Исследование корреляции между нарушениями кислотно-основного равновесия при указанных отравлениях и реологическими покаателями крови свидетельствует о том, что эти нарушения крови и не оказывают воздействия на кажущуюся вязкость крови. Эти данные подтверждают существующие наблюдения о роли ацидоза в усилении агрегации эритроцитов и развитии «сладж-синдрома».

Представленные изменения свидетельствуют о наличии резких изменений механических свойств крови при тяжёлых отравлениях, что позволяет предположить нарушение кровотока в области микроциркуляторного русла при данной патологии.

Нарушения микроциркуляции крови.

Изменение реологических свойств крови совместно с нарушенной нейрогуморальной регуляцией сосудистого тонуса создают условия для развития глубокого расстройства системы микроциркуляции.

В целом этот процесс можно себе представить следующим образом. Единовременно функционирует не более 20% капилляров, циклическое открытие которых вызванно выделением гистамина тучными клетками. Как только тучные клетки получают достаточное количество кислорода, они перестают выделять гистамин, и капилляр закрывается. В результате стрессорного воздействия яда высвобождается «первый медиатор стресса» - адреналин, что вызывает сужение артериол. Этому способствуют и другие механизмы (падение артериального давления, гипоксия, открытие артериовенозных шунтов и прочие). В условиях резкого уменьшения перфузии капилляров тучные клетки под влиянием гипоксии продолжают выделять гистамин, цикличность их функции нарушается и может произойти последовательное открытие всех капилляров со стазом крови. Нарастает молочнокислый ацидоз, который в сочетании со стазом крови и другими факторами вызывает значительную гиперкоагуляцию, агрегацию эритроцитов и тромбоцитов, отёк эндотелия. Это приводит к труднообратимой закупорке капилляров.

Если действие катехоламинов истощается, а первопричина снижения артериального давления не устранена, происходит расслабление артериол, что ещё больше снижает поток крови в капиллярной системе вследствие всеобщей вазодилятации и благоприятствует дальнейшему скоплению молочной кислоты и снижению рН (атоническая фаза шока). В стазированных микрососудах выпадает фибрин. Аэробный клеточный метаболизм становится анаэробным и ещё более усиливает ацидоз.

В этих условиях деятельность многих ферментов становится невозможной. Прекращение клеточного метаболизма ведёт к смерти клетки и некрозу тканей, от распространённости которого зависит возможность выживания данного органа или его функциональная смерть.

На этой стадии основным механизмом сохранения микроциркуляции остаётся активация фибринолиза. Под влиянием выходящих из эндотелия киназ плазминоген оказывается способным трансформироваться в плазмин, который освобождает капилляры от отложений фибрина и восстанавливает их проходимость. Если эта защитная протеолитическая реакция оказывается достаточно распространённой и своевременной, то она сопровождается улучшением микроуиркуляции крови и необратимых повреждений клеток может не наступить. В противном случае рекоагуляция продолжается и последующий протеолиз становится всё менее активным вследствие краёнего обеднения эндотелия киназами.

Таким образом, какой бы ни была «токсическая коагулопатия» - первичной с вытекающими тяжёлыми нарушениями микроциркуляции или вторичной, возникающей вслед за гемодинамическими расстройствами, она в любом случае является одним из ключевых элементов данного патологического процесса, требующих целенаправленной коррекции.

Система микроциркуляции в тканях, помимо кровеносного капиллярного русла, включает также пути тканевой циркуляции и капиллярное звено лимфатической системы. На уровне артериальных отрезков капилляров прроисходит выход жидкости во внесосудистое пространство, а на уровне венозных отрезков - вход жидкости в сосудистую систему. Объём жидкости, который транспортируется в ткани из крови, должен соответствовать объёму джренажных каналов - венозных и лимфатических. Гемолимфатическое равновесие - одно из необходимых условий нормальной микроциркуляции.

Нарушения микроциркуляции крови в капиллярах всегда связаны с изменением проницаемости их стенок, что обуславливает неупорядоченный транспорт жидкости, возрастающую гиповолемию. Крайней степенью нарушения проницаемости можно считать диапедез эритроцитов и других форменных элементов крови с появлением их в лимфе (феномен гемолимфы). Таким образом, проблема восстановления нормальной микроциркуляции неразрывно связана с проблемой нарушения проницаемости мембран.

Симптоматика экзотоксического шока.

Основную особенность симптоматики экзотоксического шока составляет сочетание специфических и неспецифических реакций. Первые зависят от индивидуальных свойств токсического вещества, вторые обусловлены общебиологической реакцией на стресс, состоянием центральной нервной системы, центрального и периферического кровообращений.

Клиническая диагностика экзотоксического шока строится на основе оценки общего вида пациента, его кожных покровов и слизистых оболочек, психоневрологического статуса, изменений функций дыхания и основных гемодинамических показателей с учётом возможных изменений всех этих показателей под влиянием токсического воздействия.

Видоизменение классической симптоматики травматического шока особенно заметно при острых отравлениях токсичными веществами психотропного действия, оказывающими прямое угнетающее или возбуждающее влияния на психическую активность и тонус основных вегетативных центров центральной нервной системы. При распространённых отравлениях наркотическими и снотворными лекарственными препаратами экзтоксический шок развивается на фоне выраженной токсико-гипоксической энцефалопатии. Характерны отсутствие клинических признаков эректильной фазы шока, снижение общего периферического сопротивления сосудов, развитие гипокинетического состояния кровообращения.

При острых отравлениях фосфорорганическими соединениями экзотоксический шок развивается на фоне выраженной токсической стимуляции парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, вызывающих появление выраженных расстройств дыхания по типу механической асфиксии (бронхорея), брадикардии и нарушения функции проводимости сердца, что часто обусловливает кардиогенный характер шока. в связи с длительной гиперадреналинемией (холинергическая стимуляция коры надпочечников) ярко выражены эректильная фаза шока и гиперкинетическое состояние кровообращения.

Наиболее соответствуют классической симптоматике ожогового шока острые пероральные отравления кислотами и щелочами, приводящие к распространённому химическому ожогу пищеварительного тракта. Характерны жалобы пациентов на резкие боли за грудиной по ходу пищевода и в живое, отмечаются психомоторное возбуждение, сменяющееся спутанностью сознания и полной безучастностью к окружающим, бледность кожных покровов и их похолодание, иногда с оттенком розовой мраморности, более выраженной на конечностях и животе, отсутствие дермографизма и акроцианоза. Артериальное давлеие, обычно вначале повышенное за счёт систолического до 150 - 160 мм ртутного столба, прогрессивно снижается, увеличиваются тахикардия и одышка, снижается выделение мочи (менее 20 мл/ч) до полного прекращения диуреза при выраженном гемолизе.

Указанная картина шока, как правило, сопровождается рядом осложнений, среди которых основное место занимают пищеводно-желудочные кровотечения, механическая асфиксия в результате ожога и отёка слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей и тяжёлый гемолиз. При отравлении хлорированными углеводородами (дихлорэтан) явления экзотоксического шока развиваются более часто и протекают наиболее тяжело. Особенностью клинических проявлений экзотоксического шока при данной патологии является необратимое падение артериального давления на фоне выраженного токсического гастроэнтерита (рвота желчью, диарея, боли в животе) и резких психоневрологических расстройств (психомоторное возбуждение, судороги, кома). Постоянно отмечаются выраженный цианоз и тахикардия. Изменения основных гемодинамических показателей, как и при отравлении уксусной эссенцией, свидетельствуют о гипокинетическом состоянии кровообращения.

Наиболее информативными в клинической токсикологии следует признать следующие методы диагностики шока:

Динамическое измерение центрального венозного давления позволяет получить величины венозного притока к сердцу, с одной стороны, и эффективности работы сердца - с другой, то есть определить отношение между силой сокращения миокарда и венозным притоком. Быстрое появление патологических изменений центрального венозного давления при острых отравлениях всегда свидетельствует о развитии недостаточности кровообращения, причём низкие или отрицательные величины этого показателя отмечаются при нарастающей гиповолемии с недостаточной сосудистой компенсацией, а высокие величины - при недостаточной сердечной компенспции.

Снижение артериального давления обычно отмечается при ументшении объёма циркулирующей крови на 25%. Однако нормальные величины артериального давления не могут служить чётким критерием наличия и тяжести шока и степени гиповолемии, поскольку его уровень может поддерживаться периферическим спазмом и высоким минутным объёмом.

Динамическое измерение основных показателей гемодинамики: сердечного выброса, массы циркулирующей крови, общего периферического сопротивления сосудов, а также величины гематокрита - играет большую роль в установлении гиповолемического характера экзотоксического шока и его тяжести.

Большое клиническое значение имеет определение уровня метаболических расстройств по содержанию лактата в плазме крови. Увеличение этого показателя до 3,0мэкв/л (при норме 0,8 мэкв/л) свидетельствует о наличии необратимого шока. Изучение кислотно-основного равновесия позволяет рано диагностировать метаболические расстройства при экзотоксическом шоке, но величина рН не может служить надёжным прогностическим критерием.

В оценке тяжести и прогноза шока имеет значение диагностика нарушений коагулирующих свойств крови.

ЭКГ-диагностика нарушений ритма и проводимости сердца позволяет установить степень кардиогенного влияния на развитие острой сердечно-сосудистой недостаточности при различных отравлениях и выявить воздействие кардиотоксических веществ.

Лабораторная токсикологическая диагностика помогает выявить связь развития шока с характером и тяжестью химической травмы.

Время развития экзотоксического шока может быть различным (от 1-го до 4-х - 6-ти часов) в зависимости от биологической активности химического вещества, вызвавшего отравление.

Токсическое поражение сердца

Кардиотоксический эффект.

Кардиотоксическое действие различных веществ растительного, животного или химического происхождений клинически выражается нарушением ритма и проводимости сердца вследствие расстройства проницаемости клеточной мембраны для основных электролитов (К⁺, Nа⁺, Са²⁺) или изменения нейрогуморальной регуляции работы сердца. Следует различать первичный специфический кардиотоксический эффект, который проявляется в токсикогенной стадии интоксикации кардиотропными веществами и носит преимущественно функциональный характер. Вторичный неспецифический кардиотоксический эффект развивается вследствие выраженной токсической дистрофии миокарда в соматогенной стадии тяжёлых отравлений практически любым токсичным веществом. Первичный специфический кардиотоксический эффект может привести к быстрому развитию синдрома «малого выброса» с летальным исходом в виде скоропостижной смерти вследствие первичного токсикогенного (аритмогенного) коллапса или обусловить особое клиническое значение экзотоксического шока, принимающего кардиогенный характер.

Кардиотоксические вещества

Наиболее подробно изучено кардиотоксическое действие дигиталиса. При этом обнаруживаются следующие изменения электрокардиограммы:

укорочение интервала Q--T;

элевация или депрессия сегмента S--Т;

инверсия начальной части зубца Т;

удлинение интервала Р--Q;

желудочковая экстрасистолия, эктопические аритмии;

различные стадии атриовентрикулярной блокады;

фибрилляция желудочков.

Отмечаются выраженная слабость, боли в области сердца, подобные стенокардии, изменения пульса, падение артериального давления. Может наступить скоропостижная смерть от первичной остановки сердца. При патоморфологическом исследовании сердца обращают на себя внимание многочисленные субэндокардиальные кровоизлияния.

Токсическая дистрофия миокарда.

Выделение указанных первичного специфического и вторичного неспецифического кардиотоксических эффектов условно, поскольку морфологической основой этих нарушений является единый патологический процесс дистрофии миокарда токсической этиологии. Повреждение миокарда при острых отравлениях в целом однотипно. Обращают на себя внимание диффузность поражения сердечной мышцы, неспецифические изменения ЭКГ (снижение сегмента S--T, появление изоэлектрических, двухфазных и отрицательных зубцов Т) и изменения структуры, характерные для острой дистрофии миокарда. Следует подчеркнуть многофакторность воздействия на сердце: действие на возбудимость через центральную нервную систему, симпатическую и парасимпатическую системы, гипоксия, нарушения электролитного баланса, гиповолемия и гемодинамические нарушения, нарушение синтеза миокардиальных белков в печени и другие. Не исключено также кардиотоксическое действие большого выброса адреналина. В развитии вторичного неспецифического кардиотоксического эффекта принимают участие все указанные ранее патологические влияния. Клинические проявления данной патологии также выглядят достаточно однотипно, за исключением преобладания нарушений ритма и проводимости сердца при первичном специфическом эффекте и изменений фазы реполяризации при неспецифическом эффекте на фоне экзотоксического шока или вторичного соматогенного коллапса.

Развитие острой левожелудочковой недостаточности (отёк лёгких) является редким осложнением острых отравлений, что, вероятно, связано с гиповолемическим характером гемодинамических расстройств и диффузным дистрофическим процессом в сердце. Причиной коллапса в позднем периоде отравлений является падение сократительной способности миокарда вследствие тяжёлых осложнений: пневмонии, печёночно-почечной недостаточности и так далее. Развитие дистрофического процесса в сердце при острых отравлениях представляет собой общепатологическую категорию, отражающую степень нарушения адаптации организма в условиях стрессорной ситуации химической этиологии.

Таким образом, развитие токсической дистрофии миокарда является закономерной реакцией организма на тяжёлую химическую травму. Обратимость этого процесса связана с ликвидацией его основной этиологической причины - пребывания в организме чужеродного химического вещества в токсической концентрации, а также со степенью возникшего повреждения.

Лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности токсической этиологии

Основные задачи лечения острой сердечно-сосудистой недостаточности при острых отравлениях - восстановление и поддержание функции кровообращения. Являясь по своему характеру симптоматическим и многоплановым, оно при прочих равных условиях оказывается тем эффективнее, чем лучше обосновано патогенетически, чем больше учитываются особенности данной формы расстройства кровообращения и токсико-динамические свойства вызвавшего отравление вещества.

Лечение больных с синдромом кардиотоксического эффекта.

Лечение пациентов с первичным токсикогенным коллапсом представляет значительные трудности ввиду его быстрого развития и скоропостижной смерти пациентов. Наиболее ярко эта особенность проявляется при отравлении цианидами, блокирующими тканевое дыхание, и угарным газом, вызывающим тяжёлую гемическую гипоксию. Патогенетическое лечение направлено на купирование острой недостаточности дыхания, одновременно проводятся специфическая антидотная терапия и обычные при клинической смерти реанимационные мероприятия.

Несколько большие возможности открываются при лечении пациентов с кардиогенным коллапсом, вызванным кардиотропными ядами, особенно в начальной фазе, когда поражение сердца носит преимущественно функциональный характер. Наибольший клинический опыт имеется в лечении пациентов с кардиотоксическим эффектом при отравлениях дигиталисом и амитриптилином.

Сердечные гликозиды повышаютвнутриклеточный уровень Са²⁺ и тем самым увеличивают соотношение Са²⁺/К⁺. необходимый терапевтический эффект наблюдается при понижении этого соотношения вследствие связывания Са²⁺.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется также в блокировании сульфгидрильных групп миокарда и клеток проводящей системы. Вводя в организм унитиол как донатор сульфгидрильных групп, получают выраженный терапевтический эффект при нарушениях ритма, вызванный интоксикацией дигиталисом. Унитиол, увеличивая активность АТФ-азы, становится функциональным антагонистом сердечных гликозидов и других кардиотропных веществ, ингибирующих этот фермент.

Для лечения опасных аритмий, вызванных кардиотоксическими веществами, предложено использовать ряд фармакологических препаратов, общий принцип действия которых заключается в удержании внутриклеточного К⁺ и нормализации электролитного обмена в миокарде.

Оправдало себя применение поляризующей смеси (гипертонический раствор глюкозы с инсулином). Она подавляет эктопический ритм и нарушения проводимости, нормализует трансмембранный потенциал, снижает потери К⁺ и задержку Nа⁺, улучшеет сократимость миокарда и коронарный кровоток. Хорошее действие оказывает внутримышечное введение витамина Е (токоферол-ацетат) в дозе до 700 мг, а также 1 - 2-х мл глюкагона. Эти лекарственные препараты значительно улучшают внутрисердечную проводимость. Если в кардиотоксическом эффекте преобладают нарушения ритма сердца (типа желудочковой экстрасистолии, пароксизмальной тахикардии и фибрилляции желудочков), показан лидокаин (до 500 мг внутривенно). При этом в качестве кардиотонического препарата используется добутрекс в индивидуальной дозировке. Для снижения повышенной возбудимости миокарда в условиях усиленного выброса катехоламинов, отмечающегося при отравлении амитриптилином, применяется индерал (0,25 мг).

Указанные противоаритмические лекарственные препараты показаны при отравлениях многими кардиотоксическими веществами, включая алкалоиды аконита и чемерицы, хинин, амитриптилин и другие. Вид и степень развившихся нарушений ритма и проводимости сердца учитываются динамическим мониторным контролем ЭКГ, так как в конечнос счёте нарушения ЭКГ, а не вид кардиотоксического вещества определяют выбор противоаритмического лекарственного препарата. При отравлениях некоторыми кардиотоксическими веществами рекомендуется также использовать ряд специфических лекарственных препаратов, применение которых носит более выраженный патогенетический характер.

При отравлении ганглиоблокаторами происходит сравнительно более быстрое восстановление ритма и проводимости сердца под влиянием интенсивной специфической терапии прозерином (до 30 мг/сут), витамином В₁ (до 50 мг/сут) и АТФ (до 15 мг/сут), обеспечивающим улучшение проведения нервных импульсов в центральной и периферической нервных системах.

В патогенезе сердечных аритмий видную роль играет нарушение состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

Учитывая это, при отравлении трициклическими антидепрессантами для устранения их центрального действия применяется физостигмин (внутривенно до 3-х мг одномоментно). Происходит более быстрое купирование аритмий, чем при использовании обычных противоаритмических лекарственных препаратов. Подобный эффект при тахиаритмиях даёт другой антихолинэстеразный лекарственный препарат - прозерин (до 15-ти мг/сут).

При выраженной парасимпатической стимуляции сердца, которая ярко проявляется при отравлениях многими растительными алкалоидами - мускарином (мухоморы), вератрином (чемерица), кониитом (болиголов), аконитином (аконит) и другими, а также клофелином - с успехом применяются холинолитические лекарственные препараты (атропин, скополамин, метацин), блокирующие действие ацетилхолина на холинореактивные структуры.

Антихолинэстеразное действие фосфорорганических соединений, оказывающее определяющее влияние на патогенез нарушений ритма сердца при острых отравлениях этими соединениями, купируется сочетанным применением холинолитиков (атропин) и реактиваторов холинестеразы (дипироксим). Однако лечебный эффект этих лекарственных препаратов при нарушениях ритма сердца кратковремен и проявляется только в первые сутки после отравления.

Общим недостатком указанной консервативной терапии токсикогенных нарушений ритма и проводимости сердца является её ненадёжность при фибрилляции желудочков (в случае тяжёлых отравлений), которая может возникать очень быстро, даже без заметных клинических и электрокардиографических предвестников, с исходом в асистолию. В связи с этим при острых отравлениях кардиотоксическими лекарственными препаратами рекомендуется раннее профилактическое применение противоаритмической терапии независимо от выраженности электрокардиографических изменений.

Кроме того, в случаях с чёткими анамнестическими данными о приёме внутрь токсической дозы кардиотропных веществ или лабораторном определении токсической концентрации этих лекарственных препаратов в крови необходимо предусмотреть возможность экстренного применения импульсной электротерапии и электрической стимуляции сердца. Электрическая стимуляция находит клиническое применение при полной поперечной блокаде, выраженной брадикардии, не поддающейся консервативному лечению, и при остановке сердца. По экспериментальным данным, электростимуляция молоэффективна пи остановке сердца, вызванной действием различных токсичных веществ, наступившей на фоне выраженной гипоксии, например при отравлении барбитуратами.

В клинической токсикологии эффективно временное применение кардиоэлектростимуляции при указанных нарушениях ритма ещё работающего сердца, вызванных острым отравлением сердечными гликозидами и другими кардиотропными веществами. Обычно используется эндокардиальный метод введения биполярного или однополярного электрода через одну из периферических вен с пороговым напряжением 0,5 - 1,5 В и частотой пульса 60 - 70/мин. Возможна также непродолжительная пункционная миокардиальная электростимуляция после введения игл-электродов в червёртое - пятое межреберья по левому краю грудины. Электрическая стимуляция сердца может успешно сочетаться с электроимпульсной терапией и наружным массажем сердца, который даёт некоторое время для подготовки электроимпульсной аппаратуры.

Абсолютными показаниями к дефибрилляции служат мерцание и трепетание желудочков. С клинической точки зрения электроимпульсная терапия показана во всех случаях внезапной остановки сердца. Оптимальные параметры электрического разряда создаются при ёмкости конденсатора 16 - 24 мкф, напряжение на пластинах конденсатора необходимо держать на уровне не менее 4-х - 5-ти кВ, а продолжительность разряда - 0,01 с. непосредственный эффект дефибрилляции (восстановление работы сердца) значительно снижен при вторичном соматогенном коллапсе, то есть в случаях выраженной дистрофии миокарда.

Инфузионная терапия.

Инфузионная терапия является одним из ведущих компонентов комплексного лечения экзотоксического шока, включающего ускоренную детоксикацию организма, респираторную помощь, устранение матаболических расстройств. Конкретная задача инфузионной терапии, помимо восстановления объёма циркулирующей крови, - улучшение её реологических свойств и борьба с внутрисосудистой коагуляцией. При тяжёлом шоке в условиях сосудистой проницаемости большое значение приобретает не только состав, но и скорость введения инфузионных сред.

Клинические наблюдения при разных видах экзотоксического шока свидетельствуют в пользу начального применения коллоидных растворов - плазмозаменителей (растворы альбумина, декстранов, полиглюкина). В силу своих физико-химических свойств они долго циркулируют в сосудах. Затем используется гипертонический (10 - 15%-ный) раствор глюкозы с инсулином, который вместе с плазмозаменителями позволяет повысить внутрисосудистое коллоидно-осмотичечкое давление, препятствует экстравазации жидкости. Полезными оказываются антитромботичечкие свойства декстранов, что делает их применение многоплановым.

Некомпенсированный метаболичечкий ацидоз требует применения 4 - 8%-ных растворов гидрокарбоната натрия, приобретающего особое значение при внутрисосудистом гемолизе. При экзотоксическом шоке обычно нет прямых показаний к переливанию цельной крови, за исключением сравнительно редких случаев тяжёлой кровопотери при острых отравлениях минеральнвми кислотами. Объём инфузионной терапии в указанном составе зависит от тяжести расстройств центральной и периферической гемодинамик и в общем определяется уровнем восстановления объёма циркулирующей крови, центрального венозного давления и достижением изоволемической гемодилюции в пределах снижения гематокрита до 20 - 30%-ов и гемоглобина до 10 ^г/_%. Это даёт возможность повымить минутный объём сердца при стабильной артериовенозной разнице по кислороду с одновременным улучшением реологических свойств крови.

Для инфузионной терапии экзотоксического шока осуществляется катетеризация одной или двух подкожных вен на локтевых сгибах. Один из катетеров подводится до уровня венозного синуса для динамического измерения центрального венозного давления. Возможно использование подключичной вены или большой подкожной вены бадра.

Большое значение имеет скорость инфузионной терапии. При её расчёте следует учитывать по краёней мере три немаловажных условия: первоначальный уровень центрального венозного давления, его динамику во время инфузионной терапии и возможное появление признаков перегрузки малого круга кровообращения (отёк лёгких). Пациентам с резко сниженныи или отрицательным центральным венозным давлением необъходимо быстрое струйное введение подогретых до 35⁰ С коллоидных растворов в первоначальном объёме 400 - 500 мл, затем - кристаллоидных препаратов. Интенсивное введение жидкости продолжается до повышения центрального венозного давления на 50%-ов от нормального уровня (период интенсивной инфузии). Способ инфузии при помощи насоса («инфузомат») наиболее удобен. В период интенсивной инфузии при начальном отрицательном уровне центрального венозного давления требуется 2 - 3 литра растворов; в периоде поддерживающей инфузии, продолжающемся иногда более суток и характеризующемся недостаточным уровнем центрального венозного давления, объём инфузионной терапии может достигать 20-ти - 30-ти литров.

Нормализация центрального венозного давления и объёма циркулирующей крови успешно достигается при относительной гиповолемии, вызванной отравлениями психотропными лекарственными препаратами, чем при абсолютной гиповолемии с тяжёлой плазмопотерей, развивающейся при отравлении дихлорэтаном или уксусной эссенцией. Восполнение объёма циркулирующей крови и ликвидация гиповолемии являются непременным условием эффективного действия применяемых при шоке различных лекарственных препаратов. Основными лекарственными препаратамиЮ применение которых при шоке не встречает серьёзных возражений, являются глюкокортикоиды, обладающие выгодной способностью уменьшать капиллярную проницаемость. Кроме того, в условиях стресса значительно возрастает потребность тканей в глюкокотрикоидах и предъявляются повышенные требования к функционированию адаптивных ферментов печени, активность которых индуцируется глюкокортикоидами. Применение больших доз гидрокортизона (по 30 - 50 ^мг/_кг) оказывает гемодинамический эффект при токсическом шоке за счёт улучшения сократительной способности миокарда и периферического кровообращения. Глюкокортикоиды стабилизируют лизосомальные мембраны, препятствуют вредному действию кининов и накоплению в крови миодепрессантного фактора, угнетающего миокард.

Гипертензивное действие глюкокортикоидов наиболее выгодно использовать в атонической (торпидной) фазе экзотоксического шока при низком уровне артериального давления и явных признаках истощения функций коры надпочечников, когда фармакологический эффект этих лекарственных препаратов сочетается с заместительным. Во избежании гипергидратации организма, снижения диуреза, гиперкалиемии и возникновения острых язв желудочно-кишечного тракта глюкокортикоиды лучше вводить не дольше, чем в течение 1 - 2-х суток.

Выраженная вазоконстрикция в адренергической фазе экзотоксического шока является основанием для применения вазодилятаторов. Наиболее выраженный клинический эффект наблюдается в эректильной фазе экзотоксического шока вследствие создаваемой ими блокады периферического влияния центральной нервной системы. С этой целью широко используются новокаин, обладающий ганглиоблокирующим и адреноблокирующим действием, в виде глюкозоновокаиновой смеси, вводимой внутривенно капельно (50 мл 2-х %-ного раствора новокаина + 500 мл 5-ти %-ного раствора глюкозы), и дроперидол в составе нейролептаналгезирующей смеси с фентанилом. Применение этих лекарственных препаратов наиболее эффективно при отравлениях прижигающими жидкостями, когда имеются яркие клинические признаки вазоконстрикции, и при отравлениях фосфорорганическими соединениями в фазу выраженного гиперкинетического состояния кровообращения.

При токсическом шоке, вызванном наркотиками, нейролептиками, адренолитиками, ваговазальном синкопе и других состояниях, несмотря на то, что симптоматически он мало отличается от других видов шока, нет оснований для применения вазодилятаторов, во всяком случае в фазу генерализованной вазоплегии. При атонической фазе шока в качестве вазоконстрикторов капельно вводится норадреналин и допамин в индивидуальной дозировке в зависимости от непосредственного гемодинамического результата.

Выяснение роли «токсической коагулопатии» в патогенезе экзотоксического шока и, в частности, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови повлекло за собой рекомендации по использованию гепарина как активного антитромботического лекарственного препарата. Как известно, гепарин в сочетании со своим протеиновым кофактором частично нейтральзует тромбин ещё до того, как этот фермент может гидролизовать фибриноген с образованием фибрина. Таким образом, он усиливает эффект естественных антитромбинов, и они действуют совместно на повышенную тромбиновую активность, препятствуя гиперкоагуляции. Кроме того, гепарин оказывает противодействие адгезивности и угнетает способность тромбоцитов собираться в агрегаты. Гепарин показан и при выраженном фибринолизе при условии его введения одновременно с заместительной терапией фибриногеном. Определённая сложность клинического применения гепарина заключается в необходимости назначать различные дозы лекарственного препарата в зависимости от состояния пациента, стадии заболевания и изменений параметров коагулограммы, которые до сих пор чётко не определены. При экзотоксическом шоке с явлениями гиперкоагуляции гепарин следует вводить внутривенно в дозе 2500 ЕД с последующей капельной инфузией 10 000 ЕД в 500 мл 5-ти %-ного раствора глюкозы. При явлениях фибринолиза после введения первых 2500 ЕД гепарина в течение 15-ти - 20-ти минут вводится 4 - 5 г фибриногена. Оптимальный клинический эффект наблюдается при тяжёлых отравлениях уксусной эссенцией, дихлоретаном, снотворными лекарственными препаратами небарбитурового ряда, фосфорорганическими соединениями, когда расстройства капиллярного кровообращения во многом зависят от прогрессирующего синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови вследствие клеточной агрегации и концентрации веществ тромбопластического действия в условиях тяжёлого тканевого ацидоза.

Как только рН крови становится ниже 7,2, коагулирующий потенциал возрастает в результате повышенной тромбопластической деятельности и особенно ослабления антитромбинового действия эндогенного гепарина. В этом отношении большое значение имеет процесс снижения активности гепарина по мере уменьшения рН крови. Это предполагает нейтрализацию ацидоза гидрокарбонатом натрия до начала введения гепарина для обеспечения его действия. При тяжёлых отравлениях названными препаратами показано профилактическое введение гепарина (особенно лицам пожилого возраста) в дозе 20 000 ЕД в сутки внутримышечно, что позволяет значительно уменьшить частоту тяжёлых осложнений со стороны функции лёгких, почек и печени. Применение гепарина вожно для профилактики тромбоэмболических осложнений, возникающих при длительной инфузионной терапии. Так, при лечении пациентов только с помощью форсированного диуреза частота тромбофлебитов и гнойных осложнений - свыше 50 %, а при использовании гемодиализа и гемосорбции число их снижается до 3,8 - 5,6 %. Для профилактики указанных осложнений следует использовать введение длинного венозного катетера (до уровня входа в правое предсердие) по методу Сельдингера, а также гепарин вместе с вводимыми растворами в дозе 5000 ЕД 4 - 5 раз в сутки. При появлении признаков флебита катетер нужно удалить и проводить местное лечение. Прекращать антикоагулянтную терапию следует постепенно в связи с возможной реакцией со стороны свёртывающей системы крови. При отравлениях веществами, обладающими антикоагулянтным действием (салицилаты, хинин), доза гепарина должна быть в половину меньше. В составе дезагрегационной терапии используется внутривенное введение никотиновой кислоты и трентала. Для угнетения системы кинин - калликреин при шоке, вызванном отравлением прижигающими жидкостями и хлорированными углеводородами, при котором возникают явления эндотоксикоза, можно вводить специальный ингибитор - контрикал (трасилол) в дозе 200 000 - 500 000 ^ЕД/_сут внутривенно. Эти лекарственные препараты оказывают благотворное влияние на сосудистую проницаемость и окислительно-восстановительные процессы в тканях.

Болевой синдром при шоке на фоне химических ожогов пищеварительного тракта требует быстрого купирования с помощью наркотиков (морфин), холиноблокаторов (атропин), антигистаминных (пипольфен) и нейроплегических (дроперидол) лекарственных препаратов, а также внутривенного введения глюкозоновокаиновой смеси, которая также входит в состав необходимой аналгезирующей терапии. Нейролептаналгезия может иметь самостоятельное значение в фармакотерапии экзотоксического шока и применяться независимо от наличия болевого синдрома для снятия выраженного психомоторного возбуждения в адренергической фазе. Кроме того, используется благоприятное действие дроперидола на гемодинамику, поскольку он обладает способностью снижать периферическое сосудистое сопротивление. Напротив, при сниженном сосудистом сопротивлении и трудновосполнимой гиповолемии выгоднее использовать другой лекарственный препарат - оксибутират натрия, который в этих условиях способствует стабилизации артериального давления.

Патогенетическая терапия.

Патогенетическая терапия токсической дистрофии миокарда предполагает применеие любых лечебных мероприятий, поддерживающих сократительную способность сердца как в токсикогенной так и в соматогенной стадии острых отравлений.

Как известно, в сократительном процессе миокарда участвуют четыре основных белка: актин, миозин, тропомиозин и тропонин. Образующийся комплекс актин+миозин обеспечивает процессы нарпяжения и укорочения миофибрилл. Для формирования этого комплекса используется часть энергии, освобождающейся в результате ферментативного распада АТФ. В условиях ацидоза накапливающиеся Н⁺ выступают как конкуренты Са²⁺, который, ингибируя образование комплекса тропомиозин+тропонин, снимает угнетающее влияние этого комплекса на воздействие актина и моизина и усиливает сократимость миокарда. Следовательно, снижение активности Са²⁺ при ацидозе требует дополнительного парентерального введения этого лекарственного препарата, лучше внутривенно в виде 10 %-ного раствора хлористой соли.

При острых отравлениях, сопровождающихся выраженной гипоксией и ацидозом, очевидно их неблагоприятное влияние на активность ряда ферментов цикла Кребса, в результате которого снижается скорость обоазования белковых комплексов, обеспечивающих сократимость миокарда. Несмотря на понятную сложность целенаправленной коррекции этих нарушений, в этом направлении используется ряд лекарственных препаратов, хорошо зарекомендовавших себя при лечении миокардиодистрофии различной этиологии. К таким лекарственным препаратам относятся витамины группы В, кокарбоксилаза, АТФ, вводимые внутривенно в максимальной терапевтической дозе. Показаны анаболические стероиды (неробол) и инозин, стимулирующие синтез нуклеиновых кислот и белков, улучшающие метаболические процессы в сардечной мышце.

При нарушениях ритма и проводимости сердца как при первичном, так и при вторичном неспецифических кардиотоксических эффектах в соматогенной фазе токсического процесса используются указанные ранее противоаритмические лекарственные препараты. Наиболее полезным следует признать анаприлин (обзидан). Для его клинического эффекта характерны улучшение кровоснабжения миокарда и снятие отрицательного эффекта катехоламинов, повышающих потребность миокарда в кислороде.

При выраженной токсической миокардиодистрофии клиническая эффективность кардиотропных лекарственных препаратов значительно снижена. В первую очередь это относится к сердечным гликозидам. Их использование в условиях снижения энергетических ресурсов миокарда, типичных для выраженной токсической дистрофии, может усугубить угнетение активности дыхательных ферментов, нарушение баланса электролитов в миокарде. Необходимо избегать применения сердечных гликозидов при отравлении кардиотоксическими лекарственными препаратами (фосфорорганические соединения, амитриптилин и другие); их отрицательное действие связано с усилением нарушений транспорта ионов через клеточную мембрану.

ТОКСИЧЕСКОЕ ПОРАЖЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ

Классификация нарушений системы дыхания при экзогенных отравлениях

Нарушения дыхания авляются частым осложнением отравлений. Они могут развиться вследствие расстройств любого из трёх основных этапов: газообмена в лёгких (внешнее дыхание), транспорта газов кровью и газообмена в тканях (тканевое дыхание). Это приводит к гипоксии, непосредственный механизм развития которой согласуется с известной патогенетической классификацией, в которой выделяется гипоксическая гипоксия (артериальная гипоксемия), транспортная (гемическая) гипоксия, циркуляторная гипоксия и тканевая (гистотоксическая) гипоксия. Наиболее тяжёлые дыхательные расстройства наблюдаются при сочетании перечисленных форм гипоксии.

Нарушения внешнего дыхания

Нарушения внешнего дыхания имеют неиболее разнообразные формы клинического проявления. Среди них выделяются неврогенная, аспирационно-обтурационная и лёгочная формы.

Клинико-патогенетическая классификация гипоксических состояний при острых отравлениях.

отравление яд алкоголь нервный

Неврогенная форма нарушения внешнего дыхания при гипоксической гипоксии.

Неврогенная форма включает нарушения, связанные с регуляцией деятельности дыхательного центра и дыхательных мышц. Угнетение деятельности дыхательного центра наиболее часто встречается при отравлениях лекарственными препаратами снотворного и наркотического типов действия: препараты опия, барбитураты, алкоголь и его суррогаты, дихлорэтан и другие. В основном снижается частота дыхательных движений, падает минутный объём дыхания (гиповентиляция с брадипноэ). Эти сдвиги нарастают с углублением коматозного состояния пациентов. Этапу полного паралича дыхания обычно соответствует состояние глубокой комы с полной арефлексией. Исключение составляют отравления наркотическими препарарами опия (кодеин, морфин), при которых степень угнетения дыхания превалирует над глубиной коматозного состояния и явления паралича дыхания могут наблюдаться даже при сохранённом сознании пациента. Характерно, что при этом нарушается только безусловнорефлекторная вегетативная регуляция акта дыхания, а способность к сознательному воспроизведению дыхательных движений сохранена. Пациентов с отравлением кодеином нередко можно заставить дышать произвольно. Это можно объяснить тем, что угнетение дыхания связано с влиянием не на дыхательный центр непосредственно, а на центральные хеморецепторы.

Угнетение деятельности дыхательного центра может наступить и вследствие общей аноксии головного мозга, вызванной нарушением транспортной функции крови по кислороду (метгемоглобинемия, карбоксигемоглобинемия, тяжёлый гемолиз) или тяжёлыми гемодинамическими нарушениями.

Особая форма острой аноксии головного мозга может быть вызвана вдыханием таких физиологически инертных газов, как азот, метан или гелий. Подобное состояние наблюдается у людей, которые неожиданно попали в старые колодцы, шахты, трюмы пароходов, силосные ямы, в воздухе которых содержится болшое количество метана, углекислоты и прочих вредных газов при низком парциальном давлении кислорода. При отсутствии немедленной помощи быстро наступает смерть от острой дыхательной недостаточности.

Угнетению функции дыхательного центра обычно предшествует более или менее длительная фаза возбуждения, которая проявляется в виде одышки (гиповентиляция с тахипноэ). Она является следствием прямого возбуждающего действия ряда лекарственных препаратов - психоаналептиков (кофеин, большие дозы ацетилсалициловой кислоты, антидепрессанты и так далее) или возникает компенсаторная реакция.

Нарушения функций дыхательных мышц чаще всего бывают обусловлены дезорганизацией их нервной регуляции. Например, при острых отравлениях фосфорорганическими соединениями и другими веществами антихолинэстеразного действия причиной указанных расстройств является накопление ацетилхолина в синапсах, что оказывает никотинокурареподобный эффект. Клинически это проявляется в фибрилляции мышц грудной клетки, их гипертонусе, при этом резко возникает ригидность грудной клетки, ограничиваются дыхательные экскурсии. Последующее курареподобное действие характеризуется «функциональной миастенией», когда тонус мышц грудной клетки резко падает и она оказывается в состоянии максимального выдоха с полной потерей возможности самостоятельных движений. Электромиографические исследования свидетельствуют о резком снижении и урежении биопотенциалов межрёберных мышц, а на спирограмме отмечается прогрессирующее падение амплитуды дыхательных движений. Одновременно нарушается подвижность диафрагмы, дыхательные движения которой становятся судорожными и не координируются с движениями грудной клетки. Это вызывает полную дезорганизацию дыхательного акта, что наблюдается также при тяжёлых отравлениях химическими веществами, обладающими никотиноподобным или курареподобным действием, например, пахикарпином, хлоридом бария, цикутой, тетродотоксином и другими.

К неврогенной форме относятся нарушения дыхания, возникающие при длительных клонико-тонических судоргах вследствие поражения центральной нервной системы при отравлениях тубазидом, стрихнином, этиленгликолем, угарным газом и другими «судорожными ядами», когда развивается стойкий гипертонус дыхательных мышц, препятствующий нормальной дыхательной экскурсии грудной клетки.

Аспирационно-обтурационная форма нарушения внешнего дыхания при гипоксической гипоксии.

Большое распространение при острых экзогенных интоксикациях имеет аспирационно-обтурационная форма нарушений внешнего дыхания, которая заключается в развитии симптомокомплекса «механической асфиксии». К клиническим проявлениям этой патологии относятся: цианоз лица и акроцианоз, нарушение ритма дыхания с преимущественным развитием инспираторной одышки и различными дыхательными шумами в зависимости от вида и места обтурации (клокотание в трахее, крупнопузырчатые хрипы при аускультации лёгких, свистящие шумы в гортани и другие), расширение зрачков и набухание поверхностных вен шеи. Данная форма дыхательных расстройств часто наблюдается при отравлении веществами наркотического и снотворного действий (этанол, барбитураты и другими) как следствие атонии мышц языка и гортани, бульбарных расстройств - парез надгортанника и голосовых связок, нарушения дренажа верхних дыхательных путей вследствие ослабления кашлевого рефлекса. В этих условиях крайне опасны регургитация содержимого желудка и гиперсаливация, которые приводят к аспирации в дыхательные пути и развитию ателектазов в лёгких. При указанных отравлениях, особенно в начальной стадии, отмечаются явления бронхореи - повышенного выделения бронхиального секрета, что, вероятно, вызвано преобладанием активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Особенно интенсивно эти явления развиваются при отравлении фосфорорганическими соединениями, когда бурное нарастание количества бронхиального секрета резко ограничивает вентиляцию лёгких, мешает диффузии газов и приводит к «самоутоплению пациентов». Кроме того, при ингаляционных отравлениях часто присоединяется бронхоспазм, в этих условиях полностью обтурирующий дыхательные пути.

Аспирационно-обтурационные нарушения внешнего дыхания при гипоксической гипоксии характерны для перорального отравления деструктивными токсичными веществами (крепкие кислоты и едкие щёлочи). Они обусловлены ожогом рта, глотки, надгортанника, болезненностью акта откашливания, что ведёт к накоплению вязкого секрета в верхних дыхательных путях. Ингаляция концентрированных паров этих веществ, вызывая ожог слизистой оболочки гортани и верхних дыхательных путей, сопровождается бронхоларингоспазмом и отёком гортани с клинической картиной астматического статуса. В последующем развивается распространённый фибринозно-некротический трахеобронхит, иногда длительно поддерживающий астматическое состояние.

Лёгочная форма нарушений внешнего дыхания при гипоксической гипоксии.

Патологические процессы в лёгких, составляющие следующую клиническую форму дыхательной недостаточности, как правило, носят вторичный характер, так как в значительной степени обусловлены предшествующим развитием нарушений нервной регуляции акта дыхания и проходимости дыхательных путей. Наиболее распространённым видом подобных осложнений являются острые пневмонии. В их патогенезе обращают внимание два основных фактора: длительное коматозное состояние, осложнённое аспирационно-обтурационными расстройствами дыхания (аспирация желудочного содржимого и низким рН), и ожог верхних дыхательных путей прижигающими веществами. Вероятность возникновения пневмонии тем выше, чем глубже и длительнее токсическая кома. Пневмонии развиваются практически у всех пациентов при коме длительностью более 60-ти часов, особенно часто у лиц пожилого возраста.

Для острых отравлений характерна определённая локализация воспалительных процессов в лёгких. Как правило, развивается двусторонняя нижнедолевая пневмония, носящая очаговый или сливной характер. При исследовании микрофлоры верхних дыхательных путей наиболее часто обнаруживается золотистый гемолитический стафилококк. Своевременная диагностика острых пневмоний при токсической коме нередко затруднена, так как отсутствуют типичные клинические признаки пневмонии (повышение температуры тела, кашель и так далее). Физикальные признаки пневмонии (локальные влажные хрипы) при проведении аппаратного искусственного дыхания часто не выявляются, а бронхорея затрудняет оценку локальных физикальных данных вследствие проводных крупнопузырчатых хрипов. При рентгенографии грудной клетки пациентов в коматозном состоянии часто не получается отчётливого рисунка лёгочной ткани в результате созранения дыхательных движений во время съёмки и явлений гипергидратации лёгких. Показатели формулы крови в этих условиях малоинформативны, так как любая интоксикация вызывает повышенную реакцию гипофизарно-адреналовой системы с появлением значительного лейкоцитоза, палочкоядерного сдвига нейтрофилов влево и лимфопении. Учитывая указанные трудности, лечение и профилактику пневмонии надо проводить в каждом случае токсической комы независимо от результатов первоначальной диагностики.