Роль заболеваний пародонта, состояния гемодинамики и микроциркуляции в патогенезе, профилактике и лечении зубочелюстных аномалий у детей, проживающих в условиях резко континентального климата

Обследование детей дошкольного возраста проводили на базе детских дошкольных учреждений ОАО "РЖД" - № 145, № 106, № 108, № 14; санаторно-оздоровительного детского дошкольного учреждения Забайкальского края № 118; муниципальных дошкольных образовательных учреждений № 12, № 28,№ 5, № 23, № 16, № 31, № 44, № 55, № 6. Эпидемиологическое обследование школьников проводили на базе Забайкальской краевой гимназии- интернат №1, средних общеобразовательных школ № 11, № 40, № 27, № 25, № 47, № 38, № 39, № 3, № 2, № 21.

2.3 Клинические методы обследования пациентов

Клиническое обследование проводили по общепринятой схеме, которая включала в себя опрос и осмотр пациента, обследование слизистой оболочки полости рта, зубов и зубных рядов, тканей пародонта, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава.

При опросе выясняли жалобы, субъективное состояние, аллергологический статус, историю развития заболевания и историю жизни, а также сроки прорезывания временных и постоянных зубов. При осмотре детей дошкольного возраста для получения данной информации использовали амбулаторно-соматические карты и опрос родителей.

Внешний осмотр включал в себя оценку конфигурации лица (симметричность, пропорциональность), положения подбородка, линии смыкания губ, положения углов рта.

Обследование полости рта начинали с изучения состояния слизистой оболочки губ, щек, переходных складок, дна полости рта, десен, мягкого и твердого неба. Особое внимание обращали на длину и место прикрепления уздечки языка, наличие адентии и сверхкомплектных зубов. Определяли оценку расположения и размера языка, конфигурацию неба.

Осмотр зубных рядов начинали с оценки положения и формы каждого зуба, его расположения в зубном ряду, состояния твердых тканей и тканей пародонта. Определяли глубину резцового перекрытия. Исследовали тип глотания и дыхания.

2.4 Индексная оценка зубочелюстной системы и тканей пародонта

Результаты клинического обследования регистрировали в виде системы индексов, составляющих основу количественной оценки признаков или явлений.

2.4.1 Упрощенный индекс гигиены полости рта - Грина-Вермильона (Oral Hygiene Indех-simplified, OHI-S, 1964)

Микробный фактор отражали с помощью упрощенного индекса гигиены полости рта - Грина-Вермильона. Зубной налет окрашивали методом полоскания полости рта раствором красителя (3 % р-р фуксина). Регистрировали площадь окрашивания на щечной поверхности 16, 11, 26 зуба и на язычной поверхности 46, 31 и 36 зубах. Результаты окрашивания зубного налета выражали в баллах: 0 - отсутствие зубного налета; 1 - зубной налет покрывает не более 1/3 поверхности зуба; 2 - зубной налет покрывает более 1/3, но не более 2/3 поверхности зуба; 3 - зубной налет покрывает более 2/3 поверхности зуба.

2.4.2 Индекс гигиены полости рта по Федорову-Володкиной

Гигиеническое состояние полости рта у детей до 6 лет определяли по индексу Федорова Ю.А., Володкиной В.В (1971)., который достаточно информативен и рекомендуется для группового обследования пациентов. Окрашивание шести фронтальных зубов нижней челюсти проводили раствором Люголя. Результаты выражали в баллах. Величину индекса гигиены (ИГ) рассчитывается по формуле:

Kср.=?K_u/n,

где: Kср. - общий индекс гигиены; K_u - индекс гигиены одного зуба; n - количество зубов.

Оценка гигиены полости соответствовала полученным результатам: 1-1,5 - хорошая; 1,6-2,0 - удовлетворительная; 2,1-2,5 - неудовлетворительная; 2,6-3,5 - плохая; 3,6-5,0 - очень плохая.

2.4.3 Индекс гигиены полости рта и несъемного ортодонтического аппарата Улитовского-Ореховой

Гигиеническое состояние полости рта и несъемного ортодонтического аппарата у детей определяли с помощью индекса Улитовского-Ореховой, (2008).

Оценку зубов проводили в четырех квадрантах: 16, 11, 24, 35, 42, 47. Для выявления зубного налета использовали растворимые индикаторные таблетки эритрозина.

Расчет проводили по следующей формуле: в числителе -сумма количественных оценок критериев; a1 - количество баллов по первому критерию; an - количество баллов по n-му критерию; n-количество критериев, используемых в индексе; 5-количество оцениваемых параметров внутри каждого критерия.

Оценочные критерии:

* 80-100 %- очень плохая гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы);

* 61-80 % - плохая гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы);

* в пределах 41-60 % - удовлетворительная гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы);

* при показателе индекса равного 21-40 % - хорошая гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы);

* при оценке в 20 % - очень хорошая гигиена полости рта и несъемного ортодонтического аппарата (брекет-системы).

Воспалительная реакция тканей пародонта определялась индексом гингивита - PМА, а также CPITN (индекс нуждаемости в лечении заболеваний пародонта).

2.4.4 Индекс гингивита РМА

Наличие и степень воспалительной реакции в десне устанавливали по индексу гингивита (папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс, 1960), в модификации Parma. который использовали для выявления начальных изменений в пародонте.

Цифровым значением индекса PMA являлось отношение суммы показателей состояния пародонта каждого зуба к общему количеству зубов, которое выражается в процентах: PMA=?баллов/количество зубовЧ3Ч100 % (модификация по Parma).

2.4.5 Индекс Мюллемана-Коуэлла

Степень воспаления десны изучали по индексу кровоточивости десневой бороздки при зондовой пробе по Мюллеману-Коуэлла (Muhlemann H.R. - 1971) обследовали в области "зубов Рамфьорда", со щёчной и язычной (нёбной) сторон с помощью пуговчатого зонда.

2.4.6 Индекс нуждаемости в лечении тканей пародонта - СРI

В заключение осуществляли определение потребности в лечении болезней пародонта по индексу СРI (ВОЗ, 1982), для чего исследовали состояние тканей пародонта в области десяти зубов: 17, 16, 11, 26, 27 и 37, 36, 31, 46, 47.

В качестве критериев для оценки результатов исследования индекса CPI использовались следующие коды: 0 - нет признаков воспаления; 1 - кровоточивость после зондирования; 2 - наличие над- и поддесневого зубного камня; 3 - пародонтальный карман глубиной 4-5 мм; 4 - пародонтальный карман глубиной 6 мм более.

Полученные данные создавали полное представление о тканях пародонтального комплекса обеих челюстей.

2.4.7 Рентгенографическое исследование

В исследуемой группе детей 12-15 лет находящиеся на ортодонтическом лечении проводили рентгенологическое обследование-ортопантомографию на ортопантомографе "ORTHORALIX 9200" фирмы GENDEX (Италия), где визуализировались челюстные кости, зубы, периодонт, межзубные контакты.

2.5 Антропометрические методы исследования

Измерение диагностических моделей челюстей и анализ полученных данных проводили с целью оценки степени тяжести тесного положения зубов, выявления индивидуального несоответствия размеров зубов и челюстей, определения сужения и укорочения зубных рядов, недоразвития апикальных базисов челюстей.

Биометрическую диагностику проводили на гипсовых контрольно-диагностических моделях челюстей. Определяли размеры коронок постоянных зубов по R. Martin и А.А. Зубову, взаимоотношение размеров резцов по P. Tonn (1937), расположение зубов и размеры зубных дуг по А. Рont (1939) и G. Korkhaus (1957), длину зубной дуги по методу N. Nance (1907), размеры и форму альвеолярных отростков по Н.Г. Снагиной (1965), степень тяжести скученного положения зубов оценивали с использованием метода - Фронтальной недостаточности (1980).

Размеры коронок постоянных зубов. Для измерения зубного ряда определяли мезиодистальные размеры коронок передних и боковых зубов. Коронки 12 постоянных зубов верхней и нижней челюсти измеряли между контактными точками этих и рядом расположенных зубов. Сумма составляла размер зубного ряда.

2.5.1 Индекс Тонна

Индекс Р. Тоnn. позволяет выявить пропорциональную зависимость между суммой мезиодистальных размеров резцов верхней и нижней челюсти. На моделях челюстей (Мd - измеряли наиболее широкую часть коронки зуба, в области экватора).

?4 I верхней челюсти/ ?4 i нижней челюсти= 1,35 - индекс Тоnn;

где ? 4 I - сумма Md размеров коронок четырех резцов верхней челюсти, а ? 4 i - сумма таковых нижней челюсти.

В случае несоответствия Мd размеров коронок резцов верхней и нижней челюсти отмечается изменение индекса Тоnn. Увеличение индекса характерно для глубокого резцового перекрытия и макродентии, а уменьшение - для состояния labiоdodontie (прямой прикус) - индекс Gerlach - 1,22.

2.5.2 Метод фронтальной недостаточности

Метод фронтальной недостаточности позволяет выявить степень тяжести тесного положения зубов фронтального участка, от которого будет зависеть план лечения данного пациента.

Определяли следующие степени тяжести:

- на верхней челюсти: I степень - недостаток места от 0 до 3 мм, II степень - недостаток места от 3 до 5 мм, III степень - недостаток места от 5 мм и более;

- на нижней челюсти: I степень - недостаток места от 0 до 3 мм, равномерно распределенный по всему фронтальному сегменту II степень - недостаток места от 0 до 3 мм, сосредоточенный в области одного зуба, III степень - недостаток места от 3 до 5 мм, IV степень - недостаток места от 5 мм и более.

В зависимости от клинической ситуации в полости рта использовали следующие методики:

Методика № 1.

1. Измеряли Мd размеры коронок резцов, затем находили их сумму. Полученную величину считали индивидуальной нормой размера фронтального сегмента.

2. Измеряли правый и левый фронтальные сегменты - от мезиального края центрального резца (или контактной точки между центральными резцами) до мезиального края клыка (с учетом, что клык расположен правильно), находили сумму.

3. Из полученной суммы вычитали индивидуальную норму. При отрицательном результате имеется недостаток места в зубной дуге, а при положительном - избыток.

Методика № 2.

При значительном уплощении фронтального участка (III степень тяжести тесного положения зубов фронтального участка) весь фронтальный сегмент измеряли одновременно - от мезиальной поверхности временного клыка с одной стороны до мезиальной поверхности одноименного зуба с другой стороны. Из полученного результата вычитали сумму Мd размеров коронок резцов и далее, расчет проводят соответственно первой методике (с пункта № 3).

2.5.3 Метод Nanse - определение длины зубного ряда

Метод N. Nance - основан на сравнительном изучении длины зубного ряда по дуге и суммы ширины коронок ее зубов. При правильно сформированном зубном ряде его длина соответствует сумме мезиодистальных размеров составляющих его зубов.

Измеряли Мd размеры коронок и 12 постоянных зубов (от первого постоянного моляра с одной стороны до первого постоянного моляра с другой стороны включительно) и суммировали полученные данные. С помощью гибкой пластиковой линейки измеряли длину зубной дуги от дистальной поверхности первых постоянных моляров (вторых временных моляров) с одной стороны до дистальной поверхности одноименного зуба с противоположной стороны по середине жевательной поверхности боковых зубов через контактные пункты и по режущим краям передних зубов. Сравнивали полученные результаты и оценивали соответствие или несоответствие суммы размеров зубов длине зубной дуги.

2.5.4 Метод Пона-Линдера-Харта - определение трансверсальных размеров зубной дуги

Метод А.Pont - позволяет определить индивидуальную норму ширины верхней и нижней зубных дуг в трансверсальной плоскости и соответственно выявить их сужение или расширение.

А. Pont при исследовании диагностических моделей челюстей с ортогнатическим прикусом установил прямую пропорциональную зависимость между шириной зубной дуги в области первых премоляров и первых постоянных моляров и суммой Мd размеров коронок резцов верхней челюсти. Так, расстояние между премолярами больше на ј, а между молярами - на Ѕ суммы Мd размеров коронок резцов верхней челюсти. На основе этой закономерности определены индексы: премолярный - 80, молярный - 64, при помощи которых рассчитывали индивидуальную норму ширины зубной дуги по следующим формулам:

ширина зубной дуги в области премоляров = ? 4 I/80 Ч 100;

ширина зубной дуги в области моляров = ? 4 I/64 Ч 100.

В своей работе мы не использовали табличные данные, в связи с тем, что возникает погрешность в случае округления суммы Мd размеров коронок резцов верхней челюсти.

Для определения ширины зубной дуги конкретного индивидуума на диагностических моделях проводили следующее: измерение Мd размер коронок резцов верхней челюсти и суммировали, далее измеряли расстояние между точками (которые А. Pont избрал, основываясь на исследования S. Friel) в области премоляров и моляров. Измерительными точками являются в области премоляров - на верхней челюсти - середина продольной фиссуры первых премоляров (или первых временных моляров), на нижней челюсти - контактная точка между премолярами с вестибулярной поверхности (или временными молярами); в области моляров на верхней челюсти - переднее углубление межбугорковой фиссуры, на нижней челюсти - вершина заднего щечного бугорка первого постоянного моляра или середина центрального щечного бугорка у моляров с пятью бугорками.

Из полученного результата измерения вычитали прогнозируемую норму (рассчитанную по формуле). При отрицательном значении устанавливали сужение зубной дуги, а при положительном - расширение.

2.5.5 Метод Korchausa - определение длины фронтального отрезка челюстей

Метод. Korkhaus позволяет определять длину переднего отрезка зубной дуги в зависимости от суммы Мd размеров коронок резцов верхней челюсти. Для определения длины на диагностических моделях измеряли расстояние от контактной точки между центральными резцами с вестибулярной поверхности их коронок и до ее пересечения с линией, соединяющей точки Pont в области премоляров (временных моляров). Норму данного параметра находили по табличным данным.

2.5.6 Метод Н.Г. Снагиной - определение размеров апикального базиса челюсти

Пропорциональную взаимозависимость размеров зубных дуг и их апикального базиса при ортогнатическом прикусе установил H. Howes. В норме ширина апикального базиса верхней челюсти составляет 44 %, нижней челюсти - 43 % от суммы Мd размеров коронок 12 постоянных зубов каждой челюсти. Ширину апикального базиса вычисляли по формулам Н.Г. Снагиной (1965):

для верхней челюсти = ? 12 зубов верхней челюсти Ч 44/100;

для нижней челюсти = ? 12 зубов нижней челюсти Ч 43/100.

В трансверсальном направлении ширину апикального базиса измеряли по следующим точкам: на верхней челюсти - между наиболее глубокими точками клыковых ямок, над верхушками корней клыков и первых премоляров; на нижней челюсти - отступя от вершины межзубного сосочка между клыком и первым премоляром на 0,8 мм вниз к переходной складке.

Сужение апикального базиса может быть двух степеней тяжести (Снагина Н.Г., 1965):

для верхней челюсти - I степень - от 42 до 39 %,

II степень - от 39 до 32 %;

для нижней челюсти - I степень - от 41 до 38 %,

II степень - от 38 до 34 %.

Длину апикального базиса по Н.Г. Снагиной вычисляется по следующим формулам:

для верхней челюсти = ? 12 зубов верхней челюсти Ч 39/100;

для нижней челюсти = ? 12 зубов нижней челюсти Ч 40/100.

В сагиттальном направлении длину апикального базиса измеряли по следующим точкам: на верхней челюсти - от вершины небного резцового сосочка; на нижней челюсти - от контактной точки между нижними центральными резцами до линии, соединяющей дистальные поверхности верхних или нижних (соответственно) первых постоянных моляров. Норма апикального базиса представлена табличными данными.

2.5.7 Индекс иррегулярности резцов

Для оценки положения резцов использовали индекс иррегулярности, который применялся в рамках широкомасштабного национального обследования населения США (NHANES 111).

Показатели индекса; 0-1 мм (норма); 2-3мм (легкая скученность),

4-6мм (умеренная скученность); 7-10мм (выраженная скученность).

2.6 Функциональные методы исследования микроциркуляции и гемодинамики тканей пародонта

В нашей работе мы исследовали показатели гемодинамики и микроциркуляции с использованием методов: реопародонтографии, лазерной допплеровской флоуметрии и высокочастотной ультразвуковой допплерогафии.

2.6.1 Исследование гемодинамики тканей пародонта методом реопародонтографии

Для оценки гемодинамики тканей пародонта нами выбрана тетраполярная методика записи реограмм. Информация передавалась на четырехканальный реографе Р 4-02, соединенный с персональным компьютером. Графическая информация отображалась на мониторе. Реографическое исследование пациентов проводилось с предварительным измерением кровяного давления по традиционной методике, предложенной (Прохончуковым А.А., Логиновой Н.К., Жижиной Н.А., 1980). Калибровку приборов производили до, и после регистрации реографии. Ритмическую деятельность сердца контролировали с помощью электрокардиограммы во втором стандартном отведении. Величина калибровочного сопротивления составляла 0,1 ОМ [100, 108].

Качественную и количественную оценку реопародонтограмм проводили путем оценки визуальной характеристики реографических кривых.

Качественная характеристика реопародонтограммы состояла из описания ее основных элементов: анакроты (крутая, пологая, горбовидная); формы вершины (острая, заостренная, плоская, аркообразная, двугорбная, куполообразная, в виде "петушиного гребня"); катакроты (плоская, крутая); наличия и выраженности дикротической волны (отсутствует, сглажена, четко выражена, расположена по средине нисходящей части, верхней трети, близка к основанию); наличия и расположения дополнительных волн на нисходящей части.

Для количественной оценки реопародонтограмм использовали следующие индексы: реографический индекс (РИ), индекс периферического тонуса сосудов (ПТС), индекс эластичности сосудистой стенки (ИЭ) и индекс периферического сопротивления (ИПС).

Реограмма представляет собой кривую, синхронную с пульсом и состоит из восходящей части (анакроты) "АВ", вершины "В", нисходящей части (катакроты) "ВС" и дикротической волны "Е" (рис. 1).

РИ представляет собой отношение амплитуды РПГ (b) к высоте калибровочного сигнала h (обычно равного 0,1 Ом) и определяется и по формуле:

ПТС представляет собой отношение периода времени восходящей части РВГ (альфа) к длительности одной кривой (Т):

ИПС является соотношением амплитуд низшей точки инцизуры (d) и быстро кровенаполнения (а):

ИЭ - это отношение амплитуд быстрого (а) и медленного (с) кровенаполнения.

.

Для оценки реактивность сосудистой системы пародонта проводили нагрузочную пробу с вазоактивными веществами (нитроглицерин), запись реопародонтограмм производили во временном интервале 1,3,5, 10,20 минут (Рисунок 1).

Рисунок 1. Запись реографической кривой

2.6.2 Оценка микроциркуляции тканей пародонта методом лазерной допплеровской флоуметрии

При определении показателей микроциркуляции тканей пародонта, методом лазерной допплеровской флоуметрии, был использован аппарат ЛАКК-01 (НПП "Лазма", Россия, разрешенный Минздравом РФ для применения в практическом здравоохранении от 13.01.1993), оснащенный 3-х канальным световодным кабелем с диаметром поперечного сечения 0,3 см, в состав которого входит один световод, передающий лазерное излучение с длиной волны 0,63 км на исследуемые поверхности (в области маргинальной и альвеолярной десны и зоне прикрепления десны в проекции верхушек корней исследуемых зубов), и два световода, осуществляющие прием и передачу отраженного фотосигнала к фотодетектору.

Аппарат имеет интерфейсный блок, позволяющий подключить его к компьютеру, что позволяет вести мониторинг изменений кровотока в процессе исследования. Зарегистрированная компьютером допплерограмма обрабатывалась с помощью программного обеспечения: вычисления статистических характеристик показателя микроциркуляции, амплитудно-частотный анализ гемодинамических ритмов вывода протокола исследования и заключения (Рисунок 2).

Рисунок 2. Схема взаимодействия лазерного излучения с тканями пародонта: 1 - слизистая оболочка десны; 2 - форменные элементы крови; 3 - отраженный сигнал

Применение ЛДФ основывается на детальном знании анатомии и физиологии микроциркулярного русла данного региона. Кровоснабжение десны осуществляется из экстра- и интраоссальных сосудов - конечных ветвей лицевой, инфраорбитальной, ментальной, подъязычной, большой небной и верхними зубными артериями.

Между экстра- и интраоссальными сосудами существуют многочисленные связи посредством rr. рerforantes в области десневых сосочков.

На границе между прикрепленной десной и зоной переходной складки выявлялись артерио-венулярные и вено-венулярные анастомозы. В этой области в местах отхождения прекапиллярных артериол диагностировались скопления гладких мышечных клеток (прекапиллярные сфинктеры).

В области прикрепленной десны магистральные артерии формируют сосудистую сеть полигональной формы.

На месте перехода прикрепленной десны в маргинальный отдел (в проекции дна десневой бороздки) располагаются артериолы, которые в свободном крае десны формируют прекапиллярные и капиллярные звенья микроциркуляторного русла [62].

При отсутствии воспаления десны в поверхностных слоях слизистой оболочки по данным биомикроскопии регистрируется равномерное распределение капиллярных петель.

В маргинальной части капиллярные петли ориентированы своей верхушкой к свободному краю десны и располагаются правильными рядами. При этом хорошо видны их артериолярные и венулярные звенья.

Капиллярные петли в прикрепленной десне ориентированы перпендикулярно к вестибулярной поверхности и просматриваются лишь их переходные отделы. При истончении эпителиального слоя слизистой оболочки десны и разрежении соединительнотканных структур в маргинальной и прикрепленной десне выявляются глубоко расположенные сосуды артериолярного и венулярного звеньев. Обнаружение при биомикроскопии этого глубоко расположенного сосудистого сплетения, проходящего параллельно краю десны, являлось важным диагностическим признаком атрофических процессов в тканях пародонта. На рисунке 3 показана локализация нейрогенного, миогенного и эндотелиально-зависимого компонента тонуса сосудов.



Рисунок 3. Схема управления кровотоком

Нейрогенный тонус прекапилярных резистивных микрососудов определяли по формуле:

НТ= Х*Рср/Ан*М,

где Х - среднее квадратическое отклонение показателя микроциркуляции, Рср - среднее артериальное давление, Ан - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапозоне, М - среднее арифметическое значение показателя микроциркуляции.

Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинкторов определяли по формуле:

МТ = Х*Рср/Ам*М;

МТ обратнопропорционален амплитуде осцилляций миогенного диапазона (Ам). Эндотелиально-зависимый компонент тонуса (ЭКЗТ) можно определить по формуле:

ЭКЗТ = Х*Рср/Аэ*М,

где Аэ - амплитуда колебаний в эндотелиальном диапазоне. Параметр среднего квадратического отклонения в приведенных выражениях использовался с целью нормировки и уменьшения погрешности при нестандартизированных условиях проводимых исследований. Величина Х/А в вышеуказанных формулах отражает колебательный компонент тонуса сосудов.

В связи стем, что имеются отличия в регуляции артериол и анастамозов (присутствует значительная доля симпатических адренэргических механизмов регуляции), с одной стороны, и прекапилярных сфинктеров (отсутствие симпатической иннервации)- с другой, то это позволило неинвазивно оценивать соотношение шунтового и нутритивного кровотока.

Показатель шунтирования (ПШ) вычисляли по формуле:

ПШ = МТ/НТ = Ан/Ам.

Интегральную характеристику капиллярного кровотока оценивали с помощью показателя микроциркуляции (ПМ):

ПМ = Vср Ч Nz,

где: Nz - показатель капиллярного гематокрита представляет собой объемную концентрацию эритроцитов в капилляре, Vср - средняя скорость движения эритроцитов.

Кроме того, на величину ПМ оказывает влияние и плотность функционирующих в тканях капилляров. Все эти величины тесно связаны между собой, но имеют различную размерность. Поэтому ПМ оценивается в условных единицах (усл. ед) или перфузионных единицах.

ПМ = Vэр Ч Ht Ч Nк,

где: V эр - скорость движения эритроцитов;

Ht - капиллярный гематокрит;

Nk - плоскость функционирующих капилляров.

Анализ амплитудно-частотного спектра на ЛДФ-грамме представлен на рисунке 4.

Кроме показателя микроциркуляции, при анализе допплерограммы рассчитывали показатели эффективности микроциркуляции (ЭМ), которые также оценивали в условных единицах. Аналогично определяли характеристику потока эритроцитов х - среднее квадратическое отклонение - статистически значимые колебания скорости эритроцитов. Этот показатель измеряется в относительных или перфузионных единицах (перф. ед.). Он характеризует временную изменчивость микроциркуляции или колеблемости потока эритроцитов, именуемой в микрососудистой семантике как флакс (flux). Величина вазомоций существенна для оценки состояния микроциркуляции и сохранности механизмов ее регуляции: чем выше, эффективность микроциркуляции тем лучше функционируют механизмы тканевого кровотока: миогенный, нейрогенный, дыхательный.

Соотношение между перфузией ткани и величиной ее изменчивости (флаксом) оценивалось коэффициентом вариации - Kv, характеризующим вазомоторную активность микрососудов:

Kv= а/M х 100 %,

где М - показатель микроциркуляции.

Для возможно более полной характеристики состояния микроциркуляции в тканях пародонта регистрация ЛДФ - граммы проводилась в 6 участках: в области фронтальных участков и жевательных зубов верхней и нижней челюстей.

Рисунок 4. ЛДФ-грамма и анализ амплитудно-частотного спектра

В каждом из указанных участков параметры регистрировали в области альвеолярной десны (АД) и маргинальной десны (МД) - (Рисунок 5).

Использование лазерной допплеровской флоуметрии позволило нам в полной мере оценить степень нарушений в микроциркуляторном русле сосудов пародонта в альвеолярной и маргинальной десне боковых и фронтальных отделов верхней и нижней челюсти. Также достоверно и в полном объеме оценить степень эффективности, проводимых нами методов фармакологической коррекции.

Для функциональной оценки нейромикрососудистых взаимосвязей проводилось измерение нейрозависимых параметров не только в условиях физиологической стабильности, но и при функциональных нагрузках, направленных на активацию симпатико-адреналовой системы. С этой целью проводилась дыхательная проба (ДП) - тест Вальсальвы - 15-секундная задержка дыхания на высоте глубокого вдоха и холодовая проба (ХП)- охлаждение сегмента слизистой оболочки альвеолярного отростка в течение 1 минуты путем наложения пластикового контейнера со льдом. Выбранные нами тесты имеют различные аффернтные компоненты рефлекторной дуги, просты в использовании и высокоинформативны.

2.6.3 Исследование тканей пародонта методом высокочастотной ультразвуковой допплерографии

Для неинвазивного исследования гемодинамики пародонта мы использовали ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), которая выполнялась на компьютеризированном аппарате ММ-Д-К (Минимакс-Допплер-К) фирмы "СП Минимакс" (Санкт-Петербург).

Метод ультразвуковой допплерографии использует эффект изменения частоты отраженного движущегося объекта сигнала на величину, пропорциональную скорости движения отражателя. При отсутствии движения исследуемой среды допплеровского сигнала не существует, так как ультразвуковая волна проходит сквозь ткани без отражения. Наличие отраженного сигнала свидетельствует о наличии кровотока в зоне ультразвуковой локации. Ультразвуковая допплерография имеет звуковой и визуальный контроль установки датчика в точке локации, возможность определения по форме кривой типа сосудов (артериальный или венозный), а по спектру - распределение частиц крови с разными скоростями по сечению исследуемого сосуда, оценка направления кровотока. Наиболее быстро движущиеся частицы имеют темную окраску и дальше удалены от изолинии. Медленные частицы идут вдоль изолинии и характеризуют пристеночный кровоток.

Величина допплеровского сдвига частот пропорциональна скорости кровотока и определяется по формуле:

V = Fd х C/2 Fg cos б,

где: V - скорость потока форменных элементов в сосуде; Fd - допплеровский сдвиг частоты; Fg - частота генератора; C - скорость распространения ультразвука в среде, равная 1540 м/с; б - угол между осью потока и осью отраженного ультразвукового луча.

Поступающий на приемный элемент датчика отраженный сигнал содержит составляющие с различными допплеровскими частотами. Этот сигнал усиливается, фильтруется и поступает в компьютерную часть прибора, где обрабатывается по специальной программе и выдается на мониторе в виде допплерограмм с цветным спектром, получаемым через БПФ (быстрое преобразование Фурье). Скорость кровотока не является величиной постоянной, и в результате обработки допплерограмм были получены данные по линейной (систолической, средней, диастолической) и объемной скоростях кровотока в обследуемом участке пародонта.

Ультразвуковой сигнал выражается звуком в виде слабых по амплитуде пульсаций на фоне шума "морского прибоя" - смешанный звук. Смешанный кровоток (при отсутствии дифференцировки сосудов микроциркуляторной сети) характеризуется волнообразной картиной окрашенного спектра без острых пиков. Распределение цвета в допплерограмме - от ярко красного, через оранжевый до светло-желтого, почти белого на изолинии, зависит от степени сужения сосудов различными факторами (стеноз, окклюзия, тромбоз). Для зондирования микрососудов пародонта использовали угловой датчик с рабочей частотой 25 мГц, который располагали под углом 60° к слизистой оболочке маргинальной и альвеолярной десны верхней и нижней челюстей в 6 сегментах. Для обеспечения контакта между ультразвуковым датчиком и исследуемым участком использовали контактную среду - акустический гель. Обследование проводили в помещении при температуре 20-25С° в положении пациентов лежа на спине в состоянии полного физического и психического покоя после 5-10-минутной стабилизации гемодинамики. С целью максимально возможной фиксации рук исследователя и исключения движения головы пациента, использовали ножную педаль запуска-остановки записи сигнала. При проведении исследования исключалось надавливание на мягкие ткани рядом с объектом, что могло в нем исказить естественную картину гемоциркуляции. Запись ультразвуковой допплерограммы представлена на рисунке 6.

Рисунок 6. Ультразвуковая допплерограмма

Для количественной оценки кровотока анализировали форму кривой спектрограммы смешанного типа и регистрировали следующие показатели: максимальная систолическая скорость по кривой средней скорости - (Vаs), в см/с; средняя линейная скорость потока по кривой средней скорости - (Vam), в см/с; максимальная диастолическая скорость по кривой средней скорости - (Vad), в см/с; конечная диастолическая скорость по кривой средней скорости- (Vakd), в см/с.

Объемные скорости кровотока рассчитывались автоматически по видоизмененному уравнению Пуазейля:

Q = Рарт - Рвен/R,

где Рарт-Рвен - разность давлений между артериями (Рарт) и венами (Рвен), R - сопротивление кровотоку в данной сосудистой области: максимальная объемная систолическая скорость по кривой средней скорости (Qas), в мл/мин; средняя объемная скорость по кривой средней скорости (Qam), в мл/мин.

Оценивали следующие индексы: индекс сопротивления (Пурсело) - RI, который отражает сопротивление кровотоку дистальнее места измерения из-за окклюзии сосудов,

RI = (Vаs-Vаd)/Vаs;

индекс пульсации (Гослинга) - PI, который отражает упругоэластические свойства артерий и снижается с возрастом,

PI = (Vаs-Vаd)/Vаm.

Оба индекса являются относительными величинами и не имеют единиц измерения.

2.7 Климатогеографическая характеристика Забайкалья

Забайкалье занимает северо-восточную часть Центральной Азии. Уникальность данной территории состоит в том, что эта огромная природная экологическая система является крупнейшим мировым водоразделом. Среднегодовое атмосферное давление здесь составляет 703,75-2,1 мм рт. ст.

Наибольшие колебания средних месячных значений атмосферного давления отмечены в зимнее время. Резко континентальный климат имеет суточную амплитуду колебаний температуры, превышающую 20°С. В среднем за год температура воздуха - отрицательная.

В резко континентальном климате Забайкалья имеется выраженная гипоксия, которая обусловлена с одной стороны высокогорьем- территория региона выше уровня моря от 600 до 2 500 метров (высотная гипоксия), с другой - низкими температурами окружающей среды до -57С° (холодовая гипоксия).

Своеобразие климата Забайкалья также, заключается в контрастности определяющих его факторов. Несмотря на принадлежность большей части территории к зоне умеренных широт, вследствие расположения ее в глубине Азиатского материка, удаленности от океанов и морей, значительной приподнятости над уровнем моря, климат здесь суровый - континентальный и резко континентальный.

Континентальность климата Забайкалья выражена гораздо резче, чем на тех же широтах Западной Сибири и Дальнего Востока. По суровости и сухости зимы территория области близка к Якутии.

Особенности климата связаны и с рельефностью территории. Резкие различия в климате между долинами и котловинами, с одной стороны, и горными хребтами - с другой; господство в течение года сибирского антициклона и резкая смена синоптической ситуации, обусловленной атмосферной циркуляцией по сезонам, когда он заменяется азиатской депрессией; существование зимних климатических ярусов и преобладание в годовом выводе умеренного континентального воздуха, с которым связана максимальная зимняя континентальность. Все это определяет наибольшую суровость зимних погод и большие суточные и годовые перепады температуры воздуха.

Если на большей части территории климат резко континентальный, то в котловинах и долинах северных и частично центральных районов он ультраконтинентальный.

Для всей территории Забайкалья климат характеризуется продолжительной, морозной, малооблачной, ветреной зимой.

Большая приподнятость Восточного Забайкалья и интенсивное радиационное выхолаживание в холодный период определяют в сравнении с территориями аналогичных широт более низкую годовую температуру воздуха. Вся область характеризуется отрицательными ее значениями.

Большую часть года приземная атмосферная циркуляция характеризуется существованием сибирского антициклона, структура и высота которого изменяются при осреднении атмосферного давления за различные периоды. Климатообразующая роль сезонного максимума выражается в существовании зимних климатических ярусов. Интенсивность радиационного выхолаживания в его условиях и отрицательных формах рельефа сопровождается формированием зимой инверсий температуры воздуха. Летом Забайкалье находится в зоне азиатской депрессии, с её интенсивным развитием связано проявление летней муссонной циркуляции.

Значительную роль в погодо- и климатообразовании играют мгновенные циклоны и антициклоны, которые могут существовать в течение нескольких сроков наблюдений или суток. Северные и северо-западные (так называемые "ныряющие") циклоны зимой разрушают приземную инверсию и повышают температуру за сутки на 20° и более. Весной с северо-западными циклонами связаны штормы, к которым относятся ветры со скоростью 21-24 м/с, шквалы (кратковременные, порывистые с изменениями направлений ветры, скорость которых достигает 20-30 м/с), снежные поземки, метели, бури, пыльные поземки и бури, особенно на юго-востоке области. С этими циклонами связан возврат холодов, а с юго-западными - возрастание скорости ветра, выпадение существенных осадков в виде снега, мокрого снега и дождя. Летние северо-западные циклоны вызывают понижение температуры, облачные, пасмурные и дождливые погоды с несущественными осадками, а южные и юго-западные - те же погодные условия, что и северо-западные, но с большим количеством осадков и значительными изменениями температур.

Смещающиеся антициклоны в различные сезоны по-разному влияют на погоду и климат. Особенно заметно воздействие северных и северо-западных, вызывающих понижение температуры, зимних и предвесенних юго-западных и западных антициклонов, с которыми связаны вынос теплого воздуха, формирование оттепелей. Устойчивые летние антициклоны - причина проявления засух.

2.8 Методы профилактики и лечения заболеваний пародонта у детей с зубочелюстными аномалиями

В комплексном лечении зубочелюстных аномалий использовали препарат системной энзимотерапии - Вобэнзим и натуропатическое средство для антисептической обработки полости рта - Малавит.

В исследуемой группе детей, после фиксации брекет-системы, назначали совместно с педиатором, с учетом данных соматической карты ребенка, препарат противовоспалительной и иммуномодулирующей терапии - Вобэнзим (регистрационный № 011530/01 от 15.04.2005), из расчета 1 драже на 6 кг. веса ребенка, полученную дозу разделяли на три приема, за 30 минут до еды, или через 2 часа после приема пищи, не разжевывая, запивая большим количеством воды, (не менее 150 мл воды). Курс лечения составлял 1.5 месяца.

Вобэнзим использовался в виде драже, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. В таблице 2.8.1 представлен состав ферментов, входящих в одну таблетку данного препарата.

Вспомогательные вещества: лактоза, крахмал кукурузный, магния стеарат, стеариновая кислота, вода очищенная, кремния диоксид коллоидный, тальк, сахароза.

Таблица 2.8.1. Состав препарата Вобэнзим

Действующее вещество	Содержание в 1 таб.
Панкреатин	345 прот. ЕД.Ph.Eur.
Папаин	90 ЕД.FIP
Рутозид	50 мг
Бромелаин	225 ЕД.FIP
Трипсин	360 ЕД.FIP
Липаза	34 ЕД.FIP
Амилаза	50 ЕД.FIP
Химотрипсин	300 ЕД.FIP

Состав оболочки таблеток: сахароза, тальк, сополимер метакриловой кислоты и метилметакрилата, шеллак, титана диоксид, глина белая, краситель желто-оранжевый (Е 110), краситель пунцовый 4R (Е 124), повидон, макрогол 6000, триэтилцитрат, ванилин, воск отбеленный, воск карнаубский.

Основные механизмы действия Вобэнзима на воспалительные процессы в тканях пародонта.

1. Противовоспалительный эффект. Протеолитические энзимы (папаин и бромеланин) подавляют образование иммунных комплексов и повышают их клиренс. Под действием протеаз иммунные комплексы утрачивают способность связывать С 1g и активировать каскад комплемента, что нарушает порочный круг образования иммунных комплексов.

2. Противоотечное действие. Ферменты, входящие в состав Вобэнзима, ускоряют распад медиаторов воспаления. Под влиянием трипсина ингибируется процесс дегрануляции тучных клеток, в результате чего уменьшается выброс гистамина. Бромеланин снижает концентрацию брадикининиа, гистамина и серотонина, нарушает метаболизм арахидоновой кислоты, тем самым, уменьшая проницаемость сосудистых клеток и отёк, в то время как химотрипсин способен уменьшить уже более развитый отек. Рутин - стабилизирует проницаемость сосудистой стенки. Комплексной воздействие различных ферментов, содержащихся в Вобэнзиме позволяет стабилизировать проницаемость сосудистой стенки, что, в свою очередь, обеспечивает восстановление микро- и макро-циркуляции и ликвидацию отека, уменьшаются явления гипоксии, ацидоза, нормализуется обмен веществ в зоне воспаления.

3. Препятствуют хронизации воспаления. Энзимы уменьшают инфильтрацию плазматическими белками интерстиция и увеличивают элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина в зоне воспаления. Это ускоряет утилизацию продуктов воспаления. А также улучшает снабжение тканей кислородом и питательными веществами.

4. Фибринолитическое действие. Вобэнзим снижает тромбообразование (снижает агрегацию тромбоксана и агрегацию тромбоцитов), усиливает процессы фибринолиза, оказывает влияние на адгезивные молекулы и повышает способность эритроцитов менять свою форму, регулируя их пластичность. Таким образом, улучшает микроциркуляцию и реологические свойства крови.

5. Вторично-анальгезирующее. Энзимы оказывают анальгетическое действие, как непосредственно - путем прямого протеолиза медиаторов воспаления, так и косвенно - путем оптимизации воспалительного давления: уменьшения онкотического давления, отёка тканей и сдавления нервных окончаний и устранения ишемии за счет нормализации микроциркуляции.

6. Иммуномодулирующий эффект. Вобэнзим повышает фагоцитарную и цитотоксическую активность иммуноцитов. Также увеличивается продукция недостающих для адекватного ответа цитокинов, со снижением или элиминацией сверхпроцдуцируемых цитокинов (провосполительных, кахетизирующих и фибротизационных). Регулирует механизмы неспецефической защиты, стимулируя выработку интерферонов.

С целью снижения микробной активности зубного налета и его адгезии использовали натуропатическое средство Малавит (регистрационный номер 2044/320 от 27.12.96), обладающее выраженным противовоспалительным, антисептическим, обезболивающим, противоотечным и антивирусным действием.

Раствор Малавита приготовлен из экологически чистого сырья Горного Алтая, в его состав входят: активные ионные комплексы меди (в том числе минерал малахит), муравьиный спирт, экстракты полыньи горькой, мумие, почек березы и сосны, шалфей лекарственный, чистотел, аир болотный, багульник, пион уклоняющийся, эвкалипт прутовидный.

Полоскание полости рта проводили после чистки зубов перед сном, с учетом того, что скорость образования зубного налета на поверхности эмали, в четыре раза, выше, чем днем (345).

Кратность процедур: в течение 10 дней 1 раз в месяц с интервалами в 3 месяца.

В качестве реминерализующей терапии использовали препарат Белагель.

Выбор данного препарата был обусловлен двумя факторами - назначением без учета фтора в питьевой воде и его высокой эффективностью в детском возрасте.

Составные компоненты реминерализирующего геля Белагель - ионы, входящие в состав здоровой зубной эмали, активно проникающие в эмаль и дентин пораженных зубов и способствующие их минерализации. 1 грамм препарата Белагель содержит 11 мг ионов кальция, 5 мг фосфора, 32 мг хлора, 1,8 мг ионов калия, 0,9 мг ионов магния и 20 мг ионов натрия. Препарат использовали в виде аппликаций до лечения и после лечения, кратность определяли с учетом активности кариозного процесса.

2.9 Статистическая обработка материала

T-критерий Стьюдента. Параметрические методы статистики в нашей работе представлены t-критерием Стьюдента, разработанным Уильямом Госсетом. Данный критерий применяли для проверки равенства средних значений в двух выборках. Статистику проводили по следующему общему принципу: в числителе случайная величина с нулевым математическим ожиданием, а в знаменателе - выборочное стандартное отклонение этой случайной величины, получаемое как квадратный корень из несмещенной оценки дисперсии. При использовании данного критерия исходные данные имели нормальное распределение. В случае использования двухвыборочного критерия для независимых выборок соблюдали условия равенства дисперсий.

В связи с тем, что в нашей работе центральные тенденции и дисперсии количественных признаков, не имели приближенно нормального распределения. В 80 % случаев мы использовали непараметрические методы статистики.

Медиана (Ме). Медиану использовали вместо средней арифметической, когда крайние варианты ранжированного ряда (наименьшая и наибольшая) по сравнению с остальными оказывались чрезмерно большими или чрезмерно малыми. В дискретном вариационном ряду, содержащем нечетное число единиц, медиана равнялась варианте признака, имеющей номер: где N - число единиц совокупности. В дискретном ряду, состоящем из четного числа единиц совокупности, медиана определялась как средняя из вариант.

При вычислении медианы в интервальном ряду сначала находили медианный интервал, (т.е. содержащий медиану), для чего использовали накопленные частоты. Медианным являлся интервал, накопленная частота которого равнялась или превышала половину всего объема совокупности. В своей работе мы использовали 25й; и 75й-перцентили интерквартильного интервала.

U-критерий Манна-Уитни. В своей работе в качестве альтернативы t-тесту Стьюдента мы использовали U-критерий Манна-Уитни - непараметрический метод проверки гипотез. Данный критерий использовали для сравнения медиан двух распределений, не являющихся нормальными (отсутствие нормальности не позволяет применить t-тест). Для корректной работы теста выполняли следующие условия: распределения X и Y были непрерывны, имели одинаковую форму, использовали независимые выборки и порядковую шкалу изменений.

Критерий Вилкоксона. Критерий Вилкоксона применяли для сопоставления показателей изменений в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых. С его помощью определяли, является ли сдвиг показателя в каком-то одном направлении более существенным, чем в другом.

Многофакторный регрессионный анализ. При проведении многофакторного регрессионного анализа первоначально выделяли признак, наиболее значимо связанный с тяжестью хронического катарального гингивита. Включение последующих переменных проводили только в случае, если их добавление увеличивало общую прогностическую мощность модели. Обработка полученных данных проводили с помощью пакета программ (Statistika 7,0), с использованием непараметрических статистических методов.

Статистика планирования. Задача нахождения объема выборки решалась с помощью метода анализа мощности, реализованного в программе "Statistica - 7,0", при этом уровень значимости (Р<0,05), а требуемая мощность критерия была ниже 0,9. Для расчета количества вводились предполагаемые клинически значимые различия показателей. Расчет необходимого количества наблюдений в выборках представлен в таблице 2.9.1.

Таблица 2.9.1. Определение требуемого числа наблюдений в группах для получения клинически значимого различия показателей в двух выборках

№	Метод исследования	Показатели в единицах измерения	М-1	М-2	Количество
1.	Метод Понна	мм	2,1	1,0	80
2.	Метод Коркхауза	мм	1,5	0,5	80
3.	Индекс иррегулярности	мм	4,0	2,0	64
4.	Индекс РМА	%	60	30	68
5.	ПТС - индекс периферического сопротивления сосудов	%	25	15	38
6.	ИЭ - индекс эластичности	%	40	70	40
7.	ИПС - индекс периферического сопротивления	%	120	80	40
8.	ПМ - показатель микроциркуляции	перф. ед.	8,0	10,0	40
9.	НТ- нейрогенный тонус	усл. ед.	3,0	1,5	36
10.	МТ- миогенный тонус	усл. ед.	3,5	2,0	34
11.	Индекс Пурсело - (RI)	см/сек	2,0	3,0	42
12.	Индекс Гослинга- (PI)	см/сек	3,5	2,0	40
13.	Объемная скорость кровотока	мл/мин	0,004	0,008	30
14.	Линейная скорость кровотока	см/сек	1,0	2,0	31

Примечание: М 1 - средний показатель совокупности в первой выборки, М 2- средний показатель совокупности во второй выборки.

После получения количества наблюдений, отбор пациентов в группы проводился с соблюдением принципов рандомизации.

В связи с тем, что в работе планировалось использовать непараметрические методы, которые требуют больших объемов выборки, чтобы сравнятся по статистической мощности с параметрическими методиками, в группы сравнения и исследуемые группы набирали больший объём по сравнению с требуемым числом наблюдений в выборках.

Глава 3. Показатели заболеваемости и клинико-функциональная характеристика тканей пародонта у школьников Забайкалья

3.1 Структура и распространенность зубочелюстных аномалий и деформаций

Аномалии зубочелюстной системы занимают одно из первых мест среди заболеваний челюстно-лицевой области. По данным Е.В. Удовицкой (2003г), функциональные и морфологические отклонения обнаружены у 75 % трехлетних детей и по распространенности превышают частоту кариеса и других стоматологических заболеваний.

Данные эпидемиологического исследования населения ряда областей России весьма противоречивы и свидетельствуют о большой вариабельности распространенности ЗЧА в различных регионах, которая колеблется от 11,4 % до 71,7 %.

В последние 30-40 лет наблюдается тенденция к росту частоты зубочелюстных аномалий детей. Это обусловлено тем, что в их формировании действуют устойчивые патологические механизмы [3]. Ряд авторов предполагает, что рост заболеваемости связан с изменением экологической обстановки: загрязнение атмосферного воздуха, изменением микро- и макроэлементного состава питьевой воды [7], их заключение основываются на неразрывной связи макро- и микроорганизма. Другие исследователи доказывают, взаимосвязь соматического статуса ребенка и развития зубочелюстных аномалий и, наконец, особый интерес вызывает мнение ученых о процессе редукции зубочелюстной системы.

В Забайкальском крае высокая распространённость аномалий строения ЗЧС, по данным наших исследований обусловлена в первую очередь факторами внешней среды: резкоконтинентальный климат, отрицательная среднегодовая температура, высотная и холодовая гипоксия [8]. Соматические заболевания ЛОР-органов, а в частности гипертрофия носоглоточной миндалины, обусловливает недоразвитие челюстных костей, что в последующем приводит к скученному положению зубов.

Одной из задач нашего исследования явилось выявление структуры и распространенности зубочелюстных аномалий у детей г. Чита с учетом периода морфофункционального развития зубочелюстной системы. Обследуемые были распределены на группы в соответствии с периодом развития ЗЧС: 1 группа - от полутора до трех лет (период формирования временного прикуса); 2 группа - от четырех до пяти лет (период сформированного временного прикуса); 3 группа - с шести лет до восьми лет - (начальный сменный прикус); 4 группа- с девяти лет до тринадцати лет (поздний сменный прикус); 5 группа - с четырнадцати до пятнадцати лет (постоянный прикус). Общее количество обследованных составило - 1650, в каждой возрастной группе - 330 детей. Обследуемые проживали в районах различных по содержанию фтора в питьевой воде и уровнем загрязненности атмосферного воздуха.

Для определения распространенности и структуры ЗЧА применяли медико-географическую методику исследования, предложенную Центральным научно-исследовательским институтом стоматологии (ЦНИС), с учетом научно-практических рекомендаций по применению метода эпидемиологического изучения зубочелюстных аномалий, разработанного стоматологическим отделом штаб-квартиры ВОЗ и Комиссией по эпидемиологии стоматологических болезней Международной стоматологической ассоциации (форма ВОЗ/МСА).

...