В последнее время в патогенезе острой пневмонии большое внимание уделяется нарушениям коагулирующих свойств крови. Учитывая широкое распространение синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови, ему придаётся большое значение в развитии пневмонии при тяжёлых формах острых отравлений снотворными лекарственными препаратами и фосфорорганическими соединениями, протекающих с длительно выраженной фазой гиперкоагуляции. При отравлениях уксусной эссенцией и хлорированными углеводородами, осложнённых шоком, основную роль в развитии пневмонии наряду с диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием крови, вероятно, играют и другие специфические для шока нарушения микроциркуляции. При ингаляционных и пероральных отравлениях прижигающими жидкостями (кислоты, щёлочи), а также бензином развивается особый вид «токсической» пневмонии, связанный с аспирацией этих веществЮ ожогом верхних дыхательных путей и непосредственным поражением лёгочной ткани. В этих условиях пневмонии часто приобретают абсцедирующий характер и сопровождаются развитием экссудативного плеврита.

Гипергидратация лёгких.

Одна из частых причин острой дыхательной недостаточности при отравлениях - гипергидратация лёгких (синдром «влажных лёгких»). Он развивается при выраженных нарушениях водно-электролитного баланса и общей гипергидратации организма в раннем периоде острых интоксикаций черырёххлористым углеродом, угарным газом, амидопирином, транквилизаторами, а также в более позднем периоде (5-е - 8-е сутки) отравлений нефро- и гепатотоксическими веществами при острой печёночно-почечной недостаточности. Синдром «влажных лёгких» характеризуется появлением резкой одышки, астмоидного дыхания, наличием влажных хрипов в лёгких и кашлем при нормальном центральном венозном давлении. Рентгенологически определяется усиление бронхососудистого рисунка, особенно в области корней лёгких, на фоне сниженной прозрачности лёгочной ткани по типу «матового стекла». В патогенезе этих изменений большое место занимают повышенная концентрация указанных токсичных веществ в ткани лёгких и нарастающая сердечная слабость (токсическая дистрофия миокарда).

Отёк лёгких.

Подобные состтояния необходимо отличать от отёка лёгких, который также служит одной из распространённых причин дыхательной недостаточности при различных отравлениях. Использование бытующего в литературе термина «токсический отёк лёгких» для обозначения любых проявлений этого синдрома при всех формах острых онтоксикаций следует признать неправильным. Токсический отёк лёгких обычно вызывается непосредственно поражением лёгочной мембраны воздействующим на неё токсичным веществом с последующим развитием гиперергического воспаления и отёка лёгочной ткани. Наиболее часто он наблюдается при ингаляционных отравлениях окислами азота, фосгеном, угарным газом и другими токсичными веществами удушающего действия. Развитие токсического отёка лёгких возможно при ингаляции концентрированных паров едких кислот и щелочей (азотная кислота, серная кислота, аммиак и другие), а также при аспирации этих веществ, сопровождающейся химическим ожогом верхних дыхательных путей.

В течение токсического отёка лёгких различаются несколько стадий: рефлекторная, скрытая, стадия выраженных клинических проявлений и стадия обратного развития. В рефлекторной стадии у пострадавшего отмечаются резь в глазах, першение в носоглотке, стеснение в груди. Дыхание учащается и становится поверхностным, пульс замедляется. Рефлекторный характер этой симптоматики связан с химическим раздражением окончаний блуждающего нерва в паренхиме лёгких. Одышка носит инспираторный характер (вдох становится более коротким), так как при химическом повреждении альвеолярной стенки раздражимость заложенных там нервных окончаний значительно повышается, вследствие чего тормозящий импульс возникает при меньшем растяжении лёгочной ткани (рефлекс Геринга - Брайта - Брейера). В скрытой стадии, часто именуемой стадией мнимого благополучия, указанные нарушения дыхания сохраняются, хотя неприятные субъективные ощущения исчезают. Длительность этой стадии в среднем 4 - 6 часов, но может увеличиваться до суток. В стадии клинических проявлений токсического отёка лёгких проявляется большое количество мелкопузырчатых влажных хрипов, выслушиваемых по всей поверхности лёгких, дыхание приобретает клокочущий характер и начинает отделяться пенистая мокрота. Рентгенологически отмечается понижение прозрачности лёгочной ткани, нечёткость сосудисто-бронхиального рисунка, очаговые затемнения, которые напоминают тающие хлопья снега. При этом развиваются явления острой дыхательной недостаточности вследствие выраженных нарушений вентиляции лёгких и диффузии газов через альвеолярную и капиллярную мембраны. Оксигенация артериальной крови снижается, появляются гиперкапния, распространённый цианоз и актоцианоз бледно-фиолетового оттенка - «синяя гипоксемия». В этой стадии токсического отёка лёгких нередко ведущим оказывается падение сердечно-сосудистой деятельности (коллапс): лицо пациента становится пепельно-серым, слизистые оболочки приобретают землистую окраску - «серая гипоксемия». Наряду с артериальной и венозной гипоксемиями возникает гипокапния. Токсический отёк лёгких протекает значительно тяжелее и даёт большую летальность, чем лёгочный отёк другой этиологии, например, при пороках сердца.

Нарушения кислотно-основного равновесия.

Нарушения внешнего дыхания при острых отравлениях всегда сопровождается изменениями кислотно-основного равновесия, однако направление сдвига кислотно-основного равновесия зависит от клинческой формы дыхательной недостаточности. При неврогенной или аспирационноо-обтурационной форме дыхательной недостаточности развиваетсяразличный по степени респираторный ацидоз, который может быть купирован при восстановлении свободной проходимости дыхательных путей и установлении адекватного дыхания. При смешанной форме нарушений внешнего дыхания, а также при развитии пневмонии отмечается комбинированный ацидоз с изменениями кислотно-основного равновесия метаболического и респираторного характеров.

Особенности других гипоксических состояний при экзогенных отравлениях

Гемическая гипоксия.

Среди причин острой дыхательной недостаточности при экзогенных интоксикациях особое место занимает гемическая гипоксия, вызванная токсическим поражением эритроцитов. Это поражение может проявляться в образовании метгемоглобина, карбоксигемоглобина, может вызываться разрушением эритроцитов (гемолиз). К метгеиоглобинообразователям относятся главным образом производные бензола, в молекулу которых включены амидо (NН₂)- или нитро (NO₂)-группы, а также нитриты натрия и калия. Для метгемоглобинообразования характерно окисление двухвалентного железа гемоглобина в трёхвалентное с потерей возможности обратимой связи с кислородом и развитием гемической гипоксии различной степени. Биологическое восстановление метгемглобина в эритроцитах происходит медленно за счёт дегидрирования молочной кислоты в пировиноградную (при остром отравлении анилином 5,4 % в час). Специфическим изменением морфологического состава крови при этой патологии является образование в эритроцитах специфических телец Гейнца, представляющих собой продукт денатурации гемоглобина.

В основе токсико-динамических влияний метгемоглобинообразователей на организм человека лежат резкое снижение кислородной ёмкости крови, зависящее от уровня метгемоглобинемии (артериальная гипоксемия), низкое артериовенозное различие по кислороду вследствие ухудшения диссоциации оксигемоглобина, гипокапния и газовый алкалоз, составляющие характерный «гипоксемический синдром». В тяжёлых случаях отравления при концентрации метгемоглобина в крови до 60 - 70 % (в норме до 2-х %) обращают на себя внимание резко выраженная серо-синяя (до сине-чёрной) окраска губ, носа, ушных раковин, ногтей и видимых слизистых оболочек рта. Кровь имеет характерный «шоколадный» оттенок. Постоянно выражены потеря сознания, судорожные подёргивания и повышенная ригидность мышц, одышка, тахикардия. Наиболее тяжело протекают пероральные острые отравления анилином и нитробензолом с частым развитием печёночно-почечной недостаточности.

Синюшность слизистых оболочек при отравлениях метгемоглобинообразователями отличается от цианоза и акроцианоза, характерных для лёгочной или циркуляторной гипоксемии. При лёгочной гипоксемии цианоз отмечается в тех случаях, когда насыщение артериальной крови кислородом становится ниже 70-ти об. % и Р_СО2 - ниже 40 мм рт. ст. при отравлениях метгемоглобинообразователями синюшная окраска слизистых оболочек может развиться при значительно меньших изменениях этих параметров. Она вызывается сочетанием коричневого цвета метгемоглобина и красно-синеватого с фиолетовым оттенком цвета редуцрованного гемоглобина, циркулирующих в крови и придающих ей шоколадно-бурый цвет. Следует учитывать, что синюшная окраска кожных покровов и слизистых оболочек возможна при поступлении внутрь и других органических красителей, не содержащих амидо- и нитрогрупп, например, спиртовой морилки «Нигрозин», вследствие прокрашивания кожных покровов и слизистых оболочек без явлений метгемоглобинемии и дыхательной недостаточности.

Наблюдаемое при метгемоглобиногипоксиях уменьшение артериовенозного различия по кислороду, достигающее в тяжёлых случаях от 0,7 до 0,3 об. %, не связано с угнетением тканевого дыхания. В эксперименте, напротив, постоянно наблюдается увеличение процента использования кислорода тканями, что объясняется уменьшением скорости кровотока. Однако, наркотическое воздействие этих препаратов на центральную нервную систему может дополнительно вызвать явления гипоксической гипоксии (смешанная форма) за счёт центральной гиповентиляции и аспирационно-обтурационных расстройств внешнего дыхания.

Процессы метгемоглобинообразования и деметгемоглобинизации сопровождаются не только снижением активности гемоглобина вследствие ухудшения диссоциации его оксиформы, но и вызывают дегенерацию эритроцитов с нарушением их осмотической резистентности, вторичным внутрисосудистым гемолизом и развитием гемолитической анемии на 3-и - 5-е сутки после отравления.

Распространённой прчиной образования потологического пигмента в эритроцитах является отравление окисью углерода, входящей в состав различных газовых смесей, - светильный газ, пороховой газ, выхлопной газ автомобилей, угарный газ и других. Угарный газ вызывает наибольшее количество острых бытовых отравлений и традиционно считается основным представителем «кровяных ядов». При ингаляции окиси углерода происходит обратимое, но весьма стойкое соединение его с гемоглобином крови. Количество образующегося карбоксигемоглобина зависит от парциального давления кислорода и окиси углерода в окружающей среде: оно прямо пропорционально парциальному давлению углекислого газа и обратно пропорциональна парциальному давлению кислорода. Сродство гемоглобина в окиси углерода в 250 - 300 раз выше, чем к кислороду, в связи с чем уже небольшое количество окиси углерода во вдыхаемом воздухе вызывает образование больших количеств карбоксигемоглобина. Например, наличие 0,1 % окиси углерода во вдыхаемом воздухе ведёт к превращению в карбоксигемоглобин 50 % гемоглобина крови с возможным при этом летальным исходом интоксикации. Указанное сродство гемоглобина крви к окиси углерода преимущественно проявляется в процессе обратной диссоциации карбоксигемоглобина, которая происходит в 3600 раз медленнее, чем диссоциация оксигемоглобина, что способствует развитию выраженной гипоксии тканей организма. Этим объясняется тот факт, что вызванное окислением окисью углерода снижение кислородной ёмкости крови на 24 % примерно соответствует потере 50 % гемоглобина при обычной анемии.

Помимо основного гипоксемического пути, в патогенезе развития оксиуглеродной интоксикации имеет место угнетающее воздействие окиси углерода на тканевое дыхание. Известно, что окись углерода соединяется не только с гемоглобином крови, но и с родственным гемоглобину железосодержащим комплексом тканевого дыхательного фермента (цитохромоксидаза). Это при воздействии больших концентраций может вызвать снижение способностей тканей, в первую очередь нервной, утилизировать кислород. Кроме того, установлена способность окиси углерода фиксироваться и задерживаться тканями на более или менее длительный срок (более 16 суток), вероятно, за счёт пряиой связи с миоглобином - основным белком мышечной ткани, а также вступать в тесные взаимоотношения с внегемовым плазменным железом, некоторые фракции которого обладают значительным сродством к окиси углерода, чем железо гемоглобина. Последнее свойтсво внегемового железа можно рассматривать как своеобразный буфер, предупреждающий развитие карбоксиглобинемии и способствующий извлечению окиси углерода из тканевых депо, по краёней мере в лёгких случаях отравления. В тяжёлых случаях оксиуглеродной интоксикации этот механизм оказывается недостаточным.

Гемолитические анемии.

Особую группу гипоксических состояний, развивающихся при острых экзогенных отравлениях и патогенетически связанных с нарушением транспортной функции крови по кислороду, представляют острые гемолитические анемии. Согласно распространённой классификации, острые гемолитические анемии токсической этиологии относятся к группе анемий, обучловленных внутрисосудистым гемолизом. Этиологическими факторами, вызывающими развитие гемолитических процессов, служат различные химические соединения (мышьяковистый водород, фенилгидразин, медный купорос, бертолетова соль), лекарственные препараты (хинин, фенацетин, сульфаниламиды и другие) и некоторые растения (альпийская фиалка, лупий, дрок, некоторые бобовые и другие). Наиболее частой причиной гемолитических поражений токсической этиологии в настоящее время является отравление уксусной эссенцией, составляющие ококо ¹/₃ всех бытовых интоксикаций.

Выделяются три основных вида токсикогенного разрушения эритроцитов. К первому относится внутрисосудистый гемолиз, обусловленный прямым гемолитическим действием ядов, циркулирующих в крови. Подтверждают это быстрое начало процесса гемолиза, связанное с моментом попадания токсического вещества в кровь; быстрая ликвидация процесса гемолиза после удаления этого вещества из организма; быстро возникающая гемоглобинурия, сопровождающаяся анемизацией с выраженным ретикулоуитозом, желтухой и значительным увеличением непрямой фракции билирубина. К лекарственным препаратам такого действия относятся многие соединения тяжёлых металлов и мышьяка, а также некоторые органические кислоты, механизм прямого гемолитического действия которых различен. Типичным представителем первой группы гемолитических веществ является мышьяковистый водород (AsH₃), в механизме действия которого основное значение имеет происходящее в крови быстрое его окисление за счёт кислорода оксигемоглобина до элементарного мышьяка. Последний, соединяясь с коллоидами протоплязмы эритроцитов, приводит к разрушению их структуры. Подобными редуцирующими по отношению к оксигемоглобину свойствами обладают и другие гемолитики из этой группы: медный купорос, бертолетова соль и прочие. Кроме того, все эти вещества являются тиоловыми ядами, блокирующими SH-группы эритроцитов, что, вероятно, имеет основное значение в процессе их соединения с коллоидами протоплазмы эритроцитов. С другой стороны, тиоловые яды, не обладающие редуцирующими оксигемоглобин свойствами (ртуть, свинец и другие), гемолитического эффекта не вызывают. Гемолитические свойства уксусной эссенции, относящейся ко второй группе прямых гемолитиков, связаны с её способностью к быстрой диссоциации в организме с образованием водородных ионов. Последние вызывают необратимые изменения в состоянии коллоидов не только в месте непосредственного контакта с эпителиальным покровом желудочно-кишечного тракта, но и при их резорбции внутри эритроцитов.

Ко второму виду токсикогенного разрушения эритроцитов можно отнести вторичный внутрисосудистый гемолиз, наступающий в связи с процессами мет- и сульфгемоглобинообразования при некоторых отравлениях (анилин, сульфаниламиды и другие). В таких случаях гемолиз развивается позже начальных явлений интоксикации, иногда на 3-и - 4-е сутки.

Третий вид - это токсико-аллергический внутрисосудистый гемолиз, который протекает как аутоиммунный патологический процесс. При нём токсические вещества вызывают изменения антигенной структуры эритроцитов и делают их чужеродными по отношению к собственному организму. Результатом этой реакции является образование антиэритроцитарных антител, которые, взаимодействуя с эритроцитами, разрушают их. Он возможен при отравлениях рядом лекарственных препаратов и химических соединений (чаще растительного происхождения), укусах змей и насекомых вследствие явлений индивидуальной непереносимости и аллергических реакций.

Наиболее объективным критерием тяжести гемолитического процеса следует считать определение содержания свободного гемоглобина в плазме крови, концентрация которого может достигать 10 г/л и более. Гемоглобинурия обычно отмечается при концентрации свободного гемоглобина в крови 0,8 - 1,0 г/л. моча приобретает характерный красно-бурый цвет.

Циркуляторная гипоксия.

Циркуляторная (застойная) гипоксия часто выделяется как саиостоятельная форма гипоксических состояний. Она является результатом синдрома «малого выброса» и замедления кровообращения. Возникает свойственный шоковым состояниям порочный круг: кровь при медленной циркуляции отдаёт больше кислорода, чем успевает получить. Этому способствует накопление в тканях углекислоты, которая ускоряет диссоциацию оксигемоглобина. Подобная ситуация постоянно складывается при шоковых состояниях. В развитии гипоксии большое значение имеют расстройства микроциркуляции в лёгких, изучение которой привело в последние годы к выделению синдрома «шокового лёгкого» следующие: развивается интерстициальный отёк, вслед за которым появляются более поздние изменения, характеризующиеся наличием ателектазов и внутриальвеолярного отёка с исходом в гепатизацию лёгочной ткани с потерей её дыхательной функции. Кроме того, обращают на себя внимание выраженные повреждения лёгочных мембран при экзотоксическом шоке, вызванном отравлением лекарственными препаратами психотропного действия.

Указанные изменения играют заметную роль в патогенезе наиболее распространённых признаков дыхательной недостаточности - гипоксии, гиперкапнии и ацидоза в остром периоде различных отравлений, а также в механизме развития пневмонии, осложняющей клиническое течение многих интоксикаций. Развитие «шокового лёгкого» в какой-то мере обусловлено диссеминированным внутрисосудистым свёртыванием крови, наиболее очевидно проявляющемся при экзотоксическом шоке, осложнённом гемолизом. Синдром «шокового лёгкого» приводит к нарушению вентиляционно-перфузионных отношений. С одной стороны, страдает вентиляция вследствие развития ателектазов, с другой - перфузия в результате шунтированного кровообращения, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови и других нарушений микроциркуляции.

Тканевая гипоксия.

Гистотоксическая (тканевая) гипоксия развивется при острых экзогенных отравлениях такими химическими соединениями, которые препятствуют утилизации кислорода путём блокирования процессов окисления и восстановления цитохромов. Классическими работами Варбурга (1925 - 1930) показано, что способность цитохромов к окислению и восстановлению может изменяться под действием многих соединений: наркотических анальгетиков, спиртов, ацетона и других. Наиболее ярко эта патология развивается при отравлении цианидами, вызывающими блокаду тканевого дыхания вследствие образования стойких соединений с одним из внутриклеточных дыхательных ферментов (цитохромоксидаза). При воздействии этих соединений быстро развивается деятельность вегетативных центров (дыхательного, сосудодвигательного). Это расстройство проявляется в двух фазах: сначала компенсаторное углубление дыхания и повышение артериального давления, затем остановка дыхания с немедленным коллапсом. Клинические проявления - алая окраска венозной крови и соответствующая ей гиперемия кожи и слизистых оболочек, сменяющаяся при коллапсе цианозом с фиолетовым оттенком. Есть мнение, что непосредственной причиной сметри является недостаточность сердечной деятельности в результате блокады цитохромоксидазы сердечной мышцы при одновременной стимуляции тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.

Смешанный вид гипоксических состояний отмечается при самых разнообразных видах отравлений, однако постоянно наблюдается при отравлении токсичными веществами психо- и нейротропного действия, фосфорорганическими соединениями, алкоголем и его суррогатами, хлорированными углеводородами. Гистотоксический компонент гипоксии при острых отравлениях можно объяснить наличием тяжёлого метаболического ацидоза, в условиях которого происходит резкое снижение активности дегидрогеназ, поскольку они являются акцепторами водородных ионов и переносят последние на другие вещества. Преобладание той или иной формы гипоксии зависит от физико-химических и токсико-динамических особенностей токсичного вещества, вызвавшего отравление, и фазы заболевания, определяемой наличием или отсутствием токсичного вещества в крови (токсикогенная и соматогенная фазы химической болезни), а также от степени тяжести клинических проявлений интоксикации, включающей нарушения внешнего дыхания и экзотоксический шок.

Распространёнными формами гипоксии при острых отравлениях являются гипоксическая форма, постоянно развивающаяся при нарушениях внешнего дыхания, и циркуляторная форма, характерная для экзотоксического шока. Не менее распространена и тканевая гипоксия, тесно связанная с метаболическим ацидозом и прямым угнетающим влиянием на дыхательные ферменты токсичных веществ, особенно психо- и нейротропного действия.

Лечение гипоксических состояний при экзогенных отравлениях

Методы лечения дыхательной недостаточности при острых экзогенных отравлениях в принципе не отличаются от общепринятых в реанимационной практике. Они заключаются в поддержании проходимости дыхательных путей; искусственной вентиляции лёгких при несостоятельности самостоятельного дыхания; оксигенотерапии при гипоксемии; борьбе с инфекцией в лёгких. Решающее значение в достижении необходимой эффективности всего комплекса респираторной помощи имеет устранение этиологического фактора - детоксикации организма. Объём респираторной помощи и её содержание определяются наличием той или иной формы нарушений внешнего дыхания и развивающейся гипоксии.

Виды лечения гипоксических состояний при острах отравлениях:

Гипоксическая форма: туалет дыхательных путей, интубация, трахеостомия, искусственная вентиляция лёгких, оксигенотерапия, специфическая терапия;

Гемическая форма: метиленовый синий, глюкоза, ощелачивание, гипербарическая оксигенация;

Лёгочная форма: антибиотики, гепарин, диуретики, гормоны, оксигенотерапия;

Циркуляторная форма: перфузионная терапия, диуретики, гепарин, гормоны, оксигенотерапия;

Гистотоксическая форма: цитохром С, унитиол, витаминотерапия, коррекция кислотно-щелочного состояния.

Лечение аспирационно-обтурационных нарушений.

При аспирационно-обтурационной форме нерушений внешнего дыхания основное внимание уделяется обеспечению проходимости дыхательных путей. Консервативные методы включают проведение дренажа дыхательных путей с помощью периодического изменения положения пациента в постели, чем облегчается самостоятельное поступление секрета из бронхов в трахею. Эффективность этого метода увеличивается при одновременном поколачивании (тяжёлая перкуссия) или вибрационном массаже грудной клетки через каждые 2 - 3 часа с помощью вибрационного устройства. При недостаточности кашлевого рефлекса применяется «вспомогательный кашель», который заключается в бвстром и энергичном сжатии грудной клетки руками при попытке пациента откашляться. При наличии густой и вязкой мокроты в сочетании с верхним трахеобронхитом необходимо промывание верхних дыхательных путей 1 % раствором гидрокарьоната натрия с антибиотиками. Раствор вводится через специальный катетер с последующей активной аспирацией отсосом. Пациентам в стадии комы указанные манипуляции следует проводить после тщательного туалета полости рта, эндотрахеальной интубации и отсоса жидкости из верхних дыхательных путей. иНтубация широко используется для лечения нарушений проходимости дыхательных путей при различных отравлениях, сопровождающихся развитием коматозного состояния. Она позволяет разграничить дыхательную и пищеварительную магистрали, препятствует возможной аспирации жидкости и пищевых частиц из полости рта и является лучшим методом профилактики аспирационных ателектазов и пневмонии. Интубация создаёт благоприятные условия для многократного проведения туалета дыхательных путей. Для диагностики и лечения обширных ателектазов, обусловленных закупоркой крупных бронхов, показана бронхоскопия. иНтубация при поверхностной наркотической коме иногда затруднена вследствие повышенного фарингеального рефлекса, для устранения которого используются миорелаксанты (листенон). При наркотической и особенно оксиуглеродной коме длительность интубации следует ограничить 24 - 30 часами (во избежании пролежней гортани, которые могут развиться очень быстро ввиду сниженной трофической функции центральной нервной системы) или использоваться специальными термопластическими трубками.

Особенностью обтурационных нарушений внешнего дыхания при ряде отравлений (нао\ркотические анальгетики, барбитураты, алкоголь его суррогаты, фосфорорганические соединения и другие) является развитие бронхореи, для купирования которой необходимо использовать холинолитики (атропин, метацин) в дозах, позвояющих обеспечить сухость слизистых оболочек и свободную проходимость дыхательных путей.

К радикальным методам лечения обтурационных нарушений внешнего дыхания относится трахеостомия, проводимая при развитии синдрома «механической асфиксии». Абсолютным показанием к трахеостомии в клинической токсикологии чаще всего является химический ожог верхних дыхательных путей с отёком, препятствующим прохождению воздуха и эвакуации слизистого секрета из трахеи. Трахеостомия неизбежна в случаях массивной аспирации жидкости, сопровождающейся ларингобронхоспазмом, которые встречаются при неправильном промывании желудка в коматозном состоянии. Показана трахеостомия при обтурации трахеи густой и вязкой слизью, что случается при длительном пребывании пациента в коматозном состоянии без медицинской помощи, а также при необходимости длительного искусственного дыхания, особенно у пациентов, находящихся в сознании. После трахеостомии эффективность кашля резко снижается за счёт выключения компрессионной фазы. Поэтому особое значение приобретают постуральный дренаж и активная аспирация секрета из трахеи и крупных бронхов стерильными катетерами Тимана (№№ 12 - 14). Следует учитывать, что интубация не обеспечивает полного дренирования дыхательных путей, особенно при вязком секрете, как это возможно при трахеостоме. Однако трахеостомия у пациентов с острыми интоксикациями часто сопровождается развитием фиброзно-некротического трахеобронхита, требующего специального лечения, а также создаёт повышенную возможность инфицирования лёгких. Выбор одного из этих методов зависит от клинических особенностей интоксикации в каждом конкретном случае.

Искусственная вентиляция лёгких.

К абсолютным показаниям к искусственной вентиляции лёгких относятся полное отсутствие самостоятельного дыхания, стойкая гиповентиляция, а также патологическая аритмия дыхания. Относительные показания к искусственной вентиляции лёгких менее определены и зависят от степени нарушения газового состава крови, точнее двух его основных величин: напряжения углекислоты и кислорода в артериальной крови. Повышение артериального Р_СО2 выше 60 мм рт. ст. и снижение Р_О2 ниже 60 мм рт. ст. свидетельствует о недостаточности самостоятельного акта дыхания и требует вспомагательной искусственной вентиляции лёгких. Последняя проволится только после ряда консервативных лечебных мероприятий и измерений основных параметров газообмена. При смешанном виде гипоксии вспомагательную искусственную вентиляцию лёгких рекомендуется начинать при явлениях максимального напряжения функции внешнего дыхания (минутный объём дыхания более 170 % от должных величин и снижение жизненной ёмкости лёгких до 30 %), не дожидаясь выраженных патологических сдвигов кислотно-основного равновесия. В случаях нарушения дыхания, связанных с развитием патологических процессов в лёгких(тяжёлая пневмония), искусственную вентиляцию лёгких является одним из компонентов комплексного лечения. К ней следует прибегать при наличии гиповентиляции лёгких, гиперкапнии.

Для проведения экстренной искусственной вентиляции лёгких в реанимационной практике иногда используется метод изо рта в нос или изо рта в рот, а также дыхательный мешок типа «Амбу» после предварительной интубации или трахеостомии. При острых отравлениях неизвестным токсическим веществом или химическими веществамиЮ обладающими высокой токсичностью и выделяющимися с выдыхаемым воздухом (хлорированные углеводороды, фосфорорганические соединения и другие), применение метода искусственного дыхания изо рта в рот или изо рта в нос не рекомендуется, так как при этом возможно отравление персонала, оказывающего помощь. В стационаре в экстренных случаях для заместительной и вспомагательной искусственной вентиляции лёгких обычно используются объёмные респираторы типа РО-3, РО-5.

Выбор параметров искусственной вентиляции лёгких на обычных правилах с начальным ориентиром по номограмме Энгстрема. Затем после выяснения газового состава крови необходима поправка установленного объёма вентиляции, иногда с увеличением на 30 - 50 %, особенно у пациентов с выраженным поражением лёгких. Вспомагательная вентиляция лёгких, проводимая только по клиническим данным, без учёта изменений газообмена, является вредным для пациента мероприятием.

В ряде случаев для успешного проведения искусственной вентиляции лёгких требуется соответствующая фармакологическая коррекция состояния нервно-мышечного дыхательного аппарата. При наличии тонических судорог и гипертонуса дыхательных мышц показаны миорелаксанты типа тубокурарина, не изменяющие активности холинэстераз. Во время проведения вспомогательного дыхания синхронизация работы аппарата с дыхательными движениями пациента в токсической коме проводится с помощью миорелаксантов. При сохранении сознания приходится прибегать к использованию седативных лекарственных препаратов (пипольфен, ГОМК). Согласно общему правилу, медикаментозное воздействие оправдано только после тщательного туалета дыхательных путей и установления достаточного минутного объёма вентиляции.

Использование в клинической токсикологии многочисленных дыхательных аналептиков для стимуляции сниженной активности дыхательного центра не оправдало возлагаемых на них надежд. Возбуждающее действие этих лекарственных препаратов на дыхательный центр осуществляется опосредованно через их влияние на хеморецепторы в каротидном клубочке и лёгочной артерии. Это возможно при поверхностной коме. В глубокой коме, вызванной отравлением снотворными и наркотическими средствами, применение дыхательных аналептиков (коразол, кофеин, стрихнин, лобелин и других) не оказывает желаемого эффекта ввиду глубокого угнетения функций продолговатого мозга и его ретикулярной формации. Повышение терапевтической дозы в 3 - 4 раза вызывает возрастающую ригидность грудной клетки за счёт тонического сокращения дыхательных мышц, что значительно ухудшает условия вентиляции лёгких. Высокие дозы этих лекарственных препаратов обладают обратным угнетающим действием на дыхательный центр. Особенно опасен в этом отношении лобелин, возбуждающий центр блуждающего нерва и способный вызвать падение артериального давления. Таким образом, применение дыхательных аналептиков при острых экзогенных отравлениях в реанимационной практике не оправдано ввиду неэффективности терапевтической дозы и опасности повышенной. Более благоприятный эффект отмечается при использовании антагонистов наркотических анальгетиков (налорфин, налоксон), которые вызывают значительное улучшение дыхания при отравлениях морфином и его производными.

Нарушения внешнего дыхания, связанные с «функциональной миастенией», требуют проведения специальной антидотной терапии с применением реактиваторов холинэстеразы (дипироксим) при отравлениях фосфорорганическими соединениями или фармакологических антагонистов (прозерин, витамин В₁) при отравлениях пахикарпином и другими ганглиоблокирующими лекарственными препаратами.

При судорожном синдроме, приводящем к дезорганизации акти дыхания, особенно важно своевременно определить основной этиологический фактор. Если указанный синдром вызван действием судорожных ядов (стрихнин, изониазид и других), то эффект достигается введением барбитуратов и курареподобных лекарственных препаратов (листенон) с переводом пациентов на искусственую вентиляцию лёгких. Если же он является проявлением острой асфиксии, например, при стенозе гортани у пациентов с отравлением прижигающими ядами, то показана трахеостомия.

Лечение пневмонии.

Общий принцип лечения острых пневмоний - сочетание антибактериальной и симптоматической терапии. Эффект в лечении пневмонии наблюдается при использовании полусинтетических антибиотиков.

Включение гепарина в среднесуточной дозе до 80 000 ЕД в комплексное лечение пациентов с отравлениями снотворными лекарственными препаратами, уксусной эссенцией, фосфорорганическими соединениями позволило снизить частоту развития пневмонии, улучшить клиническое течение и результаты лечения пациентов с развивающейся пневмонией. Предупреждая тромбообразование в мелких сосудах, гепарин способствует улучшению микроциркуляции и проникновению лекарственных препаратов в зону воспаления. пОмимо прямого антикоагулянтного действия, гепарин потенциирует действие пенициллина, стимулирует выработку антител и обладает антигиалуронидазным действием. Значительный эффект при лечении пневмонии наблюдается от использования методов физиогемотерапии (ультрафиолетовой и лазерной).

Лечение токсического отёка лёгких.

Один из основных методов патогенетической терапии токсического отёка лёгких состоит в применении мочевины, обладающей мощным дегидратирующим действием на лёгочную ткань. Это действие связано с повышением осмотического давления крови, что способствует резорбции отёчной жидкости из лёгких в области гематоальвеолярного барьера. Кроме того, действуя подобным образом в области других гистогематических барьеров, мочевина снимает избыточное полнокровие других внутренних органов, что приводит к улучшению функции сердечной мышцы, вазомоторного и дыхательного центров продолговатого мозга, дыхательных мышц и других органов.

Сравнимый с мочевиной лечебный эффект при токсическом отёке лёгких обнаруживается у салуретиков (фуросемид), вводимый внутривенно в повышенной дозе (не менее 200 мг). Однако при этом необходим тщательный контроль содержания электролитов плазмы во избежание возможной гипокалиемии.

Большое распространение при лечении токсического отёка лёгких , особенно на догоспитальном этапе, получило так называемое бескровное кровопускание, которое состоит в искусственно вызванном быстром сокращении объёма циркулирующей крови (на 500 мл и более) и снижении её притока к лёгким за счёт венозного застоя, создаваемого проксимальным наложением резиновых жгутов на нижние или все конечности.

Важное значение в лечении токсического отёка лёгких имеют лекарственные препараты, снижающие сосудистую проницаемость, в первую очередь глюкокотрикостероиды, например, преднизолон в дозе 160 - 200 мг, а также антигистаминные лекарственные препараты (пипольфен); используются хлорид кальция, витамины группы Р и С, гипертонические растворы глюкозы.

Учитывая роль нервным механизмов в патогенезе токсического отёка лёгких, рекомендуются новокаиновые блокады шейного вагосимпатического ствола. Широко используемое ранее при токсическом отёке лёгких кровопускание в количестве 250 - 300 мл сохраняет своё значение только на догоспитальном этапе всусловиях работы бригад «Скорой помощи», не располагающих всем арсеналом указанных выше лечебных мероприятий.

Среди методов симптоматической терапии большое место занимает оксигенотерапия с ингаляцией противовспенивающих веществ. Это поверхностно-активные вещества переводят отёчный экссудат из пенистого состояния в жидкость, что заметно сокращает его объём и освобождает дыхательную поверхность лёгких для диффузии газов. В качестве последних с успехом применяется этиловый спирт, а также антифомсилан, который обладает более высоким противовспенивающим действием.

Полезны также регулярные ингаляции кислорода с добавлением бронхолитиков (эфедрин), гормонов и антибиотиков. Однако при острых отравлениях хлором кислородные ингаляции противопоказаны, поскольку последний потенциирует токсическое влияние хлора и может способствовать развитию отёка лёгких.

Проводимая при токсическом отёке лёгких лёгкая седативная терапия имеет своей целью снять состояние эмоционального стресса и напряжения у пациентов, уменьшить одышку и двигательное беспокойство, что достигается с помощью повторного введения литической смеси (морфин 0,01; аминазин 0,025; пипольфен 0,025) или нейролептиков (галоперидол, дроперидол, ГОМК),

Указанный принцип терапии лежит в основе борьбы с синдромом «шокового лёгкого» и явлениями гипергидратации лёгких, широко распространёнными при различных острых отравлениях, осложнённых острой почечной недостаточностью. В случаях неэффективной диуретической терапии она с успехом может быть компенсирована экстренным проведением операции гемофильтрации аппаратом «искусственная почка».

Оксигенотерапия.

Патогенетическое лечение гипоксических состояний, развивающихся при лябой форме острых отравлений, состоит в рациональном применении кислорода. Однако стандартная практика часто не позволяет учитывать случаи полной неэффективности этого метода лечения гипоксии и даже очевидной его вредности.

Под действием различных причин в организме образуются свободные радикалы, способные взаимодействовать со многими веществами и при этом образовывать новые радикалы. Особенно высок реакционная способность перекисных первичных радикалов с молекулой кислорода. В результате подобных цепных реакций в клетках разрушаются биологические мембраны, накапливаются перекиси и другие ядовитые вещества. Особенно интенсивно перекисные радикалы образуются при лучевом поражении, отравлении четырёххлористых углеродом и, возможно, другими токсичными веществами, когда неумеренная оксигенация оказывается наиболее опасной.

При нарушениях центральной регуляции дыхания, часто отмечающихся при отравлениях наркотическими веществами, реакция дыхательного центра на гипокапнию практически отсутствует и роль центрального стимулятора дыхания играет гипоксемия. Обогащение вдыхаемого воздуха кислородом, уменьшая гипоксемию, устраняет её стимулирующий эффект и вызывает дальнейшее снижение вентиляции и гиперкапнию. В связи с этим при различных коматозных состояниях (наркотической коме) кислородную терапию выгоднее назначать как компонент искусственной вентиляции лёгких. Вдыхание гипероксических газовых смесей может может вызвать усиление экссудации и образование ателектазов в лёгких, так как при дыхании чистым кислородом из альвеолярного воздуха практически вытесняется весь азот, что после всасывания кислорода ведёт к спаданию альвеол. Таким образом, для осуществления патогенетического лечебного эффекта кислородотерапии в первую очередь необходимо проведение указанных выше мероприятий, направленных на нормализацию нарушений внешнего дыхания и создание условий для свободного прохождения кислорода через лёгочные мембраны.

Во избежание возможного побочного и токсического действия кислородотерапии начальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси не должна превышать 25 %, и только при отсутствии ухудшения состояния пациента её можно увеличить до 30 - 35 %. Ингаляцию надо проводить отдельными циклами по 10 - 15 минут. Для профилактики возоконстрикции при вдыхании кислорода можно использовать инъекцию папаверина, платифиллина или атропина, что повзоляет быстрее и стабильнее повысить Р_О2 тканей при указанной ранее концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

Увеличения эффективности кислородотерапии следует ожидать при одновременном медикаментозном воздействии, приводящем к повышению транспортной функции крови по кислороду. Это имеет особое значение при отравлениях так называемыми кровяными ядами. Скорость восстановления метгемоглобина в гемоглобин зависит от ферментативного дегидрирования лактата. Для ускорения этого процесса можно использовать добавочный катализатор - активирующий фермент, каким является метиленовый синий. Он обладает высоким окислительно-восстановительным потенциалом: присоединяя два атома водорода, он переходит в лейкоформу, которая в присутствии кислорода вновь окисляется. Лечебное действие метиленового синего в процессе деметгемоглобинезации объясняется усиленным окислением молочной кислоты, в результате которого происходит восстановление метгемоглобина. При этом молочная кислота гидрирует метиленовый синий, превращая его в лейкометиленовый, а сама превращается в пировиноградную кислоту. Метгемоглобинообразующее действие самого метиленового синего невелико и составляет не более 8 - 10 % при внутривенном введении, что с успехом компенсируется его деметгемоглобинообразующим эффектом. Во избежание ухудшения состояния пациента в момент введения метиленового синего общая лечебная доза этого лекарственного препарата, составляющая 10 мг на 1 кг массы тела, вводится дробно, по 10 - 15 мл 1 % раствора, с интервалами в 10 - 15 минут при одновременной оксигенотерапии. Удобнее использовать лекарственный препарат хромосмон, представляющий собой 1 % раствор метиленового синего в 25 % растворе глюкозы, которой также принадлежит известная роль в процессе деметгемоглобинезации благодаря её быстрому окислению. Подобным механизмом лечебного эффекта при отравлении метгемоглобинообразователями обладает и гипосульфит натрия, который окисляется в организме до серной кислоты. При отравлении угарным газом лечебный эффект метиленового синего сомнителен. Возможно, это связано с тем, что в условиях угнетения тканевого дыхания добавочное образование даже небольших количеств метгемоглобина способствует усилению гипоксии. Наибольшее значение при данной патологии имеет кислородотерапия, которая содействует диссоциации карбоксигемоглобина благодаря повышению Р_О2.

Нельзя забывать, что непосредственные цели оксигенотерапии при лёгочно-циркуляторных и гемических формах гипоксии несколько различны. Если при первых, связанных с нарушением внешнего дыхания, основная роль оксигенотерапии заключается в понижении дефицита насыщения артериальной крови кислородом, то при последних, связанных с образованием патологических форм кровяного пигмента и гемолизом, основное лечебное значение оксигенотерапии сводится к повышению количества растворённого в плазме кислорода как единственного в этих обстоятельствах пути нормализации доставки кислорода тканям. При лёгочно-циркуляторных гипоксемиях главным добавочным акцептором кислорода является неоксигенированный пигмент крови. В отличие от них при гемических гипоксиях такового добавочного акцептора нет, так как он либо полностью насыщен кислородом, либо почти насыщен, но количество транспортируемого кислорода всё равно недостаточно. Основным путём повышения количества растворённого в плазме кислорода является создание его высоких концентраций во вдыхаемом воздухе при введении под повышенным давлением, так как, согласно закону Генри, количество растворённого в жидкости газа прямо пропорциональна его парциальному давлению.

Особую осторожность следует соблюдать при гипокапнии, сопровождающей отравления окисью углерода и метгемоглобинообразователями и также уменьшающей возможность утилизации кислорода тканями. Эффективным путём повышения кислородной ёмкости крови является метод гипербарической оксигенации. Если во время дыхания чистым кислородом при обычном атмосферном давлении Р_О2 в альвеолах составляет 673 мм рт. ст., то есть возрастает более чем в 6 раз, то при давлении в 3 атмосферы парциальное давление вдыхаемого кислорода увеличивается до 2280 мм рт. ст., то есть возрастает приблизительно в 10 раз, а Р_О2 артериальной крови достигает 2000 мм рт. ст.

Наиболее очевидный клинический эффект гипербарической оксигенации получен при отравлении угарным газом. Физически растворённый в плазме под повышенным давлением кислород может полностью обеспечить метаболические потребности тканей в кислороде при блоке гемоглобина, способствует увеличению диссоциации карбоксигемоглобина и выделению окиси углерода из организма. Эффективность гипербарической оксигенации возрастает при раннем её применении, в первый час после отравления, когда гемическая гипоксия лежит в основе ведущих клинических проявлений интоксикации. В более позднем периоде эффективность гипербарической оксигенации снижается. Хорошие результаты получены при использовании метода гипербарической оксигенации при отравлениях, вызывающих явления тканевой (гистотоксической) гипоксии, например, цианидами, барбитуратами, сердечными гликозидами. Это характеризует гипербарическую оксигенацию как перспективный метод реанимации при острых экзогенных отравлениях. Однако эффект данной терапии при указанных отравлениях ниже, чем при при оксиуглеродной коме, что вполне объяснимо токсико-динамическими этой патологии.

Фармакотерапия гипоксических состояний.

Успех любого метода оксигенации организма, в том числе гипербарической, в условиях тканевой гипоксии может быть достигнут только при проведении мероприятий, направленных на повышение способности тканей утилизировать кислород. К этим мероприятиям относятся все способы ускоренного удаления из организма токсичного вещества, являющегося виновником тканевой гипоксии, и методы медикаментозной коррекции нарушенного биохимического механизма тканевого дыхания. Поскольку расстройства тканевого дыхания наблюдаются в той или иной мере при любой форме токсической гипоксии, лечебные мероприятия, направленные на их коррекцию, приобретают универсальный характер. В настоящее время наметилось два основных пути медикаментозной коррекции нарушенного при острых отравлениях тканевого дыхания. Первый из них направлен на восстановление ферментативных нарушений этого процесса и носит ярко выраженный специфический характер, второй - на ликвидацию метаболического ацидоза, постоянно развивающегося при данной патологии независимо от вида токсического вещества, что определяет его общий неспецифический характер.

Для лечения нарушений тканевого дыхания, вызванных действием окиси углерода, в последние годы предложен цитохром С - металлопротеид, в состав которого входит железо. Внутривенное введение этого лекарственного препарата в дозе 15 - 60 мг оказывает выраженное лечебное действие при оксиуглеродной коме. По-видимому, терапевтическое действие цитохрома С зависит от пополнения сниженного вследствие интоксикации физиологического цитохрома С в тканях или восстановления активности цитохромоксидазы, блокированной окисью углерода. Лечебное действие цитохрома С обнаруживается в случаях гистологического повреждения тканей при отравлениях цианидами, снотворными и даже при ишемических процессах, связанных с недостаточным кровоснабжением в сердце (инфаркт миокарда), почках, конечностях и головном мозге.

При отравлениях так называемыми тиоловыми ядами (мышьяковистый водород и другие соединения тяжёлых металлов и мышьяка) показано введение в организм веществ, содержащих сульфгидрильные группы, которые вступают в конкурентные взаимоотношения с сульфгидрильными группами ферментных белков тканей, принимающих непосредственное участие в окислительно-восстановительных процессах, и защищают последние от блокирующего влияния тиоловых ядов. К таким лекарственным препаратам относится унитиол, вводимый в виде 5 % раствора в дозе 10 - 150 мг на 1 кг массы тела. Обращает на себя внимание тенденция к более штрокому применению этого лекарственного препарата, особенно при отравлениях гепато- и нефротоксичными ядами, для восстановления окислительно-восстановительных процессов в различных тканях.

Широко известна необходимость витаминотерапии - витаминов С, Р, В₁, В₆, В₁₂. Они вводятся внутривенно в больших дозах благодаря положительному действию на течение окислительных процессов, отчётливому гемопоэтическому действию и улучшению регенеративных способностей тканейЮ имеющих особое значение при различных токсических поражениях.

Лечение нарушений кислотно-основного равновесия.

Нарушения кислотно-основного равновесия при острых экзогенных отравлениях всегда являются показателем серьёзных нарушений витальных функций организма, в том числе процессов тканевого дыхания, и требуют незамедлительной коррекции. Наиболее распространённым средством терапии дыхательного ацидоза, который обычно развивается в самом начальном периоде острых интоксикаций в результате нарушений внешнего дыхания, является искусственная вентиляция лёгких, проводимая с учётом изменений основных параметров кислотно-основного равновесия.

Основными средствами лечения метаболического ацидоза - самого распространённого вида нарушений кислотно-основного равновесия при острых отравлениях и во многом определяющего их клиническую симптоматику, являются буферные растворы лактата и бикарбоната натрия, а также органический трисамин (ТНАМ). В клинической токсикологии применение лактата натрия ограничено, так как его буферные свойства проявляются благодаря превращению в печени в гликоген. Наиболее успешно его лечебное действие может быть использовано при метаболическом ацидозе у пациентов в коматозном состоянии, так как он является энергетическим продуктом и его окисление в организме сопровождается образованием АТФ. При токсических поражениях печени и выраженной лактацидемии, сопровождающей метаболический ацидоз и гипоксию тканей при экзотоксическом шоке, лактат натрия не показан. Более эффективен в этих условиях гидрокарбонат натрия, который реагирует с кислотами крови и разрушается с образованием углекислоты. Наиболее распространённой формулой для расчёта количества гидрокарбоната, необходимого для коррекции дефицита оснований (ВЕ) и рН крови, является следующая: доза гидрокарбоната (мэкв) = F * масса тела * ВЕ. Коэффициент F обозначает объём внеклеточной жидкости в литрах на 1 кг массы тела, величина его 0,2 - 0,3. В клинических условиях не всегда возможно и нужно проводить полную коррекцию метаболического ацидоза до ВЕ = 0. При острых отравлениях, когда резкое снижение или повышение объёма внеклеточного водного сектора не является редкостью, а длительное всасывание токсичного вещества или нарушение тканевого метаболизма ведёт к образованию всё новых кислотных продуктов, есть смысл проводить первоначальную коррекцию дефицита оснований лишь на ²/₃ его величины. При этом большое значение имеет одновременное применение инфузионной терапии плазмозамещающими растворами, улучшающими транскапиллярный обмен между кровью и интерстициальной жидкостью.