При отравлениях необратимость нарушений функций органов и систем может развиваться по трём основным направлениям: собственно повреждающее действие токсичных веществ; гипоксия органов и тканей, вызванная отравлением; нарушения, возникшие в соматогенной фазе как результат сочетанного повреждения органов и систем. Одной из наиболее очевидных причин нарушения жизнедеятельности и гибели клеток при отравлениях является прямое токсическое повреждение клеточных и мембранных структур. Оно ведёт к глубоким изменениям специфических функций тканей - регулирующей (при поражении нервной системы), сократительной (при поражении миокарда), антитоксической (при поражении печени), выделительной (при поражении почек) и других. Сочетанное нарушение указанных функций препятствует полному проявлению компенсаторных реакций, которые осуществляются, как правило, за счёт усиления деятельности сопряжённых с поражённым органом систем организма. В этих условиях состояние необратимости развивается очень быстро, что обусловливает высокую летальность при тяжёлых формах отравлений именно в первые сутки заболевания. Клиническое состояние необратимости нарушения функций органов и систем при острых отравлениях проявляется тяжёлыми нарушениями функций мозга, сердечно-сосудистой системы, дыхания, а также других органов и систем. Началом формирования этого состояния при острых отравлениях часто является развитие экзотоксического шока.

Современная дезинтоксикационная и корригирующая терапия указанных патологических нарушений в организме при экзотоксическом шоке является основной в профилактике необратимости нарушения функций органов и систем. Следует особо отметить, что при определении этого состояния в клинической практике требуется большая осторожность. При терминальных состояниях вообще и связанных с экзотоксемией в частности нередко невозможно точно определить, развилось необратимое состояние или нет. Достоверные признаки его на организменном уровне отсутствуют , а современные методы комплексного лечения в ряде случаев позволяют выводить пациента из состояния, которое вначале могло быть оценено как необратимое.

Особенности реанимации и интенсивной терапии острых отравлений в детском возрасте

У детей повышена толерантность организма ко многим ядам, характеризующимися возбуждающим действием на центральную нервную систему (стрихнин) или приобретающим токсичность в результате «летального синтеза» вследствие недостаточного развития у детей некоторых ферментных систем (фосфорорганические соединения, метанол, этиленгликоль и так далее). Почечный клиренс большинства водорастворимых ядов у детей выше, чем у взрослых. Толерантность детского организма к лекарственным препаратам психотропного действия, угнетающе влияющими на вегетативные функции центральной нервной системы значительно снижена. Дети обычно лишены приобретённой взрослыми специфической и неспецифической толерантности к ядам наркотического действия (барбитураты, этанол, наркотики и другие), в связи с чем клиническая катрина отравления развивается значительно быстре с преобладанием состояния оглушённости и комы. Следует учитывать интенсивный характер соматогенных реакций на химическую травму, зависящий от повышенной реактивности детского организма и более быстрого развития некоторых осложнений, например оксического отёка мозга, синдрома эндогенной катехоламиновой интоксикации.

Характер лечебных мероприятий при острых отравлениях у детей не имеет принципиальных отличий от комплексного метода борьбы с отравлениями у взрослых. Основное внимание необходимо уделить возможно более быстрому и эффективному удалению яда из организма с помощью методов очищения желудочно-кишечного тракта и искусственной детоксикации (гемо- и перитонеальный диализ, гемосорбция, операция замещения крови). В связи с анатомо-физиологическими особенностями детского организма предпочтение отдаётся операции замещения крови как наиболее доступного и достаточно эффективного способа детоксикации с обязательным включением в объём переливаемой крови не менее 25--30 % кровозамещающих (полиглюкин, гемодез) растворов.

Проведение специфической терапии антидотных лекарственных препаратов основано на общепринятых показаниях со строгим соблюдением возрастной дозировки лекарственных препаратов.

Инфузионная терапия и другие симптоматические лечебные мероприятия у детей не имеют характерных особенностей, кроме очевидных поправок на возраст и массу тела пациента. Требуется более тщательный лабораторный контроль за составом электролитов крови и кислотно-основного состояния при форсированном диурезе и длительном искусственном аппаратном дыхании.

Особенности реанимации и интенсивной терапии острых отравлений в пожилом и старческом возрастах

Для пациентов пожилого и старческого возраста характерны медленное и вялое развитие основных патологических синдромов острых отравлений, частое присоединение интеркуррентных и обострение хронических заболеваний. Соответственно медленнее протекает период выздоровления, чаще отмечается переход в хроническое течение заболевания (при химических ожогах пищевода и желудка, токсической дистрофии печени и нефропатии). Вместе с тем у пациентов пожилого и старческого возраста острые стрессовые состояния в ответ на химическую травму возникают реже и в более поздние сроки.

Особое внимание следует уделять снижению толерантности пациентов пожилого и старческого возраста к различным токсическим веществам, о чём свидетельствуют резкое снижение критического и необратимого уровней токсичных веществ в крови, причём в такой степени, что в возрасте старше 70 лет они снижаются в 10 и более раз, а пороговые уровни концентрации в крови многих ядов уже мало отличается от необратимых (смертельных). Поэтому выбор методов лечения этих пациентов требует строго индивидуального подхода. В первую очередь это касается объёма проводимой инфузионной терапии. Перегрузка жидкостью сердечно-сосудистой системы у пожилых пациентов весьма опасна в связи с быстрым развитием гипергидратации, отёка лёгких, полостных и периферических отёков и других признаков недостаточности кровообращения. Это вызвано снижением сократительной способности миокарда, фильтрационной функции почек и так далее. Повышение центрального венозного давления до 105 / 110 мм водн. ст у людей пожилого возраста всегда служит признаком возможной перегрузки сердца. Вследствие этого у них необходимо проводить более тщательный контроль основных показателей центральной и периферической гемодинамик, кислотно-основного и осмотического состояний, содержания основных электролитов в плазме, почасового диуреза и массы тела. Инфузионная терапия в первые 2--3 часа после отравления проводится со скоростью 5--6 ^мл/_мин, затем при возрастании диуреза и снижении центрального венозного давления она может быть увеличена до 15--20 ^мл/_мин с таким расчётом, чтобы центральное венозное давление оставалось в пределах 80--90 мм водн. ст.

При выборе диуретиков предпочтение отдаётся фуросемиду (лазиксу), который вводится дробными дозами по 50--80 мг 3--4 раза с интервалом в 1 час, что позволяет сохранить стабильный почасовой (300--500 ^мл/_час) и суточный (4--5литров) диурез. В состав применяемого раствора электролитов необходимо ввести 20 мл 8,5 % раствора панангина в сочетании с сердечными гликозидами (0,5 мл 0,05 % раствора строфантина К) 2--3 раза в сутки. Это позволяет избежать развития сердечной недостаточности при инфузионной терапии.

Из методов внепочечного очищения организм у пожилых пациентов наиболее приемлем перитонеальный диализ, который не вызывает заметных нарушений гемодинамики при правильном его техническом выполнении. Одновременно в брюшную полость нельзя вводить более 1,0--1,5 литра, а пациентам в коматозном состоянии необходимо в течении всего периода операции проводить искусственное аппаратное дыхание. Для предотвращения задержки жидкости в брюшной полости необходимо повышать содержание глюкозы (на 20--30 %) в диализирующей жидкости.

Все другие методы искусственной детоксикации применяются как методы выбора при значительно меньшей (примерно в 10 раз) концентрации ядов в крови. Проведение симптоматической лекарственной терапии у пожилых пациентов требует особой осторожности и учёта индивидуальной переносимости лекарственных препаратов.

ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ

Отравления барбитуратами

Методы детоксикации:

Инфузионная терапия;

Промывание желудка, энтеросорбция;

При смешанных отравлениях - кишечный лаваж;

Форсированный диурез с ощелачиванием мочи;

Специфическиз антидотов нет;

Искусственная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ, физиогемотерапия).

Общие токсикологические сведения

К лекарственным препаратам барбитуровой кислоты относятся длительно действующие барбитураты (8--12 часов) - фенобарбитал (люминал), барбитал (веронал), барбитал-натрий (мединал); барбитураты со средней продолжительностью действия (6--8 часов) - амитал-натрий (барбамил), этаминал-натрий (нембутал); барбитураты короткого действия (4--6 часов) - гексобарбитал. Кроме того, барбитураты содержатся в тардиле, белласпоне, порошках Серейского, веродоне, бромитале, андипале, дипасалине, камфатале и других лекарственных препаратах.

Патогенез токсического действия.

Барбитураты принадлежат к обширной группе лекарственных препаратов снотворного действия, обладающих способностью избирательного наркотического действия на центральную нервную систему, которое приводит к угнетению её основных функций.

Клиническая картина острых отравлений барбитуратами.

Психоневрологические расстройства. Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием барбитуратов на центральную нервную систему, характеран определённая стадийность. При этом последовательно развивается оглушение и сопорозный глубокий сон (1 стадия - лёгкие отравления), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (2 стадия - отравления средней тяжести) и, наконец, глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (3 стадия - тяжёлые отравления), протекаящая наиболее тяжело, с выраженными нарушениями функций дыхания и кровообращения. Заметная динамика неврологических симптомов отравления и отсутствие стойкой очаговой симптоматики помогают отличать эти коматозные состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой.

Данные электроэнцефалографии позволяют получить характерные для каждой стадии отравления типы изменений электрической активности головного мозга. Например, для поверхностной комы характерно появление так называемых барбитуровых веретён - электроактивности с преобладанием частот 14--16 колебаний в секунду и амплитудой 100-140 мкВ, а в состоянии глубокой комы обычно регистрируется высоковольтная полиритмия с периодами полного электрического молчания мозга.

Нарушения дыхания. Нарушения внешнего дыхания являются наиболее частыми и грозными осложнениями коматозных состояний и требуют незамедлительного проведения дыхательной реанимации. Аспирационно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильномпромывания желудка в коматозном состоянии. Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызвана прямым угнетающим действием токсической дозы барбитуратов и других снотворных лекарственных препаратов на продолговатый мозг. Наиболее длительные и тяжёлые расстройства дыхания отмечаются при сочетании обтурационных и центральных дыхательных нарушений. Имеется явное преобладание центральной и смешанной форм нарушений дыхания при глубоком коматозном состоянии и обтурационной формы - в стадии поверхностной комы, в основном за счёт развития выраженной юронхореи.

После ликвидации указанных выше острых нарушений внешнего дыхания основной причиной дыхательной недостаточности становятся воспалительные процессыв лёгких - пневмонии и трахеобронхиты. Чаще всего пневмония развивается в стадии глубокого коматозного состояния. Обычно возникает двусторонняя нижнедолевая пневмония, имеющая очаговый или сливной характер.

Различные формы нарушения внешнего дыхания сопровождаются отчётливым нарушением кислотно-основного состояния крови. При обтурационной и центральной формах развивается респираторный ацидоз, который купируется при восстановлении проходимости дыхательных путей и проведении искусственного аппаратного дыхания; при смешанной форме отмечаются комбинированный респираторный и мметаболический ацидозы, что обуславливает более тяжёлое состояние этой группы пациентов.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы. Основными клиническими симптомами нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы при данной патологии являются тахикардия и гипотония, сопровождающиеся приглушением тонов сердца, появлением функционального систолического шума и расширением левой границы относительной тупости сердца. Наиболее типичные изменения электрокардиограммы - синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, снижение S--T ниже изолинии, негативация зубца Т. Указанные изменения отражают дистрофические изменения в миокарде, наиболее часто отмачаются при глубоком коматозном состоянии, имеют динамический характер и полностью обратимы в случаях выздоровления пациентов.

Трофические расстройства и нарушения функций почек. Заметное место в клинической симптоматике острых отравлений снотворными лекарственными препаратами занимают трофические расстройства в виде буллёзного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающего по типу быстроразвивающихся пролежней. Преимущественное развитие указанных расстройств в коматозном состоянии и безусловное влияние так называемого позиционного давления на поражённые участки массой собственного тела пациента указывают на местные расстройства кровообращения и снижение трофических функций нервной системы как основных факторов в патогенезе этих осложнений.

Нарушений функций почек при данной патологии в основном связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), вызывающим явления олигурии вследствие резкого нарушения почечного кровообращения.

Дифференциальная диагностика.

Определение количественного содержания барбитуратов в крови методом спектрофотометрии позволяет отметить определённую зависимость развития коматозного состояния от уровня этих лекарственных препаратов в крови. Так, поверхностная кома (2 стадия отравления) наблюдается при содержании нембутала в крови в количестве около 10 ^мкг/_мл, барбамила - около 30 ^мкг/_мл, а люминала - более 50 ^мкг/_мл. концентрация барбитуратов в цереброспинальной жидкости примерно соответствует их содержанию в крови, а в моче значительно выше, но не зависит от глубины коматозного состояния. Таким образом, количественное определение барбитуратов значительно облегчает дифференциальную диагностику отравлений при коме неясной этиологии.

Патоморфологические данные.

Патоморфологические изменения головного мозга представляют собой картину токсико-гипоксической энцефалопатии с острыми дисциркуляторными гемо- и ликвородинамическими расстройствами. Свидетельством тому служат ишемические изменения нейронов, дистрофические изменения астроцитарной глии, нарушения цитоархитектоники коры с очаговым выпадением нейронов, отёк мягких мозговых оболочек и множественные периваскулярные кровоизлияния.

Комплексное лечение.

Для лечения острых отравлений снотворными и седативными лекарственными препаратами применяются следующие основные виды лечебных мероприятий.

Реанимационная помощь и симптоматическая терапия, направленные на восстановление и поддержание функций дыхательной и сердечно-сосудистой систем, профилактику и лечение пневмонии и трофических расстройств. Эти мероприятия включают в себя проведение интубации пациентов в коматозном состоянии или трахеостомии при длительности комы более 1,5 суток, искусственного аппаратного дыхания при центральной гиповентиляции, внутривенной инфузионной терапии плазмой, растворами глюкозы и электролитов, применение сердечно-сосудистых средств (норадреналин, допамин) и гормонов при гипотонии, активной антибиотикотерапии при пневмонии.

Для лечения гипоксического повреждения центральной нервной системы рекомендуется витаминотерапия (до 8--10 мл 5 % раствора витаминов В₁ и В₆ в сутки внутримышечно; витамин В₁₂ до 800 мкг, до 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутривенно) после проведения первичных реанимационных мероприятий.

Детоксикационные мероприятия, направленные на ускорение ликвидации угнетающего действия снотворных лекарственных препаратов путём максимальной стимуляции диуреза или методов искусственной детоксикации. Последние используются только во 2--2 стадиях отравленийнаиболее широко используется метод форсированного осмотического диуреза с помощью мочевины или маннитола, применяемый по специальной методике с ощелачиванием мочи. При этом наблюдается быстрое снижение концентрации барбитуратов в крови, сопровождающееся положительной динамикой клинических данных. Однако применениеэтого метода возможно лишь при полной сохранности выделительной функции почек. Значительной эффективностью, особенно при высокой концентрации в крови барбитуратов длительного действия, отличается матод гемодиализа аппаратом «искусственная почка». Однако наивысшая скорость падения концентрации барбитуратов в крови отмечается при использовании метода гемосорбции, что сопровождается более быстрой положительной динамикой клинических данных. Крме того, гемосорбция эффективна при отравлениях другими психотропными лекарственными препаратами небарбитурового ряда, которые плохо выводятся из организма при гемодиализе, например, фенотиазины, бензодиазепины и так далее. При выраженной гипотонии и экзотоксическом шоке более выгодным является метод перитонеального диализа, который несколько уступает указанным выше методам по скорости выведения некоторых барбитуратов, но показан для применения у самого тяжёлого контингента пациентов с низким уровнем артериального давления.

Таким образом, комплексный метод лечения отравлений психотропными лекарственными препаратами состоит в одновременном проведении реанимационных и симптоматических лечебных мероприятий и активных методов ускоренного очищения организма при строгом учёте вида лекарственного препаратаЮ вызвавшего отравление, особенностей применяемого метода детоксикации и тяжести состояния пациента.

Хронические отравления.

При длительном приёме лекарственных препаратов психотропного действия в наркотической дозе развиваются явления, сходные с наркоманией или хроническим алкоголизмом. Длительное (несколько месяцев подряд) применение барбитуратов ведёт к заметному изменению характера и поведения человека. Появляются повышенная раздражительность, отсутствие интереса к своему внешнему виду, снижение интеллектуальных способностей, развиваются неврологическая симптоматика (снижение сухожильных рефлексов) и вегетативные расстройства (тахикардия, потливость и так далее). Наиболее ярким проявлением развившейся токсикомании к лекарственным препаратам психотропного действия является развитие абстинентного синдрома. При барбитуровой токсикомании он протекает более тяжело, чем при морфиновой наркомании или алкоглизме. Первая фаза абстинентного синдрома развивается через 16--20 часов после последнего приёма барбитуратов и характеризуется беспокойством, слабостью, нарастающим тремором рук, бессонницей. Через 24--30 часов эта симптоматика становится более яркой, присоединяются тошнота, рвота, боли в животе. Наибольшего развития эти симптомы достигают на 2-й--3-й день воздержания. Могут появиться клонико-тонические судороги вплоть до развёрнутого эпилептического статуса, зрительные галлюцинации, дезориентация и другие симптомы делириозного синдрома с гипертермией, двигательным возбуждением и коллапсом. оТмечены случаи летальных исходов.

Лечение хронических отравлений этими лекарственными препаратами состоит в полной их отмене, витаминотерапии (витамины В₁, В₆, Е), психотерапии. Лечение абстинентного синдрома необходимо проводить комплексно. Необходимо внутривенное введение глюкозо-электролитной смеси с витаминами В₁ и В₆, нейролептиков (галоперидол). Хороший и быстрый эффект даёт гемосорбция.

Другие наиболее распространённые отравления лекарственными препаратами

Методы детоксикации: промывание желудка, жировое слабительное, энтеросорбция; искусственная детоксикация (гемосорбция), физиогемотерапия; форсированный диурез неэффективен; антидотов нет.

Лекарственные препараты: аминазин (хлорпромазин), пропразин, левомепромазин (тизерцин), алимемазин (терален), метеразин, френолон, трифтазин (стелазин), мажептил, неулептил.

Токсикокинетика. Детоксикация лекарственных препаратов фенотиазинового ряда происходит в печени, выделение - через кишечник и почки (не более 8 % принятой дозы) в течение 1--3 суток. Токсическая доза - более 500 мг. Смертельная доза - 5--10 г. токсическая концентрация в крови - 1--2 ^мг/_л, смертельная - 3--12 ^мг/_л.

Избирательное токсическое действие - психотропное и нейротоксическое - обусловлено угнетением ретикулярной формации мозга, а также ганглиолитическим и адренолитическим свойствами лекарственных препаратов.

Клинические признаки и диагностика. Наблюдаются резкая слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, возможны появление судорог, потеря сознания (состояние поверхностной комы), сухожильные рефлексы повышены, зрачки сужены. Отмечаются учащение пульса, снижение артериального давления без цианоза, кожные аллергические реакции. По выходе из комы возможны явления паркинсонизма. При разжёвывании драже аминазина возникают гиперемия и отёк слизистой оболочки рта, у детей отмечаются выраженное раздражающее действие на слизистую оболочку пищеварительного тракта.

Неотложная помощь. Промывание желудка, жировое слабительное, энтеросорбция; перитонеальный диализ, детоксикационная гемосорбция; при гипотонии назначаются 1--3 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл 5 % раствора эфедрина подкожно, 4 мл 6 % раствора витамина В₆ внутримышечно; при паркинсонизме - внутрь по 50--75 ^мг/_сут депаркина или мелипрамина. Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности.

Отравления трициклическими антидепрессантами.

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция, кишечный лаваж; специфическая фармакотерапия кардиотоксического эффекта (токоферол, унитиол, преднизолон, индерал) и комы (холиномиметики); искусственная детоксикация (гемосорбция), физиогемотерапия.

Лекарственные препараты: амитриптилин (триптизол), имизин (мелипрамин, имипрамин, тофранил).

Токсикокинетика. Лекарственные препараты быстро всасываются в желудочно-кишечном тракте, связываются с белками плазмы крови, подвергаются частичному метаболизму в печени, выделяются с мочой в течение 1--4 суток. Токсическая доза - 500 мг, смертельная - 1200 мг. Токсическая концентрация в крови - 400 ^мкг/_л, смертельная - 10--20 ^мг/_л.

Избирательное токсическое действие - психотропное, нейро- и кардиотоксическое - обусловлено стимуляцией адренергических процессов в головном мозге, блокированием холинорецепторов, прямым токсическим влиянием на проводящие пути сердца и миокард.

Клинические признаки и диагностика. В лёгких случаях отмечаются сухость во рту, нарушение зрения, психомоторное возбуждение, ослабление перистальтики кишечника, задержка мочи, мышечные подёргивания и гиперкинезы, при тяжёлых отравлениях (после приёма 1000 мг и более) - спутанность сознания вплоть до глубокой комы, приступы клонико-тонических судорог по типу эпилептиформных. Развиваются расстройства сердечной деятельности (бради- и тахиаритмии, внутрисердечная блокада - расширение комплекса QRS, фибрилляция желудочков) острая сердечно-сосудистая недостаточность (коллапс). Возможно развитие токсической дистрофии печени, гипергликемии, пареза кишечника.

Неотложная помощь. Повторное промывание желудка, энтеросорбция, кишечный лаваж, в тяжёлых случаях применяется детоксикационная энтеросорбция; при тахиаритмии вводится 1 мл 0,05 % раствора физостигмина подкожно или внутривенно повторно через 1 час до урежения пульса (60--70 в минуту), 400 мл 5--10 % раствора лактата натрия, 100 мг лидокаина, 1--5 мл 0,1 % раствора индерала внутривенно; при развитии кардиотоксического эффекта применяются токоферол, унитиол, глюкокортикостероиды; при брадиаритмиях - 1 мл 0,1 % раствора атропина подкожно или внутривенно повторно через 1 час. При судорогах и возбуждении вводится 5--10 мг диазепама внутривенно или внутримышечно.

Отравления атропином (беладонна, белена, дурман).

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез, гипохлорит натрия; антидот - холиномиметики (физостигмин, аминостигмин); искусственная детоксикация малоэффективна)

Токсикокинетика. Лекарственный препарат быстро всасывается через слизистые оболочки и кожные покровы, гидролизуется в печени. Выводится с мочой, около 13 % - в неизменённом виде в течение 14 часов.

Избирательное токсическое действие - блокада холинергических рецепторов центральной и периферической нервных систем.

Клинические признаки и диагностика. Отмечаются сухость во рту и глотке, расстройства речи и глотания, нарушение ближнего видения, диплопия, светобоязнь, сердцебиение, одышка, головная боль. Кожа красная, сухая, пульс частый, зрачки расширены, на свет не реагируют. Психическое и двигательное возбуждение, зрительные галлюцинации, бред, эпилептиформные судороги с последующей потерей сознания и развитием комы с выраженным холинолитическим синдромом.

Неотложная помощь. При пероральном отравлении проводится промывание желудка через зонд, обильно смазанный вазелиновым маслом; форсированный диурез, 400 мл 0,06 % раствора гипохлорита натрия внутривенно. В коматозном состоянии при отсутствии резкого возбуждения вводится 1 мл 0,05 % раствора эзерина подкожно повторно или 0,003 г физостигмина (1 мл 0,005 % раствора физостигмина). При возбуждении показаны 2 мл 2,5 % раствора аминазина, 2 мл 1 % раствора промедола подкожно, 5--10 мг диазепама внутривенно. При резкой гипертермии вводится 10--20 мл 4 % раствора амидопирина внутримышечно, прикладываются пузыри со льдом на голову и паховые области, проводится обёртывание влажной простынёй и обдувание вентилятором.

Отравления производными бензодиазепина.

Методы детоксикации. Промывание желудка, энтеросорбция, жировое слабительное; антидот - анексат; искусственная детоксикация (гемосорбция), физиогемотерапия; гипохлорит натрия.

Лекарственные препараты: хлозепид (элениум, хлордиазепоксид, напотон, либриум), сибазон (диазепам, седуксен, валиум, реланиум), нозепам (оксазепам, тазепам), нитразепам (эуноктин, радедорм).

Токсикокинетика. Всасываются в желудке и тонкой кишке, связываются с белками плазмы, детоксикация в печени, выведение - с мочой и калом. Смертельная доза 1--2 г (большие индивидуальные различия). Объём распределения - 0,5--5 ^л/_кг. Токсическая концентрация в крови - 5--20 ^мг/_л, смертельная - более 50 ^мг/_л.

Избирательное токсическое действие - психотропное, нейротоксическое - обусловлено торможением центральной нервной системы, ослаблением процессов возбуждения подкорковых образований, торможением вставочных нейронов спинного мозга и таламуса (центральная миорелаксация).

Клинические признаки и диагностика.

Психоневрологические расстройства. Для коматозных состояний, вызванных угнетающим действием барбитуратов на центральную нервную систему, характеран определённая стадийность. При этом последовательно развивается оглушение и сопорозный глубокий сон (1 стадия - лёгкие отравления), поверхностная кома с повышением или снижением сухожильных рефлексов и реакции зрачков на свет (2 стадия - отравления средней тяжести) и, наконец, глубокая кома с арефлексией и отсутствием реакции на болевое раздражение (3 стадия - тяжёлые отравления), протекаящая наиболее тяжело, с выраженными нарушениями функций дыхания и кровообращения. Заметная динамика неврологических симптомов отравления и отсутствие стойкой очаговой симптоматики помогают отличать эти коматозные состояния от ком, вызванных нарушением мозгового кровообращения или черепно-мозговой травмой.

Данные электроэнцефалографии позволяют получить характерные для каждой стадии отравления типы изменений электрической активности головного мозга. Например, для поверхностной комы характерно появление так называемых барбитуровых веретён - электроактивности с преобладанием частот 14--16 колебаний в секунду и амплитудой 100-140 мкВ, а в состоянии глубокой комы обычно регистрируется высоковольтная полиритмия с периодами полного электрического молчания мозга.

Нарушения дыхания. Нарушения внешнего дыхания являются наиболее частыми и грозными осложнениями коматозных состояний и требуют незамедлительного проведения дыхательной реанимации. Аспирационно-обтурационная форма нарушений дыхания вызвана явлениями механической асфиксии вследствие бронхореи и гиперсаливации, западения языка, ларингобронхоспазма или аспирации при неправильномпромывания желудка в коматозном состоянии. Центральная форма нарушений дыхания проявляется в виде центральной гиповентиляции при свободной или восстановленной проходимости дыхательных путей и вызвана прямым угнетающим действием токсической дозы барбитуратов и других снотворных лекарственных препаратов на продолговатый мозг. Наиболее длительные и тяжёлые расстройства дыхания отмечаются при сочетании обтурационных и центральных дыхательных нарушений. Имеется явное преобладание центральной и смешанной форм нарушений дыхания при глубоком коматозном состоянии и обтурационной формы - в стадии поверхностной комы, в основном за счёт развития выраженной юронхореи.

После ликвидации указанных выше острых нарушений внешнего дыхания основной причиной дыхательной недостаточности становятся воспалительные процессыв лёгких - пневмонии и трахеобронхиты. Чаще всего пневмония развивается в стадии глубокого коматозного состояния. Обычно возникает двусторонняя нижнедолевая пневмония, имеющая очаговый или сливной характер.

Различные формы нарушения внешнего дыхания сопровождаются отчётливым нарушением кислотно-основного состояния крови. При обтурационной и центральной формах развивается респираторный ацидоз, который купируется при восстановлении проходимости дыхательных путей и проведении искусственного аппаратного дыхания; при смешанной форме отмечаются комбинированный респираторный и мметаболический ацидозы, что обуславливает более тяжёлое состояние этой группы пациентов.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы. Основными клиническими симптомами нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы при данной патологии являются тахикардия и гипотония, сопровождающиеся приглушением тонов сердца, появлением функционального систолического шума и расширением левой границы относительной тупости сердца. Наиболее типичные изменения электрокардиограммы - синусовая тахикардия, увеличение электрической систолы, снижение S--T ниже изолинии, негативация зубца Т. Указанные изменения отражают дистрофические изменения в миокарде, наиболее часто отмачаются при глубоком коматозном состоянии, имеют динамический характер и полностью обратимы в случаях выздоровления пациентов.

Трофические расстройства и нарушения функций почек. Заметное место в клинической симптоматике острых отравлений снотворными лекарственными препаратами занимают трофические расстройства в виде буллёзного дерматита и некротического дерматомиозита, протекающего по типу быстроразвивающихся пролежней. Преимущественное развитие указанных расстройств в коматозном состоянии и безусловное влияние так называемого позиционного давления на поражённые участки массой собственного тела пациента указывают на местные расстройства кровообращения и снижение трофических функций нервной системы как основных факторов в патогенезе этих осложнений.

Нарушений функций почек при данной патологии в основном связано с развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности (коллапс), вызывающим явления олигурии вследствие резкого нарушения почечного кровообращения.

Неотложная помощь. Промывание желудка, жировое слабительное, энтеросорбция; антидотная терапия - анексат, 300 мкг внутривенно, повторно до 2 ^мг/_сут; детоксикационная гемосорбция.

Отравления морфином и другими наркотическими анальгетиками группы опия.

Методы детоксикации. Промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное; ощелачивание крови, гипохлорит натрия; антидот - налоксон; искусственная детоксикация неэффективна, физиогемотерапия; форсированный диурез неэффективен.

Лекарственные препараты: опий, героин, дионин, кодеин, морфин.

Токсикокинетика. Быстро всасываются из желудочно-кишечного тракта при энтеральном введении, детоксикация происходит в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой (до 90 %), 75 % лекарственного препарата выводится с мочой в 1-е сутки в виде конъюгатов. Объём распределения - 3--4 ^л/_кг. Смертельная доза морфина при приёме внутрь - 0,5--1,0 г, при внутривенном введении - 0,2 г. смертельная концентрация в крови 0,1--4,0 ^мг/_л. все лекарственные препараты особенно высокотоксичны для детей младших возрастных групп. Смертельная доза для детей до 3 лет - кодеина--400 мг, героина--20мг.

Избирательное токсическое действие - психотропное, нейротоксическое - обусловлено наркотическим воздействием на центральную нервную систему, угнетающим влиянием на таламические области, понижением возбудимости дыхательного и кашлевого центров, возбуждением центра блуждающего нервов.

Клинические признаки и диагностика. При приёме внутрь или парентеральном введении токсических доз лекарственных препаратов развивается коматозное состояние, для которого характерны значительное сужение зрачков с ослаблением реакции зрачков на свет, гиперемия кожи, гипертонус мышц, иногда - клонико-тонические судороги. В тяжёлых случаях часто наблюдаются нарушения дыхания и асфиксия: резкий цианоз слизистых оболочек, расширение зрачков, брадикардия, коллапс, гипотермия. При тяжёлых отравлениях кодеином возможны нарушения дыхания при сохранённом сознании пациента, а также значительное падение артериального давления.

Неотложная помощь. Повторное промывание желудка (даже при парэнтеральном введении морфина), активированный уголь внутрь, солевое слабительное. Ощелачивание крови, 400 мл 0,06 % раствора гипохлорита натрия внутривенно через катетер; введение 3--5 мл 0,5 % раствора налорфина (налоксона) внутривенно, повторно - по показаниям; введение подкожно и внутривенно 1--2 мл 0,1 % раствора атропина, 2 мл 10 % раствора кофеина, 2 мл кордиамина. Согревание тела, введение 3 мл 5 % раствора витамина В₁ внутривенно повторно; ингаляция кислорода, искусственное дыхание.

Отравления хинином.

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез с ощелачиванием крови; специфическая фармакотерапия кардиотоксического эффекта (токоферол, унитиол, преднизолон); искусственная детоксикация (гемодиализ, гемосорбция), физиогемотерапия.

Лекарственные препараты: хинина гидрохлорид, дигидрохлорид, сульфат.

Токсикокинетика. Всасываются преимущественно в тонкой кишке, максимальная концентрация в плазме через 30 минут после приёма, 60--90 % лекарственных препаратов окисляется в печени, основная часть выводится с мочой. Смертельная доза около 10 г. смертельная концентрация в крови - 12 ^мг/_л.

Избирательное токсическое действие. Психотропное, нейро- и кардиотоксическое действие связано с угнетением центральной нервной системы, развитием дистрофии зрительного нерва, снижением возбудимости миокарда.

Клинические признаки и диагностика. Для лёгкого отравления характерны головная боль, головокружение, шум в ушах, нарушения зрения, диспепсические явления, рвота, жидкий стул, боли в животе. В тяжёлых случаях преобладают явления сердечно-сосудистой недостаточности, учащение пульса и падение артериального давления, нарушение проводимости миокарда. Возможно развитие клонико-тонических судорог, глубокого коматозного состояния с расширением зрачков и отсутствием их реакции на свет, нарушением дыхания. Иногда наблюдаются токсическое поражение печени, атрофия зрительного нерва.

Неотложная помощь. Промывание желудка, внутрь - активированный уголь, солевое слабительное - 30 г. форсированный диурез с ощелачиванием крови, ранний гемодиализ, гемосорбция; введение 400 мл 40 % раствора глюкозы, внутривенно капельно, 10 ЕД инсулина, 10 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутримышечно, до 300 мг в сутки гидрокортизона. Назначение сердечно-сосудистых лекарственных препаратов, мониторирование электрокардиограммы и лечение кардиотоксического эффекта: для предотвращения амблиопии проводится люмбальная пункция. Вводятся витамины В1, А, 10 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутривенно. Лечение токсической дистрофии печени.

Отравления клофелином (гемитон, катапресан, клонидин).

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез; специфическая фармакотерапия: атропин; искусственная детоксикация: гемосорбция, гемодиализ.

Токсикокинетика. Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, окисляется в печени, выводится с мочой. Объём распределения - 3--3,6 ^л/_кг. Токсическая доза около 0,5 мг.

Избирательное токсическое действие - психотропное и кардиотоксическое - обусловлено влиянием на адренореактивные системы.

Клинические признаки: головокружение, слабость, оглушение с расстройством ориентации и памяти. Снижение артериального давления, выраженная брадикардия.

Неотложная помощь. Промывание желудка, активированный уголь внутрь; форсированный диурез; для снятия брадикардии - 1--2 мл 0,1% раствора атропина подкожно повторно; назначение сердечно-сосудистых лекарственных препаратов, постельный режим.

Отравление парацетамолом (ацетоминифеном).

Неотложная помощь: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез; специфическая фармакотерапия (ацетилцистеин); искусственная детоксикация (гемосорбция, гемодиализ).

Лекарственные препараты: эффералган, панадол, таёленол.

Токсикокинетика. Быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте, достигая пика концентрации в крови через 30--120 минут. Более 95% принятой дозы метаболизируется в печени путём конъюгации с глюкуроновой кислотой и выводится почками. Однако некоторые продукты окисления (ацетилбензохинонимин) токсичны для печени и вызывают некроз гепатоцитов. При длительном применении (несколько суток) образуются реактивные метаболиты, обладающие гепатотоксическим эффектом. Объём распределения - 1 ^л/_кг. Смертельная доза около 150 ^мг/_кг (8--10 г), смертельная концентрация в крови составляет 200--400 ^мг/_кг.

Избирательное токсическое действие - гепатотропное и нефротропное - связано с развитием токсической дистрофии печени и почек.

Клинические признаки и диагностика. Различаются 3 стадии острого отравления парацетамолом:

Развивается через 2--12 часа после отравления, когда возникают тошнота, рвота, боли в животе, диарея;

Развивается через 24--48 часов, после короткого периода облегчения, отмечаются увеличение печени, повышение уровня печёночных ферментов в сыворотке крове и билирубина;

Соответствует развитию печёночной недостаточности (через 3--4 суток), когда развиваются желтуха и явления гепатаргии, к которым присоединяются признаки печёночной недостаточности (олигурия, азотемия).

Неотложная помощь: промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное, форсированный диурез с ощелачиванием крови, в тяжёлых случаях - гемосорбция, гемодиализ; в качестве специфической фармакотерапии рекомендуется использование ацетилцистеина внутрь: 140 ^мг/_кг с фруктовым соком, затем по 70 ^мг/_кг 4 раза в сутки в течение 1--2 суток или внутривенно 20% раствор, 150 ^мг/_кг с 5% раствором глюкозы, затем 50 ^мг/_кг через 4 часа в 1 литре 5% растворе глюкозы 4 раза в сутки; лечение печёночно-почечной недостаточности.

Отравления амлодипином.

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; специфическая фармакотерапия (глюконат или хлорид кальция); искусственная детоксикация (гипохлорит натрия, гемосорбция, плазмаферез); форсированный диурез неэффективен.

Лекарственные препараты: норваск, верапамил.

Токсикокинетика. Медленно всасывается в желудочно-кишечном тракте, пик концентрации в крови достигается через 6--10 часов. На 97% связывается с протеинами плазмы. Метаболизируется в печени (на 90%) до неактивных метаболитов, удаляемых почками. Период полувыведения лекарственных препаратов составляет 36--48 часов. Объём распределеня - 4--6 ^л/_кг. Токсическая доза - около 100 мг, для других лекарственных препаратов так же - 10-кратная разовая.

Избирательное токсическое действие: общий токсический эффект - сердечно-сосудистый. Амлодипин и другие лекарственные препаратыэтой группы представляют собой ингибиторы поступления Са²⁺ через мембрану и гладкомышечные клетки миокарда и кровеносных сосудов, вызывая расслабление периферических артерий и снижая общее периферическое сопротивление.

Клинические признаки и диагностика. Отличительными признаками отравления являются резкое снижение артериального давления за счёт падения периферического сосудистого сопротивления - первичный токсикогенный коллапс. Развивается синусовая брадикардия, нарушение внутрижелудочковой проводимости, возможна остановка сердца. Одновременно отмечаются оглушение, сопорозное состояние, судороги, кома с остановкой дыхания. Иногда развиваются парез кишечника и олигурия.

Неотложная помощь. Промывание желудка, энтеросорбция, кишечный лаваж; гипохлорит натрия: 0,06% раствор 400 внутривенно, гемосорбция, плазмаферез - при коллапсе; глюконая или хлорид кальция 10% 10 мл внутривенно повторно через 20--30 минут до повышения артериального давления; лечение токсикогенного коллапса - допамин по схеме, норадреналин, глюкагон внутривенно капельно, добутамин - при нарушении проводимости сердца. Введение атропина малоэффективно.

Отравления периндоприлом (престариум).

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное; форсированный диурез, инфузионная терапия; антидота нет; искусственная детоксикация (гемодиализ).

Лекарственные препараты: каптоприл, эналаприл (энап), периндоприл.

Токсикокинетика. При пероральном приёме происходит быстрое всасывание лекарственных препаратов с достижением пика концентрации в крови через 1--2 часа. В процессе метаболизма в печени 20--30% лекарственного препарата трансформируется в ещё более активный метаболит - периндоприлат, который обладает способностью к ентерогепатической циркуляции. Остальные метаболиты неактивны и свободно выделяются почками. Период полувыведения лекарственного препарата - 3--5 часов. Объём распределения периндоприла - около 0,2 л/кг. Токсическая доза - 10-кратная разовая доза, для периндоприла - 40 мг. Токсическая концентрация в крови для каптоприла - более 50 мг/мл.

Избирательное токсическое действие: все препараты этой группы являются ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента. Преимущественно сердечно-сосудистое токсическое действие этих лекарственных препаратов связано с устранением сосудосуживающего влияния ангиотензина на артериальные сосуды и его стимулирующего действия на секрецию альдостерона.

Клинические признаки и диагностика. Отмечается снижение артериального давления за счёт падения сосудистого периферического сопротивления - первичный токсикогенный коллапс. При этом развиваются брадикардия, состояние оглушения, олигурия, метаболический ацидоз.

Неотложная помощь. Промывание желудка, энтеросорбция, солевое слабительное, кишечный лаваж; форсированный диурез с ощелачиванием крови, инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными растворами, гемодиализ; лечение токсикогенного коллапса.

ОТРАВЛЕНИЯ АЛКОГОЛЕМ И ЕГО СУРРОГАТАМИ

Острое алкогольное отравление (алкогольная кома)

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез с ощелачиванием крови; антидота нет; искусственная детоксикация - гипохлорит натрия.

Общие токсикологические сведения.

Острые отравления алкоголем обычно связаны с приёмом этилового спирта или различных алкогольных напитков с содержанием этилового спирта более 12%.

Этиловый спирт (С₂Н₅ОН) - бесцветная жидкость, молекулярная масса 46,07, температура кимения 78,4⁰С, смешивается с водой в любых соотношениях.

В токсикокинетике этанола выделяются две чётко выраженные фазы распределения: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения). В первой фазе насыщение этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего наблюдается повышение его концентрации в крови. Он легко проникает через клеточные мембраны, быстро свасывается в желудке (20%) и тонкой кишке (80%), в среднем через 1,5 часа его концентрация в крови достигает максимального уровня. В органах с интенсивным кровоснабжением (головной мозг, печень, почки) динамическое равновесие концентрации этанола в крови и тканях устанавливается в течение нескольких минут. Малоконцентрированные спиртные напитки (до 30%) всасываются быстрее. Пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя вследствие их адсорбционных свойств. При приёме натощак, при повторных приёмах, а также у людей с заболеваниями желудка (гастрит, язвенная болезнь) скорость резорбции значительно выше. В печени 90% поступившего в организм этанола подвергается окислению (скорость окисления 6--7 ^г/_час) с участием фермента алкогольдегиброгеназы по следующей схеме: этанол - ацетальдегид - уксусная кислота - углекислый газ и вода. В обычных условиях незначительная часть этанола (1--2%) окисляется до ацетальдегида ферментом каталазой, который находится во всех тканях. Эта доля значительно увеличивается при алкогольных эксцессах и является важной составной частью механизма развития острой и хронические толерантностей к алкоголю. Около 10% всосавшегося алкоголя выделяется в неизменённом виде через лёгкие и почки в течение 7--12 часов. Для определения указанных выше фаз распределения этанола (что имеет большое диагностическое и судебно-медицинское значение) подсчитывается соотношение уровней его концентрации в моче и крови. В фазе резорбции это среднее соотношение меньше 1, а в фазе элиминации - всегда больше 1. Объём распределения алкоголя составляет примерно 60 ^л/_кг.

Патогенез токсического действия.

Этанол отличается психотропным действием, связанным с наркотическим влиянием на центральную нервную систему, ослабляющим тормозной процесс. При тяжёлых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функций медиаторных систем, снижением утилизации кислорода.