Патогенетическое обоснование и разработка оригинальных щадящих подходов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей

Тем не менее, достоинства ДВАКТ несомненны, но при СД она требует других подходов, чем при облитерирующем эндоартериите и атеросклерозе. Дальнейшее усовершенствование этого метода лечения больных СД должно дать хороший эффект.

Наименьшими осложнениями и простотой исполнения характеризуется катетеризация бедренной артерии, которая осуществляется пункционно или интраоперационно [82]. Длительная катетеризация магистральных артерий, особенно у больных СД, чревата такими осложнениями, как тромбоз артерии, формирование ложных аневризм, кровотечения. При введение катетера через ветви основного магистрального сосуда не менее опасно развитие такого осложнения, как смещение и выпадение катетера [127].

Как правило, перечисленные осложнения отмечаются при длительной катетеризации ветвей подвздошной и бедренной артерий и связаны с отсутствием условий для надежной фиксации катетера. Но при наличии большого опыта обычно удается избежать этих осложнений даже при нахождении катетера в артериях в течение 10 дней и дольше. Конечно, при СД ситуация с проведением ДВАКТ более проблематична, опасность развития осложнений выше, что требует совершенствования методики и техники проведения этого метода лечения.

Одним из определяющих моментов в лечении больных методом ДВАКТ является состав вводимого инфузата. Мнения по этому вопросу довольно разноречивы [11, 58, 82, 127]. Спорными являются такие моменты, как темп введения растворов, объем внутриартериальной инфузии, длительность проведения катетерной терапии. По мнению ряда авторов [16, 127], наиболее оптимальным при диабетической гангрене конечностей является введение препаратов поточным методом, а длительность терапии не должна превышать 7-10 дней. По их данным, адекватное внутриартериальное введение спазмолитиков и антибиотиков является эффективным методом, значительно улучшающим результаты лечения диабетической гангрены стопы. Его применение способствует ограничению гнойно-некротических процессов и стимулирует регенерацию тканей. Все это приводит к тому, что у 90% больных с диабетической гангреной стопы в результате внутриартериальной инфузии лекарственных препаратов удается ограничиться "микроампутациями" и сохранить опорную функцию конечности. К сожалению, небольшой опыт использования внутриартериального введения препаратов не позволяет сделать достаточно обоснованные выводы.

В настоящее время крайне разнообразны и дискутабельны варианты хирургической коррекции регионарного кровотока и микрогемодинамики у больных СД. Однако, особенность сосудистых нарушений, нередкое сочетание ишемии и раннего ГНПС у них являются противопоказанием к выполнению таких операций, как реваскуляризационная остеотрепанация большеберцовой кости [36, 80, 200, 234]. До настоящего времени не разработано четких критериев эффективности поясничной симпатэктомии при ишемии у больных диабетом. Определяя показания к симпатэктомии, ряд авторов предлагают прибегать к различным пробам, с помощью которых оценивается способность коллатералей расширяться [32, 50, 108]. При этом, подчеркивается, что вмешательство на симпатической нервной системе должно быть полным и радикальным [41, 110]. В противном случае, при восстановлении симпатической иннервации по обширной сети коллатералей не исключены возврат к прежней гамме патологических рефлексов и дальнейшее прогрессирование заболевания [2, 48, 198, 280, 335].

Конечно, возможности реконструктивных операций при ДС минимальные, тем не менее они необходимы. Реконструктивные вмешательства на артериях практически значимо уменьшают риск высоких ампутаций у больных СД с ишемией нижней конечности и стопы [32, 179, 186, 203, 266].

В последние годы появились сообщения о применении у больных СД методики артериовенозного шунтирования. Дистальное артериовенозное соустье при этой операции формируется между передней тибиальной артерией и большой подкожной веной [181]. Однако авторы отмечают низкую эффективность операции вследствие сочетанных поражений (нейропатии с ишемией) с вовлечением в процесс мелких сосудов, что значительно ухудшает и послеоперационный прогноз [43, 248, 249]. Многие авторы отмечают также наличие у данной группы больных плохих «путей оттока», что снижает эффективность и нередко делает невозможным выполнение этих вмешательств [244, 299, 308]. Столь же малоэффективны у больных СД и критической ишемией операции артерилизации венозного русла с использованием всей системы большой подкожной вены [181, 187, 197, 291].

Следует отметить, что описанные выше реконструктивные операции на сосудах учитывают только механический фактор нарушения кровообращения, рассматривая лишь уравновешивание притока и оттока крови. СД как таковой, со всеми сложными закономерностями отходит на второй план. Прежде всего не учитывается возможность его течения с тяжелыми микроциркуляторными нарушениями [244, 249, 289].

Сохранение опорной функции конечности на сегодняшний день является одной из важнейших задач хирургии осложненной ДС. В целях максимального сохранения опорной функции стопы предлагаются различные варианты корригирующих хирургических вмешательств. Тем не менее, до сих пор высокая ампутация конечности при осложненной ДС, к сожалению, остается наиболее частым вмешательством, несмотря на принимаемые меры по ее предупреждению и инструментальному определению рационального уровня ампутации [21, 38, 64, 88, 163, 167].

Отмечено, что 6-30% больным, ранее перенесших высокую ампутацию, через 2-3 года необходима ампутация контрлатеральной конечности. По данных ряда авторов [40, 50], частота ампутаций второй конечности возрастает с 12% в первый год до 51% к пятому году после ампутации первой конечности. По мнению большинства специалистов, несмотря на то, что у пациентов, перенесших первичную ампутацию, очевидно повышен риск повторной ампутации, проблема может быть решена, в первую очередь с помощью мер по контролю за течением диабета и адекватным уходом за стопой [43, 115, 147, 182, 205, 279, 327].

Негативными сторонами высоких ампутаций бедра в первую очередь являются высокая послеоперационная летальность; инвалидизация с потерей трудоспособности; гиподинамия с вынужденным пассивным образом жизни, которая приводит к прогрессированию сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, увеличению риска развития тромбоэмболических осложнений; моральная и физическая неполноценность. Все вместе взятое способствует тому, что резко ухудшается качество жизни больного и наблюдается прогрессирование основного процесса. А выживаемость больных после высоких ампутаций в отдаленные сроки очень низка [146, 154, 245].

Анализ литературы последних лет показывает, что учитывая тяжесть состояния больных СД, обусловленную прогрессированием гнойно-некротического процесса и усугублением течения самого диабета, в настоящее время четко сформировались две тактики хирургического введения больных с осложненной ДС. Первая - активное радикальное хирургическое вмешательство [22, 26, 42, 63, 105, 138, 245, 265, 304], вторая - отсроченное вмешательство [52, 55, 74, 82, 114, 259, 322, 332, 334]. Сторонники первой тактики считают необходимым выполнять экстренные или срочные хирургические вмешательства, направленные на радикальную санацию гнойно-некротического очага вплоть до ампутации сегментов стопы, самой стопы или нижней конечности на различных уровнях в зависимости от распространенности процесса. Наиболее целесообразным считаются ампутации конечности с максимальным сохранением опорной функции культи. При невозможности дистальной «функциональной» ампутации предпочтение отдается ампутации ниже щели коленного сустава. Методики высоких ампутаций у больных СД прежде всего учитывают фактор повышенного риска развития послеоперационных некрозов и нагноений культи. Ряд авторов считает целесообразным при любой ампутации по поводу гнойно-некротического процесса не зашивать рану наглухо, а вести ее открыто или полузакрыто [31, 89, 111, 117, 153, 206, 209, 226, 235]. Отсроченные ампутации при осложненной ДС, по мнению некоторых исследователей, являются чаще исключением, чем правилом. Они возможны лишь при наличии у больных диабетом сухих ишемических некрозов или гангрен [65, 100, 125, 165, 201, 275, 329]. При этом на первый план выступает проведение адекватной комплексной дезагрегантной и противовоспалительной терапии с коррекцией гликемического обмена.

Следует отметить, что в настоящее время существуют две точки зрения относительно тактики ведения больных диабетом с поражениями нижних конечностей. Одна из них исходит из убеждения в неизбежности ампутации конечности у подобных пациентов. При этом главным аргументом в пользу данной точки зрения является наличие диабетической ангиопатии, которая значительно снижает вероятность заживления и, следовательно, ограничивает возможности консервативного ведения пациентов [8, 17, 56, 98, 104]. Другая точка зрения - это максимально возможное предотвращение ампутаций нижних конечностей, а если это невозможно, то хотя бы снижение ее уровня для сохранения опорной функции конечности [23, 30, 96, 99, 174, 233, 307].

Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости разработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных СД [54, 170, 208, 223, 290]. Высокая летальность после этих операций, значительная частота повторных ампутаций, сохраняющаяся после этих вмешательств инвалидность, а также большие экономические затраты, связанные с ведением таких больных, делают ампутации неприемлемыми ни для пациентов и их родственников, ни для общества [69, 90, 135, 144, 237, 261].

Как известно, пусковым моментом в развитии ДГНК могут быть различные причины. Многие проблемы, связанные с нижними конечностями, возникают из-за плохой информированности больных о различных проявлениях СД и ДС и методах их профилактики [151, 164, 228, 260, 269, 277, 296, 314, 319]. В этих условиях наиболее перспективным является раннее выявление лиц, входящих в группу риска развития синдрома ДС, определение категории риска и разработки эффективных профилактических мероприятий.

Исследования подтверждают, что ранняя диагностика и приоритетный подход к профилактике осложнений, который может обеспечить только сам больной, ежедневно контролируя свое состояние, приводят к уменьшению частоты развития осложнений диабета [66, 158, 191, 286, 295]. Как известно, к сожалению, диабет не излечим и обеспечить ежедневный контроль за состояние больного со стороны медицинских работников невозможно. Значит единственный реальный путь - повышение медицинской грамотности пациентов, обучение больных и их близких родственников основным правилам жизни при этом заболевание и неукоснительное соблюдение мер профилактики [50, 326, 328].

1.5 Проблемы организации специализированной помощи и оценки качества жизни пациентов с синдромом ДС

Лечение больных с синдромом ДС является предметом активных исследований во многих странах. Сегодняшние и дальнейшие исследования акцентируются вокруг выработки общих подходов к тактике оперативного и медикаментозного лечения, мероприятий, направленных на профилактику формирования гнойно-некротических очагов в области стопы, системы организации службы по обучению больных с факторами риска возникновения ДС, уходу за стопами и, конечно, контролю уровня гликемии [141, 190, 255, 290, 321]. Все более бесспорной становится необходимость привлечения широкого круга специалистов (эндокринологи, терапевты, невропатологи и т.д.) для обеспечения комплексного подхода к решению вопроса оказания помощи подобным пациентам.

Конечно, возникают определенные трудности в выработке мультидисциплинарного (командного) подхода к лечению больных с поражениями нижних конечностей, возникшими на фоне СД. Если в условиях крупных многопрофильных стационаров создание такой команды вполне реально, то в амбулаторных условиях эта задача сегодня в нашей Республике проблематична. В таблице 1 приводится оптимальный состав такой группы специалистов-единомышленников и указана роль каждого из них.

Таким образом, четкое взаимодействие специалистов различного профиля по логике должно помочь быстрее решать проблему своевременной и эффективной помощи больным, входящим в группу риска развития синдрома ДС. Наверное, не следует забывать и о роли самого пациента в этой «команде». Больной СД должен быть обязательно обучен методам самоконтроля, ориентирован на предупреждение его осложнений. В связи с тем, что не все пациенты могут участвовать в групповом обучении, врачи-эндокринологи и эндокринологические медицинские сестры должны наладить систему индивидуального обучения больных и членов их семьи правилам ухода за ногами, подбора обуви, а при необходимости - правилам ухода за трофической язвой. К сожалению, эта проблема практически не обсуждается в литературе, нет конкретных предложений, хотя здесь скрыты основные резервы профилактики ДГНК и улучшения результатов лечения. Решение этой проблемы позволило бы значительно уменьшить число случаев экстренного обращения в хирургические клиники по поводу уже развивающейся гангрены стопы.

Таблица 1 Состав мультидисциплинарной бригады

Члены команды	Обычные функции
Врачи: - диабетолог/ эндокринолог - эндокринолог/ терапевт - хирурги (гнойный хирург, ортопед, ангиохирург)	Ведение в условиях специализированного стационара Амбулаторное наблюдение Оперативное лечение в стационарных условиях.
Медицинские сестры: - перевязочная - диабетическая - терапевтическая	Наблюдение за пациентами с трофическими язвами в стационаре и после выписки Общее наблюдение с возможностью коррекции терапии Помощь в работе терапевта
Специалист по ДС	Координация работы и оказание специализированной помощи
Ортопед	Наблюдение и при необходимости ортопедическая коррекция пораженной конечности.

Уменьшению количества высоких ампутаций нижних конечностей способствовала бы и организация специализированных кабинетов и отделений ДС [45, 137]. В компетенцию таких подразделений, как представляется, должно было бы входить решение следующих задач.

1. Лечение больных с тяжелыми инфицированными язвенными поражениями стоп.

2. Лечение пациентов с диабетической остеоартропатией.

3. Динамическое наблюдение за больными группы высокого риска развития синдрома ДС.

4. Наблюдение за пациентами с язвами стоп или ампутациями в анамнезе.

5. Обучение больных и членов их семей правилам ухода за язвенными дефектами [46, 160, 161, 204, 221].

Недостатком организации медицинской помощи больным СД до последнего времени были отсутствие ее четкой этапности, не предусмотрены участие эндокринолога, нефролога, окулиста и проведение ряда инструментальных исследований, в частности УЗДГ. Тем не менее, попытки создания подобной службы в государствах СНГ являются шагом вперед и заслуживает всяческого поощрения. Высокий удельный вес ампутаций нижних конечностей на фоне СД тем не менее диктует необходимость организации четкой системы специализированной помощи пациентам с поражениями нижних конечностей, развившимися на фоне нарушения углеводного обмена. В идеальном варианте, хорошо организованная система помощи больным с ДС и лицам, входящим в группу риска его развития, должна давать четкую информацию о том, где, когда и какую специализированную лечебную и диагностическую помощь должен получить пациент [45, 54, 128, 170, 227].

При такой системе потеря конечности из-за грозных осложнений, хотя и спасает жизнь больного, но уже в ближайшем послеоперационном периоде возникают проблемы, порой неразрешимые. Поэтому ставится вопрос не только о физическом сохранении или восстановлении здоровья человека, но и о необходимости психической и социальной реабилитации. И здесь единственным критерием являются показатели качества жизни пациента после операции, то есть эффективность проведенного лечения [18, 24, 145, 162, 168].

Анализ литературы показывает, что только в последние годы появились единичные сообщения, авторы которых делают попытки оценить результаты лечения сквозь призму качества жизни в ближайшем и отдаленном периоде после вмешательства [77, 101, 107, 134, 207, 270, 323].

Показатели качества жизни могут быть особенно полезными, когда сравниваются различные принципы лечения, отрабатываются оптимальные варианты терапии того или иного заболевания, оценивается эффективность профилактических мероприятий [214, 229, 257, 320].

Качество жизни при различных заболеваниях сегодня определяется с помощью различных вопросников и основывается, как правило, на оценке пациентом уровня своего благополучия в физическом, психическом и социально-экономическом отношениях. Все эти компоненты оцениваются также с помощью различных анкет, балльных систем, шкал, индексов [33].

Методы оценки качества жизни могут быть неспецифическими (применяются независимо от нозологической формы) и специфическими (для определенной нозологической формы). Следует отметить, что все-таки более информативными являются методы оценки качества жизни, основанные на количественном (балльном, цифровом) анализе. Данные литературы показали, что специфических балльных шкал, приемлемых для оценки состояния больных СД, практически не существует. Однако шкала оценки индекса качества жизни Spitzer W. (1986) позволяет полностью оценить состояние больного с ДС [222, 239, 267, 288]. Недостатком этой шкалы является невозможность объективной оценки качества жизни больного с СД без ДС, а также то, что она включает всего 5 параметров.

В заключение следует отметить, что качество жизни больного с ДС можно оценить и с помощью вопросника. При этом очень важно помнить, что субъективная оценка больным своего самочувствия (в том числе и качества жизни) ни в коем случае не могут заменить инструментальные и клинические методы обследования и оценки эффективности применяемого лечения. Изменения показателей качества жизни, полученных на основании данных вопросников, не всегда в точности соответствуют объективным результатам лечения, но могут служить важной дополнительной характеристикой эффективности проводимой терапии [33].

Тем не менее, если оценивать сегодня эффективность того или иного вида лечения, в частности лечения больных СД и ДС, станет правомочным, если будут приняты во внимание не только непосредственные, но и отдаленные результаты вмешательств у больных с ДГНК. При этом будут учитываться не только сроки выживаемости пациентов, но и сохранение контрлатеральной конечности и опорной функции оперированной ноги, оцениваться качество жизни. Эти показатели будут характеризовать не только адекватность выполненных вмешательств, но и правильность системы обеспечения динамического контроля за пациентом СД и ДС, реабилитации в том объеме, о котором говорилось выше [239, 288].

Таким образом, анализ данных литературы показывает, что прогрессивное увеличение числа больных СД в мире происходит не в арифметической, а к сожалению в геометрической прогрессии. Это обуславливает высокий процент осложнений, большую частоту случаев высоких ампутаций и летальности.

Широкое распространение СД среди населения всех возрастных групп во всех странах мира выводит это заболевание за рамки сугубо медицинской проблемы и делает, его проблемой социальной.

Анализ литературы показывает, что причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с синдромом нередко является низкий уровень медицинской грамотности населения, в результате чего больных обращаются за медицинской специализированной помощью поздно, т.е. тогда, когда у них уже началось развитие ГНПС.

Требуют пересмотра или совершенствования существующие методы консервативного и хирургического лечения с учетом анатомического строения стопы, сухожильно-синовиальных особенностей, оценки микробной обсемененности, путей распространение инфекции и имеющегося их проксимо-дистального градиента. Необходимы новые подходы к оценке результатов лечения сквозь призму качества жизни в отдаленном периоде наблюдения. Существующая система организации медицинской службы требует реорганизации и создания интегрированной помощи больным СД.

Все это явилось основанием для выполнения данной работы.

Глава 2. Характеристика клинического материала и методы исследований

2.1 Общая характеристика клинического материала

В основу работы положен анализ результатов лечения 1895 больных с синдромом ДС за период с 1990 года по июнь 2000 года, находившихся на стационарном лечении в отделение сосудистой хирургии 2-клиники II-ТашГосМИ и в Республиканском Центре гнойной хирургии и осложнений СД. В зависимости от характера проводимых лечебных мероприятий все пациенты были распределены на 4 группы.

Первую (контрольную) группу составили 125 (6,6%) пациентов. Они находились на стационарном лечении в период с 1990 по 1992 годы и получали комплекс лечебных мероприятий, включающий стандартные методы терапии.

Во вторую группу вошли 728 (38,4%) больных, подвергшихся по показаниям консервативной терапии. Они находились на стационарном и амбулаторном лечении в РЦГХиОСД и Центре ранней диагностики и профилактики осложнений СД в период с 1992 по 2000 годы.

Третью группу составили 723 (38,2%) больных, которым «экономные» оперативные вмешательства выполнялись разработанными нами способами в период с 1992 по 2000 годы.

В четвертую группу вошли319 (16,8%) больных, которым комплексное лечение дополнялось катетеризацией ОБА для ДВАКТ. Эти пациенты находились на стационарном лечении в период 1996-2000 годы.

Возраст больных колебался от 27 до 87 лет, причем 90-95% из них были в возрасте от 40 до 80 лет (таб. 2).

В наших наблюдениях ГНПС чаще отмечалось у мужчин (таб. 3).

Это соответствует возрастному распределению в общей популяции СД с учетом сдвига, обусловленного средней продолжительностью СД до появления симптомов ГНПС 8-10 лет. Отмечалось характерное для СД преобладание мужчин, особенно с увеличением возраста.

Таблица 2 Распределение больных по возрасту

Возраст,	Число больных
лет	I группы	II группы	III группы	IV группы	Всего
20-40	3 (2,4%)	17 (2,3%)	12 (1,7%)	18 (5,6%)	50 (2,6%)
41-60	48 (38,4%)	342 (47,0%)	331 (45,8%)	135 (42,3%)	856 (45,2%)
61-80	67 (53,6%)	354 (48,6%)	368 (50,9%)	159 (49,8%)	948 (50,0%)
81 и старше	7 (5,6%)	15 (2,1%)	12 (1,7%)	7 (2,2%)	41 (2,2%)
Итого	125	728	723	319	1895

Таблица 3 Распределение больных по полу

Пол	Число больных
	I группы	II группы	III группы	IV группы	Всего
Мужчины	79 (63,2%)	413 (56,7%)	398 (55,0%)	199 (62,4%)	1089 (57,5%)
Женщины	46 (36,8%)	315 (43,3%)	325 (45,0%)	120 (37,6%)	806 (42,5%)
Итого	125	728	723	319	1895

Чаще всего гнойно-некротический процесс локализовался в области I пальца, что было обусловлено особенностями анатомического строения стопы (таб. 4).

Таблица 4 Локализация гнойно-воспалительного процесса

Локализация	Число больных
поражения	I группы	II группы	III группы	IV группы	Всего
I	29 (23,2%)	179 (24,6%)	195 (27,0%)	59 (18,5%)	462 (24,4%)
II	8 (6,4%)	58 (8,0%)	51 (7,1%)	16 (5,0%)	133 (7,0%)
III	6 (4,8%)	32 (4,4%)	47 (6,5%)	17 (5,3%)	102 (5,4%)
I-II	7 (5,6%)	49 (6,7%)	61 (8,4%)	21 (6,6%)	138 (7,3%)
I-III	5 (4,0%)	41 (5,6%)	45 (6,2%)	17 (5,3%)	108 (5,7%)
II-III	4 (3,2%)	50 (6,9%)	43 (5,9%)	13 (4,1%)	110 (5,8%)
III-IV	5 (4,0%)	54 (7,4%)	47 (6,5%)	21 (6,6%)	127 (6,7%)
III-V	4 (3,2%)	50 (6,9%)	39 (5,4%)	14 (4,4%)	107 (5,6%)
IV-V	2 (1,6%)	34 (4,7%)	27 (3,7%)	13 (4,1%)	76 (4,0%)
V	3 (2,4%)	33 (4,5%)	31 (4,3%)	15 (4,7%)	82 (4,3%)
Подошва	26 (20,8%)	87 (12,0%)	52 (7,2%)	48 (15,0%)	213 (11,2%)
Стопа и голень	17 (13,6%)	0 (0)	51 (7,1%)	46 (14,4%)	114 (6,0%)
Тыл стопы	9 (7,2%)	61 (8,4%)	34 (4,7%)	19 (6,0%)	123 (6,5%)
Итого	125	728	723	319	1895

У большинства больных был II тип СД (таб. 5), что коррелировалось с данными различных авторов. При разделении больных на группы с I и II типом СД мы пользовались показателями Мазовецкого А.Г. (1987).

Таблица 5 Распределение больных в зависимости от типа СД

Тип	Число больных
диабета	I группы	II группы	III группы	IV группы	Всего
Первый	11 (8,8%)	76 (10,4%)	69 (9,5%)	28 (8,8%)	184 (9,7%)
Второй	114 (91,2%)	652 (89,6%)	654 (90,5%)	291 (91,2%)	1711 (90,3%)
Итого	125	728	723	319	1895

Клинические критерии I типа СД следующие: обычно заболевание начинается в возрасте до 25 лет, как правило, остро, масса тела больного снижена или нормальная, клиническая картина заболевания отчетливо выражена, течение лабильное. Отмечаются склонность к кетоацидозу, преобладание поражений сосудов малого калибра, высокая чувствительность к препаратам инсулина и отсутствие ее к препаратам сульфонилмочевины.

Клинические критерии II типа СД следующие: заболевание начинается обычно в возрасте старше 35 лет, масса тела у больных превышает норму, клиническая картина заболевания стертая, течение его стабильное, обычно отсутствует склонность к кетоацидозу, преобладает поражение крупных сосудов, имеет место низкая чувствительность к препаратам инсулина и высокая чувствительность к препаратам сульфонилмочевины.

ГНПС чаще развивался в сроки от 1 года до 10 лет с момента начала заболевания СД (таб. 6). Причем большинство больных обращались к врачу на 14-30 день от начала гнойного процесса (таб. 7). Поздняя обращаемость, наличие сопутствующих заболеваний (таб. 8), тяжесть СД (таб. 9) являлись причинами неудовлетворительных результатов лечения больных с ДС.

Таблица 6 Распределение больных в зависимости от длительности СД

Продолжительность заболевания	Число больных
	I группы	II группы	III группы	IV группы	Всего
До года	54(43,2%)	129 (17,7%)	155 (21,4%)	75 (23,5%)	376 (19,8%)
1-3 года	21 (16,8%)	124 (17,0%)	142 (19,6%)	65 (20,4%)	349 (18,4%)
3-5 лет	35 (28,0%)	182 (25,0%)	151 (20,9%)	58 (18,2%)	420 (22,2%)
5-10 лет	9 (7,2%)	151 (20,7%)	127 (17,6%)	78 (24,5%)	386 (20,4%)
Более 10 лет	6 (4,8%)	142 (19,5%)	148 (20,5%)	43 (13,5%)	364 (19,2%)
Итого	125	728	723	319	1895

Таблица 7 Распределение больных в зависимости от длительности ГНПС

Продолжительность заболевания	Число больных
	I группы	II группы	III группы	IV группы	Всего
До14 дней	21 (16,8%)	172 (23,6%)	151 (20,9%)	52 (16,3%)	402 (21,2%)
14-30 дней	14 (11,2%)	505 (69,4%)	513 (71,0%)	236 (74,0%)	1344 (70,9%)
Более 30 дней	90 (72,0%)	51 (7,0%)	59 (8,2%)	21 (9,7%)	149 (7,9%)
Итого	125	728	723	319	1895

Таблица 8 Распределение больных в зависимости от частоты и характера сопутствующей патологии

Заболевание	Число больных
	I группы	II группы	III группы	IV группы	Всего
Ожирение	12 (16,0%)	132 (18,1%)	142 (19,6%)	61 (19,1%)	355 (18,7%)
ИБС	28 (16,8%)	114 (15,7%)	119 (16,5%)	59 (18,5%)	313 (16,5%)
ГБ	26 (12,8%)	84 (11,5%)	94 (13,0%)	45 (14,1%)	239 (12,6%)
Диабетическая нефропатия	19 (15,2%)	132 (18,1%)	121 (16,7%)	58 (18,2%)	330 (17,4%)
Диабетическая ретинопатия	15 (12,0%)	101 (13,9%)	103 (14,2%)	49 (15,4%)	268 (14,1%)
Прочие	9 (7,2%)	52 (7,1%)	57 (7,9%)	28 (8,8%)	146 (7,7%)

Кроме 1895 больных, находившихся на стационарном лечении, в диссертационную работу были включены данные наблюдения за 656 больными с ДС, находившимися на амбулаторном лечение в Центре ранней диагностики и профилактики осложнений СД в период с 1997 по 2001 годы.

Таблица 9 Распределение больных в зависимости от тяжести течения СД

Течение СД	Число больных
	I группы	II группы	III группы	IV группы	Всего
Легкое	8 (6,4%)	69 (9,5%)	62 (8,6%)	32 (10,1%)	171 (9,0%)
Средне- тяжелое	81 (64,8%)	519 (71,3%)	502 (69,4%)	211 (66,1%)	1313 (69,3%)
Тяжелое	36 (28,8%)	140 (19,2%)	159 (22,0%)	76 (23,8%)	411 (21,7%)
Итого	125	728	723	319	1895

Таблица 10 Клиническая характеристика амбулаторных больных

20-40 лет	41-60 лет	61-80 лет	Старше 80 лет
124 (18,9%)	385 (58,7%)	147 (22,4%)	- (0%)
Пол
Мужчин	Женщин
383 (58,4%)	273 (41,6%)
Локализация поражения
I	II	III	I-II	I-III	II-III	III-IV	III-V	IV-V	V	Тыл стопы	Подошва
162	52	28	44	36	45	48	45	32	29	56	79
24,7%	7,9%	4,3%	6,8%	5,5%	6,9%	7,3%	6,9%	4,8%	4,4%	8,5%	12%
Тип СД
Первый	Второй
125 (19,0%)	531 (81,0%)
Продолжительность СД
До года	1-3 года	4-5 лет	5-10 лет	Более 10 лет
40 (6,1%)	95 (14,5%)	73 (11,1%)	98 (14,9%)	350 (53,4%)
Продолжительность ДС
До 14 дней	14-30 дней	Более 30 дней
359 (54,7%)	193 (29,4%)	104 (15,9%)
Сопутствующая патология
Ожирение	ИБС	ГБ	Диабетическая нефропатия	Диабетическая ретинопатия
78 (11,9%)	112 (17,0%)	189 (28,8%)	125 (19,0%)	116 (23,3%)
Течение СД
Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое
544 (82,9%)	112 (17,1%%)	-

Возраст амбулаторных больных колебался от 20 до 80 лет (средний возраст пациентов с I типом СД составил 43,82,5 года, со II типом - 60,73,2 года). С I типом СД было 125 (19,1%), со II типом - 531 (80,9%) человек. Следует отметить, что преобладали лица мужского пола, так же как в предыдущих группах. У 350 (53,4%) больных СД был выявлен более 10 лет назад; 359 (54,7%) пациентов обратились за медицинской помощью в первые две недели от начала заболевания (таб. 10). Длительный диабетический анамнез у большинства больных, а также высокий удельный вес пациентов, обратившихся в ранние сроки от начала ДС, свидетельствовали о том, что они регулярно обращались за медицинской помощью, контролировали свое состояние, тщательно ухаживали за пораженной стопой.

Таким образом, анализ клинического материала позволил нам прийти к выводу, что такие факторы, как наличие большого числа лиц пожилого и старческого возраста, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, длительное течение СД, декомпенсация углеводного обмена, поздняя обращаемость, несмотря на наличие ГНПС способствовали возникновению и прогрессированию ГНПС и определили исключительную сложность и тяжесть клинического течения заболевания.

2.2 Методы обследования больных

При обследовании больных мы пользовались общепринятыми методами, такими как определение сахара в крови и моче, проведение различных биохимических анализов крови, УЗДГ магистральных артерий нижних конечностей, чрескожное определение парциального напряжения кислорода, микробиологические исследования, и, наконец, рентгеноконтрастная ангиография с катетеризацией артерий для ДВАКТ. Последняя имела принципиальное значение, так как служила дифференциальным тестом отличия диабетической гангрены от гангрены, возникшей на фоне окклюзионного процесса, обусловленного атеросклерозом.

Определение содержания сахара в крови и моче производилось у всех больных при поступлении, а также в динамике лечения с помощью метода Сомоги-Нельсона (1987). Принцип его заключается в том, что глюкоза восстанавливает ионы двухвалентной меди, которая придает раствору устойчивое окрашивание. Концентрация сахара определяется после фотометрии по калибровочному графику.

С 1998 года уровень сахара крови и мочи стали определять методом, разработанным «Лахема диагностика» (1995), принцип которого заключается в окисление глюкозы кислородом при каталитическом действии глюкозооксидазы с образованием перекиси водорода и глюконата. Определяли оптическую плотность пробы (А1) и эталона (А2) против контрольного раствора. Расчет проводили по формуле: глюкоза (ммоль/л) = 10*(А1/А2).

Клинико-биохимические показатели крови определялись у всех больных при поступлении и в динамике лечения. Однако статистический анализ всех биохимических показателей крови не проводился. Общий анализ крови производился по унифицированному методу (1987), билирубин крови определялся по методу Ендрашика-Грофа (1968), уровень азотистых шлаков - унифицированным методом Поппера (1971), состояние коагуляционно-реологического каскада оценивали на основании определения времени свертывания крови по Ли-Уайту (1977), протромбиновый индекс определяли по Квинку (1985), содержание фибриногена в плазме - по Рутбергу (1978), фибринолитическую активность плазмы - по Ковальскому (1982).

Ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) с измерением сегментарного АД на нижних конечностях проводили на ультразвуковом аппарате "Sonicaid Vasoflo - 4" (Великобритания), обладающего компьютерной обработкой доплеровского сигнала. Для локации бедренной и подколенной артерии использовали датчик частотой 4 МГц, для артерий голени - 8 МГц. Измерение показателей УЗДГ проводили по стандартной методике на 4 уровнях нижних конечностей: (верхняя и нижняя треть бедра, верхняя треть голени, лодыжка).

Чрескожное определение напряжения кислорода в мягких тканях осуществляли с помощью оксимонитора ТСМ-2 фирмы «Радиометр» (Дания), который снабжен специальным накожным согревающимся кислородным электродом Кларка. Для выявления спастического компонента в области микрососудов больному давали одну таблетку нитроглицерина под язык и через 5 минут фиксировали результат нитроглицериновой пробы. После этого пациента переводили в положение «ортостаза» и через 5 минут (т.е. уже через 10 минут с момента начала нитроглицериновой пробы) фиксировали показатель парциального напряжения кислорода (пороговое значение составляет 25-30 мм.рт.ст.).

Рентгеноконтрастная ангиография производилась на аппарате «Multistar» Top и Tridoros (фирмы Simens Nixdorf), оснащенном дигитальной суптракционной рентгеноскопией в режиме DSA. Основной задачей ангиографии мы считали получение информации о состояние артериального сосудистого русла бедренно-подколенно-тибиального сегментов. В случае выявления окклюзионных процессов, связанных с наслоением атеросклеротического процесса на СД, и при наличии показаний для реконструктивной операции предварительно производилась катетеризация артерий бедра для проведения ДВАКТ. Затем на фоне катетерной терапии осуществлялись различные реконструктивные вмешательства. После реконструктивной операции в течение 3-4 дней продолжалась ДВАКТ и перед удалением катетера производилась экономная ампутация на стопе. Но эту группу пациентов (30 человек), в этой работе мы не анализируем, т.к. о ней будет рассказано в другой работе, выполненной в нашей клинике, и целиком посвященной изучению этой проблемы.

Методом выбора был доступ по Сельдингеру через бедренную артерию. Для внутриартериального введения инфузата в пораженную артерию пункцию осуществляли через контралатеральную бедренную артерию с проведением катетера через бифуркацию аорты по методике Bechman (1983) (рис. 1).

Дистальный конец катетера устанавливали в ОБА. Для диагностической артериографии использовались рентгеноконтрастные катетеры F-5 и F-7 фирмы «Эдман-Леден» (Швеция) и контрастные вещества верографин, урографин (Spofa, Чехословакия), ультравист (Шеринг-плау). Контраст вводили со скоростью 5-10 мл/сек. После установки катетера его фиксировали к коже бедра двумя кожными швами.

Рис. 1. Схема катетеризации ОБА для ДВАКТ по Bechman (1983).

Методика проведения ДВАКТ. Для ДВАКТ использовали дозатор лекарственных веществ ДЛВ-1 (рис. 2).

Аппарат позволял проводить постоянную инфузию лекарственной смеси с заданной скоростью введения, которая варьирует от 20 до 2000 мл/час. Устройство снабжено звуковым сигнализатором, который начинает действовать при попадании воздуха в систему катетеров и инфузия автоматически прекращается. Кроме того, для ДВАКТ использовали стойки-штативы, высотой до 2 метров, которые способствовали пассивному введению лекарственных средств (рис. 3).

Рис. 2. Проведение ДВАКТ дозатором ДЛВ-1.

Скорость введения инфузата составляла 30-40 мл/час. Общий объем суточной инфузии не превышал 1200-1400 мл. Катетерная терапия проводилась в течение 7-14 дней (в среднем 7,72,9 дня) в условиях постельного режима в палатах интенсивной терапии.

В состав вводимых инфузатов входили препараты, действие которых было направлено на снятие ангиоспазма и интоксикации, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, регресс ишемии тканей. Учитывая, что внутриартериальная инфузия при наличии ишемии сопряжена с повышенным выбросом в кровеносное русло токсинов и продуктов распада, ДВАКТ проводили обязательно на фоне форсированного диуреза. Показаниями для прекращения этой терапии являлись: уменьшение интоксикации, улучшение общего состояния больного, появление сочных грануляций на ране.

Рис. 3. Проведение ДВАКТ стойками-штативами

Принципы стандартного консервативного и хирургического лечения. Показаниями к проведению консервативной терапии при ДС были диабетическое поражение нижних конечностей без признаков ишемии, наличие поверхностных язв без клинических проявлений инфицированности и вовлечения в процесс глублежащих мягких тканей и костей.

Основные принципы консервативного лечения заключались в оптимизации метаболического контроля (применение сахароснижающей терапии), антибиотикотерапии (при наличии инфекционного поражения стопы), разгрузке пораженной конечности (кратковременная разгрузка стопы достигалась назначением постельного режима, использованием кресла-каталки и/или костылей, длительная разгрузка достигалась применением специальной разгрузочной обуви), местной обработки раны, коррекции нарушений реологических свойств крови.

Основной принцип оперативного лечения заключался в определении хирургической тактики лечения.

Показаниями к экстренным оперативным вмешательствам являлась в первую очередь, влажная гангрена пальцев и стопы, флегмона стопы, а также флегмона стопы с переходом воспаления на голень с тяжелой интоксикацией, создающей угрозу жизни больного. Как правило, она выполнялась с целью спасения его жизни.

Показаниями к срочным оперативным вмешательствам являлись: гнойно-некротические раны, не имеющие адекватного дренирования; глубокие абсцессы стопы; отдаленные септические метастатические очаги; вновь образующиеся абсцессы и плохо дренируемые гнойные затеки.

Показаниями к плановым операциям служили: вторичные некрозы в ране или в трофической язве (этапные некрэктомии); наличие хронического остеомиелита костей стопы и раневого дефекта кожных покровов мягких тканей стопы (различные варианты реконструктивных и пластических операций).

Вскрытие флегмон и некрэктомии выполнялись по общепринятым стандартам. Ампутации стопы производились тендофасциальным способом Каллендера, ампутация на уровне стопы осуществлялось по Шарпу, экзартикуляцию пальцев стоп выполняли по Горанжо.

В основных группах оперативные вмешательства выполнялись с помощью разработанных нами новых методов удаления пальцев и дистальной части стопы с соответствующими сухожильно-синовиальными образованиями с целью предупреждения прогрессирования гнойно-воспалительного процесса. В основу предложенных оперативных вмешательств был положен принцип экономного удаления тканей и сохранения опорной функции стопы.

При изолированном гнойно-некротическом поражении I пальца стопы производили его резекцию с удалением синовиальных оболочек сгибателей этого пальца. При изолированном поражении одного из II-V пальцев выполняли его иссечение с удалением сухожильно-синовиальных комплексов по обеим поверхностям стопы. При сочетанном поражении II-V или двух соседних пальцев с распространением процесса на дистальную часть подошвенной поверхности стопы производили резекцию всех этих пальцев в одном блоке с захватом дистальной половины II-V плюсневых костей и удалением общего сухожильно-синовиального комплекса. При сочетанном гнойно-некротическом поражении I и II-V пальцев стопы у больных с СД производили ампутацию стопы по Шарпу с удалением сухожильно-синовиальных образований (рацпредложение № 375 от 20 февраля 2002 года «Способ дренированного иссечения гнойно-некротического очага поражения стопы у больных СД»).

Оценка отдаленных результатов производили путем рассчета кумулятивного показателя выживаемости и сохранения опорной функции нижней конечности (Fishman J., 1975). Метод включает в себя определение следующих параметров: числа больных к началу обследования, количество больных, выбывших из наблюдения, числа умерших в этом интервале, выживаемость в процентах. Эти показатели высчитывались в промежутках времени до 1 года, от 1 до 2-х лет, от 2 до 3 лет, от 3 до 4-х лет, от 4 до 5 лет. Причем, частоту выживаемости определяли в зависимости от количества больных в начале исследования, с учетом процентного отношения больных, выбывших из наблюдения, и количества смертных случаев за изучаемый промежуток времени. Учитывая, что судьба больных, выбывших из наблюдения, для нас остается неизвестной, кумулятивный анализ выживаемости позволял коррелировать показатели летальности с количеством больных, судьба которых в отдаленном периоде нам неизвестна. Показатель летальности в изучаемый промежуток определяли от исходного количества больных к началу исследования, а кумулятивную выживаемость рассчитывали от исходного количества больных в группе в целом. Аналогичным образом производили кумулятивный анализ сохранения опорной функции нижней конечности в отдаленные сроки по показателям частоты высоких ампутаций за изучаемый промежуток времени.

Кроме кумулятивного анализа выживаемости и летальности результаты эффективности лечения в ближайшем и отдаленном периодах оценивались по разработанной нами балльной шкале, критерием распределение которых на различные градации явилось сохранность опорной функции нижней конечности. «Отличным» результат считался при анатомической сохранности всей стопы или удалении 1-2 пальцев стоп. Результат считался «хорошим» при сохранности опорной функции нижней конечности после выполнении экзартикуляций более двух пальцев или ампутации стопы по Шарпу. «Удовлетворительным» результат считался при потере нижней конечности и опорной функции, но сохранении жизни больного. При летальном исходе результат был «неудовлетворительным».

Микробиологические исследования осуществлялись согласно приказу МЗ РУз № 173 (1994) «Об организации медицинской помощи в хирургических больницах и санитарно-гигиенических мероприятиях по недопущению внутрибольничной инфекции в лечебно-профилактических учреждениях хирургического профиля».

Материалом для микробиологических исследований служил гнойный экссудат, взятый из глубоких отделов раны сразу после вскрытия патологического очага. Оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий по бактериологическим исследованиям раневого экссудата производилась на 1-е, 3-и, 7-е сутки лечения. Анаэробные условия создавались в анаэростатах с использованием газ паков «Gas Generation Kit» фирмы Hampshire (Англия). Концентрация микроорганизмов в жидких питательных средах определялась по бактериологическому стандарту мутности «Пирекс» (1977). При посеве на плотные питательные среды расчет концентрации микроорганизмов осуществлялось по Gould (1965). Чувствительность бактерий к антибиотикам определялась с помощью дискодиффузного метода Керби-Бауэра (1994).

Для оценки состояние органов зрения все больные осматривались окулистом. Производились наружный осмотр глазного яблока; определение остроты зрения; исследование полей зрения (на периметре Гольдмана); обследование роговицы, радужной оболочки, угла перед ней камеры глаза (с помощью щелевой лампы); тонометрия (тонометром Маклакова). Если позволял уровень внутриглазного давления, то дальнейшее исследование проводили при расширенном зрачке: биомикроскопию хрусталика и стекловидного тела с помощью щелевой лампы; электрофизиологические исследования для определения функционального состояния зрительного нерва и сетчатки; исследование глазного дна с помощью метода офтальмоскопии при расширенных зрачках. Офтальмоскопом изучалось состояние сетчатки последовательно от центра до периферии по всем меридианам, тщательно осматривался диск зрительного нерва, макулярная область, разветвления крупных сосудов.

Статистическая обработка материала производилась на персональном компьютере Pentium-IV - 1400 в операционной системе Windows Millennium с помощью программного пакета Microsoft Exell 2000 Pro, включая использование встроенных функций статистической обработки. Использовались методы традиционной вариационной параметрической и непараметрической статистики. Достоверность различий между группами и изучаемыми критериями проводилась с использованием коэффициента Стьюдента. Достоверными считались отличия при t-Стьюдента равном или большем 2,0 или вероятности совпадения менее 5% (P<0,05).

2.3 Разработка системы оценки качества жизни больных СД

Целью лечения больных на сегодняшний день остается не только физическое сохранение или восстановление здоровья человека, но и их психическая и социальная реабилитация. В связи с этим в качестве дополнительного показателя оценки эффективности лечения необходима оценка качества жизни.

Для оценки ее нами разработана оригинальная балльная шкала, основанная на определение «весов» отдельных признаков, характеризующее общее состояние больного. Экспертным методом каждому параметру присваивали то или иное цифровое значение. Основным условием экспертной оценки было не установление абсолютной ценности данного признака в диагностике заболевания или ее осложнения, а относительное значение признака в плане его положительного или отрицательного влияния на тяжесть заболевания, который мог в последующем влиять на результаты лечения. Присваивая то или иное значение конкретному признаку, мы исходили из следующих принципов.

1). Разница в количественных градациях внутри одного признака должна соответствовать уровню его влияния на тяжесть состояния больного.

2). Учитывая, что показатели могут иметь положительное или отрицательное значение, для предельно возможной унификации оценок мы основывались на предложении, что сумма коэффициентов больного с минимальной тяжестью состояния должна иметь положительное значение.

Параметры, характеризующие качество жизни больных СД, и их градации представлены ниже.

1. Уровень гликемии

Нормальное содержание сахара в крови0 баллов

7-12 ммоль/л 2 балла

12 - 20 ммоль/л 4 балла

Свыше 20 ммоль/л 6 баллов

2. Характер ГНПС

Отсутствие изменений кожных покровов и костных деформаций0 баллов

Поверхностные язвы без проникновения в глубокие слои 1 балл

Глубокие язвы с проникновением в сухожилия, кости, суставы 3 балла

Воспаление сухож. влагалища, остеомиелиты или абсцессы 5 баллов

Гангрена пальцев или всей стопы. 7 баллов

Гангрена всей ноги 9 баллов

3. Характер сосудистых поражений на стопе

Ангиопатии нет 0 баллов

Микроангиопатия, характеризующаяся поражением артериол и капилляров 1 балл

Атеросклеротические поражения артерий нижних конечностей 2 балла

Сочетание диабетической ангиопатии с атеросклерозом 3 балла

4. Показатели допплерографии (на артериях стопы)

МСС - 40-45 мм рт.ст, МДС - 3,5-4,0 мм рт.ст., ЛПИ - 1,0 и выше 0 баллов

МСС - 35-40 мм рт.ст., МДС 3,0-3,5 мм рт.ст., ЛПИ 0,9-1,0 1 балл

МСС - 30-35 мм рт.ст., МДС 2,5-3,0 мм рт.ст., ЛПИ 0,8-0,9 2 балла

МСС - 25-30 мм рт.ст., МДС 2,0-2,5 мм рт.ст., ЛПИ 0,7-0,8 4 балла

МСС ниже 25 мм рт.ст., МДС ниже 2,0 мм рт.ст., ЛПИ ниже 0,7 6 баллов

5. Работоспособность больного

Работоспособность в полном объеме 0 баллов

Работоспособность ограничена 3 балла

Не работоспособен 6 баллов

6. Жизненная активность

Полностью обслуживает себя самостоятельно 0 баллов

Требуется частичная помощь посторонних 3 балла

Не может обойтись без посторонней помощи. 6 баллов

7. Самооценка качества жизни и собственного здоровья

Отличное 0 баллов

Хорошее 1 балл

Удовлетворительное 2 балла

Плохое 3 балла

Неудовлетворительное 5 баллов

8. Взаимоотношения в семье

Оказывают полную поддержку 0 баллов

Негативное отношение из-за болезни 2 балла

Поддержка только в случаях экстренной необходимости4 балла

Поддержки нет 7 баллов

9. Сохранение опорной функции конечности

Анатомическая целостность не нарушена (диабетическая стопа с эффективной консервативной терапией) 0 баллов

Сохранение анатомической структуры конечности (вскрытие флегмон, некрэктомии) 1 балл

Сохранение опорной функции конечности (экзартикуляция пальцев, ампутация части стопы по Шарпу). 2 балла

Опорная функция конечности не сохранена (ампутация бедра) 4 балла

Опорная функция конечности не сохранена (сохранение жизни больного - экзартикуляция тазобедренного сустава). 7 баллов

10. Наличие сопут...