Пути улучшения диагностики и лечения острого панкреатита

Таблица 2.6. Распределение пациентов в зависимости от причины ОП

Причинный фактор ОП	Контрольная	Основная
	Кол-во	В %	Кол-во	В %
ОБП без нарушения пассажа желчи	270	56,1%	154	46,9%
ОБП с нарушением пассажа желчи	43	8,8%	48	14,6%
Алиментарный	69	14,2%	42	12,8%
Алкогольный	45	9,2%	33	10,1%
Травматический	30	6,2%	25	7,6%
Послеоперационный	18	3,7%	15	4,6%
Идиопатический	9	1,8%	11	3,4%

Таблица 2.7. Сопутствующая патология при ОП

Сопутствующая патология	Контрольная	Основная
	Кол-во	В %	Кол-во	В %
Ишемическая болезнь сердца	84	17,2%	67	20,4%
Артериальная гипертензия	83	17,0%	66	20,1%
Общий атеросклероз	22	4,5%	16	4,9%
Постинфарктный кардиосклероз	7	1,4%	8	2,4%
Заболевания желудка и кишечника	14	2,9%	8	2,4%
Заболевания печени	24	4,9%	13	4,0%
Сахарный диабет	14	2,9%	10	3,0%
Ожирение различной степени	70	14,4%	41	12,5%
Заболевания щитовидной железы	6	1,2%	2	0,6%
Заболевания органов дыхания	7	1,4%	10	3,0%
Заболевания почек	14	2,9%	11	3,4%
Прочие заболевания	11	2,2%	15	4,5%

325 (39,8%) больных имели одно или несколько сопутствующих заболеваний, что, естественно, сказывалось на тяжести состояния и результатах лечения (табл. 2.7.). Особенно тяжело заболевание протекало у больных пожилого и старческого возраста. Оперативное вмешательство у них было связано с повышенным анестезиологическим риском из-за разнообразных сопутствующих соматических заболеваний.

Определенные трудности на догоспитальном этапе представляет диагностика ОП. 84 больным при поступлении ОП не был диагностирован. При поступлении этим пациентам был установлен ряд диагнозов, среди которых встречались острый холецистит, язвенная болезнь, острая кишечная непроходимость и т.д. (табл. 2.8.).

Таблица 2.8. Распределение больных с ОП, у которых при поступлении установлен неверный диагноз

Нозологии	Кол-во
Острый холецистит	28
Язвенная болезнь	13
Острая кишечная непроходимость	11
Острый аппендицит	7
Тромбоз мезентериальных сосудов	1
Перитонит неясной этиологии	4
Прочие заболевания	20

Учитывая предельно высокий процент диагностических ошибок на догоспитальном этапе, нами разработана клиническая система диагностики ОП, представленная в IV главе. Данная шкала кроме результатов обследования больных, которым при поступлении не был диагностирован ОП, включает клинические данные 235 пациентов, которым при поступлении был установлен ошибочный диагноз ОП. В ходе обследования у всех больных ОП был исключен. Эти пациенты составили группу диагностики ОП и были включены в общий клинический материал.

В зависимости от периода поступления в нашу клинику все больные были распределены на две подгруппы: первая подгруппа (контрольная) - пациенты, находившиеся на стационарном лечении за период с 1995 по 2000 годы (163 наблюдения), а во вторую подгруппу (основную) вошли больные, получавшие стационарное лечение за период с 2001 по 2004 годы (72 случая).

Таблица 2.9. Распределение пациентов с различными заболеваниями, у которых при поступлении был установлен неверный диагноз ОП

Нозологии	Контрольная	Основная
	Кол-во	В %	Кол-во	В %
Острый или хронический калькулезный холецистит	69	42,3%	28	38,9%
Обострение хронического гастрита	31	19,0%	15	20,8%
Язвенная болезнь	16	9,8%	7	9,7%
Острый аппендицит	7	4,3%	5	6,9%
Острая кишечная непроходимость	7	4,3%	2	2,8%
Межреберная невралгия	9	5,5%	3	4,2%
Обострение хронического гепатита	6	3,7%	3	4,2%
МКБ, почечная колика	4	2,5%	3	4,2%
Гинекологические заболевания	4	2,5%	2	2,8%
Ишемическая болезнь сердца	5	3,1%	3	4,2%
Заболевания легких и плевры	5	3,1%	1	1,4%
Всего	163	72

Наиболее часто картину ОП симулировал острый или хронический калькулезный холецистит, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки. Реже при поступлении не были верифицированы заболевания легких и плевры, органов малого таза и т.д. (табл. 2.9.).

Необходимо отметить, что по полу и возрасту между пациентами, которым ошибочно установлен диагноз ОП, и больными, у которых на самом деле было острое воспаление ПЖ, особой разницы не отмечали (табл. 2.10, 2.11.). В основном преобладали лица женского пола в наиболее молодом, трудоспособном возрасте.

Таблица 2.10. Распределение пациентов группы диагностики ОП по возрасту

Возраст	Контрольная	Основная
	Кол-во	В %	Кол-во	В %
До 20 лет	6	3,7%	2	2,8%
20-44 лет	71	43,6%	38	52,8%
45-59 лет	45	27,6%	22	30,6%
60-75 лет	33	20,2%	6	8,3%
Свыше 75 лет	8	4,9%	4	5,6%

Таблица 2.11. Распределение больных группы диагностики ОП по полу

Пол	Контрольная	Основная
	Кол-во	В %	Кол-во	В %
Мужчины	45	27,6%	23	31,9%
Женщины	118	72,4%	49	68,1%

Таким образом, представленная общая характеристика клинического материала позволяет судить о тяжести состояния пациентов в различных группах, приблизительной их идентичности, что указывает на их репрезентативность и адекватность проводимого сравнительного анализа.

2.3 Методы исследований

При обследовании больных мы пользовались общепринятыми методами, такими как проведение различных клинико-биохимических анализов крови, иммунологические исследования, УЗИ органов гепатобилиарной системы, эндоскопические исследования и т.д.

Клинико-биохимические показатели крови определяли у всех больных при поступлении и в динамике лечения.

В период до 1995 г. билирубин крови определяли по методу Ендрашика-Грофа (1968); уровень азотистых шлаков - унифицированным методом Поппера (1971); содержание фибриногена в плазме - по Рутбергу (1978); сахар крови - с помощью метода Сомоги-Нельсона (1987); уровень амилазы - по Вольгемуту (1977).

С 1995 г. уровень мочевины определяли методом цветной реакции с диацетилмонооксимом или уреазным методом по реакции с фенол-гипохлоритом (норма 2,5-8,3 ммоль/л): билирубина - по диазореакции в присутствии акселератора (норма до 20 мкмоль/л); сахара крови - по реакции окисления фенолфталеина, по цветной реакции с ортотолудином, а также методом, разработанным фирмой «Лахема диагностика» (1995) (3,3-6,6 ммоль/л); аминотрансфераз - динитрофенилгидразазиновым методом (0,1-0,68 мкмоль/л); амилазы крови - реакцией со стойким крахмальным субстратом по Каравею (3,3-8,9 мг/с*л); фибриногена - гравиметрическим или колориметрическим методом (200-400 мг%, 2-4 г/л). Уровень амилазы мочи определяли реакцией со стойким крахмальным субстратом по Каравею (норма до 0,044 г/ч*л).

Уровень В-лимфоцитов (CD 20) в периферической крови определяли с помощью моноклональных антител реакцией непрямого розеткообразования в модификации Ф.Ю. Гариба (1995) (норма 18-36%); процент зрелых Т-лимфоцитов (CD3) (53-69%) и двух основных их субпопуляций: хелперов/индукторов (CD4) (34-44%) и киллеров/супрессоров (CD8) (17-23%) определяли методом бласттрансформации лимфоцитов по методу Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С. (1978).

Ультразвуковое исследование выполняли на ультразвуковых аппаратах «Aloka» (Япония), «Interscan-250» фирмы «NORMAN» (Германия), «SIM-5000» (Италия), “Sonoscop” (Германия).

Эндоскопические исследования и вмешательства (ЭГДФС, РПХГ с ЭПСТ) проводили аппаратами фирмы Olympus (Япония). ЭПСТ выполняли по методу, описанному L. Demlihg и K. Kawai (1980).

Чрескожные чреспеченочные эндобилиарные вмешательства выполняли с помощью набора Лундерквиста. ЧЧХГ и ЧЧХС проводили по методике R. Carter и G. Saypol (1952).

Рентгеноконтрастную ангиографию проводили на аппарате «Multistar T.О.Р.» фирмы «Simens Nixdorf», оснащенной дигитальной суптракционной рентгеноскопией. Методом выбора был доступ по Сельдингеру через бедренную артерию. Для диагностической артериографии использовали рентгеноконтрастные катетеры F-5 и F-7 фирмы «Эдман-Леден» (Швеция) и контрастные вещества верографин, урографин (Spofa, Чехословакия), ультравист (Шеринг-Плау).

Методика проведения ДВАКТ. Для ДВАКТ использовали дозатор лекарственных веществ ДЛВ-1. Аппарат позволял проводить постоянную инфузию лекарственной смеси с заданной скоростью введения, которая варьирует от 20 до 2000 мл/час. Кроме того, для ДВАКТ использовали стойки-штативы, высотой до 2 метров, которые способствовали пассивному введению лекарственных средств. Скорость введения инфузата составляла 30-40 мл/час. Катетерную терапию проводили в течение 7-14 дней в условиях постельного режима.

Микробиологические исследования осуществляли согласно приказу МЗ РУз № 173 (1994) «Об организации медицинской помощи в хирургических больницах и санитарно-гигиенических мероприятиях по недопущению внутрибольничной инфекции в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля».

Материалом для микробиологических исследований служил экссудат, взятый из СС во время выполнения оперативного вмешательства, или промывные воды, полученные из дренажа в послеоперационном периоде.

Для санации СС использовали 0,1% электролизный водный раствор (ЭВР) гипохлорита натрия, который получали на аппарате «ЭЛМА-1М», допущенном к клиническому применению Комитетом по новой медицинской технологии МЗ РУз (протокол № 23 от 30.10.92).

Оценку эффективности проводимых лечебных мероприятий по бактериологическим данным производили на 1-е, 3-и, 7-е, 9-е, 11-е, 15-е, 21-е, 28-е сутки лечения. Анаэробные условия создавали в анаэростатах с использованием газ паков «Gas Generation Kit» фирмы Hampshire (Англия) или трехкомпонентного газа. Концентрацию микроорганизмов в жидких питательных средах определяли по бактериологическому стандарту мутности «Пирекс» (1977). При посеве на плотные питательные среды расчет концентрации микроорганизмов осуществляли по методу Gould (1965). Чувствительность бактерий к антибиотикам определяли с помощью дискодиффузного метода Керби-Бауэра (1994).

Статистическая обработка материала произведена на персональном компьютере Pentium-IV - 2400 в операционной системе Windows XP с помощью программного пакета Microsoft Exell 2003, включая использование встроенных функций статистической обработки. Достоверность различий между группами и изучаемыми критериями проводили с использованием коэффициента Стьюдента. Достоверными считали отличия при t-Стьюдента равном или большем 2,0 или вероятности совпадения менее 5% (P<0,05).

3. Оценка эффективности традиционных методов лечения острого панкреатита

3.1 Общие принципы традиционного лечения острого панкреатита

Выбор метода лечения и последовательность проведения различных его видов определялся формой ОП. При наличии отечной формы или стерильного панкреонекроза лечение начинали с консервативных мероприятий, при инфицированном панкреонекрозе больным было показано оперативное вмешательство. Лечение легкой формы ОП осуществляли в хирургическом отделении, при тяжелом течении - в условиях хирургической реанимации. Тяжесть ОП в контрольной группе оценивали по методу Филина В.И. (1982).

Лечение ОП при отечной форме включало устранение болевого синдрома (анальгетики, глюкозо-новокаиновая смесь), обеспечение функционального покоя ПЖ (голодание, промывание желудка холодной водой, атропин), антисекреторную терапию (5-фторурацил по 10-15 млгр на 1 кг веса, Н₂-блокаторов), применение антиферментных средств (контрикал, гордокс), антибиотиков (цефалоспорины), спазмолитиков (но-шпа, спазмалгон и т.д.), проведение инфузионной терапии.

При панкреонекрозе к данному лечению добавляли дезинтоксикационные средства (гемодез), препараты, улучшающие кровообращение (реополиглюкин), проводили коррекцию нарушений водно-электролитного баланса, парентеральное питание.

Эффективность проводимой консервативной терапии служила показанием к ее продолжению. Критериями эффективности были: уменьшение болевого синдрома, улучшение общего состояния и клинико-биохимических показателей, положительная динамика по данным УЗИ. При неэффективности данного лечения в течение 48-72 часов выполняли катетеризацию ЧС, верхней брыжеечной артерии (ВБА) или аорты для проведения ДВАКТ. Неэффективность ДВАКТ в течение 48-72 часов являлось показанием к открытому оперативному вмешательству. Критериями неэффективности ДВАКТ были следующие показатели: сохранение или увеличение гипертермии, явлений интоксикации, уровня свободной жидкости в СС; появление свободной жидкости в брюшной полости; нарастание изменений показателей лабораторных анализов (лейкоцитоз, СОЭ, билирубин, мочевина, креатинин); появление симптомов раздражения брюшины, признаков недостаточности различных органов и систем.

В контрольной группе в 86 наблюдениях при панкреонекрозе комплекс лечебных мероприятий включал проведение ДВАКТ. В 59 наблюдениях катетер был установлен в ЧС, в 15 - в ВБА и в 12 - в аорту (в 3 случаях из-за спазма ЧС, у 2 пациентов - из-за анатомических особенностей и невозможности катетеризации ЧС или ВБА, в 7-и наблюдениях - из-за тяжести состояния больных катетер был установлен в аорту в условиях реанимационного отделения без рентгенологического контроля).

При наличии у больного ОБП с нарушением пассажа желчи при показателях билирубина до 100 мкмоль/л проводилась консервативная терапия, направленная на купирование ОП и МЖ. После ликвидации ОП выполняли одноэтапные открытые хирургические вмешательства, направленные на восстановление пассажа желчи. С 1997 года выполняли РЭВ. После санации холедоха и ликвидации явлений ОП, больные подвергались ЛХЭ. При высоких значениях билирубинемии проводили ЧЧХС. Необходимо отметить, что в этих случаях доминировала клиника МЖ, а ОП был вторичным. На фоне проводимой терапии, после ликвидации МЖ, выполнялся второй этап - восстановление постоянного пассажа желчи. К этому моменту ОП был полностью купирован. С 1997 года выполняли РЭВ. При билиарном панкреонекрозе комплекс лечебных мероприятий дополняли применением ДВАКТ.

При наличии ОБП с нарушением пассажа желчи в 9 случаях выполняли РПХГ с папиллотомией (из них в 1-м наблюдении из-за сохранения дилатации холедоха на контрольном УЗИ выполнено повторно РПХГ с ЭПСТ); у 23 пациентов с выраженной МЖ и отечной формой ОП произведено ЧЧХС с последующим оперативным вмешательством после ликвидации МЖ и ОП; 11 пациентов с умеренной МЖ и отечной формой ОП были подвергнуты одноэтапным оперативным вмешательствам после консервативного лечения и купирования МЖ и ОП.

Показаниями к оперативному лечению при панкреонекрозе были: неэффективность ДВАКТ в течение 48-72 часов, наличие явлений МЖ, перитонита, при доказанных гнойно-некротических осложнениях, объеме некроза, превышающем 50% ПЖ, невозможности исключения другой острой хирургической патологии органов брюшной полости. Всем пациентам оперативные вмешательства выполняли через верхнесрединную лапаротомию. Операции завершали дренированием СС и брюшной полости. Рану передней брюшной стенки ушивали наглухо. В послеоперационном периоде в комплексе с интенсивной медикаментозной терапией проводили непрерывный капельный лаваж СС 0,02% раствором фурацилина, 5% раствором аминокапроновой кислоты, 0,9% раствором хлорида натрия. Суточный объем растворов, используемых для лаважа, составлял до 3,5-4,0 литров. Показанием к прекращению лаважа было отсутствие осадка (секвестров) в промывных водах наряду с нормализацией клинико-лабораторных показателей.

Оперативное вмешательство в 1 случае сочеталось с рассечением капсулы ПЖ, в 12 - с холецистэктомией (из них в 7 - с холангиостомией), в 1 - абдоминизацией ПЖ по Козлову, в 7 - произведено некроэктомия, в 2 случаях - резекция хвоста ПЖ.

3.2 Результаты традиционного лечения острого панкреатита

Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 487 пациентов с различными формами ОП, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии с 1983 по 1999 гг.

Арсенал лечебных мероприятий в контрольной группе включал консервативную терапию, ДВАКТ, РЭВ, операции на билиарной системе и СС (табл. 3.1.).

Таблица 3.1. Характер лечебных мероприятий в контрольной группе

Форма ОП	Отечная форма	Стерильный панкреонекроз	Инфицированный панкреонекроз
Консервативное лечение	321	20	-
ДВАКТ	-	45	-
Операции на СС	-	14	8
ДВАКТ + операции на СС	-	26	10
Операции на билиарной системе	35	2	-
Операции на билиарной системе и СС	-	-	1
Операции на билиарной системе + ДВАКТ	-	1	-
Операции на билиарной системе и СС + ДВАКТ	-	-	4
Итого	356	108	23

Необходимо отметить, что 421 пациенту при поступлении начата консервативная терапия (321 - с отечной формой заболевания; 20 - со стерильным панкреонекрозом; 35 - с отечным панкреатитом и 2 - со стерильным панкреонекрозом, которым выполнены вмешательства на билиарной системе; 34 - со стерильным панкреонекрозом, которым проведена ДВАКТ из-за неэффективности консервативной терапии; 9 - со стерильным панкреонекрозом, которым из-за неэффективности консервативной терапии проведено ДВАКТ с последующим оперативным лечением).

59 больным при поступлении, из-за тяжести общего состояния, лечение начато с ДВАКТ (34 - со стерильным панкреонекрозом, которым проведена ДВАКТ из-за неэффективности консервативной терапии; 9 - со стерильным панкреонекрозом, которым из-за неэффективности консервативной терапии проведено ДВАКТ с последующим оперативным лечением; 11 - со стерильным панкреонекрозом, которым при поступлении было показано ДВАКТ; 4 - со стерильным панкреонекрозом, которому при поступлении было показано ДВАКТ и неэффективность последней явилось причиной оперативного лечения; 1 - со стерильным панкреонекрозом, которым выполнены вмешательства на билиарной системе и ДВАКТ).

50 пациентам при поступлении были выполнены оперативные вмешательства (23 больных с инфицированным панкреонекрозом, 27 - со стерильным панкреонекрозом).

В соответствии с поставленными задачами нами проведены исследования по оценке эффективности различных лечебных методов.

Учитывая то, что у одного того же больного комплекс лечебных мероприятий мог включать несколько способов (например, ДВАКТ и оперативное вмешательство), мы распределили пациентов в зависимости от ведущего метода, который определял основную стратегию лечения, а больные с ОБП с нарушением пассажа желчи, принимая во внимание специфичность требуемого лечебного пособия, были выделены в отдельную подгруппу. В результате такого распределения получилось 4 группы: 341 больной составили подгруппу, получавших консервативную терапию, 58 - ДВАКТ, 45 - перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза. 43 пациентам ОБП с нарушением пассажа желчи выполнены чрескожные и ретроградные эндобилиарные вмешательства, различные хирургические вмешательства на внепеченочных желчных протоках.

Оценка эффективности консервативной терапии. Проведен анализ результатов консервативного лечения 341 больных с различными формами ОП, вошедших в контрольную группу и находившихся на стационарном лечении с 1989 по 1999 гг. в клинике кафедры факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии.

Из общего числа больных контрольной группы, подвергнутых консервативному лечению, у 321 (94,1%) пациентов была отечная форма ОП, у 18 (5,3%) - стерильный ограниченный панкреонекроз и у 2 (0,6%) - стерильный распространенный панкреонекроз.

Важное значение в выборе тактики лечения придавали клиническим проявлениям. У всех больных был болевой синдром в эпигастральной области, многократная рвота наблюдалась у 213 (67,8%), ригидность мышц в эпигастральной области - у 37 (10,1%), ослабление пульсации брюшной аорты - у 6 (1,7%) пациентов. Пульс до 100 в минуту констатирован у 269 (78,9%) больных, свыше 100 - у 72 (21,1%). Температура тела была повышена до 38⁰С у 11 (3,2%) больных, до 39⁰С - у 8 (2,4%). В 322 (94,4%) случаях температура тела была нормальной. Пациенты поступали в удовлетворительном (318-93,2%) и среднетяжелом (23-6,8%) состоянии.

На первые сутки от начала лечения у 275 (80,6%) пациентов болевой приступ был купирован, у 37 (10,8%) больных отмечалась рвота, в 15 (4,4%) наблюдениях сохранялась ригидность передней брюшной стенки. Ни в одном случае тахикардия не превышала 100 ударов в минуту, у 12 (3,5%) пациентов сохранялась гипертермия.

В последующие сутки отмечалось медленная положительная динамика и к началу 4-5-х суток клинических проявлений заболевания не выявляли.

Как известно, одним из критериев в оценке состояния пациентов ОП являются показатели амилаземии и амилазурии. При консервативном лечении показатель амилазы крови лишь у 195 (57,1%) пациентов были повышенными и уже к 1-2-м суткам достигли нормальных значений. Исходный уровень амилазы мочи был повышенным у 128 (37,5%) больных, которые достигли нормы к 2-4-м суткам. Средние показатели амилазы крови и мочи в подгруппе были в пределах нормальных значений.

Одним из показателей выраженности воспалительного процесса является уровень лейкоцитов крови. В контрольной группе исходный уровень составил 9,1±0,4*10⁹/л. На фоне проводимой терапии достоверное снижение лейкоцитов крови констатировано на 3 сутки. Со стороны других лабораторных показателей особых отклонений от нормы не отмечали (табл. 3.2).

Таблица 3.2. Динамика изменений лабораторных показателей в контрольной группе при консервативном лечении

Показатели	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки
Амилаза крови, мг/с*л	9,4±0,7	8,2±0,6	7,3±0,4*	6,1±0,4*
Амилаза мочи, г/ч*л	0,044±0,012	0,041±0,009	0,035±0,010	0,034±0,011
Лейкоциты, 109/л	9,1±0,4	8,5±0,4	7,6±0,5*	6,3±0,5*
Билирубин, мкмоль/л	13,7±1,2	12,6±1,0	12,9±0,7	12,5±0,6
АЛТ, АСТ, ммоль/л	0,7±0,2	0,6±0,2	0,7±0,1	0,6±0,1
Общий белок, г/л	64,6±5,3	63,1±4,5	64,3±4,7	65,1±4,8
Мочевина, ммоль/л	7,4±1,3	6,8±1,0	7,0±1,1	6,6±0,9

Примечание: * - здесь и далее в таблицах данной главы показатель достоверного отличия от исходного уровня.

Достоверно оценить происходящие изменения в ПЖ, а также эффективность лечения ОП позволяет УЗИ, которое проводили всем пациентам, как при поступлении, так и в динамике лечения. При проведении УЗИ основное внимание уделяли размерам головки, тела, хвоста, длине ПЖ и состоянию вирсунгова протока. При консервативном лечении ОП средний размер головки ПЖ составил 26,5±0,7 мм, тела - 21,3±1,0 мм, хвоста - 18,5±1,2 мм, длина - 95,1±4,3 мм. В 2-х наблюдениях в СС отмечено наличии свободной жидкости.

Результаты наших исследований показали, что на фоне проводимого лечения происходит уменьшение размеров ПЖ, и их нормализация наступает на 2-3 сутки от начала терапии; а на 5-7 сутки исчезает жидкость из СС (табл. 3.3).

Таблица 3.3. Динамика изменений показателей УЗИ в контрольной группе при консервативном лечении

Показатели	Дни наблюдения
	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Головка, мм	26,5±0,7	25,1±1,3	24,9±1,2	24,7±1,9	24,1±1,6
Тело, мм	21,3±1,0	20,9±1,5	20,5±1,4	20,9±1,4	19,8±1,2
Хвост, мм	18,5±1,2	17,7±1,4	17,1±1,1	17,6±1,2	17,4±0,9
Длина, мм	95,1±4,3	93,4±7,3	91,9±7,5	90,6±6,7	90,4±4,3

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 4 до 17, составляя в среднем 6,5±1,6 дней.

Клинический пример: Больной У., 35 лет (и.б. № 63), поступил в клинику 03.01.97. с жалобами на боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, слабость.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 16 часов, когда после погрешности в питании появились вышеизложенные жалобы. В анамнезе - 7 лет назад перенесла холецистэктомию по поводу хронического калькулезного холецистита лапаротомным доступом.

Объективно: общее состояние средней тяжести, температура тела в норме, АД 110/70 мм.рт.ст., пульс - 84 удара в минуту, ритмичный. Кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона. Перитонеальных явлений нет.

Больной обследован. Анализы крови: гемоглобин 123 г/л, эритроциты 3,7; лейкоциты 10,2, АЛТ - 0,3, АСТ - 0,4, билирубин 18 мкмоль/л, общий белок 70,5 г/л, фибриноген 3350, мочевина - 6,7 ммоль/л, амилаза - 9,5 мг/с*л. Анализы мочи: кол-во 150 мл, цвет - темно-желтый, белок - 0,066%, эпителий 5-6/1, лейкоциты - 4-5/1, эритроциты - 3-4/1, амилаза - 0,038 г/ч*л.

ЭКГ: диффузные изменения в миокарде, ЧСС - 75.

ЭГДФС: рефлюкс - эзофагит, поверхностный гастрит.

На УЗИ: внутри- и внепеченочные протоки не расширены, ложе желчного пузыря без особенностей, ПЖ отечна, головка 35 мм, паренхима железы неоднородна, жидкости в СС нет (рис. 3.1.).

Рис. 3.1. УЗИ ПЖ до лечения.

Рис. 3.2. УЗИ ПЖ после лечения.

Получал лечение: глюкозо-новокаиновую смесь, спазмалгон по 5,0 мл х 2 раза в день в/в, 5-фторурацил 5,0 на 400 мл 5% раствора глюкозы х 2 раза в сутки, контрикал по 10000 ед на 400 мл 0,9% физиологического раствора, метрид по 100 мл х 2 раза в сутки, зантак по 300 мг х 3 раза в сутки, фуросемид по 2,0 мл в/в после дневных внутривенных инфузий.

На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. На контрольном УЗИ размер головки ПЖ 25 мм, паренхима железы стала более однородной (рис. 3.2.).

В удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение и наблюдение хирурга по месту жительства.

Летальность в контрольной группе при консервативном лечении составила 1,2% (4 наблюдения), причиной которой во всех наблюдениях было развитие острого инфаркта миокарда (ОИМ) на фоне имеющейся сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Ни в одном случае летальный исход не был связан с патологией ПЖ.

Консервативная терапия является достаточно эффективным методом лечения ОП, позволяющим при адекватном подходе и корректном определении показаний, выводить больных из фазы токсемии; и только ранее ее применение предупреждает развитие и прогрессирование панкреонекроза.

Оценка эффективности ДВАКТ при ОП. Среди внутрисосудистых методов инфузии наиболее эффективным является внутриартериальное селективное введение лекарственных веществ. Селективное введение препаратов в ЧС при лечении панкреонекроза позволяет создавать в ПЖ их концентрацию в 6-8 раз большую, чем при внутривенном введении, и тем самым способствовать улучшению результатов лечения (Нестеренко Ю.А., 2004).

Проведен анализ результатов лечения 58 больных с панкреонекрозом (43 пациента, начавших получать консервативную терапию, и из-за неэффективности последней назначена ДВАКТ, и 15 больных, которым при поступлении была показана ДВАКТ), вошедших в контрольную группу и находившихся на стационарном лечении с 1983 по 1999 гг. в клинике кафедры факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии.

В зависимости от характера и распространенности панкреонекроз у 35 (60,3%) был стерильным и ограниченным, у 16 (27,6%) - стерильным и распространенным, у 5 (8,6%) инфицированным и распространенным, у 2 (3,4%) диагностирован изолированный панкреатогенный абсцесс.

У всех больных был болевой синдром в эпигастрии, многократная рвота наблюдалась у 43 (74,1%), ригидность мышц в эпигастральной области отмечалась у 47 (81,0%), ослабление пульсации брюшной аорты - у 36 (62,1%) пациентов. Пульс до 100 в минуту был у 26 (44,8%) больных, свыше 100 - у 32 (55,2%). Температура тела была повышена до 38⁰С у 32 (55,1%) больных, до 39⁰С - у 7 (12,1%) и до 40⁰С - в 4 (6,9%) наблюдениях. В 15 (25,9%) случаях температура тела была нормальной.

Катетеризацию аорты (рис. 3.3.), ВБА (рис. 3.4.) или ЧС (рис. 3.5.) осуществляли по методике Сельдингера под рентгенологическим контролем. Следует отметить, что катетеризацию аорты выполняли в условиях реанимационного отделения или операционной тем пациентам, транспортировка которых в рентгеноперационную представляла определенный риск из-за тяжести состояния, или при технической невозможности катетеризации ЧС или ВБА из-за анатомических особенностей, а также выраженного спазма этих артерий.

Лечение больных с панкреонекрозом методом ДВАКТ проводили в отделении хирургической реанимации или в палатах интенсивной терапии. Основными задачами ДВАКТ являлись: проведение противошоковых и дезинтоксикационных мероприятий, угнетение биосинтеза ферментов и прерывание некробиотических процессов в ПЖ, профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности и профилактика гнойных осложнений.

Противошоковые мероприятия включали введение в артериальное русло полиглюкина и глюкозо-новокаиновой смеси. Для инфузии применяли растворы кристаллоидов с последующим введением диуретических препаратов. Разнообразие электролитных и белковых нарушений, сдвиги в кислотно-щелочном равновесии не позволяли выработать четких схем их коррекции. Каждому больному проводили строго индивидуализированную коррекцию этих нарушений.

Рис. 3.3. Катетеризация аорты для ДВАКТ.

Рис. 3.4. Катетеризация ВБА для ДВАКТ.

Рис. 3.5. Катетеризация ЧС для ДВАКТ.

С целью угнетения синтеза ферментов на уровне ацинарной клетки ПЖ широко применяли блокаторы протеинового панкреатического синтеза. Предпочтение отдавали 5-фторурацилу как наиболее эффективному препарату. При распространенном панкреонекрозе, когда полностью нарушается экзокринная функция железы, и при гнойно-септических осложнениях применение 5-фторурацила нецелесообразно.

Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности имеет важное значение при нарастающей панкреатогенной токсемии. С этой целью в комплекс внутриаортальной терапии мы включали реополиглюкин и гемодез, белковые препараты, высококонцентрированную глюкозу, новокаин, диуретики, аскорбиновую кислоту, гепатопротекторы.

Внутриартериальная антибактериальная терапия в профилактике и лечении гнойно-септических осложнений панкреатита является обязательным условием. Мы отдавали предпочтение сочетанию антибиотиков широкого спектра действия (цефалоспорины II, III, IV поколения) с метронидазолом.

Лечение панкреонекроза методом ДВАКТ проводилось нами в комплексе консервативных мероприятий, принятых в клинике: лечебное голодание, анальгетики, холинолитики, антигистаминные препараты, постоянная аспирация гастродуоденального содержимого.

Проведение подобной внутриартериальной терапии панкреонекроза приводило к постепенной нормализации клинико-лабораторных показателей, что подтверждалось клиническим улучшением состояния больных - уменьшением явлений интоксикации, снижением уровня жидкости в СС при УЗИ. Температура тела при исходном среднем значении 37,8±1,2⁰С на 1-е сутки снижалась до 37,5±1,0⁰С и лишь на 5-е сутки ДВАКТ отмечена ее нормализация (37,0±0,5⁰С).

На фоне проводимой терапии нормализация среднего показателя амилазы крови наступала к 1-м суткам лечения. Несмотря на нормализацию содержания амилазы крови к 1-м суткам, уровень амилазы мочи снижался более медленными темпами. Лишь к 5-м суткам было достигнуто его достоверное снижение относительно исходного уровня и нормализация. У 39 (67,2%) пациентов уровень амилазы крови и у 31 (53,4%) уровень амилазы мочи при поступлении был в пределах нормы. К началу 3-х суток показатель амилазы крови и к 7-м суткам - амилаза мочи у всех наблюдаемых достиг нормальных значений.

Таблица 3.4. Динамика изменений лабораторных показателей в контрольной группе при ДВАКТ

Показатели	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	9 сутки
Амилаза крови, мг/с*л	8,1±0,9	7,6±0,8	6,9±0,7	6,3±0,6	5,7±0,4*	5,5±0,3*
Амилаза мочи, г/ч*л	0,074±0,022	0,061±0,017	0,049±0,011	0,043±0,010	0,038±0,011	0,033±0,012
Лейкоциты, 109/л	15,1±0,8	13,5±1,0	11,7±0,9*	10,4±0,7*	7,9±0,5*	6,2±0,6*
Билирубин, мкмоль/л	24,7±1,2	21,4±1,1*	18,2±1,2*	16,7±1,0*	14,1±0,9*	13,8±0,5*
АЛТ, АСТ, ммоль/л	0,9±0,2	0,9±0,1	0,7±0,2	0,7±0,2	0,6±0,2	0,6±0,1
Общий белок, г/л	60,7±4,3	60,1±4,7	61,4±3,8	63,7±3,0	62,8±4,1	64,7±3,8
Мочевина, ммоль/л	8,9±1,3	8,5±1,1	7,8±0,9	7,8±1,1	7,1±0,8	6,8±0,9

Аналогично показателям амилазы крови изменялся и уровень лейкоцитов крови. Со стороны других клинико-биохимических показателей особых изменений от нормы не отмечали. В процессе лечения они особых изменений не претерпевали, за исключением уровня билирубина (табл. 3.4).

Данные УЗИ показали, что исходный размер головки ПЖ составил 36,1±1,9 мм, тела - 27,4±1,5 мм, хвоста - 22,8±1,4 мм, длина - 116,7±8,4 мм. У 31 пациента в СС отмечено наличие свободной жидкости. На фоне проведения ДВАКТ нормализация параметров ПЖ достигнута на 5-7 сутки (табл. 3.5).

Таблица 3.5. Динамика изменений показателей УЗИ в контрольной группе при ДВАКТ

Показатели	Дни наблюдения
	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Головка, мм	36,1±1,9	34,9±2,3	33,2±2,1	30,4±1,3*	28,8±1,1*
Тело, мм	27,4±1,5	25,9±1,7	24,7±1,6	23,8±1,4	23,0±1,2*
Хвост, мм	22,8±1,4	21,9±1,2	20,8±1,5	20,9±1,2	20,5±0,9
Длина, мм	116,7±8,4	111,6±7,5	107,4±6,9	101,2±5,7	99,4±3,2

Продолжительность ДВАКТ колебалась от 7 до 14 суток, составляя в среднем 10,5±1,7 суток. В 2-х (3,4%) наблюдениях на 5-е и 8-е сутки ДВАКТ развился острый тромбоз бедренной артерии, потребовавший оперативного лечения - тромбэктомии. В 2-х (3,4%) случаях отмечено развитие пульсирующей гематомы в зоне пункции бедренной артерии, что также потребовало экстренного оперативного вмешательства.

13 (22,4%) больным из-за неэффективности ДВАКТ и прогрессирования панкреонекроза в сроки от 8 до 16 дней с момента заболевания были выполнены оперативные вмешательства, которые заключались во вскрытии, санации и дренирование СС. В 3 наблюдениях произведена холецистэктомия.

В послеоперационном периоде у 1 (7,7%) больного отмечено кровотечение из СС, остановленный консервативными мероприятиями; у 4 (30,7%) - развились раневые осложнения и у 1 из них - сформировался наружный панкреатический свищ, который самостоятельно закрылся; у 2 (15,4%) - развилась застойная пневмония и в 1 случае из них из-за развития реактивного плеврита было проведено пункция плевральной полости.

Показатель летальности составила 15,5% (9 наблюдений) - 5 больных скончались в послеоперационном периоде, 4 пациента умерли без операции. Причиной летальности в 4 случаях была выраженная токсемия, в 2 -нарастающая печеночно-почечная недостаточность, 2 - синдром системной воспалительной реакции и 1 больная скончалась от ОИМ.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 9 (при эффективности катетерной терапии) до 74 дней (при ее неэффективности, когда пациенты были подвергнуты оперативному вмешательству), составляя в среднем 20,5±8,4 дней.

Изучение ангиоархитектоники ПЖ до- и после проведения ДВАКТ, несмотря на ее клиническую эффективность, показало, что особых изменений не происходит (рис. 3.6, 3.7.).

Этот факт объясняется двумя причинами. Во-первых, при панкреонекрозе кровоснабжение сохраняется лишь в непораженной деструктивным процессом паренхиме ПЖ, которая визуализируется на ангиограммах. Во-вторых, за непродолжительный период (7-10 дней), когда проводится катетерная терапия, макроскопических изменений со стороны ПЖ не происходят, а имеющиеся какие-либо предпосылки к этому выявить не возможно.

Несмотря на указанный факт, УЗИ картина ПЖ свидетельствует о клинической эффективности проводимой катетерной терапии (рис. 3.8, 3.9).

Рис. 3.6. Ангиоархитектоника ПЖ до проведения ДВАКТ.

Рис. 3.7. Ангиоархитектоника ПЖ после проведения ДВАКТ.

Клинический пример. Больная Г., 47 лет (и.б. № 3214), поступила 29.04.95. с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, рвоту, отсутствие стула в течение 2-х суток.

Из анамнеза: заболела остро за 2-е суток до обращения. Заболевание связывает с погрешностями в питании. В домашних условиях принимала спазмолитики, без особого эффекта. В течение 5 лет страдает калькулезным холециститом.

Рис. 3.8. УЗИ поджелудочной железы до ДВАКТ.

Рис. 3.9. УЗИ поджелудочной железы после ДВАКТ.

Объективно: общее состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, больная вялая, температура тела 37,5⁰С, АД 110/70 мм.рт.ст., пульс - 84 ударов в минуту, ритмичный. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона. Перитонеальных явлений нет.

В анализах: гемоглобин - 136 г/л, лейкоциты - 14,6, СОЭ - 16 мм/час. АЛТ - 0,9 ммоль/л, АСТ - 0,8 ммоль/л, билирубин - 23 мкмоль/л, мочевина - 7,8 ммоль/л, общий белок 70 г/л, фибриноген 3770, этаноловый тест отрицательный, амилаза крови - 9,1 мг/с*л, амилаза мочи - 0,045 г/ч*л.

На УЗИ: головка ПЖ - 35 мм, отечная, повышенной плотности, контуры железы нечеткие, неровные. Прослойка свободной жидкости в СС толщиной до 10 мм (рис. 3.8). Желчный пузырь 60х30 мм, стенки 2-3 мм, в просвете множество конкрементов до 8-10 мм. Холедох 6 мм.

Больной начата консервативная терапия. Несмотря на проводимое лечение, состояние больной в динамике не изменялось. Сохранялась гипертемия, в анализах - лейкоцитоз с незначительной тенденцией к повышению (15,2), увеличился уровень мочевины крови (9,8 ммоль/л).

УЗИ в динамике выявило незначительное увеличение свободной жидкости в СС.

Учитывая неэффективность консервативной терапии, через 3-е суток после поступления в клинику больной выполнена катетеризация ЧС для ДВАКТ. На целиакограмме отмечается ослабление артериального кровоснабжения, позднее наступление венозной фазы (рис. 3.6.).

В течение 10 дней проводилась катетерная терапия. Суточный объем внутриартериальной инфузии составил 1200 мл. Медикаментозная терапия включала: 5-фторурацил, контрикал, реополиглюкин, гемодез, цефазолин, метрид, спазмалгон, церукал, витамин Е, инфузионную терапию. Питание начато с 5-х суток.

На контрольном УЗИ отмечается положительная динамика: головка в динамике с уменьшением до 33 мм. Паренхима с тенденцией к уплотнению. Сохраняется тонкая прослойка свободной жидкости в СС (рис. 3.9).

На контрольной целиакограмме отмечается гиперваскуляризация гепатопанкреатобилиарной зоны (рис. 3.7).

На фоне проводимой терапии состояние больной нормализовалось, выписалась в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, применение ДВАКТ показало свою эффективность в лечении больных с панкреонекрозом и возможность проводить адекватную терапию в сочетании малоинвазивными хирургическими вмешательствами. Клинические данные показывают, что внутриартериальная терапия панкреонекроза высокоэффективна и наиболее доступна для широкого применения. Проведенные исследования доказали высокую эффективность традиционного подхода к ДВАКТ при лечении легкой форме ОП. Неудовлетворительные результаты лечения при тяжелом ОП требуют усовершенствования методики катетерной терапии, что позволило бы улучшить и результаты хирургического лечения панкреонекроза.

Оценка эффективности вмешательств на билиарной системе при ОБП с нарушением пассажа желчи. ОП является полиэтиологическим заболеванием, одна из причин которого заключается в развитии внутрипротоковой гипертензии вследствие нарушения проходимости ТОХ из-за стенозирующего папиллита или наличия конкремента.

Проведен анализ результатов обследования и лечения 43 больных ОБП с нарушением пассажа желчи, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии с 1988 по 1999 гг.

В зависимости от характера морфологических изменений в ПЖ и характера патологии в зоне ТОХ и БДС все больные были распределены следующим образом (табл. 3.6.).

Таблица 3.6. Распределение больных с ОБП с нарушением пассажа желчи в зависимости от характера патологии зоны ТОХ и БДС и формы панкреатита

Характер патологии	Морфологическая форма ОП	Всего больных
	Отечный панкреатит	Панкреонекроз
Холедохолитиаз	22	6	28
Стенозирующий папиллит	2	2	4
Стенозирующий папиллит + холедохолитиаз	11	-	11

В зависимости от характера и распространенности у 35 (81,4%) была отечная форма ОП, у 3 (7,0%) был стерильный ограниченный панкреонекроз, у 1 (2,3%) - стерильный распространенный, у 3 (7,0%) - инфицированный распространенный панкреонекроз и у 1 (2,3%) - изолированный панкреатогенный абсцесс.

Клиническая картина при поступлении характеризовалась болевым синдромом в эпигастральной области, тошнотой, неоднократной рвотой, ригидностью мышц в эпигастральной области. Пульс до 100 в минуту был у 34 (79,0%) больных, свыше 100 - у 9 (21,0%). Температура тела была повышена до 38⁰С у 6 (14,0%) больного, до 39⁰С - у 3 (7,0%). В 34 (79,0%) случаях температура тела была нормальной. Пациенты поступали в удовлетворительном (24-55,8%), среднетяжелом (15-34,8%) и тяжелом (4-9,4%) состоянии.

У 28 (65,1%) пациентов уровень амилазы крови и у 17 (39,5%) амилаза мочи при поступлении был выше нормы. После декомпрессии билиарной системы и проведения комплексной медикаментозной терапии нормализация уровня амилазы крови отмечена на 1-е сутки, а амилаза мочи - на 2-3 сутки. Аналогичную тенденцию наблюдали и со стороны показателей лейкоцитов крови. Исходный уровень билирубина и ферментов был повышенным - 81,2±10,7 мкмоль/л и 1,3±0,4 ммоль/л. После выполнения вмешательств на билиарной системе отмечали быстрое снижение указанных показателей, и их нормализация была достигнута уже к началу 3-х суток. В соответствии с изменениями в биохимических анализах констатировали улучшение со стороны клинической картины. Желтушность кожных покровов и склер исчезла, у больных появился аппетит, нормализовался сон и т.д. (табл. 3.7.).

Таблица 3.7. Динамика изменений лабораторных показателей в контрольной группе при ОБП с нарушением пассажа желчи

Показатели	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Амилаза крови, мг/с*л	9,5±0,8	8,2±0,6	7,6±0,5*	6,5±0,4*	5,7±0,5*
Амилаза мочи, г/ч*л	0,051±0,012	0,043±0,010	0,038±0,013	0,039±0,010	0,036±0,009
Лейкоциты, 109/л	10,3±1,1	9,7±1,0	8,4±1,1	7,4±0,9*	6,8±0,6*
Билирубин, мкмоль/л	81,2±10,7	32,1±3,2*	18,7±2,1*	14,3±1,5*	14,0±0,9*
АЛТ, АСТ, ммоль/л	1,3±0,4	1,2±0,3	0,7±0,2	0,8±0,2	0,6±0,2
Общий белок, г/л	63,9±3,4	64,2±4,0	65,1±4,2	64,5±4,2	65,3±3,8
Мочевина, ммоль/л	8,4±1,1	7,8±0,9	7,1±0,7	6,8±0,8	6,4±0,5

Наряду с быстрой нормализацией состояния больных и показателей анализов крови аналогичная тенденция отмечена со стороны ПЖ и желчевыводящих протоков. Уже в течение 1-х суток при исходном среднем размере холедоха 9,8±1,1 мм, его просвет уменьшался до 7,7±0,8 мм. Также сокращались размеры ПЖ и ширина вирсунгова протока (табл. 3. 8).

Таблица 3.8. Динамика изменений показателей УЗИ в контрольной группе при ОБП с нарушением пассажа желчи

Показатели	Дни наблюдения
	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки
Холедох, мм	9,8±1,1	7,7±0,8	7,1±0,5*	7,0±0,6*	6,5±0,4*
Головка, мм	38,4±2,4	35,1±2,0	29,5±1,7*	28,7±1,8*	27,5±2,0*
Тело, мм	28,7±1,5	26,9±1,7	24,1±1,5*	23,2±1,2*	22,5±1,0*
Хвост, мм	22,4±1,2	21,8±1,4	20,9±1,3	19,8±1,2	18,9±0,9*
Длина, мм	106,9±8,7	100,3±7,1	95,5±6,2	92,1±5,7	93,2±3,7
Вирсунг. пр, мм	2,6±0,7	2,1±0,5	1,9±0,4	1,5±0,3	1,1±0,2*

При выполнении ЭПСТ у 3-х пациентов произошло отхождение конкремента во время исследования, в 5-и случаях констатировано самопроизвольное отхождение конкрементов. Лишь в 1-м наблюдении пришлось повторно выполнить ЭПСТ из-за сохранения дилатации холедоха на контрольном УЗИ.

После выполнения ЭПСТ в 2 (4,7%) наблюдениях отмечено кровотечение из зоны папиллотомии, остановленное в одном случае консервативными мероприятиями, в другом - повторной эндоскопией и коагуляцией. У 1 (2,3%) больного после ЧЧХС наблюдали кровотечение из холангиостомы, остановленное консервативным лечением. В 2 (4,7%) случаях произошла дислокация катетера с выпадением у одного из больных. Повторным вмешательством осложнение было устранено. Прочих осложнений РПХГ и ЧЧХГ не отмечали.

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 5 до 53 дней, составляя в среднем 20,7±9,1 дней.

4 пациентам с тяжелым панкреатитом, поступившие с явлениями МЖ и печеночной недостаточности, после проведения ЭПСТ (2 наблюдения) и ЧЧХС (2 случая) были подвергнуты оперативному вмешательству по поводу инфицированного панкреонекроза на 7-12 сутки с момента заболевания. Больным было проведено вскрытие, санация, дренирование СС, холецистэктомия с холангиостомией. Несмотря на проводимую интенсивную терапию, включая ДВАКТ, состояние пациентов прогрессивно ухудшалось, и на 2-3 сутки после операции наступил летальный исход, причиной которых явился синдром системной воспалительной реакции на фоне энзимной токсемии и острой почечно-п...