. Именно эти три слоя снимаются при скальпированных ранах черепа. 4. Stratum fasciaie - фасциальный слой, слой рыхлой соединительной клетчатки. 5. Periosteum - надкостница. 6. Ossa cranii - кости черепа состоят из трех слоев - lamina externa, substantia diploica с обильным содержанием сосудов - w. diploicae и Lamina vitrea. 7. Spatium epidurale - пространство над твердой мозговой оболочкой.8 Dura mater - твердая мозговая оболочка состоит из плотной фиброзной соединительной ткани. 9.Spatium subarachnoidaie 10. Pia mater 11. Spatium 12. Gyri cerebri-- извилины мозга.

Хирургические инстурменты для операций на мозговом отделе головы. 1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы); 2) кровоостанавливающие (зажимы, лигатурные иглы); 3) фиксирующие и вспомогательные(корнцанг, пинцеты); 4) для соединения тканей(иглодержатели с иглами, скобы Мишеля); 5) инструменты для отдельных операций (стоматологический, нейрохирургический инструментарий).

Проникающими ранами головы называются раны мягких тканей, костей и твёрдой мозговой оболочки. Цель первичной хирургической обработки - остановка кровотечения, удаление загрязнений и инородных тел, предупреждение развития инфекции и повреждения мозга. Волосы вокруг раны сбривают от краёв к периферии, кожу обрабатывают настойкой йода, скальпелем рассекают края раны на 1 см от края, приближая форму раны к линейной. Подготовка операционного поля включает бритье головы, очищение кожи от грязи и крови с помощью слабого раствора нашатырного спирта, перекиси водорода, обезжиривание кожи медицинским бензином, а затем покровы вокруг раны обрабатывают настойкой йода и этиловым спиртом. Хирургическая обработка ран мягких тканей черепа и непроникающих ранений осуществляется под местной анестезией 0,5 % раствором новокаина с добавлением антибиотиков широкого спектра действия. При повреждении мягких тканей останавливают кровотечение, прижимая края раны к кости черепа, а затем накладывая зажимы Бильрота с последующим прошиванием раны кетгутом. Края раны растягивают крючками или ранорасширителями, удаляя костные отломки и инородные тела. Для остановки кровотечения из диплоических и эмиссарных вен пользуются костным воском. При повреждении синусов твёрдой мозговой оболочки наладывают сосудистый шов, перевязывают синус или создают искуственное тромбирование пучками мышц или коллагеновых волокон. Кровотечение из менингеальной артерии останавливают налодением сосудистого шва на артерию и твердую мозговую оболочку. После остановки кровотечения и очистки раны края рассечённой твёрдов мозговой оболочки (если проводилось рассечение с целью удаления субдуральной гематомы) укладывают на поверхность мозга, не зашивая. На мягкие ткани головы накладывают частые швы. Костно-пластическая трепанация черепа. Цель: доступ к полости черепа. Показания: опухоли мозга, инсульты, ранение сосудов твердой мозговой оболочки, вдавление костей черепа. Техника: Доступ к полости черепа: производят разрез мягких тканей, выкраивая кожно-мышечно-апоневротический лоскут, далее выкраивают костный лоскут, отступив от краев предыдушего разреза 1см, сначала копьевидной, а после попадания в диплоический слой кости, конусовидной фрезой. Участок между этими отверстиями пропиливают проволочной пилой Джильи. Завершая операцию, сначала зашивают твердую мозговую оболочку, костный лоскут укладывают на место и фиксируют кетгутовыми швами, рану мягких тканей послойно зашивают.

Резекционная трепанация черепа. Цель: снижение внутричерепного давления (декомпрессия) путём создания на определенном участке дефекта в костях черепа и твёрдой мозговой оболочке. Показания: повышенное внутричерепное давление при опухолях мозга или прогрессирующем отёке мозга (паллиативная операция). Техника: Рассекают мягкие ткани, надкостницу. Шаровидной фрезой создают отверстие в кости, которое расширяют кусачками Люэра. Перед вскрытием твёрдой мозговой оболочки проводят спинномозговую пункцию. Вскрывают твёрдую мозговую оболочку, после о оттока ликвора рану послойно ушивают, оставляя свободной твёрдую мозговую оболочку.

Операции при вдавленных переломах костей свода черепа у детей. Показания: вдавленный перелом костей свода черепа на глубину более 0,5 см, неврологическая симптоматика. Техника: операция проводится под эндотрахеальным или масочным наркозом. Выкраивают лоскут, по краю раны рассекают надкостницу, после осмотра дефекта коловортом делается трепанационное отверстие с помощью фрезы. Под вершину вдавления подводится элеватор и повортом рычага дефект устраняют. Надкостницу ушивают кетгутом, кожно-апоневротический лоскут - шёлком.

Пластика дефектов костей свода черепа. Цель: Позволяет устранить: опасность повреждения головного мозга и синусов, страх больного перед возможностью повреждения мозга, косметический дефект; предупредить развитие рубцово-спаечного процесса. Согласно современной классификации, существующие методы пластики подразделяются на аутопластику (для пластики используются ткани больного), аллопластику (консервированные, биологической природы материалы), ксенопластику (материалы, взятые от животных) и эксплантаты (материалы небиологического характера органической и неорганической природы).Техника: Разрез кожи производят соответственно размеру и форме дефекта, по возможности придают костному дефекту округлую форму щипцами Люэра. Определяют размеры трепанационного отверстия, закрывают рану салфеткой и готовят трансплантант, моделируя его по форме соответственно форме костного дефекта. По краям трансплантанта и костного дефекта дрелью делают несколько отверстий, протез укладывают в трепанационное окно и сшивают шёлком. Накладывают швы на апоневроз и кожу.

Трепанация сосцевидного отростка. Цель: Эвакуация гнойного экссудата, удаление грануляций из воздухоносных путей, дренирование образовавшейся полости. Техника: Больной на спине с повернутой в здоровую сторону фиксированной головой. Хирург левой рукой о ттягивает ушную раковину кпереди и проводит лугообразный разрез коди параллельно прикреплению ушной раковины до кости. Надкостницу отслаивают, после чего выявляется треугольник Шипо. В передне-верхней части этого треугольника с помощью молотка и долота или стамеской Воячека удаляют поверхностные пластинки кости, пока не покажется сосцевидная пещера. Напрпвление трепанационного канала и обнажение пещеры можно проводить с помощью пуговчатого зонда. Патологически измененные ткани удаляют, полость осушают и вставляют дренаж. Накладывают единичные швы на кожу.

Хирургическое лечение абсцессов мозга представляет собой пункцию абсцесса иглой без дренирования, дренирование абсцесса с рассечением мозгового вещества и полное удаление абсцессов вместе с капсулой.

Пункция. Показания: глубокое расположение гнойника и невозможность дренирования. Техника: над местом локализации абсцесса делают разрез и просверливают фрезой отверствие в кости. Толстой иглой пунктируют абсцесс и отсасывают гной. Полость промывают раствором антибиотика, пункции повторяют несколько раз в зависимости от течения заболевания.

Дренирование. Показания: поверхностное расположение гнойников. Техника: проводят трепанацию черепа и расширяют отверстие костными щипцами. Пробными пункциями определяют локализацию абсцесса. При появлении в игле гноя рану обкладывают салфетками, по ходу иглы делают разрез твёрдой мозговой оболочки, полость абсцесса обследуют пальцем и промывают антисептиком, а раневой канал дренируют резиновыми полосками.

Удаление абсцесса с капсулой. Показания: хронические осумкованные абсцессы. Техника: Производят трепанацию черепа, рассекают твёрдую мозговую оболочку и подходят к абсцессу через вещество мозга. После удаления абсцесса с капсулой рану зашивают наглухо.

Понятие о стереотаксических операциях на головном мозге. При труднодоступной для операции локализации опухоли, а также при невозможности радикального удаления новообразования в нейрохирургическом центре применяются стереотаксические технологии. Термин "стереотаксис" происходит от греческих слов "stereos" (объемный) и "taxis" (расположение, построение) и означает метод пространственной локализации. Этот метод позволяет точно направить инструмент в выбранную внутримозговую мишень (патологическая зона, опухоль, метастаз и т. д.) на основании трехмерной системы координат. Метод применен в основном у больных с конвекситальными, распространенными, внутримозговыми процессами, глубинно расположенными метастазами в проекции зрительных бугров и медиальных отделах височных долей головного мозга. Стереотаксические операции также проводятся при дренировании и удалении внутримозговых абсцессов, кист, имплантации радиоактивных штифтов, эпилепсии, удалении инородных тел, а также навигации (наведении) как этапа открытой нейрохирургической операции.

Операции по поводу краниостеноза (раннего заращения швов черепа) Существует множество вариантов оперативного вмешательства при этой патологии, каждая из которых применяется в зависимости от характера краниостеноза. При этом хирургическая техника не стоит на месте, в последнее время стали широко применяться резорбируемые материалы, которые позволяют создать прочный каркас, удерживающий вновь созданный оперативным путём объём и форму черепа в течение 6 месяцев - 1 года, времени, необходимого для формирования собственной кости с последующей резорбцией этих материалов. В случае синдромальных форм краниостенозов, с недоразвитием средней зоны лица применяются дистракционные аппараты, принцип действия которых основан на разработки Илизарова Г.А. и позволяет менять форму лицевого скелета до нормы.

Краниотомия по Козыреву. Цель: Увеличение объёма черепа. Показания: Выраженный краниостеноз с повышением внутричерпеного давления. Техника: проводят разрез кожи головы от волосистой части до середины лобного бугра, по средней линии до лямбы, дугообразно параллельно лямбдовидному шву, не доходя 2см до края ушной раковины. Кровотечение останавливают зажимами и перевязкой. Кожные лоскуты отворачивают наружу, накладывая швы-держалки. Надкостницу рассекают, образуя костный лоскут, аналогичный по форме кожному. Лоскут надкостницы рассекают пополам вертикально, на расстоянии 2 см проводят второй разрез, параллельно первому. Образовавшуюся полоску надкостницы иссекают, по линии удаления производят трепанационные отверстия, которые соединяют между собой пилой Джильи. Костный лоскут c помощью резекционных щипцов делят пополам, производят гемостаз, края костных дефектов обрабатывают воском, на края раны накладывают узловые шёлковые швы. На втором этапе через 3-4 недели проводят операцию на противоположной стороне. Над саггитальным синусом сохраняют полоску кости шириной 2 см, на уровне теменных бугров кость резецируют на протяжении 1,5 см. Операцию заканчивают ушиванием кожной раны.

Операции по поводу гидроцефалии. Показание: нарастание внутричерепного давления.

Вентрикулоурикулостомия: отведение жидкости из желудочковой системы в ушко предсердия. Боковой желудочек мозга соответственно нижнему рогу через наружную ярёмную и верхнюю полую вены катетером соединяется с ушком предсердия.

Вентрикулоцистернотомия: дренирование заднего рога бокового желудочка головного мозга.

Эндоскопическое вмешательство: эндоскопическая вентрикулоцистерностомия дна III желудочка, акведуктопластика, вентрикулокистоцистерностомия, септостомия, эндоскопическое удаление внутрижелудочковой опухоли головного мозга, эндоскопическая установка шунтирующей системы.

Операции при врожденных черепно-мозговых грыжах.

1) передних. Экстракраниальный способ. Показания: отшнуровавшиеся черепно-мозговые грыжи. Техника: производят разрез кожи, кожные лоскуты иммобилизируюи, грыжевой мешок берут в зажим, выделяют из окружающих тканей. Рассекают надкостницу вокруг костного дефекта, ножку грыжевого мешка отделяют, перевязывают и удаляют. Культю погружают в полость черепа, костный дефект закрывают способом пластики. Интракраниальный способ. Показания: черепно-мозговые грыжи с большим дефектом кости. Техника: пластическое закрытие внутреннего отверстия костного канала при подходе к нему из полости черепа. Через 3-6 месяцев производится удаление грыжевого мешка.

2) задних. Техника: разрез кожи производят над выпячиванием, кожу мобилизируют в стороны, останавливают кровотечение. Выделяют и перевязывают грыжевой мешок. Грыжевой мешок выделяют. Костное отверстие закрывают лоскутом, выкроенным из надкостницы вместе с апоневрозом. Затем лоскут фиксируют узловыми шёлковыми швами. Накладывают швы на рану.

Анатомо-физиологическое обоснование операций на лицевом отделе головы. Кожа лица - тонкая, подвижная. Подкожно-жировая клетчатка содержит мимические мышцы, мышцы, сосуды, нервы. Кровоснабжение - из ветвей a. carotis externa: a. temporalu superficialis, a. facialis, a. maxillaris и a. ophthalmica (из a. carotis interna). Сосуды на лице образуют сеть и хорошо анастомозируют. На лице - 2 венозных сети - поверхностная (состоит из лицевой и подчелюстной вен) и глубокая (представлена крыловидным сплетением). Крыловидное сплетение связано с пещеристой пазухой dura mater через эмиссарии и вены глазницы, потому гнойные процессы на лице часто осложняются воспалением мозговых оболочек, флебитами пазух. Двигательные нервы; система лицевого нерва иннервирует мимическую мускулатуру, система третьей ветви тройничного нерва иннервирует жевательную мускулатуру. Кожа лица иннервируется ветвями всех трех стволов тройничного нерва и ветвями шейного сплетения. Проекции костных отверстий, через которые проходят нервы. Foramen infraorbitale проецируется на 0,5 см ниже середины нижнеглазничного края. Foramen mentale - на середине высоты тела нижней челюсти между 1 и 2 малыми коренными зубами. Foramen manolibulare - со стороны полости рта - на середине расстояния между передним и задним краем ветви нижней челюсти на 2,5-3 см кверху от нижнего края.

Области лица. Область глазницы - 2 отдела; поверхностный, расположенный кпереди от глазничной перегородки и составляющий область век (regio palpebra)) и глубокий (расположен кзади от глазничной перегородки и составляющий собственную область глазницы (regio orbitalis propria)), в которой заложено глазное яблоко с его мышцами, нервы, жировая клетчатка и сосуды. Собственная область глазницы. Верхняя стенка глазницы - дно передней черепной ямки и лобной пазухи; нижняя стенка - крыша верхнечелюстной пазухи, латеральная стенка глазницы - клиновидная и скуловая кости; пазухой и клетками решетчатого лабиринта. Отверстия в стенках глазницы: в медиальной стенке - переднее и заднее решетчатые отверстие, в заднем отделе - верхняя глазничная щель (соединяет глазницу с верхней черепной ямкой) между латеральной и нижней стенками - нижняя глазничная щель (соединяет глазницу с височной и подвисочной ямками, крыловидной пазухой). Зрительный нерв занимает центральное положение в глазнице. Область носа - состоит из наружного носа и полости носа. Полость носа. Перегородка делит носовую полость надвое. На боковых стенках находятся носовые раковины (по 3 с каждой стороны), отграничивающие 3 носовых хода (нижний, средний, верхний). В полость носа открываются: над верхней раковиной - пазуха клиновидной кости, в верхний носовой ход - задние ячейки лабиринта решетчатой кости, в средний носовой ход - средние и передние ячейки лабиринта решетчатой кости, лобная и верхнечелюстная пазуха, в нижний носовой ход - слезноносовой канал (canalis nasolacrimalis). Область рта - полость ротовая и область губ. Полость рта - при сомкнутых челюстях делится на собственно ротовую полость и преддверие рта. Щечная область - наиболее развита подкожножировая клетчатка, к ней примыкает жировой комок Биша (лежит между щечной и жевательной мышцей). Мимические мышцы щечной области: нижняя часть m. orbitalis oculi, m. quadratus labii superiores, m. zugomaticus. Чувствительные нервы щечной области: ветви n. trigeminus - n. infraorbitalis и nn. bucalis. Двигательные нервы - ветви n. facialis. Околоушно-жевательная область - под поверхностной фасцией расположена собственная фасция, образующая капсулу околоушной железы. Околоушная железа восполняет мышечно-фасциальное пространство (spatium parotideum) - ложе железы. Вверху spatium parotideum примыкает к наружному слуховому проходу - здесь "слабое место" в фасциальном покрове железы, подвергающееся разрыву при гнойных паротитах, чаще вскрывающихся в наружный слуховой проход. Глубокая область лица - содержит образования, относящиеся к жевательному аппарату: верхнюю и нижнюю челюсти, m. pterygoideus lateralis et medialis.

Хирургические инструменты для операций на лицевом отделе головы

1) инструменты для разъединения тканей (ножи, ножницы, пилы) ; 2) кровоостанавливающие (зажимы, лигатурные иглы); 3) фиксирующие и вспомогательные (корнцанг, пинцеты); 4) для соединения тканей(иглодержатели с иглами, скобы Мишеля); 5) инструменты для отдельных операций (стоматологический, нейрохирургический инструментарий).

Проводниковая анестезия - обратимая блокада передачи нервного импульса по крупному нервному стволу (нерв, сплетение, узел) введением раствора местного анестетика в параневральное пространство. Проводниковую анестезию применяют при обширных вмешательствах на челюстях (резекция челюсти, остеотомия, гайморотомия и др.), а также при удалении зубов, особенно на нижней челюсти, где инфильтрационная анестезия не эффективна (при удалении моляров).

1. Туберальная анестезия. Блокада верхних задних альвеолярных вевей. Анестезирующее вещество вводят в область бугра верхней челюсти у места вхождения верхних задних альвеолярных нервов. При внутриротовом способе рот больного полуоткрыт, щеки отводят шпателем кнаружи, иглу вкалывают в переходную складку преддверия полости рта над вторым верхним моляром позади скуло-альвеолярного гребня. Шприц отводят кнаружи, иглу продвигают кнутри и кверху на глубину 1,5--2 см по кости, непрерывно вводя раствор (1,5--2 мл) во избежание ранения крылонебного венозного сплетения. При внеротовом способе иглу вкалывают через кожу под передним отделом скуловой кости в сагиттальном направлении на глубину 2,5 см, где нащупывают бугор верхней челюсти.

2. Инфраорбитальная анестезия. Блокада верхних передних альвеолярных вевей. При внутриротовом способе указательным пальцем левей руки фиксируют область подглазничного отверстия под возвышением на нижнеглазничном крае, вводят анестезирующее вещество в подглазничное отверстие, большим пальцем поднимают верхнюю губу. Иглу вкалывают в слизистую оболочку переходной складки между первым и вторым резцами и, постепенно вводя обезболивающий раствор, продвигают ее вверх и кнаружи по направлению пальца, фиксирующего подглазничное отверстие. Достигнув кости в области собачьей ямки, кончиком иглы несколько выше находят вход в подглазничное отверстие. Иглу продвигают в канал на глубину до 7--10 мм и вводят 0,5--0,75 мл раствора новокаина. При внеротовом способе находят место подглазничного отверстия и фиксируют его указательным пальцем левой руки так же, как и при внутриротовом способе. Иглу вкалывают через кожу на 1 см ниже и кнутри от фиксированного пальцем места расположения подглазничного нерва.

3. Палатинальная анестезия. Блокируется большой нёбный нерв. Анестезирующее вещество вводят в большое (переднее) небное отверстие, через которое проходит передний (большой) небный нерв. Иглу вкалывают в слизистую оболочку твердого неба на линии, соединяющей задние края коронок вторых верхних моляров несколько кнутри от альвеолярного отростка. Нащупав иглой вход в большое небное отверстие, вводят в него 0,5--0,75 мл раствора новокаина..

4. Резцовая анестезия. Анестезирующий раствор вводят в резцовое отверстие - место выхода носо-небного нерва. При внутриротовом способе иглу вкалывают в вертикальном направлении в область резцового сосочка или сбоку от него, продвигают до кости, находят резцовое отверстие, продвигают иглу в канал на глубину 0,5--0,75 см и вводят 0,5 мл обезболивающего раствора. Обезболивается передний отдел твердого неба, обычно в области центральных и боковых резцов. При внутриносовом способе раствор вводят у основания перегородки носа с обеих сторон или в носовые ходы вставляют тампоны, смоченные 2--5% раствором дикаина или 10% раствором кокаина с адреналином.

5. Для обезболивания 2 ветви тройничного нерва обезболивающий раствор вводят в крыло-небную ямку у места выхода нерва из круглого отверстия. При внеротовом способе иглу вкалывают под скуловой костью на уровне наружного края глазницы, доходят до бугра верхней челюсти и продвигают ее несколько кверху, скользя по кости, на глубину 4--5 см, где вводят 2--4 мл новокаина. При внутриротовом способе иглу вкалывают так же, как и при палатинальной анестезии, продвигая ее в крылонебный канал на глубину 2,5--3 см.

6. Торусальная анестезия. Блокируются нижний альвеолярный, язычный и щёчные нервы. При торусальной анестезии обезболивающий раствор вводят в область нижнечелюстного валика (torus mandibularis,рот больного должен быть открыт максимально широко. Вкол иглы производят перпендикулярно к слизистой оболочке щеки, направляя шприц с противоположной стороны, где он располагается на уровне больших коренных зубов. Местом вкола является точка, образованная пересечением горизонтальной линии, проведенной на 0,5 см ниже жевательной поверхности верхнего третьего большого коренного зуба и бороздки, образованной латеральным скатом крыловидно-нижнечелюстной складки и щекой (рис. 5.22, б). Иглу продвигают до кости (на глубину от 0,25 до 2 см). Вводят 1,5--2,0 мл анестетика, блокируя нижний альвеолярный и щечный нервы. Выведя иглу на несколько миллиметров в обратном направлении, инъецируют 0,5--1,0 мл анестетика для "выключения" язычного нерва. Анестезия наступает через 5 мин.

7. Ментальная анестезия. Блокада побдородочного нерва. Для выполнения ментальной анестезии необходимо определить расположение подбородочного отверстия. Чаще оно располагается на уровне середины альвеолы нижнего второго малого коренного зуба или межальвеолярной перегородки между вторым и первым малыми коренными зубами и на 12-- 13 мм выше основания тела нижней челюсти. Внеротовой метод. Определяют проекцию подбородочного отверстия на кожу и указательным пальцем левой руки в этой точке прижимают мягкие ткани к кости. Придав игле направление с учетом хода канала, делают вкол иглы на 0,5 см выше и кзади от проекции подбородочного отверстия на кожу. Затем продвигают ее вниз, внутрь и кпереди до соприкосновения с костью. Введя 0,5 мл анестетика и осторожно перемещая иглу, находят подбородочное отверстие и входят в канал. Ориентиром может служить ощущение характерного проваливания иглы. Продвигают иглу в канале на глубину 3--5 мм и вводят 1--2 мл обезболивающего раствора. Анестезия наступает через 5 мин. Внутриротовой метод. При сомкнутых или полусомкнутых челюстях больного отводят мягкие ткани щеки в сторону. Вкол иглы делают, отступив несколько миллиметров кнаружи от переходной складки, на уровне середины коронки первого большого коренного зуба. Иглу продвигают на глубину 0,75--1,0 см вниз, кпереди и внутрь до подбородочного отверстия. Последующие моменты выполнения анестезии не отличаются от таковых при внеротовом методе.

8. Подскулокрыловидная анестезия. Блокада нерва: n. mandibularis. Место вкола: под скуловой дугой строго на середине расстояния между наружным краем орбиты и наружным слуховым проходом. Иглу вкалывают перпендикулярно коже, раствор вводят под овальное отверстие в количестве 5 мл 2% новокаина.

Первичная хирургическая обработка челюстно-лицевых ран. Первичной хирургической обработке раны челюстно-лицевой области должно, как правило, предшествовать тщательное рентгенологическое обследование пострадавшего для выявления инородных тел, их величины, количества и локализации, а также установления вида перелома, количества костных отломков и их смещения. Выбор того или иного вида обезболивания должен решаться на основании оценки общего состояния пострадавшего и характера повреждения. По данным нашей клиники, примерно 25 - 30 % пострадавших нуждаются в эндотрахеальном наркозе. Первичная хирургическая обработка должна быть операцией одномоментной и радикальной. Хирургическая обработка раны имеет целью удаление из раны некротических тканей, инородных тел, лежащих в ране, свободных костных отломков и окончательную остановку кровотечения. Принятый за основу метод хирургической обработки огнестрельных ран на туловище и конечностях (широкое рассечение и иссечение) в челюстно-лицевой области в большинстве случаев неприменим. Здесь вследствие анатомо-физиологических особенностей и косметических требований иссечение тканей должно быть очень экономным, а рассечение - умеренным. Наилучшими сроками для первичной хирургической обработки раны являются наиболее ранние сроки - до 24 ч с момента ранения. Однако применение антибиотиков как до обработки раны, так и в послеоперационном периоде, а также весьма благоприятные условия для заживления ран в челюстно-лицевой области при необходимости делают вполне допустимым проведение этой операции и в более поздние сроки (на 3 - 4-е сутки после операции).

Методы остеосинтеза при переломах костей лицевого черепа можно подразделить на аппаратные и неаппаратные. К аппаратным относятся 1. фиксирующие (внеротовые, внутрикостные и накостные); 2. фиксирующе - компрессионные внеротовые; 3. внеротовые компрессионные; 4. репонирующе - фиксирующие, то есть позволяющие перед фиксацией и созданием компрессии на отломки осуществлять предварительную их репозицию. К неаппаратным относятся 1. накостный остеосинтез; 2. внутрикостный остеосинтез; 3. накостно-внутрикостный остеосинтез.

Основной и единственной задачей остеосинтеза является иммобилизация костных фрагментов до наступления консолидации. При этом фиксатор и способ его наложения не должны негативно влиять на процессы консолидации и, в идеале, способствовать их активации. Для фиксации костных фрагментов использовались разнообразные материалы: металлы (начиная с благородных, включая хромоникелевую сталь, резорбируемый металл, тантал, титан, никелид титана и др.); пластмассы (полиамидакрилат, полиамидная нить); клеи (цианакрилат, остеопласт и др.); биологические ткани (аутологичная и консервированная костная ткань, коллаген и др.)

Остеотомия нижней челюсти. Остеотомия - (osteotomia) - хирургическая операция, заключающаяся в рассечении кости на две части для последующего правильного соединения ее концов. Так как рост верхней челюсти продолжается до 15-18 лет, то обычно радикальную операцию - остеотомию и перемещения челюсти проводят не ранее этого возраста. Оперативное лечение проводят только после ортодонтической подготовки прикуса, также ортодонтия необходима после хирургического вмешательства. Использование дистракционных аппаратов для лечения деформаций челюстей является на сегодняшний день одним из самых перспективных направлений в черепно-лицевой хирургии детского возраста.

Косая скользящая остеотомия. Косая остеотомия нижней челюсти предложена А.Э. Рауэром при анкилозе височно-нижнечелюст- ного сустава. Сущность операции заключается в пересечении в косом направлении суставного отростка на стороне анкилоза с образованием ложного сустава. Для избежания рецидива автором разработана методика заведения между пересеченными концами кости широкого апоневроза бедра вместе со слоем жировой клетчатки.

Разрез мягких тканей - угловой, проводится он по скуловой дуге, - не доходя полутора см до наружного слухового прохода, а от заднего конца разреза под прямым углом вертикально вниз.

Отслоив надкостницу, подводят позади суставного отростка распатор для предохранения мягких тканей й сосудов от повреждения в момент остеотомии. Пересечение суставного отростка производят, начиная от полулунной вырезки. Для расширения образовавшейся щели вводят роторасширитель, после чего в костную щель вкладывают пластинку широкого апоневроза вместе с жировой клетчаткой После операции в течение десяти дней больному не разрешается открывать рот для предотвращения смещения прокладок и развития гематомы

Ступенеобразная остеотомия на теле нижней челюсти по Свистунову. Под эндотрахеальным наркозом или проводниковой и инфильтрационной анестезией через подчелюстной разрез на стороне поражения обнажают тело нижней челюсти. Дисковой пилой производят распил компактной пластинки и губчатого вещества кости на глубину 2--3 мм с наружной стороны челюсти в виде ступеньки от средней или задней трети тела нижней челюсти до клыка или второго резца (зуб предварительно удаляют) ниже подбородочного отверстия. Затем рассекают компактную пластинку и губчатое вещество по нижнему краю челюсти соответственно длине первого горизонтального распила. С вестибулярной и язычной стороны альвеолярного отростка делают трапециевидные разрезы слизистой оболочки в области лунки удаленного зуба. Отслаивают слизисто-надкостничные лоскуты и при помощи пилы Джигли рассекают внутреннюю кортикальную пластинку до переднего конца распила по нижнему краю челюсти и одновременно губчатое вещество в пределах высоты, альвеолярного отростка (в области лунки удаленного зуба). После этого при помощи плоского долота или распатора через щель распила кортикальной пластинки по краю нижней челюсти осторожными вращательными движениями разъединяют челюсть на два фрагмента, состоящих из губчатого вещества, внутренней и.наружной кортикальных пластинок. При такой методике не повреждаются сосудисто-нервный пучок и зубы. После-разведения фрагментов челюсти в необходимое положение отрезки кости фиксируют проволочным швом. Раны со стороны полости рта и подчелюстной области зашивают наглухо. Для предупреждения возможного смещения костных фрагментов нижней челюсти их фиксируют к верхней челюсти проволочными' шинами с межчелюстным вытяжением в течение 10--14 дней. Эти операции показаны в том случае, если необходимое удлинение не превышает 1--2 см, и при достаточной толщине кости. При резком истончении тела нижней челюсти производят удлинение его путем вертикальной остеотомии с последующей костной пластикой образующегося изъяна после разведения фрагментов нижней челюсти.

Resectio mandibulae - резекция нижней челюсти. Показания: доброкачественные опухоли (остеомы, адамантиномы и др.). Обезболивание: двусторонняя мандибулярная анестезия и местно-инфильтрационная.

Этапы операции. Типичный доступ - дугообразный разрез, направленный выпуклостью книзу и заходящий за край нижней челюсти. Резекцию можно производить поднадкостнично - при небольших опухолях; при прорастании опухоли через кортикальный слой резекцию производят вместе с надкостницей. Встреченную на пути разреза лицевую артерию, идущую с веной, пересекают и изолированно перевязывают. После мобилизации кости на нужном протяжении у подбородочного ее края заводят позади кости снизу вверх изогнутый зажим, которым протягивают вниз проволочную пилу Джильи или витую пилу Оли- векрона. Кость в этом месте перепиливается. Костодержателем захватывается удаляемая часть кости близ распила и постепенно отводится в сторону. М. jnasseter пересекается и вместе с надкостницей отодвигается кверху. Далее пересекается внутренняя крыловидная мышца. На каждую из них накладывается матрацный шов для их оттягивания кнаружи. Распилка кости пилой Джильи в проксимальном участке. Во избежание рецидива опухоли распил следует произвести вне опухоли. Зашивание раны со стороны полости рта; для фиксации отрезков кости используется шина Ванкевича. При одномоментном замещении костного дефекта берут костный трансплантат из ребра нужного размера и укрепляют его на освобожденные от кортикальной пластинки края кости. В других случаях эта операция производится в два этапа: сначала резекция, затем пластика.