Роль заболеваний пародонта, состояния гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резко континентального климата

Ряд публикаций указывает на то, что в патогенезе заболеваний пародонта важную роль играют нарушения со стороны микроциркуляторного русла при наличии зубочелюстных аномалий в полости рта. Многие авторы считают, что нарушение кровоснабжение тканей пародонта и обмена веществ являются пусковым механизмом развития патологии пародонта, несмотря на то, что морфофункциональные изменения, вызванные аномалиями зубочелюстной системы, и сами по себе являются мощным патогенетическим фактором, обусловливающим инициацию и развитие заболеваний пародонта [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258, 259, 266].

В последние годы наблюдается бурный рост информации в области изучения микроциркуляции и гемодинамики. Начиная с открытия тончайших сосудов - капилляров, связывающих артериальное и венозное звено, сведения о структуре и функциях периферического и центрального сосудистого русла постоянно обновляются и дополняются [83, 364, 365, 370, 374, 390, 406, 407, 408, 409, 447, 453, 455].

Установлена ведущая роль микроциркуляторных нарушений в развитии адаптационных реакций и патологических состояний в органах и тканях зубочелюстной системы. На сегодняшний день представляется возможным определить степень микроциркуляторных расстройств путем оценки соотношения активных и пассивных механизмов регуляции кровотока, выявить адаптационные резервы кровоснабжения тканей пародонта, диагностировать эндотелиальный, нейрогенный и миогенный микрососудистый тонус, а также диагностические характеристики базального кровотока [31, 82, 67, 100, 105, 108. 115, 144, 147, 152, 153, 163, 182, 291, 311].

Ряд авторов, исследовали состояние микроциркуляторного и гемодинамического русла пародонта у больных с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, без дефектов зубных рядов, но с наличием окклюзионных нарушений. В результате было установлено изменения миогенного тонуса микрососудов пародонта, проявляющиеся вазоконстрикцией (при функциональной недогрузке) и вазодилатацией (при функциональной перегрузке). Экспериментальными исследованиями доказано, что в зоне окклюзионных нарушений отмечалось набухание эластических и коллагеновых волокон с последующей их деструкцией, что в дальнейшем приводило к резорбции межзубных костных перегородок [121].

Гипоксическое состояние, которое развивается при наличии хронической окклюзионной травмы и нарушении гемодинамики и микроциркуляции в тканях пародонта, рассматривается как одно из ведущих звеньев патогенеза заболеваний пародонта при патологии зубочелюстной системы. Нарушение механизма дыхания клеток, ведёт в первую очередь к изменениям в обмене веществ клеточной ткани. Гипоксическое состояние развивается при нарушении гемодинамики и микроциркуляции в тканях пародонта, вследствие, дефицита кислорода происходит нарушение обмена веществ в клетке (синтеза АТФ в митохондриях) и запускается каскад окислительно-восстановительных реакций. Ответная реакция клеток на гипоксию проявляется в виде разветвления процессов перекисного окисления фосфолипидов всех мембранных структур клеток (плазматические мембраны, митохондрии, лизосомы, ядра, микросомы). В зависимости от степени тяжести гипоксии перекисное окисление приводит или к быстрой деградации мембран, или к постепенно нарастающей хронической их дисфункции [38, 39, 40, 59, 178, 239, 341, 258, 259, 266].

На сегодняшний день, по мнению ученых, одним из наиболее важных факторов в развитии заболеваний пародонта является редукция зубочелюстной системы. Уменьшение размеров челюстей, изменение формы и размеров альвеолярных отростков инициирует скученное положение зубов [101, 139, 140, 167, 171, 293].

Несомненно, что этот фактор не может не влиять на закладку, рост, развитие зубных зачатков и прорезывания зубов. В связи с физической нехваткой места для этих процессов (в пределах 15-30 %), резко ухудшаются условия для полноценного обеспечения зачатков и зубов кровоснабжением, лимфотоком, иннервацией, что неизбежно отражается на "качестве" зуба как органа - на его минерализации, морфологии, резистентности, способности противостоять вредным факторам. Таким образом, в результате процесса редукции постепенно нарастают условия развития и функционирования зубов, не обеспечивающие оптимальный режим их работы [101].

Такая же ситуация складывается и с пародонтом, развитие и функционирование которого происходит тоже в неблагоприятных условиях, что приводит к резкому увеличению его подверженности воспалительным заболеваниям, снижению резистентности к неблагоприятным воздействиям внешней и внутренней среды [293].

Резюмируя вышеизложенное, можно прийти к выводу, что наличие в полости рта зубочелюстных аномалий приводит к нарушению ряда важных функций тканей пародонта: барьерной, трофической, пластической, амортизирующей, функции рефлекторной регуляции жевательного давления, степень тяжести которых нарастает по мере длительности течения воспаления. Если же, на фоне воспалительной деструкции мягких тканей начинается деструкция кости альвеолярных отростков, обусловливающая подвижность зубов, происходит тяжёлое поражение функциональной активности жевательного аппарата, которое может привести к потере зуба. Характерно, что по мере утяжеления местной воспалительной реакции и её генерализации одновременно усиливается пагубное воздействие на состояние общих защитных механизмов организма и ряда органов и систем - т.е. формируется замкнутый порочный круг, существенно усложняющий решение лечебных задач [187, 248, 341].

Таким образом, вопросы методов профилактики и фармакокоррекций патологических состояний пародонта при наличии аномалий зубочелюстной системы требуют дальнейшей проработки, особенно в вопросах ранней диагностики, а также поиска новых оптимальных методов лечения.

1.3 Влияние несъемной ортодонтической аппаратуры на ткани и органы полости рта

В настоящее время в практике современной ортодонтии использование несъемной аппаратуры (брекет-системы) занимает лидирующие положение. Благодаря наличию данной технологии принципиально изменился подход к лечению зубочелюстных аномалий [72, 110, 112, 113, 142]. Это обусловлено многочисленными преимуществами несъемной ортодонтической техники [187, 2, 37, 248, 341]. Брекет-система является наиболее простой и эффективной системой, позволяющей перемещать и контролировать положение зубов в трех плоскостях пространства [311, 341].

Однако за последние годы выявлены также и отрицательные стороны применения несъемной ортодонтической техники. При использовании брекет-системы нарушается естественный гомеостаз полости рта, ухудшается гигиеническое состояние, увеличивается распространенность и интенсивность кариеса, нарастает воспаление окружающих зубы тканей, в ряде случаев возникает резорбция корней перемещаемых зубов [53, 76, 99, 135, 137, 156, 157, 225, 226, 236, 251, 253, 257, 363].

По данным литературы, из-за интенсивности болевых ощущений после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры - 8 % пациентов на первом этапе лечения прекращают ортодонтическое лечение на эджуайз технике [295].

Одними из наиболее опасных осложнений при лечении пациентов с использованием брекет-системы являются: дисклорация эмали по окончанию лечения, развитие катаральных и гипертрофических форм гингивитов, обострение хронических форм периодонтитов, резорбция верхушек корней зубов, рецессия десны, очаговая деминерализация, дефекты поверхностных слоев при дебондинге аппаратуры [225, 226, 236, 251, 253].

Первое место среди осложнений, вследствие ортодонтического лечения несъемной техникой, занимают кариозные поражения твердых тканей зубов и неблагополучное состояние тканей пародонта [42, 44, 53, 65, 76, 99, 103, 121, 135, 137, 156, 157, 196, 198, 231, 236, 251, 253, 257].

Особую важность приобретают вопросы влияния ортодонтической аппаратуры на морфологически незрелую структуру эмали зубов у детей, что связано с незавершенными процессами минерализации твердых тканей и может привести к возникновению ранних форм кариеса в виде очаговой деминерализации [251, 253].

Самое многочисленное количество работ посвящено декальцинации эмали в процессе ортодонтического лечения, которая наступает у 50 % пациентов [156, 225, 226, 236, 251, 253, 257, 363].

Более подробно остановимся на вопросах, связанных с реакцией тканей пародонта на применение современных несъемных ортодонтических конструкций.

Установлено, что на третьи сутки после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры в 80 % случаев появляются первые признаки воспаления пародонта, а через 5-7 дней появляются симптомы гингивита [34, 52, 81, 83].

Ряд исследователей утверждают, что, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, после снятия аппаратуры у 91,2 % пациентов индекс РМА был значительно выше, чем до начала лечения. Практически у всех пациентов наблюдается кровоточивость десен первой степени, а 41 % - второй степени [84].

По мнению ряда авторов, воспалительные изменения всего комплекса тканей пародонта обусловлены взаимодействием двух факторов - ослаблением тканей пародонта и перегрузкой зубов [42, 43, 44, 53, 76, 99, 103, 121, 135, 137, 196, 197, 198, 231, 251].

Остановимся на рассмотрении ортодонтических сил, которые могут вызвать перегрузку тканей пародонта в различных видах брекет-систем.

Следует обратить внимание и на многообразие предлагаемых видов несъемной ортодонтической техники, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки [79, 80, 81, 237, 325, 341].

Одним из существенных недостатков традиционных брекет-систем - является необходимость подвязывания ортодонтической дуги к пазу брекета. Для фиксации ортодонтических дуг используют металические и эластические лигатуры. Использование эластических лигатур ускоряет и упрощает манипуляции в процессе смены дуги и создаёт более комфортные условия для пациентов, но при этом создаёт более прочное сцепление дуги с пазом брекета, что усиливает трение в системе и соответственно замедляет процесс перемещения зубов [113, 187, 248, 325].

Проведенные рядом авторов исследования выявили, что применение ортодонтической силы, в виде эластической лигатуры, к перемещаемому зубу, через семь дней после фиксации вызывает интенсификацию перекисного окисления липидов, значительно снижает антиоксидантную защиту и изменяет неспецифическую резистентность полости рта [121].

Другой альтернативой фиксации ортодонтических дуг является применение специальных замковых креплений, введенных в конструкцию брекета. [113].

При использовании самолигирующих систем отпадает необходимость в эластичных и металлических лигатурах, равно как и инструментов для их фиксации [84, 237, 248]. Это снижает уровень микробной контаминации, что в свою очередь уменьшает риск возникновения заболеваний пародонта и кариозной болезни [7, 2, 110, 112, 142]. Считают также, что применение самолигирования позволяет свести на нет риск неконтролируемого уменьшения жесткости фиксирующих эластических модулей, что в свою очередь уменьшает силу трения, возникающую при скольжении ортодонтической дуги в пазе брекета и способствует улучшению контроля величины прилагаемого усилия, снижению негативных побочных эффектов, ускоряет скорость перемещения зубов и снижает выраженность болевых ощущений [84, 113].

Скорость перемещения зубов зависит от величины усилия и сопротивления данному усилию. Сопротивление складывается из механических и биологических факторов. К механическим относят силу трения между пазом брекета и ортодонтической дугой, к биологическим - влияние таких физиологических параметров как скорость ремоделирования костной ткани, окклюзионные соотношения длины и формы корней перемещаемых зубов, а также ряд других факторов, которые сложно учесть в клинической практике [218, 230, 288, 315, 321, 334, 335, 337].

В фазу нивелирования, когда зубы скользят по дуге, сила, генерируемая ортодонтическим аппаратом, расходуется для двух целей: преодоления фрикционного сопротивления и ремоделирование кости необходимое для перемещения зубов. Соответственно, чем больше трение в системе, тем большее усилие необходимо приложить для перемещения зубов. По мере увеличения прилагаемого механического усилия снижается возможность контроля его величины [72, 110, 112, 113, 334, 385].

Вопросам ремоделирования тканей пародонта в динамике ортодонтического лечения на несъемной аппаратуре посвящены исследования отечественных и зарубежных ученых [208, 209, 319].

В процессе ортодонтического лечения в костной ткани челюстей и периодонте происходят сложные процессы перестройки, механизмы которых еще до конца не выяснены. Доказано, что процессы ремоделирования в тканях пародонта регулируются характером и величиной действующих сил [319].

Экспериментальными исследованиями установлено, что при наклонно-вращательных движениях зубов в зоне натяжения наблюдается вазодилятация и полнокровие сосудов пародонта [390, 407, 447, 453, 454, 455].

Отмечено большое количество коллагеновых пучков, потерявших четкую ориентацию волокон. В месте прикрепления к кости альвеолы волокна утолщены и разрыхлены [364]. По данным ряда авторов, в эксперименте после фиксации аппаратуры, на вторые сутки, в периодонте диагностируется полнокровие сосудов, миграция остеобластов к резорбированной поверхности кости, костеобразующие клетки, заполняют костные лакуны, синтезируют и секретируют белковую составляющую костного матрикса, по внутреннему краю альвеолярной кости дифференцируется молодая незрелая костная ткань [365,370]. Процессы ремоделирования костной ткани могут протекать физиологично во время ортодонтического лечения, только при условии, если используемые силы не превышают фиксирующей способности пародонта [319].

Основным аргументом в пользу физиологичного воздействия на зубочелюстную систему является применение самолигирующих брекет-систем. Их преимущество состоит в снижение силы трения, возникающей между ортодонтической дугой и пазом брекета, за счет применения пассивных фиксирующих устройств [113].

На сегодняшний день, доказано что, брекет-системы пассивного самолигирования оказывают менее травматическое воздействие на зубочелюстной комплекс, не вызывают значительного снижения регионарного кровоснабжения и эхоплотности костной ткани. Все это способствует более быстрой перестройке в тканях пародонта в процессе ортодонтического лечения, снижает число осложнений, позволяет достичь устойчивых результатов лечения, сократить его продолжительность и число посещений на 25-50 %, продолжительность приема пациента и сделать лечение более комфортным для пациента вследствие снижения уровня болевых ощущений, а главное снизить процент рецедивов [113, 237].

По мнению ряда авторов, сила легирования дуги в пазе брекета не передается на сам зуб, т.е. она влияет только на силу трения между брекетом и дугой и не влияет на величину силы, оказывающей давление на зуб [325].

С помощью математического моделирования дефекта методом конечных элементов установлено, что при использовании нитиноловых дуг с сечением 0,014 дюйма и пассивных самолигирующих брекетов зубы испытывают меньшую нагрузку (216 г). В случае применения брекет-систем активного самолигирования нагрузка больше (302 г), а при жестком лигатурном легировании, она значительно больше (435 г) [84].

Таким образом, воспалительные изменения в тканях пародонта неизбежны в той или иной степени, при использовании любого вида брекет-систем, в связи с множественными нагрузками ортодонтических сил на перемещаемые зубы и их опорный аппарат, а также длительности лечения [42, 43, 44, 53, 76, 99, 103, 121, 135, 137, 196, 197, 198, 231].

Рассмотрим еще один общепризнанный этиологический фактор, приводящий к воспалительной реакции тканей пародонта у лиц, пользующихся брекет-системой - ухудшение гигиены полости рта [174, 175, 177, 285, 307, 309].

Установлено, что после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры нарушается микробиоценоз полости рта, что приводит к существенному увеличению бактерий пародонтопатогенной группы. Нарушение микробиоценоза полости рта наступает вследствие ухудшения гигиены полости рта и влияния металлических элементов несъемной техники на ткани полости рта [156, 157, 236, 251, 253, 257].

Самый популярный материал, используемый в ортодонтических конструкциях из-за своих благоприятных механических свойств и подходящего сопротивления коррозии - это нержавеющая сталь.

Особого внимания заслуживает взаимодействие микроорганизмов с металлическими конструкциями. Ряд работ посвящен изучению микробиоценоза в полости рта при ортодонтическом лечении [9, 28, 29, 165, 166, 269, 287, 296, 310]. В них в частности, говорится о нарушении баланса в микробных ассоциациях. При этом симбиотическая микрофлора перестаёт выполнять роль барьера для нерезидентов, а патогенные стафилококки и дрожжеподобные грибы активно вегетируют. Общее число микробов возрастает в 20 раз по сравнению с показателями здорового пародонта. На смену кокковой флоре приходят палочковидные формы, и увеличивается количество грамотрицательных бактерий. Микробная контаминация создает условия для развития воспаления в краевом пародонте [34, 52, 81, 174].

Различные микроорганизмы способны поразному взаимодействовать с металлами. Так, Bacteriodes corrodens уменьшают количество сульфатов, Thiobaccilum ferroxidans способны окислять серу, а Streptococcus mutans образуют органические кислоты, которые неблагоприятно воздействуют на поверхностную структуру сплавов. Доказано, что уменьшение количества сульфатов и нитратов бактериями в окружающей среде способствует развитию воспалительной реакции в тканях пародонта, а также, то, что эти бактерии затрагивают процессы коррозии различных сплавов [54].

При применении несъемной ортодонтической аппаратуры, в ряде случаев, возникает поверхностная коррозия паза брекетов и дуг, которая может не только способствовать непредсказуемому направлению прикладываемых ортодонтических сил, но и быть причиной токсического поражения пародонта и возникновению аллергических реакций [338].

По мнению ряда авторов, ухудшение гигиенического состояния полости рта и наличие аппаратуры в ходе ортодонтического лечения у детей способствует возникновению периодов иммунологического напряжения. Выявлена стабильная динамика в снижении CD3 лимфоцитов в период активного аппаратурного лечения, т.е. в первые 5 месяцев после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры. Происходит снижение содержания зрелых клеток Т-лимфоцитов и прогрессивное уменьшение их количества с увеличением срока аппаратурного лечения. Выявлено снижение иммунорегуляторного индекса и его взаимосвязь с продолжительностью лечения. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии вторичного иммунодефицита у детей с зубочелюстными аномалиями и позволяют выделить так называемые "критические периоды" требующие проведения иммунокоррегирующей терапии в ходе ортодонтического лечения [49, 50].

Есть один, не менее важный аспект - особенности метаболизма костной ткани в процессе ортодонтического лечения. Данные по этому вопросу весьма противоречивы. Проведенные исследования с использованием ультразвуковой денситометрии у пациентов с заболеваниями пародонта при завершении ортодонтического лечения установили, что у 80 % обследованных обнаружено различной степени снижение минеральной плотности костной ткани, причем у 30 % результат оценен как остеопороз, а у 50 % - как остеопения [319].

По данным других исследований активные деструктивные процессы костной ткани наблюдаются в первые три месяца от начала лечения, через 6 месяцев ортодонтической коррекции имеет место "плавное" снижение значений показателей деструкции костной ткани, а к 12 месяцам процессы остеосинтеза превалируют и завершаются процессы костного ремоделирования [208, 209].

Несмотря на расхождение во мнениях, большинство исследователей рассматривают третий месяц ортодонтического лечения как "критический", о чем свидетельствуют значительные нарушения костного ремоделирования. Именно в данный период снижается толерантность тканей пародонта к нагрузке, что вызывает воспалительную реакцию тканей пародонта, а при её наличии до начала лечения усугубляет патологический процесс в тканях пародонта [208, 209, 319].

Ведущие специалисты в области ортодонтии указывают на высокий процент рецидивов в ортодонтии (от 25-30 %), который требует повторного лечения. В первую очередь этиологическим фактором рецидивов является недостаточная адаптация тканей пародонта к выполнению своих функций [187, 203, 237, 248]. Под недостаточной адаптацией подразумевается неполная степень восстановления костной ткани, периодонта и мышечного аппарата [203].

По данным литературы, мышечные волокна обеспечивают зубу стабильную позицию, поэтому его передвижение возможно лишь на определенное расстояние, которое будет обуславливать нормальное положение зуба, соответствующее нормальной мышечной функции [113, 334].

Образование новых периодонтальных волокон занимает семь месяцев, в большинстве случаев требуется фибротомия, с целью снижения рецидива [334, 335]. Таким образом, при перемещении зуба зачастую возникает травматическая окклюзия. Проблеме восстановления окклюзионных контактов, как одной из наиболее сложных задач, в ходе ортодонтического лечения посвящены многие научные исследования отечественных и иностранных специалистов [86, 113, 187, 237, 248, 324, 327].

Длительная и тяжелая травматическая перегрузка вызывает перестройку жевательного аппарата и его приспособление к новым условиям [370, 406, 409, 455].

Установлено, что при развитии спастической формы микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта во время ортодонтического лечения, даже при клинически здоровой десне, прогрессирует повышение тонуса регионарных сосудов, развивается стойкая вазоконстрикция и явления артериолосклероза. Это подтверждает возможность перестройки сосудов пародонта при отсутствии видимых клинических изменений в десне [39, 240].

Достигнутые в последние годы успехи в экспериментальном изучении гемодинамики тканей пародонта позволили вплотную подойти к пониманию механизмов ее регуляции и внедрению новых методов исследования в клиническую практику [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258, 259, 266].

Для диагностики функционального состояния тканей пародонта в ходе ортодонтического лечения должна быть получена достаточно полная информация о характере их гемодинамики и микроциркуляции в клинических условиях [96, 102, 132, 133, 134, 223, 364, 374, 406, 409, 455].

Полученные данные свидетельствуют о том, что сосуды в области тесно расположенных зубов находятся в состоянии спазма. Установлено, увеличение индекса периферического тонуса в этих сосудах, в связи с тем, что при вазоконстрикции стенки сосудов напряжены и с трудом поддаются дополнительному растяжению пульсовой волной кровенаполнения. Это обусловлено развитием застойных явлений в пародонте. Вместе с тем индекс эластичности снижен, так как при вазоконстрикции напряженность сосудистых стенок возрастает, а способность к растяжению, напротив, уменьшается. При скученности зубов происходит угнетение сократительной способности сосудистой стенки и затруднение прохождения пульсовой волны [447, 453, 454, 455]. Изменение микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта приводит к снижению толерантности тканей пародонта [134, 241, 251].

Резюмируя вышеизложенные данные, можно сделать вывод о том, что ортодонтическое лечение несъемной аппаратурой в любой возрастной период, это сложный процесс перестройки зубочелюстной системы, который затрагивает все её основные интегральные характеристики и оказывает влияние на организм в целом. Дальнейшее изучение гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения позволит выйти на новый уровень диагностики и профилактики в лечении заболеваний пародонта.

1.4 Возможные пути фармакологической коррекции заболеваний пародонта при ортодонтическом лечениии

Воспаление относится к древнейшим механизмам защиты. Каскад воспалительной реакции может быть запущен многими стимулами, но в защите организма всегда участвуют пять взаимосвязанных систем: эндотелиальные клетки, тромбоциты, лейкоциты, система коагуляции и система комплемента. Эти системы обладают мощным аутоагрессивным потенциалом, поэтому возможно развитие таких ситуаций, когда воспалительный процесс выходит за рамки защитной реакции, и тогда хроническое воспаление или даже начинающее аутоимунное заболевание вызывают альтерацию тканей [8, 109, 130, 159, 185, 186, 242, 268, 278].

На сегодняшний день, имеется арсенал протеаз животного и растительного происхождения, применяемых при лечении воспалительных заболеваний, системное назначение которых может эффективно оптимизировать взаимодействие между названными системами [130, 159, 185, 186, 242, 268].

Системные протеолитические энзимы (системная энзимотерапия СЭТ) более 40 лет успешно применяются во многих странах для лечения различных заболеваний благодаря, универсальности противовоспалительного и иммуномодулирующего эффекта [242, 278].

В середине прошлого века Максом Вольфом был создан первый препарат для системной энзимотерапии - Вобэнзим, который представляет собой комплекс высокоактивных протеалитических ферментов животного и растительного происхождения с дополнительным включением витамина - антиоксиданта рутина [129].

По данным литературы в России для системной энзимотерапии используют следующие сертифицированные комплексы препаратов энзимов: Вобэнзим и "Флогензим". Состав препарата Вобэнзим представлен следующими действующими веществами: бромеланин, папаин, трипсин, химотрипсин, панкреатин, амилаза, липаза, рутин [278].

Полиферментный препарат Вобэнзим нашел широкое применение в педиатрической практике при лечении острых респираторных инфекций у часто болеющих детей [129, 130], а также в хирургии при профилактике и лечении осложнений послеоперационного периода [242]. Вобэнзим используют в составе комплексной терапии в урологии, гинекологии, травматологии, ревматологии, неврологии, дерматологии [8, 130. 159, 185, 242].

Действие Вобэнзима осуществляется в трех основных направлениях: ограничение распространения воспалительного процесса, восстановление микроциркуляции и структуры сосудистой стенки, модуляция тонуса иммунной системы [186].

За счет улучшения микроциркуляции крови под действием Вобэнзима антибактериальные средства избирательно проникают в очаг поражения и под действием протеолитических ферментов вызывают лизис защитной биопленки патогенных микроорганизмов. На сегодняшний, день такое свойство является приоритетным в фармакотерапии, в связи с тем, что одной из важных проблем отечественной и зарубежной медицины является устойчивость микроорганизмов к самым современным антибактериальным и антисептическим средствам. В последние годы описана способность патогенных микроорганизмов создавать коалиции (микстоколонии), обмениваться информацией и создавать общую защиту - биопленку, которая "укрывает" микробы от антисептиков, антибиотиков и иммунной системы человека. Вместе, с тем Вобэнзим обладает защитным действием на жизненно важные органы и предупреждает развитие дисбактериоза кишечника. Восстанавливая состояния иммунной системы, препараты энзимотерапии нормализуют синтез биологически активных веществ клетками этой системы, в том числе интерферона, который является уникальным противовирусным соединением широкого спектра действия [8, 109, 130, 185, 242, 268, 278].

Широкое применение Вобэнзима в детской практике у часто болеющих детей и в комплексной терапии с антибиотиками, обусловлено его главным достоинством - поливалентностью действия, наряду с простотой использования и хорошей переносимостью [130].

Многочисленными исследованиями доказано, что энзимные препараты способствуют физиологическому ходу воспалительного процесса, предотвращая при этом его патологическое развитие. Этим предупреждается развитие хронических рецидивирующих воспалительных процессов, нередко индуцирующих аутоимунные заболевания [186].

Рассмотрим влияния препарата Вобэнзим на ключевые звенья воспалительного процесса. После приема препарата, происходит его связывание с белками плазмы, например, с ингибитором протеаз б2-макроглобулином, что снижает его антигенность, уменьшает скорость распада и выделения с мочой и желчью. В комплексе "протеаза-антипротеаза" энзимы защищены от распознавания иммунной системы и могут быть доставлены в область воспаления [186].

Протеазы способны непосредственно активировать некоторые клетки, участвующие в воспалительной реакции. В опытах in vitro в присутствии протеаз уже через 10 минут происходило семикратное увеличение активности макрофагов; активность натуральных киллеров (NK- клеток), которые способны разрушать опухолевые и инфицированные вирусом клетки, без предварительной сенсибилизации, повышалась в 13 раз. Desser (2002) с сотрудниками в опытах in vitro и ex vivo показала, что у пациентов, получавших per os (препарат Вобэнзим), происходит значительное увеличение продукции цитокинов - TNFб, IL-1в, IL-6б. Одновременно в гранулоцитах наблюдалась значительная интенсификация "респираторного взрыва". Такое "стимулирующее" действие протеаз является важным и необходимым в начальных фазах воспалительной реакции. Наряду с этим, уровень излишне продуцируемых цитокинов модулируется протеалитическими энзимами активности б2-М. Снижение количества циркулирующих цитокинов ограничивает экспрессию адгезивных молекул на клетках и таким образом препятствует хронизации воспаления [159, 185].

Каскад воспалительных реакций начинается с активации эндотелия в ответ на раздражение воспалительными цитокинами - повышается уровень фактора, активирующего тромбоциты и брадикинина, который одновременно повышает сосудистую проницаемость и, таким образом, участвует в развитии отека. Растительная протеаза бромеланин снижает концентрацию брадикинина, уменьшает отек, вызванный арахидоновой кислотой, влияя на ее метаболизм. Поэтому уже на ранней стадии воспалительной реакции, при применении Вобэнзима, наблюдается противоотечное действие трипсина и бромеланина и отечно-протективное действие папаина, в то время как химотрипсин способен уменьшить уже более развитый отек [130, 159, 185, 186, 278].

Имеется ряд публикаций, авторы которых указывают на наличие общей реакции организма на противовоспалительное действие протеаз. После приема протеолитических энзимов наблюдалось значительное снижение уровня CRF, фибриногена и б2-М. Снижение концентрации б2-М макроглобулина подтверждает его переход из "медленной" формы в "быструю" и повышенное удаление из циркуляции цитокинов быстрой формы б2-М [8, 109, 268].

Ускорение удаления воспалительных цитокинов уменьшает вероятность длительной тромбогенной активации эндотелия, что вместе со снижением концентрации плазминогена и снижением агрегации эритроцитов и тромбоцитов составляет механизм фибринолитического действия протеаз. Указанное фибринолитическое действие улучшает реологические свойства крови, что, параллельно со снижением отека, способствует восстановлению микроциркуляции [185, 186, 278].

В отличии от классических противовоспалительных лекарств (например, нестероидных препаратов), протеазы оптимизируют физиологический процесс воспаления и обладают иммуномодулирующим свойствами, что крайне важно в педиатрической практике [268].

Протеолитические энзимы (в основном папаин и бромеланин) подавляют образование иммунных комплексов и повышают их клиренс. По данным ряда авторов, иммунные комплексы, обработанные протеазами, утрачивают способность связывать С 1q и активировать каскад комплимента. Это нарушает порочный круг образования иммунных комплексов. Рядом авторов, в эксперименте было показано также прямое ингибирование дегрануляции тучных клеток под влиянием трипсина, который снижал выделение гистамина (вызванное протамином) на 90 % [186].

Наряду с эндогенными факторами, вызывающими воспаление тканей пародонта при использовании брекет-системы, не следует забывать об экзогенных факторах [174, 175, 177, 285, 307, 309].

Наиболее часто встречающаяся в клинической практике микробная контаминация вокруг брекета, эластических цепочек и лигатур, а также никельтитановых дуг [156, 157, 251, 253, 257]. Наличие брекет-системы в полости рта вызывает определенные неудобства по уходу за ней [9,28, 29, 287, 296, 310]. Непосредственно после фиксации аппаратуры образуется множество ретенционных пунктов для адгезии мягкого зубного налета, который через трое суток преобразуется в живой растущий организм "зубную бляшку" [165, 166].

Установлено, что в первую очередь повышается титр молочнокислых стрептококков (Streptococcus mutans) [166]. Колонизация данных микробов у детей в полости рта начинается, как только становятся видны 2 мм резцового края временных зубов [352]. Это объясняется тем, что оральные стрептококки обладают повышенной гидрофобностью, которая обуславливает высокую адгезивную способность. Фиксация несъемной аппаратуры создаёт благоприятные условия для роста и развития основных кариесогенных и пародонтальных штаммов микроорганизмов [225, 226, 236, 251, 253]. Достигнув определенного количества, они приобретают патогенные свойства и способны продуцировать токсины, повышающие их способность к инвазии и повреждению окружающих тканей. При этом большая часть граммотрицательных бактерий имеют эндотоксин, стимулирующий выработку цитокинов, которые запускают системную воспалительную реакцию [186].

Ферменты, входящие в состав Вобэнзима ускоряют распад медиаторов воспаления, повышают фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов [242, 268, 278].

Приведенные выше данные, свидетельствуют о том, что использование энзимов реализует идею мягкой модуляции физиологических защитных реакций организма за счет оптимизации течения воспалительной реакции с усилением их саногенных эффектов в купе с профилактикой возможных осложнений - инфекционных, сосудистых, фиброзных [8, 109, 130, 159, 185, 186, 242, 268, 278].

Количество работ, направленных на изучение полиэнзимных препаратов весьма ограничено, сведений о применении в области стоматологии, в доступной нам литературе мы не обнаружили.

1.5 Функциональные методы исследования микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта

До настоящего времени, несмотря на многочисленное количество работ, посвященное изучению микроциркуляции и гемодинамики, остаются неизученными такие важные стороны, как формирование компенсаторных механизмов, взаимосвязь разных звеньев микроциркуляторного русла между собой в норме и при патологии тканей пародонта [364, 390, 408. 447, 455].

Нарушения микроциркуляции и гемодинамики наблюдаются при развитии любых патологических процессов, протекающих в организме. При этом ряд исследователей указывают некоторую специфичность и относительное постоянство комплекса изменений параметров микроциркуляции гемодинамики для различных заболеваний [31, 82, 151, 161, 182, 193, 249, 260, 311, 320, 332].

Сосудистое русло тканей пародонта представлено мелкими артериями, артериолами и артериоловенулярными анастомозами. Ширина просвета сосудов микроциркуляторного русла составляет от 2 до 200 микрометров [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258, 259, 266].

На сегодняшний день, с применением в клинике реопародонтографии возможно диагностировать степень функциональной недогрузки или перегрузки пародонта, которая может привести к функциональной травме. Данный метод возможно применять как в области отдельного зуба или группы зубов, так и зубных рядов в целом. Объясняется это тем, что регионарный кровоток является ответственным за обеспечение тканей продуктами обмена веществ, при выполнении ими специфической, свойственной только этим тканям функции. Кроме того, применение данного функционального метода диагностики позволяет врачу стоматологу вовремя корректировать функциональные нарушения в пародонте, и тем самым, сохранить его структуру. [67, 100, 105, 108, 128, 149, 151].

На сегодняшний день, анатомами выделено 5 групп внутриорганных гемососудов: 1) артериолы; 2) прекапиллярные артериолы - прекапилляры; 3) обменные (нутритивные) кровеносные капилляры; 4) посткапиллярные венулы; 5) венулы. В микроциркуляторном русле транскапиллярный обмен осуществляется при помощи артериоловенулярных анастомозов (шунтовые микрососуды). Регистрация количественных и качественных показателей микроциркуляции позволяет раскрыть механизмы патогенеза большинства заболеваний, а главное выявить их латентные состояния [228, 282, 447, 453, 455].

Объективная регистрация капиллярного кровотока важна как для оценки системных и локальных расстройств микроциркуляции, которые развиваются при воспалительных заболеваниях пародонта, окклюзионной травме и сопровождаются спазмом в артериолах, прекапиллярных сфинктерах, содержащие гладкомышечные клетки и способных к спонтанным изменениям, так и для прогноза течения патологических состояний в тканях пародонта [7, 62, 154, 179].

Для характеристики гемодинамических процессов важно определить соотношение сопротивлений на путях притока и оттока крови, от которых непосредственно зависит эффективность работы системы микроциркуляции. Достижения, связанные с клиническим применением результатов микроциркуляторных исследований связаны с использованием капилляроскопии, с оценкой микрокровотока методами ультразвуковой допплерографии, лазерной допплеровской флоуметрии и др. Неоспоримое преимущество функциональных методов диагностики связано с возможностью раннего выявления донозологических форм патологических состояний [7, 62, 154, 229, 255, 258, 262].

Установлено, что при развитии спастической формы микроциркуляторных расстройств в тканях пародонта, прогрессирует повышение показателей периферического тонуса регионарных сосудов, развиваются стойкая вазоконстрикция и в ряде случаев - явления артериолосклероза [178, 241, 258, 259, 266].

При нарушении микроциркуляции тканей пародонта диагностируется вазоконстрикция артериальных сосудов, застойные явления в венулярных отделах, а также снижение интенсивности кровотока в нутритивном звене капиллярного русла. Центральное звено патогенеза в развитии микроциркуляторных нарушений тканей пародонта - изменение капиллярного кровотока, обычно начинающееся со снижения его интенсивности, а заканчивающееся развитием капиллярного стаза в нутритивном звене микроциркуляторного русла [180, 199, 228, 229, 282].

Одним из важнейших показателей функционирования как макро- так и микрососудов является скорость кровотока, обусловленная реологическими свойствами крови и диаметром сосудов. Объективная регистрация скорости кровотока возможна с помощью ультразвуковой допплерографии, широко используемой в различных областях медицины и в последнее время в отечественной стоматологии [229, 255, 258].

Метод высокочастотной ультразвуковой допплерографии позволяет доступным неинвазивным способом исследовать основные параметры кровотока - его линейную и объемную скорости. Ультразвуковой допплеровский метод регистрации кровотока в кровеносных сосудах имеет ряд неоспоримых преимуществ: звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру - распределения частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда [96, 102, 132, 133, 256, 258, 286].

В литературе имеются сведения об использовании ультразвуковой допплерографии у пациентов на различных этапах лечения пародонтита [374, 455].

Проведенные исследования состояния микроциркуляторного русла пародонта у больных с генерализованным пародонтитом средней степени тяжести без дефектов зубных рядов, но в сочетании с окклюзионными нарушениями, выявили изменения тонуса микрососудов пародонта, проявляющиеся вазоконстрикцией (при функциональной недогрузке) и вазодилатацией (при функциональной перегрузке) [121].

При развитии патологического процесса, связанного с общим дефицитом капиллярного кровотока, нарушаются тонкие механизмы, регулирующие ритмические изменения гемодинамики в капиллярах, колебания в них гидростатического давления, от которых зависит транскапиллярный массоперенос, а также те механизмы, которые ответственны за микроциркуляцию и гемореологию [364, 390, 406, 409, 447, 453].

Использование аппаратурного тестирования микроциркуляторных расстройств в клинической практике позволяет осуществить диагностику ранних проявлений указанной патологии. Значительных успех в этом направлении достигнут благодаря лазерной допплеровской флоуметрии, а также её сочетании с другими методами [7, 62, 154, 179, 180, 199, 228, 229, 282].

Широкое использование ЛДФ в стоматологии предопределила также доступность объекта исследования [370, 374, 407, 408, 409, 447, 454].

В исследованиях, выполненных с помощью метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), выявлено, что при различных заболеваниях отмечаются значимые различия в структуре колебательных процессов на уровне микроциркуляторного звена активных и "пассивных" модуляций флаксмоций [178, 241, 259, 266].

Активные модуляции обусловлены как миогенным механизмом, который в большей мере характеризуется периодичностью флаксмоций, так и нейрогенным механизмом, для которого характерны апериодические констрикторные фазы. Выпадение тех или иных ритмических составляющих флаксмоций может служить диагностическим критерием нарушений механизмов регуляции микроциркуляции [365, 370, 374].

Согласно концепции миогенного механизма, спонтанные ритмические сокращения гладкомышечных клеток обусловлены повышением трансмурального давления. Поэтому при росте трансмурального давления имеет место усиления констрикции микрососудов, в результате чего ограничивается приток крови в капилляры и увеличивается амплитуда вазомоций [447, 453, 455].

Нейрогенный механизм активной модуляции кровотока отражает влияния симпатического звена регуляции. Снижение амплитуды апериодических флаксмоций может свидетельствовать об угнетении нейрогенного механизма модуляции кровотока. Пассивный механизм модуляции тканевого кровотока усиливает дыхательные и пульсовые ритмы [364, 406, 409].

При патологических процессах, возникающих в организме, нарушается соотношение между активными и пассивными механизмами модуляции тканевого кровотока [154, 180, 199, 299].

Рядом исследований, доказана высокая эффективность ЛДФ при функциональной оценки нейромикрососудистых взаимосвязей при измерении нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональных нагрузках, направленных на активацию симпатико-адреналовой системы. С этой целью, проводятся тесты, имеющие различные афферентные компоненты рефлекторной дуги (тест Вальсальвы, холодовая проба, проба с нитроглецирином) [447, 453, 455].

Еще одним из преимуществ данного метода является возможность выявления нарушения модуляции кровотока, которые выявляются при анализе различных ритмических составляющих колебаний кровотока при спектральном разложении ЛДФ-граммы [7, 62, 154, 179, 180, 199, 228, 229, 282].

Применение лазерной допплеровской флоуметрии для анализа капиллярной гемодинамики в реальном масштабе времени позволило определить изменения микроциркуляции при хроническом генерализованном гингивите по сравнению с клинически здоровым пародонтом. Средние значения показателей микроциркуля ции при патологии пародонта у жителей Архангельской области оказались ниже, чем у жителей центральной части России [144].

Болезни пародонта у населения Якутии характеризуются преобладанием у детей гингивита (в основном хронической катаральной формы легкой и средней степени тяжести), у взрослого населения - выраженными воспалительно-деструктивными процессами тканей пародонта [260].

У детей и подростков Забайкалья, близкого по климатическим условиям к Якутии, с клинически здоровой десной выявлены спастические формы микроциркуляторных расстройств, изменения реактивности сосудов, прогрессирующие повышение показателей тонуса регионарных сосудов, развитие стойкой вазоконстрикции и явлений артериолосклероза [39, 155].

По мнению ученых, дальнейшее изучение гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта послужит "окном" в мир фундаментальных тканевых физиологических процессов [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258, 266, 374, 455].

Таким образом, при всей обширности научных исследований, посвященных этиологии, патогенезу, диагностики, профилактики и лечению воспалительных заболеваний пародонта, относительно малоизученными оказались вопросы, связанные с влиянием зубочелюстных аномалий и ортодонтического лечения на ткани пародонта в детском возрасте.

Глава 2. Собственные исследования

2.1 Объём исследования и общая характеристика материала

Все исследования у детей выполнены с информированного согласия родителей и соответствовали этическим принципам, предъявляемым статьей 24 Конституции Российской Федерации, Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (World Medical Association Declaration of Helsinki, 1964, 200 ред.), "Правилами клинической практики в Российской Федерации", утвержденными Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 № 266, и этическим стандартам Комитета по экспериментам, стандартам проведения клинических исследований (ГОСТ Р 52379-2005).

Стоматологическая заболеваемость детей в регионе Забайкалья изучалась нами по показателям распространенности и интенсивности.

Стоматологическое обследование у детей (n-1650) было проведено в следующих возрастных группах: 1,5-3года, 3-6лет, 9-12лет, 12-15лет, которые соответствуют периодам развития зубочелюстной системы. Для морфофункциональной оценки состояния зубочелюстной системы и заболеваний пародонта особое внимание обращалось на индексные (ключевые) группы 12 и 15 лет, которые отражают ответственный период завершения формирования анатомо-топографического пародонтального комплекса и зубочелюстной системы в целом. В связи с этим, группа сравнения составила 80 человек 12-15 лет с физиологическим прикусом и интактным пародонтом, а исследуемая группа - 80 человек 12-15 лет с соотношением зубных рядов по I классу Энгля и скученностью зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти.

Подбор пациентов в группы проводили методом случайной выборки в соответствии с принципами рандомизации.

На начало рандомизации, клиническими критериями формирования групп обследуемых лиц служило наличие зубочелюстных аномалий и клинических признаков воспаления тканей пародонта или их отсутствие. Клиническая оценка состояния пародонта производилась с применением системы индексов, отражающих состояние гигиены (ИГ), воспаления (РМА). В данных группах были проведены антропометрические исследования гипсовых моделей челюстей по методу Пона, Тона, Коркхауза, Нанси, Снагиной, методу фронтальной недостаточности, индекса иррегулярности.

Оценку состояния микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта проводили у 160 человек в возрасте 12-15 лет по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) с выявлением адаптационных резервов микроциркуляции, используя функциональные пробы (ДП-дыхательную и ХП-холодовую), реопародонтографии (РПГ) с постановкой специальной пробы - (общего введение вазоактивного вещества - нитроглицерина) и лазерной допплеровской флоуметрии. У 80 человек функциональное тестирование проводили в ходе ортодонтического лечения до коррегирующей терапии и в процессе динамических наблюдений через 3,6 и 12 месяцев.

Группу сравнения составили 80 человек 12-15 лет физиологическим прикусом и клинически здоровым пародонтом.

В клинике фармакологическую коррекцию сосудистых нарушений и ортодонтическое лечение проводилось у 12-летних подростков (40 человек) и 15-летних (40 человек) в виде энтерального использования полиферментного препарата Вобэнзим.

С целью антисептической обработки полости рта применяли натуропатическое средство с полифункциональным действием - раствор Малавита в виде полосканий полости рта, с учетом степени активности кариозного процесса.

После проведения ортодонтического лечения использовали физиотерапевтические методы введения реминерализующих препаратов на основе фосфора и кальция.

Всего корригирующая терапия проведена 80 лицам с регистрацией эффективности лечебных мероприятий вышеуказанными методами непосредственно после их проведения, а также через 3, 6 и 12 месяцев.

Количественная характеристика выполненных исследований представлена в таблице 2.1.

Таблица 2.1. Количественная характеристика выполненных исследований

2.2 Эпидемиологическое обследование

Стоматологическая заболеваемость детей изучалась нами по показателям распространенности и интенсивности кариеса и ЗЧА.

Методы обследования стоматологического статуса разработаны Комитетом экспертов ВОЗ и рекомендованы в практику, что позволяет обеспечивать сопоставимость полученных результатов с данными литературы.