Патогенетическое обоснование и разработка оригинальных щадящих подходов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей

Усовершенствование лечения ишемических язв. Учитывая зависимость прогноза лечения ишемических язв стоп от характера артериального кровотока и ТсРО₂ в мягких тканях нижних конечностей, а также имеющийся опыт лечения пациентов с ДС в рамках I звена интегрированной медицинской помощи, нами была усовершенствована тактика ведения таких больных. Использование допплерографии позволило выделить легкую и тяжелую степень нарушения магистрального кровотока. ЛПИ, равный 0,6-0,9 свидетельствовал о небольшом снижении магистрального кровотока, ЛПИ, равный 0,6 и ниже, о его, значительном снижение.

Изучение показателей ТсРО₂ у больных I звена выявило наилучшую прогностическую значимость для исхода ишемических язвенных дефектов как для заживления, так и для больших ампутаций. Нарастание глубины язвы, степени нарушения магистрального кровотока и ТсРО₂ увеличивало вероятность ампутации.

На основании результатов лечения больных контрольной группы, нами на основании показателей ЛПИ и ТсРО₂ была разработана таблица, с помощью которой можно прогнозировать вероятность выполнения ампутации нижних конечностей.

При значении ЛПИ > 0,9 и нормальном показатели ТсРО₂ частота ампутации нижней конечности в контрольной группе составила 7,8%. При ТсРО₂ ниже 30 мм рт.ст. частота ампутаций увеличивалась до 15,6%, а при ТсРО₂ ниже 20 мм рт.ст. частота ампутации увеличилась до 19,3%. При ЛПИ 0,6-0,9 и нормальном ТсРО₂ опорной функции нижней конечности лишились 21,4% больных. При ТсРО₂ ниже 30 мм рт.ст. частота ампутаций нижних конечностей увеличивалась до 28,9%, тогда как при ТсРО₂ ниже 20 мм рт.ст. она составляла 33,5%. Значительно выше была частота ампутаций бедра при значении ЛПИ менее 0,6. В аналогичных ситуациях ТсРО₂ всегда был ниже нормы. При ТсРО₂ от 21 до 30 мм.рт.ст. частота ампутаций составила 50%, а при снижении данного показателя ниже 21 мм.рт.ст. частота ампутаций увеличилась до 75%. На основании этих результатов, оценку степени вероятности ампутации осуществляли по следующим параметрам: риск ампутации отсутствует - вероятность ампутации до 5%; низкая - вероятность ампутации до 10%; умеренная - вероятность ампутации 10-30%; высокая - вероятность ампутации 30-50%; очень высокая - вероятность ампутации более 50% (таб. 48).

Таблица 48 Степень вероятности ампутации при ДС

Значение показателей	Язва I степени	Язва II степени	Язва III степени	Язва IV степени	Язва V степени
ЛПИ>0,9 ТсРО2>30	Отсутствует	Отсутствует или низкая	Отсутствует* или низкая	Умеренная	Высокая
ЛПИ>0,9 ТсРО2-21-30	Отсутствует	Отсутствует или низкая	Низкая	Высокая	Очень высокая
ЛПИ-0,6-0,9 ТсРО2>30	Отсутствует* или низкая	Отсутствует* или низкая	Низкая* или умеренная	Очень высокая	Очень высокая
ЛПИ-0,6-0,9 ТсРО2-21-30	Низкая* или умеренная	Низкая* или умеренная	Умеренная* или высокая	Очень высокая	Очень высокая
ЛПИ<0,6 ТсРО2-21-30	Умеренная* или высокая	Умеренная* или высокая	Высокая	Очень высокая	Очень высокая
ЛПИ-0,6-0,9 ТсРО2<20	Умеренная или высокая	Высокая	Высокая	Очень высокая	Очень высокая
ЛПИ<0,6 ТсРО2<20	Высокая	Высокая	Очень высокая	Очень высокая	Очень высокая

Примечание: * - при адекватной местной и общей терапии.

Таким образом, стратегия лечения дифференцировалась в зависимости от наличия или отсутствия ишемии, степени распространенности инфекционного процесса, а также критической ишемии (таб. 49).

Таблица 49 Стратегия лечения ДС в зависимости от формы поражения

Лечение	Форма поражения
	Нейропатическая	Ишемическая	Смешанная
Разгрузка пораженной стопы	Проводится обязательно	Проводится условно	Проводится
Киропатологическая помощь	Проводится	Проводится по показаниям	Проводится по показаниям
Хирургическое	Проводится по показаниям	Проводится по показаниям	Проводится по показаниям
Консервативное и хирургическое лечение ишемии	Не проводится	Проводится	Проводится по показаниям
Антибактериальное	Проводится по показаниям	Проводится по показаниям	Проводится по показаниям
Оптимизация метаболического контроля	Проводится обязательно	Проводится обязательно	Проводится обязательно
Симптоматическая терапия	Проводится	Проводится	Проводится

Смешанная форма ДС требовала комбинированного лечения нейропатической и ишемической форм заболевания в зависимости от выраженности симптоматики того или иного вида ДС.

В отдаленном периоде, когда существуют сомнения в возможности регресса патологических изменений, необходимо уделять профилактике развития ДС.

4.4.2 Оценка ближайших результатов лечения больных II группы

Из общего числа больных с язвенно-некротическими поражениями у 159 (21,8%) были нейропатические язвы, у 164 (22,5%) - ишемические, у 405 (55,7%) имело место сочетание различных форм диабетических язв.

Все эти пациенты в ближайшем периоде были подвергнуты комплексному (местному и консервативному) лечению, что было обусловлено своевременным обращением их за медицинской помощью при появлении первых симптомов ДС и постоянной коррекцией гликемии. Естественно, что у больных этой группы прогноз был более благоприятным.

Содержание сахара в крови у больных этой группы при поступлении в среднем составляло 10,51,2 ммоль/л, причем, у 425 (58,4%) пациентов оно было в пределах нормы. Это свидетельствовало о том, что около 60% больных до развития синдрома ДС проводили адекватную коррекцию гликемии. У 211 (29,0%) пациентов уровень сахара в крови превышал 10 ммоль/л. На фоне проводимой терапии этот показатель нормализовался в среднем к 5-7-м суткам от начала лечения. Лишь у 92 (12,6%) больных содержание сахара в крови к этому сроку времени оставалось высоким (более 10 ммоль/л), однако в процессе лечения происходило снижения уровня гликемии. К концу первого месяца лечения у 24 (3,3%) больных этот показатель колебался в пределах 7-12 ммоль/л (таб. 50).

Таблица 50 Динамика изменения клинических показателей у больных II группы

Длительность наблюдения	Сахар в крови, ммоль/л	Сахар в моче, %	ЛПИ	МСС, мм рт.ст.	МДС, мм рт.ст.	ТсРО2, мм рт.ст.
Исходный	10,51,2	0,920,12	1,040,05	40,11,2	3,80,12	32,93,1
1 сутки	10,51,1	0,910,11	1,050,06	40,11,3	3,70,13	33,13,6
3 сутки	9,51,1	0,710,12*	1,080,07	39,91,6	3,90,16	35,64,2
5 сутки	7,11,1*	0,620,10*	1,110,08	41,71,7	4,10,18	36,84,2
7 сутки	5,21,0*	0,540,10*	1,100,1	39,22,1	4,10,22	37,55,1
10 сутки	5,11,1*	0,400,10*	1,140,11	41,52,5	4,20,25	36,94,8
14 сутки	4,91,1*	0,210,07*	1,100,12	41,42,7	4,10,27	37,25,4
21 сутки	4,41,2*	0,120,05*	1,100,13	39,22,8	4,10,29	38,15,7

Аналогичные изменения наблюдались с показателями сахара в моче. У 185 (25,4%) больных оно колебалось от 0,5 до 1,0%, а у 228 (31,3%) было выше 1,0%, у остальных 315 (43,3%) пациентов сахар в моче не обнаружен. На 5-7-е сутки у 459 (63,0%) больных сахар в моче не определялся, лишь у 126 (17,3%) его уровень был выше 1,0%. К концу первого месяца таких больных уже не было, а у 118 (16,2%) пациентов изучаемый показатель был ниже 1,0%. В остальных случаях сахар в моче не определялся (таб. 50).

Более быстрая нормализация содержания сахара в крови и моче у больных II группы связана с тем, что им проводилась адекватная коррекция углеводного обмена с индивидуальным подбором сахароснижающих препаратов. Важным моментом является и то, что в значительной степени такие результаты были обусловлены самоконтролем состояния больных.

Безусловно, улучшение локального статуса, регресс некротического процесса напрямую связаны с уровнем гликемии, поэтому оценка эффективности проводимого консервативного лечения проводилась только с учетом нормализации уровня сахара крови.

Анализ исходных параметров допплерографии показал, что у 685 (94,1%) больных кровоток на артериях нижних конечностей был магистральным на всех уровнях, у 34 (4,7%) - на артериях стоп отмечался измененно магистральный тип кровотока при магистральном кровотоке на подколенной и бедренной артерии. У остальных 9 (1,2%) больных на артериях стопы отмечался коллатеральный тип кровообращения, при этом у них на подколенной артерии был магистральный кровоток. Следует отметить, что у больных с магистральным типом кровотока показатели допплерографии колебались в пределах нормы. При измененно магистральном кровотоке ЛПИ был равен 0,880,09, МСС - 32,21,7 мм рт.ст., МДС - 2,90,15 мм рт.ст. У пациентов с коллатеральным типом кровообращения на артериях стопы показатели допплерографии были следующими: ЛПИ - 0,710,14, МСС - 24,41,2 мм рт.ст., МДС - 2,10,24 мм рт.ст. (таб. 50).

Клиническая оценка исходного магистрального кровотока на артериях стопы показала, что у 642 (88,2%) больных определялась четкая пульсация, у 72 (9,9%) - она была ослабленная и лишь у 14 (1,9%) пульсация на артериях стоп не определялась (таб. 51)

Таблица 51 Характеристика кровотока на артериях нижних конечностей

Артерия	Число больных, у которых пульсация
	четкая	ослабленная	отсутствует
a. femoralis	728	-	-
a. poplitea	728	-	-
a. tibialis post.	642	72	14
a. dors. pedis	642	72	14

Оценка ТсРО₂ в мягких тканях у больных II группы показала, что его исходное значение колеблется в пределах нормы, составляя в среднем 30,93,1 мм рт.ст. Однако это достигалось за счет 657 (90,2%) пациентов, у которых исходное ТсРО₂ было нормальным. У 58 (8,0%) больных этот показатель составлял 25-30 мм рт.ст., а у остальных 13 (1,8%) пациентов был ниже 25 мм рт.ст. На фоне проводимой консервативной терапии, направленной на улучшение реологических свойств крови, нормализацию метаболических процессов в пораженной конечности показатели ТсРО₂ улучшались. К концу курса лечения лишь у 18 (2,5%) больных ТсРО₂ колебалось от 25 до 30 мм рт.ст., а у 3 (0,4%) оно оставалось ниже 25 мм рт.ст. Достоверного увеличения среднего значения данного показателя в группе в целом за период лечения не отмечалось.

В течение первого года наблюдения развития ГНПС не отмечалось. У всех больных опорная функция нижней конечности была сохранена. Каждые 6 месяцев пациенты осматривались врачом и получали консервативное профилактическое лечение. В течение первого года по разным причинам из-под нашего наблюдения выбыли 24 больных. За этот период умер 21 (2,90,6%) больной, причем в 14 случаях причиной смерти был ОИМ, в трех - ОНМК, в двух - ОППН на фоне диабетической нефропатии и патологии печени. У одной больной развилась диабетическая кома, которая явилась причиной летального исхода. В одном случае смерть наступила в результате постгеморрагического шока, обусловленного профузным пищеводным кровотечением на фоне декомпенсированного цирроза печени. Анализ причин летальных исходов показал, что ни в одном случае они не были связаны с рецидивом ДГНК.

4.4.3 Оценка отдаленных результатов

Оценка отдаленных результатов (до пяти лет) эффективности хирургического лечения больных II группы осуществлялась путем определения кумулятивных показателей выживаемости и сохранности опорной функции нижней конечности.

За период первого года наблюдения умер 21 (2,90,9%) больной (таб. 52). Основной причиной смерти был ОИМ (у 14 больных). В трех случаях причиной смерти явилось ОНМК, в двух - ОППН, в одном -диабетическая кома (таб. 53). В эти сроки у всех этих пациентов была сохранена опорная функция нижней конечности (таб. 54). По различным причинам выбыли из-под наблюдения 24 пациента и ко второму году их осталось 683. К концу первого года наблюдения количественная оценка качества жизни составила 3,10,7 балла (таб. 55).

Таблица 52 Кумулятивный анализ выживаемости

Длительность наблюдения	До 1 года	1-2 года	2-3 года	3-4 года	4-5 лет
Число больных к началу исследования	728	683	632	586	549
Число больных, выбывших из наблюдения	24	29	18	15	17
Число умерших	21	22	28	22	26
Летальность	2,90,6%	3,20,7%	4,40,8%	3,80,8%	4,70,9%
Выживаемость	97,10,6%	94,11,1%	90,21,3%	87,21,7%	83,71,9%

Таблица 53 Причины летальных исходов

Причина смерти	Число больных, умерших в течение
	до 1 года	1-2 года	2-3 года	3-4 лет	4-5 лет
ОИМ	14	11	19	14	14
ОНМК	3	4	4	3	5
ОППН	2	3	1	2	3
Диабетическая кома	1	3	4	2	2
Прочие причины	1	1	-	1	2
Всего	21	22	28	22	26

В течение второго года наблюдения, как и у больных, получавших стандартное лечение, летальность возросла с 2,90,6 до 3,20,7%, т.е. за этот период умерли 62 больных. Выживаемость составила 94,11,1%. (таб. 52). Как и в предыдущем сроке ОИМ оставался основной причиной смерти (у 14 больных) (таб. 53).

На втором году наблюдения у 22 (3,00,6%) пациентов отмечено развитие ГНПС, в результате чего 7 (1,10,4) из них из-за прогрессирования патологического процесса по жизненным показаниям была выполнена ампутация нижней конечности на уровне средней трети бедра, причем в двух случаях она не спасла жизнь пациентов и они погибли в результате усугубления полиорганной недостаточности. Остальным 15 больным, основываясь на разработанных принципах, были произведены экономные резекции стопы с сохранением опорной функции нижней конечности (таб. 56). В целом кумулятивный показатель сохранения опорной функции нижней конечности составил 99,00,4% (таб. 54).

Количественная оценка качества жизни больных в этот срок наблюдения составила 3,91,0 балл, при этом отличные результаты лечения получены у 639 (93,6%) больных (таб. 55). В течение второго года наблюдения выбыли из-под наблюдения 29 больных, так что к началу следующего года под наблюдением находилось 632 пациента.

Таблица 54 Кумулятивный анализ сохранения опорной функции нижней конечности

Длительность наблюдения	До 1 года	1-2 года	2-3 года	3-4 года	4-5 лет
Число больных к началу исследования	728	683	632	586	549
Число выбывших из наблюдения и умерших больных	45	51	46	37	43
Число ампутаций бедра	0	7	8	13	6
Частота ампутаций	0	1,10,4%	1,40,5%	2,70,7%	1,60,7%
Сохранение опорной функции	100%	99,00,4%	97,90,5%	96,10,5%	93,90,6%

За пятилетний период из-под динамического наблюдения выбыли 103 больных данной группы. В эти же сроки тенденция к ежегодному увеличению летальности сохранялась (таб. 52) и к концу изучаемого периода выжило 549 (93,90,6%) пациентов. Приоритетность ОИМ как ведущей причины смерти сохранялась в течение всего срока наблюдения (от ОИМ умерли 72 (9,91,1%) из 728 больных).

Таблица 55 Отдаленные результаты лечения больных

Результаты	До 1 года	1-2 года	2-3 года	3-4 года	4-5 лет
Всего больных	728	683	632	586	549
Отличный	707 (97,1%)	639 (93,6%)	576 (91,1%)	530 (90,4%)	493 (89,8%)
Хороший	-	15 (2,3%)	20 (3,5%)	21 (4,4%)	34 (9,2%)
Удовлетворительный	-	7 (1,1%)	8 (1,3%)	13 (2,7%)	6 (1,6%)
Неудовлетворительный	21 (2,9%)	22 (3,2%)	28 (4,4%)	22 (3,8%)	26 (4,7%)
Качество жизни (баллы)	3,10,7	3,91,0	4,11,1	4,61,2	5,31,6

Таблица 56 Характер оперативных вмешательств

Вид операции	Длительность наблюдения
	до 1 года	1-2 года	2-3 года	3-4 года	4-5 лет
Экзартикуляции	-	9	12	11	18
Ампутации по Шарпу	-	6	8	10	16
Ампутации бедра	-	7	8	13	6

За пятилетний период наблюдения у 124 (17,01,4%) пациентов развилось ГНПС из-за чего 34 из них была произведена высокая ампутация бедра, причем из числа оперированных больных 22 погибли в послеоперационном периоде. В 50 случаях выполнена экзартикуляция пальцев стоп и в 40 - ампутация стопы по Шарпу в предложенной нами модификации (таб. 56). В целом опорную функцию нижней конечности удалось сохранить у 93,90,6% выживших больных (таб. 54).

Наряду с увеличением частоты летальных случаев и уменьшением количества больных с сохраненной опорной функцией нижних конечностей наблюдалось уменьшение числа пациентов с отличными результатами лечения. Так, если в течение второго года наблюдения частота отличных результатов составила 93,6%, то к концу пятого года она снизилась до 89,8% (таб. 55).

Приводим пример консервативного лечения больного с ДС, у которого через 1,5 года развилось ДГНК. Выполнение оперативных вмешательств предлагаемыми нами способами позволило в отдаленном периоде сохранить опорную функцию нижней конечности.

Больной А. (и.б. 3893), 64 лет, поступил в клинику 13.02.98 с жалобами на наличие трофической язвы на медиальной поверхности I пальца левой стопы, боли, затруднение при ходьбе. Страдает СД в течение 14 лет. Посещение эндокринолога, контроль и коррекция содержания сахара в крови и моче регулярные. Периодически принимает манинил. Язвенно-некротическое поражение стопы началось две недели тому назад после бытовой травмы.

Объективно: общее состояние больного при поступлении удовлетворительное, он в сознание, адекватен. АД 120/80 мм рт.ст., пульс 80 ударов в минуту. Тоны сердца приглушены. Локально: на медиальной поверхности I пальца левой стопы имеется некротическая язва с гиперемией вокруг до 2,0 см. Пульсация на артериях стоп четкая. Уровень сахар в крови 8,0 ммоль/л, гемоглобин - 109 г/л, содержание сахара в моче - 0,25%, ацетон +.

Больному проводилась консервативная терапия - коррекция гликемии, ежедневные перевязки с левомеколем и димексидом. На 21-е сутки рана зажила. Больной осмотрен через 6 месяца. Признаков ДС нет.

Через 1,5 года после повторной бытовой травмы у больного повысилась температура до 38⁰С, появились отек, гиперемия и рана в области I пальца левой стопы, бессонница.

При поступлении общее состояние ближе к удовлетворительному. Со стороны внутренних органов и систем возрастные изменения. Локально: гиперемия, отек и рана в области I пальцев левой стопы, которые распространяются до ее середины. Пульсация на артериях стопы отчетливая. Уровень сахар в крови 6,5 ммоль/л.

Микробиологическое исследование в день поступления показало: Pr.melaninogenica 10⁵ KOE/мл, Staph. aureus 10⁷ KOE/мл. Проксимо-дистальный градиент был равным 3,4. ТсРО₂ на пораженной конечности - 25 мм рт.ст. Учитывая величину проксимо-дистального градиента микробной загрязненности, показатели ТсРО₂ в мягких тканях больному была произведена ампутация левой стопы по Шарпу по предложенной нами методике.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия (антибиотики широкого спектра действия, препараты, улучшающие реологические свойства крови, сахароснижающие препараты и дезинтоксикационная терапия). Послеоперационный период протекал гладко. На 14-е сутки после операции появилась сочная грануляция, а через 20 дней была произведена аутодермопластика по Тиршу.

Больной осмотрен через 12 месяцев после операции. Опорная функция нижней конечности сохранена. Больной получает манинил. Содержание сахара в крови в пределах 6-7 ммоль/л. Качество жизни, оцененное по предлагаемой нами шкале, отличное.

Таким образом, подытоживая сведения, приведенные в данной главе, мы считаем, что изучение эпидемиологической ситуации по СД в Узбекистане должно проводиться постоянно, так как это позволяет получить истинную картину распространенности заболевания, выявить его скрытые формы и ряд эпидемиологических аспектов СД, в частности частоту ДС.

Реорганизация диабетологической службы позволила дифференцированно подходить к выбору метода лечения ДС, а создание I звена данной структуры - Центра ранней диагностики и профилактики осложнений СД выявлять поражения нижних конечностей на ранних этапах развития заболевания, обучить больных и медицинский персонал адекватному уходу за стопой, что способствовало значительному увеличению числа случаев сохранения опорной функции нижних конечностей и выживаемости таких больных. Анализ результатов консервативного лечения пациентов с синдромом ДС убедительно показал, что при его ранней диагностике они могут быть вполне удовлетворительными. Характерной для этих больных является локализация язвенно-некротического процесса в пределах кожи и подкожной клетчатки без вовлечения в процесс фасциального покрова стопы.

Разработке и анализу лечения больных более тяжелых форм ГНПС у больных СД с распространением процесса по глублежащим структурам (сухожилиям, фасциям) посвящается следующая глава.

Глава 5. Разработка щадящих методов оперативных вмешательств при ДГНК и анализ их эффективности

5.1 Разработка патогенетически обоснованных методов экономных ампутаций стопы при ДГНК

В основу предложенных методов хирургического лечения ДГНК у больных СД был положен принцип экономного удаления тканей и сохранения опорной функции стопы. С целью предупреждения распространения гнойно-некротического процесса в глубокие слои подошвенного пространства стопы нами были предложены новые способы удаления пальцев стопы или ее части для каждой отдельной локализации патологического процесса.

Сущность этих способов заключает в том, что после обкалывания растворами антибиотиков, в виде защитного вала вокруг пальца в пределах здоровых тканей, производили разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц с дополнительным разрезом длиной до 7-8 см по тыльной и подошвенной поверхности стопы. Через них удаляли сухожилия сгибателей и разгибателей пораженных пальцев с иссечением соответствующих суставных капсул плюснефалангового сочленения, а также плюсневой кости. Операционная рана не ушивалась, а рыхло тампонировалась мазевыми салфетками.

В течение 3-4 суток послеоперационного периода ежедневно производилось круговое обкалывание раны растворами антибиотиков на новокаиновой основе. После ее очищения и появления грануляционной ткани раневой дефект закрывался путем выполнения аутодермопластики по Тиршу.

Для лечения глубоких анаэробных подошвенных флегмон стопы у больных СД линейных разрезов, по нашему мнению, было недостаточно. Такие разрезы образуя узкие щели в подошвенном апоневрозе и между волокнами поверхностного сгибателя, не позволял в достаточной степени раскрыть все подошвенное пространство и не могли предупредить развития анаэробиоза. В результате здесь развивался не столько нагноительный, сколько некробиотический процесс по типу анаэробного целлюлита, который, как правило, приводил к прогрессированию процесса и вынужденной ампутации конечности, чаще на уровне бедра.

В этих случаях, чтобы сохранить опорную функцию конечности, мы предложили способ операций, который состоит в следующем: после обработки стопы спиртом зону вокруг пораженного участка обкалывали раствором антибиотика на новокаиновой основе и таким образом формировали защитный вал в пределах здоровой ткани. Затем в пределах здоровых тканей в виде конуса производили широкое иссечение и удаление кожи, подкожной клетчатки, подошвенного апоневроза и сухожилий длинных и коротких сгибателей вместе с пораженными пальцами стопы (рационализаторское предложение № 375 от 20 февраля 2002 года «Способ дренированного иссечения гнойно-некротического очага поражения стопы у больных СД»).

При изолированном гнойно-некротическом поражении I пальца стопы, учитывая возможность прогрессирования патологического процесса по медиальному фасциальному ложу (сухожильно-синовиальному комплексу сгибателей этого пальца), производили его резекцию с удалением синовиальных оболочек (рис. 17).

Обычно уже на 4-5-е сутки такое иссечение гнойно-некротических тканей приводило к развитию репаративных процессов. После очищения раны и появления грануляционной ткани производили закрытие раневого дефекта аутодермопластикой по Тиршу.

Такая операция была произведена 438 пациентам (за 5-летний период). В раннем послеоперационном периоде (на 16-18-е сутки) 318 из них произведена аутодермопластика.

Больной К. (и.б. 1456), 55 лет, поступил в клинику 20.02.95. с жалобами на боли, отек, гиперемию левой стопы, почернение I пальца, повышение температуры, бессонницу, тошноту, сухость во рту, общую слабость.

Заболел 15 дней тому назад, когда после бытовой травмы появились пузырьки на пальце с образованием черного струпа. За медицинской помощью не обращался.

Из анамнеза: страдает СД в течение 4 лет. Посещение эндокринолога, контроль и коррекция уровня сахара в крови и моче регулярные. Периодически принимает манинил.

Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 38⁰С, АД 130/80 мм.рт.ст., пульс - 88 ударов в минуту. Содержание в крови гемоглобина - 137 г/л, лейкоцитов - 9,4*10⁹/л, СОЭ - 35 мм/час, сахара - 7,8 ммоль/л.

Рис. 11. Схема экзартикуляции I пальца

При осмотре левая стопа в области I пальца отечная, гиперемирована, сам палец увеличен в размере, черного цвета. Пульсация магистральных артерий стопы определяется четко.

Больному произведена предоперационная подготовка, заключающаяся в проведение инфузионной, антибактериальной терапии, местной обработки раны.

Микробиологические исследования раневого отделяемого: Staph. aureus - 5*10⁷ КОЕ/мл, Pr. melaninogenica - 3*10⁵ КОЕ/мл. Проксимо-дистальный градиент для аэробов составил 3,2 lg КОЕ/мл, для анаэробов - 1,1 lg КОЕ/мл.

24.02.95. произведена экзартикуляция I пальца стопы по предложенной нами методике.

В послеоперационном периоде получал дезинтоксикационную терапию, препараты, способствующие улучшению реологических свойств крови, проводилась коррекция гликемии. Течение послеоперационного периода гладкое. Заживление операционной раны без инфекционных осложнений. На 10-е сутки после операции выписан на амбулаторное лечение.

Грануляционная рана появилась на 18 сутки. Была произведена аутодермопластика. Рану закрыли аутокожей, взятой из бедренной области по методике Тирша. Пластика без осложнений.

Больной осмотрен через 1,5 года. Опорная функция нижней конечности сохранена. Область экзартикуляции I пальца без особенностей.

При изолированном поражении одного из II-V пальцев производили иссечение этого пальца с удалением сухожильно-синовиальных комплексов по обеим поверхностям стопы и круговым обкалыванием раны антибиотиками на протяжении 6-7 см. (рис. 12).

Такая операция выполнена у 294 пациентов с ГНПС (за 5-летний период). Аутодермопластика произведена 127 из них больных на 12-14 сутки после операции.

Больной А. (и.б. 1230), 62 лет, поступил 11.12.94. с жалобами на боли, отек и гиперемию правой стопы с почернением II пальца, повышение температуры тела, бессонницу, слабость. Из анамнеза: болен СД в течение 14 лет. Контроль и коррекция уровня сахара в крови и моче регулярные. Боли и гиперемия II пальца правой стопы появились 10 дней назад после бытовой травмы.

Рис. 12. Схема экзартикуляции при изолированном поражении II пальца

Общее состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы бледные, АД 150/90 мм рт.ст., пульс - 88, ритмичный.

Локально: II палец отечен, увеличен в размерах, черного цвета. Пульсация на артериях стопы четкая.

В анализах: гемоглобин - 100 г/л, лейкоциты - 8,9, СОЭ - 18 мм/час, сахар в крови 18,1 ммоль/л.

Больному начата антибактериальная, инфузионная терапия, проводились коррекция уровня сахара в крови, гемоглобина, местная терапия, заключающаяся в обработке раны и наложение мазевых повязок.

Результаты микробиологического исследования: Staph. aureus - 5*10⁶ КОЕ/мл, B. fragilis - 3*10⁵ КОЕ/мл. Проксимо-дистальный градиент для аэробов составил 3,0 lg КОЕ/мл, для анаэробов - 0,20 lg КОЕ/мл.

После проведения микробиологических исследований 13.12.94. больному выполнена экзартикуляция II пальца правой стопы по предложенной нами методике.

В послеоперационном периоде проводились антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, коррекция анемии и гликемии. Послеоперационное течение гладкое. Грануляционная ткань появилась на 12 сутки после операции. Рана зажила без аутодермопластики.

Больной осмотрен через 6 месяцев. Опорная функция нижней конечности сохранена.

При сочетанном поражении II-V или двух соседних пальцев с распространением процесса на дистальную часть подошвенной поверхности стопы производили резекцию всех этих пальцев в одном блоке с захватом дистальной половины II-V плюсневых костей и удалением общего сухожильно-синовиального комплекса до 6 см в пределах неизмененных тканей (рис. 13).

Такая операция была произведена 399 больным (за 5-летний период), из них 302 выполнена аутодермопластика на 12-14 сутки после операции.

Приводим пример: Больной, Л. (и.б. 1345), 73 лет, поступил 24.10.94. с жалобами на наличие отека, гиперемии, раны, болей в области II-III пальцев правой стопы, бессонницу, тошноту, слабость. Страдает СД в течение 30 лет. Посещение эндокринолога, контроль и коррекция уровня сахара в крови и моче регулярные. Начало заболевания (гангрены пальцев) связывает со стрижкой ногтей за 10 дней до поступления.

При поступлении общее состояние тяжелое, температура 38,2⁰С, пульс 92, АД 140/90 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. Локально: в области II-III пальцев правой стопы отмечаются резкий отек и гиперемия. На внутренней поверхности II пальца имеется рана размером 0,3х0,5 см темно-серого цвета с гнилостным запахом. Пульсация на артериях стоп ослаблена. Содержание сахара в крови 9,6 ммоль/л.



Рис. 13. Схема экзартикуляции при сочетанном поражении II-III пальцев стопы

Микробиологические исследования: E. coli - 5*10⁷ КОЕ/мл, B. fragilis - 3*10⁵ КОЕ/мл. Проксимо-дистальный градиент для аэробов составил 3,2 lg КОЕ/мл, для анаэробов - 2,3 lg КОЕ/мл.

26.10.94. больному по предложенной нами методике произведена экзартикуляция II-III пальца правой стопы (рис.13).

В послеоперационном периоде проводились антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, терапия, направленная на улучшение реологических свойств крови, коррекция гликемии.

Послеоперационное течение гладкое. Грануляционная ткань появилась на 10-е сутки. На 12-е сутки произведена аутодермопластика по Тиршу - заживление без осложнений.

Больной осмотрен через 9 месяцев. Опорная функция нижней конечности сохранена.

При сочетанном гнойно-некротическом поражении I и II-V пальцев стопы у больных СД, т.е. при локализации процесса в различных сухожильно-синовиальных образованиях, экзартикуляция только пальцев стопы не давала желаемого результата. В таких случаях мы прибегали к более расширенному хирургическому лечению ДС, которое позволяло сохранить опорную функцию стопы. Оно заключалось в том, что на уровне плюсневых костей производили разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц на одном уровне, затем плюсневые кости распиливали. По подошвенной поверхности от середины стопы до пяточного бугра делали дополнительный разрез на фоне обкалывания растворами антибиотиков в пределах здоровых тканей. Для предупреждения перехода патологического процесса на голень, удаляли подошвенный апоневроз, сухожилия длинных сгибателей пальцев стопы и длинных сгибателей I пальца стопы (рис. 14).

Рис. 14. Схема ампутации стопы (по предложенной нами методике).

Рану оставляли открытой и рыхло тампонировали мазевыми повязками. После появления в ране грануляций производили аутодермопластику по Тиршу.

Такая операция была выполнена у 232 больных. На 14-16-е сутки после нее у 168 пациентов произведена аутодермопластика по Тиршу.

Приводим пример: больной П. (и.б. 1245), 48 лет поступил 15.07.94. с жалобами на боли, отечность, гиперемию, почернение в области I и III пальцев левой стопы, вялость, плохой сон, тошноту, общую слабость. Страдает СД в течение 10 лет. Посещение эндокринолога, контроль уровня сахара в крови регулярный. ДГНК в течение 14 дней. Лечился амбулаторно (местная обработка раны, мазевые повязки), но безуспешно.

Объективно: состояние средней тяжести, пульс 96 ударов в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Кожные покровы бледные. Локально: в области I и III пальцев левой стопы гиперемия, отечность и почернение дистальных отделов пальцев. На внутренней поверхности I пальца имеется гнойная рана размером 0,5х0,5 см. Пульсация на артериях стоп четкая.

В анализах крови: сахар 12 ммоль/л, лейкоциты - 15*10⁹, СОЭ - 29 мм/час. Микробиологические исследования гнойного отделяемого раны: Fusobacterium sp. 3*10⁶ КОЕ/мл, Staph. aureus - 6*10⁷ КОЕ/мл. Проксимо-дистальный градиент для аэробов составил 2,8 lg КОЕ/мл, для анаэробов - 1,3 lg КОЕ/мл.

17.07.94. больному произведена резекция стопы по предложенной нами методике.

В послеоперационном периоде рану обрабатывали мазями на водорастворимой основе. Получал антибактериальную, дезинтоксикационную терапию. Проводилась коррекция гликемии. Грануляция появилась на 12-е сутки. Рана зажила без аутодермопластики.

Больной осмотрен через 1,5 года. Опорная функция нижней конечности сохранена. Развития ДГНК не отмечено.

Учитывая недостатки стандартных методов оперативного лечения ДГНК (быстрое ее прогрессирование по сухожильно-синовиальным образованиям) мы разработали новые методы экономных ампутаций стопы и экзартикуляции пальцев при различных локализациях ГНПС. Преимуществом предложенных операций явились их патогенетическая обоснованность, что позволило нам существенно улучшить как ближайшие, так и отдаленные результаты лечения больных с ДГНК, включенных в III группу.

5.2 Ближайшие результаты лечения больных III группы

Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 723 больных с ДГНК, находившихся на стационарном лечении с 1992 по 2000 годы в РЦГХиХОСД МЗ РУз.

Из общего числа больных данной группы, к моменту поступления в стационар, по жизненным показаниям 53 (7,31,0%) в экстренном порядке была произведена ампутация на уровне бедра. Несмотря на это, 18 (2,50,6%) пациентов умерли в ближайшие несколько суток после ампутации от нарастающей полиорганной недостаточности. Как правило, у всех умерших больных имели место тяжелые сопутствующие заболевания, способствующие быстрому ее прогрессированию.

У 141 (19,5%) с ограничением ГНПС в области пальцев выполнена экзартикуляция пальцев и у 106 (14,71,3%) - ампутация стопы по Шарпу. В 274 (37,91,8%) случаях произведена некрэктомия. В ближайшем послеоперационном периоде ни одного летального исхода не наблюдалось.

Полноценная ликвидация гнойно-некротического очага способствовала снижению интоксикации, что наряду с проводимой адекватной коррекцией углеводного обмена и индивидуальным подбором сахароснижающих препаратов позволило снизить уровень сахара в крови и моче (таб. 57).

В среднем содержание сахара в крови при поступлении составляло 12,51,3 ммоль/л. Адекватный контроль гликемии позволил у 452 (62,5%) больных данной группы выявить исходно нормальный уровень сахара в крови. У 173 (23,9%) пациентов он превышал 10 ммоль/л. На фоне проводимой терапии этот показатель нормализовался в среднем к 5 суткам от начала лечения. Лишь у 98 (13,6%) больных содержание сахара в крови к этому периоду оставалось высоким (более 10 ммоль/л), однако в динамике лечения оно снижалось. К концу первой недели от начала лечения у 75 (10,4%) пациентов уровень сахара в крови колебался в пределах 7-12 ммоль/л, однако среднее значение данного показателя достигало нормы и в среднем составило 7,21,2 ммоль/л (таб. 57).

Таблица 57 Динамика изменения клинических показателей у больных III группы

Длительность наблюдения	Сахар крови, ммоль/л	Сахар мочи, %	ЛПИ	МСС, мм рт.ст.	МДС, мм рт.ст.	ТсРО2, мм рт.ст.
Исходный	12,51,3	0,940,12	0,940,05	33,11,0	3,10,10	28,41,7
1 сутки	11,81,3	0,890,11	0,950,05	33,11,3	3,10,12	29,31,7
3 сутки	9,61,2	0,690,12	1,020,06	34,91,4	3,60,15*	31,71,9
5 сутки	7,21,2*	0,470,13*	1,010,08*	36,71,6*	4,00,19*	32,12,0
7 сутки	5,81,2*	0,410,09*	1,050,09*	39,21,9*	4,10,21*	34,92,1*
10 сутки	5,21,2*	0,280,10*	1,090,10*	40,52,1*	4,20,22*	36,22,0*
14 сутки	4,31,4*	0,140,04*	1,100,12*	41,12,4*	4,10,25*	39,22,6*
21 сутки	4,41,2*	0,050,03*	1,120,11*	40,72,7*	4,00,28*	41,52,6*

Аналогично изменялось содержание сахара в моче. У 191 (26,4%) больного его уровень колебался от 0,5% до 1,0%, у 229 (31,7%) - он был выше 1,0%. У остальных 303 (41,9%) больных сахар в моче не определялся.

На 5-7-е сутки уровень сахара в моче в среднем снизился приблизительно в 2 раза, причем к этому сроку у 462 (63,9%) больных сахар в моче не определялся и лишь у 108 (14,9%) пациентов данный его содержание превышало 1,0%.

К концу первого месяца ни у одного больного уровень сахара в моче не превышал 1,0%, лишь у 79 (10,9%) пациентов он достигал 1,0%. В остальных случаях сахар в моче не определялся (таб. 57).

Наряду с проводимой адекватной коррекцией углеводного обмена с индивидуальным подбором сахароснижающих препаратов, самоконтролем состояния больных важную роль в быстром снижении уровня сахара в крови и моче играла полноценная ликвидация гнойно-некротического очага на стопе, что, естественно, также способствовало снижению интоксикации организма.

Анализ исходных параметров допплерографии показал, что у 669 (92,5%) больных кровоток на артериях нижних конечностей был магистральным на всех уровнях, у 34 (4,7%) пациентов на артериях стоп - измененно магистральным при магистральном кровотоке на подколенной и бедренной артериях. У остальных 20 (2,8%) больных на артериях стопы был коллатеральный тип кровообращения, при этом у них на подколенной артерии был магистральный кровоток. У больных с магистральным типом кровотока показатели допплерографии колебались в пределах нормы. При измененно магистральном кровотоке ЛПИ у больных данной группы был равен 0,890,07, МСС - 32,71,5 мм рт.ст., МДС - 3,20,12 мм рт.ст. У больных с коллатеральным типом кровообращения на артериях стопы показатели допплерографии были следующими: ЛПИ - 0,790,15, МСС - 28,31,1 мм рт.ст., МДС - 2,70,28 мм рт.ст. (таб. 57).

Клиническая оценка исходного магистрального кровотока на артериях стопы показала, что у 641 (88,7%) больного определялась четкая пульсация на артериях стопы, у 68 (9,4%) она была ослаблена и лишь у 14 (1,9%) не определялась (таб. 58)

Таблица 58 Характеристика магистрального кровотока на артериях нижних конечностей

Артерия	Число больных, у которых пульсация
	четкая	ослабленная	отсутствует
a. femoralis	723	-	-
a. poplitea	723	-	-
a. tibialis post.	641	68	14
a. dors. pedis	639	67	17

При оценке состояния мягких тканей нижней конечности важным показателем, определяющим сохранность опорной функции, являлся уровень ТсРО₂. Исследование показало, что его исходное значение было низким, составляя в среднем 28,41,7 мм рт.ст., причем этот показатель был получен за счет 647 (89,5%) пациентов, у которых исходное значение ТсРО₂ колебалось от 25 до 30 мм рт.ст. У 51 (7,1%) больного ТсРО₂ было выше 30 мм рт.ст., а у остальных 25 (3,4%) - ниже 25 мм рт.ст. Ликвидация гнойно-некротического очага и проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия способствовали улучшению показателей ТсРО₂. В целом достоверное увеличение средних показателей ТсРО₂ наблюдалось на 7-10-е сутки послеоперационного периода.

У больных III группы, так же как и контрольной, изучалось микробиологическая обсемененность раневого экссудата и кусочков ткани, взятых из глубины раны.

Изучение характера микрофлоры на пораженной конечности позволило установить, что суммарное содержание аэробов в день поступления колебалось в пределах 10⁶-10⁷ КОЕ/мл, составляя в среднем 6,20,04 lg КОЕ/мл. Микроорганизмы были представлены кокковой микрофлорой, энтеробактериями, синегнойной палочкой, а также их ассоциациями (таб. 59).

Таблица 59 Частота выявления различных видов аэробных микроорганизмов в день поступления

Аэробы	Количество штаммов
Staph. aureus	54 (27,3%)
Citrobacter sp.	21 (10,6%)
Pseudomonas aeruginosa	27 (13,6%)
Enterococcus sp.	21 (10,6%)
E. coli	21 (10,6%)
Proteus mirabilis	36 (18,2%)
Proteus vulgaris	18 (9,1%)
Всего	198

Из представителей кокковой микрофлоры чаще высевались стафилококки, которые обнаружены у 54 (27,3%) пациентов. Протей высеяны у 54 (27,3%) больных, синегнойная палочка - у 27 (13, 6%) и энтеробактерии - у 21 (10,6%). Другие виды микрофлоры, такие как Citrobacter sp., E.coli, высевались в небольшом количестве, составляя в среднем 10% от общего числа выделенных аэробных возбудителей.

В день поступления у больных с ГНПС, одновременно с изучением содержания аэробных микробов определялась частота встречаемости анаэробной микрофлоры (таб. 60).

Результаты проведенных исследований показали, что среди анаэробов доминирующими (около 70%) были бактероиды, которые обычно встречались в виде монокультур. Из бактероидов у 60 (31,3%) больных высеяны Pr. melaninogenica, у 36 (18,8%) - B. fragilis, у 30 (15,6%) - Fusobacterium sp. Реже встречались пептококки - у 12 (6,3%), пептострептококки - у 6 (3,1%) и пропионибактерии - у 6 (3,1%) пациентов.

Таблица 60 Частота встречаемости анаэробных микробов в день поступления

Анаэробы	Количество штаммов
Pr.melaninogenica	60 (31,3%)
B.fragilis	36 (18,8%)
B.intermedius	18 (9,4%)
B.asacharalaticus	12 (6,3%)
Cl.septicum	12 (6,3%)
Fusobacterium sp.	30 (15,6%)
Peptostreptococcus sp.	6 (3,1%)
Peptococcus magnus	12 (6,3%)
Propionobacterium	6 (3,1%)
Всего	192

Выделенные из раны микроорганизмы обычно встречались в виде полимикробных ассоциаций, включающих 2 и более различных микробов. Ассоциации аэробов с анаэробами обнаружены в 78,6% случаев.

Для определения проксимо-дистального градиента была изучена микробная обсемененность экссудата из раны, проксимального и дистального участков сухожилий, удаляемых во время операции. Результаты показали, что содержание аэробной и анаэробной микрофлоры в ране и в дистальном конце сухожилий было приблизительно одинаковым. В ране оно соответственно составило 6,410,12 и 5,90,43 lg/мл, а в дистальном конце - 6,20,12 и 5,80,22 lg/мл. В проксимальном конце сухожилий на расстоянии 6-7 см от первичного патологического очага, содержание аэробных микробов составило 5,00,17 lg/мл, анаэробных - 3,50,17 lg/мл.

Анализ изменений концентрации микроорганизмов в раневом экссудате в динамике на фоне проводимого лечения показал, что содержание аэробной микрофлоры уже на следующие сутки после начала лечения уменьшилось с 6,410,12 до 5,24±0,23 lg/мл (Р<0,05). При этом спектр аэробных микробов практически не изменился - доминировали золотистый стафилококк, синегнойная и кишечная палочки. Наблюдалось выраженное уменьшение концентрации стафилококков (с 5,97±0,15 до 4,48±0,23 lg/мл, Р<0,05) и протея (с 6,12±0,31 до 4,2±0,11 lg/мл, Р<0,05). Концентрация синегнойной палочки снизилась с 5,7±0,32 до 4,2±0,21 lg/мл (Р<0,05).

На третьи сутки средне-геометрическая концентрация аэробных микробов уменьшились до 4,12±0,24 lg/мл, причем всех их форм.

На седьмые сутки средне-геометрическая концентрация аэробных микробов снизилась до минимального уровня (2,45±0,10 lg/мл) и особого значения не имела.

Анаэробные микробы были представлены в основном бактероидами, реже встречались фузобактерии и пептококки. Результаты микробиологического анализа экссудата у больных с ДГНК на фоне проведения им антибактериальной терапии с оперативным вмешательством свидетельствовали высоких темпах снижения концентрации анаэробов уже к окончанию первых суток (с 5,90,43 до 4,33±0,2 lg/мл). К третьим суткам средне-геометрическая концентрация анаэробной микрофлоры составляла 3,02±0,11 lg/мл, на седьмые сутки - снизилась до минимума (2,17±0,09 lg/мл) и стала практически незначимой.

В течение первого года после первой операции из-за прогрессирования ДГНК ряду больных были произведены повторные оперативные вмешательства: 8 (1,10,4%) - ампутация бедра, 47 (6,50,9%) - экзартикуляция пальцев стопы, 17 (2,40,6%) - ампутация стопы по Шарпу.

У 52 (7,21,0%) больных, ранее перенесших некрэктомию, она была произведена повторно. В течение первого года после операции умерли 7 (1,00,4%) больных. По различным причинам выбыли из-под нашего наблюдения 25 (3,50,7%) пациентов. Таким образом, в ближайшем периоде наблюдения (до 1 года) у 61 (8,41,0%) больного сохранить опорную функцию нижней конечности не удалось. Летальность составила 3,50,7% (умерли 25 больных) (таб. 61).

Таблица 61 Характер и частота оперативных вмешательств, летальность в ближайшем послеоперационном периоде

Вид вмешательства	Число больных
	в начале 1 года	в течение 1 года	итого за 1 год
	%	абс.	%	абс.	%	абс.
Ампутации бедра	7,31,0	53	1,10,4	8	8,41,0	61
Экзартикуляция пальцев	19,51,5	141	6,50,9	47	26,01,6	188
Ампутация по Шарпу	14,71,3	106	2,40,6	17	17,01,4	123
Некроэктомия	37,91,8	274	7,21,0	52	45,11,9	326
Летальность	2,50,6	18	1,00,4	7	3,50,7	25

Приводим пример: Больной, Х., 66 лет (и/б № 13547), поступил в клинику 15.11.97. с жалобами на боли в области правой стопы, ее отечность, наличие раны в области II пальца, затруднение при ходьбе, слабость, повышение температуры. Страдает СД в течение 10 лет. Посещение эндокринолога, коррекция гликемии регулярные.

ДГНК развилось в течение 1 месяца после бытовой травмы. Лечился стационарно по месту жительства. Проводились местная обработка раны, антибактериальная терапия, коррекция гликемии. За 10 дней до обращения в нашу клинику больному была произведена экзартикуляция II пальца правой стопы. Несмотря на проводимую терапию, гнойно-некротический процесс прогрессировал, появились отечность стопы, боли, краевой некроз в области экзартикуляции II пальца, в связи с чем больной переведен в нашу клинику.

Объективно: состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы бледные,...