Наркотический эффект этанола зависит от скорости резорбции (чем выше скорость нарастания концентрации алкоголя в крови, тем выраженнее наркотическое действие при идентичных концентрациях у одного и того же пациента); фазы интоксикации (в фазе резорбции наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации при одинаковых концентрациях в крови); в концентрации в крови; степени развития толерантности пациента к алкоголю. Важную роль в токсическом действии алкоголя играет развитие метаболического ацидоза, источником которого являются кислые продукты его биотрансформации (ацетальдегид, уксусная кислота).

Смертельная доза этанола при однократном приёме составляет от 4 до 12 г на 1 кг массы тела (в среднем 300 мл 96% этанола при отсутствии толерантности к нему). Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови около 3 ^г/_л, а смертельной концентрацией является 5--6 ^г/_л.

Клиническая картина алкогольного отравления.

В клиническом течени острого отравления алкоголем можно выделить наиболее характерные патологические синдромы. В токсикогенной стадии наибольшее значение имеют коматозное состояние и другие неврологические расстройства, нарушения внешнего дыхания, функций сердечно-сосудистой системы; в соматогенной стадии - психоневрологические расстройства, воспалительные поражения органов дыхания, миоренальный синдром, абстинентный синдром.

В токсикогенной стадии отравления тяжёсть состояния пациента определяется глубиной комы и сопутствующими осложнениями. Выделяются две фазы алкогольной комы и сопутствующими осложнениями. Выделяются две фазы алкогольной комы в двух вариантах течения: фаза поверхностной комы (неосложнённая и осложнённая); фаза глубокой комы (неосложнённая и осложнённая).

Фаза поверхностной комы проявляется потерей сознания, отсутствием контакта с окружающими, снижением корнеальных, зрачковых рефлексов, резким угнетением болевой чувствительности. Отмечается непостоянство неврологической симптоматики: снижение или повышение мышечного тонуса и сухожильных рефлексов, появление патологических глазных симптомов («игра зрачков», плавающие движения глазных яблок, анизокория), которые носят преходящий характер. Повышение мышечного тонуса сопровождается тризмом жевательной мускулатуры, появлением менингеальных симптомов, миофибрилляцией с преимущественной локализацией в области грудной клетки и шеи. Величина зрачков может быть различной, но чаще наблюдается миоз. В клиническом течении поверхностной алкогольной комы выделяются две стадии, основанные на различиях в реакции на болевое раздражение. В 1 стадии укол или давление в болевых точкох тройничного нерва сопровождается расширением зрачков, мимической реакцией мышц лица, защитными движениями рук. Подобную реакцию вызывают воздействие нашатырного спирта (вата, смоченная 25% раствором нашатырного спирта, подносится к носу на расстоянии 3--5 см), а также лечебные мероприятия (промывание желудка, подкожные инъекции и другие). Во 2 стадии в ответ на подобные раздражения проявляются лишь слабовыраженный гипертонус мышц рук и ног, миофибрилляции; зрачковая реакция непостоянна. Содержание алкоголя в крови при поверхностной алкогольной коме имеет большой диапазон (2--6 ^г/_л в крови и 2,5--8 ^г/_л в моче), что зависит от разной степени выраженности острой и хронической толерантности к алкоголю, сохранности функций печени и так далее.

Фаза глубокой комы выражается полной утратой болевой чувствительности, отсутствием или резким снижением корнеальных зрачковых, сухожильных рефлексов, мышечной атонией, снижением температуры тела. Содержание алкоголя в крови и моче также колеблется в довольно широких пределах (соответственно 3--7,5 и 3--8,5 ^г/_л). Таким образом, неврологическая симптоматика алкогольной комы, особенно глубокой, является лишь вариантом наркотической комы и может встречаться при коматозных состояниях любой другой этиологии.

Электроэнцефалограмма при различных по глубине алкогольных комах имеет характерные изменения: при поверхностной коме - дезорганизованная замедленная основная активность (8--10 кол/сек с амплитудой 10--80 мкВ), на фоне которой регулярно возникают синхронные вспышки дельта-активности (1--4 кол/сек с амплитудой 60--180 мкВ) и тета-активности (4--7 кол/сек с амплитудой 50--100 мкВ). При глубокой коме отмечается монофобная синусоидальная дельта-активность (1--4 кол/сек с амплитудой 100--200 мкВ), на фоне которой регистрируются единичные элементы основной активности мозга.

Нарушения внешнего дыхания вызываются различными обтурационно-аспирационными осложнениями в виде западения языка, гиперсаливации и брохнореи, аспирации рвотных масс, ларингобронхоспазма. Клинически они характеризуются стридорозным учащённым дыханием, аритмией и дезорганизацией акта дыхания, акроцианозом, набуханием шейных вен, крупнопузырчатыми хрипами над крупными бронхами. Аспирация содержимого желудка нередко приводит к развитию ателектазов лёгких или синдрома Мельденсона.

Нарушение дыхания по центральному типу - более редкое осложнение, встречается при данной патологии только в состоянии глубокой комы. Наиболее тяжёлые дыхательные нарушения отмечаются при сочетании двух указанных форм, что является ведущей причиной смерти пациентов в остром периоде отравления на догоспитальном этапе при отсутствии медицинской помощи. Расстройства дыхания сопровождаются нарушениями кислотно-основного равновесия крови. Метаболический ацидоз при алкогольной коме, компенсируется в какой-то степени дыхательным алкалозом, срыв компенсаторных возможностей приводит к развитию декомпенсированного ацидоза.

Нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы при алкогольной коме неспецифичны. Наиболее постоянным клиническим симптомом, независимо от глубины коматозного состояния, в большинстве случаев является тахикардия. Артериальное давление при поверхностной коме колеблется от умеренной гипертонии до незначительной гипотонии, а затем выравнивается. В глубокой коме с нарастанием угнетения стволовых механизмов регуляции сосудистой системы происходит снижение сосудистого тонуса, что обуславливает падение артериального давления вплоть до коллапса. Исследование центральной гемодинамики свидетельствует о явлениях гиповолемии, наиболее выраженных при глубокой коме. Повышение гематокрита крови, нарушения свёртывающей системы крови в сторону гиперкоагуляции в сочетании с ацидозом и общей гипотермией приводят к нарушению реологических свойств крови, что обуславливает расстрйства микроциркуляции. Клиническими проявлениями их являются бледность и мраморность кожных покровов, акроцианоз, инъецированность склер.

Изменения электрокардиограммы (снижение сегмента ST, негативация зубца T, экстрасистолия) наиболее часто отмечаются при глубокой коме, носят непостоянный характер и являются обратимыми. Эти нарушения вторичны. Они связаны с общими изменениями гомеостаза при алкогольной коме. Явного кардиотоксического действия этанола при весьма высоких концентрациях его в крови не отмечается. Наблюдаемые расстройства гемодинамически связаны в основном с нарушением регуляции сосудистого тонуса. Однако при наличии хронических сердечно-сосудистых заболеваний, особенно алкогольной кардиомиопатии, возможно развитие стойких нарушений ритма и проводимости сердца.

Поздние осложнения, возникающие в соматогенной стадии, касаются прежде всего нервно-психической сферы организма.

Выход из алкогольной комы протекает неодинаково. У большинства пациентов наблюдаются периоды психомоторного возбуждения. После истощения двигательной активности возбуждение сменяется состоянием сна. В просоночном состоянии у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, периоды психомоторного возбуждения удлиняются, а периоды засыпания укорачиваются. При двигательном возбуждении иногда отмечаются эпизоды иллюзорного восприятия окружающего, слуховые и зрительные галлюцинации. Они сопровождаются чувством страха и тревоги, а после выздоровления оцениваются пациентами как сон, перемежающийся с явью. Значительно реже, как правило и пациентов без длительного алкогольного анамнеза, переход от комы к сознанию сопровождается адинамией, сонливостью, астенизацией без явлений психомоторного возбуждения.

Тяжёлое отравление иногда провоцирует развитие судорожного синдрома, который наиболее часто возникает в первые часы после выхода из коматозного состояния. Приступ клонико-тонических судорог сопровождается нарушением дыхания вследствие тризма жевательной мускулатуры, бронхореи и гипертонуса скелетных мышц, однако разрешается обычно благополучно в течение нескольких минут с последующей заторможенностью и астенизацией пациентов. Судорожный синдром развивается и пациентов, страдающих алкогольной энцефалопатией, и подобные припадки у этих пациентов, как правило отмечаются анамнестически.

В посткоматозный период у пациентов, страдающих хроническим алкоголизмом, развивается синдром похмелья. Если в комплексе лечебных мероприятий его лечению уделяется недостаточно внимания, то у некоторых пациентов развивается алкогольный делирий, несколько отличающийся отклассически протекающей белой горячки. У пациентов, перенесших алкогольную кому, делириозный синдром развивается непосредственно после выхода из коматозного состояния либо спустя несколько часов, то есть практически без периода воздержания от алкоголя. Он сравнительно легко поддаётся лечению, имеет абортивную, митигированную форму течения.

Другим, более редким осложнением является алкогольный амавроз. Резко прогрессирующая потеря зрения вплоть до полной слепоты развивается в течение нескольких минут. При этом ширина зрачков соответствует освещённости, сохраняется живой зрачковый рефлекс. Алкогольный амавроз, вероятно, имеет психогенный характер и проходит самостоятельно, зрение восстанавливается полностью в течение нескольких часов.

Воспалительные поражения органов дыхания - трахеобронхиты и пневмонии - являются одним из наиболее частых поздних осложнений, которые встречаются у пациентов, перенесших аспирационно-обтурационные нарушения дыхания во время коматозного состояния. Они отличаются бурным (1-е сутки) развитием и течением. Пневмонии локализуются преимущественно в нижнезадних отделах лёгких.

Одним из редких, но наиболее тяжёлых осложнений является миоренальный синдром. Неудобное положение пациентов в коматозном состоянии (подвёрнутые под себя, согнутые в суставах конечности) приводят к сдавлению магистральных сосудов конечностей и нарушению их кровоснабжения. Общие расстройства микроциркуляции при алкогольной коме усугубляются локальным (вследствие давления массой собственного тела), так называемым позиционным давлением на отдельные группы мышц, в результате чего развивается ишемический коагуляционный некроз мышц. При возвращении сознания пациенты жалуются на боль, ограничение движений, нарастающий отёк поражённых конечностей. Отёк имеет плотную, деревянистую консистенцию, циркуляторно охватывает конечность, иногда в зависимости от площади поражения распространяется на ягодицу или грудную клетку, как правило, с одной стороны тела. В результате сдавления нервных стволов развиваются невриты со снижением всех видов чувствительности. Миоренальный синдром сопровождается выделением в 1--2-е сутки грязно-бурой мочи, содержащей миоглобин, и развитием токсической нефропатии. При запоздалом или недостаточно интенсивном лечении развивается острая почечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика алкогольной комы.

Диагностика алкогольной комы основывается прежде всего на клинической картине отравления, данных электроэнцефалографии и лабораторных данных. Отсутствие явной положительной динамики в состоянии пациента, находящегося в коме, в течение 3 часов на фоне проводимой терапии свидетельствует о нераспознанных осложнениях (черепно-мозговая травма, ателектазы лёгких и так далее) или ставит под сомнение правильность диагностики алкогольной комы. Наибольшие трудности представляет дифференциальная диагностика данного заболевания с коматозными состояниями, вызванными следующей патологией, сочетающейся с алкогольным опьянением: черепно-мозговой травмой, острым нарушением мозгового кровообращения; отравлением ложными суррогатами алкоголя (хлорированные углеводороды, метанол, этиленгликоль); отравлением снотворными лекарственными препаратами, наркотическими алальгетиками и транквилизаторами; гипогликемической комой.

Из современных экспресс-методов количественного определения этанола бесспорным преимуществом обладает газожидкостная хроматография, позволяющая попутно с основным исследованием выявить в биологических жидкостях ряд веществ, характеризующихся наркотическим действием (метанол, высшие спирты, хлорированный углеводороды и так далее). Средняя концентрация алкоголя в крови при поступлении пациентов в коматозном состоянии составляет 3,5--5,5 ^г/_л. Полной корреляции между глубиной комы и концентрации этанола в крови нет, хотя прослеживается тенденция к углублению коматозного состояния по мере увеличения количества алкоголя в крови. Более того, одни и те же концентрации встречаются иногда и пациентов в состоянии алкогольного опьянения и алкогольной комы. Поэтому отдельно взятый показатель концентрации этанола в крови не может служить критерием тяжести алкогольного отравления. Диагноз необходимо обосновывать на клинических данных о степени коматозного состояния вследствии токсического действия этанола, присутствие которого в организме устанавливается лабораторным путём.

Комплексное лечение отравления алкоголем.

Оказание медицинской помощи необходимо начинать с восстановления адекватной лёгочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания. В случае аспирационно-обтурационных расстройств дыхания проводится туалет полости рта, отсасывание содержимого верхних дыхательных путей с помощью воздуховода (при поверхностной коме). Для снижения гиперсаливации и бронхореи подкожно вводится атропин (1--2 мл 0,1% раствора). При нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции лёгких после предварительной интубации трахеи. При смешанной форме нарушений необходимо сначало устранить аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключить искусственную вентиляцию лёгких. Показана ингаляция кислорода. Для разрешения ателектазов необходимы постуральный дренаж и тяжёлая перкуссия грудной клетки. После установления адекватного дыхания необходимо промыть желудок через зонд, что особенно важно в фазе резорбции токсической стадии отравления. При тяжёлых гемодинамических расстройствах необходимо проведение противошоковой терапии: плазмозамещающие растворы внутривенно (полиглюкин, гемодез или реополиглюкин), 400 мл 5% раствора глюкозы, 400 мл физиологического раствора хлорида натрия, сердечно-сосудистые лекарственные препараты в терапевтических дозах (кордиамин, эфедрин), а при стойкой гипотензии - 60--100 мг преднизолона внутривенно капельно на растворе глюкозы. Противопоказаны бемегрид или большие дозы аналептиков из-за опасности развития эпилептиформеых припадков и обтурационных нарушений дыхания.

Промывание желудка через зонд проводится в положении на боку (5--8 литров обычной воды комнатной температуры порциями по 400--700 мл до чистых промывных вод). Особое внимание следует уделить возможно более полному удалению последней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и кмеренным давлением на эпигастральную область пациента. Пренебрежение этой процедурой приводит иногда к аспирации промывных вод при рвоте на выходе из коматозного состояния, когда интубационная трубка удаляется после восстановления рефлексов. При невозможности интубации трахеи по каким-либо причинам промывание желудка пациентам в состоянии глубокой комы не рекомендуется.

С целью коррекции метаболического ацидоза внутривенно вводится 600--1000 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия. При выраженной гиперосмолярности крови, отмечаемой при длительных запойных состояниях, необходим гемодиализ. Для ускорения окисления алкоголя внутривенно вводится 0,06% раствор гипохлорита натрия - 400 мл (через центральный катетер во избежание повреждения сосудистой стенки), 500 мл 20% раствора глюкозы с 20 ЕД инсулина и комплексом витаминов (3--5 мл 5% раствора витамина В₁, 3--5 мл 5% раствора витамина В₆, 3--5 мл 1% раствора никотиновой кислоты, 5--10 мл аскорбиновой кислоты), характеризующихся дезинтоксикационным действием и способствующих нормализации обменных процессов.

При выраженном аспирационно-обтурационном синдроме нарушений дыхания показано проведение экстренной санационной бронхоскопии.

Отравление суррогатами алкоголя

Суррогаты алкоголя подразделяются на две категории:

Истинные суррогаты (препараты, приготовленные на основе этилового спирта и содержащие различные примеси):

гидролизный и сульфидный спирты, которые представляют собой спирт этиловый, полученный из древесины путём гидролиза;

денатурат - технический спирт с незначительной примесью метилового спирта и альдегидов;

одеколоны и лосьоны - распространённые косметические средства, содержащие до 60% этилового спирта, эфирные масла и прочие примеси;

клей БФ, основой которого является фенольно-формальдегидная смола и поливинилацеталь, растворённые в этиловом спирте, ацетоне;

политура - технический этиловый спирт с содержанием ацетона, бутилового и амилового спиртов;

«нигрозин» - морилка для дерева, которая содержит этиловый алкоголь и красящие вещества, вызывающие интенсивное и длительное прокрашивание кожных покровов и слизистых оболочек в синий цвет. В токсическом отношении она неопасна, однако это отравление необходимо отличать от метгемоглобинемии. Клиническое течение благоприятное.

Ложные суррогаты (препараты, не содержащие этилового спирта и представляющие собой другие одноатомные и многоатомные спирты, хлорированные углеводороды). Их токсическая опасность значительно выше.

Все перечисленные вещества при приёме внутрь вызывают клиническую картину алкогольной интоксикации. Лечение то же, что и при отравлении этиловым спиртом.

Острое отравление метиловым спиртом (метанол, древесный спирт).

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез с ощелачиванием крови; специфическая фармакотерапия: этиловы йалкоголь, бикарбонат натрия, метилпиразол; искусственная детоксикация: ранний гемодиализ.

Общие токсикологические сведения. Метанол быстро всасывается в желудке и тонкой кишке. Метаболизируется в основном в печени с помощью фермента алкогольдегидрогеназы с образованием формальдегида и муравьиной кислоты, которые обуславливают высокую токсичность метанола. Окисление метанола протекает значительно медленнее окисления этанола. Метанол и его метаболиты выводятся почками, а часть (15%) - в неизменённом виде через лёгкие.

Токсическое действие связано с угнетение центральной нервной системы, развитием тяжёлого метаболического ацидоза, поражением сетчатки глаза и развитием дистрофии зрительного нерва. Летальная доза при приёме внутрь - 100 мл (без предварительного приёма этанола). Токсическая концентрация в крови - 300 ^мг/_л, смертельная - более 800 ^мг/_л.

Клинические признаки. Опьянение выражено слабо, отмечаются тошнота, недомогание. Через 1--2 суток нарастают симптомы интоксикации: рвота, боли в животе, головная боль, головокружение, боли в икроножных мышцах, неясность видения, мелькание мушек перед глазами, диплопия, слепота, отмечаются мидриаз и ослабленная реакция зрачков на свет. Сознание спутанное, возможно развитие психомоторного возбуждения. Нередко развиваются судороги, ригидность затылочных мышц, гипертонус мышц конечностей, кома. Кожа и слизистые оболочки сухие, гиперемированные, с цианотичным оттенком. Тахикардия с последующим замедлением и нарушением ритма сердца. Артериальное давление сначала повышено, затем падает. Острая сердечно-сосудистая недостаточность быстро прогрессирует в сочетании с центральными нарушениями дыхания.

Лечение.

Методы детоксикации: промывание желудка, форсированный диурез с ощелачиванием плазмы, ранний гемодиализ, перитонеальный диализ;

Специфическая терапия: применение C₂H₅OH - 30% внутрь по 50 мл через каждые 3 часа (общая доза - до 40 мл) или внутривенно 5% (1--2 г чистого C₂H₅OH на 1 кг массы тела в сутки), метилпиразол (20 ^мг/_кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3--5 дней для снижения активности алкогольдегидрогеназы);

Cимптоматическая терапия, как при тяжёлой алкогольной интоксикации

При нарушении зрения осуществляется супраорбитальное введение атропина, гидрокортизона; проводятся повторные люмбальные пункции, коррекция метаболического ацидоза.

Острое отравление этиленгликолем (диэтиленгликоль, диоксин).

Методы детоксикации: промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез с ощелачиванием крови; специфическая фармакотерапия: этанол, глюконат кальция, метилпиразол, бикарбонат натрия; искусственная детоксикация: ранний гемодиализ, перитонеальный диализ, гемосорбция малоэффективна.

Общие токсикологические сведения. Этиленгликоль относится к высшим дегидроксильным спиртам и входит в состав антифриза в тормозной жидкости. Он быстро всасывается в желудке и кишечнике. Выделяется в неизменённом виде почками (20--30%), около 60% окисляется в печени под воздействием алкогольдегидрогеназы с образованием гликолевого альдегида, глиоксаля, щавелево-уксусной кислоты и так далее. Эти препараты биотрансформации этиленгликоля проникают в специфические клетки печени и почек, резко повышают осмотическое давление внутриклеточной жидкости, что сопровождается развитием их гидропической (баллонной) дистрофии. Так возникает острая печёночно-почечная недостаточность, морфологической основой которой служит баллонная дистрофия гепатоцитов в центре печёночных долек с исходом в их колликвационный некроз. В тяжёлых случаях отравления при токсической коме возможно подобное поражение нервных клеток центральной нервной системы с развитием отёка мозга.

Клинические признаки проявляются в зависимости от периода интоксикации. Различаются три периода:

начальный, продолжается до 12 часов, при этом преобладают симптомы поражения центральной нервной системы по типу алкогольного опьянения;

нейротоксический, когда прогрессируют симптомы поражения центральной нервной системы и присоединяются нарушения функции дыхания и сердечно-сосудистой системы;

нефротоксический, при котором на 2--5-е сутки в клинической картине интоксикации преобладают симптомы поражения печени и почек.

При тяжёлых отравлениях наступают потеря сознания, ригидность затылочных мышц, клонико-тонические судороги, повышение температуры тела. Дыхание глубокое, шумное. Отмечаются явления острой сердечно-сосудистой недостаточности(коллапс, отёк лёгких). На 2--5 сутки происходит развитие токсической дистрофии печени и нефропатии вплоть до острой почечной или печёночно-почечной недостаточности. Возможны острые боли в животе, связанные с прогрессирующим отёком («глаукомой») почек.

Лечение.

Методы детоксикации: промывание желудка через зонд, форсированный диурез. В 1--2 сутки - проведение гемодиализа, перитонеального диализа, гемосорбции при раннем эндотоксикозе.

Специфическая терапия: в 1--2 сутки - назначение 30% раствора C₂H₅OH внутрь по 50 мл через каждые 3 часа или 5% раствор внутривенно (из расчёта 1--2 г чистого C₂H₅OH на 1 кг массы тела в сутки); по 10--20 мл 10% раствора CaCl₂ или глюконата кальция внутривенно повторно (для связывания образующейся щавелевой кислоты); метилпиразол (20 ^мг/_кг внутрь 2 раза в сутки в течение 3--5 дней для снижения активности алкогольдегидрогеназы).

Симптоматическая терапия, как при тяжёлой алкогольной интоксикации.

При возбуждении назначается 10 мл 25% раствора MgSO₄ внутримышечно, спинномозговую пункцию. Лечение ацидоза: внутривенное введение 4% раствора NaHCO₃ до 1000--1500 ^мл/_сут. При позднем поступлении в стационар (3--5 сутки) пациентов с явлениями острой почечно-печёночной недостаточности применяется гемодиализ, при его безуспешности - трансплантацию донорской почки.

Острое отравление дихлорэтаном.

Методы детоксикации:

промывание желудка, масляное слабительное;

форсированный диурез неэффективен;

гипервентиляция лёгких;

специфическая фармакотерапия: ацетилцистеин, токоферол, унитиол;

искусственная детоксикация: гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ.

Общие токсикологические сведения. Дихлорэтан широко используется в качестве органического растворителя. В промышленности это вещество применяется для экстракции жиров, масел, смол, восков, парафинов, для химической чистки, для обработки кожи перед дублением, извлечения жира из шерсти, алкалоидов из растительного сырья. В сельском хозяйстве дихлорэтан имеет ограниченное применение в качестве фумиганта (химический препарат, используемый для уничтожения вредителей и возбудителей болезней сельскохозяйственных растений путём отравления ядовитыми парами, газами и аэрозолями) почвы, зернохранилищ. В быту дихлорэтан получил распространение как составная часть клеев для пластмассовых изделий.

Летальная доза при приёме внутрь - 15--20 мл. токсическая концентрация в воздухе - 0,3--0,6 ^мг/_л при вдыхании в течение 2--3 часов, смертельная концентрация в крови - около 50 ^мкг/_мл. концентрация 1,25--2,75 ^мг/_л при работе без противогаза является смертельной.

Дихлорэтан относится к хлорированным углеводородам. Основными путями поступления дихлорэтана в организм являются пищеварительный тракт, органы дыхания, а также кожные покровы. При пероральном поступлении этого вещества в желудке начинается резорбция, причём быстрота всасывания повышается при совместном приёме с алкоголем и жирами. Максимальная резорбция происходит в желудочно-кишечном тракте в течение 3--4 часов с момента принятия яда. Дихлорэтан, поступая в кровь, распределяется путём свободной диффузии и накапливается в тканях, богатых липоидами, - центральной нервной системе, печени, надпочечниках, сальнике. Через 6 часов после поступления в организм около 70% дихлорэтан уже фиксировано в эндоплазматическом ретикулуме печени при участии оксидаз «смешанной функции» (цитохром Р-450 и другие).

В процессе метаболизма1,2-дихлорэтана образуются такие высокотоксичные вещества, как хлорэтанол и монохлоруксусная кислота (1,1-дихлорэтан подвергается окислительному дехлорированию с образованием уксусной кислоты, которая по токсичности значительно уступает монохлоруксусной кислоте). Естественным путём детоксикации дихлорэтана в организме является его конъюгация с восстановленным глутатионом печени, в результате которой образуются малотоксичные меркапткровые кислоты. Однако основную роль в выведении дихлорэтана и его метаболитов играют лёгкие и почки.

Дихлорэтан относится к группе высокотоксичных веществ. Токсическое действие его обусловлено наркотическим влиянием на центральную нервную систему, поражением паренхиматозных органов, главным образом печени, выраженным воздействием на сердечно-сосудистую систему. Дихлорэтан относится к потенциально алкилирующим ядам, способным вытеснять в клетках отдельные функциональные группы белков, преимущественно нуклеопротеидов, разрушая обычные внутриклеточные структуры.

Клиническая картина.

Психоневрологические расстройства отмечаются у большинства пациентов в течение первых 3 часов после приёма токсичного вещества и проявляются головокружением, неустойчивостью походки, заторможенностью, адинамией или, наоборот, эйфорией, психомоторным возбуждением, слуховыми и зрительными галлюцинациями. При тяжёлой интоксикации наблюдаются клонико-тонические судороги. При приёме более 50 мл дихлорэтана в первые 3 часа может развиться коматозное состояние, обусловленное наркотическим действием дихлорэтана. Характерны расширение зрачков, ослабление зрачковых и корнеальных рефлексов, гиперемия склер, повышение тонуса мышц конечностей и сухожильных рефлексов или гипотония мышц и снижение сухожильных рефлексов. В некоторых случаях коматозное состояние развивается в поздние сроки после отравления (через несколько часов); иногда может наблюдаться несколько часов после восстановления сознания и так называемая вторичная кома (на фоне экзотоксического шока, токсической дистрофии печени). После восстановления сознания у пациентов развиваются периоды психомоторного возбуждения, зрительные и слуховые галлюцинации, временами клонико-тонические судороги, а в некоторых случаях - заторможенность с периодами спутанного сознания. Примерно у 10% пациентов с отравлениями дихлорэтана может вообще отсутствовать какая-либо выраженная патологическая симптоматика со сторны нервно-психической сферы (лёгкое отравление).

Нарушения внешнего дыхания развиваются во всех случаях на фоне выраженных неврологических расстройств, коматозного состояния, судорожного синдрома, психомоторного возбуждения, что свидетельствует об их неврогенном характере. Чаще наблюдается аспирационно-обтурационная форма нарушения дыхания, связанная с повышенной саливацией и бронхореей, аспирацией, западением языка.

Нарушения функций сердечно-сосудистой системы отмечаются у 80% пациентов. Наиболее часто уже в первые часы после отравления развивается тахикардия (от 100 до 180 ударов в минуту). При двигательном или психомоторном возбуждении могут наблюдаться гипертонический синдром с повышением артериального давления до 180 / 100--200 / 120 мм Нg, тяжёлый экзотоксический шок (у 60% пациентов).

Токсическая дистрофия печени наблюдается у 90% пациентов. Клинические признаки бывают выражены на 2--5 сутки после отравления и проявляются увеличением печени, болезненностью при пальпации, желтушностью склер и кожных покровов (желтуха и гепатомегалия выражены умеренно). В лабораторной диагностике токсической дистрофии печени основное значение имеет определение степени повышения активности органоспецифических цитоплазматических и «неспецифических» ферментов: ФМФА, СДГ, ЛДГ5, ЛДГ4, АсАТ, АлАТ, ЛДГ, общей ЛДГ, МДГ, ЛДГ2, ЛДГ1, МДГ1.

Нарушения функции почек возникают на 1--3 сутки после отравления: наиболее часто снижается фильтрация, при экзотоксическом шоке развиваются альбуминурия, микрогематурия, возникает тяжёлая нефропатия с явлениями острой почечной недостаточности (олигоанурия, азотемия), протекающей на фоне тяжёлого поражения печени.

Желудочно-кишечные расстройства - наиболее частые и ранние симптомы пероральных отравлений дихлорэтаном. Наблюдаются тошнота, частая повторная рвота с примесью желчи, боли в эпигастральной области, в тяжёлых случаях - хлопьевидный стул с характерным запахом дихлорэтана.

При ингаляционном отравлении дихлорэтаном наиболее рано развиваются неврологические расстройства, затем присоединяются нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, впоследствие наблюдаются другие симптомы интоксикации. Основными осложнениями интоксикации, особенно при тяжёлом течении, являются желудочно-кишечные кровотечения (1--2 сутки после отравления), пневмонии, печёночно-почечная недостаточность.

Дифференциальная диагностика. Отравление дихлорэтаном следует дифференцировать от острой алкогольной интоксикации, отравления этиленгликолем, бледной поганкой, а также от болезни Боткина (эпидемический гепатит) и других заболеваний печени.

Лабораторная диагностика осуществляется путём определения дихлорэтана дихлорэтана в биологических средах организма (кровь, моча, перитонеальная жидкость) методом газовой хроматографии.

Основные патоморфологические изменения проявляются в виде множественных мелкоточечных и пятнистых кровоизлияний под плевру, эпикард, эндокард, слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. При вскрытии полостей и органов умерших определяется характерный запах дихлорэтана.

Комплексное лечение.

Методы ускоренной детоксикации. Промывание желудка 2--3 раза с интервалом 1--2 часа проводится в максимальные сроки: 15--20 литров воды с последующим введением 150--250 мл вазелинового или касторового масла.

При выраженных клинических проявлениях интоксикации и определении токсической концентрации дихлорэтана в крови показана операция раннего гемодиализа, которую необходимо проводить не менее 6--10 часов. Опереция перитонеального диализа показана в течение 1-х суток после отравления при наличии клинических симптомов интоксикации. Диализ может продолжаться 18--20 часов со сменой 20--25 порций диализирующего раствора в зависимости от данных токсикологического исследования перитонеальной жидкости.

Перитонеальный диализ проводится стандартными растворами электролитов с рН 7,6--8,4, так как токсичные метаболиты дихлорэтана обладают кислыми свойствами. Возможно проведение липидного диализа с добавлением интерлипида, подсолнечного или соевого масла.

Операция детоксикационной гемосорбции также обеспечивает высокую степень детоксикации при отравлении дихлорэтаном. Показаниями к её проведению являются выраженная клинческая картина интоксикации и наличие токсической еонцентрации дихлорэтана в крови. Метод может быть применён на догоспитальном этапе в первые 3 часа отравления при точно установленном диагнозе и проявлениях тяжёлой интоксикации. Проводятся 2--3 сеанса гемосорбции под контролем токсикологического исследования крови, клиренс дихлорэтана равен 60--120 ^мл/_мин.

Форсированный диурез как метод детоксикации не имеет самостоятельного значения и проводится в сочетании с другими методами при сохранении нормального уровня артериального давления.

Таким образом, при выраженной клинической картине отравления и высокой токсической концентрации дихлорэтана в крови показано сочетанное применение гемосорбции, затем гемодиализа (при остающейся токсической концентрации дихлорэтана) и перитонеального диализа.

Специфическая фармакотерапия: ацетилцистеин - 20% раствор 150 ^мг/_кг с 5% раствором глюкозы (1 литр). Затем 50 ^мг/_кг внутривенно 4 раза в сутки в течение 3 сут.

Антиоксидантная терапия. С учётом повреждающего действия свободных радикалов, образующихся при метаболизме дихлорэтана, показано введение по 1--2 мл витамина Е (альфа-токоферол) 3--4 раза в сутки внутримышечно, по 5 мл 5% раствора унитиола 3--4 раза в сутки.

Профилактика и лечение экзотоксического шока. Проводится инфузия растворов полиглюкина, реополиглюкина, гемодеза, 10--15% раствор глюкозы с инсулином, 4--8% раствор NaHCO₃. Объём инфузионной терапии составляет до 10--12 литров в сутки. Показано применение до 1000 ^мг/_сут преднизолона.

Лечение токсической коагулопатии. При лёгком отравлении вводится 5000 ^ЕД/_сут гепарина подкожно в течение 1--2 дней, при отравлении средней тяжести - 5 000 -- 10 000 ^ЕД/_сут подкожно в течение 3--4 дней, при тяжёлом отравлении - по 20 000 -- 40 000 ^ЕД/_сут внутривенно в течение 2--3 дней. Введение протеолитических ферментов - трасилола, контрикала в дозе 200 000 -- 500 000 ЕД/сут внутривенно улучшает гемодинамику и уменьшает жировую дистрофию и некроз гепатоцитов.

Применение гепатопротекторов начинается сразу при поступлении пациента. Эффективность этой терапи значительно повышаетсяпри внутрипортальном способе введения лекарственных препаратов. Вводятся витамины группы В: В₁, В₆, В₁₂; глюкоза, липокаин, кокарбоксилаза (100--150 мг), липоевая кислота (20--30 ^мг/_кг в сутки), 400--800 ^мл/_сут 1% раствора глутаминовой кислоты, 1000--2000 мг эссенциале внутривенно и 1000 ^мг/_сут - перорально. Длительность терапии определяется степенью тяжести токсической дистрофии печени.

Пациентов, перенесших отравления, осложнённые токсической дистрофией печени средней и тяжёлой степени, необходимо наблюдать в течени 1--2 лет.

Острые отравления тетрахлорметаном.

Методы детоксикации:

промывание желудка, масляное слабительное;

форсированный диурез неэффективен;

гипервентиляция лёгких;

специфическая фармакотерапия: ацетилцистеин, токоферол, унитиол;

искусственная детоксикация: гемосорбция, гемодиализ, перитонеальный диализ.

Общие токсикологические сведения. Тетрахлорметан широко используется в промышленности как растворитель масел, жиров, каучука и так далее для эстрагирования жиров и алкалоидов, для чистки и обезжиривания одежды в быту и производственных услуг. В настоящее время причиной пероральных отравлений часто является употребление этого вещества с целью опьянения. Ингаляционные отравления возникают на производстве при несоблюдении техники безопасности, в быту - при чистке одежды в небольших плохо проветриваемых помещениях. Летальная доза 20--40 мл. смертельная концентрация - 50 ^мг/_л при вдыхании в течение часа.

Тетрахлорметан относится к хлорпроизводным метана. Это бесцветная жидкость с ароматическим запахом, обладает высокой растворимостью в жирах.

Тетрахлорметан поступаетв организм через пищеварительный тракт, дыхательные пути, кожные покровы. При приёме внутрь в течение 1 часа в желудке всасывается около 30% вещества, остальная часть - в тонкой кишке. Более быстрое всасывание отмечается при приёме с алкоголем и жирами. Наиболее высокая концентрация тетрахлорметана в крови отмечается в течение 2--4 часов, а чараз 6 часов большая часть его переходит в жировую ткань, печень, головной мозг. При ингаляционных отравлениях тетрахлорметан указанные выше токсико-кинетические процессы протекают в 2 - 3 раза быстрее. Метаболизм тетрахлорметана происходит в мембранах эндоплазматического ретикулума печени при участии цитохрома - Р₄₅₀. В результате образуются свободные радикалы, из которых высокую активность имеет CCl₃. Выведение тетрахлорметана из организма осуществляется чарез дыхательные пути в неизменённом виде (до 50--60%), а также через почки, кишечник.

Тетрахлорметан оказывает наркотическое действие на центральную нервную систему, вызывает поражение паренхиматозных органов - печени, почек. Метаболические превращения тетрахлорметана являются основой его гепатотоксического действия. Свободные радикалы действуют на функциональные группы белков, внутриклеточных мембран и ферментов, выполняют роль инициаторов реакций перекисного окисления ненасыщенных жирных кислот в мембранах, характеризующихся ингибирующим действием на биосинтез белка, вызывают диссоциацию полисом, рибосом, разрушение рибонуклеиновой кислоты. В патогенезе токсического поражения почек основную роль играет непосредственное гепатотоксическое и нефротоксическое действия тетрахлорметана и его метаболитов.

Клиническая картина отравления. Симптомы острого перорального отравления возникают в течение первых 3 часов. При алкогольном опьянении начальные проявления интоксикации могут быть стёртыми. Наиболее ранний синдром - токсическая энцефалопатия, проявляющаяся головной болью, недомоганием, атаксией, общей слабостью, заторможенностью, иногда психомоторным возбуждением. В тяжёлых случаях развивается коматозное состояние.

В ранний период интоксикации нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы имеют выраженный характер только при тяжёлых отравлениях с развитием коматозного состояния и протекают по типу экзотоксического шока. Ранний признак интоксикации - синдром острого гастроэнтерита, для которого характерны тошнота, повторная рвота желчью, частый жидкий стул, схваткообразные боли в животе. На 2--3 сутки, как правило, развиваются клинические признаки токсической дистрофии печени: увеличение его размеров, болезненность при пальпации, печёночная колика различной интенсивности, желтушность склер и кожных покровов. Часто развивается геморрагический синдром, проявляющийся кровоизлияниями под конъюнктиву, носовыми и желудочно-кишечными кровотечениями. Исходом токсической дистрофии печени может быть острая печёночно-почечная недостаточность с гепатаргией, печёночной комой.

По данным биохимических исследований крови, при тяжёлом поражении печени уже в 1-е сутки значительно возрастает активность внутриклеточных ферментов: ФМФА, ЛДГ₅, ЛДГ₄, на 2--3 сутки - СДГ, ЛДГ, МДГ_3--4 и неспецифических ферментов. С 5--6 дня начинается постепенное снижение их активности и нормализация к концу 4-й недели. Характерно повышение содержания билирубина, преимущественно прямого.

Радиоизотопоне исследованиеуже в 1-е сутки выявляет нарушение гемодинамики, поглотительной и выделительной функций печени. При токсической дистрофии печени средней тяжести все показатели нормализуются к 30--40-м суткам, при тяжёлой токсической дистрофии - через 1,5--2 года. Нарушения свёртывающей системы крови проявляются в первые сутки повышением уровня фибриногена крови и фибринолитической активности. Общая длительность коагуляции, по данным тромбоэластограммы, укорачивается. При развитии тяжёлой токсической дистрофии печени выявляются отчётливые признаки гипокоагуляции (снижение толерантности плазмы к гепарину, уменьшение содержания фибриногена, повышение фибринолитической активности, увеличение времени рекальцификации).

В период олигоанурии часто отмачаются стойкий гипертонический синдром (повышение артериального давления до 200/100 -- 220/140 мм Hg), выраженная гипергидратация (одутловатость лица, отёки конечностей, «водяные лёгкие», гидроторакс, асцит), нередко сопровождаемая двигательным возбуждением с потерей сознания, острой сердечно-сосудистой недостаточностью (коллапс). иЗменяются все основные показатели функций почек, повышается содержание креатинина, снижается клубочковая фильтрация, наблюдаются угнетение канальцевой реабсорбции, снижение почечного плазмотока. Восстановление функций почек начинается через 3--6 недель, когла нормализуются содержание креатинина крови и минутный диурез, однако остаются резко сниженными клубочковая фильтрация, концентрационный индекс креатинина и канальцевая реабсорбция воды, которые полностью не восстанавливаются в течение нескольких месяцев.

Ингаляционные отравления тетрахлорметаном характеризуются теми же клиническими проявлениями, развивающимися медленнее, в связи с чем в большинстве случаев в раннем периоде эти отравления остаются длительное время нераспознанными. Приём алкоголя способствует более тяжёлому течению ингаляционных отравлений.

В 1--2-е сутки после ингаляции тетрахлорметаном клиническая картина интоксикации может напоминать грипп. Появляются озноб, недомогание, повышение температуры тела до 37--39⁰С, затем присоединяются желудочно-кишечные расстройства. Признаки токсической дистрофии печени отмечаются на 2--5-е сутки. Они имеют менее выраженный характер, чем при соответствующих по тяжести пероральных отравлениях. Острая печёночная недостаточность развивается на 3--7 сутки. В клинической картине преобладают явления тяжёлой гипергидратации («отравление водой»). Функции печени и почек восстанавливаются быстрее, чем при пероральных отравлениях.

Дифференциальная диагностика при пероральном отравлении тетрахлорметаном приводится с отравлением бледной поганкой, в начальном периоде ингаляционного отравления - с острым инфекционным заболеванием респираторного или желудочно-кишечного характера, а позже, при развитии желтухи, - с болезнью Боткина и другими воспалительными заболеваниями печени и почек.

Лабораторная диагностика осуществляется методом газожидкостной хроматографии.

При патоморфологическом исследовании обнаруживаются тяжёлые повреждения печени в виде массивных центролобулярных некрозов (при ингаляционном отравлении некротические изменения менее выражены) и пигментного цирроза. Изменения в почках проявляются картиной выделительного нефроза, гидропической дистрофией эпителия извитых канальцев. Выявляются множественные кровоизлияния под эпикардом, эндокардом, плеврой, слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта.

Комплексное лечение:

Методы детоксикации организма. Промывание желудка 2--3 раза с интервалом 1--2 часа проводится в максимальные сроки: 15--20 литров воды с последующим введением 150--250 мл вазелинового или касторового масла.

При выраженных клинических проявлениях интоксикации и определении токсической концентрации тетрахлорметана в крови показана операция раннего гемодиализа, которую необходимо проводить не менее 6--10 часов. Опереция перитонеального диализа показана в течение 1-х суток после отравления при наличии клинических симптомов интоксикации. Диализ может продолжаться 18--20 часов со сменой 20--25 порций диализирующего раствора в зависимости от данных токсикологического исследования перитонеальной жидкости.

Перитонеальный диализ проводится стандартными растворами электролитов с рН 7,6--8,4, так как токсичные метаболиты тетрахлорметана обладают кислыми свойствами. Возможно проведение липидного диализа с добавлением интерлипида, подсолнечного или соевого масла.

Операция детоксикационной гемосорбции также обеспечивает высокую степень детоксикации при отравлении тетрахлорметаном. Показаниями к её проведению являются выраженная клинческая картина интоксикации и наличие токсической еонцентрации тетрахлорметана в крови. Метод может быть применён на догоспитальном этапе в первые 3 часа отравления при точно установленном диагнозе и проявлениях тяжёлой интоксикации. Проводятся 2--3 сеанса гемосорбции под контролем токсикологического исследования кровиэ.

Форсированный диурез как метод детоксикации не имеет самостоятельного значения и проводится в сочетании с другими методами при сохранении нормального уровня артериального давления.

Таким образом, при выраженной клинической картине отравления и высокой токсической концентрации тетрахлорметана в крови показано сочетанное применение гемосорбции, затем гемодиализа (при остающейся токсической концентрации дихлорэтана) и перитонеального диализа.

Специфическая терапия (в 1--2-е сутки) с применением антиоксидантов: 30--50% раствор витамина Е (альфа-токоферол) по 1--2 мл 4 раза в сутки, 10 мл 5--10% раствора унитиола 4 раза в сутки внутримышечно, 40--60 мл 10% раствора тетацина кальция на 500 мл 5--10% раствора глюкозы внутривенно.

ОТРАВЛЕНИЯ ФОСФОРОРГАНИЧЕСКИМИ СОЕДИНЕНИЯМИ

Методы детоксикации:

повторное промывание желудка, энтеросорбция; форсированный диурез, кишечный лаваж;

антидоты: атропин в интенсивной и поддерживающей дозировке; реактиваторы холинэстеразы (дипироксим, диэтиксим) в первые сутки;

искусственная детоксикация: магнитная гемотерапия, гемосорбция - ультрафиолетовая гемотерапия - гемодиализ - лазерная гемотерапия.

Распространение острых отравлений фосфорорганическими соединениями

Фосфорорганические соединения широко применяются в сельском хозяйстве в качестве инсектицидов, акарицидов, фунгицидов, гербицидов, дефолиантов, десикантов, родентицидов (препараты для борьбы с грызунами). Фосфорорганические соединения применяются для обработки содов, виноградников, овоще-бахчевых и технических, зерновых и зернобобовых культур, в животноводстве - для борьбы с эктопаразитами животных. В быту фосфорорганические соединения применяются для уничтожения домашних насекомых, для обработки садовых участков. Кроме того к фосфорорганическим соединениям относятся боевые отравляющие вещества из группы «нервных ядов» (Ви-газы), имеющиеся во многих странах мира.

Общие токсикологические сведения

Химические свойства фосфорорганических соединений.

Все фосфорорганические соединения являются эфирами фосфорной кислоты. По химическому строению фосфорорганические соединения относятся к следующим группам:

эфиры тиофосфорной кислоты - метафос (диметилпаратион), метилэтилтиофос, метилнитрофос, трихлорметафос, трихлорметафос-3;

эфиры дитиофосфорной кислоты - карбофос (малатион), фосфамид, антио, фталафос, фозалон;

амиды пирофосфорной кислоты - октаметиламид и другие;

эфиры фосфорной кислоты - хлорофос, дихлордивинилфосфон.

Фосфорорганические соединения представляют собой либо твёрдые кристаллические вещества, либо прозрачные желтовато-коричневые маслянистые жидкости, имеющие неприятный специфический запах. Большинство фосфорорганических соединений обладают высокой летучестью, тяжелее воды (плотность в пределах 1,1--1,7) хорошо растворимы в органических растворителях (кислота, толуол, ацетон, хлороформ и так далее) и плохо растворимы в воде. Однако некоторые препараты (хлорофос, метилацетофос и другие) растворимы в воде. Хорошая жирорастворимость фосфорорганических соединений обуславливает их свободное проникновение через неповреждённую кожу, различные биологические мембраны, гематоэнцефалический барьер.

Важным свойством фосфорорганических соединений является их малая стойкость, обусловленная способностью быстро, в течение нескольких суток, гидролизоваться в щелочной среде (почве), а также при действии высокой температуры. Однако в кислых почвах или при наличии слабокислой среды в растениях и животных тканях некоторые фосфорорганические соединения сохраняются в течение более продолжительного времени (несколько месяцев). Под влиянием физических и химических факторов внешней среды фосфорорганические соединения претерпевают своеобразные изменения - изомеризацию, трансалкилирование, в процессе которых образуются ещё более активные и токсичные соединения. Эти реакции могут наблюдаться при хранении фосфорорганических соединений в их водных растворах. Например, при температуре 35⁰ С в течение одного дня токсичность метилмеркаптофоса увеличивается в 30 раз.

Токсикокинетика фосфорорганических соединений.

Фосфорорганические соединения могут поступать в организм через рот, кожу, дыхательные пути. При пероральном поступлении всасывание начинается уже в полости рта, затем в желудке и тонкой кишке. Фосфорорганические соединения быстро проникают в кровоток, через гематоэнцефалический и гематопаренхиматозный барьеры - во все органы и ткани, где распределяются довольно равномерно. Объём распределения составляет более 100 г/л. несколько более высокие концентрации фосфорорганических соединений могут определятся в почках, печени, лёгких, кишечнике. Иные закономерности наблюдаются при распределении ионизированных фосфорорганических соединений, в молекуле которых имеются положительно заряженные сера и азот. Эти соединения плохо проникают через поляризованные биологические мембраны, в частности почти не проходят через гематоэнцефалический барьер (октаметил). В организме фосфорорганические соединения полностью или в значительной части подвергаются метаболическим превращениям. Окислительные процессы различного типа (десульфирование, N-деалкилирование, окисление тиофосфатов, окисление боковых групп) осуществляются в микросомальной фракции клеток (печени и других тканей) оксидазами смешанной функции. Наиболее важное значение для тионовых и дитионовых эфиров имеет десульфирование, то есть отщепление серы, связанной с фосфором и её кислородом. Вследствие большей электрофильности кислорода по сравнению с серой эта реакция приводит к образованию более активных и, как правило более токсичных соединений. Так, активность тиофоса, метафоса, тионового изомера меркаптофоса и карбофоса повышается в 10 000 раз.

...