Пути улучшения диагностики и лечения острого панкреатита

Для выяснения влияния микробной флоры на результаты лечения нами проанализирована динамика изменений аэробных и анаэробных микробных ассоциаций. При традиционной санации СС отмечали рост аэробов, которые были представлены эпидермальным и золотистым стафилококками, кишечной и синегнойной палочками, клебсиеллами, протеем. Анаэробные микроорганизмы были представлены Pr.melaninogenica и B.fragilis (таб. 3.12.).

Таблица 3.11. Динамика изменений лабораторных показателей в контрольной группе при выполнение оперативных вмешательств по поводу панкреонекроза

Показатели	Исход	1 сутки	3 сутки	5 сутки	7 сутки	9 сутки	11 сутки	13 сутки
Амилаза крови, мг/с*л	8,2±0,9	7,8±0,8	7,4±0,7	7,2±0,6	6,9±0,7	6,8±0,5	6,2±0,5	5,9±0,4*
Амилаза мочи, г/ч*л	0,082±0,023	0,078±0,019	0,062±0,018	0,051±0,013	0,044±0,008	0,038±0,009	0,035±0,010	0,032±0,008*
Лейкоциты, 109/л	18,4±1,0	17,1±1,2	15,5±1,3	12,7±1,4*	9,1±1,1*	8,2±1,0*	7,0±0,8*	6,7±0,5*
Билирубин, мкмоль/л	39,5±6,8	37,1±6,7	30,7±6,5	20,2±5,3	19,1±4,6*	18,4±4,1*	17,8±3,4*	16,3±3,2*
АЛТ, АСТ, ммоль/л	1,2±0,2	1,2±0,2	1,0±0,3	1,0±0,2	0,8±0,3	0,8±0,2	0,7±0,2	0,6±0,2*
Общий белок, г/л	49,8±5,1	48,5±5,3	46,9±4,5	50,2±4,8	53,6±4,2	57,1±4,5	60,1±3,9	61,9±4,1
Мочевина, ммоль/л	12,1±2,3	11,5±2,1	10,8±1,8	9,4±1,5	8,6±1,7	8,0±1,3	7,4±1,0	7,1±1,2

Причем в 6 (9,0%) случаях высевалась монокультура аэробов, в 3 (10,7%) - монокультура анаэробов. Ассоциация аэробов и анаэробов отмечено в 35 (36,8%) наблюдениях.

Таблица 3.12. Частота выявления различных видов микроорганизмов

Вид микроорганизмов	Количество штаммов
Аэробные культуры (67-100%)
Staph. аureus	18 (26,9%)
Staph. epid.	17 (25,4%)
Pseudomonas aeruginosa	9 (13,4%)
E. coli	6 (9,0%)
Proteus sp.	10 (14,9%)
Klebsiella sp.	7 (10,4%)
Анаэробные культуры (28 - 100%)
Pr.melaninogenicа	9 (32,1%)
B.fragilis	12 (42,9%)
Peptostreptococcus sp.	6 (21,4%)
Peptococcus magnus	1 (3,6%)

На фоне проводимой санации СС происходило уменьшение микробной контаминации. Рост аэробных и анаэробных бактерий отмечали в течение первых двух недель. На 15-е сутки и далее выделяли лишь аэробную микрофлору, которая была в основном представлена эпидермальным стафилококком (табл. 3.13).

В подгруппе пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству, продолжительность лечения колебалась от 2-х (при летальном исходе) до 86 (при благоприятном исходе) суток, составляя в среднем 47,6±7,1.

У 8 (17,8%) больных в послеоперационном периоде развился реактивный плеврит, что потребовало проведения пункции плевральной полости. Поздняя активизация пациентов в 7 (15,6%) наблюдениях способствовала развитию застойной пневмонии.

Таблица 3.13. Микробиологическая оценка эффективности традиционной санации СС (lg КОЕ/мл)

Вид мик-	Дни наблюдения
робов	Исход	1	3	5	7	9	11	15	21	28
Аэробы	8,5	7,9	6,8	6,1	5,5	4,7	4,1	3,4	3,1	3,0
Анаэробы	8,1	7,7	7,1	6,3	5,6	4,4	3,9	-	-	-

У 8 (17,7%) больных отмечено кровотечение из СС. В 2 (4,4%) случаях эффекта от проводимой гемостатической терапии не отмечено, в связи с этим больные были повторно оперированы. В 4 (8,9%) наблюдениях отмечено формирование наружных панкреатических свищей, которые закрылись самостоятельно. В 16 (35,5%) случаях отмечено развитие различных раневых осложнений. У 5 (11,1%) больных в отдаленном послеоперационном периоде сформировалась киста ПЖ. В 2 (4,4%) наблюдениях развилась послеоперационная вентральная грыжа.

Летальность составила 42,2% (19 случаев). 5 (11,1%) пациентов умерло от энзимной токсемии, 4 (8,9%) - от нарастающей печеночно-почечной недостаточности, 7 (15,6%) - от синдрома системной воспалительной реакции, 2 (4,4%) - от аррозивного кровотечения и в 1 (2,2%) случае летальный исход наступил от ОИМ на фоне сердечно-сосудистой и почечно-печеночной недостаточности.

Клинический пример. Больной Я., 41 лет (и.б. № 1212), поступил 04.02.95. в отделение экстренной хирургии с жалобами на боли в эпигастрии, тошноту, неоднократную рвоту, не приносящую облегчение, отсутствие стула и неотхождение газов в течение суток, общую слабость.

Из анамнеза: заболел остро за 6 суток до обращения. Начало заболевания связывает с приемом алкоголя. В домашних условиях принимал спазмолитики, промывал желудок. Эффект временный. Из-за усиления болей, ухудшения общего состояния обратился в нашу клинику.

При поступлении: общее состояние больного тяжелое. Больной в сознании, вялый, апатичен. Кожные покровы бледные, покрыты холодным потом. В легких везикулярное дыхание. Тоны сердца ритмичные, приглушены. АД 100/60 мм.рт.ст., пульс 110 ударов в минуту, ритмичный. Температура тела 37,5⁰С.

Живот умеренно вздут, в акте дыхания участвует пассивно. Пальпаторно живот мягко-эластической консистенции, болезненный в эпигастральной области, где определяется плотное образование. Пульсация брюшной аорты не определяется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Перистальтика кишечника ослабленная.

В анализах: лейкоциты - 19,5, СОЭ - 18 мм/час, билирубин - 35 мкмоль/л, АЛТ - 0,9, АСТ - 0,8, мочевина - 11,3 ммоль/л, креатинин - 128 ммоль/л, общий белок - 49,6 г/л, амилаза крови - 7,6 мг/с*л, амилаза мочи - 0,057 г/ч*л.

На УЗИ: ПЖ повышенной плотности, контуры неровные, нечеткие, головка ПЖ - 50 мм, тело - 35 мм. В СС определяется уровень жидкости - 15 мм. Желчный пузырь 100х40 мм, стенки 6-7 мм, слоистые, в просвете множество конкрементов от 3 до 12 мм. Холедох 6 мм.

Больному начата интенсивная терапия. Несмотря на проводимую терапию, состояние больного ухудшалось, явления интоксикации нарастали, появились симптомы острой почечной недостаточности, суточный диурез составил 600 мл. На УЗИ динамики не отмечается.

Учитывая прогрессирование явлений эндогенной интоксикации, неэффективность консервативной терапии, больной 06.02.95. взят на операцию.

Во время операции выявлен напряженный и увеличенный желчный пузырь, на париетальной брюшине и по всем органам живота - стеариновые бляшки. В малом тазу до 300 мл жидкости. Вскрыта СС. Выявлен распространенный некроз ПЖ, в СС около 60-70 мл геморрагической жидкости с фибриновым осадком. Выполнены: санация СС, удаление свободно лежащих некротизированных тканей, холецистэктомия, дренирование СС и брюшной полости.

В послеоперационном периоде, наряду с комплексной медикаментозной терапией, проводили непрерывный капельный лаваж СС. Послеоперационный период осложнился нагноением раны. Состояние больного улучшалось, температура нормализовалась. Однако с 12.02.95. отмечено вновь повышение температуры до фебрильных значений. На контрольной рентгеноскопии грудной клетки выявлен левосторонний реактивный плеврит. 12.02.95. - торакоцентез слева, аспирировано до 400 мл соломенно-желтой жидкости. 14.02.95. на контрольной рентгеноскопии плевральная полость свободна. Дренаж из плевральной полости удален. Лаваж СС продолжался. 16.02.95. удален дренаж из малого таза. В эти сроки у больного отмечены явления частичной кишечной непроходимости, ликвидированные консервативными мероприятиями. С 15.03.95. лаваж СС переведен на фракционный режим. 17.03.95. открылся наружный панкреатический свищ. На контрольной фистулографии соединения в вирсунговым протоком не выявлено. За сутки по свищу - около 100 мл отделяемого.

Больной получал антибактериальную, антиферментную, спазмолитическую, гепатотропную терапию, проводились переливание белковых препаратов. Состояние нормализовалось. АД 120/70 мм.рт.ст., живот мягкий, безболезненный, физиологические отправления в норме, температура тела нормальная. Больной в удовлетворительном состоянии с одним дренажом в СС выписан. Панкреатический свищ самостоятельно закрылся через 11 суток после выписки. Дренаж удален.

Таблица 3.14. Эффективность комплекса лечебных мероприятий в контрольной группе

Показатели	Отечная форма	Стерильный панкреонекроз	Инфицированный панкреонекроз	Итого
Общее кол-во	356	108	23	487
Число оперированных	0	40 (37,0±4,6%)	23 100%	63 (12,9±1,5%)
Послеоперационная летальность	0	17 (42,5±7,8%)	11 (47,8±10,4%)	28 (44,4±6,3%)
Летальность без операции	3 (0,8±0,5%)	5 (4,6±2,0%)	0	8 (1,6±0,6%)
Общая летальность	3 (0,8±0,5%)	22 (20,4±3,9%)	11 (47,8±10,4%)	36 (7,4±1,2%)

Подводя итог результатам лечения в контрольной группе, следует отметить, что эффективность консервативной терапии составила 89,8% (из 421 больных, которым была начата консервативная терапия, в 43 случаях были вынуждены прибегнуть к ДВАКТ); ДВАКТ - 78,0% (из 59 наблюдений, когда начата ДВАКТ, 13 больных подвергнуты оперативному лечению); оперативная «активность» - 8,6% (из 356 больных с отечной формой ОП и 108 пациентов со стерильным панкреонекрозом оперированы 40 больных); послеоперационная летальность составила 44,4% (28 летальных случаев из 63 оперированных); общая летальность в группе - 7,4% (36 больных из 487).

Таблица 3.15. Показатели частоты оперативных вмешательств и летальности в зависимости от формы и распространенности ОП

Форма ОП	Число больных	Из них оперированы	Из них умерло
Отечный панкреатит	356 (73,1%)	0	3 (0,8%)
Стерильный ограниченный панкреонекроз	72 (14,8%)	14 (19,4%)	6 (8,3%)
Стерильный распространенный панкреонекроз	36 (7,4%)	26 (72,2%)	16 (44,4%)
Изолированный панкреатогенный абсцесс	7 (1,4%)	7 (100%)	2 (28,6%)
Инфицированный распространенный панкреонекроз	16 (3,3%)	16 (100%)	9 (56,3%)

Проведенная оценка эффективности комплекса лечебных мероприятий в зависимости от морфологической формы ОП согласно классификации «Атланта-1992» показало, что при стерильном панкреонекрозе каждый третий пациент был подвергнут оперативному вмешательству, а при инфицированном панкреонекрозе в 47,8% наблюдениях в послеоперационном периоде наблюдался летальный исход (таб. 3.14.).

Причем, частота выполнения оперативных вмешательств при стерильном панкреонекрозе и летальность, повышалась по мере увеличения распространенности процесса (таб. 3.15.).

Анализ причин столь неутешительных результатов лечения в контрольной группе больных с различными формами ОП поставил перед нами ряд задач, которые требовали своего разрешения. Для достижения этой цели первым делом было необходимо детально изучить причины неудовлетворительных результатов лечения, чему посвящен следующий раздел диссертационной работы.

3.2 Анализ неудовлетворительных результатов лечения в контрольной группе

Нами проведен анализ неудовлетворительных результатов традиционных методов лечения, который показал, что они были обусловлены следующими причинами:

1. Достаточно высоким процентом диагностических ошибок на догоспитальном этапе и при поступлении в клинику, что способствовало неправильной лечебной тактике, и, тем самым, ухудшению результатов лечения;

2. Недооценкой тяжести состояния пациентов при поступлении;

3. Недооценкой характера иммунологических нарушений;

4. Низкой эффективностью проводимого парентерального питания.

Таким образом, недостаточная эффективность проводимых лечебных мероприятий требовало пересмотра принципов проведения консервативного лечения, ДВАКТ, операций, эндобилиарных вмешательств при ОБП с нарушением пассажа желчи.

Анализ осложнений и летальности при проведении ДВАКТ позволил выявить ряд причин неудовлетворительных результатов.

Во-первых, длительное нахождение катетера в бедренной артерии способствовало развитию осложнений ДВАКТ.

В-вторых, как показали исследования Нестеренко Ю.А. (2004), лечение 5-фторурацилом является весьма выгодным в экономическом отношении. По сравнению с терапией антиферментными препаратами оно в 35 раз дешевле. Однако, необходимо отметить, что существенным недостатком является то, что лечебный эффект достигается применением высоких доз, вызывающих побочные явления (лейкопению, токсическое действие на паренхиматозные органы). Учитывая данный факт, было бы целесообразным, заменить используемый внутриартериально 5-фторурацил, на аналоги соматостатина (сандостатин, октреотид), которые обладают более выраженным антисекреторным действием. Однако, сандостатин и октреотид является препаратом пролонгированного действия и внутриартериальное их применение нецелесообразно - необходимо только лишь их подкожное применение. Но, учитывая высокую стоимость аналогов соматостатина, необходимо конкретизировать показания к их применению.

В-третьих, ведение препаратов в аорту, ЧС или ВБА способствовало перераспределению вводимых лекарственных средств в другие органы и системы (кишечник, селезенку, печень и т.д.). В этой ситуации селективная катетеризация артерий ПЖ с перераспределением потока лекарств в данный орган, а может быть только в пораженную часть, возможно, позволит улучшить результаты лечения больных с панкреонекрозом.

Неудовлетворительные результаты лечения ОБП с нарушением пассажа желчи показали, что основной их причиной была недооценка давности заболевания и выраженности билиарной гипертензии. В связи с этим нами изучена зависимость частоты и тяжести неудовлетворительных результатов от вышеуказанных факторов. В 2-х наблюдениях, когда отмечен летальный исход, длительность заболевания к моменту выполнения ЭПСТ составляла 4 и 6 суток, уровень билирубина был повышен до 156,3 и 178,5 мкмоль/л соответственно. В 2-х случаях, когда развился рецидив ОП, продолжительность заболевания составила 2 и 3 дня, а уровень билирубина - 168,5 и 91,5 мкмоль/л соответственно.

Анализ неудовлетворительных результатов РЭВ при ОБП с нарушением пассажа желчи позволил выявить, что эффективность ЭПСТ зависит от времени начала заболевания, степени билирубинемии и техники выполнения ЭПСТ.

Кроме того, нами был выявлен ряд причин, способствующих развитию ОП после выполнения РЭВ. Это глубокое ведение папиллотома в просвет ТОХ, неоднократная канюляция, неадекватная папиллосфинктеротомия, применение высококонцентрированных контрастных препаратов и «тугое» контрастирование вирсунгова протока. На наш взгляд, механическое раздражение слизистой способствует прогрессированию отека, что препятствует пассажу панкреатического сока и желчи. Кроме того, при глубоком введении папиллотома в просвет холедоха и проведении «резки» происходит повреждение ретропанкреатического отдела холедоха, что способствует развитию ОП. Конечно, если не проводить достаточно широкую папиллосфинктеротомию, эффективность процедуры может быть минимальной. Однако, провести адекватную папиллотомию, используя незначительное введение папиллотома в просвет холедоха, не всегда удается.

Как было указано ранее, в целом по всей контрольной группе 63 пациента были подвергнуты оперативным вмешательствам по поводу панкреонекроза. Нами проведен анализ неудовлетворительных результатов лечения хирургического лечения панкреонекроза.

Во-первых, к ним относится низкая антимикробная эффективность используемых антисептических средств для санации СС, что было подтверждено микробиологическим исследованиями.

Во-вторых, применяемая методика дренирования и лаважа в послеоперационном периоде не позволяло санировать достаточно большую площадь СС. Кроме того, закрытое ведение удлиняло сроки лаважа из-за невозможности одномоментного удаления достаточного объема некротизированных тканей.

В-третьих, часто отмечалась закупорка просвета дренажных трубок и при длительной санации не обеспечивало адекватного оттока гноя и детрита.

Таким образом, проведенный анализ различных методов лечения ОП позволил выявить причины неудовлетворительных результатов лечения и наметить основные пути их усовершенствования.

Наряду с вышеуказанным, мы провели анализ иммунологического статуса при ОП и оценку проводимого парентерального питания.

Анализ иммуного статуса, проведенный в контрольной группе у 21 больных с различной тяжестью ОП (у 15 - при легкой степени ОП и у 6 - при тяжелой), позволил выявить ряд характерных изменений.

Таблица 3.16. Показатели иммуного статуса в контрольной группе до и после лечения при различных формах ОП

Показатели	Легкая степень	Тяжелая степень
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
CD3 - Т-лимфоциты	60,9±1,4	61,2±1,1	32,3±1,4	40,7±2,6*
CD4 - Т-хелперы	37,6±1,3	38,1±1,2	23,3±1,3	28,4±2,3
CD8 - Т-киллеры	20,4±1,3	19,7±1,0	25,9±1,3	23,7±1,5
CD20-В-лимфоциты	18,4±1,3	19,6±1,4	13,1±1,0	15,7±1,3
CD4/CD8	1,84	1,93	0,89	1,19

При легкой степени ОП отмечали умеренный лейкоцитоз - 9,1±0,6*10⁹/л, небольшое снижение абсолютного числа лимфоцитов - 1,3±0,1*10⁹/л, умеренное увеличение ЛИИ - 1,3±0,1. Пул клеток с маркерами CD3, CD4, CD8, CD20 особо не отличался от показателей нормы (60,9±1,4%, 37,6±1,3%, 20,4±1,3% и 18,4±1,3% соответственно).

При тяжелой степени ОП отмечали выраженный лейкоцитоз (18,4±0,6*10⁹/л), резкое снижение абсолютного числа лимфоцитов (0,5±0,1*10⁹/л), значительное увеличение ЛИИ (1,6±0,2). Количество CD3 было снижено на 47% (32,3±1,4%), CD4 - на 38% (23,3±1,3%), CD20 - на 29% (13,1±1,0%), уровень CD8 увеличился на 27% (25,9±1,3%).

Проведение иммунокорригирующей терапии в контрольной группе препаратами тимоген, иммуномодулин позволило при легком течении ОП лишь достоверно снизить уровень лейкоцитов крови, при тяжелом - CD3, лейкоцитов, лимфоцитов и ЛИИ (табл. 3.16).

Таким образом, иммунологические исследования при ОП позволили выявить характерный комплекс патологических изменений в иммуной системе, отличающийся от таковых при других острых хирургических заболеваний.

При панкреонекрозе невозможно обеспечить организм достаточным по объему и качественному составу энергетическим и пластическим материалом из-за ограничений в энтеральном приеме пищи, а также из-за функциональной динамической кишечной непроходимости. Развивающиеся дефициты быстро усугубляют дистрофические изменения в тканях, прежде всего в паренхиматозных органах, и таким образом способствуют развитию иммунодефицита и гнойно-некротических осложнений, а также синдрому системной воспалительной реакции.

В связи с этим весьма важным компонентом терапии является парентеральное питание. В контрольной группе для проведения парентерального питания применяли раствор глюкозы, жировые эмульсии, гидролизат казеина, желатиноль. Для парентерального питания наиболее часто использовали 20% раствор глюкозы с инсулином и калием. Однако это требовало постоянного контроля уровня гликемии и профилактики возможного гиперосмолярного некетоацидемического состояния. Кроме того, для достижения необходимого суточного объема энергетических потребностей организма, требовалось введение больших объемов раствора глюкозы, что делало неудобным процесс лечения при проведении комплексной терапии ОП. Жировые эмульсии нельзя применять при анемии, тромбоцитопении, признаках ДВС-синдрома. Внутривенное применение жировых эмульсий также увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений, а подкожное или внутримышечное введение их не позволяет достичь необходимого терапевтического эффекта.

Проведенные нами биохимические анализы, в частности, показатели общего белка, при панкреонекрозе характеризовались низким его уровнем. На фоне проведения интенсивной терапии эти показатели достоверно увеличивались лишь на 11-13 сутки. Следует отметить, что ряд осложнений были связаны именно с гипопротеинемией, в частности, послеоперационные раневые осложнения, развитие плеврита, длительные периоды секвестрации ПЖ и т.д. В этих условиях, в стратегии лечебных мероприятий у больных хирургического профиля, одно из центральных мест должна занимать коррекция нарушений метаболизма и полноценное обеспечение энергетических и пластических потребностей, которые составляет основу жизнедеятельности организма человека и являются важным фактором обеспечения резистентности к патологическим процессам различного генеза.

Таким образом, проведенное изучение результатов различных методов лечения ОП показывает, что решение проблемы заключается в ранней диагностике заболевания и совершенствовании консервативных и хирургических методов лечения. Проведенный критический анализ различных способов лечения ОП, оценка отдаленных результатов позволили наметить пути разрешения данной проблемы, что нашло свое отражение в следующей главе.

4. Совершенствование методов диагностики и лечения больных с острым панкреатитом

4.1 Разработка клинической системы диагностики острого панкреатита

Для повышения эффективности диагностики ОП на догоспитальном этапе и в условиях экстренной хирургии, мы решили разработать клиническую систему диагностики ОП, состоящую из клинико-лабораторных критериев, определение которых в экстренном порядке занимает не более 2-х часов.

Нами проанализированы результаты обследования 594 больных с различными формами ОП и пациентов, которым при поступлении был выставлен неверный диагноз.

В зависимости от периода поступления в нашу клинику все больные были распределены на две группы: контрольная группа - пациенты, находившиеся на стационарном лечении за период с 1995 по 2000 годы, а во вторую - основную группу вошли больные, получавшие стационарное лечение за период с 2001 по 2004 годы (табл. 4.1.).

Таблица 4.1. Распределение больных по клиническим подгруппам

Клиническая группа	ОП при поступлении не диагностирован	При поступлении правильно диагностирован ОП	При поступлении установлен ошибочный диагноз ОП
Контрольная	58	146	163
Основная	26	129	72
Всего	84	275	235

У 84 больных при поступлении ОП не был диагностирован. При поступлении этим пациентам был установлен ряд других заболеваний - острый холецистит, язвенная болезнь, острая кишечная непроходимость и т.д. (табл. 4.2.).

Таблица 4.2. Распределение больных с ОП, у которых заболевание при поступлении не было диагностировано

Нозологии	Контрольная группа	Основная группа
Острый холецистит	21	7
Язвенная болезнь	10	3
Острая кишечная непроходимость	9	2
Острый аппендицит	3	4
Тромбоз мезентериальных сосудов	1	0
Перитонит неясной этиологии	2	2
Прочие заболевания	12	8
Всего	58	26

В 235 случаях произошла гипердиагностика - при поступлении был установлен неверный диагноз ОП. В ходе обследования у этих пациентов острое воспаление ПЖ было исключено. У этих больных были диагностированы острый или хронический калькулезный холецистит, обострение хронического гастрита, язвенная болезнь и т.д. (табл. 4.3.).

Нами проведен ретроспективный сравнительный анализ частоты нередко встречаемых клинических симптомов у пациентов контрольной группы (табл. 4.4), и на их основании была создана клиническая система диагностики ОП (табл. 4.5.). Эффективность разработанной системы диагностики заболевания оценена на больных основной группы.

ОП диагностировали у тех пациентов, у которых суммарное количество процентов встречаемости клинических симптомов было более 150. Учитывая большое количество клинических признаков, эти симптомы были сгруппированы в три группы: основные клинические признаки (частота встречаемости которых превышала 70%), дополнительные (20-70%) и возможные (менее 20%). В подгруппе больных, где ОП был исключен, частота встречаемости указанных клинических симптомов была ниже, чем в подгруппе пациентов с ОП.

Таблица 4.3. Распределение больных с различными заболеваниями, у которых при поступлении был установлен неверный диагноз ОП

Нозологии	Контрольная группа	Основная группа
Острый или хронический калькулезный холецистит	69	28
Обострение хронического гастрита	31	15
Язвенная болезнь	16	7
Острый аппендицит	7	5
Острая кишечная непроходимость	7	2
Межреберная невралгия	9	3
Обострение хронического гепатита	6	3
Мочекаменная болезнь, почечная колика	4	3
Гинекологические заболевания	4	2
Ишемическая болезнь сердца	5	3
Заболевания легких и плевры	5	1
Всего	163	72

В результате анализа частоты встречаемости клинических признаков было определено, что ОП диагностируется при наличии 3 основных; 2 основных и 2 дополнительных; 1 основного, 1 дополнительного и 2 возможных клинических признаков.

Использование разработанной системы диагностики ОП у 227 больных за период с 2001 по 2004 годы позволил получить следующие результаты (табл. 4.6.).

Таблица 4.4 Частота клинических симптомов в первой клинической группе

	Клинические симптомы	Больные с ОП	Больные, которым при поступлении был установлен неверный диагноз ОП
1	2	3	4
1.	Боль в эпигастрии	190	93,1%	105	64,4%
2.	Повышение амилазы крови	144	70,6%	12	7,4%
3.	Неоднократная рвота, не приносящая облегчение	147	72,1%	69	42,3%
4.	Погрешности в питании, прием жирной, острой и т.п. пищи.	117	57,4%	30	18,4%
5.	Прием алкоголя	103	50,5%	21	12,9%
6.	Наличие ЖКБ в анамнезе	113	55,4%	43	26,4%
7.	Билирубинемия выше 30 мкмоль/л при отсутствии ЖКБ	76	37,3%	22	13,5%
8.	Жидкий стул	77	37,7%	14	8,6%
9.	Ригидная передняя брюшная стенка	49	24,0%	11	6,7%
10.	Лейкоцитоз свыше 15*109/л	60	29,4%	32	19,6%
11.	Бледность, мраморность, цианоз кожных покровов	35	17,2%	4	2,5%
12.	Беспокойство, возбуждение или заторможенность	21	10,3%	4	2,5%
13.	Частота дыхательных движений более 25 в минуту	10	4,9%	0	0,0%
14.	ЧСС более 120 или менее 60 в мин.	19	9,3%	3	1,8%
15.	Систолическое АД ниже 100 мм.рт.ст.	14	6,9%	3	1,8%
16.	Гипергликемия свыше 10 ммоль/л при отсутствии сахарного диабета	26	12,7%	2	1,2%
17.	Гипопротеинемия ниже 50 г/л.	37	18,1%	4	2,5%
18.	Гематокрит свыше 45% или фибриноген более 6 г/л.	23	11,3%	11	6,7%
19.	Вздутие живота (парез кишечника)	25	12,3%	5	3,1%
20.	Отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации	10	4,9%	0	0,0%

Таблица 4.5. Клиническая система диагностики ОП

I.	Основные клинические признаки (частота встречаемости свыше 70%)
1	2
1.	Боль в эпигастрии
2.	Повышение амилазы крови
3.	Неоднократная рвота, не приносящая облегчение
II.	Дополнительные клинические признаки (20-70%)
1.	Погрешности в питании, прием жирной, острой и т.п. пищи.
2.	Прием алкоголя
3.	Наличие ЖКБ в анамнезе
4.	Билирубинемия выше 30 мкмоль/л при отсутствии ЖКБ
5.	Жидкий стул
6.	Ригидная передняя брюшная стенка
7.	Лейкоцитоз свыше 15*109/л
III.	Возможные клинические признаки (менее 20%).
1.	Бледность, мраморность, цианоз кожных покровов
2.	Беспокойство, возбуждение или заторможенность
3.	Частота дыхательных движений более 25 в минуту
4.	ЧСС более 120 или менее 60, в минуту
5.	Систолическое АД ниже 100 мм.рт.ст.
6.	Гипергликемия свыше 10 ммоль/л при отсутствии сахарного диабета
7.	Гипопротеинемия ниже 50 г/л.
8.	Гематокрит свыше 45% или фибриноген более 6 г/л.
9.	Вздутие живота (парез кишечника)
10.	Отсутствие пульсации брюшной аорты при пальпации

Частота диагностических ошибок при поступлении статистически достоверно снизилась от 28,4±3,2% до 16,8±3,0% и достоверно увеличилась точность диагностики ОП при поступлении от 71,6±3,2% до 83,2±3,0%.

Таблица 4.6. Сравнительные результаты диагностики ОП в различных клинических группах

Клиническая группа	Больные с ОП, у которых заболевание при поступлении не было диагностировано	Больные с ОП, у которых при поступлении было правильно диагностировано заболевание
Контрольная	58 (28,4±3,2%)	146 (71,6±3,2%)
Основная	26 (16,8±3,0%)*	129 (83,2±3,0%)*
Всего	84	275

* - достоверное отличие между сравниваемыми группами.

Разработанная система не являются идеальной в плане диагностики ОП, однако, она вполне позволяет диагностировать заболевание с высокой вероятностью как на догоспитальном этапе, так и в условиях экстренной хирургии. Клинический опыт свидетельствует, что точность методов диагностики заболевания нарастает со временем, прошедшим от начала заболевания. В этих условиях правильная диагностика заболевания, а также оценка тяжести состояния при поступлении позволяет определить необходимый объем и характер лечебных мероприятий.

4.2 Лабораторные методы исследований в диагностике острого панкреатита

Определение амилазы крови и мочи. Диагностическое значение уровней амилазы крови и мочи достаточно велико. Оно зависит от тяжести течения панкреатита и сроков заболевания.

Определение амилазы крови проведено у 481 пациентов с легким и у 33 - с тяжелым течением ОП. Амилазу мочи определяли у 112 пациентов с легким и у 24 - с тяжелым течением ОП.

Средние показатели амилазы крови и мочи при легкой степени ОП составили 9,2±0,7 мг/с*л и 0,042±0,011 г/ч*л, при тяжелой - 7,8±0,8 мг/с*л и 0,081±0,023 г/ч*л соответственно.

В зависимости от сроков заболевания, выраженность амилаземии была различной: в первые сутки отмечалась повышение амилазы крови, достигая максимального пика на 2-3-е сутки. К 4-5-м суткам показатели амилазы крови были в пределах нормы. Иначе обстояло дело с показателями амилазы мочи: при легком течении заболевания амилазурии обычно не отмечалось, а при тяжелом течении повышение амилазы мочи отмечалось с 3-4-х суток, достигая пика на 5-6-е сутки.

Хотя высокие цифры содержания амилазы в крови с большей долей вероятности свидетельствовали о наличии ОП, данный симптом нельзя считать специфичным. Следует указать, что простой тест определения амилазы в моче диагностически может оказаться более ценным, чем сложное определение амилазы крови. Это объясняется, прежде всего, тем, что из двух основных форм амилазы (панкреатической и слюнной) в крови часто преобладает слюнная. В то же время из-за более крупных размеров ее молекул эта разновидность фермента с большим трудом проходит через почечный барьер, поэтому в моче преобладает панкреатическая амилаза (Данилов М.В., 1995).

Чтобы исключить влияние на амилазурию почечных расстройств, нами предложен метод определения амилазомочевинового коэффициента (АМК), который определяли по формуле:

АМК = Ам / Мс *100, где

АМК - амилазомочевиновый коэффициент, Ам - амилаза мочи, Мс - мочевина сыворотки.

С целью определения значения АМК, при котором возможно диагностировать ОП, нами проведен анализ данного показателя как у пациентов с ОП, так и у лиц, у которых ОП был исключен. Полученные результаты показали, что ОП развивался у тех больных, у которых АМК превышает более 0,5. Значение данного коэффициента менее 0,5 было отмечено у лиц, у которых ОП был исключен.

Аналогично амилазе мочи, могут оказывать влияние на показатели амилазы крови заболевания печени. Это обусловлено тем, что амилаза, связанная с альбумином сыворотки, имеет печеночное происхождение и при поражении ПЖ уровень ее в крови особенно не меняется.

Чтобы исключить влияние на амилаземию нарушений функций печени, нами предложен метод определения амилазобилирубинового коэффициента (АБК), который определяли по формуле:

АБК = Ак / Бк*Ат *100, где

АБК - амилазобилирубиновый коэффициент, Ак - амилаза крови, Бк - билирубин крови, Ат - средний показатель уровня аминотрансфераз.

Аналогично показателю АМК, проведен анализ показателя АБК. Результаты показали, что ОП развивался у тех пациентов, у которых АБК превышает более 15. Значение данного коэффициента менее 15 было отмечено у лиц, у которых ОП был исключен.

Нами проведено определение чувствительности и специфичности разработанных коэффициентов, используя показатели больных контрольной «группы диагностики ОП» - у 113 пациентов с ОП и у 84 больных, у которых ОП в ходе исследования был исключен.

При определении АМК из числа пациентов с ОП у 94 - заболевание диагностировано (правильное положительное заключение), у 19 - не выявлено (ложноотрицательное заключение); из числа больных, у которых ОП не было, заболевание было исключено у 70 (правильное отрицательное заключение), а у 14 - диагностирован ОП (ложноположительное заключение). Следовательно, чувствительность составила 83,1% (94/94+19=0,831), специфичность - 83,3% (70/70+14=0,833).

При определении АБК из числа пациентов с ОП у 91 - заболевание диагностировано (правильное положительное заключение), у 22 - не выявлено (ложноотрицательное заключение); из числа больных, у которых ОП не было, заболевание было исключено у 68 (правильное отрицательное заключение), а у 16 - диагностирован ОП (ложноположительное заключение). Следовательно, чувствительность составила 80,5% (91/91+22=0,805), специфичность - 81,0% (68/68+16=0,810).

Таким образом, специфичность теста на гиперамилаземию низкая, так как существует ряд заболеваний, сопровождающихся повышением содержания данного фермента. В этих условиях использование предложенных нами коэффициентов позволяет повысить диагностическую значимость показателей амилазы крови и мочи. Конечно, изменения большинства клинико-биохимических анализов не являются специфичными для ОП. В этих условиях, активную роль в диагностике играют инструментальные методы исследований.

4.3 Инструментальные методы исследований в диагностике острого панкреатита

Рентгенологические исследования. Рентгенологические исследования были проведены всем пациентам на диагностическом этапе: 596 больным с отечной формой ОП, 136 - с ограниченным панкреонекрозом и 83 - с распространенным панкреонекрозом. Метод позволяет получить только косвенные признаки, указывающие на поражение ПЖ.

Следует отметить, что при анализе лабораторных показателей мы определяли зависимость уровня того или иного показатели от тяжести заболевания, а при анализе инструментальных данных - зависимость от характера и объема поражения ПЖ.

При отечном панкреатите обзорная рентгеноскопия грудной клетки изменений не выявило. При ограниченном панкреонекрозе у 12 (8,8%) больных обнаружена жидкость в плевральной полости слева. В 9 (6,6%) наблюдениях отмечено ограничение подвижности левого купола диафрагмы. При распространенном панкреонекрозе у 18 (21,6%) пациентов выявлены различные осложнения со стороны плевры и легких - в 2-х наблюдениях диагностирована нижнедолевая бронхопневмония, у 16 больных - выявлена жидкость в плевральной полости, причем в 2-х случаях жидкость была в обеих плевральных полостях.

При отечном панкреатите обзорная рентгеноскопия брюшной полости изменений не выявило. При ограниченном панкреонекрозе в 6 (4,4%) наблюдениях отмечен пневматоз кишечника с локальным вздутием поперечно-ободочной кишки. У 2-х (1,5%) пациентов выявлены раздутые петли кишечника с наличием горизонтальных уровней жидкости (чаши Клойбера). При распространенном панкреонекрозе в 9 (10,8%) случаях выявлен пневматоз кишечника, а у 5 (6,0%) - чаши Клойбера.

Таким образом, обзорная рентгеноскопия органов грудной клетки и брюшной полости не имеет специфических признаков заболевания и в большинстве случаев используется с целью дифференциальной диагностики ОП от других острых хирургических заболеваний.

Эзофагогастродуоденофиброскопия (ЭГДФС). Исследования слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выполняли у 518 (86,9%) пациентов с отечной формой ОП, у 114 (83,8%) - с ограниченным и у 66 (79,5%) - с распространенным панкреонекрозом. ЭГДФС позволяет провести дифференциальную диагностику и в ряде случаев выявить косвенные признаки ОП. Использование эндоскопии в «группе диагностики ОП» позволило в 69 наблюдениях снять этот диагноз и поставить правильный - язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки или обострение хронического гастрита.

При ОП встречали следующие изменения: эрозии (127 - 18,2%), острые язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (43 - 6,2%), поверхностный гастрит (307 - 44,0%) и дуоденит (322 - 46,1%). При локализации патологического процесса в головке ПЖ в 11 (1,6%) наблюдениях отмечено выбухание задней стенки желудка. Эти изменения были обнаружены как при отеке ПЖ, так и при панкреонекрозе. При панкреонекрозе характерным эндоскопическим симптомом являлось сочетание эрозивно-язвенных и гемморрагических поражений слизистой оболочки. Каких-либо специфических проявлений у больных ОП при ЭГДФС не было выявлено. Эндоскопические признаки ОП должны рассматриваться как дополнительные в общем диагностическом комплексе.

Таким образом, эндоскопическое исследование верхних отделов ЖКТ необходимо выполнять больным, поступающим в стационар с диагнозом и клинической картиной ОП. Данный метод в большинстве случаев, несмотря на отсутствие специфических признаков ОП, играет большую диагностическую роль в дифференцировке поражения ПЖ от заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, а при ОБП позволяет выполнить лечебные процедуры.

Ультразвуковое исследование. УЗИ органов гепатобилиарной системы были проведены всем пациентам как диагностический метод, а также как метод контроля эффективности проводимой терапии. При ОП УЗИ дает возможность оценить не только состояние ПЖ, но и распространение процесса на забрюшинную клетчатку.

Ультразвуковые признаки заболевания подразделяются на прямые и косвенные. К первым относят изменения размеров ПЖ, ее контуров, структуры паренхимы, вирсунгова протока, СС.

УЗИ больных ОП не следует ограничивать одной анатомической областью. Тщательный осмотр всей брюшной полости позволяет выявить косвенные признаки ОП - жидкость в брюшной и плевральной полостях, признаки пареза кишечника (выраженный метеоризм, дилатация петель тонкой кишки).

При отечной форме панкреатита отмечали увеличение всей ПЖ у 452 (75,8%) больных, и у 144 (24,2%) - увеличение головки или тела железы (рис. 4.1.). Средний размер головки ПЖ составил 26,4±1,0 мм, тела - 21,6±1,1 мм, хвоста - 18,8±1,3 мм, длина - 94,7±5,4 мм.

Рис. 4.1. Увеличенная головка ПЖ при отечном панкреатите.

В 577 (96,8%) наблюдениях контуры железы были ровные и четкие. Лишь у 19 (3,2%) пациентов при УЗИ отмечена «изъеденность» контуров железы, что было связано с наличие парапанкреатита. Эхоструктура паренхимы железы за счет отека у всех больных была однородной, низкой эхогенности. Плотность паренхимы была значительно ниже плотности паренхимы печени. Вирсунгов проток у 127 (21,3%) пациентов был расширен до 3 мм. Свободной жидкости в СС не выявлено. Косвенных признаков ОП при отечной форме не обнаруживали.

Ультразвуковая картина различных форм панкреонекроза, в отличие от отечной формы, была более разнообразней. Размеры железы значительно превышали норму. Уже при первичных измерениях появлялись сложности, поскольку у большинства больных исчезали контуры нижней полой вены вследствие ее компрессии. Контуры ПЖ были неровными, паренхима органа - крайне неоднородная.

Рис. 4.2. Прослойка жидкости в СС.

У 145 (66,2%) пациентов с панкреонекрозом был расширен вирсунгов проток. В 92 (42,0%) наблюдениях выявлена свободная жидкость в СС (рис. 4.2.). Она чаще всего имеет неоднородную структуру, скапливаясь в различных отделах сумки в виде эхонегативного образования и с усилением сигнала за ним.

Косвенные ультразвуковые признаки панкреонекроза были многочисленными. Так, у 67 (30,6%) больных присутствовала жидкость в брюшной полости. Осмотр всех отделов живота позволил обнаружить незначительное ее количество в нижнем отделе: либо в малом тазу или наиболее часто - в подпеченочной области (рис. 4.3.).

Рис. 4.3. Прослойка жидкости в подпеченочном пространстве.

Тяжелое течение патологического процесса чаще приводило к развитию гастростаза и паралитической непроходимости кишечника. Петли кишок были расширены, перистальтика отсутствовала.

В плевральной полости жидкость была выявлена у 15 (6,8%) пациентов.

При ограниченном панкреонекрозе контуры органа были четкими, реже - нечеткими. В паренхиме железы определяли гипо- и анэхогенные мелко- и крупноочаговые участки неправильной формы. Размеры ПЖ были увеличены. В СС определялась свободная жидкость. Средний размер головки железы составил 36,4±2,1 мм, тела - 27,1±1,3 мм, хвоста - 22,5±1,2 мм, длина - 114,7±7,3 мм.

При распространенном панкреонекрозе отмечали значительное увеличение железы, контуры ее были нечеткими. Эхоструктура ПЖ была гиперэхогенна, на фоне чего в ряде случаев отмечали более плотные очаги. Инфильтрат охватывал весь объем СС, парапанкреатическую клетчатку, окружающие ткани. Определялась свободная жидкость в СС, единичные прослойки жидкости в брюшной полости. Средний размер головки ПЖ составил 46,3±2,1 мм, тела - 30,4±2,3 мм, хвоста - 27,8±2,5 мм, длина - 137,2±6,1 мм.

При любой форме ОП существуют серьезные препятствия для ультразвукового обследования забрюшинного пространства. Прежде всего - это скопление газов при сопровождающем ОП парезе кишечника, а также при ряде острых хирургических заболеваниях верхней половины живота, с которыми приходится проводить дифференциальную диагностику, особенно в тех случаях, когда отсутствует параллелизм между клиническими проявлениями заболевания и морфологическими изменениями в ПЖ. По данным различных авторов (Вашетко Р.В., 2000; Нестеренко Ю.А., 2004; Яицкий Н.А., 2003), визуализировать ПЖ при ОП не удается в 8-20% случаев.

В подобных случаях мы определяли косвенный признак ОП - расстояние между краем левой доли печени и аортой, которое, как было выявлено в ходе проведения УЗИ у здоровых лиц, в норме не превышает 40 мм. Даже при невозможности визуализации ПЖ из-за скопления газов, применение данного УЗИ-критерия позволяло судить о характере патологии ПЖ.

При отечном панкреатите этот показатель не превышал нормальных значений и составил в среднем 41,2±2,1 мм (рис. 4.4, 4.5), при ограниченном панкреонекрозе - 50,2±3,8 мм, а при распространенном панкреонекрозе - 64,7±5,4 мм.

Рис. 4.4. Расстояние между аортой и краем левой доли печени (продольное сечение).

Рис. 4.5. Расстояние между аортой и краем левой доли печени (поперечное сечение).

Таким образом, адекватный подход к интерпретации полученных результатов УЗИ позволяет диагностировать различные формы ОП, а при скоплении газов из-за пареза кишечника определение расстояния между краем левой доли печени и аортой позволяет верифицировать поражение ПЖ. Высокие диагностические возможности УЗИ позволяют рекомендовать данный метод для обеспечения дифференцированного подхода к ведению больных, а главное - для улучшения результатов лечения за счет уменьшения случаев запоздалой диагностики и неоправданных оперативных вмешательств.

Компьютерная томография (КТ). КТ является единственным рентгенологическим методом, позволяющим получить детализированное изображение ПЖ, оценить ее структуру, величину, форму, взаимоотношение с окружающими органами. КТ нами проведено у 17 пациентов (3 больных с отечной формой заболевания, 14 - с панкреонекрозом).

Выполнение КТ при ОП позволило выявить прямые (локальное или диффузное увеличение железы, нечеткость контуров, расширение вирсунгова протока, негомогенность паренхимы железы, снижение денситометрической плотности) и косвенные (наличие выпота в брюшной полости, деформация крупных сосудов, расширение внутрипеченочных протоков) признаки ОП.

При отечном панкреатите отмечалось локальное или диффузное увеличение ПЖ, контуры железы были ровными, паренхима гомогенной, плотность железы колебалась от 12 до 16 ед по Хаунсфилду.

При ограниченном панкреонекрозе отмечали негомогенность структуры ПЖ, участки некроза визуализировались в виде зон, плотность которых достигала до 70 ед по Хаунсфилду. Распространение процесса на парапанкреатическую клетчатку проявлялось снижением ее плотности к периферии (рис. 4.6.).

При гнойных осложнениях ОП в паренхиме железы выявляли полости - абсцессы, развившиеся в результате панкреонекроза.

В фазе исхода, одним из осложнений ОДП является формирование псевдокист. На КТ они визуализировались в виде полостных гомогенных образований различной формы и размеров, но с четкими контурами. Плотность их колебалась в зависимости от характера содержимого кисты.

Рис. 4.6. Вовлечение в воспалительный процесс жировой клетчатки паранефрального пространства.

Таким образом, КТ является эффективным методом распознавания различных форм и осложнений ОП. Многие отечественные и российские исследователи считают, что применение этого метода в клинической практике ограничено в связи с невозможностью выполнения частого томографического исследования из-за его высокой стоимости, отсутствия компьютерных томографов во многих хирургических стационарах. Однако, из года в год все больше клиник оснащаются компьютерными томографами и актуальность данной проблемы из года в год снижается. Необходимо отметить, что, на сегодняшний день, КТ является «золотым» стандартом в диагностике панкреонекроза, а существующие КТ-критерии по Balthazar E. позволяют дифференцировать инфицированный панкреонекроз от стерильного, что способствует правильному выбору лечебной тактики. Это позволяет рекомендовать КТ...