Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН

Второй Ташкентский государственный медицинский институт

Диссертация

на соискание ученой степени доктора медицинских наук

патогенетическое обоснование и разработка оригинальных щадящих подходов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей

14.00.27.- Хирургия

Исламов Миралишер Садритдинович

Ташкент - 2002

Оглавление

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История развития проблемы

1.2 Современное состояние вопроса эпидемиологии СД

1.3 Современные аспекты патогенеза ДС

1.4 Принципы лечения ДС

1.5 Проблемы организации специализированной помощи и оценки качества жизни пациентов с синдромом ДС

Глава 2. Материалы и методы исследований

2.1 Общая характеристика клинического материала

2.2 Методы обследования больных

2.3 Разработка системы оценки качества жизни больных с СД

Глава 3. Результаты стандартных методов лечения ДГНК

3.1 Ближайшие результаты стандартных методов лечения ДГНК

3.2 Анализ неудовлетворительных результатов при использовании стандартных методов лечения ДГНК

3.3 Отдаленные результаты стандартных методов лечения ДГНК

Глава 4. Организация новых форм диабетологической службы и анализ ее эффективности

4.1 Распространенность СД в Узбекистане

4.2 Организация специализированной медицинской помощи больным с СД

4.3 Анализ опыта работы первого звена интегрированной помощи больным СД (амбулаторные больные)

4.4 Анализ результатов консервативного лечения язвенно-некротических поражений при ДС (I группа, стационарные больные)

Глава 5. Разработка щадящих методов оперативных вмешательств при ДГНК и анализ из эффективности

5.1 Разработка патогенетически обоснованных методов экономных ампутаций стопы при ДС

5.2 Ближайшие результаты лечения больных III группы

5.3 Отдаленные результаты лечения больных III группы

Глава 6. Усовершенствование методики ДВАКТ в комплексе лечебных мероприятий у больных ДГНК и оценка ее эффективности

6.1 Усовершенствование методики выполнения ДВАКТ

6.2 Ближайшие результаты лечения больных IV группы

6.3 Отдаленные результаты лечения больных IV группы

6.4 Разработка алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при ДГНК

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Список сокращений

ГБО - гипербарическая оксигенация

ГНПС - гнойно-некротическое поражение стопы

ДВАКТ - длительная внутриартериальная катетерная терапия

ДГНК - диабетическая гангрена нижней конечности

ДЛВ - дозатор лекарственных веществ

ДС - диабетическая стопа

ИЗСД - инсулинзависимый сахарный диабет

ИНСД - инсулиннезависимый сахарный диабет

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛПИ - лодыжечно-плечевой индекс

МДС - максимальное диастолическое сопротивление кровотоку

МСС - максимальное систолическое сопротивление кровотоку

НТГ - нарушение толерантности к глюкозе

ОБА - общая бедренная артерия

ОИМ - острый инфаркт миокарда

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОППН - острая почечно-печеночная недостаточность

ПТИ - протромбиновый индекс

РЦГХ и ХОСД - Республиканский Центр гнойной хирургии и хирургических осложнений сахарного диабета

СД - сахарный диабет

ТсРО₂ - парциальное напряжение кислорода

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

Введение

Актуальность проблемы. В последние годы во всех развитых странах отмечается значительный рост заболеваемости СД. От этого недуга страдает около 4% населения планеты [50, 76]. Широкая распространенность заболевания во многом обусловлено изменением образа жизни (гипокинезия), особенностями питания (избыточное потребление животных жиров, рафинированных углеводов), нарастанием груза генетических мутаций [234, 319]. Все это способствует ранней инвалидизации, снижению качества жизни больных, что требует постоянного внимания к данной проблеме со стороны общества, а также медицинских работников и самих больных [15, 34, 148, 216, 325].

Указанные тенденции имеют место и в нашей Республике. В настоящее время в Узбекистане наблюдается существенное увеличение числа больных СД с тенденцией развития тяжелых, а порой фатальных осложнений [54, 128]. Проведенные в Республике сотрудниками ВОЗ эпидемиологические обследования [54, 76] (в Ферганской, Сырдарьинской и Хорезмской областях, а также в Ташкенте) показали, что основными факторами риска развития СД являются социально-психологические причины, недостаточная информированность пациентов и плохой контроль СД, периферическая сенсомоторная и автономная нейропатия, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей и др. Было подчеркнуто, что одним из ведущих факторов является также неудовлетворительная организация первичной медицинской помощи и мониторинга больных СД. Вплоть до конца 90-х годов система медицинской помощи таким больным основывалась на работе эндокринологических диспансеров. Стала очевидной необходимость создания специальной амбулаторной службы для диабетиков - Центра диабета, школы диабета. Не только врач - эндокринолог должен противостоять этой болезни, но также команда - киропадисты, диетологи, хирурги и др. [45, 215, 258, 320].

Естественно, что из всех возможных осложнений СД внимание хирургов, прежде всего, привлекают гнойно-некротические, развивающиеся на фоне синдрома ДС. Являясь одним из наиболее частых и тяжелых форм проявления СД, ДС приводит в первую очередь к развитию ГНПС не менее чем у 15% больных [45, 50, 153, 188]. Несмотря на усилия, предпринимаемые в области профилактики и лечения больных с ДС, сегодня частота ампутаций нижних конечностей у них остается очень высокой [46, 122, 151]. Причина этого кроется, в первую очередь, в быстром прогрессировании ГНПС в условиях уже нарушенного кровообращения [182].

Исследования последних лет свидетельствуют о том, что связочный аппарат и мягкие ткани стопы, а также сухожилия и их влагалища играют определенную роль в распространении инфекций по стопе у подобных больных [61, 99, 144, 207]. Однако, в этих работах не приводятся убедительные данные об этой взаимосвязи, нет клинических и топографо-анатомических обоснований. В то же время не вызывает сомнений, что такой путь распространения инфекции и гнойно-некротического процесса требует детального изучения, так как только адекватный подход позволяет предпринять меры по предупреждению быстрого развития гангрены и, в конечном счете, сохранить пораженную конечность.

В настоящее время появилось большое число работ, авторы которых акцентируют свое внимание на сберегательных нестандартных некрэктомиях, дающих меньшую инвалидизацию больных [73, 88, 135]. Не вызывает сомнения необходимость своевременного выполнения у пациентов с развивающимся некротическим процессом адекватных некрэктомий. Причем они должны проводиться таким образом, чтобы не оставалось каких-либо заинтересованных образований, могущих привести в дальнейшем к прогрессированию ГНПС. Однако выполнить это требование не просто, так как обычно граница ГНПС визуально не соответствует истинному, более обширному распространению процесса [73, 88, 135].

Известно, что ДВАКТ играет определенную роль в лечении больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностью [74, 75]. Кроме того, при критической ишемии нижних конечностей одним из эффективных методов лечения, направленных на создание высоких концентраций лекарственных веществ в ишемизированных тканях, также является ДВАКТ. Не менее эффективна эта методика при нейроциркуляторных ангиопатиях и облитерирующем эндартериите [11]. Недостаточный клинический опыт и неутешительные результаты ДВАКТ при СД способствовали распространению ошибочного убеждения в нецелесообразности применения этого метода при ДГНК [16, 82]. Результаты целенаправленных исследований в области патогенеза СД, нередкое выявление сочетания ДГНК с нейропатией, остеоартропатией и инфекцией стопы способствовали тому, что у многих исследователей возродился интерес к вопросу использования ДВАКТ при СД [127]. Конечно, это требует всестороннего изучения с учетом многофакторности патогенеза СД. В то же время, появление в арсенале лечения пациентов с ДГНК ДВАКТ, несомненно, повысило бы эффективность лечения таких больных.

Одним из малоизученных в проблеме ДС и ДГНК является вопрос о судьбе пациентов после перенесения ими ДГНК, в частности, после ее высокой ампутации. Ведь известно, что такие больные составляют самую неблагоприятную в прогностическом отношении группу, как по выживанию в отдаленные сроки, так и по риску потери контрлатеральной конечности. Вопросы выживания больных с ДГНК после вмешательства, оценка качества их жизни, медицинская и социальная реабилитация являются приоритетными при разработке новых методов диагностики и лечения СД с ее осложнениями. Популяционные исследования показали, что до 30% больных СД после ампутации одной конечности теряют другую в сроки от 1 года до 3 лет [40, 50]. Данные о летальности в этой группе больных также не утешительны. Так, если в течение одного года после ампутации умирают 11-41% больных, то в течение 3-х лет - 20-50%, а через 5 лет - 39-68% [45, 47].

В то же время, анализ литературы показывает, что исследований посвященных вопросам реабилитации и прогнозирования жизни пациентов, перенесших ДГНК очень мало. В частности, нет данных о выживаемости пациентов, перенесших малые ампутации стопы, о причинах их летальности в отдаленные сроки наблюдения, не разработаны схемы и методы реабилитации пациентов.

Исходя их этого, целью исследования явилось улучшение результатов лечения ДГНК путем изучения предрасполагающих факторов, патогенетических механизмов развития синдрома ДС и разработки оригинальных подходов в лечении ГНПС у больных СД.

Задачи исследования

1. Выявить предрасполагающие факторы и причины развития синдрома ДС у больных СД и разработать адекватные для Республики организационные, а также клинические меры профилактики и своевременного его лечения.

2. Изучить особенности развития ГНПС у больных СД. Определить роль и место инфекции и сухожильно-синовиальных образований в развитии ДГНК.

3. Оценить эффективность традиционных методов лечения ДГНК и определить основные пути их совершенствования с учетом предрасполагающих факторов и патогенетических механизмов развития ГНПС при СД.

4. Разработать оригинальные способы малых ампутаций стопы при ДГНК, учитывающие пути распространения инфекции и ее проксимо-дистальный градиент, с целью сохранения опорно-двигательной функции нижней конечности.

5. Усовершенствовать методику ДВАКТ при лечении ГНПС у больных СД.

6. Изучить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты лечения ДГНК общепринятыми и предложенными нами методами и дать им оценку с учетом качества жизни выживших больных. Определить основные пути снижения летальности, повышения выживаемости и улучшения качества жизни пациентов.

7. На основании результатов исследований дать прогноз выживаемости в отдаленные сроки наблюдения. Разработать алгоритм диагностики и лечения больных с ДГНК.

Научная новизна исследований

1. Разработана система оценки качества жизни пациентов с СД, которая позволяет количественно оценить тяжесть их состояния, определить эффективность проводимого лечения, провести сравнительную оценку различных методов терапии СД на всех его этапах.

2. На основании проведенных исследований предложена и научно обоснована принципиально новая структура специализированной диабетологической помощи, состоящая из трех звеньев - Центра ранней диагностики и профилактики осложнений СД, поликлинического и стационарного звена РЦГХиХОСД. Основными принципами данной службы являются своевременность, означающая раннее выявление группы повышенного риска, своевременное лечение начальных инфекционных процессов и критической ишемии; преемственность между этапами амбулаторного и стационарного ведения больных; междисциплинарность, означающая необходимость мультипрофессионального подхода ввиду необходимости терапевтической, хирургической и ортопедической помощи больным с ДС для достижения максимально эффективного результата.

3. Выявлены причины прогрессирования ГНПС, показаны пути распространения инфекции по сухожильно-синовиальным оболочкам. Установлено, что в большинстве случаев при ДГНК выявляются аэробно-анаэробные микробные ассоциации, а проксимо-дистальный градиент содержания микробов в сухожилиях стопы является одним из главных прогностических критериев развития ДГНК.

4. Показано, что общепринятые методы местного лечения не предупреждают распространение гнойно-воспалительного процесса из патологического очага из-за неудаленной проксимальной части вовлеченных сухожильно-синовиальных комплексов стопы. В результате большинству таких больных в последующем по жизненным показаниям выполняется вынужденная ампутация бедра.

5. С учетом ведущей роли сухожильно-синовиальных образований стопы в патогенезе ДГНК разработаны и внедрены оригинальные способы экономного иссечения патологического очага, позволяющие сохранить опорную функцию нижней конечности.

6. Доказана возможность использования ДВАКТ при лечении больных с ДГНК, усовершенствована методика ее проведения и предложена схема, предусматривающая возможность патогенетической коррекции гнойно-некротического процесса, в первую очередь, за счет улучшения кровоснабжения ишемизированных тканей стопы. Показано, что при использовании ДВАКТ по предложенной методике подавляются аэробно-анаэробные микробные ассоциации путем создания максимальных концентраций антибактериальных препаратов в патологическом очаге.

7. Разработан лечебно-диагностический алгоритм патогенетически обоснованного лечения ДГНК в зависимости от ее формы, позволяющий выбрать оптимальную тактику лечения патологического процесса с учетом характера поражения стопы (нейропатия, ангиопатия или ангионейропатия).

Практическая значимость

1. Разработанная система оценки качества жизни пациентов СД позволяет количественно оценить эффективность проводимого лечения и тяжесть состояния больных, провести сравнительную оценку различных методов лечения СД.

2. Предложенная структура организации специализированной медицинской помощи больным СД позволяет дифференцированно подходить к выбору метода лечения в зависимости от тяжести состояния пациентов и наличия сопутствующих заболеваний. Мультидисциплинарный подход на всех этапах предложенной структуры медицинской помощи позволяет проводить комплексное патогенетическое лечение.

3. Разработанный способ оценки проксимо-дистального градиента позволяет дифференцированно подходить к выбору объема оперативного вмешательства. При значении данного градиента более 3,0 lg КОЕ/мл можно ограничиться иссечением патологического очага в пределах здоровых тканей, при градиенте менее 2,5 lg КОЕ/мл необходимо удалять заинтересованные сухожильно-синовиальные комплексы.

4. Усовершенствованная методика ДВАКТ позволяет предупредить ряд таких осложнений традиционной катетерной терапии, как развитие ложных аневризм бедренной артерии и ее тромбоз. Выполнение оперативных вмешательств на фоне ДВАКТ с ее продолжением в послеоперационном периоде способствует улучшению микроциркуляции вовлеченной в патологический процесс конечности, концентрирует лекарственные средства в необходимой зоне поражения, ограничивает участок поражения стопы, усиливает процессы заживления послеоперационных ран и предупреждает развитие инфекционных осложнений. ДВАКТ рекомендуется проводить в течение 7-10 дней.

5. При решении вопроса о необходимости вмешательства с целью усечения нижней конечности у больных с ДГНК принципиальным является сохранение ее опорно-двигательной функции как главного фактора послеоперационной реабилитации больных и повышения качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде. Предлагаемые нами способы малых ампутаций позволяют решить эту задачу.

6. Разработанный алгоритм патогенетически обоснованного подхода к лечению больных с ДГНК в сочетании с органосберегающими операциями может быть использован не только в специализированных учреждениях, но и в поликлиническом звене.

Положения, выносимые на защиту

1. В настоящее время в Узбекистане наблюдается прогрессирующее увеличение численности больных СД. При этом распространенность заболевания среди населения Республики, с учетом скрытых и недиагностированных форм заболевания, составляет 14%. Особого внимания заслуживает развитие таких тяжелых осложнений СД, как ДС и ДГНК. В 20,8% случаев диагноз СД выставлялся больным уже после поступления их в клинику по поводу развития ГНПС. Причинами этого являются низкая осведомленность пациентов о СД, неадекватная коррекция у них уровня гликемии.

2. Ведущим механизмом развития ДГНК является наличие гнойно-воспалительного процесса, усугубляемого аэробно-анаэробными микробными ассоциациями, распространяющимися по стопе и голени в проксимальном направлении по сухожильно-синовиальным образованиям сгибателей пальцев.

3. Анализ общепринятых методов лечения ДГНК показал, что из-за прогрессирования гнойно-некротического процесса 32% больным была выполнена вынужденная высокая ампутация бедра. Причинами этого являются недостатки в организации диабетологической службы, а также недоучет роли аэробно-анаэробных микробных ассоциаций, неполноценное иссечение патологического очага с оставлением инфицированных фрагментов сухожилий, предсуществующая ангионейропатия.

4. Предлагаемые оригинальные методы хирургического лечения ДГНК предусматривают иссечение пораженных тканей стопы и пальцев вместе с заинтересованными сухожильно-синовиальными образованиями сгибателей на расстояние 5-7 см от неизмененных кожных покровов стопы. Это позволяет увеличить число больных с сохранной опорной функцией нижней конечности с улучшением качества жизни пациентов в ближайшие и отдаленные сроки наблюдений.

5. ДВАКТ является высокоэффективным методом лечения ДГНК, позволяющим даже при тяжелом ГНПС создать условия для экономных ампутаций и сохранения опорно-двигательной функции нижней конечности, обеспечивая ее функционирование и высокое качество жизни пациентов в 81,8% случаев.

6. Основными причинами летальных исходов в отдаленном послеоперационном периоде наряду с сердечно-сосудистыми и почечными осложнениями являются потеря опорной функции нижней конечности, инвалидизация с последующей нетрудоспособностью и необходимость постоянного ухода. Гиподинамия с вынужденным пассивным образом жизни приводит к прогрессированию сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, увеличивает риск развития тромбоэмболических осложнений что, в конечном итоге, снижает качество жизни больных. В первую очередь это обусловлено неудовлетворительной организацией медицинской помощи, поздней диагностикой заболевания, недооценкой характера ГНПС в зависимости от анатомических особенностей стопы. Решение этих вопросов требует реорганизации структуры медицинской помощи больным СД, улучшения работы первичного звена, формирования команды врачей (хирург, эндокринолог, диабетолог, ортопед, киропадист), усовершенствования методов оперативных вмешательств с учетом анатомических и микробиологических особенностей, ранней диагностики заболевания.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность хирургического отделения РЦГХиХОСД МЗ РУз и II клиники II ТашГосМИ.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1 конгрессе диабетологов Средней Азии (Алма-Аты, 1994 г.), на Международных конференциях «Рана и раневая инфекция» (Андижан, 1995 г.), «Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных СД» (Москва, 1996 г.), на заседаниях научного общества хирургов Узбекистана (Ташкент, 2000 и 2001 гг.), на международной конференции Европейского общества сердечно-сосудистых хирургов (Будапешт, 2001 г.).

Апробации проведены на межкафедральном семинаре во II ТашГосМИ с участием кафедр госпитальной и факультетской хирургии, общей хирургии, хирургии ВОП, анестезиологии и реанимации; на кафедре факультетской хирургии I ТашГосМИ; на межкафедральном семинаре в Самаркандском Государственном медицинском институте с участием кафедр общей, факультетской и госпитальной хирургии, хирургии ВОП и ФУВ, хирургических болезней педиатрического факультета, анестезиологии и реанимации; в Институте эндокринологии МЗ РУз; в РНЦЭМП МЗ РУз; в НЦХ им. акад. В. Вахидова МЗ РУз.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 16 работ в Республике Узбекистан и за рубежом, из них 13 журнальных статей и 1 методическая рекомендация. Получены 4 свидетельства на рационализаторские предложения.

сахарный диабет ампутация стопа

Глава 1. Обзор литературы

1.1 История развития проблемы ДС

До 30-х годов XX века проблема поражения нижних конечностей у больных СД практически не изучалась, что было связано с очень короткой продолжительностью жизни данной категории пациентов. Начиная с 1910 г., в руководствах по внутренним болезням и хирургии изменения стоп у лиц, страдающих СД, стали упоминаться под названием «диабетическая гангрена». С течением времени, по мере более глубокого изучения процессов, происходящих в организме человека при нарушении углеводного обмена, точка зрения на это состояние изменилась. Choyce в 1923 г. рассматривал диабетическую гангрену как старческую гангрену, возникшую в результате атеросклероза, но протекающую тяжелее из-за снижения жизнеспособности тканей. В 1933 г. Rose и Carless, подчеркивая значение нарушенной резистентности тканей к микробному воздействию, пришли к выводу, что это вызвано облитерирующим эндартериитом и поражением периферической нервной системы. Aird считал, что у молодых пациентов гангрена является результатом инфекционного поражения тканей при снижении их резистентности, а у пожилых больных основной причиной ее развития является атеросклероз. Bailey и Love расценивали гангрену как результат нейропатии, атеросклероза и инфекции [34, 50].

В 50-х годах впервые был предложен дифференцированный подход к диагностике сухой и влажной гангрены у больных СД, в основу которого были положены результаты клинических исследований. Было установлено, что сухая гангрена может трансформироваться во влажную, тогда как обратный процесс наблюдается крайне редко. Лечение зависело от типа поражения и его распространенности. В случаях, когда развивалась сухая гангрена одного пальца, его ампутация приводила к хорошим результатам. Если в процесс вовлекалась вся стопа, была показана ампутация на уровне коленного сустава, но после нее иногда развивался некроз культи. В случаях влажной гангрены или при наличии глубоких язв стопы была абсолютно показана ампутация конечности на уровне нижней или средней трети бедра [7, 9, 45].

Новый подход к проблеме ДС был разработан Lawrence. Он выяснил, что старческая гангрена у больных СД развивается так же часто, как и у здоровых лиц той же возрастной группы. Однако у больных СД имели место и другие процессы, напоминавшие влажную гангрену, описанную в старых учебниках. Ученый рассматривал это состояние как гнойный артрит плюснефаланговых суставов, который мог развиться и у лиц молодого возраста. Он считал этиологическим фактором заболевания гиперкератоз и потерю чувствительности стопы в результате СД. Поэтому Lawrence выступил сторонником специальных мер для удаления участков гиперкератоза, возникающих на стопе в области проекции головок плюсневых костей. Еще одним признаком заболевания он считал пролапс головок костей плюсны с развитием деформации стопы, которое часто наблюдается у больных СД. В результате этих изменений околосуставные ткани сдавливаются. Поскольку чувствительность конечности снижена, то некроз мягких тканей развивается без значительного болевого синдрома, поэтому ни больной, ни врач не могут обратить должного внимания на эти изменения [50].

Свой вклад в развитие биомеханической теории развития поражения стоп внес и Lambrinudi. Он считал, что проблемы нарушения функции нижних конечностей нужно рассматривать не только с анатомической точки зрения, как было сделано в некоторых классификациях, но и с функциональных позиций. В связи с этим, он обращал внимание на роль мелких мышц в движении пальцев и всей стопы. В дополнение к действию длинных экстензоров и флексоров, межкостные мышцы обеспечивают нормальную подвижность плюснефаланговых суставов, в то время как червеобразные мышцы участвуют в нормальном разгибании межфаланговых суставов [34, 45, 50].

Описанные явления актуальны, прежде всего, для больных СД как следствие соматической нейропатии. Подобные изменения наблюдаются также при полиомиелите и атаксии Фридерихса, что является дополнительным подтверждением заинтересованности периферической нервной системы. Lawrence хорошо понимал значение нейрогенных повреждений. Опыт его работы во многих областях медицины, в частности в хирургии, позволил ему использовать свои знания и опыт в разработке специфического хирургического метода в лечении ДС. Он предложил клиновидную резекцию инфицированного плюснефалангового сустава у больного СД. Резекция напоминала удаление куска круглого пирога. Хирург не накладывал жгут и швы, кроме необходимых гемостатических лигатур. Операционная рана должна была оставаться открытой. Впервые такая необычная для того времени операция была произведена в 1941 г. Через несколько лет Oakley, Cattetral и Mencer Martin опубликовали исчерпывающий отчет по этиологии и лечению поражений нижних конечностей при СД, в частности, ими была подчеркнута роль нейропатии в развитии ДГНК. Современные исследования полностью подтвердили предположения Lawrence и его современников об этиологии и патогенезе развития синдрома ДС, а использование новейших методов исследования позволило разработать адекватные методы как терапевтического, так и хирургического лечения этого тяжелого осложнения СД [34, 50].

1.2 Современное состояние вопроса эпидемиологии СД

На сегодняшний день СД - одна из серьезнейших проблем медицины, масштабы которой продолжают увеличиваться. СД занимает третье место среди непосредственных причин смерти после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний, поэтому эта проблема выходит за рамки сугубо медицинской и приобретает социальное значение [1, 7, 13, 14, 15, 34, 39, 148, 196, 216, 232, 254, 311, 325].

Грозные осложнения, ведущие к ранней инвалидизации, высокая смертность определили СД в качестве первых приоритетов национальных систем здравоохранения всех стран мира, закрепленных Сент-Винсентской декларацией [54, 76, 178, 290, 318].

В последние годы в результате эпидемиологических исследований с использованием стандартных методов получена обширная информация о распространенности СД среди взрослого населения в мировом масштабе. Изучены и представлены поразительные вариации частоты нарушения толерантности к глюкозе (НТГ), их связь с этническим, социально-экономическим положением, а также факторами внешней среды. Так, например, в европейских популяциях частота НТГ колеблется в пределах 3-15%, а среди жителей Азии и Южной Америки - 15-20%. В подавляющем большинстве случаев идет о СД I типа. Это объясняется в первую очередь увеличением средней продолжительности жизни и численности людей пожилого возраста, чаще страдающих этим заболеванием, изменением образа жизни, а также значительным улучшением ранней диагностики СД. Во всем мире, число больных, страдающих этим заболеванием, превысило 100 млн. человек, причем ежегодно эта цифра увеличивается на 5-7% и можно предположить, что через 15 лет число таких больных удвоится [50, 83, 123, 124, 132].

Среди осложнений СД наиболее грозным является ДГНК, как правило, приводящая к потере конечности, а в последующем нередко и к летальному исходу. Статистика показывает, что в течение первого года после ампутации смертность составляет 11-41%, в течение ближайших трех лет она достигает 50%, а через 5 лет выживает не более 30% пациентов [9, 45, 47, 240]. Главными причинами смерти после потери конечности является гиподинамия, изоляция от активной социальной жизни, депрессия, некорригируемая гипергликемия. Она имеет большие последствия не только для больного, но и для семьи и общества в первую очередь морального и, что не менее важно экономического характера [76, 128, 136, 208, 242, 264].

Исходя из этого, одной из приоритетной задач ВОЗ, закрепленной Сент-Винсентской декларацией, является уменьшение число ампутаций нижних конечностей [76, 290, 318]. Поэтому особую актуальность приобретает проблема установления реального соотношения количества ампутаций к числу больных диабетом. По данным европейских специалистов, это соотношение у них выглядит неплохо и колеблется от 5,7 до 20,5 на 1000 населения [208, 268, 284, 315, 324].

В СНГ показатель заболеваемости СД значительно выше. Так, в России зарегистрировано около 8 млн. человек, страдающих СД, и примерно столько же находится на стадии преддиабета, в Киргизии и в Казахстане эти показатели примерно такие же [46, 53, 76]. Конечно, частота диабета в различных странах неодинакова, что обусловлено генетическими особенностями населения, характером питания, географическими условиями, а также различными подходами к изучению распространенности этого заболевания. Поэтому каждая страна при разработке государственной программы по профилактике и лечению СД должна учитывать эти факторы [54, 67, 128, 287, 298].

Эпидемиологические исследования, проводимые в Узбекистане, всегда были малочисленны и малоинформативны, однако и они свидетельствовали о постоянном росте заболеваемости СД. Только с обретением независимости в Республике появилась возможность с помощью специалистов ВОЗ, в первую очередь эпидемиологов, заняться углубленным изучением СД. Это позволило получить реальную картину распространенности СД в Узбекистане, сочетания его с другими заболеваниями и сделать некоторые прогнозы на будущее [37, 50, 73, 76, 224]. Хотя эпидемиологические исследования проводились в различных регионах Узбекистана, а именно в Ферганской, Самаркандской, Хорезмской областях и городе Ташкенте, нельзя сказать, что проблема СД в Республике окончательно изучена. Однако полученные данные весьма интересны как с научной, так и с практической точки зрения и подлежат дальнейшему изучению и осмыслению. Таким образом, исследования, проведенные группой специалистов ВОЗ при активном участии доктора Хилари Кинг и с использованием стандартных методов исследования, рекомендованных ВОЗ, показали, что суммарная непереносимость глюкозы у обследованных лиц обеего пола составила 14%. Распространенность НТГ с возрастом увеличивается и достигает пика - 28% (диабет - 12%, НТГ -16%) у лиц 65-74 лет. Эти результаты свидетельствуют о том, что НТГ полусельской центрально-азиатской местности имеет сравнимую с европейскими популяциями распространенность. Учитывая социально-экономические изменения, происходящие в Узбекистане, был сделан следующий вывод - инфекционные заболевания, в частности СД, имеют постоянную тенденцию к росту и превращаются в одну из основных проблем здравоохранения Республики. Некоторые основополагающие выводы исследований этих специалистов будут рассмотрены в соответствующих главах настоящей работы. Таким образом, появилась реальная возможность сопоставить данные, полученные в Узбекистане и в других, в том числе европейских, странах. Это касается и соотношения больных на 100 тыс. населения, наличие сопутствующих заболеваний, наиболее характерные осложнения СД. Хуже обстоит дело с информированностью населения о проявлениях и осложнениях СД. Отмечены короткий срок между первым выявлением СД и развитием гангрены нижних конечностей, низкая выживаемость больных после хирургических вмешательств [10, 72, 84, 182, 217, 290, 330].

Причем установлено, что удельный вес ампутаций нижней конечности по поводу диабетической гангрены с каждым годом увеличивается. Такая тенденция прослеживается не только в Узбекистане, но во всех странах, где проводится регулярный анализ ситуации. Одной из основных и в прогностическом отношении негативной тенденций является формирование и развитие синдрома ДС.

Риск развития ДС повышается с возрастом и длительностью течения СД. Из общего числа больных с ГНПС на фоне СД более 60% имеют возраст от 55 до 71 года, которые, как правило, страдают различными сопутствующими заболеваниями: у 38,5% пациентов отмечена артериальная гипертензия, у 60% - облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, у стольких же - диабетическая нефропатия, у 38% - ретинопатия, у 5,7% - нарушения мозгового кровообращения ишемического характера [5, 9, 50, 143, 146, 258].

Таким образом, оценка эпидемиологической картины СД в мире и в Узбекистане свидетельствует о том, что существует четкая тенденция к увеличению среди взрослого населения количества больных СД. В Узбекистане, как и в других республиках СНГ, наметилась тенденция к сокращению периода от диагностики заболевания до развития ДГНК. Выживаемость больных после ампутаций нижней конечности не имеет тенденции к повышению. Поэтому необходима ранняя диагностика заболевания и профилактика его осложнений, в первую очередь ДГНК, так как это единственный путь к улучшению результатов лечения больных с ДС и СД [102, 103, 106, 118, 119, 180, 256].

До недавнего времени в отечественной литературе термин "диабетическая стопа" не употреблялся, поэтому практические врачи не считали этот синдром самостоятельным.

"Диабетическая стопа" - понятие собирательное. Это симптомокомплекс анатомо-фунциональных изменений, связанных с диабетической нейропатией, микро- или макроангиопатией, остеоартропатией, на фоне которых развиваются тяжелые гнойно-некротические процессы [45, 126, 150, 212, 225, 231, 274]. В докладе исследовательской группы ВОЗ "Сахарный диабет" "диабетическая стопа" выделена как самостоятельное осложнение наряду с диабетическим поражением глаз, почек, нервной и сердечно-сосудистой системы. Предупреждению ее развития, диагностике и лечению различных поражений нижних конечностей отведено значительное место и в Сент-Винсентской Декларации (Италия, 1989), а уменьшение на 50% числа ампутаций, производимых у больных диабетом, является одной из главных целей, которые ею намечены.

Синдром "диабетической стопы" встречается в различной форме у 30- 80% больных СД [19, 251, 263], у которых ампутации нижних конечностей производятся в 15 раз чаще, чем у остального населения.

1.3 Современные аспекты патогенеза ДС

В патогенезе развития синдрома ДС ведущее место занимают три основных фактора: нейропатия, макро- или микроангиопатия, инфекция [31, 44, 86, 89, 191, 250, 276].

Поражение периферических сосудов нижних конечностей, особенно сосудов стопы, тесно связано с нейропатией, которая может проявляться клинически или протекать скрыто [25, 50, 57, 60, 110, 166, 262].

Нейропатия является и пусковым механизмом в формировании основных признаков " стопы диабетика" [87, 107, 283] .

Сосудистые изменения возникают на этапе латентной стадии диабета, и могут быть одним из проявлений и даже предвестником диабета. В результате микроскопических исследований установлено, что возникновение патологических изменений в сосудах при СД обусловлено гиалинозом, утолщением базальных мембран и отложением белково-липидных веществ в стенках сосудов с последующим уменьшением, а затем облитерацией их просвета. Поражение артериол, прекапилляров, капилляров, посткапилляров и венул характерно для диабета и выявляется во всех органах и тканях. Ряд отечественных и зарубежных исследователей пришли к выводу, что микроангиопатия это не осложнение, а составная часть клинического синдрома СД, аналогичное нейропатиям [14, 78, 172, 220, 282].

С использованием электронной микроскопии и специального метода количественного анализа установлено, что при диабете уменьшается общее количество аксонов в адвентиции артерий. Пространство между нервным окончанием и мышечной клеткой заполняется элементами соединительной ткани, что влияет на концентрацию медиаторов на поверхности мышечной клетки и на скорость, с которой медиаторы достигают поверхности эффекторной клетки. Дегенеративные изменения в двигательных нервах ведут к прогрессирующей атрофии мышц стопы, ее деформации, смене "точек повышенного давления" на стопе, что способствует развитию повреждений и изменений мягких тканей. Поражение вегетативной нервной системы сопровождается уменьшением потоотделения на стопе, вследствие чего кожа становится сухой, на ней чаще образуются трещины, мозоли, являющиеся входными воротами инфекции [6, 109, 189, 300].

Все вышеизложенное позволяет утверждать, что в формировании "стопы диабетика" ангиопатия и нейропатия играют ведущую роль, так как они способствуют развитию взаимоотягощающих патологических процессов, в итоге приводящих к резкому нарушению микроциркуляции стопы. Завершением прогрессирующего развития диабетической микроангиопатии может быть присоединение инфекции, способствующее развитию гнойно-некротических процессов - ДГНК. Причиной этого могут явиться незначительные микротравмы: вросший ноготь, потертость, ссадины и т.д. [114, 159, 215, 219, 245, 301, 305].

Нередко неадекватная антибактериальная терапия приводит к прогрессированию начавшегося на стопе гнойно-воспалительного процесса, что требует высокой ампутации конечности [21, 59, 88, 154, 220, 245, 285, 303].

Исследования гнойно-некротического очага у больных СД показало, что в 64,7% случаев основной группой микробов, вызвавших процесс, являлись стафилококки, в 5,6% случаев - стрептококки, в 5,7% - кишечная палочка, в 22% - микробные ассоциации [271, 309, 310, 316].

Бактериологический анализ содержимого гнойных ран у больных СД показал, что в разгар воспалительного процесса у 75% из них возбудители были представлены в виде монокультур, из которых стафилококки составили 77,2%, стрептококки-7,9%, кишечная палочка-5,3%, протей-3,5%. Среди микробных ассоциаций также преобладали стафилококки-65,8% [91, 129, 131, 155].

Гнойно-некротические осложнения синдрома ДС являются одной из главных причин инвалидизации больных диабетом. Распространено мнение, что вопросы лечения и диагностики гнойно-некротических осложнений ДС относится преимущественно к компетенции хирургов стационарного звена [142]. Такой подход следует признать ошибочным как с экономической (затраты на стационарное лечение таких больных в 20-30 раз превышают стоимость амбулаторного лечения), так и с медицинской точки зрения (упускается возможность для предотвращения оперативного вмешательства).

Известно, что в 85% случаев нетравматическим ампутациям при ДС предшествует длительно существующий язвенный дефект стопы. Очевидно, что их своевременная диагностика и соответствующее лечение на амбулаторном этапе имеет особое значение для профилактики ампутаций [45, 88, 107, 121, 185, 254, 290].

Для успешного и быстрого решения этой задачи необходимо формирование групп риска и определение степени риска развития синдрома ДС на уровне первичного звена медицинской помощи - врачами районных поликлиник. Фактором риска развития синдрома ДС можно считать следующие состояния:

- дистальная нейропатия на стадии клинических проявлений;

- заболевание периферических сосудов любого генеза;

- деформация стоп;

- выраженное снижения зрения или полная слепота;

- диабетическая нефропатия, особенно на стадии хронической почечной недостаточности [30, 47, 194, 195, 251, 313].

К сожалению, даже такая, на первый взгляд, несложная, проблема, как формирование групп риска и определение степени риска развития синдрома ДС, не всегда быстро решается. Причиной этого является целый ряд препятствий. Во-первых, проблемы поражения конечности зачастую оцениваются как второстепенные при планировании профилактических и лечебных мероприятий. Как правило, приоритет в организации специализированной помощи больным с осложнениями СД отдается диабетической ретинопатии и нефропатии. Эндокринологи и диабетологи традиционно уделяют больше внимания оценке состояния глаз и почек, чем стоп. Положение осложняется и отсутствием достаточного количества специалистов по ДС, а также специально обученных медицинских сестер. К сожалению, такая специальность, как киропадист, Министерством здравоохранения РУз в настоящее время даже не предусмотрена. Во-вторых, не везде существуют преемственность и взаимопонимание между специалистами различных медицинских специальностей в вопросах диагностики, лечения, профилактики и диспансерного наблюдения за больными различных групп и степени развития синдрома ДС. Как показывает практика, пациенты после госпитализации в хирургические клиники и проведения различных оперативных вмешательств, нередко выпадают из поле зрения и эндокринологов, и хирургов. Как правило, такие случаи заканчиваются повторными, более тяжелыми оперативными вмешательствами [87, 97, 128, 231, 297].

Патогенез развития ДС сложен. В его основе лежат полинейропатия и ангиопатия, на фоне которых могут развиваться различные гнойно-некротические процессы. В связи с этим выделяют нейропатическую инфицированную и нейроишемическую формы ДС.

При нейропатической инфицированной форме определяющим в сохранении конечности является характер и распространенность инфекционно-некротического процесса, у пациентов с нейроишемической формой - степень ишемии пораженной конечности. Устранение этих причин является решающим фактором в проведении успешного лечения этой категории пациентов [50, 94, 107].

Как известно, развитие гнойных осложнений у больных СД сопровождается нарушением деятельности всех жизненно важных органов, что определяет необходимость полного обследования пациента. Оно может быть многоуровневым и должно быть направлено на определение характера и объема гнойно-некротического очага, вариантов нейропатии и артериальной недостаточности, степени ишемии; оценку общего состояния пациента, а также выявление сопутствующих заболеваний. Обязательной является динамическая оценка уровня гликемии, объема гнойно-некротического очага с учетом выделяемой аэробной и анаэробной микрофлоры, оценка степени ишемии пораженной конечности, а также свертывающих свойств крови [78, 92, 93, 122, 129, 131, 169, 175, 294].

1.4 Принципы лечения ДС

Принципы радикальной хирургической обработки ДГНК с научных позиций стали разрабатываться с 70-х годов. Между тем, локальный подход не привел к решению проблемы гнойно-некротических форм ДС. Сегодня очевидно, что хирургическая обработка ДГНК должна обязательно сочетаться с адекватным консервативным комплексным лечением. Это позволяет добиться четкого отграничения некрозов, восстановления части пораженных тканей, что в последующем позволит увеличить пластический резерв стопы и использовать сохраненные ткани при выполнении восстановительных операций [62, 69, 117, 154, 158, 217, 245, 254].

В основе тактики хирургического лечения гнойно-некротических форм ДС лежит принципиальный вопрос возможности сохранения конечности и, в первую очередь, ее опорной функции. Исходя из этого, сегодня необходим дифференцированный подход к лечению различных форм ДС.

Лечение нейропатической инфицированной формы синдрома ДС включает следующие основополагающие моменты

1. Коррекция гипергликемии.

2. Иммобилизация или разгрузка пораженной конечности с возможным применением ортопедических средств коррекции.

3. Антикоагулянтная терапия.

4. Коррекция болевой формы нейропатии.

5. Местное лечение гнойного процесса с использованием современных средств и методик.

6. Системная антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры.

7. Хирургическое лечение ГНПС с последующим пластическим закрытием ран [3, 20, 49, 53, 62, 78, 85, 95, 112, 113, 130, 253, 273].

Лечение нейроишемической формы дополняется применением консервативных и ангиохирургических методов с целью устранения ишемии стопы. В основе же хирургического лечения должен лежать принцип сберегательности тканей и максимального сохранение функции пораженной конечности [20, 49, 78, 95, 112, 273].

При выборе тактики хирургического лечения учитываются следующие факторы: общее состояние пациента и сопутствующие заболевания, объем и характер гнойно-некротического очага, анатомическая локализация, степень ишемии пораженной конечности, а также риск анестезиологического пособия.

В основе хирургического лечения ГНПС у больных СД лежат принципы активной хирургической тактики, включающие в себя хирургическую обработку раны, дополнительные методы физической обработки раны, местное лечение гнойного очага современными перевязочными средствами, ранние восстановительные операции [3, 20, 49, 53, 78, 85, 95, 112, 113, 130, 133, 152, 183, 243, 253, 273].

При всем клиническом разнообразии проявление ДС существует и используется определенная последовательность хирургической тактики. Цель хирургической обработки гнойно-некротического очага - его адекватное дренирование, удаление некротических тканей, поддерживающих инфекцию, а также предупреждение ее дальнейшего распространения [30, 53, 71, 84, 90, 116, 120, 131, 146, 199, 234, 281].

Сложность анатомического строения стопы в сочетании с тяжелыми ГНПС без четких границ поражения не позволяет добиться радикальности хирургической обработки во время одного оперативного вмешательства. Поэтому , как правило, оно может носить многоэтапный характер.

Доступ должен обеспечить наименее травматичное, анатомичное обнажение патологического очага с учетом возможных путей распространения инфекции. Стремление же к радикальности любой ценой в данном случае не оправдано. Это часто связано с отсутствием четких границ, позволяющих определить «здоровые ткани». Кроме того, оно обусловлено еще и проявлениями ангиопатии, гиперкоагуляции с микротромбозами, серьезными иммунологическими нарушениями, резким торможением процессов репарации в тканях независимо от формы ДС [13, 37, 45, 83, 107, 169, 180, 257].

Следует отметить, что у больных СД поражение тканей носит системный характер. Поэтому даже в зонах вне гнойно-некротического очага, как правило, отмечаются изменения, предрасполагающие к развитию инфекционного некротического процесса, а любая дополнительная травма является толчком к бурному развитию некротических изменений [27, 50, 107, 312, 325].

Данные литературы последних лет показывают, что, следуя принципу сберегательности ткани, предпочтение отдается хирургической обработке, при которой удаляются только явно нежизнеспособные ткани, пропитанные гнойным экссудатом, утратившие анатомическую структуру [111, 129, 295]. Некоторые авторы [68, 184, 213, 230, 236, 252, 274, 278, 331] даже предлагают в качестве операции выбора при наличии гнойно-некротических поражений стопы, осложненных абсцессами и флегмонами, ограничиться сразу после поступления больного вскрытием только гнойного очага.

Ряд авторов предлагают двухэтапное оперативное лечение: I этап - вскрытие гнойного очага, а после полного курса лечения, в зависимости от его результатов, - закрытие раны или ампутацию [140, 155, 171, 203].

Всем больным с ГНПС, независимо от того, какие препараты они принимали до обращения, рекомендуется обязательное проведение инсулинотерапии, так как наиболее полной компенсации СД позволяет добиться только именно она. При этом допускается гипергликемия до 9-10 ммоль/л [4, 28, 35, 51, 79, 139, 159, 201, 306, 333].

Антибиотикотерапия, согласно существующим в настоящее время установкам, проводится при любом типе поражения стопы. Клиницисты считают лечение гнойно-некротических ран антибиотиками без хирургической обработки, равно как и проведение оперативных вмешательств без параллельного назначения антибактериальных препаратов, необоснованным. А наилучших результатов лечения можно достичь только при одновременном проведении оперативного вмешательства и целенаправленной антибактериальной терапии [129, 176, 192, 211, 246, 271, 292, 294, 297].

Следует иметь в виду, что изучение микрофлоры к настоящему времени привело к общепринятому положению о полимикробной природе гнойного очага с участием нескольких аэробных и анаэробных возбудителей, локализующегося на стопе у больных диабетом [91, 149, 157, 173, 193, 210, 238, 281, 310, 317].

Как показывают проведенные исследования, высеваемость возбудителей ГНПС зависит от материала (мазок, соскоб, биоптат), длительности условий хранения, применяемых методик выделения микроорганизмов. Микробный пейзаж ран при этом представлен в среднем 5-8 культурами [6, 131, 156, 169, 188, 202, 218, 272, 293, 313, 331].

В настоящее время, при поступлении больного в лечебное учреждение, еще до получения результатов микробиологических исследований, ему назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, являющиеся препаратами выбора [109, 146, 192, 246, 297]. В качестве последних сегодня широко используются цефалоспорины, которые отличаются низкой токсичностью, хорошей переносимостью, длительным сохранением высоких концентраций в крови и тканях гнойного очага [247, 302, 309].

При обсуждении вопроса о путях введения антибиотиков большинство авторов отдают предпочтение внутривенному с возможным использованием внутримышечного или перорального применения на этапе амбулаторного лечения [16, 71, 75, 81, 127, 175, 177, 241].

Касаясь метода ДВАКТ, следует отметить, что она давно находится в поле зрения специалистов, занимающихся критической ишемией нижних конечностей. Ш.И. Каримовым (1987) было показана ее хорошая эффективность при нейрососудистых заболеваниях и облитерирующим эндоартериите. В течение 5-7 дней происходила компенсация кровообращения нижних конечностей, что позволяло в последующем выполнить оперативные вмешательства (в частности, грудную или поясничную симпатэктомию) для получения стойкого клинического эффекта. При атеросклеротических облитерирующих поражениях бедрено-подколенных артерий с развитием критической ишемии и гангрены стопы ДВАКТ эффективно улучшала кровоснабжение пораженной зоны, реологические свойства крови и служила подготовкой к реконструктивным операциям или транслюмбальной ангиопластики. Полученные результаты позволили рекомендовать ее как метод выбора при критических ситуациях [61, 70, 74, 75]. К сожалению, опыт применения ДВАКТ при СД минимален, а неутешительные ее результаты способствовали формированию мнения, что она неэффективна при СД.

Позднее стали появляться сообщения об использование ДВАКТ при СД с умеренным клиническим эффектом [11, 127]. Ряд авторов [16, 82] опубликовали результаты лечения больных с диабетической гангреной, которым проводились длительные внутриартериальные перфузии и удалось уменьшить на 18,3% количество ампутаций на уровне средней и верхней трети бедра.

Умеренный эффект от внутриартериального введения лекарственных средств при лечении ГНПС у больных СД наблюдали и другие авторы. Они указывали, что при внутривенном введении лекарственных веществ больным СД ожидаемый эффект не достигается вследствие распространенной микроангиопатии сосудов нижних конечностей и специфики нарушения окислительно-восстановительных процессов, которые еще более усугубляются в результате развития гнойно-некротического очага, присутствия инфекционного агента и прогрессирующей интоксикации. Поэтому внутриартериальный способ введения лекарственных средств является предпочтительным, так как при нем достигается регионарное увеличение концентрации вводимых препаратов, в частности антибиотиков [12, 268, 285].

...