Роль заболеваний пародонта, состояния гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резко континентального климата

Следует обратить внимание на то, что уровень гигиены полости рта как в первой, так и во второй группе, через три месяца после фиксации ортодонтической аппаратуры соответствовал плохому, а динамика воспалительных изменений была различной.

Через 6 месяцев от начала лечения в первой группе сохранялась средняя степень тяжести воспаления - 32,0 (26,7-34,5), во второй группе легкая - 21,3 (18,4-24,2). Через 12 месяцев в исследуемых группах выявлена легкая степень воспалительной реакции тканей десны, однако при сравнении показателей между собой 24,3 (18,9-28,7) и 12,1 (9,24-14,0) показатели во второй группе ниже в 2,1 раза.

Анализируя полученные данные, можно прийти к выводу, что при применении полиферментного препарата Вобэнзим, после фиксации ортодонтической аппаратуры не наблюдается отрицательной динамики воспалительной реакции со стороны тканей пародонта. Более того, отмечается положительная динамика к 12 месяцам по сравнению с показателями до лечения.

При изучении степени воспаления в ходе ортодонтического лечения нами был использован индекс Мюллемана - Коуэлла.

При проведении индекса кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе, ни у одного обследуемого до начала ортодонтического лечения не возникало кровоточивости при чистке зубов или при приеме пищи. Как в первой, так и во второй группе критерии индекса соответствовали легкой степени воспаления десны - 0,70 (0,50-1,10) и 0,82 (0,76-0,96).

Применение ортодонтических сил инициировало каскад воспалительных реакций тканей пародонта, который начинается с активации эндотелия и способствует повышению сосудистой проницаемости. Через три месяца в первой группе отмечалось нарастание воспалительной реакции - 1,50 (1,30-1,80), что свидетельствовало о наличии средней степени воспаления. В группе детей с дополнительным применением Вобэнзима отмечалась легкая степень воспалительной реакции и по сравнению с показателями до начала лечения они снизились в 2,1 раза. Следовательно, протеазы, входяшие в состав Вобэнзима способны непосредственно регулировать адгезивные молекулы, которые способствуют адгезии лейкоцитов и переходу их в очаг воспаления, а рутин стабилизирует проницаемость сосудистой стенки, что, в свою очередь обеспечивает восстановление микроциркуляции и ликвидацию отека.

Через 6 месяцев в первой группе степень воспалительной реакции тканей пародонта оставалось средней степени тяжести - 1,80 (1,60-2,10). И только к 12 месяцам показатель соответствовал легкой степени воспаления 1,0 (0,70-1,42). Во второй группе отмечалась положительная динамика на всем протяжении лечения, хотя через 12 месяцев легкая степень воспаления сохранялась.

Резюмируя вышеизложенное, следует обратить внимание на то, что микробный фактор у детей 12 лет с зубочелюстными аномалиями, не является ведущим в возникновении воспалительной реакции в тканях пародонта в ходе ортодонтического лечения. Вобэнзим не обладает противомикробным действием, а полоскание раствором Малавита не уменьшают площади аккумуляции зубных отложений, как на тканях пародонта, так и на съемной аппаратуре. На рисунке 25 приведена сравнительная характеристика показателей индексной оценки тканей пародонта.



Рисунок 25. Сравнительная характеристика показателей по индексу Улитовского-Ореховой

Примечание: N (80) - число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни.

Далее рассмотрим динамику изменения индексов, характеризующих воспалительные изменения в тканях пародонта (Рисунок 26).

При исследовании индексной оценки в группах детей 15 лет, выявлен хороший уровень гигиены до начала лечения, в первой группе - 36,4 (34,3-37,1) и во второй 38,4 (36,1-40,0), в отличие от исследуемых групп детей в возрасте 12 лет, в которых показатели индекса гигиены соответствовали удовлетворительному уровню гигиены полости рта. Через три месяца после фиксации аппаратуры гигиена полости рта в обеих группах снизилась до удовлетворительной - 48,7 (46,2-52,1), и 52,3 (48,4-53,8). В группе детей 12 лет показатели гигиены соответствовали плохой гигиене полости рта. Через 6 и 12 месяцев в группах детей 15 лет состояние гигиены оставалось удовлетворительным. Учитывая оценочные критерии индекса Улитовского - Ореховой, которые определяют наличие зубного налета с оральной оральной и вестибулярной стороны зубов и гигиену несъемного ортодонтического аппарата, то в подростковом возрасте весьма сложно достичь положительной оценки данного индекса.

Рисунок 26. Сравнительная характеристика показателей по индексу РМА

Примечание: N(80) - число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни.

Рассмотрим показатели индекса РМА в группах детей 15 лет. До начала лечения в обеих группах индекс соответствовал легкой степени воспаления тканей пародонта. Через три месяца после фиксации брекет-системы в 1-ой группе детей с применением традиционного лечения индекс увеличился на 36,1 % (р<0,001) и достиг средней степени воспаления, которая прослеживалась и через 6 месяцев и только к 12 месяцам снизилась до исходного уровня и соответствовала легкой степени воспаления. Во второй группе с использованием Вобэнзима на протяжении всего лечения индекс РМА соответствовал легкой степени воспаления и имел положительную динамику. Такая же динамика прослеживалась и в группах детей 15 лет. Это свидетельствует о том, что применение ортодонтических сил на первых этапах лечения усугубляет течение воспалительного процесса в тканях пародонта. Применение Вобэнзима в первый период лечения дает положительную динамику и снижает клинические проявления воспалительной реакции, что доказывает эффективность его применения и влияния на основные звенья патогенеза воспалительного процесса в тканях пародонта. Динамика показателей по индексу Мюлеманна-Коуэлла, при обследовании тканей пародонта в динамике ортодонтического лечения представлена на рисунке 27.

Рисунок 27. Сравнительная характеристика показателей по индексу Мюллемана

Примечание: N(80) - число обследованных; * - различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни.

Положительная динамика наблюдалась при применении Вобэнзима и при оценке индекса кровоточивости. Так, до начала лечения в первой группе установлена легкая степень воспаления, которая через три месяца от начала лечения переходит в среднюю степень и диагностируется и через 6 месяцев. К 12 месяцев проницаемость сосудов заметно уменьшается, и индекс соответствует легкой степени воспаления. Во второй группе с применением Вобэнзима до начала лечения индекс равен 0,45 (0,39-0,48), положительная динамика наблюдается на протяжении всего лечения и показатели индекса к 12 месяцев по сравнению с началом лечения уменьшаются на 48,8 % (р<0,001). Стоматологический статус в ходе лечения также определяли при помощи индекса СРI, полученные данные приведены в таблице 5.1.2.

Таблица 5.1.2. Распространенность и интенсивность заболеваний пародонта у детей 12-15 лет при ортодонтическом лечении, Me (P25-P75), N - (80)

Исследуемые группы	Распростра-ненность %	Индекс CPI - %
		Здоровые	Кровоточивость	Зубной камень	Пародон-тальный карман
Контроль 12-15 лет (N -80)	58,57 (51,0-62,3)	41,4 (38,1-45,4)	35,5 (29,8-38,4)	23,0 (18,0-26,0)	0
1-ая группа 12-15 лет до лечения, (N-40)	74,2 (69,1-80,2)	23,8 (18,1-31,5)	45,4 (33,4-43,1)	40,0 (32,1-43,2)	0
Через 3 мес.	84,0 (70,2-90,1)	18,8 (15,3-21,6)	47,4 (42,3-50,3)	14,3# (9,1-19,3)	0
Через 6 мес	76,0 (69,1-81,2)	22,8 (18,1-26,7)	38,4 (24,5-42,3)	12,1# (8,7-15,1)	0
Через 12 мес.	62,0# (52,3-71,4)	25,8 (19,1-28,3)	23,1# (19,1-25,6)	9,3# (7,2-9,6)	0
2-ая группа 12-15 лет до лечения (N-80)	71,2 (65,3-74,4)	22,1 (18,1-31,1)	44,1 (38,1-46,2)	42,0 (30,1-44,1)	0
Через 3 месяца	69,7 (63,1-72,4)	20,1 (18,3-23,4)	37,2* (24,4-39,3)	12,0# (7,6-16,1)	0
Через 6 мес.	54,2#* (48,7-61,3)	28,1 (18,0-24,0)	11,2#* (8,32-16,1)	10,2# (8,0-14,2)	0
Через 12 мес.	50,0# (41,2-60,2)	38,1# (27,0-40,4)	10,7#* (9,1-13,2)	4,1#* (2,9-7,0)	0

Примечание: * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

Анализируя результаты нашего исследования, мы пришли к следующим выводам: до начала ортодонтического лечения у всех детей отмечались патологические изменения в тканях пародонта инициируемые зубочелюстными аномалиями, а затем при традиционном варианте лечения наблюдалась ответная реакция тканей пародонта на применение ортодонтических сил, которая усугубляла уже имеющиеся клинические признаки. Всплеск воспалительной реакции тканей пародонта прослеживается на начальной стадии или стадии круглой дуги, во время которой происходит перемещение зубов, контроль ротаций, нивелирование и выравнивание формы зубной дуги.

Основным условием успешного ортодонтического лечения является создание такого силового воздействия в начальную стадию, которое достаточно для стимуляции клеточной перестройки без нарушения кровоснабжения тканей пародонта. Наши результаты свидетельствуют о наличии патологических изменений микроциркуляции и гемодинамики и воспалительной реакции тканей пародонта.

Применение в комплексном лечении зубочелюстных аномалий полиферментного препарата Вобэнзим, который обладает выраженным противовоспалительным, противоотечным, фибринолитическим, вторично-анальгезирующим и иммуномодулирующим действием, снижает активность воспалительного процесса и модулирует физиологические защитные реакции организма, что способствует физиологическому течению воспалительного процесса в тканях пародонта на всех его стадиях.

Включение в комплекс ортодонтического лечения полиферментного препарата Вобэнзим, способствовало значительному улучшению клинических результатов и лучшей переносимости проводимых лечебных мероприятий детьми.

5.2 Оценка показателей гемодинамики тканей пародонта при лечении зубочелюстных аномалий с использованием энзимотерапии по данным реопародонтографии

По имеющимся данным - на первых этапах ортодонтическое лечение усугубляет состояние гемодинамики и снижает показатели микроциркуляции, в связи с этим большой интерес представляет использование в комплексном лечении заболеваний пародонта препаратов системной энзимотерапии, которые наиболее полно соответствуют возникающим осложнениям со стороны тканей пародонта. В основе действия данного метода лечения лежит действие целенаправленно составленных комбинаций протеолитических ферментов растительного и животного происхождения на весь организм в целом, прежде всего на ключевые физиологические и патофизиологические процессы (8). Главным достоинством группы данных препаратов является их поливалентность действия, наряду с простотой использования и хорошей переносимостью.

Нам представилось возможным изучить показатели гемодинамики тканей пародонта у детей 12-15 лет, с аномалиями зубочелюстной системы, на различных этапах ортодонтического лечения (Таблица 5.2.1).

Количественные и качественные показатели реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта в ходе ортодонтического лечения, как при традиционном варианте лечения, так и с использованием Вобэнзима, через 6 месяцев от начала лечения.

Следует отметить, что нарушение кровообращения в тканях пародонта установлено в 100 % случаев у детей с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения, которое заключалось в вазоконстрикции сосудов, повышении сосудистого тонуса и снижении эластичности сосудов.

Количественные и качественные показатели реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта через 6 месяцев от начала лечения.

Таблица 5.2.1. Динамика оценки показателей регионарной гемодинамики у детей 12 лет на этапах ортодонтического лечения, Me (P25-P75)

Исследуемые группы	ИПС	ПТС	ИЭ
1-я группа (N-20) До начало лечения	125 (120,0-133,0)	26,35 (20,1-28,3)	41,12 (38,2-50,3)
Через 3 месяца	120 (114,0-128,0)	23,02 (18,2-26,3)	44,21 (39,8-52,4)
Через 6 месяцев	112,4 (99,8-119,0)	20,0 (16,8-26,1)	54,21# (46,1-58,8)
Через 12 месяцев	96,0# (92,4-99,1)	19,2# (15,1-23,8)	60,0# (55,2-64,5)
2-я группа (N-20) До начало лечения	128 (109,0-143,0)	24,55 (19,9-27,1)	42,12 (38,2-46,8)
Через 3 месяца	120 (105,0-128,1)	21,0 (16,7-24,4)	51,08# (46,4-57,1)
Через 6 месяцев	87,6*# (80,4-93,2)	15,0*# (14,3-17,9)	71,14*# (63,7-74,3)
Через 12 месяцев	85,3# (81,1-90,4)	14,3*# (13,0-16,4)	72,00*# (69,0-74,5)

Примечание: N - число обследованных; * - достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; # - различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

Во 2-ой группе нормализация показателей происходила через 6 месяцев, а в 1-ой группе только через 12 месяцев. Вероятно, это связано с действием Вобэнзима на проницаемость сосудистой стенки и реологических свойств крови.

При визуальной оценке РПГ достоверной разницы до лечения в группах не выявлено. У детей с зубочелюстными аномалиями определяется пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине, вследствие затрудненного прохождения объема крови при повышении тонуса сосудов. При повышении тонуса сосудов и периферического сопротивления на фоне снижения эластичности сосудистых стенок, временные затраты для расширения просвета сосудов при прохождении пульсового объема крови во время систолы увеличиваются. Поскольку процесс вазодилятации замедлен, уплощается вершина РПГ и дикротическая волна становится ближе к вершине (Рисунок. 28).

Контрольная группа Исследуемая группа

Рисунок 28. Конфигурации РПГ - грамм в контрольной и исследуемой группе детей ЗЧА до начала ортодонтического лечения

Анализ функционального исследования тканей пародонта методом реопародонтографии у детей 12-15 лет свидетельствует о наличии изменений гемодинамики при наличии в полости рта зубочелюстных аномалий. Полученные данные свидетельствуют об изменении реактивности сосудов тканей пародонта, которые выражаются в значительном снижении индексов эластичности и повышении показателей индексов периферического сопротивления и тонуса сосудов.

В группе детей с наличием зубочелюстных аномалий повышения тонуса регионарных сосудов приводит к явлениям стойкой вазоконстрикции и нарушению микроциркуляции. В ходе ортодонтического лечения использование полиферментного препарата Вобэнзим позволило нормализовать показатели гемодинамики уже на 6 месяце лечения, что способствовало повышению эффективности ортодонтического лечения и его ретенционного периода.

Продолжением наших исследований явилось изучение индексов ПТС, ИПС и ИЭ в возрастных группах детей 15 лет в ходе ортодонтического лечения (Таблица 5.2.2).

Таблица 5.2.2. Динамика оценки показателей регионарной гемодинамики у детей 15 лет на этапах ортодонтического лечения, Me (P25-P75)

Исследуемые группы	ИПС	ПТС	ИЭ
1-я группа (N-20) До начало лечения	127 (114,0-142,0)	24,05 (19,1-26,3)	44,25 (41,2-51,3)
Через 3 месяца	125 (112,0-138,0)	22,05 (17,2-25,1)	46,31 (44,1-50,4)
Через 6 месяцев	111,4# (89,8-120,0)	20,0 (15,7-21,1)	55,25 (48,1-60,0)
Через 12 месяцев	95,0# (86,3-98,5)	18,2# (15,8-19,8)	61,0# (57,2-64,5)
2-я группа (N-20) До начала лечения	128 (109,0-143,0)	21,65 (19,8-24,1)	43,55 (40,2-45,9)
Через 3 месяца	123 (115,0-131,1)	20,0 (17,6-22,4)	50,12 (47,1-56,1)
Через 6 месяцев	86,3*# (74,1-91,2)	15,0*# (14,0-15,9)	68,15*# (48,1-70,8)
Через 12 месяцев	80,1*# (72,3-90,4)	14,8*# (14,1-15,6)	72,3*# (64,5-76,3)

Примечание: N-число обследованных; *-достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

В группе детей 15 лет с применением традиционного способа лечения показатели ИПС до начала лечения - соответствовали 127 (114,0-142,0), после трех месяцев достоверной разницы получено не было. Через 6 месяцев показатели индекса снизились на 10,3 %, а через 12 месяцев на 25,2 %. Через год от начала лечения значение ИПС составило 95,0 (87,3-98,5), но не достигло нормы. Во второй группе с применением Вобэнзима достоверная разница с показателями до лечения отмечались уже на 6-ом месяце, значение индекса ИПС снизилось на 30,1 % и достигло нормальных показателей, а на 12 месяце средние значения были равны 87,3 (84,1-89,4) и соответствовали норме.

Анализируя значение показателей ИПС в ходе ортодонтического лечения, как в первой, так и во второй группе наблюдается положительная динамика. Величина периферического сопротивления сосудов снижается, следовательно, изменяется просвет сосудов и улучшается трофика тканей пародонта, которой отводится ведущее место в ретенционном периоде ортодонтического лечения.

Значения показателя тонуса сосудов - ПТС до начала лечения были повышены и составили в первой группе 24,05 (19,1-26,3), во второй - 21,65 (19,8-24,1). В первой группе показатель индекса снизился на 16,9 % и к 6 месяцам составил 20,0 (15,7-21,1), к 12 разница с началом лечения составила 25,2 %. Однако показателей нормы индекс ПТС не достиг. Во второй группе показатель тонуса сосудов на 6-ом месяце от начала лечения был в пределах нормы и составил 15,0 (14,8-15,9). К 12 месяцам показатель индекса ПТС был в пределах нормы и снизился с момента начала лечения на 26 %.

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ортодонтического лечения на сосудистый тонус, но во второй группе с применением Вобэнзима время для максимального раскрытия сосудов тканей пародонта пульсовым объемом крови затрачивается меньше времени, чем в первой группе.

При визуальном исследовании реопародонтограммы у детей 15 лет с зубочелюстными аномалиями крутизна анакроты исходно была уменьшена (пологая форма), что свидетельствовало об уменьшении показателя эластичности сосудистых стенок. Количественно индекс эластичности до начала лечения был снижен, как в первой, так и во второй группах - 44,25(41,2-51,3) и 43,55 (41,2-45,9). Через три месяца в первой группе показатель повысился на 4,6 %, во второй на 15 %. Через 6 месяцев показатель в первой группе увеличился на 24,8 %, во второй на 56,4 %. Через 12 месяцев в первой группе показатель соответствовал - 61,0 (57,2-64,5), но так и не достиг нормы. Во второй группе индекс эластичности возрос по сравнению с 6 месяцами 5,5 % и находился в пределах нормы.

По нашим данным величины ИПС и ИЭ в исследуемых группах являются обратно зависимыми. У детей с зубочелюстными аномалиями исходно индекс ИПС увеличен, а ИЭ понижен. Физиологическая сущность этого очевидна и вполне понятна: при вазоконстрикции напряженность сосудистых стенок возрастает, а эластичность (способность к растяжению) уменьшается. Сравнительная характеристика реопародонтограмм через 6 и 12месяцев после начала лечения представлена на рисунках 29, 30,31 и 32.

Результаты:	Импеданс:	42 Ом	РИ:	0,031 Ом	ИПС:	82,8 %
	Частота:	77 уд/мин	ПТС:	27,3 %	ИЭ:	73,9 %

Рисунок 29. Реопародонтограмма исследуемого в группе с применением Вобэнзима через 6 месяцев от начала лечения

Результаты:	Импеданс:	31 Ом	РИ:	0,041 Ом	ИПС:	118,1 %
	Частота:	68 уд/мин	ПТС:	20,2 %	ИЭ:	65,7 %

Рисунок 30. Реопародонтограмма исследуемого в группе с применением традиционного метода лечения через 6 месяцев от начала лечения

Результаты:	Импеданс:	46 Ом	РИ:	0,043 Ом	ИПС:	108,6 %
	Частота:	73 уд/мин	ПТС:	21,5 %	ИЭ:	59,1 %

Рисунок 31. Реопародонтограмма исследуемого в группе с применением традиционного метода лечения через 12 месяцев от начала лечения

Результаты:	Импеданс:	42 Ом	РИ:	0,031 Ом	ИПС:	76,8 %
	Частота:	77 уд/мин	ПТС:	14,8,3 %	ИЭ:	70,9 %

Рисунок 32. Реопародонтограммма исследуемого в группе с применением Вобэнзима через 12 месяцев от начала лечения

Сравнительная характеристика среднестатистических показателей регионарной гемодинамики тканей пародонта у детей 12-15 с зубочелюстными аномалиями, при различных вариантах лечения, представлена на рисунках 33, 34 и 35.

Рисунок 33. Сравнительная характеристика показателей индекса эластичности

Примечание: N(80) - число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни.

Сравнительная характеристика индекса периферического сопротивления у детей 12-15 лет на этапах ортодонтического лечения представлена на рисунке 34.

Рисунок 34. Сравнительная характеристика показателей индекса периферического сопротивления

Примечание: N(80) - число обследованных; * -различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона); #- достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни.

Таким образом, назначение Вобэнзима при ортодонтическом лечении, через 6 месяцев от начала лечения, как в группе детей 12 лет, так и 15 лет позволило привести к норме показатели периферического тонуса сосудов, эластичности сосудистой стенки и показателя периферического сопротивления. При традиционных профилактических мероприятиях нормализация показателей гемодинамики наблюдалась к 12 месяцам и не достигла нормальных значений.

Рисунок 35. Сравнительная характеристика показателей индекса периферического тонуса сосудов

Примечание: N (80) - число обследованных; * - достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; # - различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

Полученные нами результаты указывают на неоднозначную реакцию сосудистого русла тканей пародонта на воздействие ортодонтических сил и перестройку тканей пародонта в условиях ортодонтического лечения. Возможно, высокий процент рецидивов после ортодонтического лечения связан именно с незавершенными адаптационными процессами, происходящими в сосудистом русле тканей пародонта.

5.3 Динамика показателей микроциркуляции по данным высокочастотной допплеровской флоуметрии

Для диагностики состояния микроциркуляции применяли зондирование тканей пародонта лазерным излучением. Обработка отраженного от ткани излучения основана на выделении из зарегистрированного сигнала доплеровского сдвига частоты отраженного сигнала, пропорционального скорости движения эритроцитов.

Нами был исследован ПМ (показатель микроциркуляции), который представляет результат флоуметрии, а также диагностические характеристики базального кровотока среднеквадратическое отклонение и коэффицент вариации.

Полученные нами результаты обследования детей 12 лет представлены в таблице 5.3.1.

Таблица 5.3.1. Динамика показателей микроциркуляции тканей пародонта по данным ЛДФ в альвеолярной и маргинальной части десны у детей 12 лет; Me (P25-P75)

Исследуемые группы	Показатель микроциркуляции, пф.ед	Среднеквадратическое отклонение у.ед.	Коэффицент вариации п.ед.
	Альв. десна	Марг. Десна	Альв. десна	Марг. Десна	Альв. Десна	Марг. десна
Контрольная группа (N-40)	12,5 (10,0-3,8)	10,82 (8,8-11,2)	1,04 (0,81-1,09)	0,93 (0,74-1,0)	7,62 (6,62-8,74)	7,64 (6,52-8,69)
1-я группа (N-20) До начала лечения	8,12 (6,9-0,2)	7,3 (6,2-8,0)	0,95 (0,76-0,98)	0,75 (0,68-0,88)	9,42 (8,84-10,0)	10,64 (9,04-10,87)
Через 3 месяца	8,14 (7,0-1,0)	7,5 (6,4-8,3)	0,95 (0,79-1,0)	0,78 (0,68-0,86)	9,12 (8,63-9,96)	10,02 (9,24-10,76)
Через 6 месяцев	9,06 (7,6-11,1)	8,0 (7,4-9,0)	0,97 (0,81-1,0)	0,82 (0,76-0,93)	8,56 (7,79-9,83)	9,32 (8,87-10,31)
Через 12 месяцев	10,12# (8,9-2,0)	8,1 (7,8-9,6)	0,98 (0,80-1,01)	0,85 (0,78-0,98)	8,02 (7,65-8,93)	8,01 (7,89-9,98)
2-я группа (N-20) До начала лечения	8,17 (6,8-0,0)	7,3 (6,1-8,2)	0,94 (0,75-0,98)	0,72 (0,66-0,87)	9,65 (8,72-10,0)	10,23 (8,87-10,72)
Через 3 месяца	8,37 (7,8 -,22)	8,0 (6,9-9,0)	0,93 (0,88-0,97)	0,81 (0,76-0,88)	9,45 (8,65-9,98)	9,56 (8,65-10,02)
Через 6 месяцев	11,32*# (9,8-2,0)	9,0*# (8,2-9,7)	0,98 (0,90-1,0)	0,92*# (0,80-0,98)	7,65*# (6,83-9,87)	8,12*# (7,54-9,42)
Через 12 месяцев	12,6*# (10,0-13,2)	9,4*# (8,9-10,1)	1,06*# (0,99-1,08)	0,94*# (0,89-1,1)	7,63*# (6,42-9,82)	7,88*# (7,11-8,98)

Примечание: N - число обследованных; * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

Результаты показателей микроциркуляции тканей пародонта, полученные в ходе ортодонтического лечения у детей 15 лет представлены в таблице 5.3.2.

Показатель среднеквадратичного отклонения, характеризующий среднюю модуляцию кровотока во всех частотных диапазонах, при применении Вобэнзима по окончанию лечения достиг значения нормы, а с применением традиционных профилактических мероприятий заболеваний пародонта на 12 месяце диагностировался показатель ниже нормы.

Таблица 5.3.2. Динамика показателей микроциркуляции тканей пародонта по данным ЛДФ в альвеолярной и маргинальной части десны у детей 15 лет; Me (P25-P75)

Исследуемые группы	Показатель микроциркуляции, пф.ед	Среднеквадра- тическое отклонение у.ед.	Коэффицент вариации п.ед.
	Альв. десна	Марг. Десна	Альв. десна	Марг. Десна	Альв. десна	Марг. десна
Контрольная группа (N-40)	12,1 (9,98-14,01)	10,80 (8,97-12,03)	1,02 (0,87-1,43)	0,91 (0,76-0,96)	7,62 (6,53-8,21)	7,61 (6,49-8,11)
1-я группа (традиционное лечение) (N-20) до начала лечения	8,11 (6,83-9,87)	7,42 (5,97-8,65)	0,94 (0,76-0,98)	0,73 (0,58-0,82)	9,41 (8,47-9,97)	10,59 (8,56-10,98)
Через 3 месяца	8,13 (6,97-9,65)	7,54 (6,03-8,74)	0,95 (0,80-0,98)	0,77 (0,56-0,84)	9,11 (8,34-9,67)	10,04 (8,62-10,81)
Через 6 месяцев	9,04 (7,43-9,84)	8,09 (7,51-9,01)	0,96 (0,82-0,98)	0,83 (0,67-0,89)	8,58 (7,88-9,42)	9,31 (7,87-10,0)
Через 12 месяцев	10,11# (8,78-12,11)	8,14# (7,82-9,14)	0,97 (0,82-1,0)	0,86# (0,74-0,98)	8,04# (7,89-8,14)	8,02# (7,92-9,88)
2-я группа (N-20) (традиционное лечение + Вобэнзим) до начала лечения	8,14 (6,74-9,56)	7,38 (5,65-8,42)	0,93 (0,74-0,96)	0,71 (0,58-0,82)	9,56 (8,51-9,95)	10,12 (9,82-10,34)
Через 3 месяца	8,35 (7,02-9,45)	8,01 (7,12-9,03)	0,94 (0,84-0,99)	0,83 (0,72-0,89)	9,39 (8,34-9,42)	9,61 (8,84-10,0)
Через 6 месяцев	11,31*# (8,78-12,10)	9,02# (8,11-10,01)	0,97 (0,89-1,0)	0,87 (0,78-0,94)	7,62*# (6,84-7,82)	8,11# (7,78-9,87)
Через 12 месяцев	12,4*# (9,56-14,0)	10,0*# (8,97-12,03)	1,05 (0,90-1,08)	0,90 (0,83-0,97)	7,04*# (6,95-7,78)	7,79*# (6.82-9,56)

Примечание: Примечание: N - число обследованных; * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

По полученным данным, показатель микроциркуляции, как в группе детей 12 лет, так и в группе 15-ти лет до начала ортодонтического лечения был снижен. В ходе ортодонтического лечения отмечалась положительная динамика, но в группе с применением Вобэнзима показатель микроциркуляции по окончании лечения достиг контрольных цифр и через 6 месяцев в вариационном ряду уже были отмечены дети с нормальными показателями, в отличие от традиционного варианта лечения при котором среднестатистический показатель микроциркуляции так и не достиг показателей нормы по окончании лечения, но в вариационном ряду были дети, у которых показатели достигли нормы.

Коэффицент вариации, отрожающий общую зависимость тканевого кровотока от регуляции (модуляции) кровотока достиг нормальных значений при использовании полиферментного препарата, а в группе сравнения оставался выше нормы и по окончанию ортодонтического лечения.

Следует отметить, что в вариационном ряду в группе лечения традиционным способом, также диагностировались показатели нормы, объяснение этому, наверное, можно найти в разной реактивности сосудистой системы тканей пародонта, которая зависит от реактивности организма в целом.

На рисунках 36, 37, 38, 39 представлены ЛДФ-граммы на этапах ортодонтического лечения с применением несъемной аппаратуры.

Рисунок 36. ЛДФ-грамма через 6 месяцев лечения традиционным методом

Среднее арифметическое	М = 6.15
Среднее квадратичное отклонение	у = 0.83
Коэффициент вариации	Kv = 13.43 %

Рисунок 37. ЛДФ-грамма через 6 месяцев после лечения с применением Вобэнзима

Среднее арифметическое	М = 8.12
Среднее квадратичное отклонение	у = 0.56
Коэффициент вариации	Kv = 6.89 %



Рисунок 38. ЛДФ-грамма через 12 месяцев лечения традиционным методом

Среднее арифметическое	М = 7.80
Среднее квадратичное отклонение	у = 1.28
Коэффициент вариации	Kv = 16.46 %

.

Рисунок 39. ЛДФ-грамма исследуемого через 12 месяцев после лечения с применением Вобэнзима

Среднее арифметическое	М = 12.46
Среднее квадратичное отклонение	у = 1.42
Коэффициент вариации	Kv = 11.38 %

Таким образом, применение энзимотерапии в комплексе с ортодонтическим лечением позволяет восстановить мкроциркуляторные нарушения в тканях пародонта, возникающие, при наличии зубочелюстных показателей и тем самым улучшить кровооснабжение.

Одним из важнейших показателей микроциркуляторного русла является оценка состояния сосудистого тонуса тканей пародонта. Метод ЛДФ представляет в этом отношении уникальные диагностические возможности. В нашей работе, мы, оценивали тонус микрососудов при помощи амплитудно-частотного анализа колебаний кровотока.

Динамика диагностических значений ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта у детей 12 лет представлена в таблице 5.3.3.

Таблица 5.3.3. Динамика среднестатистических фоновых показателей базального кровотока у детей 12 лет Me (P25-P75)

Исследуемые группы	Нейрогенный тонус	Миогенный тонус	Показатель шунтирования
Контрольная группа (N-40)	1,73 (1,21-2,54)	2,39 (1,73-3,21)	1,03 (0,94-1,06)
1-я группа (N-20) До начало лечения	3,52 (2,67-4,11)	4,12 (3,63-4,72)	0,85 (0,56-0,91)
Через 3 месяца	3,42 (2,54-3,89)	3,89 (3,54-4,32)	0,87 (0,67-0,94)
Через 6 месяцев	2,80 (2,12-3,42)	3,44 (2,74-3,85)	0,90 (0,74-0,98)
Через 12 месяцев	2,68# (2,0-2,85)	3,01# (2,32-3,44)	0,93 (0,78-1,02)
2-я группа (N-20) До начало лечения	3,48 (2,64-4,0)	4,23 (3,72-4,70)	0,82 (0,75-1,00)
Через 3 месяца	3,0 (2,46-2,80)	3,56 (3,19-4,01)	0,80 (0,76-0,86)
Через 6 месяцев	2,0# (1,75-2,67)	3,34# (2,31-3,82)	1,0 (086-1,08)
Через 12 месяцев	1,80*# (1,65-2,32)	2,87*# (2,42-3,62)	1,02 (0,96 1,44)

Примечание: * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

Динамика диагностических значений ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта у детей 15 лет представлена в таблице 5.3.4.

Полученные данные, в возрастных группах детей 12 и 15 лет с наличием зубочелюстных показателей, указывают на повышение нейрогенного и миогенного компонентов тонуса сосудов тканей пародонта. Достоверной разницы между показателями при обследовании детей 12 и 15 лет выявлено не было.

По данным нашего исследования нейроенный тонус прекапиллярных резистивных сосудов на начало лечения был повышен как в первой, так и во второй группе.

Таблица 5.3.4. Динамика среднестатистических фоновых показателей базального кровотока у детей 15 лет Me (P25-P75)

Исследуемые группы	Нейрогенный тонус	Миогенный тонус	Показатель шунтирования
Контрольная группа (N-40)	1,71 (1,20-2,53)	2,37 (1,72-3,20)	1,06 (0,92-1,08)
1-я группа (N-20) До начало лечения	3,50 (2,64-4,12)	4,11 (3,60-4,69)	0,84 (0,64-0,90)
Через 3 месяца	3,40 (2,51-3,82)	3,87 (3,64-4,42)	0,86 (0,72-0,93)
Через 6 месяцев	2,78 (2,10-3,38)	3,1# (2,31-4,43)	0,91 (0,84-0,96)
Через 12 месяцев	2,37# (2,0-2,74)	3,00# (2,73-4,00)	0,96 (0,86-1,02)
2-я группа (N-20) до начала лечения	3,46 (2,61-4,1)	4,20 (3,71-4,72)	0,80 (0,74-0,98)
Через 3 месяца	3,0 (2,44-2,72)	3,54 (3,14-3,72)	0,81 (0,75-0,86)
Через 6 месяцев	2,1# (1,73-2,64)	2,86# (2,30-3,36)	1,0 (0,82-1,06)
Через 12 месяцев	1,76*# (1,65-2,32)	2,34*# (1,7-3,38)	1,02 (0,96-1,08)

Примечание: * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

При использовании Вобэнзима восстановление нейрогенного тонуса начиналось с 3-го месяца лечения и к 12 месяцам показатели достигли нормы. В группе детей с традиционным методом профилактики нормализация показателей диагностировалась на 6-ом месяце и по окончании лечения не достигла нормы.

Миогенный тонус, как в первой, так и во второй группе снижался, начиная с 3-го месяца, но по окончании лечения в группах с применением Вобэнзима он достиг нормальных показателей, а в группе сравнения оставался повышенным так и не достиг контрольных цифр.

Следует обратить внимание, на наличие в вариационном ряду в группе детей с использованием Вобэнзима и по окончанию ортодонтического лечения детей с повышенным миогенным тонусом. Вероятно, это связано с наличием базального миогенного компонента, за счет которого артериолы остаются частично суженными даже после устранения всех внешних воздействий.

5.4 Динамика показателей гемоциркуляции тканей пародонта по данным ультразвуковой допплерографии

Состояние гемодинамики при зубочелюстных аномалиях оценивали с помощью спектрограммы. Анализ кривой скорости включал качественную и количественную оценку.

Основные характеристики скорости кровотока в тканях пародонта у детей 12-15 лет во время ортодонтического лечения представлены в таблице 5.4.1.

Таблица 5.4.1. Основные характеристики скорости кровотока в тканях пародонта у детей 12-15 лет во время ортодонтического лечения Me (P25-P75), N - (160)

Параметры	Контрольная группа (N-80)	Исследуемая группа (N-80) до начала лечения	После окончания лечения (N-40)	После окон-чаниялечения (N-40) +Вобэнзим
Vas (см/с)	2,07 (1,24-2,27)	1,31 (0,41-1,58)*	1,71 (0,98-1,88)	2,04# (1,19-2,12)
Vam (см/с)	0,58 (0,27-0,84)	0,38 (0,19-0,51)	0,45 (0,21-0,50)	0,56 (0,23-0,79)
Vakd (см/с)	0,56 (0,25-0,73)	0,32 (0,18-0,56)	0,41 (0,18-0,60)	0,50 (0,19-0,62)
Qas (мл/мин)	0,0636 (0,0517-0,0955)	0,0358 (0,0239-0,0756)*	0,0545 (0,0397-0,0778)	0,0620# (0,0416-0,0897)
Qam (мл/мин)	0,009 (0,005-0,012)	0,005 (0,004-0,007) *	0,006 (0,004-0,008)	0,008# (0,005-0,011)
PI	3,41 (2,71-3,77)	2,64 (1,99-2,86)*	2,98 (1,99-3,06)	3,38# (2,65-3,60)
RI	0,68 (0,51-0,77)	0,82 (0,69-0,95)	0,71 (0,60-0,86)	0,65# (0,50-0,72)

Примечание: Достоверность различий между контрольной и исследуемой группой по критерию Манна-Уитни * p<0,05; различия значений между вариантами лечения # p<0,05.

Таким образом, при лечении детей 12-15 лет с применением несъемной аппаратуры, в группе с использованием полиферментного препарата показатели -максимальной систолической скорости кровотока, средней систолической скорости кровотока, конечной диастолической скорости кровотока, показатели объёмной скорости кровотока, индекс пульсации и индекс периферического сопротивления нормализуются по окончанию лечения и достигают показатели нормы. В отличие от традиционного метода лечения при котором характеристики линейной и объёмной скорости кровотока так и не достигли нормальных показателей.

5.5 Влияние энзимотерапии на сроки и эффективность ортодонтического лечения

В ортодонтии эффективным лечением считается такое лечение, которое позволяет в наименее короткие сроки достигнуть морфологического, функционального и эстетического оптимума у пациента.

В нашей работе мы проанализировали сроки лечения детей 12-15 лет с соотношением зубных рядов по первому классу Энгля и средней степени скученности зубов. Полученные результаты представлены в таблице 5.5.1.

Таблица 5.5.1. Сравнительная характеристика сроков ортодонтического лечения с применением традиционных профилактических мероприятий и с использованием полиферментного препарата Вобэнзим, Me (P25-P75)

Периоды ортодонтического лечения	Сроки ортодонтического лечения в группе с традиционным лечением (N- 40)	Сроки ортодонтического лечения в группе с традиционным лечением +Вобэнзим (N -40)
Начальная стадия круглой дуги	5,2 (4,8-5,8)	3,9 * (3,2-4,3)
Рабочая фаза	4,2 (3,2-4,8)	3,8 (3,4-4,1)
Фаза основной механики и детализации	4,3 (3,8-4,60)	3,6 * (3,2-4,0)
Ретенционный период	3,4 (3,1-3,6)	3,2 (3,0-3,5)

Примечание: N - число обследованных*; -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни.

Среднестатистические показатели сроков лечения в группе с традиционным лечением составили 17 месяцев, а в группе с применением энзимотерапиии 14 месяцев. Следует обратить внимание, что достоверная разница в длительности лечения диагностировалась в первую, вторую и третью фазу лечения. В фазу начальной стадии круглых дуг запускается процесс перемещения зубов, контроль ротаций, нивелирование, выравнивание формы зубной дуги, поэтому на данном этапе лечения наступает интенсивная перестройка в тканях пародонта. Во вторую и третью фазу заканчивается работа над торком, ангуляцией корней, происходит дальнейшее выравнивание, завершается процесс исправления ротаций, проводится коррекция соотношения зубов.

По нашему мнению, улучшение показателей микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта в группе детей с применением Вобэнзима и обуславливают скорость перестройки костной ткани и тканей периодонта в оптимальные сроки. Улучшение кровоснабжения тканей пародонта также способствует снижению ответной воспалительной реакции тканей пародонта.

Адаптационные процессы у детей после фиксации аппаратуры также, в более короткие сроки, проходили в группе детей с использованием энзимотерапии. Данные по субъективным ощущениям и предъявляемым после фиксации несъемной аппаратуры жалобам представлены в таблице 5.5.2.

Таблица 5.5.2. Показатели адаптационного процесса у детей 12-15 лет в первый период ортодонтического лечения

Показатели адаптационного процесса (%)	Группа детей с традиционным лечением (N- 40)	Группа детей с традиционным лечением + Вобэнзим (N-40)
1. Боль при приеме пищи	26 %	11 %*
2. Боль при смыкании зубов	23 %	9 %*
3. Спонтанные ноющие боли	0	0
4. Отсутствие жалоб	17 %	52 %*

Примечание: N - число обследованных*; -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Пирсона.

Адаптационный период является очень важным звеном в ортодонтическом лечении. По статистике 8 % детей и подростков отказывается проходить дальнейшее лечение из-за болевых ощущений в первые недели после фиксации аппаратуры.

Анализируя данные приведенные в таблице 4.5.2., достоверные различия были получены по всем показателям адаптационного процесса. Следует отметить, что ни у одного из пациентов ни возникало чувство спонтанной ноющей боли, что указывает на физиологичность ортодонтических сил применяемых на первых этапах лечения. В нашей работе с учетом выявленных нарушений гемодинамики и микроциркуляции у детей с зубочелюстными аномалиями на первом этапе лечения мы использовали самые слабые ортодонтические силы - дуги Flex, но все же как в первой, так и во второй группе диагностировались жалобы на боль при приеме пищи и накусывании, а также жалобы на иные болевые ощущения. Однако в количественном соотношении такие жалобы, как, боль при приеме пище были меньше в 2,3 раза в группе с применением энзимотерапии, боль при накусывании диагностировалась в 2,5 раза реже и отсутствие жалоб в 3 раза.

Вероятно, такая динамика показателей адаптационного процесса после фиксации несъемной аппаратуры связана с вторично анальгезирующим действием Вобэнзима, которое проявляется через воздействие на причинные факторы воспалительного процесса.

Резюмируя результаты нашего исследования, следует выделить основные отличительные клинико-функциональные особенности, полученные нами в ходе ортодонтического лечения у детей 12-15 лет с применение энзимотерапии:

1. При исходно равных показателях плохой гигиены полости рта в исследуемых группах, установлена отличительная динамика воспалительных изменений по индексу РМА в группе с применением энзимного препарата Вобэнзим, на третьем месяце лечения, он соответствовал легкой степени, как и до лечения, а в группе с традиционным методом лечения соответствовал средней степени тяжести.

2. Применение ортодонтических сил инициирует воспалительные изменения в тканях пародонта, которые по индексу Мюллеманна-Коуэлла нарастали в группе с традиционным лечением, а в группе с применением Вобэнзима такой реакции не отмечалось.

3. Назначение Вобэнзима способствует нормализации процессов гемодинамики уже на 6-ом месяце от начала лечения и позволяет достичь нормальных показателей периферического тонуса сосудов, эластичности сосудистой стенки и показателя периферического сопротивления. При традиционных профилактических мероприятиях нормализация показателей гемодинамики наблюдалась к 12 месяцам и не достигла значений нормы.

4. Применение энзимотерапии в комплексе с ортодонтическим лечением позволяет восстановить гемоциркуляторные нарушения в тканях пародонта, (максимальную систолическая скорость кровотока, среднюю систолическую скорость кровотока, конечную диастолическую скорость кровотока, показатели объемной скорости кровотока, индекс пульсации и индекс периферического сопротивления), возникающие при наличии зубочелюстных показателей и тем самым повысить эффективность ортодонтического лечения.

5. Включение в комплексное ортодонтическое лечение энзимотерапии позволяет, начиная со второго этапа лечения, нормализовать показатели микроциркуляции (скорость перфузии, коэффицент вариации и среднеквадратическое отклонение). Восстановить нейрогенный и миогенный компонент сосудистого тонуса, а также пассивные и активные факторы его регуляции.

6. При использовании полиферментного препарата значительно повышается эффективность ортодонтического лечения: минимизируются сроки лечения, отсутствуют осложнения со стороны тканей пародонта, б...