Пути улучшения диагностики и лечения острого панкреатита

В норме от селезеночной артерии отходили сосуды в область тела и хвоста ПЖ, которые образовывали сеть из крупных «петель». Эти артерии спускались во фронтальной плоскости по передней и задней поверхности железы.

Головка ПЖ кровоснабжалась из двух крупных артерий: желудочно-двенадцатиперстной и ВБА. Несмотря на то, что диаметр ВБА крупнее, объем кровоснабжения ПЖ желудочно-двенадцатиперстной артерией больше. Это обусловлено тем, что большая часть крови из ВБА артерий направляется в кишечник (рис. 4.10), а из желудочно-двенадцатиперстной артерии - в головку ПЖ.

Рис. 4.10. Селективная ангиография ВБА.

Кровь из ВБА направляется в кишечник

Рис. 4.11. Тромбоз верхних панкреатодуоденальных артерий.

Рис. 4.12. Деформация селезеночной артерии, диаметр печеночной артерии больше селезеночной; сосудистый рисунок ПЖ отсутствует.

Рис. 4.13. Отсутствие спленопортограммы.

Таблица 4.7. Ангиографическая семиотика ПЖ при различных формах ОП

Верхние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии, отходящие из желудочно-двенадцатиперстной артерии, и нижние передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии, отходящие из ВБА, образовывали переднюю и заднюю артериальные дуги с большим количеством внутриорганных анастомозов, которые обеспечивали кровоснабжение головки ПЖ.

При остром воспалении ПЖ ангиографическая семиотика состояла из трех групп признаков: 1) изменения со стороны артерий ПЖ; 2) изменения циркуляции крови в паренхиме железы; 3) изменения артериальных сосудов вокруг ПЖ (табл.4.7.).

Таким образом, проведенные исследования позволили выяснить особенности кровоснабжения ПЖ и выявить характерные изменения ее ангиоархитектоники при различных формах ОП. Применение ангиографических исследований, неся в себе диагностическую ценность, имеют важное значение для проведения лечебных мероприятий, роль которых остается неоспоримой.

4.4 Разработка количественной системы оценки тяжести состояния больных с острым панкреатитом

Для определения репрезентативности сравниваемых групп, контроля за течением процесса перед нами встал вопрос о количественной оценке тяжести состояния пациентов с ОП. Однако большинство имеющихся количественных систем очень объемны, требуют проведения сложных лабораторных и инструментальных исследований. Учитывая сложившуюся ситуацию, мы решили разработать удобную и практичную систему оценки тяжести состояния пациентов.

При составлении шкал мы придерживались следующих принципов:

1. Прогнозирование исхода заболевания в чистом виде имеет мало смысла для клинициста, так как даже при крайне плохом прогнозе врач все равно обязан делать все возможное для спасения больного;

2. Весь диапазон изменений вероятности смертельного исхода от минимальной до максимальной будет представлять собой не что иное, как шкалу тяжести течения ОП;

3. Показатель степени тяжести должен быть числом, изменяющимся в соответствии с вероятностью смертельного исхода от минимального значения до максимального;

4. Методика расчета показателя степени тяжести должна позволять его определение в динамике - ежедневно, ежечасно;

5. Методика расчета показателя должна быть достаточно простой, пригодной для использования в стационарах скорой медицинской помощи со средним уровнем диагностических возможностей;

6. Методика должна базироваться только на объективных показателях и должна гарантировать одинаковое определение степени тяжести не только врачами одной клиники, но и специалистами любого другого стационара при условии адекватного определения критериев оценки.

Опираясь на опыт наших предшественников, мы создали систему оценки тяжести состояния больных с ОП. Основу предлагаемой нами системы составляет существующие различные шкалы - APACHE, APACHE II, APACHE III, TISS, TISS-28, TISS-76, SAPS, SAPS-2, MPM, Ranson J.H., Прудкова М.И., шкалам, разработанным в НИИСП им. И.И. Джанелидзе. Учитывая то, что указанные системы многопараметрические и определение их критериев в условиях экстренной хирургии представляет определенные трудности и делает их малопригодным для этой цели, мы отобрали из них тем параметры и их градации, которые позволяют объективно оценить тяжесть состояния пациентов и возможно их определение в условиях ургентной хирургии в первые часы с момента поступления. Экспертным методом была проведена коррекция показателей и их градаций.

Предложенная система состоит из трех разделов: клинические, лабораторные и инструментальные (ультразвуковые) критерии.

Таблица 4.8 I. КЛИНИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ

Таблица 4.9 II. ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ

Таблица 4.10 III. УЛЬТРАЗВУКОВЫЕ КРИТЕРИИ

В отличие от существующих систем в разработанную нами шкалу включены анамнестические данные, параметры локального статуса, лабораторные анализы, показатели УЗИ, определение которых в экстренном порядке занимает не более 2-х часов.

Согласно разработанной нами шкале максимальное количество составило 230 баллов при наличии 27 клинико-лабораторно-инструментальных параметров. Для определения количественных критериев тяжести состояния больного нами проведен статистический анализ результатов обследования 150 пациентов с ОП различной степенью тяжести. Из них у 130 больных был легкое течение заболевания и у 20 - тяжелое.

Нами проведен сравнительный анализ баллов при различной степени тяжести больных по шкале, разработанной в Санкт-Петербургском НИИСП им. И.И. Джанелидзе (1998), и по предложенной нами системы оценки. Так, при легком течении ОП количество баллов по разработанной нами шкале достигало до 42 баллов, при тяжелом течении ОП количество баллов было свыше 42.

Для определения эффективности разработанной нами системы и ее значимости среди известных шкал, нами проведена оценка ее корреляционной зависимости со шкалами Рэнсона и шкалой, предложенной Санкт-Петербургской НИИСП им. И.И. Джанелидзе.

Для определения корреляционной зависимости между шкалами, нами взяты показатели количества пациентов, частоты оперативных вмешательств и летальности в зависимости от тяжести состояния (табл. 4.8).

Таблица 4.11. Корреляционная зависимость между различными шкалами оценки тяжести течения острого панкреатита

Проведенное исследование показало, что между приведенными шкалами существует прямая корреляционная связь. Коэффициент корреляции стремился к единице, что указывало на приемлемость сравниваемых шкал.

Таким образом, предлагаемая нами шкала, количественно оценивая тяжесть заболевания, показывает динамику изменения общего состояния пациентов, что позволяет оценить эффективность лечебных мероприятий. Конечно, будучи первично-необходимыми системы количественной оценки тяжести состояния больных с ОП, эти разработки не являются достаточным условием для решения глобальной задачи излечения больных. Клинический опыт свидетельствует, что точность методов оценки тяжести с ОП нарастает со временем, прошедшим от начала заболевания. Дискуссионное развитие этой мысли приводит к разногласию - достоверность методики обратно пропорциональна ее актуальности. Иными словами окончательный диагноз ставится у секционного стола. Однако основной целью любых разработок остается попытка сдвинуть проблему ОП с мертвой точки.

4.5 Усовершенствование комплекса лечебных мероприятий при остром панкреатите

Проведенный критический анализ результатов лечения в контрольной группе позволил усовершенствовать тактические и технические подходы к различным лечебным методам при ОП.

I. Как было указано выше, нами в комплекс консервативных мероприятий были впервые включены 12,5% циклоферон (в качестве иммуномодулятора препарат вводили по 2,0 мл через день в течение 5-7 дней) и Инфезол-40 (в качестве парентерального питания).

II. Анализ осложнений и летальности при проведении ДВАКТ позволил усовершенствовать тактические и технические моменты выполнения ДВАКТ.

Во-первых, в основной группе ДВАКТ проводили не более 7-10 дней.

Во-вторых, для большей локализации вводимых препаратов в зоне поражения ДВАКТ осуществляли путем селективной катетеризации ЧС или ее ветвей в зависимости от преимущественной локализации основного очага в ПЖ. При поражении тела и хвоста катетеризировали селезеночную артерию, при поражении головки - общую печеночную артерию, при поражении всей железы - ЧС.

Обязательными компонентами инфузата были препараты, действие которых было направлено на снятие ангиоспазма и интоксикации, улучшения реологических свойств крови и микроциркуляции, антибиотики.

В-третьих, во всех случаях после выполнения оперативного вмешательства по поводу панкреонекроза, проводили катетеризацию ЧС или ее ветвей для ДВАКТ.

III. Анализ неудовлетворительных результатов лечения ОБП с нарушением пассажа желчи позволил усовершенствовать тактические подходы к выполнению эндобилиарных вмешательств, основной причиной неэффективности которых были недооценка давности заболевания и выраженности МЖ. Наши исследования выявили, что ЭПСТ как наиболее эффективный метод лечения ОБП с нарушением пассажа желчи может быть использован при продолжительности заболевания не более 3-х суток и билирубинемии менее 150 мкмоль/л. При продолжительности заболевания более 3-х суток и билирубинемии свыше 150 мкмоль/л предпочтение необходимо отдавать ЧЧХС. Следует отметить, что при вклиненном камне в БДС ЭПСТ необходимо производить без РПХГ.

Учитывая вероятность развития ОП после выполнения РЭВ, мы считаем целесообразным отказаться от неоднократных канюляций фатерова сосочка, использования высоконцентрированных контрастных препаратов, а с целью предупреждения возможного повреждения ретропанкреатической части холедоха нами усовершенствован подход к определению объема папиллотомии.

Нами была разработана формула прогноза отхождения камней из холедоха после выполнения папиллосфинктеротомии, которая позволяла рассчитывать необходимую длину разреза (рационализаторское предложение № 392 от 10.11.2002). Формула выглядит следующим образом.

Х = (Б*В)/(А*А), где

Х - коэффициент прогноза отхождения камней; А - диаметр наибольшего конкремента в холедохе, мм.; Б - длина ЭПСТ, мм.; В - диаметр наименьшего участка холедоха ниже локализации конкремента, мм

Проведенные исследования показали, что в тех случаях, когда конкременты из холедоха не отходили, данный коэффициент колебался от 0,22 до 0,75 (при этом значении коэффициента вероятность отхождения камней была минимальной), а когда камни холедоха отходили, коэффициент прогноза отхождения камней был в диапазоне от 1,25 до 18,78 (при этом значении коэффициента вероятность отхождения камней максимальная). Исходя из этих данных, диапазон значений коэффициента прогноза отхождения камней из холедоха колеблется в пределах от 0,75 (вероятность санации холедоха от конкрементов 0%) до 1,25 (вероятность отхождения камней 100%).

Исходя из расчета, что вероятность отхождения камней будет 100%, можно рассчитывать длину ЭПСТ для каждого больного по нижеприведенной формуле:

Б = 1,25*(А*А)/В, где

1,25 - коэффициент прогноза отхождения камней, при котором вероятность отхождения камней из холедоха равна 100%; А - диаметр наибольшего конкремента в холедохе, мм.; Б - длина ЭПСТ, мм.; В - диаметр наименьшего участка холедоха ниже локализации конкремента, мм.

Исходя из вышеуказанной формулы, можно было рассчитать необходимую длину ЭПСТ, при которой возможно отхождение конкрементов.

IV. Анализ неудовлетворительных результатов оперативных вмешательств в контрольной группе позволил усовершенствовать ряд технических моментов их выполнения.

Во-первых, предложен способ дренирования СС, который заключался в том, что через обе подреберные области и через Винслово отверстие устанавливали один тонкий дренаж (12-14 FR) в верхней половине СС. Этот дренаж «дождевик» имел множество отверстий и использовался для введения антисептических растворов. Следует отметить, что по мере приближения к центру дренажа, размер отверстий увеличивался, что способствовало равномерному распределению вводимой жидкости по всем отделам СС. Затем через обе боковые области живота устанавливали два толстых двухпросветных дренажа (28-34 FR) на дно СС, таким образом, чтобы оба конца дренажей перекрывали друг друга. Эти дренажи использовали для оттока промывных вод (рис. 4.14.).

Рис. 4.14. Способ дренирования СС.

Во-вторых, для достижения более адекватного отграничения брюшной полости от СС, вокруг нижних дренажей формировали муфту из желудочно-ободочной связки и подшивали к передней брюшной стенке.

В-третьих, в послеоперационном периоде санацию СС осуществляли 0,1% ЭВР гипохлорита натрия в непрерывном капельном режиме с дополнительным ежедневным проточным лаважем 4-5 раза в сутки по 100-150 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты и введением мази левомеколь с экспозицией на 25-30 минут. Учитывая возможность химического взаимодействия между ЭВР гипохлорита натрия и аминокапроновой кислоты, между использованиями этих растворов мы струйно промывали СС физиологическим раствором. При снижении суточного объема секвестров в 4,5-5 раза от максимального объема переходили к фракционному лаважу - 4-5 раза в сутки по 100-150 мл попеременно 5% раствором аминокапроновой кислоты и 0,1% ЭВР гипохлорита натрия с вливанием мази левомеколь.

Выбор данного антисептика для санации СС был не случайным. При анализе микрофлоры в контрольной группе больных наиболее часто выделяли кишечную и синегнойную палочки, золотистый стафилококк, а ЭВР гипохлорита натрия обладает высоким бактерицидным эффектом в отношении данных микроорганизмов. Кроме того, данный антисептик, обладая фибринолитическим свойством, позволял предупредить частое закупоривание дренажей детритом и гноем.

В-четвертых, был усовершенствован способ оментобурсостомии (заявка на изобретение № IAP 20060077 от 28 июня 2006 г.). Нами предложен комбинированный способ «закрытого» и «открытого» ведения в послеоперационном периоде. В послеоперационном периоде проводили санацию СС путем непрерывного капельного лаважа. За 8-10 дней воспалительный процесс ограничивался. Поэтому через 8-10 дней в средней части раны, в проекции СС, под местной или общей внутривенной анестезией распускали швы на коже на протяжении 4-5 см, распускали швы на желудочно-ободочной связке и вскрывали СС. Формировали оментобурсостому, и поэтому отпадала необходимость в подшивании желудочно-ободочной связки к передней брюшной стенке. Через сформированную оментобурсостому проводили санацию и некрэктомию. Рану тампонировали, лаваж СС продолжали. При необходимости во время ежедневных перевязок осуществляли повторные санации с удалением некротических тканей.

Использование данного способа позволило достичь более адекватной, полноценной санации СС при достаточно эффективной ее изоляции от брюшной полости.

4.5 Алгоритм лечебных мероприятий при остром панкреатите

Учитывая неудовлетворительные результаты лечения больных в контрольной группе, проведя его критический анализ, нами была усовершенствована тактика лечения пациентов с ОП.

После поступления больных в стационар и установления диагноза оценивали тяжесть заболевания, и в зависимости от тяжести и клинической формы по классификации «Атланта-1992» определяли лечебную тактику (табл. 4.9.).

При отечном панкреатите больным назначали базисную терапию (установление желудочного зонда и промывание холодной водой; инфузионная терапия; адекватное обезболивание; введение спазмолитиков; антисекреторная терапия (Н₂-блокаторы, 5-фторурацил, атропин)). Базисную терапию проводили в течение первых 12-24 часов с момента поступления. При наличии положительной динамики (по клиническим, лабораторным, УЗИ данным) лечение продолжали в течение 3-5 суток. При отрицательной динамике на фоне базисной терапии усиливали антисекреторную терапию (к лечению добавляли сандостатин), проводили форсированный диурез.

При ОБП в первые 6 часов после поступления выполняли эндобилиарные вмешательства с последующим консервативным лечением и определением лечебной тактики согласно принятым в клинике стандартам.

При стерильном панкреонекрозе легкой степени тяжести проводили консервативную терапию, которая включала базисную терапию, сандостатин, форсированный диурез, антиферментные препараты, антибиотики. При эффективности проводимой терапии лечение продолжали в течение 5-7 дней. Неэффективность проводимой терапии считаем показанием к проведению ДВАКТ.

При ОБП, на фоне проводимой вышеуказанной консервативной терапии, выполняли эндобилиарные вмешательства в течение первых 6-12 часов с последующим продолжением лечения.

Таблица 4.12. Алгоритм лечебных мероприятий при ОП

При стерильном панкреонекрозе тяжелом течении заболевания в первые часы после поступления проводили катетеризацию ЧС или ее ветвей для ДВАКТ, выполняли плазмаферез. Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение 48-72 часов явилось показанием к открытому оперативному лечению.

Таблица 4.13 Хирургическая тактика при панкреонекрозе

Кроме того, мы считаем показанием к оперативному лечению явления желудочно-кишечного кровотечения при отсутствии хронической язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки.

При ОБП эндобилиарные вмешательства выполняли через 12-24 часа.

При инфицированном панкреонекрозе, при неясной клинической картине, при явлениях перитонита, при подозрении на гнойные осложнения заболевания все пациенты были подвергнуты оперативному лечению после кратковременной предоперационной подготовки. Всем больным, сразу же после операции проводили катетеризацию для ДВАКТ. Комплекс лечебных мероприятий включал проведение плазмафереза.

Принципы хирургического лечения больных панкреонекрозом были основаны на дифференцированном подходе к выбору метода хирургического лечения в зависимости от клинико-морфологической формы, распространенности процесса и сроков заболевания. Учитывая эти особенности, нами была предложена схема хирургической тактики при панкреонекрозе (табл. 4.13.).

Таким образом, перспективы в выборе оптимальной лечебной тактики уже сейчас необходимо связывать с достижениями в своевременной диагностике заболевания, реальными возможностями антибактериальной профилактики и терапии, успехами раннего парентерального питания, соответствующими знаниями о патогенезе панкреонекроза. Разработка этих «классических» направлений в лечении пациентов с ОП представляется нам своевременной и актуальной, эффективность которых нашло отражение в следующей главе.

5. Оценка эффективности усовершенствованного подхода к лечению различных форм острого панкреатита

Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 328 пациентов с различными формами ОП, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры госпитальной и факультетской хирургии лечебного факультета Ташкентской медицинской академии с 2000 по 2005 гг.

Аналогично контрольной группе, арсенал лечебных мероприятий в основной группе больных включал консервативную терапию, ДВАКТ, РЭВ, ЧЧЭБВ и оперативные вмешательства (табл. 5.1.).

Таблица 5.1. Характер лечебных мероприятий в основной группе

При поступлении 296 пациентам начата консервативная терапия (206 - с отечной формой заболевания; 28 - со стерильным панкреонекрозом; все 48 больных с ОБП, которым выполняли эндобилиарные вмешательства; 13 - со стерильным панкреонекрозом (из 24), которым проведена ДВАКТ из-за неэффективности консервативной терапии; 1 - со стерильным панкреонекрозом (из 5), которым из-за неэффективности консервативной терапии проведена ДВАКТ с последующим оперативным лечением).

15 больным при поступлении из-за тяжести общего состояния лечение начато с ДВАКТ (11 - со стерильным панкреонекрозом, которым проведена ДВАКТ из-за неэффективности консервативной терапии; 4 - со стерильным панкреонекрозом, которым из-за неэффективности консервативной терапии проведено ДВАКТ с последующим оперативным лечением).

17 пациентам с инфицированным панкреонекрозом при поступлении были выполнены оперативные вмешательства, из них у 7 панкреонекроз выявлен интраоперационно, когда пациенты были взяты на операционный стол по поводу другого острого хирургического заболевания или при неясной клинической картине заболевания.

В 11 наблюдениях отмечен летальный исход (в 6 случаях - в послеоперационном периоде, в 5 - на фоне консервативного лечения или ДВАКТ).

В основной группе больных проведена оценка эффективности различных методов лечения и сравнительный анализ с результатами контрольной группы. 234 больных составили группу, получавших консервативную терапию, 28 - ДВАКТ, 18 - перенесших оперативные вмешательства по поводу панкреонекроза. 48 пациентам с ОБП выполнены чрескожные и ретроградные эндобилиарные вмешательства.

Оценка эффективности консервативной терапии. Анализируются результаты консервативного лечения 234 больных с ОП, находившихся на стационарном лечении в клинике кафедры госпитальной и факультетской хирургии Ташкентской медицинской академии за период с 2000 по 2005 годы.

В зависимости от морфологической формы и распространенности у 206 (88,0%) пациентов была отечная форма ОП, у 25 (10,7%) - стерильный ограниченный панкреонекроз и у 3 (1,3%) - стерильный распространенный панкреонекроз (табл. 5.2.).

Таблица 5.2. Распределение больных в сравниваемых группах в зависимости от морфологической формы и распространенности ОП

Клиническая картина заболевания особых отличий от контрольной группы не имела. У всех больных был болевой синдром в эпигастральной области, многократная рвота наблюдалась у 154 (65,8%), ригидность мышц в эпигастральной области - у 22 (9,4%), ослабление пульсации брюшной аорты - у 3 (1,1%) пациентов. Пульс до 100 в минуту был у 174 (74,4%) больных, свыше 100 - у 60 (25,6%). Температура тела была повышена до 38⁰С у 8 (3,4%) больных, до 39⁰С - у 4 (1,7%). В 222 (94,9%) случаях температура тела была нормальной. Пациенты поступали в удовлетворительном (219-93,6%) и среднетяжелом (15-6,4%) состоянии.

На первые сутки от начала лечения у 211 (90,2%) пациентов болевой приступ был купирован, у 15 (6,4%) больных отмечалась рвота. Ни в одном случае тахикардия не превышала 100 ударов в минуту, у 7 (3,0%) пациентов сохранялась гипертермия.

В последующие сутки отмечалась положительная динамика и к началу 3-х суток клинических проявлений заболевания не выявляли.

Одним из критериев оценки эффективности проводимой терапии являются показатели лабораторных методов исследований (табл. 5.3.).

Таблица 5.3. Сравнительная оценка динамики изменений лабораторных показателей при консервативном лечении

Примечание: * - здесь и далее в таблицах - показатель достоверного отличия от исходного уровня.

Аналогично контрольной группе, при консервативном лечении в основной группе показатель амилазы крови был повышенным у 127 (54,3%) пациентов были повышенными и уже к концу 1-х суток достигли нормальных значений. Исходный уровень амилазы мочи был повышенным у 71 (30,3%) больных, которые достигли нормы к 2-4-м суткам. В эти сроки отмечено снижение амилазы крови на 27,1% и мочи на 25,0%. Средние показатели амилазы крови и мочи в группе были в пределах нормальных значений.

При консервативном лечении ОП средний размер головки ПЖ составил 26,3±0,6 мм, тела - 21,5±1,0 мм, хвоста - 18,3±1,2 мм, длина - 96,4±3,5 мм. В 3-х наблюдениях в СС отмечено наличие свободной жидкости. На фоне проводимой консервативной терапии отмечалась нормализация размеров ПЖ на 2-3 сутки от начала лечение, а на 3-4 сутки жидкость из СС исчезла (табл. 5.4).

Таблица 5.4. Сравнительная оценка показателей УЗИ при консервативном лечении

Несмотря на достаточно высокий клинический эффект консервативной терапии, показатели УЗИ в сравниваемых группах ни по одному параметру не имели достоверную разницу. Это связано с тем, что исходные показатели УЗИ на этапе поступления особо не отличались от нормальных значений. Кроме того, короткий срок наблюдения за больными в 5-7 дней не способствовал значительному сокращению ПЖ.

Согласно разработанной нами шкале было оценено состояние пациентов в сравниваемых группах. Исходная тяжесть в контрольной группе равнялась 15,2±2,7 баллов, а в основной группе этот показатель составил 15,5±2,3 балла. На фоне проводимой терапии уже к 3-м суткам констатировали достоверное снижение показателей тяжести от исходного уровня, а на 5-е сутки отмечали статистически достоверное отличие между сравниваемыми группами (рис 5.1.).

Рис. 5.1. Сравнительная оценка тяжести состояния больных (в баллах; здесь и далее * - достоверное отличие от исходного уровня в данной группе, ** - достоверное отличие между сравниваемыми группами).

Длительность пребывания больных в стационаре колебалась от 3 дней при отечной форме заболевания до 16 - при панкреонекрозе, составляя в среднем 5,7±1,4 дней. При этом необходимо отметить, что продолжительность стационарного лечения при проведении консервативной терапии сократилась в 1,2 раза относительно контрольной группы, хотя достоверной разницы в сроках лечения не отмечали (6,5±1,6 дней; t=0,376).

Проведенная сравнительная оценка показывает, что в основной группе отмечается увеличение удельного веса пациентов с панкреонекрозом, что свидетельствует об эффективности усовершенствованного подхода к консервативной терапии (табл. 5.2.).

Клинический пример: Больная Н., 60 лет (и.б. 474), поступила в клинику 14.01.2004 г. с жалобами на боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, горечь во рту, многократную рвоту, не приносящую облегчения, слабость.

Из анамнеза: приступ болей в течение 2-х дней, возникший после употребления жирной пищи. Проведенная спазмолитическая терапия в домашних условиях эффекта не оказала.

Объективно: общее состояние больной средней тяжести, температура тела 37,5⁰С, АД 140/90 мм.рт.ст., пульс - 106 ударов в минуту, ритмичный. Кожные покровы бледно-розовой окраски. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, болезненный в эпигастрии, положительные симптомы Керте, Мейо-Робсона. Перитонеальных явлений нет.

Анализы крови: гемоглобин 108 г/л, эритроциты 3,2; лейкоциты 12,4, АЛТ - 0,7, АСТ - 0,8, билирубин 20 мкмоль/л, общий белок 64,1 г/л, фибриноген 4350, мочевина - 8,9 ммоль/л, амилаза - 9,3 мг/с*л. Амилаза мочи - 0,067 г/ч*л. Тяжесть состояния по разработанной нами шкале составила 29 баллов.

ЭКГ: ЭОС отклонена влево, диффузно-дистрофические изменения в миокарде, ЧСС - 96.

Рис. 5.2. УЗИ ПЖ больной Н.

На УЗИ: ПЖ отечна, головка 62 мм, контуры железы неровные, паренхима неоднородна, множественные гипоэхогенные очаги размером от 5 до 12 мм, в СС уровень жидкости 18 мм (рис. 5.2.). Желчный пузырь 60х32 мм, стенки 2-3 мм, ровные, в просвете множество конкрементов от 5 до 10 мм. Холедох 6 мм.

У больной диагностирован стерильный панкреонекроз.

Больной назначена консервативная терапия. На фоне проведения консервативной терапии отмечается положительная динамика: болевой приступ полностью купировался на 2-е сутки, диспепсические явления исчезли, температура тела нормализовалась на 3-и сутки. Тяжесть состояния по разработанной нами шкале на 3-е сутки составила 20 баллов.

О положительной динамике свидетельствовали показатели тяжести состояния (рис. 5.3.).

Рис. 5.3. Показатели тяжести состояния больной Н. в динамике лечения.

На контрольном УЗИ размер головки ПЖ сократился до 30 мм, паренхима железы стала более однородной, уровень жидкости в СС уменьшился (рис. 5.4.).

На 14-й день при контрольном УЗИ в проекции тела ПЖ определяется кистоподобное образование диаметром 34 мм, округлой формы, внутреннее содержимое с повышенной плотностью (рис. 5.5.).

В удовлетворительном состоянии больная выписана на амбулаторное лечение и наблюдение хирурга по месту жительства.

Больная осмотрена через 20 месяцев, диагностирована постнекротическая киста ПЖ. панкреатит больной клинический

Больная обследована. На вирсунгографии сообщения протока с кистой не отмечается. Отмечается деформация вирсунгова протока.

Рис. 5.4. УЗИ ПЖ больной Н. в динамике лечения.

Рис. 5.5. УЗИ ПЖ больной Н. на 14-е сутки с момента лечения.

Больной 24.10.2005 г. в плановом порядке выполнена дистальная резекция ПЖ со спленэктомией. Выздоровление.

Летальность в основной группе при консервативном лечении составила 0,9±0,6% (2 наблюдения), причиной ее в обоих наблюдениях было развитие ОИМ на фоне имеющейся сопутствующей патологии со стороны сердечно-сосудистой системы. Да...