Классификация ядов и отравлений

Размещено на http://www.allbest.ru/

Классификация ядов и отравлений

Классификация ядов

Количество химических соединений, используемых в настоящее время в народном хозяйстве и быту, настолько велико, а характер их биологического действия настолько разнообразен, что приходится применять несколько видов классификаций ядов. Они делятся на две группы: общие, основанные на каком-либо общем принципе оценки, подходящем для всех без исключения химических веществ, и специальные, отражающие связь между отдельными физико-химическими или другими признаками веществ и проявлениями их токсичности.

Принципы классификации ядов:

Общие:

по химическим свойствам (химическая),

по цели применения (практическая):

промышленные яды, используемые в промышленной среде: органические растворители (дихлорэтан), топливо (метан, пропан, бутан), красители (анилин), хладагенты (фреон), химические реагенты (метанол), пластификаторы и многие другие,

ядохимикаты, применяемые для борьбы с сорняками и вредителями сельскохозяйственных культур: хлорорганические пестициды (гексахлоран, полихлорпинен), фосфорорганические пестициды (карбофос, хлорофос, фосфамид, трихлорметафос-3, метилмеркаптофос), ртутьорганические соединения (гранозан), производные карбаминовой кислоты (севин).

В зависимости от назначения пестицидов различаются инсектициды (уничтожающие насекомых), акарициды (уничтожающие клещей), зооциды (уничтожающие грызунов), фунгициды (уничтожающие грибковые микроорганизмы), бактерициды (уничтожающие бактерии), гербициды (губительно действующие на растения), дефолианты (удаляющие листья растений), десиканты (высушивающие растения), репелленты (отпугивающие насекомых) и так далее,

лекарственные препараты, имеющие свою фармакологическую классификацию,

бытовые химикалии, используемые в быту: пищевые добавки (уксусная кислота), средства санитарии, личной гигиены и косметики, средства ухода за одеждой, мебелью, автомобилем и так далее,

биологические растительные и животные яды, которые содержатся в различных растениях и грибах (аконит, цикута), животных и насекомых (змеи, пчёлы, скорпионы) и вызывают отравления при попадании в организм человека,

боевые отравляющие вещества, которые применяются в качестве токсического оружия для массового уничтожения людей (зарин, заман, иприт, фосген и другие)

по степени токсичности (гигиеническая),

по виду токсического действия (токсикологическая),

по «избирательной токсичности»;

Специальные:

по типу развивающейся гипоксии (патофизиологическая),

по механизму взаимодействия с ферментными системами (патохимическая),

по характеру биологического последствия отравлений (биологическая),

по степени канцерогенной активности и так далее.

Наиболее широко используется химическая классификация, предусматривающая деление всех химических веществ на органические, неорганические и элементоорганические. Исходя из принятой химической номенклатуры, определяется класс и группа этих химических веществ.

Гигиеническая классификация ядов

Степень токсичности химических веществ	Путь поступления яда
	ингаляционный	энтеральный
	CL50, мг/м3	ПДК, мг/м3	DL50, мг/кг
Чрезвычайно токсичные Высокотоксичные Умеренно токсичные Малотоксичные	<1,0 1 - 10 11 - 40 >40	<1.0 <10.0 <100.0 >100.0	<15 15 - 150 151 - 1500 >1500

Токсикологическая классификация ядов

Общий характер токсического воздействия	Характерные яды
Нервно-паралитическое действие (бронхоспазм, удушье, судороги и параличи) Кожно-резорбтивное действие (местные воспалительные и некротические изменения в сочетании с общетоксическими резорбтивными явлениями) Общетоксическое действие (гипоксические судороги, кома, отёк мозга, параличи) Удушающее действие (токсический отёк лёгких) Слезоточивоеи и раздражающее действие (раздражение наружных слизистых оболочек) Психотропное действие (нарушение психической деятельности - сознания)	Фосфороорганические инсектициды (хлорофос, карбофос), никотин, анабазин, боевые отравляющие вещества (Ви-ИКС, зарин и другие) Дихлорэтан, гексахлоран, боевые отравляющие вещества (иприт, люизит), уксусная эссенция, мышьяк и его соединения, ртуть (сулема) Синильная кислота и её производные, угарный газ, алкоголь и его суррогаты, боевые отравляющие вещества (хлорциан) Окислы азота, боевые отравляющие вещества (фосген, дифосген) Хлорпикрин, боевые отравляющие вещества (Си-Эс, адамсит), пары крепких кислот и щелочей Наркотики (кокаин, опий), атропин, боевые отравляющие вещества (Би-Зэт, ЛСД - диэтиламид, лизергиновая кислота)

Классификация ядов по «избирательной токсичности»

Характер «избирательной токсичности»	Характерные яды
«Сердечные» яды. Кардиотоксическое действие - нарушение ритма и проводимости сердца, токсическая дистрофия миокарда. «Нервные яды». Нейротоксическое действие - нарушение психической активности, токсическая кома, токсические гиперкинезы и параличи. «Печёночные яды». Гепатотоксическое действие - токсическя дистрофия миокарда. «Почечные» яды. Нефротоксическое действие - токсическая нефропатия. «Кровяные» яды. Гематотоксическое действие - гемолиз, метгемоглобинемия. «Желудочно-кишечные» яды. Гастроэнтеротоксическое действие - токсический гастроэнтерит.	Сердечные гликозиды (дигиталис, дигоксин, лантозид); трициклические антидепрессанты (имипрамин, амитриптилин); растительные яды (аконит, чемерица, заманиха, хинин); животные яды (тетродотоксин); соли бария, калия. Психотропные лекарственные препараты (наркотические аналгетики, транквилизаторы, снотворные лекарственные препараты); фосфорорганические соединения; угарный газ; производные изониазида (тубазид, фтивазид); алкоголь и его суррогаты. Хлорированные углеводороды (дихлорэтан); ядовитые грибы (бледная поганка); фенолы и альдегиды. Соединения тяжёлых металлов; этиленгликоль; щавелевая кислота. Анилин и его производные; нитриты; мышьяковистый водород. Крепкие кислоты и щёлочи; соединения тяжёлых металлов и мышьяка.

Патофизиологическая классификация ядов

Тип развивающейся гипоксии.	Характерные яды.
Экзогенная гипоксия (снижение парциального давления кислорода во вдыхаемом воздухе). Дыхательная гипоксия (угнетение функций дыхательного центра и дыхательных мышц). Циркуляторная гипоксия (нарушение микроциркуляции крови, экзотоксический шок). Гемическая гипоксия (нарушение транспорта кислорода кровью). Тканевая гипоксия (нарушение окислительных процессов в ферментных системах тканей). Смешанная гипоксия (комбинации указанных выше типов гипоксии).	Инертные газы, азот, водород, углекислый газ. Наркотические аналгетики (опий), миорелаксанты (листенон), фосфорорганические инсектициды и холиниблокаторы. Боевые отравляющие вещества (иприт, фосген), дихлорэтан, соединения мышьяка. Уксусная эссенция, анилин, нитриты, угарный газ, мышьяковистый водород. Синильная кислота и прочие цианиды, соединения тяжёлых металлов, фторацетат. Дихлорэтан, фосфорорганические соединения, уксусная эссенция и психотропные лекарственные препараты.

В других специальных классификациях яды разделены по специфике биологических последствий отравления (аллергены, тератогены, мутагены, супермутагены, канцерогены) и степени его выраженности (сильные, средние и слабые канцерогены), что имеет факультативное значение для определённой области биологии и медицины.

Классификация отравлений

1. Зтиопатогенетический принцип классификации отравлений.

1.1. По причине развития отравления:

1.1.1. случайные отравления:

1.1.1.1. несчастный случай на производстве (авария) или в быту,

1.1.1.2. алкогольная или наркотическая интоксикация,

1.1.1.3. передозоровка лекарственных препаратов (ятрогенные).

1.1.2. преднамеренные отравления:

1.1.2.1. криминальные

1.1.2.1.1. с целью убийства

1.1.2.1.2. с целью вызвать беспомощное состояние;

1.1.2.2. суицидальные:

1.1.2.2.1. истинные,

1.1.2.2.2. демонстративные,

1.1.2.2.3. «полицейские»,

1.1.2.2.4. отравления боевыми отравляющими веществами;

1.2. По условиям (месту) развития:

1.2.1. производственные,

1.2.2. бытовые,

1.2.3. ятрогенные;

1.3. По пути поступления яда;

1.4. По происхождению яда.

2. Клинический принцип классификации отравлений.

2.1. По особенностям клинического течения:

2.1.1. Острые отравления (развиваются при одномоментном поступлении в организм токсической дозы вещества и характкризуются быстрым началом и выраженными специфическими симптомами),

2.1.2. Подострые отравления (при однократном поступлении яда в организм клиническая картина очень замедлена и вызывает продолжительное расстройство здоровья),

2.1.3. Хронические отравления (обусловлены длительным поступлением яда в организм в малых (субтоксических) дозах. Заболевание начинается с появления малоспецифичных симптомов, отражающих первичное нарушение функций преимущественно нервной и эндокринной систем;

2.2. По тяжести заболевания:

2.2.1. лёгкие отравления;

2.2.2. отравления средней тяжести;

2.2.3. тяжёлые отравления;

2.2.4. крайне тяжёлые отравления;

2.2.5. смертельные отравления;

2.3. По наличию осложнений:

2.3.1. осложнённые отравления;

2.3.2. неосложнённые отравления;

2.4. По способу поступления яда в организм:

2.4.1. Экзогенные отравления:

2.4.1.1. пероральные отравления:

2.4.1.1.1. пищевые отравления;

2.4.1.2. ингаляционные отравления;

2.4.1.3. инъекционные отравления;

2.4.1.4. перкутанные отравления;

2.4.1.5. полостные отравления;

2.4.2. Эндогенные отравления;

2.5. По исходу заболевания;

3. Нозологический принцип классификации отравлений.

3.1. По названиям отдельных ядов, их групп или классов.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ОТРАВЛЕНИЙ

Особенности диагностики острых экзогенных отравлений

Клиническая диагностика.

Клиническая диагностика острых отравлений выявляет определённые симптомы, характерные для воздействия на организм данного химического вещества или целой группы близких по физико-химическим свойствам веществ по принципу их «мзбирательной токсичности». Например, при выраженных нарушениях психической активности (сознания): оглушении, коме, возбуждении и прочих проявлениях энцефалопатии - скорее всего можно заподозрить отравление психотропными лекарственными препаратами (наркотическими анальгетиками, барбитуратами, нейролептиками и так далее).

Диагноз «отравление неизвестным ядом» не позволяет проводить целенаправленную терапию, поэтому в случае острого отравления при внимательном изучении клинической симптоматики, анамнеза или сведений с места происшествия необходимо ориентировочно установить вид токсического вещества, вызвавшего отравление (алкоголь, снотворное средство, прижигающие жидкости и так далее) для проведения последующего лабораторного или, в случае смерти пациента, судебно-химического и патоморфологического исследования.

Для установления первичного клинического диагноза большое значение имеют данные анамнеза и сведения с места происшествия. Следует учитывать, что патология острых отравлений относится к категории несчастных случаев, имеющих определённое время и место действия. Уточнение этих параметров может оказаться решающим и для постановки диагноза, и для проведения лечебных мероприятий. Например, если с момента принятия внутрь снотворных лекарственных препаратов (барбитуратов) прошло более 3-х часов, пострадавший находится в полном сознании, то, учитывая токсико-кинетические особенности этих лекарственных препаратов, можно гарантировать отсутствие симптомов отравления в ближайшем будущем и не проводить никаких лечебных мероприятий. Напротив, если в той же ситуации оценивать приём даже малого количества фосфорорганических инсектицидов, то, зная о наличии скрытого периода при данном отравлении, пострадавшего следует оставить под наблюдением не менее чем на 6 - 8 часов и назначить профилактическое лечение. Однако, значение данных анамнеза не следует переоценивать, особенно у пациентов с суицидальными отравлениями, которые могут скрывать время и вид принятого токсического вещества или просто не знать его точного наименования.

Для первичной диагностики острых отравлений, особенно у пациентов в коматозном состоянии, важен внимательный осмотр места происшествия, где всегда можно обнаружить те или иные вещественные доказательства: посуду из-под алкогольных напитков или их суррогатов, оригинальные упаковки домашних химикалиев или лекарственных препаратов, посторонние запахи химических веществ, рвотные массы и так далее. Подозрительные лекарственные и другие химические препараты необходимо представить как вещественные доказательства при госпитализации пострадавшего.

Таким образом, на месте происшествия необходимо установить причину отравления, выяснить по возможности вид токсического вещества, его количество и путь поступления в оргнизм, время отравления, концентрацию токсического вещества в растворе или дозировку лекарственных препаратов. Особое внимание осмотру места происшествия и сбору «вещественных доказательств» необходимо уделить при смертельных отравлениях. Эти мероприятия обычно выполняют следователь и судебно-медицинский эксперт.

Инструментальная (функциональная) диагностика.

Метод электроэнцефалографии (ЭЭГ) позволяет установить характер изменений биоэлектрической активности мозга. Это в свою очередь даёт возможность провести дифференциальную диагностику отравлений психо- и нейротропными токсичными веществами, сосбенно при коматозном состоянии, а также определить тяжесть и прогноз интоксикации.

Метод электрокардиографии (ЭКГ) используется для оценки характера и степени токсического поражения сердца: нарушений ритма и проводимости, дистрофии миокарда. Регистрация ЭКГ и ЭЭГ проводится по стандартным методикам.

Измерение основных параметров системной гемодинамики - ударного и минутного объёмов сердца, общего и удельного сопротивления сосудов и так далее - обязательное условие успешной реанимации при серьёзных нарушениях функций сердечно-сосудистой системы токсической этиологии. Предпочтение следует отдавать экспрессным и неинвазивным методам; например, методу импедансной электроплетизмографии, основанному на измерении электрического сопротивления исследуемого объекта с последующим математическим или номографическим определением гемодинамических характеристик.

Инструментальная диагностика нарушений дыхания даёт объективную характеристику степени и вида гипоксии, являющейся постоянным осложнением тяжёлых отравлений, а также изменений кислотно-основного равновесия крови.

Большое значение имеет рентгенологическое исследование лёгких в качестве необходимого контроля при лечении пневмонии и гипергидратации организма.

Инструментальная диагностика токсическог поражения органов брюшной полости (экстренная фиброскопия и рентгенография) проводится прежде всего для оценки степени и вида химического ожога пищевода и желудка. Наибольшую информацию при этих исследованиях получают в первые 2 - 3 дня с момента отравления и затем на 3 - 4-й неделе, когда проявляются первые признаки возможного рубцового процесса и деформации этих органов с нарушением прохождения пищи.

Большое значение в последнее время приобретает экстренная диагностика токсического поражения печени и почек с помощью радиоизотопных методик, сущность которых заключается во внутривенном введении радиоиндикатора с последующим определением их пассажа в печени и почках с помощью гамма-камеры. Радиоизотопная диагностика позволяет проводить исследование локальной гемодинамики, поглотительной и выделительной функции почек и печени как наиболее чувствительных органов к воздействию токсичных веществ. Оптимальными сроками проведения указанных исследований являются первые часы после отравления (токсикогенная фаза) и различные периоды соматогенной фазы (2 - 3-и, 7 - 15-е, 30 - 40-е сутки). Нормализация показателей функционального состояния печени и почек наступает значительно позднее, чем клинически определяемое выздоровление пациентов.

Значительную помощь в диагностике различных осложнений у токсикологических больных в соматогенной фазе отравлений оказывает ультразвуковое исследование (УЗИ) при подозрении на развитие абсцессов в лёгких, наличие жидкости в брюшной полости, панкреатита, перитонита и других осложнений.

Лабораторная диагностика.

Характерной чертой химико-токсикологического анализа является необходимость использования инструментальных экспресс-методов определения токсичных веществ в биологических средах организма (кровь, моча, цереброспинальная жидкость, диализирующие растворы и так далее) в максимально короткие сроки (1-2 часа), обладающих достаточной точностью и специфичностью. Этим требованиям отвечают физико-химические методы инструментального экспресс-анализа: тонкослойная хроматография (ТСХ), газожидкостная хроматография (ГЖХ), спектрофотометрия (СФМ) и другие. Выбор метода диктуется в основном физико-химическими свойствами токсичных веществ, вызывающих отравление, а также способами их извлечения из той или иной биологической среды.

Понятие о клинической токсикометрии.

Все данные, полученные методами функциональной диагностики, позволяют составить токсико-динамическую картину отравления в целом как отражение сложного взаимодействия ядов с организмом.

Выделены три основных уровня этого взаимодействия: пороговый (при появлении начальной симптоматики отравления), критический (при развитии неотложных состояний, требующих экстренной коррекции) и необратимый или смертельный (полное истощение компенсаторных возможностей организма).

Особенности диагностики хронических отравлений

Диагностика хронических отравлений имеет характерные особенности, связанные с отсутствием в раннем периоде заболевания ярких клинических признаков. Поэтому приходится рассчитывать на выявление более тонких нарушений гомеостатических компенсаторных механизмов организма, биохимических, функциональных и морфологических сдвигов, вызванных отравлением. Наибольшее внимание уделяется инструментальной и биохимической диагностике.

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ

Общие принципы лечения острых отравлений

При острых отравлениях возможно определение «количественной меры» болезни по концентрации яда в крови, что даёт возможность применять этиологическое лечение. Все лечебные мероприятия направлены на прекращение контакта яда с определёнными функциональными системами организма, а также на их возможную защиту от токсического воздействия. Кроме того, при тяжёлых отравлениях возникает необходимость проведения экстренных мер по поддержанию жизнеспособности поражённых ядом систем организма или временного искусственного замещения их функций. Таким образом, особенность неотложной помощи при острых отравлениях заключается в сочетанном и одновременном проведении следующих лечебных мероприятий: ускоренного выведения токсичных веществ и применении специфической (антидотной) фармакотерапии, а также симптоматической терапии, направленной на защиту всех систем организма, которые преимущественно поражаются данным токсичным веществом в связи с его «избирательной токсичностью».

В токсикогенной стадии отравлений все методы активной детоксикации носят характер этиологического лечения и поэтому должны применяться при любом виде действующего яда, независимо от тяжести состояния пострадавших на момент врачебного обследования на догоспитальном этапе или в стационаре. Определяющее значение с точки зрения максимальной эффективности этиологического лечения имеет временной фактор. Наибольший успех достигается тогда, когда методы активной детоксикации применяются до полного распределения яда в организме в стадии резорбции при наивысшей его концентрации в крови.

В соматогенной стадии отравлений при нарушении детоусикационной функции паренхиматозных органов методы искусственно детоксикации применяются для возмещения нанесённых отравлением потерь и поэтому носят характер патогенетического лечения развивающегося эндотоксикоза. Значение симптоматической терапии, направленной на борьбу с основными патологическими синдромами, отражающими системное нарушение гомеостаза, повышается по мере нарастания тяжести токсического поражения. пРи тяжёлях отравлениях симптоматическое лечение имеет реанимационных характер, позволяющий организму сохранить тот минимум жизнедеятельности, при котором возможно проведение методов активной детоксикации. Однако в условиях нарушенных микроциркуляции и клеточного метаболизма эффективность этих методов значительно снижена. В подобной ситуации при развитии сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностей реанимационные мероприятия являются приоритетными, поскольку только от успеха зависит единственная возможность освобождения организма от токсичных веществ.

Методы активной детоксикации организма при острых отравлениях

Основные понятия и классификация.

Все лечебные мероприятия, направленные на прекращение воздействия токсичных веществ на организм и их удаление из организма, относятся к методам активной детоксикации, которые по принципу их действия подразделяются на следующие группы: методы усиления естественных процессов очищения организма, методы искусственной детоксикации и методы антидотной (фармакологической) детоксикации.

Методы активной детоксикации организма.

1. Методы усиления естественных процессов детоксикации:

1.1. Очищение желудочно-кишечного тракта:

1.1.1. рвотные лекарственные препараты (апоморфин, ипекакуана),

1.1.2. промывание желудка (простое, зондовое),

1.1.3. промывание кишечника (зондовый лаваж, клизма),

1.1.4. слабительные лекарственные препараты (солевые, маслянные, растительные),

1.1.5. электростимуляция кишечника;

1.2. Форсированный диурез;

1.3. Регуляция ферментативной активности (фармакологическая, методы физио- и химиогемотерапии);

1.4. Лечебная гипервентиляция лёгких;

1.5. Лечебные гипо- и гипертермия;

1.6. Гипербарическая оксигенация;

2. Методы антидотной (фармакологической) детоксикации:

2.1. Химические противоядия (токсикотропные) контактного действия, парэнтерального действия;

2.2. Биохимические противоядия (токсико-кинетические);

2.3. Фармакологические антагонисты (симпатомиметические);

2.4. Антитоксическая иммунотерапия;

3. Методы искусственной детоксикации:

3.1. Аферетические методы (разведение и замещение крови и (или) лимфы):

3.1.1. инфузионные лекарственные препараты,

3.1.2. плазмозамещающие лекарственные препараты,

3.1.3. замещение крови,

3.1.4. плазмаферез,

3.1.5. лечебная лимфорея,

3.1.6. лимфостимуляция,

3.1.7. перфузия лимфатической системы;

3.2. Диализ и фильтрация крови и (или) лимфы:

3.2.1. экстракорпоральные методы (гемо-, плазмо-, лимфодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, гемодиафильтрация),

3.2.2. интракорпоральные методы: перитонеальный диализ, кишечный диализ;

3.3. Сорбция:

3.3.1. экстракорпоральные методы (гемо-, плазмо, лимфосорбция, аппликационная сорбция, биосорбция),

3.3.2. интракорпоральные методы (энтеросорбция);

3.4. Физио- и химиогемотерапия в сочетании с методами диальза и сорбции:

3.4.1. ультрафиолетовая (УФГТ),

3.4.2. лазерная (ЛГТ),

3.4.3. электромагнитная (ЭМГТ),

3.4.4. электрохимическая (ЭХГТ).

Методы усиления естественных процессов очищения организма реализуются с помощью различных средств и способов стимуляции работы присущих человеку механизмов детоксикации при условии сохранения их функции. Методы искусственной детоксикации (разведение и замещение, диализ и фильтрация, сорбция и так далее) позволяют моделировать вне или внутри организма некоторые естественные процессы его очищения или являются существенным к ним добавлением, что в случае повреждения выделительных органов и нарушения их детоксикационной функции даёт возможность временного её замещения. Большинство методов искусственной детоксикации организма основано на использовании трёх процессов: разведения, диализа и сорбции.

Разведение - процесс разбавления или замещения биологической жидкости, содержащей токсичные вещества, другой подобной ей биологической жидкостью или искусственной средой с целью снижения концентрации токсичных веществ и выведения их из организма.

Диализ - процесс удаления низкомолекулярных веществ, основанный на свойствеполупроницаемых мембран пропускать водорастворимые низкомолекулярные вещества и ионы, соответствующие размеру их пор (до 500 А), и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. В качестве полупроницаемых мембран используются естественные (серозные оболочки) и искусственные мембраны (целлофан, купрофан и другие). Способность различных химических веществ проникать через поры этих мембран называется диализабельностью.

Сорбция - процесс поглощения молекул газов, паров или растворов поверхностью твёрдого тела или жидкости. Тело, на поверхности которого происходит сорбция называется адсорбентом (сорбентом), поглощаемое вещество - адсорбтивом (адсорбатом).

Средства антидотной (фармакологической) детоксикации занимают особое место и позволяют непосредственно воздействовать на токсичное вещество или его рецептор и ликвидировать ряд его токсических эффектов.

Методы усиления естественной детоксикации

Очищение желудочно-кишечного тракта.

Возникновение рвотного рефлекса при некоторых видах острых отравлений нужно рассматривать как защитную реакцию, направленную на выведение токсичного вещества из организма. Этот процесс естественной детоксикации может быть усилен путём применения рвотных средств, а также промывания желудка через зонд. Однако существуют ситуации, при которых вводятся ограничения экстренного очищения желудка. При отравлениях прижигающими жидкостями самопроизвольный или искусственно вызванный рвотный рефлекс опасен, поскольку повторное прохождение кислоты или щёлочи по пищеводу может усилить его ожог. Существует и другая опасность, которая заключается в увеличении вероятности аспирации прижигающей жидкости и развития тяжёлого ожога дыхательных путей. В состоянии токсической комы возможность аспирации желудочного содержимого во время рвоты значительно усиливается.

Этих осложнений можно избежать, используя зондовый метод промывания желудка. При коматозных состояниях промывание следует проводить после интубации трахеи, что полностью предотвращает аспирацию рвотных масс. Опасность введения зонда для промывания желудка при отравлениях прижигающими жидкостями значительно преувеличена, использование же этого метода на догоспитальном этапе позволяет уменьшить распространённость химического ожога и снизить летальность при данной патологии. Следует учитывать, что применение раствора гидрокарбоната натрия при отравлениях кислотами недопустимо, так как вызывает острое расширение желудка образующимся углекислым газом, усиление кровотечения и боли.

На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента отравления. Однако при вскрытии в этом случае в кишечнике можно найти значительной количество яда даже спустя 2 - 3-е суток после принятия яда. При тяжёлых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4 - 6 часов. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсичного вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, липонекс и так далее). Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе в течение первых двух часов с момента отравления, так как приводит к снижению концентрации токсичных веществ в крови.

При тяжёлых отравлениях высокотоксичными веществами (фосфорорганические соединения, хлорированные углеводороды и так далее) противопоказаний для экстренного промывания желудка зондовым методом практически не существует, причём его следует повторять через каждые 3 - 4 часа до полного очищения желудка от ядов, что можно установить с помощью последовательного лабораторно-химического анализа полученной при промывании желудка жидкости. Если при отравлениях снотворными лекарственными препаратами интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-дибо причине невозможна, то во избежании осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур. При неквалифицированном промывании желудка возможно развитие целого ряда осложнений, особенно у пациентов, находящихся в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и со сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасными из них являются аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложнённые кровотечением и аспирацией крови. Лучшим способом профилактики этих осложнений является строгое соблюдение правильной методики этой процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре пациенту, возбуждённому действием яда или окружающей обстановкой. Зонд необходимо подобрать соответственно физическим данным пациента и предварительно смазать вазелиновым маслом. Во время проведения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за её безопасность. После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных лекарственных препаратов для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Среди энтеросорбентов наиболее популярны порошковые формы: карболен, СКТ-6АВЧ, СКН, КАУ, лигнин, микросорб, применяемые в разовой дозе не менее 50 грамм, затем по 20 - 40 грамм с интервалом в 2 - 4 часа в течение 12 часов.

Эффективность таких солевых слабительных, как Na₂SO₄ или MgSO₄, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5 - 6 часов после введения), чтобы помешать всасыванию знасительной части яда. Кроме того, при отравлении наркотическими лекарственными препаратами всвязи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата, а применение сернокислой магнезии может вызвать брадикардию, гипотонию и нарушение дыхания. Более эффективным является применение в качестве слабительного лекарственного препарата вазелинового масла (100 - 150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например, дихлорэтан.

Наряду со слабительными лекарственными препаратами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая и электрическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничена временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую. Поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не даёт. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10 - 15 мл 4%-го раствора CaCl на 40%-ом растворе глюкозы и 2-х мл (10ЕД) питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект даёт прямая электрическая стимуляция кишечника, осуществляемая с помощью специального аппарата, или внутривенное введение серотонина адипината (2-х мл 1%-го раствора).

Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуационную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжёлых отравлениях наркотическими веществами, фосфорорганическими соединениями и некоторыми другими ядами.

Наиболее надёжным способом очищения кишечника от токсических веществ является его промывание с помощью прямого зондирования и введения специальных растворов - кишечный лаваж. Лечебное действие этого метода заключается в том, что он даёт возможность непосредственного очищения тонкой кишки, где при позднем промывании желудка (через 2 - 3 часо после отравления) депонируется значительное количество яда, продолжающего поступать в кровь.

Для выполенения кишечного лаважа больному через нос вводится в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2-х м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводится на расстояние 30 - 60 см дистальнее связки Трейца, после чего мандрен извлекается. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводится специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу.

Солевые навески для кишечного лаважа

Наименования солей	Масса, г / 10 л раствора
Na2PO4 NaCl CH3COONa KCl	25.0 34.3 28.78 15.4

Навески солей растворяются дистиллированной водой в 2/3 объёма, затем добавляется 150 мл 10%-го раствора CaCl, 50 мл 25%-го раствора MgSO₄, дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3 - 4 дня.

Раствор, подогретый до 40 градусов, вводится со скоростью около 100 мл/мин. Через 10 - 20 мин по аспирационному каналу начинают оттекать промывные воды, которые удаляются с помощью электроотсоса, а с ними и кишечное содержимое. Через 0,5 - 1,5 часа по дренажу из прямой кишки появляется её содержимое, одновременно отмечается усиление диуреза. В промывных водах, оттекающих по аспирационному каналу зонда и по дренажу из прямой кишки, обнаруживается токсичное вещество. Для полного очищения кишечника (о чём можно судить по отсутствию токсичного вещества в последних порциях промывных вод) требуется введение 500 мл солевого раствора на 1 кг массы тела пациента (всего 25 - 30 л). Однако уже после перфузии первых 10 - 15 л отмечается улучшение клинического статуса пациента, связанное со снижением концентрации токсичного вещества в крови. Возможно беззондовое пероральное введение раствора до 3 - 5 л (1 л/ч) при сохранении сознания пациента. Процесс детоксикации значительно ускоряется при одновременно проводимом очищении крови методом гемосорбции или гемодиализа. Кишечный лаваж не является дополнительной нагрузкой для сердечно-сосудистой системы, поэтому может с успехом применяться как при экзотоксическом шоке, так и у пожилых пациентов с нестабильной гемодинамикой. В качестве осложнений возможно развитие симптомов гипергидратации при бесконтрольном введении жидкости и травмы слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки при грубом манипулировании во время введения зонда из желудка в кишечник.

Метод форсированного диуреза

Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении лекарственных препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространённым методом консервативного лечения отравлений, когда выведение токсичных веществ осуществляется преимущественно почками.

Лечебный эффект водной нагрузки и ощелачивания крови при тяжёлых отравлениях значительно снижается вследствие уменьшения скорости диуреза, вызванного повышенной секрецией антидиуретического гормона, гиповолемией и гипотонией. Требуется дополнительное введение диуретиков для того, чтобы уменьшить реабсорбцию, то есть способствовать более быстрому прохождению фильтрата через нефрон и тем самым повысить диурез и элиминацию токсичных веществ из организма. Этим целям лучшевсего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол, трисамин). Осмотический диуретик диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не подвергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка, не реабсорбироваться в канальцевом аппарате почки.

Маннитол - наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Вводится внутривенно в виде 15 - 20%-го раствора 1,0 - 1,5 г на кг массы тела. Суточная доза не более 180 г.

Трисамин при попадании под кожу вызывает некроз, а при передозировке - гипогликемию и угнетение дыхательного центра. Вводится внутривенно в виде 3,66 %-го раствора из расчёта 1,5 г на 1 кг в сутки.

Мочевина - условный осмотический диуретик. Лекарственный препарат нетоксичен, однако высококонцентрированные растворы его повреждают интиму вен и могут быть причиной флебитов. Длительно хранящиеся растворы вызывают гемолиз. Применяется в виде 30 %-го раствора в дозе 1,0 - 1,5 г на кг массы тела пациента. При нарушении функции почек введение мочевины может резко повысить содержание азота в организме, поэтому в таких случаях она не применяется.

Фуросемид (лазикс) - сильное диуретический (салуретический) лекарственный препарат, действие которого связано с угнетением реабсорбции Na⁺ и Cl^--, в меньшей степени - К⁺. Эффективность диуретического действия лекарственного препарата, применяемого в разовой дозе 100 - 150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно К⁺.

Метод форсированного диуреза является достаточно универсальным способом ускоренного удаления из организма водорастворимых токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, фосфорорганических соединений, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжёлых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови, как это наблюдается, например, при отравлении фенотиазнами, либриумом, лепонексом и другими.

Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.

Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно произвести компенсацию развивающейся при тяжёлых отравлениях гиповолемии путём внутривенного введения плазмозамещающих жидкостей (полиглюкин, гемодез и 5%-ый раствор глюкозы в объёме 1,0 - 1,5 л). одновременно определить концентрацию токсического вещества в крови и моче, гематокрит и ввести постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15 - 20%-ый раствор) ввести внутривенно струйно в количестве 1,0 - 1,5 г на кг массы тела пациента в течение 10 - 15 мин, затем - раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500 - 800 мл/ч) сохраняется в течение 3 - 4 ч, после чего осмотическое равновесие вооотанавливается. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками даёт дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза, однако высокая скорость и большой объём форсированного диуреза, достигающего 10 - 20 л/сут, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.

Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводятся растворы электролитов, концентрацию которых несколько больше, чем в моче, с учётом того, что часть водной нагрузки создаётся плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: KCl - 13,5 ммоль/л и NaCl - 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10 %-го раствора CaCl₂.

Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением его техники. Во избежании тромбофлебита рекомендуется вводить растворы в подключичную вену. При длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3-х сут) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому проведение форсированного диуреза обычно ограничиваются этими сроками, а осмотические диуретики комбинируются с салуретиками.

Метод противопоказан при интоксикациях, осложнённых острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения 2 - 3-й стадий), а также при нарушениях функций почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л), что связано с низким объёмом фильтрации. У пациентов старше 50-ти лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением пациента к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объём дыхания в 1,5 - 2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма лёгкими. Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70 % его выделяется через лёгкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного равновесия (дыхательный алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15 - 20 мин) повторно через 1 - 2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

Регуляция ферментативной активности

Биотрансформация токсичных веществ является одним из важнейших путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих ферментов, то есть ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма. В клинической практике используются лекарственные препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического эффекта.

Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество. Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», то есть с образованием более токсичных метаболитов.

Наиболее изученными индукторами являются барбитураты, в частности фенобарбитал или бензоал и специальный венгерский лекарственный препарат зиксорин, а также гекамедин, карбамазепин, димедрол, супрастин, алкоголь. Под влияние этих лекарственных препаратов в митохондриях печени увеличиваются уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлвено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5 - 2-е сут, что значительно ограничивает возможности их применения только при тех видах острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными препаратами стероидной структуры, анальгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, противоопухолевыми лекарственными препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурудан) и фосфорорганическими соединениями (актелик, валексон, хлорофос). Положительное действие фенобарбитала при остром и подостром отравлениях хлорофосом, вероятно, обусловлено тем, что скорость биотрансформации (летального синтеза) хлорофоса в более токсичный равна или меньше скорости разрушения образовавшегося метаболита.

Известно лечебное действие индукторов при острой почечной недостаточности, развивающейся в соматогенной фазе различных отравлений, что связано с индуцированием ферментов, катализирующих метаболизм билирубина. Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют для зиксорина - по 50 - 100 мг на кг массы тела 4 раза в день, для бензонала - по 20 мг/кг 3 раза в день, для фенобарбитала - по 4 мг/кг 4 раза в день внутрь. Недостатком фенобарбитала является присущий ему снотворный эффект.

Лечебные гипер- и гипотермия

Повышение температуры тела как защитная реакция организма против чужеродных антигенов нашло своё патофизиологическое обоснование для использования в качестве метода пиротерапии различных заболеваний. При острых отравлениях в патогенезе гипертермического синдрома привлекает внимание наблюдающееся при нём выраженное повышение обмена между кровью, межклеточной и внутриклеточной жидкостями. При полном распределении токсичных веществ в организме создаются сложности для их выведения из тканей, где некоторые из них имеют возможность депонирования. В этих случаях в целях усиления детоксикации возможно использование пиротерапии одновременно с форсированным диурезом и ощелачиванием крови. В клинических условиях этот метод в сочетании с гемосорбцией уже начал применяться для лечения эндотоксикозов при тяжёлом абстинентном синдроме и шизофрении. В качестве пирогенного лекарственного препарата используется пирогенал или известная гипертермическая реакция на гемосорбент.

Искусственное охлаждение тела с целью снижения интенсивности метаболических процессов и повышения устойчивости к гипоксии находит более широкое применение как метод симптоматической терапии острых отравлений при токсическом отёке мозга, вызванном отравлением наркотическими ядами. С точки зрения возможностей детоксикации организма искусственная гипотермия изучена мало, хотя есть определённые перспективы использования её антигипоксических свойств при тяжёлом экзотоксическом шоке, а также в целях замедления летального синтеза при отравлениях метиловым спиртом, этиленгликолем, хлорированными углеводородами.

Гипербарическая оксигенация

Метод гипербарической оксигенации нашёл широкое применение для лечения острых экзогенных отравлений, поскольку при этой патологии встречаются все основные типы и формы гипоксии. При определении показаний к проведению гипербарической оксигенации первостепенное значение имеет стадия отравления. В токсикогенной стадии, когда токсичное вещество циркулирует в крови, гипербарическая оксигенация может служить методом усиления естественных процессов детоксикации, но только в тех случаях, когда биотрансформация ядов происходит по типу окисления при непосредственном участии кислорода без образования без образования более токсичных метаболитов (СО, метгемоглобинобразующие вещества). Напротив, гипербарическая оксигенация противопоказана в токсикогенной стадии острых отравлений ядами, биотрансформация которых протекает по типу окисления с летальным синтезом, что приводит к образованию более токсичных метаболитов (карбофос, этиленгликоль и так далее).

Перед началом сеанса рекомендуется сделать рентгенографию грудной клетки, определить показатели кислотно-основного равновесия, записать исходные электрокардиографию и электроэнцефалографию, которые необходимо повторить после сеанса. Учитывая обычно тяжёлое состояние пациентов с отравлениями, компрессию и декомпрессию в барокамере необходимо проводить медленно (в течение 15 - 20 мин) с изменением давления, со скоростью 0,1 ати/мин. Продолжительность пребывания пациента под лечебным давлением (1,0 - 2,5 ати) - 40 - 50 мин в токсикогенной фазе и (0,3 - 0,5 ати) 60 - 100 мин в соматогенной фазе отравлений, осложнённых постгипоксической энцефалопатией.

Клиническая эффективность гипербарической оксигенации как метода детоксикации наиболее ярко проявляется при раннем его применении для стимуляции процесса биотрансформации карбоксигемоглобина при отравлении СО, мет- и сульфгемоглобина - при отравлении нитритами и их производными. Одновременно происходят повышение насыщения кислородом плазмы крови и стимуляция его тканевого метаболизма, что носит характер патогенетической терапии.

Относительным противопоказанием к использованию гипербарической оксигенации при этих отравлениях является крайняя тяжесть состояния пациента, связанная с развитием декомпенсированной формы экзотоксического шока, требующего проведения реанимационных мероприятий для коррекции основных показателей гемодинамики.

Искусственная детоксикация

Методы разведения крови (инфузионная терапия).

Разведение крови (гемодилюция) для снижения концентрации в ней токсичных веществ давно применяется в практической медицине. Этой цели служат водная нагрузка (обильное питьё) и парентеральное введение водно-электролитных и плазмозамещающих растворов. Последние особенно ценны при острых отравлениях, поскольку позволяют одновременно с гемодилюцией восстановить объём циркулирующей крови и создать условия для эффективной стимуляции диуреза.

Среди плазмозамещающих лекарственных препаратов наиболее выраженными детоксикационными свойствами обладают растворы сухой плазмы или альбумина, а также полимера глюкозы - декстрана, который может иметь различную степень полимеризации и соответственно различную молекулярную массу. Растворы декстрана с относительной молекулярной массой около 60-ти тысяч (полинлюкин) используются в качестве гемодинамических лекарственных препаратов, а с меньшей относительной молекулярной массой 30 - 40 тысяч (реополиглюкин) - как детоксикационных. Реополиглюкин способствует восстановлению кровотока в капиллярах, уменьшает аггрегацию форменных элементов крови, усиливает процессы перемещения жидкостей из тканей в кровеносное русло и, выделяясь через почки, усиливает диурез. Кроме реополиглюкина, к лекарственным препаратам этой группы относятся гемодез - водно-солевой раствор, содержащий 6% низкомолекулярного поливинилпирролидона (относительная молекулярная масса около 12,5 тысяч) и Na⁺, К⁺, Са²⁺, Mg²⁺, Cl^--; полидез - 3%-ный раствор поливинилового низкомолекулярного спирта (относительная молекулярная масса около 10-ти тысяч) в изотоническом (0,9%-ном) растворе NaCl; желатиноль - коллоидный 8%-ный раствор пищевого желатина в изотоническом растворе NaCl. Он содержит ряд аминокислот (глицин, метионин, цистеин и другие). Относительная молекулярная масса составляет 20 тысяч. Следует помнить, что в состав лекарственного препарата входят аминокислоты, поэтому он противопоказан при токсической нефропатии.

Количество применяемых лекарственных препаратов зависит от тяжести отравления и непосредственных целей их применения. Для детоксикации вводится внутривенно капельно 400 - 1000мл в сутки, при явлениях экзотоксического шок - до 2000мл. длительное применение лекарственных препаратов декстрана (более 3-х суток) опасно из-за возможного развития осмотического нефроза.

...