Роль заболеваний пародонта, состояния гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резко континентального климата

Исторически известны и указаны следующие правила прорезывания постоянных зубов: зубы прорезываются попарно, последовательно и в определенные сроки (Персин Л.С. 2007г.) [237]. С учетом полученных результатов исследования прорезывания постоянных зубов, установлено, что последовательность прорезывания зубов в нашем регионе не соответствует классическим канонам. По полученным данным в 50,8 % случаев прорезывание зубов происходило непоследовательно, а у 31,8 % обследованных отмечалось одновременное прорезывание различных групп зубов.

По литературным данным нарушение сроков прорезывания относится к аномалиям зубов. Различают раннее и позднее прорезывание, а также ретенцию зубов [22, 45, 162].

На сегодняшний день ретенция зубов является довольно часто встречающейся аномалией и составляет от 4 до 17 % [162]. Подтверждение этому нашлось и в нашей работе. Распространенность ретенции по нашим данным составила 15,9 %. По результатам нашего исследования, ретенция клыков установлена в 48,6 %, премоляров в - 37 % случаев, центральных и боковых резцов в - 14,4 %, а также установлены единичные случаи ретенции постоянных моляров нижней челюсти.

В ходе наших исследований установлен рост ЗЧА аномалий в возрастном аспекте. В период сменного прикуса рост заболеваемости по отношению к временному периоду прикуса, увеличился на 18,7 %. Данный показатель указывает на низкий процент саморегуляции аномалий зубочелюстной системы.

Дистальная окклюзия занимает, как и в предыдущих периодах развития ЗЧС самый высокий удельный вес по отношению к другим ЗЧА.

Особое внимание следует уделить соматическому статусу в данный возрастной период. При анализе амбулаторных карт были получены следующие данные; распространенность патологии ЛОР органов составляет 82,3 %, адэноэктомия была проведена в 37,4 % случаев, а в 8,2 % оперативное вмешательство проводилось повторно. Проблема влияния гипертрофии носоглоточной миндалины на развитие челюстных костей в детском возрасте получила широкое освещение в литературе. Частые рецидивы заболеваний вызывают деформацию челюстных костей и сужение зубных рядов [4, 26, 72, 78, 95, 189, 232, 274].

Процент мезиальной и трансверсальной окклюзии диагностировался в пределах (4-6 %).

Среднестатистические показатели вертикальной дизокклюзиии составили начальном сменном прикусе 14,9 %, в позднем сменном прикусе 5,8 %. Глубокий прикус с деформацией зубных рядов в период начального сменного прикуса составил 19,1 %.

Показатель трансверсальных аномалий прикуса в первом периоде начального сменного прикуса составили 20,2 %, во втором периоде он снизился на 36,6 %. По нашим данным, ведущим фактором, как и в период сформированного временного прикуса, явилась задержка физиологической стираемости временных клыков.

Преждевременная потеря временных зубов в период начального сменного прикуса составила 21,5 %, в период сформированного - 11,3 % (р < 0,01). Несмотря на количественное снижение данного показателя, его удельный вес во втором периоде был выше, так как в 56 % случаев были удалены первые постоянные моляры, которые являются ключами окклюзии в постоянном прикусе.

Исследования распространенности кариеса зубов во втором периоде развития сменного прикуса выявили тенденцию к снижению данного показателя, вероятно, это обусловлено физиологической сменой пораженных кариесом временных зубов.

Полученные результаты о качестве гигиене полости рта свидетельствуют о снижении уровня гигиены в данной возрастной группе и соответствовали в первом периоде плохому уровню, во втором - "удовлетворительному" состоянию гигиены полости рта. Мотивацию по уходу за полостью рта к 9-13 годам значительно возрастает, что находит свое подтверждение в ряде исследований [28, 269, 287, 296, 318].

Завершающим этапом исследования распространенности и структуры ЗЧА явилось изучение постоянного прикуса.

Полученные нами данные указывают на низкий процент саморегуляций в период временного и сменного прикуса. В постоянном периоде прикуса сохраняются и морфологические, и функциональные нарушения развития зубочелюстной системы. Это согласуется с данными литературы [187, 248, 325, 341], что в свою очередь, по нашему мнению, обуславливает высокую распространенность зубочелюстных аномалий -75,2 %. Следует отметить, высокий удельный вес аномалий формы верхнего зубного ряда. В 80 % случаев это U - образный зубной ряд, в 34 % случаев выявлена готическая форма небного свода. Несмотря на, то что, по данным литературы аденоидные вегетации к 15 годам редуцируют [26, 114, 275, 330], нарушение носового дыхание по данным амбулаторных карт установлено в 20,7 % случаев.

В ходе нашего исследования установлено, что в постоянном периоде прикуса превалируют две формы зубочелюстных аномалий - прогнатический прикус и аномалии отдельных зубов и зубных рядов. Наиболее низкий удельный вес отводится мезиальной окклюзии и вертикальной дизокклюзии.

Полученные нами результаты не новы, они подтверждают данные литературы о неуклонном росте распространенности ЗЧА и кариеса в различные периоды формирования зубочелюстной системы, как в дошкольном, так и в школьном возрасте [12, 25, 187, 216, 217].

Что касается исследования структуры ортодонтической заболеваемости, то в данном аспекте были выявлены отличительные особенности. Ведущее место принадлежит дистальной окклюзии, которая с возрастом достигает - 56 %. По литературным данным, в большинстве регионов нашей страны аномалии в сагитальной плоскости имеют наибольший удельный вес, но авторами приводятся значения показателя от 18 до 23 % [13, 237, 325], что достоверно ниже полученных нами данных. Такого рода динамику, вероятно, возможно объяснить частыми простудными заболеваниями и нарушением носового дыхания, которые приводят к деформации верхней челюсти и дистализации нижней.

Особое внимание хотелось бы уделить аномалиям отдельных зубов, которые в свою очередь отражают уровень недоразвитие верхней и нижней челюсти, особенно выявленному в ходе исследования скученному положению временных зубов, которое в течении последних десятилетий кратно увеличилось. Вероятней всего такое уменьшение размеров челюстных костей можно рассматривать с позиции редукции зубочелюстной системы. В настоящее время ряд научных направлений посвящены данной проблеме [106, 174, 293]. Авторы этих работ рассматривают процесс редукции зубочелюстной системы как эпохальный. Уменьшение челюстных костей, по их мнению, происходит быстрее, а зубов как более архаичной части, медленнее. В результате данного несоответствия возникает дефицит места в зубном ряду [174]. По нашему мнению, именно процессы редукции являются на сегодняшний день ведущим фактором в недоразвитии челюстных костей в связи с тем, что достоверной разницы при сравнении данных по соматической заболеваемости, функциональным нарушениям по сравнению с исследованиями в 60-е и 70-е годы не выявлено [106, 162, 293], а распространенность ЗЧА и в частности скученность временных зубов кратно увеличилась.

В ходе исследования были также выявлены ведущие факторы, влияющие на возникновения ЗЧА в пренатальном периоде - гипоксия плода, токсикоз первой половины беременности. В постнотальном - родовая травма и нарушение неврологического статуса (повышенное внутричерепеное давление, неврозы и гипертонус). Полученные данные нашли свое подтверждение в литературе [94, 233, 234, 235, 243].

Следующим этапом нашей работы явилось изучение состояния тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями.

По имеющимся данным, при наличии зубочелюстных аномалий в первую очередь происходят функциональные изменения в тканях пародонта, которые чаще всего в клинике выражены в виде воспалительной реакции.

Нами было проведено исследование распространенности заболеваний пародонта в индексных группах детей, рекомендованных ВОЗ, - 12-15 лет. Группы были сформированы с учетом наличия ЗЧА в полости рта и нейтральной окклюзией.

В ходе обследования нами были получены следующие результаты: заболевания пародонта у детей 12 лет с нейтральной окклюзией можно отнести к среднему уровню распространенности заболеваний пародонта, а с зубочелюстными аномалиями в этом же периоде развития зубочелюстной системы - к высокому. К 15 годам, несмотря на достоверную разницу в показателях между контрольной и исследуемой группой, показатель распространенности заболеваний пародонта в обеих группах соответствовал высокому уровню. Полученные данные о влиянии ЗЧА на распространенность заболеваний пародонта нашли подтверждение и в нашей работе.

При проведении индексной оценки тканей пародонта установлено образование минерализованной зубной бляшки у лиц с нейтральной окклюзией в 12 лет в 23, % случаев, с наличием в полости рта ЗЧА - в 40,0 %. В 15 лет данный показатель в группе контроля составил 30,8 %± 1,50, в исследуемой группе 52,4 %.

Анализ полученных результатов, подтверждает многочисленные данные литературы, о том, что наличие зубочелюстных аномалий в полости рта инициируют аккумуляцию зубного налета, который в свою очередь ряд авторов рассматривает как ведущий фактор в развитии заболеваний пародонта [174, 175, 177, 236, 251, 285, 307, 309].

Кровоточивость - как один из признаков воспаления, также достоверно чаще определялась у лиц с аномалиями ЗЧС. Так, у детей в 12 лет с нейтральной окклюзией данный показатель соответствовал 35,5 %, а с патологией ЗЧС - 48,4 %. В 15 лет в контрольной группе показатель составил 33 %, а в исследуемой 54,8 %.

При исследовании показателя интенсивности кровоточивости десневой бороздки установлено, что в возрасте 12 и 15 лет отмечалась легкая степень воспаления тканей пародонта, как в контрольной, так и в исследуемой группах. К 15 годам в обеих группах зафиксирована средняя степень воспаления тканей пародонта.

Таким образом, в нашей работе мы нашли подтверждение тому, что у детей с ЗЧА аномалиями происходит более выраженная аккумуляция зубного налета и заболевания пародонта воспалительного генеза диагностируются чаще, чем у детей с нейтральной окклюзии.

Вопросам микробного фактора и его роли в заболеваниях пародонта при наличии ЗЧА посвящены многочисленные публикации [156, 157, 226, 236, 251, 253], а вопросам нарушения микро - и макроциркуляции сосудов тканей пародонта у детей с ЗЧА и рассмотрению именно данного фактора как первопричины воспалительных изменений в тканях пародонта количество работ незначительно [39, 178, 241, 266]. Вероятно, это связано с тем, что развитие методов микроциркуляторного диагностирования тканей полости рта относительно новое направление в ортодонтии и в стоматологии в целом [7, 62, 154, 179, 180, 199, 228].

В связи с этим, следующим этапом нашей работы явилось изучение особенностей микро- и макроциркуляции у детей 12-15 лет с ЗЧА и нейтральной окклюзией.

В ходе функционального исследования тканей пародонта методом реопародонтографии, нами были получены амплитудно-визуальные показатели у детей 12-15 лет, которые свидетельствует о наличии доклинических признаков заболеваний пародонта, так в группе детей с нейтральной окклюзией индекс эластичности сосудов составляет 73,2, но при этом интерквартильный размах 25-го процентиля равен 53,4, что указывает на наличие в вариационном ряду лиц со сниженным тонусом эластичности сосудов, индекс периферического сопротивления представлен медианой 14,3, а интерквартильный интервал 75-го процентиля равен 17,6, что указывает на повышение периферического тонуса сосудов тканей пародонта.

Полученные данные свидетельствуют об изменении реактивности сосудов тканей пародонта, которые выражаются в значительном снижении индексов эластичности и повышении показателей индексов периферического сопротивления и тонуса сосудов.

Исследование, проведенные в группе детей с наличием зубочелюстных аномалий, выявили повышения тонуса регионарных сосудов и снижения индекса эластичности сосудов, что в дальнейшем по имеющимся в литературе данным приводит к явлениям стойкой вазоконстрикции и нарушению микроциркуляции. В ходе наших исследований достоверной разницы между показателями в возрастных группах 12 и 15 летних детей при сравнении независимых выборок не выявлено.

Качественная оценка реопародонтограммы у детей с нейтральной окклюзией свидетельствовала о наличии нормотонуса регионарных сосудов, (выражена крутая анакрота, острая вершина, дикротическая волна в средней трети катакроты), у детей с зубочелюстными аномалиями выявлено повышение тонуса регионарных сосудов (пологая анакрота, уплощенная вершина, сглаженная дикротическая волна, расположенная близко к вершине).

Полученные данные в литературе объясняются затрудненным прохождением объема крови при повышении тонуса сосудов, вследствии чего снижается эластичность сосудистых стенок и временные затраты для расширения просвета сосудов при прохождении пульсового объема крови во время систолы увеличиваются. Поскольку процесс вазодилятации замедлен, уплощается вершина РПГ и дикротическая волна становится ближе к вершине [241, 262].

С целью выявления структурных изменений в сосудах пародонта мы проводили регистрацию реопародонтограммы с применением функциональной пробы с нитроглицерином.

Установлено, что при скученном положении резцов верхней и нижней челюсти имеет место изменение функциональной реактивности сосудов тканей пародонта, которое выражается в существенном отличии значений индекса периферического сопротивления и индекса эластичности от контроля. У детей с ЗЧА достоверно возрастает активность механизмов, ответственных за повышение сосудистого тонуса и снижение эластичности сосудистой стенки.

Следует обратить особое внимание на то, что в нашей работе мы не обнаружили органических изменений в сосудистой системе тканей пародонта, которые возникают по данным литературы у лиц молодого возраста со скученностью зубов нижней челюсти [161]. Наши исследования доказывают лишь наличие функциональных нарушений, которые в свою очередь приводят к нарушениям сосудистой реактивности.

Далее, в своей работе мы провели микроциркуляторное тестирование тканей пародонта с использованием лазерной доплеровской флоуметрии.

В процессе анализа ЛДФ - грамм у детей с ЗЧА установлено, что в альвеолярной и маргинальной зоне десны регистрируется ухудшение кровоснабжения. Показатель микроциркуляции у детей с зубочелюстными аномалиями снижался по сравнению с контролем.

Полученные значения ПМ также свидетельствуют о более активной микроциркуляции в альвеолярной десне в сравнении с маргинальной как в группе контроля, так и и у детей с ЗЧА.

В ходе исследования было обнаружено также, ухудшение показателя эффективности микроциркуляции у лиц с зубочелюстными аномалиями по сравнению с контролем в 1,2 раза - в альвеолярной десне и в 1,1 раза - в маргинальной десне.

Показатель среднеквадратичного отклонения, который характеризует временную изменчивость перфузии, имел тенденцию к снижению в альвеолярной десне у детей с зубочелюстными аномалиями.

Достоверно низкие значения были получены и в маргинальной десне, следовательно, снижается величина средней модуляции кровотока во всех частотных диапозонах.

По нашим данным, коэффицент вариации, отражающий общую зависимость тканевого кровотока от модуляции кровотока, был наибольшим у лиц с ЗЧА как в альвеолярном, так и маргинальном отделе десны. Вазомоторная активность микрососудов в альвеолярной части десны в группе контроля определялась на уровне -7,64 %п.ед., в маргинальной части - 6,65 % п.ед., в исследуемой группе - в альвеолярной части десны 9,49 %, в маргинальной 8,63 %.

Полученные нами данные показателей микроциркуляции, среднеквадратического отклонения и коэффицента вариации имеют закономерную тенденцию изменения по сравнению с контролем, которая по данным литературы [364, 370, 390, 406, 447, 453, 454] сходна со средней степенью гингивита у лиц молодого возраста.

В доступной нам литературе мы не обнаружили данных о исследовании базального кровотока у детей 12-15 лет с наличием ЗЧА, поэтому уделили данному вопросу повышенное внимание. В нашей работе мы представили детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла на втором этапе обработки ЛДФ -грамм базального кровотока при исследовании структуры ритмов колебаний перфузии крови. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценивали состояния функционирования определенных механизмов контроля перфузии.

Нарушение модуляции кровотока были выявлены при анализе различных ритмических составляющих колебаний кровотока при спектральном разложении ЛДФ-граммы. Полученные результаты характеризовались наиболее низкими значениями показателей амплитудно-частотного спектра у лиц с зубочелюстными аномалиями. Частота эндотелиальных колебаний в исследуемой группе в 2,1 раза меньше. Из этого следует, что функционирование эндотелия в группе лиц с ЗЧА механически стимулируется вследствие сдавления сосудов.

Нормированная амплитуда колебаний в группе контроля составила А мак/М *100 %Ме 4,071(3,082-5,060), а в исследуемой Ме 2,330 (1,998-2,550). Следовательно, микроваскулярный эндотелий тканей пародонта у детей со скученностью резцов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти осуществляет более низкую модуляцию мышечного тонуса сосудов секрецией в кровь периодически изменяющихся вазоактивных субстанций при сдавлении микрососудов.

Мы позволим себе, более подробно остановится на характере изменений ЛДФ граммы, в связи с недостаточностью информации по данному вопросу в литературе. На сегодняшний день рядом авторов доказано, что природа нейрогенных колебаний связана с низкочастотными адренэргическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериоловенулярных анастомозов (165). Нейрогенная симпатическая активность накладывается на миогенные вазомоции резистивных сосудов и подчиняет их [180, 199, 228, 455].

По нашим данным в группе лиц с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом в ЛДФ-грамме нейрогенная активность проявляется в виде апериодических, асимметричных фрагментов снижения перфузии (величины ПМ) в результате проявления вазоконстрикторной симпатической активности, а вазоконстрикторные эпизоды отражают временную нейродинамическую активность, проявляющуюся в короткое время между сравнительно длинными периодами "молчания".

При исследовании детей со скученностью зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти обнаружено значительное изменение характера ЛДФ-граммы. В нашей работе доказано, что патологические процессы в тканях пародонта, вызванные скученным положением фронтальных зубов, способны изменять контроль артериолярного тонуса симпатической вазоконстрикторной инервации. Так, показатель А мак в группе контроля составил Ме 14,860(12,750-16,450), а в исследуемой Ме 4,374 (3,980-4,900) (р <0,001), нормированная амплитуда колебаний в группе с нейтральной окклюзией Ме 4,324 3,821-6,117, в группе с ЗЧА - Ме 1,792(1,442-1,998).

Из анализа полученных данных, можно предположить, что снижение амлитуды нейрогенных колебаний у детей с ородонтической патологией является индикатором повышения периферического сопротивления артериол и возможного ослабления кровотока по артериоловенулярному шунту.

При исследовании миогенных колебаний у детей с ЗЧА первостепенно оценивали состояния мышечного тонуса прекапиляров, регулирующего приток крови во внутритивное русло. Установлено снижение амплитуды миогенных колебаний у детей с ЗЧА, что подтверждает литературные данные о том, что при синусоидальном изменении мышечного тонуса сопротивление сосуда току жидкости меньше, чем сопротивление сосуда, имеющего постоянный диаметр [62, 154, 364, 390, 406, 453]. Следовательно, у детей со скученностью фронтальной группы зубов выявлены явления вазоконстрикции.

Показатели пассивных факторов регуляции, (вызывающих колебания кровотока вне системы микроциркуляции), имеют не менее важной значение в развити заболеваний пародонта [96, 102, 132, 134, 223, 455].

В нашей работе мы проанализировали показатели пульсовой волны со стороны артерий и присасывающие действие "дыхательного насоса" со стороны вен.

Нами были получены следующие результаты: показатели пульсовой волны в контрольной группе 9,243(8,787-9,798), в исследуемой 5,249(4,700-5,957), нормированная частота колебаний А мах в контроле 3,140(2,999-3,442), у детей с ЗЧА - 2,151(1,990-2,352).

Такое значительное уменьшение амплитуды пульсовой волны при уменьшении показателя микроциркуляции, регистрируемое в одинаковый временной интервал, означает уменьшение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови [390, 406, 447].

Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности. Нами была установлена достоверная разница между группой контроля А мах 9,555(7,134-11,240) и исследуемой группой 5,485(4,750-6,100).

Диагностическое значение дыхательной волны заключается в ее связи с венулярным звеном [62, 154, 180, 199, 390, 407]. Снижение амплитуды дыхательной волны у детей с зубочелюстными аномалиями указывает на повышение микроциркуляторного давления в тканях пародонта.

Полученные данные указывают на снижение амплитуды активных и пассивных ритмов у детей с ЗЧА. Снижение амплитуды низкочастотного спектра свидетельствует о том, что компоненты микроциркуляторного русла теряют способность активного сокращения [40, 59, 178, 241]. Падение амплитуды высокочастотных колебаний связано со снижением компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции тканевого кровотока при скученном положении зубов, что ведет в дальнейшем к усилению венозного застоя. Степень снижения пульсовых колебаний при ЗЧА связана с усилением спазма артериол и венозного застоя в микроциркуляторном русле.

Следует обратить особое внимание, на результаты, полученные при дальнейшем исследовании нейрогенных колебаний у детей с ЗЧА. Механизмы активной и пассивной модуляции тканевого кровотока, при скученности зубов по данным нашего исследования резко снижены. Как уже отмечалось, по своей природе низкочастотные ритмы связаны с работой вазомоторов - гладкомышечных клеток в прекапилярном звене резистивных сосудов, поэтому при их снижении в качестве компенсаторной реакции наблюдается отчетливое возрастание нейрогенного и миогенного компонента в регуляции микрососудов и повышении их тонуса [7, 154, 180, 365, 374, 455].

Полученные данные свидетельствуют о понижении амплитуды нейрогенных колебаний по отношению к миогенным колебаниям, нейрогенный тонус понижен, а миогенный повышен. В группе с зубочелюстными аномалиями миогенный тонус достоверно выше, а показатель шунтирования меньше единицы, что означает поступление значительного объема крови в внутритивное звено, на фоне спазма шунтов [407, 453]. Колебания в нейрогенном диапазоне по сравнению с контролем были получены достоверно выше. Данная разница в показателях нейрогенных колебаний является индикатором усиления кровотока по артериоловенулярному шунту при повышении миогенного тонуса [154, 229, 447, 453].

Следует отметить, что по данным наших исследований у детей с ЗЧА в 32 % случаях преобладал нейрогенный компонент амплитуд ритмов кровотока.

С целью функциональной оценки нейромикрососудистых взаимосвязей проводили измерение нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональных нагрузках, направленных на активацию симпатико-адреналовой системы. В ходе исследования было установлено, что общий микрососудистый кровоток, отличается наибольшими значениями при нейтральной окклюзии и интактном пародонте. Уровень перфузии эритроцитов при ЗЧА достоверно снижен в маргинальной десне при дыхательной и холодовой пробах, по сравнению с контролем. Коэффицент вариации наоборот имеет тенденцию к повышению в группе с ЗЧА по сравнению с контролем.

Проведенные исследования выявили пониженную реакцию кровотока на задержку дыхания и холодовую пробу у детей 12-15 лет со скученностью фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюсти. Причина данного явления кроется в исходном уменьшении просвета приносящих сосудов за счет их механического сдавления, несмотря на различный механизм действия проводимых проб.

Полученные результаты нашего исследования указывают на то, что сосудистая система тканей пародонта в условиях резко континентального климата у детей с зубочелюстными аномалиями обладает низким резервом функциональных возможностей. При скученном положении резцов нижней и верхней челюсти происходят количественные и качественные изменения основных показателей, характеризующих микроциркуляцию в тканях пародонта.

Завершающим этапом исследования микроциркуляции тканей пародонта в ходе проведенных исследований явилась оценка состояния гемодинамики в тканях пародонта методом ультразвуковой доплерографии.

В нашей работе были получены среднестатистические показатели основных характеристик кровотока в тканях пародонта, которая по данным литературы является одним из важнейших показателей функционирования микроциркуляторного русла, в основе оценки лежало определение количественных параметров кровотока - линейной и объемной скоростей.

Полученные данные, показателей ультразвуковой доплерографии, у детей 12-15 лет при наличии скученного положения зубов во фронтальном отделе на обеих челюстях, указывают на достоверное снижение показателей линейной и объемной скорости кровотока по сравнению с контрольной группой.

Таким образом, при скученном положении резцов нижней челюсти линейные скоростные характеристики тканевого кровотока существенно уменьшались, что свидетельствовало о снижении уровня перфузии тканей пародонта кровью и это связано, вероятно, с его перегрузкой в области скученности зубов. Показатели объемной скорости кровотока также уменьшались, что связано со спазмом артериол, венозным застоем в микроциркуляторном русле, с выраженными реологическими расстройствами. Достоверно ниже контрольных значений был и индекс пульсации, что свидетельствовало о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Индекс периферического сопротивления превышал контрольные показатели, что свидетельствует об увеличении сосудистого сопротивления току крови, связанном, вероятно, со стазом крови в зоне перегрузки тканей пародонта.

Проведенный нами многофакторный регрессионный анализ показал, что клинические проявления заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями напрямую зависят от степени тяжести скученности зубов (индекс иррегулярности), от степени недоразвития челюстей в боковых отделах (индекс Пона), от степени выраженности изменений показателей фронтального отдела верхней и нижней челюсти (индекс Коркхауза), индекса периферического тонуса сосудов, индекса периферического сопротивления сосудов. При снижении показателей индекса эластичности сосудов, показателя микроциркуляции, уменьшении линейной и объемной скорости кровотока индекса пульсации сосудов выявлена обратная зависимость воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом обнаружено, что чем ниже цифровые значения этих показателей, тем выше степень тяжести воспалительного процесса.

В данном разделе нашей работы мы установили изменение количественных и качественных параметров микро- и макроциркуляции, биометричесих показателей у лиц с ЗЧА, выявили доклинические признаки заболеваний пародонта в группе контроля и установили методом многофакторного регрессионного анализа их влияние на состояние тканей пародонта.

Какова же будет дальнейшая реакция тканей пародонта, в котором уже происходят патологические процессы на действие дополнительно ортодонтических сил в несъемных конструкциях, применяемых у детей 12-15 лет?

Данному вопросу посвящена третья часть нашего исследования, в которой мы проводим мониторинг клинических и функциональных изменений тканей пародонта на этапах ортодонтического лечения (3, 6, 12 месяцев), с использованием наряду со стандартными профилактическими мероприятиями (антисептическая обработка полости рта, реминерализующая терапия) фармакологической коррекции полиферментным препаратом - Вобэнзимом.

В работе изучена динамика индексной оценки тканей порадонта при ортодонтическом лечение у 40 детей в возрасте 12 лет и 40 детей в возрасте 15 лет со средней степенью скученность зубов во фронтальном отделе и соотношением зубов по 1 классу Энгля в боковом отделе.

При определении гигиенического состояния полости рта до ортодонтического лечения у детей 12-15 лет, как в контрольной, так и в исследуемой группе среднестатистические показатели соответствовали Ме 41,0 (37,5-52,4) и Ме 41,7 (38,5-43,8) - удовлетворительной гигиене полости рта, после фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры индекс гигиены снизился до Ме 62,4 (53,4-72,4) и Ме 63,7 (60,0-65,2) - плохого уровня гигиены, к концу 6 месяца и на 12 месяце лечения показатели гигиены повысились и вернулись к исходному удовлетворительному состоянию.

Полученные нами результаты не новы, они подтверждают исследования, проведенные ранее, в которых доказано повышение аккумуляции зубных отложений и ухудшении гигиены полости рта во время ортодонтического лечения.

Повышение качества гигиены у детей на 6-ом и 12-ом месяцах ортодонтического лечения, мы связываем с адаптацией к брекет-системе и использованием дополнительных средств гигиены.

Далее, рассмотрим динамику изменения индексов, характеризующих воспалительные изменения в тканях пародонта в ходе ортодонтического лечения и их взаимосвязь с микробным фактором.

Установлено, что до начала ортодонтического лечения, показатели индекса РМА как в исследуемой, так и в контрольной группе соответствовали легкой степени воспалительных изменений с преимущественной локализацией в области межзубных сосочков маргинального края десны.

Через три месяца в первой группе детей 12 лет с традиционным лечением отмечалось наличие средней степени тяжести воспалительной реакции тканей пародонта.

Отличительная динамика индекса РМА отмечена в группе с применением энзимного препарата Вобэнзим, на третьем месяце лечения, несмотря на незначительное понижение, соответствовала легкой степени как и до лечения. Следует обратить особое внимание на то, что уровень гигиены полости рта как в первой, так и во второй группе через три месяца после фиксации ортодонтической аппаратуры соответствовал плохому, а динамика воспалительных изменений была различной.

Выявленная в показателях индекса РМА разница, ставит под сомнения мнения авторов, которые рассматривают микробный фактор как основополагающий и единственный в развитии воспаления тканей пародонта.

Результаты, полученные через 6 месяцев с момента фиксации несъемной аппаратуры, свидетельствуют о наличии средней степени тяжести воспаления - в контрольной группе и легкой степени - в исследуемой группе. По окончанию лечения в вариационном ряду исследуемой группы были показатели легкой степени воспаления десны и лица с отсутствием воспаления. В контрольной группе среднестатистически установлено легкая степень, но в вариационном ряду отмечались лица со средней степенью тяжести.

В наших исследованиях установлена положительная динамика при применении Вобэнзима и при оценке индекса кровоточивости. Так, до начала лечения в первой группе установлена легкая степень воспаления, которая через три месяца от начала лечения переходит в среднюю степень и диагностируется и через 6 месяцев. К 12 месяцам проницаемость сосудов заметно снижается и индекс соответствует легкой степени воспаления. Во второй группе с применением Вобэнзима положительная динамика наблюдается на протяжении всего лечения и показатели индекса к 12 месяцам по сравнению с началом лечения уменьшаются на 48,8 %.

Таким образом, на начало ортодонтического лечения у всех детей отмечались патологические изменения в тканях пародонта, инициируемые зубочелюстными аномалиями, а затем при традиционном варианте лечения наблюдалась ответная реакция тканей пародонта на применение ортодонтических сил, которая усугубляла, уже имеющиеся клинические признаки. Включение в комплекс ортодонтического лечения полиферментного препарата Вобэнзим, способствовало значительному улучшению клинических результатов и лучшей переносимости проводимых лечебных мероприятий детьми.

Более подробно остановимся на вопросах связанных с изменением показателей микро- и макроциркуляции тканей пародонта в ходе ортодонтического лечения. По имеющимся литературным данным - на первых этапах ортодонтическое лечение усугубляет состояние гемодинамики и снижает показатели микроциркуляции [38, 39, 40, 59, 178, 241, 258,266].

В связи с этим большой интерес представляет использование в комплексном лечении заболеваний пародонта препаратов системной энзимотерапии, которые наиболее полно соответствуют возникающим осложнениям со стороны тканей пародонта. В основе действия данного метода лечения лежит действие целенаправленно составленных комбинаций протеолитических ферментов растительного и животного происхождения на весь организм в целом, прежде всего на ключевые физиологические и патофизиологические процессы [109, 130, 159, 186, 242, 268, 278]. Главным достоинством группы данных препаратов является их поливалентность действия, наряду с простотой использования и хорошей переносимостью. Под действием компонентов препарата Вобэнзим снижается активность воспалительного процесса и модулируются физиологические защитные реакции, что способствует физиологическому течению процесса воспаления на всех его стадиях [186]. При непосредственном участии энзимов снижается выраженность медиаторной атаки. Под влиянием рутина стабилизируется проницаемость сосудистой стенки, это в свою очередь, обеспечивает восстановление микроциркуляции и ликвидацию отека [8, 186, 268, 278].

Количественные и качественные показатели реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта через 6 месяцев от начала лечения.

Следует отметить, что в ходе исследований установлено нарушение кровообращения в тканях пародонта в 100 % случаев у детей с зубочелюстными аномалиями до начала ортодонтического лечения.

Полученные данные свидетельствуют об изменении реактивности сосудов тканей пародонта, которое выражается в значительном снижении индексов эластичности и повышении показателей индексов периферического сопротивления и тонуса сосудов.

Количественные и качественные показатели реопародонтографии свидетельствуют об улучшении регионарного кровотока в тканях пародонта через 6 месяцев от начала лечения. Вместе с этим, установлена разница динамики между группами: в исследуемой группе нормализация показателей происходила через 6 месяцев, а в контрольной только через 12 месяцев. Вероятно, это связано с действием Вобэнзима на проницаемость сосудистой стенки и реологических свойств крови.

Из данных литературы известно, что повышение тонуса регионарных сосудов приводит к явлениям стойкой вазоконстрикции и нарушению микроциркуляции [7, 62, 154, 180, 228, 229]. В ходе ортодонтического лечения использование полиферментного препарата Вобэнзим позволило нормализовать показатели гемодинамики уже на 6 месяце лечения, такая динамика способствует повышению эффективности ортодонтического лечения и его ретенционного периода, что позволит в отдаленные сроки снизить процент рецидивов.

Анализируя значение показателей ИПС в ходе ортодонтического лечения как в первой, так и во второй группе была получена положительная динамика, величина периферического сопротивления сосудов снижается, следовательно, изменяется просвет сосудов и улучшается трофика тканей пародонта, которой отводится ведущее место в ретенционном периоде ортодонтического лечения.

Значения показателя тонуса сосудов - индекса ПТС до начала лечения были повышены в обеих группах. В контрольной группе показатель индекса снизился на 6 месяце и составил 16,9 %. К 12 месяцам разница с началом лечения составила 25,2 %, однако показателей нормы индекс ПТС не достиг. В исследуемой группе показатель тонуса сосудов на 6-ом месяце от начала лечения уже был в пределах нормы.

Полученные данные свидетельствуют о положительном влиянии ортодонтического лечения на сосудистый тонус, но во второй группе с применением Вобэнзима время для максимального раскрытия сосудов тканей пародонта пульсовым объемом крови затрачивается меньше, чем в контрольной группе.

Показатели индекса эластичности были снижены в обеих группах до начала ортодонтического лечения. Через три месяца в контрольной группе показатель повысился на 4,6 %, во второй - на 15 %. Через 6 месяцев показатель в контроле увеличился на 24,8 %, в исследуемой - на 56,4 %. Через 12 месяцев показатель ИЭ так и не достиг нормы. В группе с применением Вобэнзима показатели индекса эластичности находились в пределах нормы.

По нашим данным величины ИПС и ИЭ в исследуемых группах являются обратно зависимыми, что находит свое подтверждение и в литературных данных. У детей с зубочелюстными аномалиями исходно индекс ИПС увеличен, а ИЭ понижен. Физиологическая сущность этого очевидна и вполне понятна: при вазоконстрикции напряженность сосудистых стенок возрастает, а эластичность (способность к растяжению) уменьшается.

Полученные нами результаты указывают на неоднозначную реакцию сосудистого русла тканей пародонта на воздействие ортодонтических сил и перестройку тканей пародонта в условиях ортодонтического лечения. Возможно, высокий процент рецидивов после ортодонтического лечения связан именно с незавершенными адаптационными процессами, происходящими в микроциркуляторном русле тканей пародонта.

При оценке эффективности фармакологической коррекции нарушений микроциркуляции в тканях пародонта у детей 12-15 лет по данным высокочастотной доплеровской флоуметрии установлено, что показатель микроциркуляции до начала ортодонтического лечения был снижен и в контрольной, и в исследуемой группе. В ходе ортодонтического лечения отмечалась положительная динамика, но в группе с применением Вобэнзима показатель микроциркуляции по окончанию лечения достиг контрольных цифр в отличие от традиционного варианта лечения.

Следует особо отметить данные, полученные при исследовании динамики диагностических значений ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта. Установлено, повышение показателей нейрогенного и миогенного компонентов тонуса сосудов тканей пародонта. Доказано, что при использовании Вобэнзима повышается эффективность восстановления тонуса сосудистой стенки.

При исследовании гемоциркуляции по данным ультразвуковой доплерографии установлено, что линейные скоростные характеристики тканевого кровотока и показатели объемной скорости кровотока повысились на втором этапе ортодонтичесого лечения, у детей с применением Вобэнзима, и по окончанию лечения достигли показателей нормы. В группе детей с применением энзимотерапии также достиг нормальных значений индекс пульсации, что свидетельствовало о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Индекс периферического сопротивления снижался, и к 12 месяцем достиг контрольных цифр. В группе с традиционным лечением вышеуказанные показатели не достигли нормальных значений по окончанию лечения.

Таким образом, применение Вобэнзима при ортодонтическом лечении детей 12-15 лет с использованием несъемной аппаратуры, обуславливает положительную динамику нормализации показателей микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта и снижает клинические проявления воспалительной реакции, что доказывает эффективность его применения и влияния на основные звенья патогенеза воспалительного процесса в тканях пародонта.

Следует уделить особое внимание срокам ортодонтического лечения в группе детей с традиционным лечением и в группе детей с применением Вобэнзима. По нашим данным, применение энзимотерапии позволяет сократить сроки лечения на 3 месяца и улучшить адаптационные показатели ортодонтического лечения в 2 раза.

В заключении нашей работы мы пришли к следующему выводу: профилактика заболеваний пародонта у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями является одним из важнейших условий эффективности ортодонтического лечения. Применение полиферментного препарата Вобэнзим позволило придать физиологичность воспалительному процессу и профилактировать воспалительные осложнения в тканях пародонта, возникающие на этапах ортодонтического лечения, вследствие нормализации показателей гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта. По нашему мнению, ретенционный период, при котором возникает единство морфологии и функции, является гарантией отсутствия рецидивов зубочелюстных аномалий. Вопросы роста и распространенности зубочелюстных аномалий остаются открытыми.

По нашему мнению, эволюционные процессы редукции, приводящие к уменьшению размеров челюстей являются ведущими в этиологии скученности зубов. Наше исследование выявило нарушения микроциркуляции и гемодинамики в тканях пародонта, которые являются следствием дефицита костной ткани челюстей и соответственно оказывают негативное влияния на пародонтальный комплекс тканей. Профилактика зубочелюстных аномалий является залогом нормального кровооснабжения тканей пародонта и предупреждением его заболеваний.

Выводы

1. В результате эпидемиологических исследований установлена высокая распространенность зубочелюстных аномалий в детском и подростковом возрасте, во все периоды формирования зубочелюстной системы. Частота зубочелюстных аномалий варьирует, в зависимости от периода развития ЗЧС (58,1 % во временном прикусе; 69,3 % - сменном и 75,2 % - в постоянном), что на 18 % превышает средние показатели по РФ в дошкольном и на 32,4 % в школьном возрасте.

2. Выявлена однородная структура зубочелюстных аномалий во все периоды развития зубочелюстной системы. Самый высокий удельный вес, по отношению к другим видам ЗЧА во все возрастные периоды, занимают два вида аномалий: сагиттальная дизокклюзия - (32 %) и аномалии отдельных зубов и зубных рядов - (41,2 %). По другим видам аномалий выявлены следующие закономерности распределения: во временном прикусе превалирует открытый и глубокий прикус, в сменном - трансверсальные аномалии, в постоянном - прогнатический прикус и аномалии отдельных зубов и зубных рядов.

3. Определены ведущие этиологические факторы развития ЗЧА в Забайкальском крае: антенатальные - внутриутробная гипоксия плода -71,3 %, токсикоз первого триместра беременности - 67,3 %; постнатальные - родовая травма- 61,3 %, нарушение неврологического статуса - 56,7 % (повышенное внутричерепное давление, гипотонус и гипертонус); вредные привычки, нарушение физиологической стираемости временных зубов, затрудненное носовое дыхание, инфантильный тип глотания.

4. Установлены региональные особенности ортодонтической заболеваемости: нарушение сроков и последовательности прорезывания зубов - запоздалое прорезывание временных зубов и преждевременное постоянных; высокая частота скученности зубов в первом периоде временного прикуса - 18,1 %, во втором - 23,3 %; высокая распространенность ЛОР-заболеваемости у детей и подростков Забайкалья (49,7 % в возрасте 3-6 лет; 67,4 % - в возрасте 7-14 лет), что на 15-17 % превышает средние показатели по РФ. Среди детей и подростков, имеющих затрудненное носовое дыхание, распространенность зубочелюстных аномалий выявлена в 91,2 %; без нарушения носового дыхания у 51,3 % обследуемых.

5. Распространенность заболеваний тканей пародонта у детей в возрасте 12 лет составляет 58,5 %, в 15 лет возрастает до 61,4 %. При наличии зубочелюстных аномалий показатели распространенности в возрасте 12 лет повышаются до 70,2 %, в 15 лет до 80,2 %.

6. По данным реопародонтографии, у детей с нейтральной окклюзией диагностируются донозологические признаки заболеваний пародонта: индекс эластичности сосудов составляет 73,2, но при этом интерквартильный размах 25-го процентиля равен 53,4, что указывает на снижение тонуса эластичности сосудов; индекс периферического сопротивления представлен медианой 14,3, а интерквартильный интервал 75-го процентиля равен 17,6, что свидетельствует о повышение периферического тонуса сосудов тканей пародонта.

7. У детей с наличием зубочелюстных аномалий установлены нарушения гемодинамики и микроциркуляции (повышение индексов периферического сопротивления и периферического тонуса сосудов, снижение эластичности сосудов, уменьшение показателя микроциркуляции, повышение нейрогенного и миогенного тонуса, нарушение активных и пассивных факторов регуляции сосудистого тонуса, изменение объемной и линейной скорости кровотока, снижение индекса пульсации).

8. Клинические проявления заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями, по данным многофакторного регрессионого анализа, напрямую зависят от степени тяжести скученности зубов (индекс иррегулярности), от степени недоразвития челюстей в боковых отделах (индекс Пона), от степени выраженности изменений показателей фронтального отдела верхней и нижней челюсти (индекс Коркхауза), индекса периферического тонуса сосудов, индекса периферического сопротивления сосудов. При снижении показателей индекса эластичности сосудов, показателя микроциркуляции, уменьшении линейной и объемной скорости кровотока индекса пульсации сосудов выявлена обратная зависимость воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом обнаружено, что чем ниже цифровые значения этих показателей, тем выше степень тяжести воспалительного процесса

9. Установлено, что на первых этапах ортодонтического лечения у детей 12-15 лет с применением несъемной аппаратуры повышается степень тяжести воспалительных изменений в тканях пародонта, (по индексу РМА - средняя степень тяжести), снижаются показатели гигиены полости рта (по индексу Улитовского-Ореховой - неудовлетворительная гигиена). Нормализация показателей гемодинамики и микроциркуляции наблюдается со второго этапа лечения.

10. Включение в комплексную профилактику воспалительных заболеваний пародонта, полиферментного препарата Вобэнзим, при ортодонтическом лечении детей 12-15 лет с использованием несъемной аппаратуры, обуславливает положительную динамику нормализации показателей микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта и снижает клинические проявления воспалительной реакции, что доказывает эффективность его применения и влияние на основные звенья патогенеза воспалительного процесса в тканях пародонта.

11. Назначение энзимотерапии позволяет сократить сроки лечения в период нивелирования и рабочей фазы, улучшить адаптационные показатели на первом этапе лечения, что в значительной мере повышает эффективность ортодонтического лечения.

12. Профилактика воспалительных заболеваний пародонта у детей, проживающих в условиях резко континентально климата, заключается, прежде всего, в устранении ведущих антенатальных и постнатальных факторов развития зубочелюстных аномалий, которые в свою очередь приводят к развитию зубочелюстных аномалий и нарушениям кровооснабжения тканей пародонта.

Практические рекомендации:

1. Выявленные при эпидемиологическом исследовании показатели распространенности заболеваний пародонта и зубочелюстных аномалий у детей и подростков Забайкальского края необходимо использовать в практическом здравоохранении для планирования профилактической работы, расчета сил и средств для региональных лечебно-профилактических мероприятий.

2. Для эффективной профилактики заболеваний пародонта у детей и предупреждения развития зубочелюстных аномалий, необходимо проводить санитарно-просветительную работу в женских консультациях, центрах планирования семьи и центрах здоровья. Проводить активные формы гигиенического обучения и воспитания матерей.

3. С целью устранения постнатальных факторов развития зубочелюстных аномалий и воспалительных заболеваний пародонта для воспитателей детских садов предложен учебно-методический комплекс для проведения уроков здоровья и родительских собраний.

4. В период формирования зубочелюстной системы, который соответсвует начальному временному прикусу с 1,5-3лет, врачу стоматологу необходимо выявить и устранить функциональные нарушения (ротовой тип дыхания, инфантильный тип глотания и вредные привычк); в период с 3-6лет - проводить избирательную пришлифовку временных зубов, при нарушении физиологической стираемости.

5. С целью повышения эффективности ортодонтического лечения зубочелюстных аномалий, с применением несъемной аппаратуры, необходимо учитывать функциональное состояние гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта, которое можно определить по трем высокоинформативным методам - реопародонтаграфии, лазерной допплеровской флоуметрии и ультразвуковой допплерографии.

6. В комплексную профилактику воспалительных заболеваний тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями, находящихся на ортодонтическом лечении несъемной аппаратурой, совместно с педиатором рекомендовано назначать препараты системной энзимотерапии для профилактики воспалительных осложнений и с целью иммуномодулирующего эффекта.

7. С целью повышения эффективности ортодонтического лечения у детей на несъемной аппаратуре использовать фармакологическую коррекцию воспалительных измененй в тканях пародонта - полиферментным препаратом Вобэнзим (за 30 минут до еды ила через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивая большим количеством воды, три раза в день, 1 таблетка на 6 кг. веса ребенка в сутки), который обуславливает положительную динамику нормализации показателей микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта, снижает клинические проявления воспалительной реакции, позволяет сократить сроки лечения в период нивелирования и рабочей фазы и улучшить адаптационные показатели на первом этапе лечения.

Список литературы

1. Аболмасов, Н.Г. Ортодонтия / Н.Г. Аболмасов, Н.Н. Аболмасов. - М.: Медпресс-инфором, 2008. - 424 с.

2. Аверьянов, С.В. Алгоритм пренатальной профилактики зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в регионе с неблагоприятными экологическими факторами / С.В. Аверьянов // Ортодонтия. - 2009. - №3. - С. 3-6.

3. Аверьянов, С.В. Концепция этиологии, патогенеза и профилактики зубочелюстных аномалий у детского населения, проживающего в зоне экологического неблагополучия: дис ... д-ра мед. наук: 14.00.14 / Аверьянов Сергей Витальевич. - Пермь, 2010. - 242 с.

4. Агаджанова, С.Н. Особенности физического и психического развития детей, страдающих аденотонзиллярной патологией / С.Н. Агаджанова, Э.А. Цветков // Новости оториноларингологии и логопатологии. 2002. - № 2. - С. 21-23.

5. Адилова, Ш.Т. Влияние контролируемой гигиены полости рта школьников Ташкента и показатели микробиоценоза /Ш.Т. Адилова// Российский стоматологический журнал. - 2009. - №4. - С. 43-45.

6. Азам, А.Б. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов несъемной аппаратурой с сужением зубных рядов и скученным положением передних зубов: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.21 / Азам Ахмед Башир. - М., 2003. - 24 с.