Роль заболеваний пародонта, состояния гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резко континентального климата

Таким образом, у детей со скученность зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти наблюдается недоразвитие челюстных костей как в трансверсальном направлении, так и непосредственно изменение длины фронтального отдела челюстных костей. Превалируют изменения по премолярному индексу Пона и увеличению переднего отдела верхней челюсти по методике Коркхауза.

На следующем этапе мы определяли лонгитудиальную длину зубных рядов по методу Нансе ширину и длину апикальных базисов по методу Н.Г. Снагиной.

Среднестатистические значения антропометрических измерений диагностических моделей челюстей у детей 12-15 лет представлены в таблице 3.3.2.

Таблица 3.3.2. Среднестатистические значения антропометрических показателей у детей 12-15 лет с ЗЧА, Мe (Р 25 - Р 75)

Антропометрические показатели - единица измерения - 1мм.	Контрольно-диагностические модели детей с ЗЧА 12 лет (N-40)	Контрольно-диагностические модели детей с ЗЧА 15 лет (N -40)
Метод Нансе укорочение лонгитудиальной длины зубного ряда верхней челюсти	2,8 (1,8-3,2)	3,0 (1,5-4,0)
Укорочениелонгитудиальной длины зубного ряда нижней челюсти	3,1 (2,5-3,4)	3,4 (2,8-3,9)
Метод Н.Г. Снагиной уменьшение длины апикального базиса верхнего зубного ряда	1,8 (1,2-2,0)	1,6 (1,0-2,1)
Уменьшение ширины апикального базиса нижнего зубного ряда	2,0 (1,6-2,4)	1,8 (1,4-2,2)
Уменьшение длины апикального базиса верхнего зубного ряда	2,3 (1,5-2,9)	2,0 (1,5-2,3)
Уменьшение длины апикального базиса нижнего зубного ряда	3,0 (1,8-2,7)	2,1 (1,6-3,0)#

Примечания: N-число обследованных.

Достоверность различий между группами детей 12 лет и 15 лет определялися по критерию Манна-Уитни * p<0,05. Достоверность различий между верхней и нижней челюстью в возрастных группах определялись по критерию Манна-Уитни # p<0,05.

Укорочение лонгитудиальной длины зубного ряда по методу Нанси было выявлено как у 12 летних - 2,8 (1,8-3,2), так и у 15 летних детей -3,0 (1,5-4,0) на верхней челюсти. На нижней челюсти в 12 лет 3,1 (2,5-3,4), в 15 лет 3,4 (2,8-3,9). Достоверной разницы между возрастными группами и верхней и нижней челюстью не выявлено. Среднестатистическое значение укорочения лонгитудиальной длины на обеих челюстях составило 3 мм.

Показатели по индексу Н.Г. Снагиной, также, указывали на недоразвитие апикального базиса в исследуемых группах. На верхней челюсти уменьшение длины апикального базиса в 12 лет составило 1,8 (1,2-2,0), в 15 лет 1,6 (1,0-2,1). На нижней челюсти в 12 лет 2,0 (1,6-2,4), в 15 лет 1,8 (1,4-2,2).

Достоверная разница была выявлена в уменьшении длины зубного ряда между верхней и нижней челюстью в обеих возрастных группах. Так, в 12 лет на верхней челюсти показатель соответствовал -2,3 (1,5-2,9), а на нижней 3,0 (1,8-2,7) p<0,05. В 15 лет нижней челюсти - 2,0 (1,5-2,3), на верхней челюсти 3 2,0 (1,5-2,3). При изучении индекса Тонна с целью выявления взаимоотношений размеров постоянных резцов верхней и нижней челюсти, у 11 % была выявлена макродентия, у 7 % микродентия, в 82 % обследуемых индекс Тонна соответствовал 1,33.

Можно предположить, что степень тяжести, а также интенсивность развития воспалительных заболеваний пародонта напрямую зависят от выраженности скученности зубов во фронтальном отделе. В нашей работе оценка степени тяжести скученности зубов проводилась с помощью индекса иррегулярности. Полученные результаты представлены в таблице 3.3.3.

Из полученных данных следует, что среди детей 12 и 15 лет имеющих скученное положение резцов на верхней и нижней челюсти наибольший удельный вес имеет умеренная степень выраженности скученности зубов в 12 лет- на верхней челюсти 51,5 ± 1,9, на нижней челюсти 50,5 ± 1,9, в 15 лет -56,3 ± 2,0 и 56,2 ± 1,6.

Таблица 3.3.3. Средние показатели индекса иррегулярности у детей 12-15 лет со скученностью резцов (М±m)

Степени скученности резцов	Диагностические модели челюстей - 12 лет (N-40) - %	Диагностические модели челюстей - 15 лет (N-40)- %
	Верхние	Нижние	Верхние	Нижние
0-1 мм. (норма)	_	_	_	_
2-3 мм. (легкая скученность)	34,2 ± 1,6	31,9 ±1,2	25,4 ± 1,4*	27,6 ± 2,4*
4-6 мм. (умеренная)	51,5 ± 1,9	50,5 ± 1,9	56,3 ± 2,0	56,2 ± 1,6
7-10 мм. (выраженная)	11,2 ± 1,4	12,4 ± 1,3	14,1 ± 0,4	12,1 ± 0,8
>10 мм (очень выраженная)	3,1 ± 1,1	4,4 ± 1,2	4,2 ± 0,7	4,1 ± 0,4

Примечание: Достоверность различий между возрастными группами 12-15 лет по критерию, где * - р < 0,05; **р < 0,01; достоверность различий между скученностью зубов верхней и нижней челюсти в каждой из исследуемых групп по критерию, где # p<0,05.

На втором месте по распространенности легкая степень скученности зубов на обеих челюстях в исследуемых возрастных группах, показатели которой варьируют от 25,4 ± 1,4 в 15 лет на верхней челюсти до 34,2 ± 1,6 на верхней челюсти в 12 лет (р < 0,05).

Наибольший процент выраженной степени скученности зубов выявлен в 15 лет на верхней челюсти 14,1 %. Достоверной разницы между показателями на нижней челюсти в исследуемых возрастных группах обнаружено не было.

Средние показатели очень выраженной скученности резцов превалировали на нижней челюсти у детей 12 лет - 4,4 ± 1,2. Самый низкий процент выявлен на верхней челюсти в 12 лет 3,1 ± 1,1, в 15 лет данный показатель составляет 4,2 ± 0,7 (р < 0,05).

Примечание: N (160) -число обследованных; достоверность различий между показателями индекса иррегулярности по критерию, где * - р < 0,05.

Из анализа полученных данных, антропометрических исследований зубочелюстной системы детей, проживающих в условиях резко-континентального климата, следует отметить, основные выявленные региональные особенности:

1. Высокая распространенность недоразвития и деформации верхней и нижней челюсти (уменьшение трансверсальных размеров челюстей), более 25 % обследуемых имели вторую степень тяжести недоразвития верхней и нижней челюсти.

2. Удлинение переднего отдела верхней челюсти, в сочетании в 43 % случаев с готической формой неба.

3. В 12 и 15 лет прослеживалась однородная структура биометрических показателей челюстных костей, что указывает на отсутствие процессов саморегуляций, за счет роста челюстей в возрастном аспекте.

4. Наибольший процент по степени скученности зубов соответствовал умеренной скученности на обеих челюстях у детей в возрасте 12-15 лет.

Глава 4. Функциональное состояние гемодинамики и микроциркуляции тканей пародонта у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями

4.1 Исследование функционального состояния периферической кровеносной системы и показателей кровоснабжения тканей пародонта у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями

В настоящее время трудно найти пример патологического процесса в организме человека, в патогенезе которого не нашлось бы места характеристике гемодинамических нарушений. Постоянство крови - жидкой основы организма ("fluid matrix по Y. Kennon,) имеет особое значение для его жизнедеятельности. Среди факторов, определяющих возникновение и течение патологических процессов, большую роль играют те, которые обеспечивают постоянство гемодинамики.

Исследование процессов гемодинамики в тканях слизистой оболочки полости рта может дать необходимую информацию о состоянии тканей пародонта. Для этой цели нами был выбран метод реопародонтографии, основное значение которого диагностика степени функциональной недостаточности сосудов в результате недогрузки или перегрузки тканей пародонта. Неравномерное распределение жевательной нагрузки, может привести к функциональной травме, так называемому "травматическому узлу". Объясняется это тем, что регионарный кровоток является механизмом обеспечения тканей продуктами обмена веществ, при выполнении ими специфической, свойственной только этим тканям, функции. Для тканей пародонта такой специфической функцией является - опорная.

Полученные данные, при исследовании показателей регионарной гемодинамики методом реопародонтографии, представлены в таблице 4.1.1.

Таблица 4.1.1. Результаты исследования гемодинамики у детей 12-15 лет по данным реопародонтографии, Мe (Р 25 - Р 75)

Исследуемые группы	ИПС	ИЭ	ПТС
Контрольная, 12лет (N -42)	86,45 (82,35-88,25)	73,7 (71,85-77,5)	14,1 (13,6-14,85)
Контрольная, 15лет (N -38)	88,2 (85,1-90,0)	73,2 (53,4-77,2)	14,3 (13,8-17,6)
Исследуемая, 12 лет (N -44)	127 * (116,0-133,0)	44,25 * (41,2-51,3)	24,05 * (19,1-26,3)
Исследуемая, 15 лет (N -36)	127 # (114,0-142,0)	42,9 # (40,6-46,6)	21,5 # (19,3-24,1)

Примечание: Достоверность различий с контрольной группой 12 лет по критерию Манна-Уитни * p<0,05.

Достоверность различий с контрольной группой 15 лет по критерию Манна-Уитни # p<0,05.

Полученные данные указывают на наличие изменений в регионарной гемодинамики у 15-летних детей в группе контроля. При оценке индекса эластичности сосудов медиана в данной группе составляет 73,2, но при этом интерквартильный размах 25-го процентиля равен 53,4, что указывает на наличие в вариационном ряду лиц со сниженным тонусом эластичности сосудов. Индекс периферического сопротивления представлен медианой 14,3, а интерквартильный интервал 75-го процентиля равен 17,6, что указывает на повышение периферического тонуса сосудов тканей пародонта.

В группе детей 12 лет со скученностью зубов фронтального отдела верхней и нижней челюсти наблюдалось увеличение показателей ПТС -

М 24,05 (19,1-26,3) и ИПС - М 127 (116,0-133,0) и снижение индекса эластичности сосудов РИ - М 127 (116,0-133,0), что в свою очередь свидетельствует о явлениях вазоконстрикции. В группе детей 15 лет показатели ПТС соответствовали М 21,5 (19,3-24,1), ИПС - М 127 (114,0-142,0), ИЭ - 42,9 (40,6-46,6).

Достоверной разницы между показателями в возрастных группах 12 и 15 летних детей при сравнении независимых выборок не выявлено.

При визуальной оценки РПГ были получены следующие результаты: у детей в контрольной группе отмечается нормотонус регионарных сосудов, соответственно выражена крутая анакрота, острая вершина, дикротическая волна располагается в средней трети катакроты (Рисунок 16).

Рисунок 16. Реопародонтограмма обследуемого в контрольной группе

У детей с зубочелюстными аномалиями определяется пологая анакрота, уплощенная вершина. Сглаженная дикротическая волна расположенна близко к вершине, вследствии затрудненного прохождения объема крови при повышении тонуса сосудов. При повышении тонуса сосудов и периферического сопротивления на фоне снижения эластичности сосудистых стенок, временные затраты для расширения просвета сосудов при прохождении пульсового объема крови во время систолы увеличиваются. Поскольку процесс вазодилятации замедлен уплощается вершина РПГ и дикротическая волна становится ближе к вершине (Рисунок 17).



Рисунок 17. Реопародонтограмма обследуемого с ЗЧА

Анализ функционального исследования тканей пародонта методом реопародонтографии у детей 12-15 лет показал наличие доклинических признаков заболеваний пародонта. Полученные данные свидетельствуют о изменении реактивности сосудов тканей пародонта, которое выражается в значительном снижении индексов эластичности и повышении показателей индексов периферического сопротивления и тонуса сосудов. В группе детей с наличием зубочелюстных аномалий повышение тонуса регионарных сосудов приводит к явлению стойкой вазоконстрикции и нарушением микроциркуляции.

4.2 Исследование реактивности сосудистого русла тканей пародонта при проведении функциональных проб

Реактивность сосудистой системы пародонта, которая выражается в выявлении структурных изменений сосудов, была исследована с помощью функциональной пробы с нитроглицерином. При этом показатель РИ в контрольной группе детей 12-15 лет плавно повышался и на третьей минуте увеличился на 32,5 % (P<0,05). Начиная с 3-ей минуты и по 5-ю минуту показатель снижался, с 10-ой по 20-ю минуту возвращался к исходному уровню. В группе детей с зубочелюстными аномалиями РИ начал повышаться к 1-ой минуте и к 10-ой минуте увеличился уже на 74,4 % (P < 0,05). На 20-ой минуте он снизился на 2,7 %, однако не достиг исходного значения.

ПТС в контрольной группе повышался к 1-ой минуте на 12,3 % (P<0,05), продолжая оставаться на этом уровне до 5-ой минуты. В последующие 15 минут плавно снижался, достигнув исходного уровня к 20-ой минуте. В группе детей с ЗЧА показатель ПТС к 1-ой минуте был выше исходного на 6,2 %, начиная с 3-ей минуты его значение снижалось и к 20-ой минуте диагностировалось на 4,9 % ниже исходного.

Нормализация значений ИПС в контрольной группе отмечалось на 10-ой минуте, исходный уровень установлен на 20-ой минуте. В исследуемой группе детей 12-15 лет со скученным положением резцов верхней и нижней челюсти данный показатель снижался к 3-ей минуте, но оставался выше контроля, и снова возрастал к 20-ой минуте, не достигая исходного значения. Через 1 минуту ИПС был выше на 11,2 % (P<0,05), через 3 минуты - на 15,3 % (P<0,05), через 5 минут - на 11,2 % (P<0,05), чем в контрольной группе. Через 10 минут показатель ИПС был равен показателю зарегистрированном на 3-ей минуте и через 20 минут повысился на 30,2 % (P<0,05) по сравнению с контролем (Рисунок 18).

Достоверность различий между группами детей с физиологическим прикусом и ЗЧА по критерию где * - р < 0,05.

ИЭ в контрольной группе снижался с 1-ой по 5-ую минуту и возвращался к исходному значению к 20-ой минуте. В исследуемой группе у детей с зубочелюстными аномалиями показатель индекса эластичности, напротив, резко повышался к 3-ей минуте и снижался до исходного уровня к 20-ой минуте.

Индекс эластичности в группе детей со скученностью зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти через 1 минуту был снижен на 11,2 % по сравнению с контрольным значением, на 3-ей минуте он был выше на 7,4 % и на 5-ой минуте - на 6,8 % (P<0,05), чем в контроле. К 10-ой минуте данный показатель существенно снизился, однако был ниже контроля на 7,8 % (P<0,05).

К 20-ой минуте он вернулся к исходному значению, оставаясь ниже контрольного уровня на 8,2 % (P<0,05).

Достоверность различий между группами детей с физиологическим прикусом и ЗЧА по критерию где * - р < 0,05.

Таким образом, у детей с недоразвитием челюстных костей и скученным положением зубов, диагностируется изменение реактивности сосудов пародонта, которое выражается в существенном отличии значений индекса периферического сопротивления и индекса эластичности от показателей у детей с физиологическим прикусом. У детей с зубочелюстными аномалиями достоверно возрастает активность механизмов, ответственных за повышение сосудистого тонуса и снижение эластичности сосудистой стенки.

4.3 Исследование показателей микроциркуляции в тканях пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии

Благодаря последним достижениям компьютерных технологий в области спектрального анализа колебаний кровотока микрососудистого русла и разработке адекватных функциональных проб стало возможным неинвазивно с помощью лазерной допплеровской флоуметрии выделить и проанализировать регуляторные факторы, контролирующие микрогемодинамику. В нашей работе мы исследовали показатели микроциркуляции у детей с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом и у детей со скученностью зубов во фронтальном отделе на верхней и нижней челюсти.

В процессе анализа ЛДФ-грамм у лиц с клинически здоровым пародонтом и нейтральной окклюзией установлены следующие показатели капиллярного кровотока: показатель микроциркуляции составил в альвеолярной части десны- 12,7±1,16 у.ед., а в маргинальной части десны - 10,84±1,26 у.ед. в таблице 4.3.1.

Сопоставление показателей микроциркуляции в тканях пародонта, с соответствующими параметрами, полученными в контроле, выявили ухудшение кровоснабжения в группах детей с зубочелюстными аномалиями в альвеолярной и маргинальной зоне десны. Показатель микроциркуляции снижался у детей с зубочелюстными аномалиями и составил в альвеолярной части десны 8,18±1,29, в маргинальной 7,32±0,82*. Полученные значения ПМ также свидетельствуют о более активной микроциркуляции в альвеолярной десне в сравнении с маргинальной в группе контроля и у детей с ЗЧА (р<0,05). В ходе исследования регистрировалось ухудшение показателя эффективности микроциркуляции у лиц с зубочелюстными аномалиями по сравнению с контролем в 1,2 раза - в альвеолярной десне и в 1,1 раза - в маргинальной десне.

Таблица 4.3.1. Показатели микроциркуляции по данным ЛДФ в альвеолярной и маргинальной частях десны (М±m)

Показатели	Контрольная группа	Исследуемая группа
	Альвеолярная десна	Маргинальная Десна	Альвеолярная десна	Маргинальная Десна
Показатель микроциркуляции, у.ед.	12,7±1,16	10,84±1,26	8,18±1,29*	7,32± 0,82*
Среднеквадратическое отклонение, у.ед.	1,06±0,03	0,94± 0,05	0,98±0,03	0,78± 0,04*
Коэффициент вариации, п.ед.	7,64±0,42	6,65± 0,44	9,49±0,55*	8,63± 0,48*
Эффективность микроциркуляции, у.ед	1,37± 0,02	1,31 ±0,07	1,15± 0,03	1,14± 0,03

Примечание. * - достоверные различия по сравнению с группой контроля без зубочелюстных аномалий, где * - р < 0,05.

Показатель среднеквадратического отклонения у детей с нейтральной окклюзией, в альвеолярной части равнялся - 1,06±0,03 у.ед., а в маргинальной части - 0,94±0,05 у.ед. Показатель среднеквадратичного отклонения имел тенденцию к снижению в альвеолярной десне у детей с зубочелюстными аномалиями и составил 0,98±0,03, достоверно низкие значения были получены и в маргинальной десне - 0,78±0,04 (р< 0,05). Данный параметр, характеризующий временную изменчивость перфузии, указывает на снижение величин средней модуляции кровотока во всех частотных диапазонах.

Коэффицент вариации, отражающий общую зависимость тканевого кровотока от модуляции кровотока, по нашим результатам был наибольшим у лиц с ЗЧА как в альвеолярном, так и маргинальном отделе десны. Вазомоторная активность микрососудов в альвеолярной части десны в группе контроля определялась на уровне 7,64 %±0,42 п.ед., в маргинальной части - 6,65 %±0,44 п.ед., в исследуемой группе - в альвеолярной части десны 9,49±0,55, в маргинальной 8,63±0,48 (р< 0,05).

4.4 Оценка нейромикрососудистых взаимосвязей в тканях пародонта с применением функциональных проб

Для функциональной оценки нейромикрососудистых взаимосвязей проводилось измерение нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональных нагрузках, направленных на активацию симпатико-адреналовой системы. С этой целью проводилась дыхательна проба - тест Вальсальвы и холодовая проба (Таблица 4.4.1).

Таблица 4.4.1. Показатели микроциркуляции тканей пародонта при проведении функциональных проб у детей 12-15 лет (М±m)

Группы	Контрольная - (N- 80)	Исследуемая - (N- 80)
	ДП	ХП	ДП	ХП
Средний показатель микроциркуляции М (пф.ед.)	9,76 ± 0,54	9,81 ± 0,74	6,42 ± 0,57*	6,27 ± 0,51*
Коэффицент вариации Кv (%)	8,53 ± 1,28	7,41 ± 1,27	12,03±1,71*	13,75± 1,72*

Примечание: N - число обследованных; *- достоверные различия по сравнению с группой контроля без зубочелюстных аномалий, где * - р < 0,05.

Общий микрососудистый кровоток, характеризуемый показателем микроциркуляции, отличался наибольшими значениями при нейтральной окклюзии и интактном пародонте. Уровень перфузии эритроцитов при ЗЧА достоверно снижен в маргинальной десне при дыхательной пробе - 6,42±0,57 и холодовой пробе 6,42±0,57 (р < 0,05) по сравнению с контролем. Коэффицент вариации наоборот имеет тенденцию к повышению в группе с ЗЧА по сравнению с контролем при ДП - 12,03±1,71, ХП - 13,75±1, 72 (р < 0,05).

На рисунках 21 и 22 приведены клинические примеры ЛДФ-грамм, отражающих реакцию микроциркуляторного русла маргинальной десны на дыхательную пробу у лиц с интактным пародонтом и зубочелюстными аномалиями. ЛДФ записи приведены нами в порядке степени выраженности реакции микрокровотока на дыхательную и холодовую пробу.

Рисунок 21. ДП с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом

Рисунок 22. ДП у детей с зубочелюстными аномалиями

Наиболее выраженная реакция сосудов на функциональные пробы выявлена у детей 12-15 лет с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом. Спазм артериол, прекапилярных сфинкторов, сброс крови через артериолвенозные шунты препятствует стазу, ликвидируя последствия функциональной нагрузки. Этот механизм срабатывает при воздействии на слизистую оболочку полости рта низких или высоких температур при приеме пищи и вдыхании воздуха.

Низкая реакция кровотока на задержку дыхания отмечена у детей 12-15 лет со скученностью фронтальной группы зубов на верхней и нижней челюсти. Причина данного явления кроется в исходном уменьшении просвета приносящих сосудов за счет их облитерации и сужения, сопровождающихся явлениями стаза в системе микроциркуляции.

Полученные данные указывают на то, что сосудистая система тканей пародонта в условиях резко континентального климата у детей с зубочелюстными аномалиями обладает низким резервом функциональных возможностей, при скученном положении резцов нижней и верхней челюсти происходят количественные и качественные изменения основных показателей, характеризующих микроциркуляцию в тканях пародонта.

Приведенные выше результаты свидетельствуют о необходимости в процессе ортодонтического лечения проводить мероприятия, с целью нормализации состояния капилярного кровотока тканей пародонта.

4.5 Исследование структуры ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта

Расчетные параметры - показатель микроциркуляции, среднеквадратичное отклонение и коэффицент вариации не дают общей оценки состояния мкроциркуляции тканей пародонта. Более детальный анализ функционирования микроциркуляторного русла нами проведен на втором этапе обработки ЛДФ -грамм базального кровотока при исследовании структуры ритмов колебаний перфузии крови. По величинам амплитуд колебаний микрокровотока в конкретных частотных диапазонах оценивали состояния функционирования определенных механизмов контроля перфузии у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями. Полученные показатели приведены в таблице 4.5.1.

Таблица 4.5.1. Средние диагностические значения ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями Me (P25-P75), (N- 160)

Диапозон частот (Гц)/ группы	Эндотелиальные колебания 0,0095..0,02)	Нейрогенные колебания (0,02..0,06)	Миогенные колебания (0,06..0,2)	Дыхательные колебания (0,2..0,6)	Сердечные колебания (0,6..1,6)
F max Контроль-ная группа	0,016 (0,012-0,019)	0,032 (0,021-0,041)	0,068 (0,051-0,077)	0,272 (0,242-0,290)	0,789 (0,653-0,801)
Исследуемая группа	0,015 (0,010-0,018)	0,021 (0,017-0,032)	0,167 (0,150-0,176)	0,264 (0,240-0,289)	0,664 (0,558-0,798)
A max Контроль-ная группа	0,210 (0,190-0,230)	0,198 (0,172-0,201)	0,187 (0,165-0,199)	0,130 (0,111-0,142)	0,140 (0,120-0,156)
Исследуемая группа	0,130 (0,112-0,140)	0,100 (0,81-0,120)	0,130 (0,110-0,144)	0,130 (0,119-0,142)	0,120 (0,116-0,136)
(Amax)/ 3&) 100 % Контроль-ная группа	11,750 (9,650-13,440)	14,860 (12,750-16,450)	13,230 (9,230-16,540)	9,555 (7,134-11,240)	9,243 (8,787-9,798)
Исследуемая группа	5,686** (4,986-5,970)	4,374** (3,980-4,900)	5,686** (4,870-6,100)	5,485** (4,750-6,100)	5,249** (4,700-5,957)
(Amax)/M) 100 % Контроль-ная группа	4,071 (3,082-5,060)	4,324 (3,821-6,117)	3,149 (2,643-4,11)	2,754 (2,340-2,980)	3,140 (2,999-3,442)
Исследуемая группа	2,330** (1,998-2,250)	1,792** (1,442-1,998)	2,330** (1,998-2,642)	2,651 (2,111-2,950)	2,151** (1,990-2,352)

Примечание: N - число обследованных; достоверность различий с контрольной группой по критерию Манна-Уитни * p<0,05, ** p<0,01.

Полученные показатели активных и пассивных факторов контроля микроциркуляции тканей пародонта имели существенные различия в исследуемых группах.

К активным факторам контроля микроциркуляции относятся - эндотелиальный, миогенный и нейрогенный механизмы регуляции просвета и тонуса сосудов.

Нарушение модуляции кровотока было выявлено при анализе различных ритмических составляющих колебаний кровотока при спектральном разложении ЛДФ-граммы. Полученные результаты характеризовались наиболее низкими значениями показателей амплитудно-частотного спектра у лиц с зубочелюстными аномалиями и наиболее высокими у представителей группы контроля. Частота эндотелиальных колебаний в исследуемой группе составила 5,686 (4,986-5,970), в контрольной - 11,750 (9,650-13,440), что в 2,1 раза меньше. Из этого следует, что функционирование эндотелия в группе лиц с ЗЧА механически стимулируется вследствие сдавления сосудов.

Нормированная амплитуда колебаний в группе контроля составила А мак/М*100 % - 4,071(3,082-5,060), а в исследуемой - 2,330 (1,998-2,550), следовательно микроваскулярный эндотелий тканей пародонта у детей со скученностью резцов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти осуществляет более низкую модуляцию мышечного тонуса сосудов секрецией в кровь периодически изменяющихся вазоактивных субстанций при механическом сдавлении микрососудов.

Физиологическая природа нейрогенных колебаний связана с низкочастотными адренэргическими влияниями на гладкие мышцы артериол и артериоловенулярных анастомозов. Нейрогенная симпатическая активность накладывается на миогенные вазомоции резистивных сосудов и подчиняет их. В группе лиц с нейтральной окклюзией и интактным пародонтом в ЛДФ-грамме нейрогенная активность проявляется в виде апериодических, ассиметричных фрагментов снижения перфузии (величины ПМ) в результате проявления вазоконстрикторной симпатической активности.

Изменения, происходящие в микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта у детей 12-15 лет, были выявлены при регистрации диагностических значений ритмов колебаний кровотока в микроциркуляторном русле тканей пародонта с помощью графической записи ЛДФ-грамм. На рисунках 23 и 24 представлены фрагменты графической записи изменений перфузии (ЛДФ-грамм), которые наглядно демонстрируют влияния активных и пассивных факторов на поток крови в тканях пародонта и концентрацию потока эритроцитов, обуславливающих модуляцию перфузии в виде сложного колебательного процесса.

Рисунок 23. ЛДФ граммы у детей с физиологическим прикусом

Вазоконстрикторные эпизоды отражают временную нейродинамическую активность, проявляющуюся в короткое время между сравнительно длинными периодами "молчания".

У детей со скученностью зубов во фронтальном отделе верхней и нижней челюсти характер ЛДФ-граммы имеет значительные изменения.

Патологические процессы в тканях пародонта, вызванные скученным положением фронтальных зубов, способны изменять контроль артериолярного тонуса симпатической вазоконстрикторной инервацией. Показатель А мак в группе контроля составил 14,860 (12,750-16,450), а в исследуемой 4,374 (3,980-4,900) (р <0,01).

Рисунок 24. ЛДФ граммы у детей с зубочелюстными аномалиями

Нормированная амплитуда колебаний в группе с нейтральной окклюзией 4,324 3,821-6,117), в группе с ЗЧА - 1,792(1,442-1,998).

Снижение амлитуды нейрогенных колебаний у детей с ородонтической патологией является индикатором повышения периферического сопротивления артериол и возможного ослабления кровотока по артериоловенулярному шунту.

При анализе миогенных колебаний первостепенно оценивали состояние мышечного тонуса прекапиляров, регулирующего приток крови в нутритивное русло.

Частота А в группе контроля - 13,230 (9,230-16,540), в исследуемой 5,686 (4,870-6,100), что соответственно в 2,7 раза меньше. Нормированная амплитуда миогенных колебаний в группе с нейтральным прикусом 3,149, в группе с ЗЧА 2,330 (1,998-2,642), следовательно, при синусоидальном изменении мышечного тонуса сопротивление сосуда току жидкости меньше, чем сопротивление сосуда, имеющего постоянный диаметр. Соответственно, уменьшение миогенных колебаний в ЛДФ-грамме, у детей с ЗЧА свидетельствует о вазоконстрикции.

Показатели пассивных факторов регуляции (вызывающих колебания кровотока вне системы микроциркуляции) имеют не менее важной значение в патогенезе заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями.

Показатели пассивных факторов регуляции (вызывающие колебания кровотока вне системы микроциркуляции) имеют не менее важное значение в оценке патологических процессов в тканях пародонта.

В нашей работе мы проанализировали показатели пульсовой волны со стороны артерий и присасывающие действие "дыхательного насоса" со стороны вен.

Показатели пульсовой волны в контрольной группе равнялись 9,243(8,787-9,798), а в исследуемой - 5,249 (4,700-5,957). Нормированная частота колебаний А мах в контроле 3,140 (2,999-3,442), а у детей с ЗЧА - 2,151(1,990-2,352).

Такое значительное уменьшение амплитуды пульсовой волны при уменьшении показателя микроциркуляции, регистрируемое в одинаковый временной интервал, означает уменьшение притока в микроциркуляторное русло артериальной крови.

Дыхательная волна в микроциркуляторном русле обусловлена динамикой венозного давления при легочной механической активности. Нами была установлена достоверная разница между группой контроля А мах 9,555 (7,134-11,240) и контрольной группой 5,485(4,750-6,100).

Диагностическое значение дыхательной волны заключается в ее связи с венулярным звеном. Снижение амплитуды дыхательной волны у детей с зубочелюстными аномалиями указывает на повышение микроциркуляторного давления в тканях пародонта.

При скученности зубов происходит снижение, как активной модуляции кровотока, так и пассивной. По нашим данным, в структуре амплитудно-частотного спектра выявлено снижение амплитуды активных и пассивных ритмов. Снижение амплитуды низкочастотного спектра свидетельствует о том, что компоненты микроциркуляторного русла теряют способность активного сокращения.

Падение амплитуды высокочастотных колебаний связано со снижением компенсаторно-приспособительных механизмов регуляции тканевого кровотока при скученном положении зубов, что ведет в дальнейшем к усилению венозного застоя. Степень снижения пульсовых колебаний при ЗЧА связана, с усилением спазма артериол, венозного застоя в микроциркуляторном русле и стазом крови.

4.6 Изучение показателей базального кровотока тканей пародонта, миогенного и нейрогенного компонентов сосудистого тонуса

Механизмы модуляции тканевого кровотока как (активной, так и пассивной) при скученности зубов резко снижены. Как уже отмечалось, по своей природе низкочастотные ритмы связаны с работой вазомоторов - гладкомышечных клеток в прекапилярном звене резистивных сосудов, поэтому при их снижении в качестве компенсаторной реакции наблюдается отчетливое возрастание нейрогенного и миогенного компонента в регуляции микрососудов и повышении их тонуса.

При проведении исследования у детей 12-15 лет с физиологическим прикусом и зубочелюстными аномалиями были получены результаты, представленные в таблице 4.6.1.

Таблица 4.6.1. Среднестатистические фоновые показатели базального кровотока у детей 12-15 лет Ме (Р 25-75)

Группы	Нейрогенный тонус	Миогенный тонус	Показатель шунтирования
Физиологический прикус N-80	1,73 (1,21-2,54)	2,39 (1,73-3,21)	1,03 (1,01-0,94)
Зубочелюстные аномалии N -80	3,56* (2,68-4,12)	4,13* (3,64-4,72)	0,86 (0,57-0,92)

Примечание: N - число обследованных; * -достоверность различий между контрольной и исследуемой группой по критерию Манна-Уитни * p<0,05.

В обеих группах амплитуда нейрогенных колебаний понижена по отношению к миогенным колебаниям (р<0,05), нейрогенный тонус понижен, а миогенный повышен. В группе с зубочелюстными аномалиями миогенный тонус достоверно выше (р<0,05), а показатель шунтирования меньше единицы, что означает поступление значительного объема крови в внутритивное звено, на фоне спазма шунтов. Колебания в нейрогенном диапазоне по сравнению с контролем значительно выше (р<0,05). Данная разница в показателях нейрогенных колебаний является индикатором усиления кровотока по артериоловенулярному шунту при повышении миогенного тонуса. Следует отметить, что в группе детей с ЗЧА в 32 % случаях преобладал нейрогенный компонент амплитуд ритмов кровотока.

4.7 Оценка состояния гемодинамики в тканях пародонта методом ультразвуковой допплерографии

Метод ультразвуковой допплерографии основанный на эффекте изменения частоты отраженного движущего объекта на величину, пропорциональную скорости движения отражателя был открыт в 1842г. Допплером. УЗДГ используемый в оценке микроциркуляции тканей пародонта имеет ряд неоспоримых преимуществ: звуковой и визуальный контроль в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру - распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда, оценка направления кровотока.

Для удобства поиска сосуда и контроля правильности установки датчика в точке локации использовали стереоколонки, вследствии чего нами была получена четкая спектральная картина громкости звучания движущих частиц: при исследовании артериальных сосудов прослушивался восходящий и нисходящий звук, при исследовании вен звук напоминает "шум морского прибоя".

Один из важнейших показателей функционирования кровотока - его скорость, в основе оценки которой лежит определение количественных параметров кровотока - линейной и объемной скоростей. Среднестатистические показатели основных характеристик кровотока в тканях пародонта представлены в таблице 4.7.1.

Таблица 4.7.1. Основные характеристики скорости кровотока в тканях пародонта у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями Me (P25-P75), N - (160)

Параметры	Контрольная группа (N-80)	Исследуемая группа (N-80)
Vas (см/с)	2,07 (1,24-2,27)	1,31 (0,41-1,58)*
Vam (см/с)	0,58 (0,27-0,84)	0,38 (0,19-0,51)
Vakd (см/с)	0,56 (0,25-0,73)	0,32 (0,18-0,56)
Qas (мл/мин)	0,0636 (0,0517-0,0955)	0,0358 (0,0239-0,0756)*
Qam (мл/мин)	0,009 (0,005-0,012)	0,005 (0,004-0,007) *
PI	3,41 (2,71-3,77)	2,64 (1,99-2,86)*
RI	0,68 (0,51-0,77)	0,82 (0,69-0,95)

Примечание: Достоверность различий между контрольной и исследуемой группой по критерию Манна-Уитни * p<0,05.

Анализ полученных результатов выявил достоверную закономерность в изменении основных показателей микроциркуляции в контрольной и исследуемой группах.

По данным ультразвуковой доплерографии у детей 12-15 лет при наличии скученного положения зубов во фронтальном отделе на обеих челюстях установлено достоверное снижение показателей линейной скорости кровотока по сравнению с контрольной группой.

Значение максимальной систолической скорости по кривой средней скорости в тканях пародонта, у детей 12-15 лет с интактным пародонтом и физиологическим прикусом, составляет в среднем - 2,07 (1,24-2,27) см/с, средней линейной скорости 0,58 (0,27-0,84) см/с, конечной диастолической скорости по кривой максимальной скорости 0,56 (0,25-0,73) см/с, систолической объемной скорости 0,0636 (0,0517-0,0955) мл/мин, максимальной объемной скорости 0,009 (0,005-0,012). Индекс Гослинга составил 3,41 (2,71-3,77); индекс Пурсело - 0,68 (0,1-0,77).

Таким образом, при скученном положении резцов нижней челюсти линейные скоростные характеристики тканевого кровотока существенно уменьшались, что свидетельствовало о снижении уровня перфузии тканей пародонта кровью и связано, вероятно, с перегрузкой тканей пародонта в области скученности зубов. Показатели объемной скорости кровотока также уменьшались, что связано со спазмом артериол, венозным застоем в микроциркуляторном русле, с выраженными реологическими расстройствами. Достоверно, ниже контрольных значений, был и индекс пульсации, что свидетельствовало о снижении упруго-эластических свойств сосудистой стенки. Индекс периферического сопротивления превышал контрольные показатели, что свидетельствует об увеличении сосудистого сопротивления току крови, связанном, вероятно, со стазом крови в зоне перегрузки тканей пародонта.

Основываясь на результатах проведенного исследования, следует особо обратить внимание на следующие, выявленные у детей 12-15 лет, функциональные нарушения в тканях пародонта:

1. У детей с физиологическим прикусом выявлены донозологические признаки заболеваний пародонта (снижение эластичности сосудов и повышение периферического тонуса сосудов);

2. У детей с наличием ЗЧА (в частности скученности фронтальных зубов) в 100 % случаев диагностируются функциональные нарушения микроциркуляции и гемодинамики) - повышение периферического тонуса сосудов, снижение индекса эластичности сосудов, снижение показателя микроциркуляции и его эффективности, уменьшение величины средней модуляции кровотока (активной и пассивной) во всех частотных диапазонах, снижение показателей линейной и объемной скорости кровотока, индекса пульсации.

4.8 Многофакторный регрессионный анализ

В заключение данной части работы мы решили в регрессионной модели выяснить, какие из исследуемых нами факторов в наибольшей степени влияют на патогенез хронического катарального гингивита у детей с зубочелюстными аномалиями. При проведении многофакторного регрессионного анализа первоначально выделялся признак, наиболее значимо связанный со степенью тяжести хронического катарального гингивита. Включение последующих переменных проводили только в случае, если их добавление увеличивало общую прогностическую мощность модели. Обработка данных проводилась по программе Statistica 6.0 при помощи непараметрических статистических методов.

Однофакторный анализ выявил 25 клинических, функциональных и антропометрических показателей, определяемых у детей при наличии зубочелюстных аномалий. Для определения прогностической модели развития и течения хронического катарального гингивита у детей 12-15 лет осуществлен многофакторный регрессионный анализ.

В математическую модель включены: индекс кровоточивости, индекс воспалительных проявлений (РМА) и ряд клинико-функциональных показателей: антропометрических (показатели индекса Пона, Коркхауза, индекс иррегулярности); функциональных (индекс эластичности сосудов, индекс периферического сопротивления, показатель микроциркуляции, индекс периферического тонуса сосудов линейная скорость кровотока, объемная скорость кровотока, индекс пульсации).

Проведенный анализ показал, что клинические проявления хронического катарального гингивита напрямую зависят от степени тяжести скученности зубов (индекс иррегулярности), от степени недоразвития челюстей в боковых отделах (индекс Пона), от степени выраженности изменений показателей фронтального отдела верхней и нижней челюсти (индекс Коркхауза), индекса периферического тонуса сосудов, индекса периферического сопротивления сосудов.

При снижении показателей индекса эластичности сосудов, показателя микроциркуляции, уменьшении линейной и объемной скорости кровотока индекса пульсации сосудов выявлена обратная зависимость воспалительного процесса в тканях пародонта. При этом обнаружено, что чем ниже цифровые значения этих показателей, тем выше степень тяжести воспалительного процесса (Таблица 4.8.1).

Таблица 4.8.1. Факторы, влияющие на показатели индекса РМА у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями

Показатель	в *	Уровень р
Степень скученности зубов	0,76 ±0,23	0,002
Недоразвитие челюстей в трансверсальных отделах	0,32 ±0,14	0,0004
Недоразвитие фронтального отдела челюстей	0,38±0,11	0,0006
Периферический тонус сосудов тканей пародонта	0,56±0,22	0,0002
Периферическое сопротивление сосудов тканей пародонта	0,44±0,11	0,004
Эластичность сосудов тканей пародонта	- 0,48±0,16	0,014
Показатель микроциркуляции тканей пародонта	- 0,27±0,09	0,049
Объемная скорость кровотока тканей пародонта	- 0,24±0,11	0,0014
Линейная скорость кровотока тканей пародонта	-0,20±0,09	0,0012
Индекс пульсации тканей пародонта	-0,31±0,12	0,004

Примечание: * в - регрессионный коэффициент.

Результаты регрессионного анализа указывают на значимую связь выраженности воспалительного процесса в тканях пародонта с показателями, характеризующими состояние микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта и биометрических размеров челюстных костей, а также степени тяжести скученности зубов (Таблица 4.8.2).

Таблица 4.8.2. Факторы, влияющие на показатели индекса кровоточивости 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями

Показатель	в *	Уровень р
Степень скученности зубов	0,55 ±0,012	0,013
Недоразвитие фронтального отдела челюстей	0,28±0,11	0,017
Периферический тонус сосудов тканей пародонта	0,66±0,21	0,002
Периферическое сопротивление сосудов тканей пародонта	0,46±0,14	0,004
Эластичность сосудов тканей пародонт	- 0,58±0,14	0,0003

Примечание: - *в регрессионный коэффициент;

Наличие симптома кровоточивости тканей пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями на прямую зависит от степени тяжести недоразвития челюстей, скученности зубов и увеличения периферического тонуса сосудов и периферического сопротивления в сосудах и находится в обратной взаимосвязи с индексом эластичности сосудов.

В результате проведенного регрессионного анализа установлена роль состояния микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта и показателей развития зубочелюстной системы в патогенезе хронического катарального гингивита у детей 12-15 лет с зубочелюстными аномалиями.

При наличии зубочелюстных аномалий изменяются количественные и качественные функциональные параметры микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта: повышается периферический сосудистый тонус и индекс периферического сопротивления, что приводит к уменьшению просвета сосудов и снижению показателя микроциркуляции, а также к понижению тонуса сосудистой стенки.

Установлена прямая взаимосвязь между биометрическими показателями и степенью тяжести воспалительного процесса.

Проведенный анализ позволил получить достоверный ответ на вопрос - что является первичным звеном в возникновении нарушений показателей сосудистого кровотока тканей пародонта и обеспечение его тканей необходимыми компонентами обмена веществ на тканевом уровне у обследованных детей. Таковыми показателями явились морфометрические нарушения строения костной структуры челюстей, которые обусловлены скученностью зубов. Вследствие этого были нарушены условия развития и функционирования кровообеспечения тканей пародонта и всех показателей, связанных с нормальным развитием сосудистого русла его тканей. В свою очередь, этот фактор предопределяет хрупкость и функциональную недостаточность кровоснабжения всей системы тканей пародонта на донозологическом уровне, а далее приводит к развитию катарального гингивита.

Таким образом, полученные данные морфометрии пародонта, его кровоснабжения, характеристики клинических проявлений свидетельствуют о тесных взаимосвязях этих проявлений, в основе которых лежат факторы, обуславливающие тесноту расположения зубов.

Регуляция этого фактора весьма сложна, так как она зависит от таких мощных процессов как эпохальная редукция зубочелюстной системы. Поэтому только ранняя диагностика и, соответственно донозологическая профилактика и ранние лечебные вмешательства способны обеспечить как профилактику наблюдаемых явлений, так и их эффективную компенсацию. Поиск таких факторов и составил вторую часть нашего исследования.

Глава 5. Фармакологическая коррекция патологических состояний в тканях пародонта у детей во время ортодонтического лечения

5.1 Динамика индексной оценки в тканях пародонта на этапах ортодонтического лечения

Многочисленные данные литературы свидетельствуют о негативном влиянии различной степени выраженности, на органы и ткани полости рта ортодонтического лечения с применением несъемной аппаратуры. Значительное количество работ, посвящены микробному фактору, который, по мнению авторов, является первопричиной катарального гингивита.

Нам представилось возможным провести динамику индексной оценки тканей полости рта при ортодонтическом лечение 40 детей в возрасте 12 лет и 40 детей в возрасте 15 лет со средней степенью скученности зубов во фронтальном отделе и соотношением зубов по 1 классу Энгля в боковом отделе. Общая оценка прикуса у исследуемых представлена следующими характеристиками - выраженная недостаточность верхней и нижней зубных дуг; выраженный недостаток ширины зубного ряда верхней и нижней челюсти; ретрузия нижних и верхних резцов; ретропозиция резцов относительно тела нижней челюсти; дистопия (лабиосупрапозиция) клыков; минимальное количество костной ткани и мягких тканей, покрывающих вестибулярную поверхность верхних и нижних клыков. Лечение проводилось с использованием брекет-системы отечественного производства "Пилот". Выбор данной системы обусловлен способом изготовления данного вида аппаратуры - техника порошкового прессования, которая исключает угрозу аллергии и возможность натирания слизистой и прочего дискомфорта. Применяемые дуги: на первом этапе - круглые нитиноловые 0,16; Flex, на втором этапе квадратные прямоугольные дуги, на третьем стальные.

В группах контроля (20 человек 12 лет и 20 человек 15 лет), которым проводили традиционные профилактические мероприятия - антисептическую обработку полости рта раствором натуропатического средства Малавит и реминерализующию терапию с применением препарата Белагель до фиксации брекет-системы и после снятия аппаратуры, а также профилактические мероприятия по уходу за полостью рта и обучению гигиене при использовании несъемной аппаратуры. В исследуемых группах (20 человек 12 лет и 20 человек 15 лет) на фоне традиционной терапии назначали полиферментный препарат Вобэнзим в виде энтерального использования в течении 1,5 месяцев по 1 драже три раза в день, от момента фиксации аппаратуры.

Динамика индексной оценки тканей пародонта представлена в таблице 5.1.1

Таблица 5.1.1. Динамика значений индексной оценки тканей пародонта при ортодонтическом лечении у детей 12-15 лет, Me (P25-P75), N - (80)

Исследуемые группы	Индекс гигиены ОРТО-Улитовского-Ореховой (%)	Индекс РМА (%)	Индекс Muhlemanna
1-ая группа 12 лет - N 20, (традиционное лече-ние), до фиксации аппаратуры	41,0 (37,5-52,4)	14,2 (10,0-18,2)	0,50 (0,46-0,81)
Через три месяца	62,4# (53,4-72,4)	48,7# (36,7-52,4)	1,50# (1,30-1,80)
Через 6 месяцев	48,2 (38,1-52,4)	32,0# (26,7-34,5)	1,80# (1,60-2,10)
Через 12 месяцев	44,3 (36,4-49,8)	24,3# (18,9-28,7)	1,0# (0,70-1,42)
2-ая группа 12 лет - N-20,(традиционное лечение + Вобэнзим), до фиксации аппаратуры	41,7 (38,5-43,8)	16,2 (14,3-18,4)	0,82 (0,76-0,96)
Через три месяца	63,7# (60,0-65,2)	24,7*# (19,7-28,3)	0,46*# (0,44-0,48)
Через 6 месяцев	42,4 (38,3-45,6)	21,3*# (18,4-24,2)	0,38*# (0,34-0,43)
Через 12 месяцев	43,2 (39,5-45,1)	12,1* (9,24-14,0)	0,32*# (0,30-0,34)
3-я группа 15 лет - N-20, (традиционное лечение), до фиксации аппаратуры	36,4 (34,3-37,1)	15,6 (12,3-17,2)	0,46 (0,42-0,49)
Через три месяца	48,7# (46,2-52,1)	34,1# (29,3-37,2)	1,62# (1,59-1,64)
Через 6 месяцев	41,3 (39,4-44,2)	18,1 (16,9-20,0)	1,58# (1,56-1,60)
Через 12 месяцев	41,1 (39,8-43,2)	18,6 (16,3-21,0)	1,0# (0,98-1,2)
4-я группа 15 лет N-20, (традиционное лечение + Вобэнзим), до фиксации аппаратуры	38,4 (36,1-40,0)	14, 2 (12,1-16,3)	0,45 (0,39-0,48)
Через 3 месяца	52,3# (48,4-53,8)	12,3* (10,0-14,1)	0,40* (0,38-0,44)
Через 6 месяцев	42,3 (39,8-44,1)	13,1 (11,4-15,1)	0,36* (0,34-0,40)
Через 12 месяцев	38,7 (36,9-40,0)	10,0* (9,2-12,1)	0,32*# (0,29-0,36)

Примечание: N - число обследованных; * -достоверность различий между вариантами лечения по критерию Манна-Уитни; #- различия значений с исходным уровнем (критерий Вилкоксона).

В первой возрастной группе детей 12 лет, до начала ортодонтического лечения, гигиенический индекс Улитовского-Ореховой составлял 41,0 (37,5-52,4), что свидетельствовало об удовлетворительном уровне гигиены полости рта. После фиксации несъемной ортодонтической аппаратуры индекс гигиены снизился до 62,4 (53,4-72,4), что соответствует плохому уровню гигиены. Несмотря, на проведение уроков гигиены по уходу за полостью рта и введением дополнительных средств гигиены (ершики, зубные флоссы и однопучковые зубные щетки) показатели гигиены полости рта достоверно снижаются. Через 6 месяцев индекс гигиены достиг 48,2 (38,1-52,4), через 12 месяцев - 44,3 (36,4-49,8), что соответствует удовлетворительному уровню гигиены. Наличие в вариационном ряду показателей 25 перцентиля ниже 40...