В реанимационной практике для лечения терминальных состояний, характеризующихся особенно тяжёлым ацидозом, при отсутствии точных данных о кислотно-основном равновесии дозу вводимых буферных растворов можно рассчитать приблизительно, принимая ВЕ равным - 10--15 мэкв/л. например, при остановке сердца рекомендуется вводить по 1--2 мэкв/л гидрокарбоната (то есть примерно 2--4 мл 5 % раствора) на 1 кг массы тела пациента через каждые 10 минут в период реанимации.

Применение ТНАМ целесообразно при отравлениях, лечение которых проводится с помощью осмотического диуреза, что даёт возможность использовать диуретические свойства этого лекарственного препарата. Кроме того, следует принять во внимание данные о проникновении ТНАМ в неионизированном состонии через клеточные мембраны и коррекции внутриклеточного рН, что очень важно для лечениятоксических гипоксий. Лучший клинический эффект даёт его сочетанное применение с гидрокарбонатом натрия.

Лечение метаболического алкалоза представляет собой более трудную задачу, решение которой фактически не найдено. Между тем метаболический алкалоз увеличивает тяжёлую гипоксию тканей прежде всего за счёт затруднения диссоциации оксигемоглобина (эффект Бора). Это осложнение развивается, как правило, на 2--3 сутки тяжёлого отравления, когда причиной избыточного накопления оснований в плазме крови может быть дефицит калия. Между концентрацией водородных ионов и ионов калия существует тесная связь, так как эти ионы могут взаимозамещать друг друга внутри клетки. В результате возникшего дефицита калия происходит перемещение водородных ионов внутрь клетки с образованием алкалоза во внеклеточной жидкости. Существует прямая зависимость между дефицитом объёма воды в организме и накоплением оснований в плазме крови. Возможно, что заметную роль здесь играет вторичный гиперальдостеронизм, развивающийся вследствии гиповолемии. В связи с этим основное значение в профилактике и лечении метаболического алкалоза имеют своевременное возмещение объёма циркулирующей крови и коррекция водно-электролитного равновесия. При опасном для жизни увеличении рН крови (более 7,6) рекомендуется внутривенное введение ацидифирующей жидкости: 0,9 % раствор хлорида аммония, соляной кислоты, хлорида кальция, ингибиторов карбоангидразы.

Рассчитать необходимый для коррекции кислотно-основного равновесия количество хлорида аммония можно по формуле Аструпа: доза аммония (мэкв) = 0,3 * масса тела * ВЕ. Следует помнить, что хорошим ацидифирующим действием обладают большие количества изотонического раствора глюкозы и хлорида натрия, так как они увеличивают объём внеклеточной жидкости и снижают концентрацию гидрокарбоната.

ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК

Терминология и классификация

Следует различать два основных патогенетических механизма токсических повреждений печени и почек: специфический, связанный с реализацией их выделительной и обезвреживающей функций, и неспецифический, зависящий от участия этих органов в поддержании гомеостаза. При поражениях специфического характера основное значение имеет непосредственный контакт токсичного вещества с паренхимой печени и почек, осуществляющих очищение организма. При острых отравлениях гепато- и нефротоксическими ядами тяжесть повреждения органа обычно прямо пропорциональна принятой дозе. Токсическое повреждение печени и почек неспецифического характера развиваются вторично, как следствие вызванных острым отравлением патологических изменений является нарушение регионального кровообращения в печени и почках при экзотоксическом шоке. Уменьшение кровообращения этих органов, являясь по существу одним из элементов физиологической защиты, обеспечивающей жизненную необходимость для организма централизацию кровообращения, несёт в себе опасность ишемического повреждения органов и тканей.

Специфическое поражение печени и почек при отравлениях гепато- и нефротоксичными ядами и неспецифическое их поражение при экзотоксическом шоке не являются взаимоисключающими. Наоборот, в случаях тяжёлых отравлений, осложнённых экзотоксическим шоком, многие химические препараты (например, барбитураты) как бы приобретают нехарактерные для них гепато- и нефротоксические свойства. Естественно, что в этих услвиях дезинтоксикационные и компенсаторные возможности печени и почек ограничены, что способствует развитию недостаточности функций этих органов даже при воздействии небольших концентраций токсичных веществ. Обращают на себя внимание обычно сочетанный характер токсических повреждений печени и почек. Он обусловлен общими филогенетическими и анатомическими особенностями этих органов, их тестной функциональной связью. Появление этой связи при отравлениях находит отражение и в выделении особого гепаторенального синдрома токсической этиологии.

Для обозначения токсических поражений печени и почек используются понятия «токсическая гепатопатия» и «токсическая нефропатия». Эти термины наиболее полно отвечают существу разбираемой патологии, поскольку не имеют неудобной в клинических условиях их обращения патоморфологической привязанности, свойственной многим другим определениям (токсический гепатит, нефрозонефрит, выделительный нефроз и другие). Применение этих терминов позволяет ориентироваться только на основной этиологический фактор данной патологии и избежать необходимости проведения сложных клинико-морфологических параллелей.

Токсическая гепатопатия

Патогенез токсической гепатопатии.

Токсическая гепатопатия является результатом воздействия на организм гепатотоксических веществ, а также резких расстройств регионарного кровообращения при экзотоксическом шоке, токсического поражения центральной нервной системы и перенесённых гепаторенальных заболеваний.

В основном выделяются три механизма указанных нарушений: снижение специфической функции гепатоцитов, расстройства регионарной микроциркуляции и нарушение желчеотделения.

Патоморфологические изменения в печени при острых отравлениях довольно однотипны. Гепатотоксические вещества обычно вызывают явления печёночной недостаточности, морфологическим субстратом которой служат жировая дистрофия и некроз гепатоцитов. Токой характер патологического процесса обусловлен специфическим строением и функциями этого органа. Почти все гепатотоксические вещества подвергаются в печени процессу метаболического разложения под действием микросомальных ферментов вследствие окислительных, восстановительных и гидролитических реакций. При этом возможна «активация» токсического эффекта, когда некоторые метаболиты оказывают более токсическое действие, чем само нативное вещество. Характерными признаками токсического повреждения клетки считаются отёк и деформация митохондрий, что сопровождается угнетением окислительного фосфорилирования. В патогенезе нарушения внутриклеточных структур основное значение имеют прямое повреждающее действие захватываемых клетками гнпатотоксических веществ, ведущее к нарушению проницаемости цитоплазматических мембран, и выход протеолитических и гидролитических ферментов из клеточных органелл в цитоплазму. Следствием такого выхода являются «ферментативное переваривание» цитоструктур и гибель клеток.

Характерна преимущественно центролобулярная локализация некрозов, что связано с особенностями ангиоархитектоники и гетерогенностью печёночной дольки. В гепатоцитах центра дольки содержится меньше митохондрий, чем в клетках на её периферии, но активность внутриклеточных ферментов здесь выражена значительно больше, чем обусловливает более интенсивное течение аутолитических процессов.

Признаком токсической гепатопатии при отравлениях гепатотоксическими веществами является аккумуляция жира. Она зависит от нейрогуморальной активации процессов мобилизации жира в печень из жировых депо, снижения процессов расщепления триглицеридов в печени и недостаточности процессов выхода жира из печени в составе бэтта-липопротеидов и жирных кислот в составе фосфолипидов вследствие нарушения синтеза белка. Расширение желчных канальцев и стаз желчи в печёночных клетках обычно сопровождаются клиническими явлениями желтухи, связанной, вероятно, с блоком образования в печёночной клетке конъюгированного билирубина (паренхиматозная желтуха). Несмотря на общность многих указанных изменений при острых отравлениях гепатотоксическими ядами, имеется и специфический механизм их развития, связанный с различиями химической структуры и свойств гепатотоксических веществ.

Нейрогенная дистрофия печени.

Среди неспецифических поражений печени при острых экзогенных отравлениях основное место занимает расстройство её функций при экзотоксическом шоке и влиянии нейротоксических веществ. В последние годы установлена возможность развития нейрогенных дистрофий печени, вызванных чрезвычайным раздражителем нервной системы, каковым, безусловно, является химическая травма. Эти явления составляют основу неспецифического гепатотоксического действия большинства лекарственных препаратов и других химических соединений.

Клиническая картина токсической гепатопатии.

Особенностью клинической картины токсической гепатопатии является сложное сочетание симптомов экзогенного токсикоза, вызванных непосредственным влиянием токсичного вещества на различные системы организма, и эндогенного токсикоза, развивающегося вследствие токсического повреждения печени. Эта особенность наиболее ярко проявляется в токсикогенной фазе токсической гепатопатии при наличии в организме химического вещества, вызвавшего отравление. Напротив, в соматогенной фазе клиническая симптоматика более или менее полно отражает основную локализацию «химической травмы», которая часто оказывается в печени. Для рациональной оценки интегральных клинических данных необходимо выделение «локальной» симптоматики, свидетельствующей о безусловном участии печени в данном токсическом процессе, и общей симптоматики, обусловленной резким нарушением основных функций этого органа.

Локальными клиническими признаками токсической гепатопатии являются увеличение размеров и болезненность печени при пальпации, которые всегда наблюдаются при тяжёлых отравлениях гепатотоксическими веществами в раннеё токсикогенной фазе заболевания и иногда протекают как типичная печёночная колика. Эта симптоматика связана с набуханием печёночных клеток, их белковой или жировой инфильтрацией, некрозом гепатоцитов и сопутствующими регенеративными процессами, гиперемией печёночной ткани, застоем лимфы и желчи.

К общеклинической симптоматике токсической гепатопатии относится появление желтухи (паренхиматозной), которая достигает максимума своего развития на 5-е - 8-е сутки после отравления гепатотоксическими веществами. При отравлениях, протекающих с явлениями диффузной жировой дистрофии (дихлорэтан, динитрофенол, этанол и других), желтуха и гепатомегалия выражены очень мало, особенно в токсикогенной фазе. Отсутствие желтухи при тотальной дистрофии печени может быть обусловлено гибелью звёздчатых ретикулоэндотелиоцитов (купферовские клетки) и выпадением синтеза билирубина. При отравлениях гемолитическими ядами интенсивность желтухи зависит от уровня свободного гемоглобина в крови и длительности гемолитического процесса. Появлению желтухи предшествует повышение температуры тела, иногда принимающего характер длительного лихорадочного состояния, что особенно часто отмечается при отравлениях черырёххлористым углеродом и бледной поганкой. Существенное значение в происхождении лихорадочного процесса придаются процессу гепатонекроза и печёночно-клеточной недостаточности за счёт влияния продуктов распада на терморигулирующие центры головного мозга и возможной интеркуррентной инфекции.

Клинические признаки геморрагического диатеза обычно проявляются в соматогенной фазе токсической гепатопатии на фоне выраженной желтухи в виде кожных кровоизлияний, носовых и желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных поражением сосудистой стенки, снижением количества тромбоцитов, тромбина и фибриногена. Однако эти нарушения могут развиться и в токсикогенной фазе, например, при отравлениях дихлорэтаном. В их патогенезе основное место занимает снижение коагулирующих свойств крови в результате афибриногенемии или при отравлениях гемолитическими ядами - вследствии «коагулопатии потребления».

Одним из тревожных симптомов токсической гепатопатии является нарушение психической деятельности (печёночная энцефалопатия), в патогенезе которой ведещим считается церебротоксическое действие продуктов белкового обмена - аминокислот, фенолов, аммония и других. Эти нарушения, известные в клинической практике под названием «гепетаргия», отмечаются преимущественно в соматогенной фазе заболевания. Наиболее тяжёлое клиническое проявление - печёночная кома. Потеря сознания и расстройства рефлекторной деятельности связаны с тяжёлой интоксикацией центральной нервной системы вследствие падения антитоксической функции печени и накоплением продуктов белкового и других видов нарушенного обмена, а также продуктов жизнедеятельности кишечных бактерий и токсичных продуктов распада печёночной ткани.. имеют значение блокада ферментных систем печени и острый недостаток некоторых ферментов, например глюкоцереброфильного, способствующего ксвоению глюкозы в головном мозге, недостаток коэнзима А, участвующего в дезинтоксикационном процессе конъюгации.

Пациенты с острыми отравлениями гепатотоксическими веществами редко доживают до стадии печёночной комы. Они умирают вследствие сочетанного поражения печени и почек, усугубляющего гепатаргическую и азотемическую интоксикацию, а также токсическую дистрофию миокарда. Токсическая энцефалопатия может развиться вследствие прямого психотропного действия многих гепатотоксических веществ (дихлорэтан, хлороформ, тетрахлорэтан и других), обладающих наркотическими свойствами, которые проявляются в ранней токсикогенной фазе заболевания. Для дифференциальной диагностики экзогенной и печёночной энцефалопатий рекомендуется электроэнцефалография. Необходимо также психоневрологическое обследование для сопоставления с данными лабораторного исследования функции печени.

Лабораторная диагностика.

Печёночные клетки вследствие поражения клеточных мембран и развивающегося некроза начинают терять ферменты. Последние поступают в кровь. Для повышения информативности диагностики поражений печени важное значение имеют исследования их топографии не только в органах, но и в клетках, где они локализованы различно и связаны с определёнными клеточными структурами.

При токсическом поражении печени в сосудистое русло выходят прежде всего хорошо растворимые уитоплазматические ферменты (аланиновая и аспарагиновая аминотрансферазы - АЛТ и АСТ, лактат- и малатдегидрогеназы - ЛДГ и МДГ, сорбитдегидрогеназа - СДГ, фруктозомонофосфат и фруктозодифосфат альдолазы - ФМФА и ФДФА). При более тяжёлых поражениях печени, вызванных распространённым токсическим гепатонекрозом, в сыворотке крови усиливается активность ферментов, связанных с внутриклеточными структурами, например активность ферментов, локализованных в митохондриях (МДГ_3--4; глутаматдегидрогеназа - ГДГ). При повреждении микросомального аппарата эндоплазматической сети гепатоцитов в сыворотке крови снижается активность псевдохолинэстеразы.

При токсичесой гепатопатии закономерно страдает белковый и жиролипидный обмены, что находит своё отражение в понижении содержания в крови бэтта-липопротеидов, холестерина и альбумина. Оценивая указанные изменения, следует иметь в виду, что показателем очевидной дегенерации печёночных функций может служить уменьшение синтеза альбуминов. Изменения остальных констант свидетельствуют только о раздражении или крайнем напряжении функции печени.

На основании клинических и лабораторных данных выделяются три степени тяжести токсической гепатопатии. Лёгкая гепатопатия характеризуется отсутствием каких-либо клинических признаков поражения печени; тяжесть состония пациента определяется наличием симптоматики, присущей непосредственно данной интоксикации. Нарушения функции печени выявляются только путём лабораторных и инструментальных методов исследований. При гепатопатии средней тяжести отмечаются клинические признаки поражения печени (увеличение и болезненность при пальпации, «печёночная колика», желтуха, явления геморрагического диатеза) в сочетании с более интенсивными изменениями лабораторных и инструментальных данных. Тяжёлая гепатопатия (острая печёночная недостаточность) наряду с более выраженными изменениями, свойственными гепатопатии средней тяжести, характеризуются нарушениями психической сферы с развитием печёночной энцефалопатии.

Токсическая нефропатия

Патогенез токсической нефропатии.

Обычно обнаруживаются два вида экзотоксических поражений почек: специфические, отражающие непосредственное повреждающее влияние ряда нефротропных химических соединений на почечный эпителий, и неспецифические, составляющие общую патологию ответной реакции почек на «химическую травму».

Специфические поражения почек возникают в первую очередь при острых отравлениях нефротоксическими веществами, вызывающими при их «активном транспорте» деструкцию выделительного эпителия канальцев с развитием общей патоморфологической картины «выделительного некронефроза». Несмотря на различия в интимном механизме действия нефротоксических веществ, суммарный результат его одинаков: преимущественное накопление этих соединений в почках приводит к расстройствам ферментативно-обменных функций и снижению потребления кислорода в них.

При воздействии на организм гемолитических веществ в почках развивается патоморфологическая картина острого гемоглобинурийного нефроза. Патоморфологические данные отражают почечный транспорт свободного гемоглобина в условиях внутрисосудистого гемолиза и экзотоксического шока. Свободный гемоглобин плазмы и всосавшиеся в зоне химического ожога белковые продукты деструкции тканей приобретают характер чужеродного белка, вызывая соответствующую иммунологическую реакцию организма. Эта реакция проявляется спазмом почечных сосудов, снижением диуреза, повышением температуры тела и другими признаками так называемого эндогенного токсикоза при шоке токсической этиологии.

Миоренальный синдром.

Разновиность синдрома длительного раздавливания мышц. Развивается вследствие комбинированного воздействия на организм различных факторов, наиболее влиятельными из которых являются острое отравление некоторыми токсическими веществами наркотического действия (окись углерода, алкоголь и его суррогаты, снотворные лекарственные препараты, наркотические анальгетики и другие) и длительное сдавление мягких тканей, чаще всего мышц конечностей. Пациенты обычно лежат на твёрдой поверхности на боку (сознание отсутствует), иногда в положении полусидя, с подвёрнутыми конечностями. «Миоренальному синдрому» могут предшествовать кома, экзотоксический шок, нарушения внешнего дыхания, охлаждение.

При патоморфологическом исследовании устанавливаются явления ишемического коагуляционного некроза мышц («рабдомиолиз») в зонах локального позиционного сдавления, где развиваются резкий отёк и уплотнение мышечной ткани, имеющей на разрезе вид рыбьего мяса. В почках отмечается картина острого пигментного нефроза, для которого характерно наличие миоглобина в просвете нефрона и в эпителии извитых канальцев. Миоглобин попадает в кровь из некротических участков поражённых мышц.

В патогенезе «миоренального синдрома» большое значение имеют длительный спазм сосудов коркового слоя почки и развитие шунтированного юкстамедулярного кровообращения. Нельзя исключить заметное влияние развивающихся в почках явлений тромбопластических факторов, образующихся вследствие миолиза, а также ишемического токсина, проявляющего своё действие по типу турникетного шока.

Холемический нефроз.

В патогенезе токсического поражения почек при острых отравлениях гепатотоксическими веществами (четырёххлористый углерод, грибные токсины и другие) определённое значение имеет нефротоксическое действие некоторых аминоксилот (лейцин,тирозин и других), которые в норме дезаминируются печенью, а при массивных повреждениях её паренхимы в больших количествах выводятся почками. Потоморфологические данные при этой патологии довольно однотипны и представляют собой картину диффузного холемического нефроза. Признаков некронефроза обычно не наблюдается.

Неспецифические поражения почек.

Неспецифические поражения почек экзотоксической этиологии могут вызывать явления токсической нефропатии в случаях острого отравления практически любым токсичным веществом при особо неблагоприятном сочетании различных нарушений гомеостаза в организме, а именно: резкого снижения артериального давления с нарушением регионального кровообращения в почках и печени, расстройства водно-электролитного баланса при тяжёлых диспепсических явлениях, длительного некомпенсированного ацидоза, наличия хронических заболеваний почек (хронический нефрит, нефросклероз и других).

Диагностика токсической нефропатии.

К собственно клинической симптоматике токсического поражения почек в токсикогенной стадии острых отравлений относятся резкое снижение суточного диуреза, боли в поясничной области, связанные с нарастающим интерстициальным отёком почек и появление периферических отёков (одутловатость лица). Наиболее яркая клиническая картина токсической нефропатии обычно обнаруживается в соматогенной стадии острых отравлений при развитии острой почечной недостаточности.

Основное внимание ранней диагностике токсической нефропатии уделяется «мочевому синдрому» при тщательном измерении диуреза с учётом проводимой пациенту инфузионной терапии и возможной потере жидкости внепочечным путём. Считается, что снижение диуреза до 500 мл в сутки (20 мл в час, 0,35 мл в минуту) указывает на развитие олигурии, а до 100 мл в сутки (4--5 мл в час, 0,07 мл в минуту) - анурии. Одним из наиболее простых показателей концентрационной способности почек является плотность мочи, которая значительно повышается при глюкозурии и протеинурии. При этом 1 % глюкозы повышает это показатель на 0,0037, а 1 % белка - на 0,0026. Наиболее высокие цифры плотности мочи (до 1024--1052) и протеинурии (до 330 %) наблюдаются при токсической нефропатии, вызванной действием гемолитических веществ, например уксусной эссенции, и являются плохим прогностическим признаком. Степень протеинурии при этом обычно соответствует степени гемоглобинурии. Надёжными тестами функционального состояния почек являются азотемия, а также концентрационный индекс мочевины (отношение концентрации мочевины мочи к мочевине крови). Снижение этого индекса до 10 и ниже указывает на выраженные нарушения функций почек.

Современные способы изучения функционального состояния почек включают измерение осмотического давления плазмы и мочи криоскопическим методом, изучение взаимоотношений электролитического состава плазмы крови и мочи, кислотно-основного равновесия, измерение клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции, измерение почечного плазмотока, токсикологические исследования по определению клиренса токсичных веществ, количественное калориметрическое определение свободного гемоглобина в плазме крови и моче, а также методы радиоизотопной диагностики нарушений почечных функций.

Выделено три степени тяжести токсической нефропатии. Токсическая нефропатия лёгкой степени тяжести проявляется умеренным и быстро проходящим (1--2 недели) изменениями в составе мочи, незначительным снижением клубочковой фильтрации (~76,6 мл в минуту) и почечного плазмотока (~582,2 мл в минуту) при сохранённых концентрационной и азотовыделительной функциях почек. Токсическая нефропатия средней степени тяжести проявляется более выраженными и стойкими изменениями качественного и морфологического состава мочи (до 2--3 недель) и сопровождается заметными снижениями клубочковой фильтрации (~60,7 мл в минуту), канальцевой реабсорбции (~98,2 %) и почечного плазмотока (~468,7 мл в минуту). Для токсической нефропатии тяжелой степени характерен синдром острой почечной недостаточности с выраженными явлениями олигурии, азотемии, креатининемии, резким снижением клубочковой фильтрации (~22,8 мл в минуту), угнетением реабсорбции (88,9 %), значительным снижением почечного плазмотока (~131,6 мл в минуту). Острая почечная недостаточность при острых отравлениях отличается тяжёлым клиническим течением из-за сопутствующего поражения печени и лёгких, что обусловливает высокую летальность. Следует учитывать, что при острых отравлениях в группе тяжёлых пациентов с токсической нефропатией и гепатопатией обычно наблюдается синдром почечно-печёночной недостаточности. В результате сочетанного поражения печени и почек исключается взаимокомпенсирующее влияние функций указанных органов. Более того, следует признать нефротоксическое действие ряда химических веществ, вызывающих явления токсической гепатопатии и гепатотоксическое воздействие химических веществ, нарушающих функции почек. Эти особенности вносят существенные изменения в клиническую симптоматику и динамику лабораторных данных при острой почечной недостаточности экзотоксической этиологии.

Клиника и диагностика острой почечной недостаточности.

В клинической картине острой почечной недостаточности выделяется 4 основных периода. Период начального действия повреждающего фактора обычно соответствует токсикогенной фазе заболевания с присущей действию данного токсического вещества клинической симптоматикой. В периоде олигоанурии, продолжающемся около 2 недель, развёртывается картина эндогенной уремической интоксикации, которая является следствием блокады клубочковой фильтрации с выпадением функции почечного очищения (ренальная азотемия). Однако несмотря на тяжёлое клиническое состояние пациентов уровень азотемии обычно остаётся умеренным (до 3--4 ^г/_л), что объясняется снижением процесса образования мочевины в повреждённой печени. В этом периоде острой почечной недостаточности постоянно выявляются нарушения водно-электролитного обмена, при которых К⁺ выходит из клетки в кровь, Na⁺ замещает его, вследствие чего развиваются гипонатриемия и гиперкалиемия. Этот процесс объясняется неустойчивостью равновесия, существующего между высокой внутриклеточной и низкой межклеточной концентрациями К⁺, которое поддерживается благодаря затраам окислительной энергии клеток и плохой проницаемости клеточных оболочек для К⁺. при острых отравлениях, которые часто сопровождаются снижением окислительно-восстановительных процессов в клетках и повышением проницаемости клеточных мембран, потеря внутриклеточного К⁺ неизбежна. При явлениях олигоанурии, исключающих постоянное выведение К⁺ почками, гиперкалиемия может вызвать симптомы калиевой интоксикации (нарушение сердечной деятельности и нервно-мышечной проводимости) даже при наличии большой недостаточности содержания К⁺ в клетках. Наиболее высокая степень гиперкалиемии наблюдается при острых отравлениях, вызывающих явления гемолиза или миолиза с интенсивным выходом К⁺ из повреждённых клеток в плазму. В период восстановления дуреза или при больших потерях К⁺ через желудочно-кишечный тракт возникает гипокалиемия, которая клинически обычно проявляется специфическими симптомами внутриклеточной калиевой недостаточности - мышечной слабостью и прочими. Далее наступает период выздоровления.

Степень других электролитных диссоциаций зависит от уровня естественного клиренса данного электролита. Чем выше этот клиренс, тем более интенсивно его накопление при анурии и более выражено отклонение его концентрации от нормы. Несмотря на то, что при олигоанурии нарушено выведение всех электролитов , повышение концентрации в плазме наблюдается лишь у некоторых из них. Это связано с развитием гипергидратации организма в этом периоде острой почечной недостаточности, когда процесс накопления воды происходит быстрее, чем процесс накопления веществ с низким клиренсом (Na⁺, Cl^-, Ca²⁺), что приводит к снижению их концентраций в результате разведения. Подтверждением этому служит то, что в фазу полиурии, когда потери воды превышают потери солей, концентрации Na⁺, Cl^- и Са²⁺ приходят к норме. Кроме механизма разведения следует учитывать и обратное по отношению к К⁺ перемещение ионов из внеклеточного пространства в клетки.

Гипергидратация организма при острой почечной недостаточности вызвана не только олигоанурией, но и транссудацией белков плазмы в межтканевую жидкость в связи с повышением проницаемости капилляров, а также гипопротеинемией вследствие поражения печени. При этом осмотическое давление плазмы быстро падает, возникают отёк и набухание клеток, которые обуславливают тяжёлые изменения в головном мозге и лёгких с развитием психоневрологических расстройств и нарушений внешнего дыхания. Последние наиболее ярко проявляются синдромом «влажных лёгких», представляющих собой различные стадии нарастающего интерстициального отёка лёгочной ткани. Эти изменения в лёгких обычно подвергаются полному обратному развитию при восстановлении диуреза и кменьшении гипергидратации, однако служат благоприятной основой для возникновения пневмонии, дифференциальный диагноз которой при этом крайне затруднён.

Постоянным спутником острой почечной недостаточности токсической этиологии является анемия, которая носит железодефицитный характер и связана с нарушением эритропоэза. Нарушения внешнего дыхания и анемия значительно усиливают тканевую гипоксию, что создаёт неблагоприятные условия для регенерации почечного эпителья и восстановления почечных функций, которые наблюдаются не ранее 30--35-х суток после развития тяжёлой токсической нефропатии. Особенно длительно протекает восстановление почечных функций при острых отравлениях уксусной эссенцией, кагда азотовыделительная концентрационная способность почек полностью нормализуется только к исходу 6-го месяца после начала заболевания, а при тяжёлой нефропатии, вызванной отравлением этиленгликолем, подобное восстановление функций является большой редкостью.

Наиболее частой причиной токсической нефропатии является отравление уксусной эссенцией, четырёххлористым углеродом, соединениями тяжёлых металлов, суррогатами алкоголя.

Лечение поражений печени и почек экзотоксической этиологии

В токсикогенной стадии острого отравления, когда структурные нарушения в печени и почках ещё формируются, основное значение имеет ускоренное удаление токсичных веществ из организма. Кроме того, необходимы экстренная патогенетическая терапия экзотоксического шока, применение специфических антидотов и «печёночных» лекарственных препаратов. В соматогенной стадии, когда развёртывается клиническая картина острой почечно-печёночной недостаточности, основное значение приобратают мероприятия, обеспечивающие временное замещение утраченных функций этих органов (в расчёте на их высокую регенераторную способность), а также симптоматическое лечение. Даже при тяжёлых формах отравления гепато- и нефротоксичными вещесвтами (дихлорэтан, соединения тяжёлых металлов, этиленгликоль и другими) рано начатые мероприятия по ускоренному выведению итих веществ из организма (гемодиализ, перитонеальный диализ, форсированный диурез и другие) способствуют благоприятному исходу, предотвращают острую почечно-печёночную недостаточность.

Патогенетическая терапия.

Поскольку многие факторы патогенеза острой токсической гепатопатии и нефропатии являются общими, патогенетическая терапия часто оказывается однотипной. В этом плане основное внимание уделяется лечению экзотоксического шока, причём наибольшее значение имеют восстановление микроциркуляции в паренхиматозных органах (с помощью интенсивной инфузионной терапии) и лечение развивающегося синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (применение гепарина и так далее). Особое место также занимает внутривенное введение протеолитических ферментов (трасилол, контрикал). По экспериментальным данным, они значительно снижают летальность животных и уменьшают явления нефро- и гепатонекроза, вероятно, вследствие блокады патологических сосудистых рефлексов в паренхиматозных органах опосредованно через кининовую систему, а также в результате снижения активности микросомальной оксидазы, что задерживает опасный метаболизм многих нефро- и гепатотоксичных веществ. Часто возникает необходимость в лечении внутрисосудистого гемолиза, вызываемого гемолитическими веществами.

Эффективным средством профилактики и лечения токсической гепато- и нефропатии является метод форсированного диуреза с помощью осмотических диуретиков (мочевина, маннитол) или салуретиков (фуросемид). Основными лечебными факторами форсированного диуреза являются: уменьшение концентрации нефро- и гепатотоксичных веществ в первичной моче, ускорение освобождения организма от этих токсичных веществ, уменьшение гемодинамического сопротивления почечных канальцев с восстановлением их проходимости при закупорке (гемоглобинурия, миогемоглобинурия, кристаллурия), восстановление почечного кровотока и оксигенация почечной ткани.

Специфическая фармакотерапия.

Важным компонентом патогенетической терапии рассматриваемого поражения в токсикогенной фазе является антидотная терапия. При острых отравлениях нефротоксичными соединениями тяжёлых металлов и мышьяка широко используется унитиол, образующими с этими веществами стойкие водорастворимые комплексные соединения (циклические тиоарсениты и меркаптиды металлов), которые выводятся из организма с мочой.

В случае отравления этиленгликолем применяются ингибиторы алкогольдегидрогеназы - фермента печени, ответственного за метаболическое расщепление этого вещества до более токсичных его метаболитов - гликолевого альдегида, глиоксаля и щавелевой кислоты. С этой целью применяется этанол (в дозе 1 ^мл/_кг), биохимическое сродство которого к алкогольдегидрогеназе значительно выше, чем у этиленгликоля или метанола. Кроме того, вводятся соли кальция при внутриклеточном образовании оксалатов и возможности связывания гликолей в кровяном русле.

При отравлении гепатотоксическими веществами (хлорированные углеводороды, грибы и другие) применяются альфа-токоферол (витамин Е), липокаин, ацетилцистеин, лекарственные препараты селена и другие. Эти лекарственные препараты обладают антиокислительными свойствами и получили название биоантиоксидантов. В лечебном действии антиоксидантов усматриваются различные стороны их возможного терапевтического действия. Общепризнанными считаются ингибирование свободнорадикальных продуктов метаболизма хлорированных углеводородов и стабилизация мембранных липопротеидов. Антиоксиданты признаются способными нормализовать ряд обменных процессов путём блокирования реакций переокисления биосульфатов организма: гликогена, липидов, холестерина, фосфолипидов, белков и других. В клинических условиях наиболее заметен профилактический эффект этих лекарственных препаратов при раннем их применении в токсикогенной фазе. При отравлениях бледной поганкой положительное лечебное действие оказывает альфа-липоевая (тиоктовая) кислота в суточной дозе 300 мг при внутривенном капельном введении в 5 % растворе декстрана. Механизм лечебного эффекта этого лекарственного препарата, вероятно, неспецифичен. Альфа-липоевая кислота необходима в процессе оксидации кетокислот и входит в состав коферментной терапии печёночной недостаточности любой этиологии.

Неспецифическая фармакотерапия.

«Печёночная терапия» в отличие от антидотной направлена на ликвидацию патогенетических факторов развивающейся печёночно-почечной недостаточности независимо от вида химического вещества. Применяются так называемые липотропные лекарственные препараты, уменьшающие жировую инфильтрацию печени, углеводную нагрузку и коферменты, которые сохраняют своё лечебное действие и при дальнейшем течении патологического процесса в соматогенной фазе. Использование этих лекарственных препаратов не имеет каких-либо особенностей, свойственных терапии острых отравлений. Обоснованием их полезности при токсической гепатопатии является клинический опыт. В качестве липотропных лекарственных препаратов обычно применяются витамины группы В (В₁, В₆, В₁₂, В₁₅); для восстановления запасов гликогена используется 5--11 % раствор глюкозы (до 1 г на кг массы тела пациента в сутки) с инсулином (8--12 ЕД). Вводится комплекс кофермента А (200--240 мг в сутки), кокарбоксилазу (150 мг), альфа-липоевую кислоту (100--200 мг) и никотинамид (200 мг) для предупреждения накопления продуктов обмена пировиноградной кислоты (ацетоин, 2,3-бутиленгликоль и другие), которые играют важную роль в патогенезе печёночной энцефалопатии. Большое значение для усиления репаративных процессов в печени имеет длительное курсовое применение эссенциале, что помогает восстановить фосфолипидные потери клеток.

В токсикогенной стадии острых отравлений гепато- и нефротоксическими веществами определённое место занимает глюкокотрикоидная терапия. Если при явлениях экзотоксического шока рекомендации по использованию глюкокотрикоидов не вызывают возражений, то в начальной фазе развития печёночно-почечной недостаточности определяется очевидная опасность этих лекарственных препаратов, связанная с резким усилением катаболических нарушений. В этих условиях полезное противовоспалительное действие глюкокортикоидов и их стабилизирующее влияние на мембраны лизосом гепатоцитов оказывается на втором плане, так как токсические поражения печени и почек этиологически не связаны с развитием воспалительного процесса.

Эффективность проводимой «печёночной» и антидотной терапии острых отравлений гепато- и нефротоксическими веществами значительно увеличивается при внутрипортальном способе введения лекарственных препаратов, который успешно применяется в клинической практике. Внутрипортальные (трансумбиликальные) инфузии создают более высокую концентрацию лекарственных препаратов в печени, чем обычные методы введения. Попадая в организм через воротную вену, лекарственные препараты минуют физиологические фильтры (лёгкие, кишечник и другие), которые они преодолевают при парентеральном введении или приёме внутрь. Катетеризация пупочной вены производится внебрюшинным доступом по методу Г. Е. Островерхова и А. Д. Никольского. Полиэтиленовый катетер соединяется с системой для вливания лекарственных препаратов: полиглюкина, 5---0 % раствора глюкозы с инсулином, витаминов группы В, кокарбоксилазы, гидрокарбоната натрия и других. Длительность инфузий 3--9 суток в зависимости от состояния пациента, которое, как правило, улучшается быстрее, чем при обычном способе проведения того же объёма лечебной помощи. Метод наиболее оправдан в раннем периоде токсикогенной стадии острых отравлений при явлениях экзотоксического шока.

Комплексная терапия печёночно-почечной недостаточности.

В соматогенной стадии при развёрнутой клинической картине печёночно-почечной недостаточности проводится комплексная терапия. Её особенности связаны с преобладанием азотемического или гепатергического компонентов развивающегося эндогенного токсикоза. В том и другом случае главная цель всего комплекса лечения заключается в детоксикации и поддержании основных констант гомеостаза на время, необходимое для восстановления функциональных способностей паренхиматозных органов.

Преимущественно азотемический тип эндогенного токсикоза наблюдается при синдроме острой почечной недостаточности вызванном нефротоксическими препаратами. Лечение начинается в олигоанурическую фазу: применяются консервативная детоксикационная терапия и методы внепочечного очищения организма. При сохранении минимального диуреза рекомендуется его стимуляция с помощью диуретических лекарственных препаратов. Для этого внутривенно вводится 2,4 % раствор эуфиллина (10--20 мл) в сочетании с маннитолом (1 ^г/_кг) или фуросемидом. Применение салуретиков считается предпочтительным в связи с хорошей переносимостью высоких доз этих лекарственных препаратов. Рекомендуемая начальная доза составляет 250--500 мг с возможным последующим увеличением до 3 г в сутки. Если диуретического эффекта в ответ на введение начальной дозы этих лекарственных препаратов не получено (отрицательная диуретическая проба), то и дальнейшее использование диуретиков обычно неэффективно. Основное внимание уделяется методам внепочечного очищения. Простейшим способом внепочечного очищения является лечебная вентиляция, достигаемая с помощью введения в желудок 250--300 мл 30 % раствора сульфата натрия. Метод наиболее оправдан в олигоанурической стадии острых отравлений хлорированными углеводородами при явлениях общей гипергидратации организма и отёка лёгких. В случаях выраженного токсического повреждения желудочно-кишечного тракта (при химических ожогах и кровотечениях) использование этого метода противопоказано.

Консервативная терапия азотемической интоксикации, включающая мероприятия по снижению белкового метаболизма (трасилол), поддержанию водно-электролитного баланса и кислотно-основного равновесия, эффективна, когда период олигоанурии непродолжителен (5--8 суток) и не сопровождается выраженными инфекционными или сердечно-сосудистыми осложнениями. Наибольший успех лечения при выраженном азотемическом эндотоксикозе может быть достигнут ранним гемодиализом с помощью аппарата «искусственная почка». Показанием обычно служит быстрое развитие азотемической интоксикации с суточным приростом мочевины крови более 0,5 г/л, что сопровождается нарушением водно-электролитного баланса и нарастанием метаболического ацидоза. Решающее значение в определении показаний к гемодиализу имеет ухудшение состояния пациента, нередко связанное с сопутствующим поражением других органов (токсическая дистрофия миокарда, токсическая гепатопатия, инфекционное поражение легких). В этих случаях диализ необходимо проводить в более ранние сроки даже при относительно невысокой азотемии (1--1,5 г/л), не дожидаясь развития электролитных и кислотно-щелочных диссоциаций. Гемодиализ до развития клинической картины уремии легче переносится пациентами и предотвращает ряд серьёзных осложнений (азотемические кровотечения, токсический отёк мозга, отёк лёгких, острая сердечно-сосуистая недостаточность и другие). Проведение гемодиализа позволяет в течение 3--6 часов удалить от 30 до 90 г мочевины, нормализовать содержание К⁺ и Na⁺ в плазме, выровнять кислотно-основное равновесие, а при необходимости в режиме ультрафильтрации вывести из организма до 1,5--2 литра жидкости. При тяжёлых отравлениях уксусной эссенцией, этиленгликолем, щавелевой кислотой, при «миоренальном синдроме» восстановление почечных функций нередко задерживается. Каждый новый сеанс гемодиализа переносится всё более тяжело в связи с нарастающей анемией, инфекционными поражениями лёгких и дистрофией миокарда. В процессе гемодиализа часто возникают осложнения: психомоторное возбуждение, судороги, отёк лёгких, коллапс. В этих условиях корригирование основных констант организма становится всё более сложным.

Следует помнить, что при токсической нефропатии не только и не столько азотемия обуславливает тяжесть состояния пациентов, а в первую очередь нарушения водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, повышения уровня «средних малекул», коррекция которых является основным показанием для использования различных методов внепочечного очищения. В связи с этим рекомендуется клиническое использование других методов внепочечной детоксикации организма, таких, как перитонеальный диализ, гемофильтрация, гемосорбция, плазмаферез. Значительно уступая гемодиализу по клиренсу мочевины, эти методы могут быть применены в составе комплексной детоксикационной терапии. С точки зрения возможностей их использования для лечения острой почечной недостаточности в настоящее время ясно лишь одно их преимущество - способность удалять из организма токсичные белковые комплексы, которые не диализируются через искусственную мембрану диализатора а аппарате «искусственная почка». Например, наибольшее значение в развитии эндотоксикоза имеет накопление в крови продуктов белкового метаболизма - олигопептидов среднемолекулярной массы, так называемых «средних молекул», что происходит в связи с резким усилением протеолизом - процесса, необходимого для обеспечения организма набором незаменимых аминокислот. «Средние молекулы» блокируют транспортную функцию альбумина, затрудняют физиологическое действие гуморальных медиаторов и других биологически активных веществ, тем самым нарушая общий гомеостаз и способствуя развитию «полиорганной недостаточности».

Очищение крови через ионообменные смолы и активированные сорбенты (гемосорбция, плазмосорбция) оказалось достаточно эффективным для их удаления из организма и представляет собой принципиально новую возмжность борьбы с интоксикацией, особенно если принять во внимание перспективу создания селективных сорбционных сред. Одновременное сочетание методов физиогемотерапии (ультрафиолетовой и лазерной) увеличивает клиренс «средних молекул» при гемосорбции, а химиогемотерапии (0,06 % раствор NaClO - 400 мл внутривенно) позволяет инактивировать гидрофобные компоненты эндотоксикоза, тем самым деблокировать альбумин и улучшить его транспортную функцию.

В последние годы значительно возрос интерес к детоксикации путём дренирования грудного протока, поскольку одной из основных функций лимфатической системы является удаление из интерстициальной ткани различных продуктов метаболизма, в том числе токсичных. В олигоанурической стадии заболевания на фоне выраженной гипергидратации организма удаётся вывести за сутки от 800 до 2700 мл лимфы, очистить её методом лимфосорбции и возвратить пациенту, что способствует нормализации водно-электролитного баланса и уменьшению азотемической интоксикации.

Указанные методы внепочечного и внепечёночного очищения не являются конкурирующими. Современный подход к детоксикационной терапии предусматривает необходимость сочетанного использования нескольких методов (аферетических, диализно-инфильтрационных и сорбционных) у одного пациента при учёте показаний и противопоказаний к их применению.

Симптоматическая терапия.

Большое внимание следует уделять предупреждению кишечной аутоинтоксикации путём энтеросорбции (полифепан, СКТ-6а, СКН по 1 ^г/_кг в сутки в течение 3--10 дней) и перорального введения антибиотиков широкого спектра действия для подавления кишечной микрофлоры.

Большое значение имеет гемостатическая терапия (витамин К, глюконат кальция и другие лекарственные препараты), направленная на профилактику и лечение желудочно-кишечных кровотечений, при которых, помимо развития анемии, наблюдается резкое нарастание гипераммониемии веществами распада белков в кишечнике. В целях сниженя белкового катаболизма при тяжёлых токсических гепато- и нефропатиях показано применение анаболических стероидов (неробол), которые оказывают положительное влияние на процессы регенерации паренхиматозных органов.

Важны проведение коррекции кислотно-основного равновесия и уменьшение гипоксии паренхиматозных органов путём интенсивной оксигенотерапии в барокамере под повышенным давлением кислорода.

ОСОБЕННОСТИ РЕАНИМАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЯХ

Проблема обратимости нарушенных функций органов и систем организма в клинической токсикологии

В клинической токсикологии под «необратимостью» следует понимать ту фазу развития тяжёлого токсического поражения организма, при которой современные методы реанимационной помощи пока оказываются неэффективными. Наступлению этой фазы соответствует крайней степени нарушения обменных процессов в организме с развитием выраженной функциональной недостаточности органов и их морфологических изменений, что определяет необходимость применения «метаболической реанимации». Именно это направление наиболее последовательно необходимо осуществлять в лечении терминальных состояний при острых отравлениях, так как характерной особенностью этой патологии является непосредственное нарушение клеточного метаболизма, которое при других заболеваниях обычно является конечным результатом целой цепи патологических реакций.