Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

УДК: 616.3+616-089+617.5+615.2.03.

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Пути улучшения диагностики и лечения острого панкреатита

14.00.27.- Хирургия

Хакимов Мурод Шавкатович

Научный консультант:

Заслуженный деятель науки РУз, академик АН РУз и РАМН,

профессор Каримов Ш.И.

Ташкент - 2006

Оглавление

Список сокращений

Введение

1. Обзор литературы

1.1 Современные подходы к диагностике острого панкреатита

1.2 Клинические системы оценки состояния больных и прогнозирования тяжести течения острого панкреатита

1.3 Современные аспекты лечения острого панкреатита

2. Характеристика клинических наблюдений и методы исследований

2.1 Выбор классификации и терминологий в хирургии острого панкреатита

2.2 Общая характеристика клинических наблюдений

2.3 Методы исследований

3. Оценка эффективности традиционных методов лечения острого панкреатита

3.1 Общие принципы традиционного лечения острого панкреатита

3.2 Результаты традиционного лечения острого панкреатита

3.3 Анализ неудовлетворительных результатов лечения в контрольной группе

4. Совершенствование методов диагностики и лечения больных с острым панкреатитом

4.1 Разработка клинической системы диагностики острого панкреатита

4.2 Лабораторные методы исследований в диагностике острого панкреатита

4.3 Инструментальные методы исследований в диагностике острого панкреатита

4.4 Разработка количественной системы оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом

4.5 Усовершенствование комплекса лечебных мероприятий при остром панкреатите

4.6 Алгоритм лечебных мероприятий при остром панкреатите

5. Оценка эффективности усовершенствованного подхода к лечению различных форм острого панкреатита

Заключение

Список литературы

Список сокращений

АБК - амилазобилирубиновый коэффициент

АМК - амилазомочевиновый коэффициент

БДС - большой дуоденальный сосочек

ВБА - верхняя брыжеечная артерия

ГС - гемосорбция

ДВАКТ - длительная внутриартериальная катетерная терапия

ЖВП - желчевыводящие пути

ЖКБ - желчекаменная болезнь

КОЕ - колониеобразующая единица

КТ - компьютерная томография

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэктомия

МЖ - механическая желтуха

ОБП - острый билиарный панкреатит

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОП - острый панкреатит

ПЖ - поджелудочная железа

РПХГ - ретроградная панкреатикохолангиография

РЭВ - ретроградные эндобилиарные вмешательства

СС - сальниковая сумка

ТОХ - терминальный отдел холедоха

ЧC - чревный ствол

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЧЧХС - чрескожная чреспеченочная холангиостомия

ЧЧЭБВ - чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства

ЭВР - электролизный водный раствор

ЭГДФС - эзофагогастродуоденофиброскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Введение

Актуальность проблемы. В современной панкреатологии проблема диагностики и лечения острого панкреатита (ОП) - одна из наиболее сложных и актуальных. В последнее десятилетие отмечается неуклонное возрастание частоты ОП в структуре хирургических заболеваний органов брюшной полости. В начале 20 века ОП описывали как казуистику, однако в настоящее время по частоте развития заболеваний органов брюшной полости он уступает только острому аппендициту и острому холециститу [18, 23, 41, 152, 208, 237]. Еще 25 лет назад ОП составлял 0,5-1,0% от всех хирургических заболеваний органов брюшной полости. В настоящее время его частота возросла в 10-15 раз и, по данным различных авторов, составляет от 4,7% до 15,6% [1, 13, 89, 160, 317]. Следует отметить, что в развитых странах этот показатель превышает 10%, тогда как в развивающихся государствах эта цифра колеблется в пределах 5-8%. Это объясняется двумя причинами: увеличением абсолютного числа больных и улучшением диагностики заболевания [45, 79, 115, 145, 222, 321].

Благодаря современным методам диагностики, лечения и профилактики, летальность при ОП в последние годы снизилась до 6-21% [3, 31, 84, 140, 279], однако, при гнойных осложнениях и панкреонекрозе эта цифра превышает 35% [24, 54, 102, 165, 216, 327], а среди выживших больных у 73% возникает стойкая утрата трудоспособности [48], что придает данной проблеме неоспоримую социальную значимость, поскольку пик заболеваемости приходится на лиц активного трудоспособного возраста 30-50 лет.

Бурное развитие инструментальных методов исследования позволили клиницисту «увидеть» поджелудочную железу (ПЖ) и оценить степень вовлечения ее в патологический процесс [13, 51, 64, 82, 98, 104, 137, 216]. В тоже время диагностика ОП остается сложной задачей. Несмотря на большое количество новых диагностических тестов и методов лечения, практическому врачу в ряде случаев не удается добиться удовлетворительных результатов [107, 200, 223, 252]. Диагностические тесты дают нечеткие, неспецифические данные, в большинстве своем их проведение трудоемко и обременительно для больного и клинициста [127].

Существующие на сегодняшний день множество новых способов лечения ОП не позволяет практическому врачу адекватно ориентироваться среди их многообразия, и в ряде случаев не удается добиться удовлетворительных результатов из-за быстрого развития панкреонекроза и нарастания эндотоксемии [80, 173, 195, 302, 344].

Большинство авторов придерживаются выжидательной тактики в лечении ОП и лишь при наличии гнойных осложнений выполняют оперативные вмешательства [19, 42, 112, 115, 211, 259].

Теоретически на вопрос о сроках оперативного вмешательства существует два диаметрально противоположных ответа, каждый из которых внутренне не противоречив и имеет как сторонников, так и противников. Актуальность постановки данной проблемы наиболее высока по отношению к панкреонекрозу.

Сторонники раннего оперативного лечения аргументируют свою точку зрения тем, что при консервативном лечении прогрессирующая токсемия при панкреонекрозе сводит к минимуму огромные усилия как врача, так и больного [39, 256, 309]. Кроме того, именно принципы раннего оперативного вмешательства лежат в основе положительного исхода лечения, так как надежно предупреждают развитие раннего токсического шока и гнойных осложнений ОП, которые обусловливают летальность при панкреонекрозе [335].

Внедрение в практику аналогов соматостатина позволило расширить возможности консервативной терапии при ее раннем применении, ограничить патологический процесс до минимума и эффективно предупредить токсический шок. Существует точка зрения, что панкреонекроз - это гибель определенного числа ацинарных клеток и не сопровождается прогрессированием патологического процесса. Таковы аргументы сторонников консервативной терапии [16, 25, 52, 181, 211, 227, 236].

Как видно из сказанного, выработка лечебной тактики и обоснование того или иного метода лечения требуют проведения научных исследований, необходимость которых диктуется высокой частотой осложнений и летальности как при консервативном, так и при оперативном лечении ОП.

Необходимо отметить широкую вариабельность хирургических методов лечения ОП к которым относятся дренирование сальниковой сумки (СС), оментопанкретопексия, оментобурсостомия, ретроперитонеостомия, абдоминизация ПЖ, дистальная резекция железы, панкреатэктомия, панкреатодуоденальная резекция [4, 29, 55, 78, 162, 182, 260], а малоинвазивные вмешательства включают эндоскопические ретроградные манипуляции, лапароскопические операции, инструментальные методы детоксикации, пункции под контролем УЗИ, КТ и т.д. [56, 70, 114, 144, 216, 229, 231].

Таким образом, лечение ОП на настоящем этапе развития хирургии многовариантно. Несмотря на интенсивное развитие малоинвазивных технологий, которые позволили существенно расширить арсенал методов лечения ОП, многие вопросы еще нуждаются в поиске ответов на них. Это связано с тем, что разные методы лечения имеют своих сторонников, владеющих определенным субъективным опытом. Отсюда и возникает отсутствие объективного отношения к решению данной проблемы. У каждого метода имеются как достоинства, так и свои недостатки. Поэтому требуется разработка рациональных тактических подходов и технических приемов, которые позволят развивать и использовать сильные стороны каждого из этих методов.

Исходя из этого, была поставлена цель исследования: улучшение результатов лечения больных острым панкреатитом путем совершенствования существующих и разработки новых диагностических приемов и методов комплексного лечения.

Задачи исследования

1. Оценить эффективность традиционных методов лечения острого панкреатита и определить основные пути их улучшения.

2. Разработать клиническую систему диагностики острого панкреатита и предложить лабораторные и ультразвуковые критерии данного заболевания.

3. Предложить количественную шкалу оценки тяжести состояния больных острым панкреатитом и определить ее корреляционную связь с существующими системами.

4. Усовершенствовать консервативную терапию при остром панкреатите в зависимости от тяжести заболевания и оценить ее эффективность.

5. Усовершенствовать методику длительной внутриартериальной катетерной терапии при лечении острого панкреатита и провести ее сравнительную оценку с традиционным подходом к данному методу лечения.

6. Оценить эффективность различных хирургических вмешательств и конкретизировать показания к ретроградным и чрескожным чреспеченочным эндобилиарным вмешательствам при остром билиарном панкреатите с нарушением пассажа желчи.

7. Разработать эффективный способ дренирования и санации сальниковой сумки в комплексном лечении больных с панкреонекрозом и усовершенствовать технические моменты ведения больных в послеоперационном периоде.

8. На основании сравнительной клинической оценки определить роль и место каждого метода лечения острого панкреатита и предложить оптимальный алгоритм лечебных мероприятий.

Научная новизна

1. На основании анализа частоты встречаемости различных клинических симптомов, предложена система диагностики ОП. Усовершенствованы критерии лабораторной и ультразвуковой диагностики данного заболевания.

2. Базируясь на существующих системах, предложена количественная шкала определения тяжести состояния больных ОП.

3. Усовершенствован комплекс консервативной терапии при ОП путем улучшения подхода к проведению антисекреторной, иммунокорригирующей терапии и парентерального питания.

4. Обоснована возможность использования ДВАКТ в лечении больных с панкреонекрозом и усовершенствована методика ее проведения.

5. Оценена эффективность ретроградных и чрескожных эндобилиарных вмешательств в лечении ОБП с нарушением пассажа желчи и определены оптимальные показания к их выполнению.

6. Предложен способ дренирования СС при выполнении оперативных вмешательствах. Оценена эффективность использования ЭВР гипохлорита натрия для санации СС и усовершенствована методика лечения больных в послеоперационном периоде, которая заключается в комбинированном (закрытом - в течение первых 8-10 дней после операции, а затем - открытом) ведении.

7. Проведена клиническая оценка эффективности различных методов лечения ОП и предложен алгоритм лечебных мероприятий при данной патологии.

Практическая значимость

1. Предложенная система диагностики ОП способствует выявлению заболевания, не требует проведения дополнительных методов исследования, что позволяет выбрать адекватную тактику лечения. Усовершенствованные критерии лабораторной оценки ОП способствуют повышению достоверности диагностики, систематизированные ультразвуковые критерии позволяют верифицировать форму ОП.

2. Предложенная шкала определения тяжести ОП позволяет количественно характеризовать состояние пациентов, динамику патологического процесса и эффективность использования комплекса лечебных мероприятий.

3. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии дает возможность повысить качество лечения больных с ОП, в том числе с панкреонекрозом.

4. Усовершенствованная методика проведения ДВАКТ позволяет повысить эффективность проводимой терапии за счет улучшения кровоснабжения пораженного органа и создания высокой регионарной концентрации лекарственных средств с целенаправленным «местным» воздействием.

5. Определенные в настоящей работе показания к выполнению ретроградных и чрескожных эндобилиарных вмешательств при лечении ОБП с нарушением пассажа желчи позволяют дифференцированно подходить к выбору метода декомпрессии билиарной системы в зависимости от продолжительности заболевания и выраженности МЖ.

6. Усовершенствованный способ дренирования СС при панкреонекрозе позволяет адекватно санировать достаточно большую полость, а применение ЭВР гипохлорита натрия способствует повышению антимикробной активности антисептических средств и предупреждает закупорку просвета трубок при длительной санации, обеспечивая адекватный отток гноя и детрита. Комбинированное лечение в послеоперационном периоде позволяет при закрытом ведении в первые 8-10 суток отграничить патологический процесс, а последующее открытое ведение способствует адекватной санации СС и секвестрэктомии.

7. Разработанный алгоритм лечения ОП позволяет выбрать оптимальную тактику лечения патологического процесса с учетом формы и тяжести заболевания.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиническая шкала диагностики ОП является удобной и практичной системой, которая позволяет в короткие сроки установить диагноз. Ультразвуковые и лабораторные критерии повышают эффективность диагностики заболевания, что, в конечном итоге, улучшает результаты лечения данной категории пациентов. Применение усовершенствованного подхода к диагностике ОП позволяет снизить частоту диагностических ошибок от 28,4% до 16,8%.

2. Балльная система оценки тяжести состояния пациентов ОП является эффективной шкалой, которая позволяет количественно оценить динамику патологического процесса и эффективность использования лечебного комплекса.

3. Усовершенствованный комплекс консервативной терапии является высокоэффективным мероприятием, который позволяет улучшить результаты лечения пациентов с ОП, в том числе, с панкреонекрозом.

4. ДВАКТ является высокоэффективным методом лечения панкреонекроза, позволяющим даже при тяжелом течении заболевания создать оптимальные условия для регресса патологического процесса за счет улучшения микроциркуляции в пораженном органе, создания высокой концентрации и возможности пролонгированного действия препаратов, снижения токсического влияния лекарств; у пациентов, с сопутствующей легочно-сердечной недостаточностью, обеспечивает адекватную разгрузку малого круга кровообращения.

5. РЭВ являются эффективным методом лечения ОБП с нарушением пассажа желчи; при панкреонекрозе целесообразно их сочетание с ДВАКТ. В зависимости от продолжительности заболевания (более 3-х суток) и выраженности МЖ (билирубинемия свыше 150 мкмоль/л) предпочтение необходимо отдавать ЧЧЭБВ.

6. Наши исследования показали, что ЭВР гипохлорита натрия является перспективным антисептиком для санации СС в силу высокой антимикробной эффективности и его дешевизне. Предложенный способ дренирования СС и оментобурсостомии в сочетании с усовершенствованным подходом к консервативной терапии и ДВАКТ, позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений в 1,3 раза и летальность - в 1,5 раз.

Внедрение результатов работы

Реализация результатов работы: Реализация основных положений диссертационной работы в практику здравоохранения осуществлена путем внедрения их во 2-клинику Ташкентской медицинской академии. По материалам диссертационной работы опубликовано 16 журнальных статей, 25 тезисов в сборниках, 1 заявка на изобретение, 1 рационализаторское предложение.

Апробации диссертационной работы проведены на собрании кафедры госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии; на межкафедральном семинаре с участием хирургических кафедр Ташкентской медицинской академии; в филиале «Мединцентр» ГлавУпДК при МИД России совместно с сотрудниками Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, 53 городской больницы г. Москвы; на заседании Ученого Совета Республиканского Специализированного Центра хирургии имени академика В. Вахидова.

Материалы диссертации обсуждены на международном хирургическом конгрессе «Актуальные проблемы современной хирургии» (Москва, 2003); на научно-практической конференции студентов, магистров, аспирантов и соискателей II-ТашГосМИ «Дни молодых ученых» (Ташкент, 2004); на XI международной конференции хирургов-гепатологов стран СНГ (Омск, 2004); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы абдоминальной хирургии», посвященной памяти академика АН РУз и РАМН Арипова У.А. (Ташкент, 2004); на VI конгрессе молодых ученых и специалистов (Томск, 2005); на конференции молодых ученых I - ТашГосМИ «Назарий ва клиник тиббиётнинг долзарб муаммолари» (Ташкент, 2005); на Евразийской радиологическом форуме «Радиология XXI века» (Астана, 2005); на научной конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Института хирургии им. А.В. Вишневского РАМН «Современные методы диагностики и лечения заболеваний в клинике и в эксперименте» (Москва, 2005); на V республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы организации экстренной медицинской помощи: малоинвазивные методы диагностики и лечения в экстренной медицине» (Бухара, 2005); на IX Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2006).

Объем и структура диссертации: Диссертационная работа изложена на 255 страницах компьютерного шрифта Times New Roman № 14, состоит из введения, обзора литературы, результатов исследований (4 глав), заключения, выводов и практических рекомендаций, работа иллюстрирована 58 таблицами и 52 рисунками. Указатель литературы содержит 391 источник (207 отечественных и стран СНГ и 184 иностранных).

Выражаю искреннюю благодарность своему Учителю и Наставнику, заслуженному деятелю науки РУз, Академику АН РУз и РАМН, доктору медицинских наук, профессору КАРИМОВУ Ш.И. за неоценимую помощь и поддержку при выполнении данного исследования.

1. Обзор литературы

1.1 Современные подходы к диагностике острого панкреатита

За последние десятилетия отмечается рост частоты ОП в ургентной абдоминальной хирургии, но неизменными остаются результаты его лечения и летальность, которая составляет 1,5% - 26,5% [6, 7, 12, 67, 87, 164, 213, 341]. При панкреонекрозе этот показатель колеблется от 5,95 до 82% [2, 57, 83, 174, 234]. Также отмечается увеличение частоты более тяжелых форм панкреатита, все чаще наблюдается панкреонекроз, сопровождающийся тяжелыми осложнениями, как в ранней, так и в поздней стадии заболевания [26, 86, 167]. Инфицирование панкреатического некроза наблюдается в 4-9% случаев среди всех больных ОП [47, 101, 135, 221, 246]. В структуре летальности от ОП на долю вторичной инфекции приходится от 40 до 80% [15, 105, 119, 155, 257, 322]. В 97% случаев летальность обусловлена осложненными формами болезни. При этом, патологический процесс в ПЖ может прекратиться, а осложнения принимать доминирующее значение [164, 185, 267, 375]. В этих условиях важную роль играет своевременная диагностика заболевания, которая, в настоящее время, заметно улучшилась, однако проблемы остаются и по сей день. Установление диагноза панкреонекроза до операции представляет значительные трудности. Вместе с тем, это имеет большое значение при выборе рациональной тактики лечения больного.

Кубышкин В.А. (1986) на основании анализа сводных данных 74 авторов установил, что на этапе доклинической диагностики отмечено 59% ошибок; 31% ошибок наблюдалось при поступлении больных в стационар и 10% - при постановке окончательного диагноза. У 47% пациентов методом диагностики ОП явилось оперативное вмешательство. Нередко (6-50%) правильный диагноз устанавливали только на секционном исследовании [88].

Костюченко А.Л. (2000) показал, что на догоспитальном этапе диагностические ошибки составили 75,8%, а в приемном отделении у 65,5% больных диагностировали другие заболевания органов брюшной полости [86]. По данным Нестеренко Ю.А. (2004), на догоспитальном этапе только у половины больных ставят правильный диагноз панкреонекроза. Остальные больные поступают в стационар с диагнозами острого холецистита, прободной язвы, острой кишечной непроходимости и других острых заболеваний брюшной полости [127].

Диагностика ОП складывается из трех этапов. На первом этапе устанавливают предварительный диагноз ОП. При панкреонекрозе течение заболевания может быть прогрессирующим и требуется применение второго этапа диагностики, на котором устанавливают клинико-морфологическую форму, прогнозируют его течение. Комплекс диагностических приемов на третьем этапе направлен на своевременное выявление инфицированного панкреонекроза [130].

Своевременная диагностика постнекротических гнойных осложнений панкреонекроза возможна только при ежедневном наблюдении за больным. Однако диагностическая ценность клинических данных невысока, т.к. они неспецифичны. Улучшить результаты диагностики позволяет комплексная оценка клинических симптомов, данных специальных инструментальных исследований (УЗИ, лапароскопия, КТ) и лабораторных показателей [14, 102, 138, 142, 244, 351].

При анализе клинической картины у всех больных был выявлен болевой синдром различной степени интенсивности. Перитонеальные симптомы, частота которых достигла до 13,1%, неспецифичны для ОП и всегда требовало дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями. Динамическая кишечная непроходимость, выявляемая у 74% пациентов, указывало на распространение некротического и воспалительного процессов на брыжейку поперечной ободочной кишки, корень брыжейки тонкой кишки и параколические клетчаточные пространства. Сохранение или прогрессирование паралитического илеуса в течение 3 суток указывало на обширность поражения забрюшинной клетчатки и необходимость решения вопроса в пользу хирургического вмешательства. Инфильтрат верхней половины живота сопровождал панкреонекроз у 84% больных, из них у 56% наступило инфицирование некроза. Учитывая забрюшинное расположение ПЖ, нередко, сохраняющийся метеоризм или динамическая кишечная непроходимость являются ведущими симптомами, заставляющими решить вопрос в пользу хирургического лечения, даже при отсутствии признаков нагноения, которые обычно выявляются при УЗИ и лабораторном наблюдении [129].

Одним из диагностически значимых лабораторных исследований является определение уровня амилазы крови. При панкреонекрозе отмечается резкое повышение активности амилазы в крови с последующим быстрым значительным снижением в течение первых суток. Кроме того, уровень амилазы может повышаться при эпидемическом паротите, почечной недостаточности, сахарном диабете. Как следствие этого чувствительность и специфичность определения амилазы крови при ОП достигает 71% [139].

Уровень трипсин-активируюшего пептида играет важную роль в определение формы ОП, но для окончательного подтверждения этой зависимости требуется рандомизированное клиническое исследование. В настоящее время единственными сывороточными маркерами, имеющими диагностическую ценность для определения тяжести ОП, является С-реактивный белок, лактатдегидрогенеза, антипротеазы альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулин. Точность определения панкреонекроза на основании уровня С-реактивного белка достигает до 93% [55, 249, 363].

Одним из перспективных направлений совершенствования качества диагностики инфицированных форм панкреонекроза и стратификации больных по тяжести состояния в научно-практических исследованиях является определение концентрации прокальцитонина - маркера системной воспалительной реакции и бактериального инфицирования [351].

Меньшее практическое значение имеет определение активности липазы и трипсина. Многочисленные исследования показали [86, 109, 113, 128, 187], что активность липазы в крови больных ОП в первые сутки заболевания лишь умеренно повышается и не достигает статистически достоверных отличий от нормального уровня. Изменения уровня активности липазы выявляется, начиная с третьих суток заболевания. При отечной форме заболевания существенных отличий от нормальных показателей не наблюдается.

Активность трипсина при всех формах панкреатита в течение первых двух недель сохраняется на уровне нормальных показателей. Повышение активности трипсина наступает на 3-9-е сутки от начала заболевания в зависимости от формы панкреатита [127, 358, 380].

Таким образом, показатели активности протеолитических ферментов не имеют существенного значения для диагностики и дифференциального диагноза ОП, особенно в начале заболевания.

Одним из высокоэффективных тестов в диагностике ОП является определение тканевых ферментов ПЖ - эластазы и трансамидиназы, которые в норме не определяются. Динамическое наблюдение в первые пять дней болезни показало повышение активности эластазы и снижение активности трансамидиназы при абортивном течении заболевания и противоположные изменения - при прогрессирующем течении. Однако в практике лечебных учреждений исследование данных ферментов производится редко ввиду сложности и трудоемкости лабораторной методики [55].

Существенное значение при ОП придают нарушениям электролитного состава крови. Наибольшие изменения возникают при панкреонекрозе. Чаще наблюдается плазменная гипокалемия [27, 33, 85, 139, 370], однако может определяться и гиперкалемия [226]. Последняя возникает в тех случаях, когда течение заболевания осложняется шоком или острой почечной недостаточностью. Это свидетельствует об отсутствии определенной закономерности изменений уровня калия при ОП.

Менее существенны колебания уровня натрия. В одних исследованиях о гипонатриемии упоминается лишь тогда когда речь идет о тяжелых случаях [55, 107, 127, 356, 384], в других исследованиях, напротив, отмечено незначительное повышение уровня натрия в сыворотке [285, 369]. Таким образом, противоречивые работы, посвященные изучению микроэлементов при ОП не позволяют говорить о диагностической ценности определения микроэлементов.

Для подтверждения диагноза ОП, установления стадии и причины заболевания важное значению играют инструментальные методы исследований: рентгеноскопия грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерная и магнитно-резонансная томография, ангиография, лапароскопия и гастродуоденоскопия [109, 121, 253, 269, 315, 334].

Накопление клинического опыта позволяет отметить сегодня неоценимое значение высокоинформативных томографических методик, однако широко использовать данную методику в клинической практике из-за экономических проблем не удается [345, 372, 374].

Высоко информативна методика лапароскопии и ангиографии в диагностике ОП, однако их применение ограничено в связи с инвазивностью последних, и в настоящее время указанные методы используют в лечебных целях [13, 20, 64, 172, 294, 325].

Среди инструментальных исследований менее эффективными являются обзорные рентгенологические исследования грудной клетки и брюшной полости, гастродуоденоскопия, которые лишь косвенно могут указывать на ОП [127].

В этих условиях наиболее приемлемым диагностическим методом является УЗИ. У ряда больных с ОП отсутствует параллелизм между клиническими проявлениями заболевания и морфологическими находками. Точность УЗИ при распространенном поражении ПЖ достаточно высока - 87-94%, однако при ограниченном поражении органа этот показатель ниже - 59-73% [98, 130, 271, 345]. Кроме того, к сожалению, при любой форме ОП существуют серьезные препятствия для обследования забрюшинного пространства. Прежде всего - это скопление газов при сопровождающем ОП парезе кишечника, а также ряд острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику.

КТ является самым чувствительным методом диагностики, которым позволяет получить информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, выявить некроз паренхимы железы, жидкостные образования, абсцессы и т.д. [48, 269, 289, 326, 330].

При оценке тяжести ОП по данным КТ, Baltazar E.J. (1990) выделял следующие топографические варианты: А - нормальная ПЖ (0 баллов); В - локальное или диффузное увеличение ПЖ с очагами размягчения ткани, с нечеткими контурами, расширением вирсунгова протока, небольшие очаги скопления жидкости в паренхиме ПЖ (1 балл, объем поражения ПЖ менее 30%); С - к указанным изменениям присоединяется воспалительные изменения в парапанкреатической клетчатке (2 балла, объем поражения 30-50%); D - единичные, плохо дифференцируемые очаги скопления жидкости вне паренхима ПЖ или образование флегмоны (3 балла, объем поражения ПЖ более 50%); Е - два или более очага скопления жидкости вне паренхимы ПЖ или формирование абсцесса (4 балла) [216].

Стандартные КТ и УЗИ позволяют дифференцировать жидкостные образования от твердых воспалительно-некротических масс, но не обеспечивают дифференцировку стерильного и инфицированного панкреонекроза. В этой связи методом ранней диагностики и лечения при септических осложнениях является чрескожная аспирация под контролем УЗИ или КТ с последующим микробиологическим анализом. Тонкоигольная аспирационная биопсия показана пациентам с высокой степенью вероятности развития инфицирования некротического очага, на что указывает панкреонекроз вариантов D или Е по шкале Baltazar Е., лихорадка и лейкоцитоз. Биопсию выполняют из областей пониженной плотности. Перед проведением вмешательства необходимо провести топографическую оценку, что позволяет избежать повреждения полого органа, экзогенного инфицирования зон стерильного некроза и получения ложно-положительных результатов [112, 257, 278, 316, 329].

Таким образом, проведенный анализ литературных данных показывает, что, несмотря на бурное развитие лабораторных и инструментальных методов, проблема диагностики ОП имеет место в ургентной хирургии. Несмотря на многолетнюю историю изучения ОП, точное установление характера патологических изменений в ПЖ и окружающей ее забрюшинной клетчатке представляет большие затруднения. Это связано как с разной эффективностью того или иного метода исследования и сложностью правильной интерпретации полученных данных, так и с невозможностью у некоторых больных применять высокоинформативные диагностические приемы. В этих условиях основное значение играет клиническая картина заболевания. Это указывает на то, что, на сегодняшний день, назрела необходимость разработки клинической системы диагностики ОП, состоящей из клинико-лабораторных критериев, определение которых в экстренном порядке занимает непродолжительное время. Кроме того, необходим поиск новых критериев инструментальной диагностики различных форм ОП.

1.2 Клинические системы оценки состояния больных и прогнозирования тяжести течения острого панкреатита

Медицинское и социально-экономическое значение проблемы ОП панкреатита заключается в том, что наблюдается неуклонное увеличение заболеваемости, остается высоким показатель летальности, который в большинстве случаев обусловлен осложненными формами болезни при панкреонекрозе. Начальным моментом панкреонекроза является отек ПЖ, который может развиваться динамично, иногда с трагической стремительностью. В этих условиях оценка тяжести состояния и прогнозирование течения заболевания требует столь же пристального внимания, как определение адекватного объема и характера лечения [58, 73, 94, 169, 170, 230, 242].

Принятый в Великобритании стандарт оказания помощи пациентам с ОП «United Kingdom guidelines for the management of acute pancreatitis» требует адекватной оценки тяжести госпитализированных больных ОП в течение 48 часов пребывания в лечебном учреждении [383]. Основная цель оценки тяжести - это необходимость прогнозирования течения заболевания, «заглянуть в будущее, чтобы обогнать болезнь, которая мчится во весь упор, увидеть некроз, когда его еще нет» [137, 202].

До сегодняшнего дня были предложены множество систем оценки тяжести ОП, которые можно разделить на следующие группы:

1) шкалы, основанные на клинико-лабораторных исследованиях (шкалы, разработанные в НИИСП им. И.И. Джанелидзе, Ho H.S., Frey C.F.) [95, 132, 137, 274];

2) методы, опирающиеся на результаты инструментальных исследований (системы Краснорогова В.Б., Ranson J.H.) [137, 342];

3) многопараметрические шкалы (шкала Прудкова М.И., шкалы APACHE, APACHE-II, APACHE-III, TISS, TISS-28, TISS-76, SAPS, SAPS-2, MPM) [113, 169, 170, 209, 224, 230, 232, 235, 291, 295, 350].

Проблема количественной оценки тяжести состояния пациентов стала наиболее актуальной в течение последних десятилетий. Это связано, с тем, что объективизация состояния больных позволяет прогнозировать вероятность летального исхода, сроки общей госпитализации и пребывания в отделении, оценивать эффективность проводимой терапии [243, 249, 254, 337]. О необходимости объективизации оценки тяжести состояния больных пишут многие исследователи [15, 18, 27, 50, 79, 116, 176, 182].

Указанные первые две группы клинических шкал основаны на динамике лишь нескольких или даже единичных клинических или инструментальных параметров, что не позволяет адекватно отразить всю сущность клинической картины заболевания. В связи с этим они не нашли должного применения в клинической медицине, а вместо них были разработаны множество других, принципиально отличающихся систем объективной оценки тяжести состояния больных.

Система TISS (Therapeutic Intervention Scoring System) предложена в 1974 г. Cullen D. [250]. Система позволяет оценивать тяжесть состояния пациента по количеству и сложности методов исследования. Все диагностические и лечебные мероприятия, необходимые для ведения больного, разделяют на 4 группы, в которых каждая процедура оценивается в баллах от 1 до 4-х. В многообразии систем TISS данная версия по количеству составляющих ее критериев часто обозначается как TISS-76.

В 80-е года систему TISS использовалась для количественной оценки тяжести состояния больных, однако с появлением более специфичных систем она утратила свою практическую значимость из-за неэффективности в прогнозировании возможного летального исхода заболевания. Это было обусловлено недостаточностью информации, касающейся специфических патологических процессов, которые в большинстве случаев обусловливают смертельный исход [348].

Несмотря на отсутствие возможности непосредственного прогнозирования летального исхода, Smith L. (1999) на основании анализа имеющегося клинического материала выявил прямую зависимость между показателями TISS и частотой летальности. Было установлено, что у больных с 20 и более баллами по TISS вероятность летального исхода составляет 21,4% по сравнению с 3,7% у пациентов с 10 баллами и ниже [367].

Неудовлетворенность исследователями системой TISS способствовала поиску новых путей оценки тяжести состояния пациентов. В 1981 г. Knaus W. разработал принципиально новую, лишенную многих недостатков системы TISS - систему APACHE (the Acute Physiology, Age, Chronic Health Evaluation) [293]. Данная шкала была создана на основании экспертной оценки клинико-лабораторных параметров, которые, по данным различных специалистов, оказывают вероятную возможность на тяжесть состояния больных [210]. Система APACHE включает 35 пунктов, отражающих функциональное состояние различных органов и систем.

В 1985 г. Knaus W. предложил для использования новую систему - APACHE II [291, 292]. Данная система была более упрощенной и включала фактор экстренности госпитализации больного в стационар. Аналогично системе APACHE, APACHE II позволяет определять вероятность летального исхода. Данная система состоит из трех частей. Первая - показатель острых физиологических нарушений, которую определяют с помощью 12 критериев. Вторая - возрастной показатель, который выражается в 6-балльной системе. Третья - показатель хронических заболеваний. Окончательный результат по системе APACHE II определяется суммой баллов 3-х составных ее частей [291, 307].

Дальнейшие научные исследования обусловили появление на свет очередной версии - APACHE III, которую представил в 1991 г. Knaus W. [290]. Система включает физиологические параметры, показатели кислотно-основного состояния, оценку неврологического статуса, показатели возраста и характер сопутствующих хронических заболеваний.

В отличие от АРАСНЕ II, в систему АРАСНЕ III были включены новые параметры, такие как показатель глюкозы в крови, общий билирубин, белковые фракции крови, уровень суточного диуреза, остаточный азот. Кроме того, для оценки неврологического статуса была разработана шкала оценки сознания, зависящая от словесной и двигательной реакций больного. Проведенные расчеты по оценке состояния больных в зависимости от возраста позволили пересмотреть взгляды на роль данного фактора и предложить новую балльную градацию для возрастного параметра. В системе АРАСНЕ III был учтен характер сопутствующей патологии, чего не имелось в АРАСНЕ II. Итоговый результат по системе APACHE III складывался из балльных показателей физиологических параметров, показателя кислотно-основного состояния, оценки неврологического статуса, показателя возраста и характера сопутствующих заболеваний [290].

Несмотря на высокую специфичность системы APACHE III, она является громоздкой и трудной в использовании. Учитывая это, авторы данной системы указывают, что APACHE III разрабатывалась не для оценки тяжести индивидуального больного или прогноза лечения, а с целью классифицирования групп пациентов.

Brivet F. (2000), проанализировав преемственность различных систем APACHE для оценки тяжести состояния среди различных хирургических больных, пришел к выводу, что они являются малопригодными для количественного выражения состояния пациентов, за исключением случаев панкреонекроза [235].

Le Gall J. уже в 1984 г., после того, как была предложена первая версия APACHE, подверг ее резкой критике, указав на практическую невозможность ее применения для количественной оценки состояния больных ввиду наличия множества клинических критериев, а порой невозможности выполнения ряда исследований в некоторых клиниках. Кроме того, для проведения бактериологических посевов крови и микробиологических тестов на наличие грибков необходимо не менее суток. Учитывая эти недостатки, автор поставил перед собой цель создания простой, удобной в использовании системы. Немаловажным моментом была репрезентативность прогностических результатов с системой APACHE. В 1984 г. Le Gall J. была предложена система SAPS (Simplified Acute Physiology Score) [296].

Данная система состоит из 14 клинико-лабораторных критериев, каждый из которых оценивается от 0 до 4 баллов. Анализ зависимости частоты летальности от количества баллов по системе SAPS выявил прямую корреляционную связь: при количестве баллов до 4 - летальность нулевая, при 5-6 баллах - летальность составляет 10%, 7-8 баллов - 15%, 9-10 баллов - 20%, 11-12 баллов - 25%, 13-14 баллов - 30%, 15-16 баллов - 35%, 17-18 баллов - 45%, 19-20 баллов - 50%, свыше 21 балла - 80% [296].

В 1993 г. Le Gall J. предложил новую версию системы SAPS - SAPS II. Предложенные до этого времени количественные системы оценки тяжести состояния больных и способы прогнозирования исходов лечения были основаны на экспертной оценке клинических критериев, которые оказывают свое влияние на тяжесть состояния больных. При разработке SAPS II была использована модель логистической регрессии и методика статистического моделирования, которые заключаются в оценке состояния больных и вероятности летального исхода без учета первичного диагноза [295].

В 1985 г. предпринята попытка упрощения шкалы SAPS, целью которой было создание системы, которая по информативности не уступала бы предложенным ранее шкалам. Lemeshow S. (1985) на основании статического анализа из сотен критериев выбрал те, которые с наибольшей вероятностью могут обусловливать летальный исход. В результате этого была разработана система МРМ (Mortality Prediction Model) [299].

Клиническое применение Teres D. (1987) данной системы в прогнозировании летальных случаев выявил ее недостатки. Один из критериев - «количество пораженных систем» - на взгляд исследователя является субъективным, так как требует оценки состояния всех систем организма [371].

В тех случаях, когда состояние больных оценивается как тяжелое, выяснить точное количество пораженных органов и систем не представляется возможным [267, 285]. Однако необходимо указать, что вероятность летального исхода при наличии сердечно-легочной недостаточности выше, чем при наличии патологии со стороны других органов и систем [266]. Учитывая этот факт, Teres D. (1987) предложил вторую модель системы МРМ, где критерий «количество пораженных систем» был заменен на «наличие сердечно-легочного заболевания» [371].

Lemeshow S. (1987) показал, что шкала МРМ позволяет прогнозировать летальный исход лишь на момент поступления, а не в процессе динамического наблюдения [208]. С учетом создавшейся ситуации в 1988 г. Lemeshow S. разработал модификации МРМ для возможности прогнозирования летального исхода через 24, 48 часов и через 4-7 дней [298].

Сравнительный анализ различных систем показал, что АРАСНЕ переоценивает, SAPS недооценивает вероятность летального исхода, и только MPM наиболее точно определяет прогноз [297, 314, 366].

Часто при позднем поступлении прогнозировать исход заболевания несложно. Когда ясно, что панкреатит легкий, можно с большой вероятностью успокоиться. С другой стороны, при наличии тяжелого панкреонекроза в стадии шока больших проблем для предсказания ближайшего будущего также не возникает. Проблемы начинаются при раннем поступлении больных. Ведь начальная симптоматика ОП любой тяжести всегда бурная. Как выделить панкреонекроз среди ОП? И тем более, как узнать неблагоприятный исход с самого его начала? Поэтому время и место прогнозирования - это первые сутки от начала заболевания. В более поздние сроки речь может идти не о раннем прогнозировании тяжести, а о ее диагностике, т.е. о регистрации уже свершившегося деструктивного процесса [137].

Прогнозирование требует: 1) поиска и выявления особых симптомов, которые появляются у больных именно тяжелым острым панкреатитом с первых часов заболевания - «маркеров» некроза; 2) анализа динамики симптомов с выявлением скорости их прогрессирования. Существующие прогностические схемы для ОП построены в основном на регистрации «маркеров некроза», которые иначе называются факторами риска и складываются в многопараметрические системы.

Наиболее часто в хирургической практике используют систему Рэнсона [342]. Согласно данной шкале тяжесть больного с ОП зависит от этиологического фактора. Причем наиболее тяжело протекает билиарный панкреатит. При выявлении не более двух прогностических признаков вероятность летального исхода не превышает 1-2%, при наличии 5-6 признаков она достигает 40%, а у больных, имеющих 7-8 признаков и более, приближается к 100%.

Ряд авторов [224, 232, 287, 303, 321, 353, 360, 387, 390, 391] анализировали эффективность шкалы Рэнсона и пришли к заключению, что данная система недостаточно достоверна и требует совершенствования.

Прудков М.И. (2001) анализировал факторы, влияющие на эффективность балльных систем, и пришел к выводу, что развернутая характеристика изменений, обусловленных панкреонекрозом, будет далеко не полной, если в ней не отразить основные виды системных нарушений - легочной, сердечной, почечной систем и т.д. Кроме того, оценка состояния пациента по предлагаемым шкалам и системам (APACHE, TISS, SAPS) осуществима только при соответствии лабораторно-диагностических возможностей научного центра, разработавшего шкалу. Автором была разработана шкала, где каждое выявленное системное нарушение было классифицировано как компенсированное, суб- и декомпенсированное. Декомпенсация любой из жизненно важных систем - это непосредственная угроза жизни. Поэтому балльная оценка любой подобной дисфункции была оценена в 100 баллов, субкомпенсированным нарушениям присвоено по 10 баллов (на порядок меньше декомпенсации), а компенсированным - по 1 баллу (на порядок меньше субкомпенсации) [113].

Предложенные системы, несмотря на количество входящих в них параметров, по таким критериям, как чувствительность, специфичность, общая корректность, находятся приблизительно на одном уровне и могут быть использованы в клинических условиях с одинаковой эффективностью [169, 170].

Несмотря на столь широкое применение систем объективной оценки тяжести состояния пациентов, необходимо отметить, что в них задействованы многие показатели, определение которых в экстренных условиях всем поступившим больным невозможно. Кроме того, в большинстве предложенных схем «маркеры некроза» служат не столько для прогнозирования, сколько для диагностики тяжести ОП на период исследования [347, 354, 365, 377, 388].

Необходимо отметить, что потребность в прогнозировании возникла вместе с пониманием исключительной важности этого короткого периода, в котором, по сути, заложена ближайшая судьба больного. Только тогда принципиально возможны радикальные лечебные воздействия, направленные на достижение основной цели - обрыва, или, хотя бы, ограничения деструктивного процесса [349, 355, 384]. Конечно, такое изложение цели, на первый взгляд, является формальным. Ведь количественная оценка состояния, без учета данных УЗИ, не может определить объем поражения ПЖ. Однако констатация и оценка потенциальной деструктивной силы заболевания делает статистику репрезентативной, а анализ результатов лечения приближенным к истинному положению вещей. Кстати, зарубежные панкреатологи [209, 218, 228, 260, 261, 364], в основном, пользуются именно функциональной классификацией, подразделяя острый панкреатит на тяжелый и легкий, оставляя детальное определение объема поражения органа патологоанатомам. Такой подход, на наш взгляд, чересчур узок. Ведь судьба больного определяется массивностью поражения ПЖ, которую вполне можно определить в клинике.

Немаловажным является и тот факт, что большинство больных поступают в поздние сроки от начала заболевания, когда в ПЖ начинают развиваться деструктивные процессы [146, 153, 158, 258, 310]. И тут уже управлять процессом или прогнозировать результат крайне трудно. Конечно, разработанные системы не являются идеальным в плане прогнозирования результатов лечения, однако они вполне позволяют адекватно оценить состояние больных с ОП в момент исследования и в динамике лечения. Необходимо отметить, что при этом ни один из методов оценки тяжести не дает возможности достоверно определить распространенность патологического процесса в ПЖ. Большое количество учитываемых параметров, необходимость технического оснащения для компьютерной обработки данных делает все перечисленные системы оценки тяжести и прогнозирования течения ОП неудобными и, чаще, неприемлемыми в условиях большинства отечественных стационаров. Поэтому целесообразна разработка критериев легко применимых на практике в широкой сети лечебных учреждений.

1.3 Современные аспекты лечения острого панкреатита

Эволюция развития лечения ОП имеет более чем вековую историю, которую можно разделить на два периода.

Первый период характеризуется широким использованием оперативных методов лечения. Объем хирургического вмешательства ограничивался лапаротомией с дренированием СС. При этом 70-80% случаев заканчивались быстро наступающим летальным исходом. Наблюдения гнойных осложнений в то время были редкими, но уже тогда были предложены различные хирургические приемы для отграничения зоны патологического очага от брюшной полости. Высокая летальность после таких операций постепенно привела к формированию отрицательного отношения к ним, и уже в 1904 г. Korte, который одним из первых предложил хирургическое лечение ОП, высказал сомнение в целесообразности хирургического вмешательства и рекомендовал консервативную терапию [207]. Появлялось все больше сторонников выжидательной тактики, основным достижением которой явилось снижение летальности [17, 56, 166, 214, 344]. Больных стали оперировать при наличии гнойных осложнений заболевания. Не только разочарование в активной хирургической тактике способствовало переходу к преимущественно консервативному лечению, но и отмечалось изменение контингента пациентов с ОП. По мере совершенствования методов диагностики появлялось все больше больных с легкими формами заболевания и, естественно, удельный вес тяжелых форм снизился в 3-4 раза. В это время были сформулированы основные принципы консервативного лечения ОП [21, 148, 207].

Лечение отечной формы панкреатита осуществляется в хирургическом отделении. Оно включает устранение болевого синдрома, обеспечение функционального покоя железы, применение антигистаминных и антиаллергических средств, улучшение кровообращения и обмена веществ в железе. Принципиальных разногласий при лечении отечной формы ОП между различными исследователями нет [67, 87, 108, 121, 279, 336]. Однако выбор метода лечения панкреонекроза остается предметом дискуссий [54, 89, 119, 147, 318].

В фазе токсемии при панкреонекрозе следует обеспечить следующие основные лечебные мероприятия: подавление ферментативной функции ПЖ (антисекреторная терапия - Н₂-блокаторы, 5-фторурацил, сандостатин, октреотид); выведение ферментов и цитотоксинов из тканей и жидкостей организма; подавление активности циркулирующих в крови ферментов ПЖ; адекватное обезболивание; восстановление водно-электролитного баланса; профилактику развития гнойных осложнений (антибиотикотерапия); парентеральное питание. Лечение панкреонекроза необходимо проводить в условиях реанимационного отделения [99, 246, 255].

Castella Х. (1985) считает, что лечение в реанимационном отделении показано при наличии признаков дыхательной и почечной недостаточности, интоксикационных психозов, желудочного кровотечения, лактаземии [209]. Steinberg W. (1994) отмечает, что в начальной стадии панкреонекроза возникает «метаболический хаос», нередко сопровождающийся шоком. В реанимационном отделении необходимо проводить коррекцию гиповолемии введением плазмы, электролитов и т.д. [369].

...