Главная Коллекция "Revolution" Медицина Патогенетическое обоснование и разработка оригинальных щадящих подходов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей

Патогенетическое обоснование и разработка оригинальных щадящих подходов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей

Оценка качества жизни пациентов с сахарным диабетом. Разработка патогенетически обоснованных методов экономных ампутаций конечности при диабетической стопе. Совершенствование методики длительной внутриартериальной катетерной терапии в комплексном лечении.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык русский
Дата добавления 03.03.2018
Размер файла 1,0 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Аналогичные изменения были обнаружены и со стороны анаэробного микробного спектра (таб. 28), где доминирующими были представители неклостридиальной анаэробной микрофлоры. Доля собственно клостридиальных микробов, в частности Cl. Cepticum, составила 7,7%. В основном высевались представители группы бактероидов.

Таблица 28 Динамика трансформации анаэробных микробов

Анаэробы

Исход

1 - день

3 - день

7 - день

n

%

n

%

n

%

n

%

Pr.melaninogenica

28

30,7

27

29,7

15

16,5

10

11,0

B.fragilis

21

23,1

19

20,9

16

17,6

11

12,1

B.intermedius

9

9,9

9

9,9

7

7,7

2

2,2

B.asacharalaticus

4

4,4

2

2,2

1

1,1

1

1,1

Cl.septicum

7

7,7

5

5,5

4

4,4

3

3,3

Fusobacterium sp.

12

13,2

10

11,0

5

5,5

3

3,3

Peptostreptococcus sp.

4

4,4

3

3,3

3

3,3

2

2,2

Peptococcus magnus

4

4,4

4

4,4

3

3,3

3

3,3

Propionobacterium

2

2,2

1

1,1

1

1,1

0

0,0

Всего

91

100

80

87,9

55

60,4

35

38,5

На фоне проводимого лечения удельный вес этих микробов возрастал к третьим и седьмым суткам, при этом доля остальных микробов уменьшалась.

Таким образом, увеличение удельного веса синегнойной палочки среди аэробов и бактероидов среди анаэробов свидетельствует о высокой устойчивости этих микроорганизмов к стандартно используемым антибактериальным препаратам, в частности к цефалоспоринам II-III поколения и аминогликозидам.

Следует отметить, что неудовлетворительные результаты лечения больных контрольной группы, выявленные патогенетические механизмы течения ГНПС, связь их с синовиально-сухожильными образованиями и характером распространения анаэробной микрофлоры обусловили поиск новых, патогенетически обоснованных методов хирургической коррекции ДС и легли в основу новых методов хирургического лечения.

3.3 Отдаленные результаты стандартного лечения ДГНК

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения ДГНК у больных контрольной группы осуществлялась путем определения кумулятивных показателей выживаемости, сохранения опорной функции нижней конечности за период до 5 лет, качества жизни и результатов лечения по балльной шкале.

В течение первого года наблюдения умерли 15 (12,02,9%) больных (таб. 29). Чаще всего причиной их смерти был острый инфаркт миокарда (у 9 больных). В остальных случаях смерть наступала из-за развития ОНМК (1), ОППН (2 больных), диабетической комы (1) (таб. 30). Течение этого периода времени 51 (40,8%) больному по жизненным показаниям была произведена ампутация нижней конечности. Сохранить ее опорную функцию удалось 59,24,4% больных (таб. 31). При локализации патологического процесса в области пальцев стоп 20 (16,0%) пациентам произведена экзартикуляция пальцев и 18 (14,4%) - ампутация стопы по Шарпу (таб. 33).

В связи с выездом на постоянное место жительство за пределы нашей Республики мы прекратили наблюдение за 4 пациентами. Таким образом к началу следующего периода количество наблюдаемых составило 106 человек. К концу первого года наблюдения качество жизни пациентов оценено в 13,20,9 балла, отличные результаты получены у 32,8%, неудовлетворительные - у 12,0% (таб. 32).

Таблица 29 Кумулятивный анализ выживаемости больных контрольной группы

Длительность наблюдения

До 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Число больных к началу исследования

125

106

83

58

32

Число выбывших больные из наблюдения

4

6

4

3

3

Число умерших

15

17

21

23

13

Летальность

12,02,9%

16,03,6%

25,34,8%

39,76,4%

40,68,7%

Выживаемость

88,02,9%

74,43,9%

57,64,4%

39,24,4%

28,84,1%

Таблица 30 Причины летальных исходов в контрольной группе

Причина смерти

Число больных, умерших в течение

до 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 лет

4-5 лет

ОИМ

9

8

10

12

8

ОНМК

1

2

3

4

2

ОППН

2

3

2

3

1

Диабетическая кома

1

2

2

3

1

Прочие причины

2

2

4

1

1

Всего

15

17

21

23

13

Таблица 31 Кумулятивный анализ сохранения опорной функции нижней конечности в контрольной группе

Период наблюдения

До 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Число больных к началу исследования

125

106

83

58

32

Число выбывших из наблюдения и умерших больных

19

23

25

26

16

Число ампутаций бедра

51

8

7

6

5

Частота ампутаций

40,84,4%

7,52,6%

8,43,1%

10,34,0%

15,66,4%

Сохранение опорной функции

59,24,4%

52,84,5%

47,24,5%

42,44,4%

38,44,4%

Таблица 32 Отдаленные результаты лечения больных контрольной группы

Результаты

До 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Всего больных

125

106

83

58

32

Отличный

41 (32,8%)

54 (51,0%)

39 (47,0%)

16 (27,6%)

5 (15,6%)

Хороший

18 (14,4%)

27 (25,5%)

16 (19,3%)

13 (22,4%)

9 (28,2%)

Удовлетворительный

51 (40,8%)

8 (7,5%)

7 (8,4%)

6 (10,3%)

5 (15,6%)

Неудовлетворительный

15 (12,0%)

17 (16,0%)

21 (25,3%)

23 (39,7%)

13 (40,6%)

Качество жизни (баллы)

13,20,9

14,51,0

15,21,1

16,01,2

16,41,2*

За период двухлетнего наблюдения выявилась тенденция к увеличению летальности с 12,02,9 до 16,03,6% (общее число умерших больных составило 17) (таб. 29). Причем, как и в первый год, большинство пациентов умерли от ОИМ (47,1% от общего количества летальных случаев). Удельный вес других причин летальных исходов (ОНМК, ОППН, диабетическая кома) оставался без особых изменений по сравнению с предыдущим годом (таб. 30). Частота ампутаций нижних конечностей составила 7,5%. Ампутация стопы по Шарпу была произведена 17 (16,0%) больным, экзартикуляция различных пальцев по стандартным методам - 22 (20,8%) (таб. 33). Причиной был рецидив ДГНК (таб. 31). Большая частота ампутаций нижних конечностей обусловила низкий показатель качества жизни, который составил 14,51,0 балла, причем достоверного отличия от предыдущего года не было отмечено (таб. 32).

За этот период выбыли из-под нашего наблюдения 6 больных и к началу следующего года наблюдения в контрольной группе остались 83 пациента. Частота неудовлетворительных результатов увеличилась с 12 до 16% (таб. 33).

Таблица 33 Характер оперативных вмешательств в контрольной группе

Вид

Длительность наблюдения

операции

до 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Экзартикуляции

20

22

18

14

10

Ампутации по Шарпу

18

27

16

13

9

Ампутации бедра

51

8

7

6

5

В последующие годы наблюдения тенденция к увеличению летальности сохранялась и в результате к 4-5-му годам выживаемость составляла 28,84,1%. Таким образом, за 5 лет наблюдения умерли 89 (71,24,1%) пациентов (таб. 29).

Наиболее частой причиной смерти, как и в первые годы наблюдения, был острый инфаркт миокарда, от которого погибли 47 (52,85,3%) больных (таб. 30). За пятилетний период из общего количества больных из-под наблюдения выбыли 20, 77 пациентам произведена ампутация бедра. Опорную функцию нижней конечности удалось сохранить только лишь у 38,44,4% больных (таб. 31).

В целом изучение отдаленных результатов стандартного лечения больных с ГНПС на фоне СД показало высокую частоту летальности и низкую сохранность опорной функции нижней конечности.

Наряду с увеличением частоты летальных случаев и уменьшением числа больных с сохраненной опорной функцией нижних конечностей к концу пятого года происходило достоверное ухудшение качества жизни по сравнению с исходным уровнем (13,20,9 балла к концу первого года и 16,41,2 балла к концу 5-го года наблюдения). В течение этого же периода происходило до 15,6% уменьшение удельного веса отличных результатов. При этом частота неудовлетворительных результатов увеличивалась и к концу пятого года составила 40,6%.

Таким образом, применение стандартных методов лечения у больных СД контрольной группы в большинстве случаев не останавливало прогрессирование ГНПС, что вынуждало для спасения жизни пациентов прибегать к высоким ампутациям нижних конечностей.

Анализ причин неудовлетворительных результатов лечения больных контрольной группы позволил установить отсутствие, в первую очередь, четкой организации и мониторинга за больными по поводу основного заболевания уже на ранних стадиях его выявления. Большинство пациентов не были знакомы с принципами самоконтроля, их регулярно не осматривали, не проводили профилактику и лечение ДС. Обычно за больным наблюдал участковый терапевт, как правило, недостаточно осведомленный о синдроме ДС и методах предупреждения ранних и поздних осложнений СД. Большое число случаев ампутаций бедра и инвалидизации пациентов с ДГНК существенно снижало качество жизни пациентов.

Поиск причин неудовлетворительных результатов, а именно, высоких ампутаций, мы проводили путем изучения зависимости частоты высоких ампутаций от локализации и распространенности патологического процесса. При этом было установлено, что наиболее опасными в плане исхода высоких ампутаций является локализация патологического процесса в области I пальца стопы или его сочетание с остальными пальцами.

Поиск возможных топографо-анатомических причин данного явления привел к выявлению единой синовиальной оболочки сухожилия I пальца на подошвенной поверхности стопы на всем ее протяжении. В отличие от этого, синовиальные оболочки сухожилий остальных пальцев стопы, кончались на уровне дистальной головки плюсневой кости. Поэтому мы изучили роль сухожильно-синовиальных образований в распространении патогенной микрофлоры (особенно анаэробной инфекции) по голени и стопе.

Изучение микробной обсемененности раневого экссудата и кусочков сухожилия показало, что уровень микробной обсемененности раны и дистального конца сухожилия был почти одинаковым. В проксимальном конце сухожилия, в 7-8 см от первичного патологического очага, градиент содержания аэробных микробов был выше, чем анаэробных. Следует отметить, что имела место различная величина проксимо-дистального градиента по отдельным представителям анаэробных микробов, в частности бактероидов.

С учетом выявленных закономерностей распространения инфекции по сухожильно-синовиальным образованиям стопы была предложена оригинальная методика прогнозирования течения ДГНК: при величине проксимо-дистального градиента микробов 3,0 lg КОЕ/мл и выше процесс локализован в пределах очага, а при показателе ниже 2,5 lg КОЕ/мл имеет место прогрессирование ГНПС, требующее коррекции проводимого хирургического и консервативного лечения.

Выявленные патогенетические механизмы течения ГНПС, связь их с синовиально-сухожильными образованиями и характером распространения анаэробной микрофлоры были положены в основу новых методов хирургического лечения.

Это и обусловило поиск новых путей решения проблемы ДС в свете разработки патогенетически обоснованных методов хирургической коррекции ГНПС с учетом анатомических особенностей стопы, необходимости проведения постоянного консервативного лечения основного заболевания, а также пересмотра структуры организации помощи больным СД.

Глава 4. Организация новых форм диабетологичес-кой службы и анализ ее эффективности

4.1 Распространенность СД в Узбекистане

Необходимость изучения распространенности СД в Узбекистане была продиктована анализом эпидемиологии данной патологии в мире, ее роли и месте в структуре здравоохранения различных стран. Изучение эпидемиологической ситуации в мире выявило трагическое состояния проблемы СД.

В популяциях европейского населения показатели распространенности СД и НТГ находятся в пределах 3-10 и 3-15% соответственно, а в группах эмигрантов из Индии, Китая и американцев испанского происхождения - 15-20% [50]. Среди индейцев Пима распространенность СД достигала 50% (штат Аризона, США) [76]. Среди населения США распространенность суммарной непереносимости глюкозы (диабет в сочетании с НТГ) находилась в пределах 11-20%. В некоторых популяциях (китайцы на Маврикии, индейцы-эмигранты) суммарная непереносимость глюкозы выявлена почти у трети взрослого населения [76, 208].

Полученные результаты позволяют сделать очень важный вывод - среди взрослого населения планеты развивается эпидемия СД.

Так, распространенность II типа СД в мире в 1985 году составила 25 млн. человек, в 1994 - уже 100 млн., в 2001 году число больных СД превысило 140 млн. [76]. По данным Международного Института Диабета (Мельбурн, Австралия) диабетиков в 2010 году будет больше 200 млн. и это только страдающих II типом. Самое большое количество больных диабетом ожидается на Азиатском континенте (132 млн.). Увеличивающееся число больных СД II типа можно объяснить улучшением диагностики, изменением стиля и образа жизни (пассивность, неправильное питание, результатом чего является ожирение), а также увеличением средней продолжительности жизни населения - растет число пожилых людей, наиболее подверженных этому заболеванию [76].

Как известно, II тип СД начинается задолго до того, как больной узнает об этом. Болезнь характеризуется медленным началом, без приступов, и именно в этом ее коварство. Незаметно у больного увеличивается масса тела, развиваются атеросклеротические изменения сосудов, диабетические ангиоретинопатии, нефропатии, повышается АД. И больной обращается к врачу уже по поводу беспокоящих его осложнений СД. Существовавшее ранее мнение, что диабет II типа нетяжелая болезнь, принесло огромный ущерб из-за увеличения числа осложнений. Сейчас специалисты сходятся во мнении, что СД II типа очень серьезное состояние, с которым необходимо бороться всем обществом путем повышения уровня знаний и культуры питания, изменением образа жизни, т.е. заниматься ранней диагностикой заболевания и профилактикой осложнений [240].

Наряду с социально-экономическими и эпидемиологическими аспектами СД следует остановиться на диабетических поражениях стопы. Более чем в 80% случаев у больных СД ампутации нижних конечностей предшествует язва стопы. В целом диабетические язвы стоп в течение жизни развиваются у 15% больных, а по данным госпитализаций, наблюдаются у 6-20% госпитализированных. Распространенность диабетических язв стоп в развитых странах составляет примерно 4-10% среди больных СД, а заболеваемость - 2,2-5,9% [45, 50, 76].

Итак, нет сомнения в социальной и экономической значимости проблемы ДС. Именно поэтому она вызывает огромный интерес различных государственных и общественных служб как в нашей Республике, так и за рубежом.

Вышеприведенные факты послужили основанием для проведения в Узбекистане совместно с представителем ВОЗ, доктором Хилари Кингом и группой исследователей исследований с использованием стандартных методов, рекомендованных ВОЗ [54, 76].

Местом проведения эпидемиологического обследования был выбран Ташлакский район Ферганской области, где большинство населения представлено местной популяцией. Из 1080 приглашенных в возрасте 35 лет и старше, прошли полное обследование 952 (88,1%). Явным диабетом страдало больше мужчин (9%), чем женщин (5%), в то время как НТГ чаще наблюдалось у женщин (9%), чем у мужчин (5%). Непереносимость глюкозы у лиц обеего пола в среднем составила 14%. Половина мужчин и женщин не знали о своем заболевании СД до данного обследования. Распространенность НТГ с возрастом увеличивается и достигает пика 28% (СД 12%, НТГ 16%) в возрастной группе 65-74 лет.

Возраст, масса тела, соотношение размеров талии и бедер, показатели давления крови были наиболее высокими у лиц с СД, средними - у лиц с НТГ и самыми низкими - у лиц с нормальными уровнем глюкозы в крови. Концентрация ее в крови у лиц обоего пола с возрастом нарастала. У 20% обследованных было ожирение, осложненное НТГ и гипертонией в 3% случаев. Изолированная НТГ и гипертония обнаружены соответственно у 8 и 4%. Комбинация НТГ и гипертонии наблюдалась только у 1% обследованных и у 1% выявлены все три состояния (НТГ, гипертония, ожирение). Эти результаты показывают, что НТГ в полусельском Центральноазиатском регионе имеет сравнимую с европейскими популяциями распространенность.

Неутешительные факты, характеризующие частоту и тяжесть осложнений СД I типа были получены и при обследовании 341 ребенка, состоящего на учете по поводу СД в Ферганской, Самаркандской, Хорезмской и Сырдарьинской областях, а также г. Ташкенте. Эти исследования были проведены Н.М. Алихановой в НИИ эндокринологии МЗ РУз в 1998 году [54]. В частности, было показано, что из общего числа обследованных детей и подростков, страдающих СД, диабетическая нефропатия обнаружена у 41,4%, ретинопатия - у 21,2%, ограничение подвижности суставов - у 24,3%, задержка физического развития - у 54,8% и полового развития - у 46,9%. Причиной этих осложнений являлась неудовлетворительная компенсация углеводного обмена, выявленная у 58,8% больных детей.

Проведенные исследования позволили определить наиболее частые причины и факторы риска развития синдрома ДС.

Причины увеличения частоты развития диабетических поражений стопы были следующие:

1. Рост заболеваемости СД.

2. Увеличение длительности течения СД, в первую очередь, в результате увеличения продолжительности жизни больных.

3. Старение популяции.

4. Продолжение табакокурения.

5. Сочетание факторов риска, таких как артериальная гипертензия, гиперхолестеринемия, ожирение.

Важнейшим звеном профилактики образования диабетических язв и ампутаций, учитывая вышеперечисленные факты, мы считаем необходимость своевременного формирования групп больных с повышенным риском развития синдрома ДС.

Мы выделили следующие факторы риска:

1. Периферическая сенсомоторная и автономная нейропатия.

2. Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей.

3. Деформация нижних конечностей.

4. Плохой контроль за течением СД.

5. Предшествующие язвы и ампутации.

6. Другие осложнения СД (ретинопатия и нефропатия).

7. Неправильно подобранная обувь.

8. Социально-психологические факторы.

9. Недостаточная осведомленность больных СД о своем заболевании.

Таким образом, анализ проведенных в нашей Республике исследований позволил получить истинную картину распространенности СД и выявить недостатки в деле оказания медицинской помощи таким больным. Необходимо указать, что одной из главных причин неудовлетворительных результатов лечения больных СД было отсутствие педологического ухода, недостаток обучения больных самоконтролю за стопой, низкий уровень грамотности населения, что явилось результатом некомпетентности медицинских работников первичного звена. Все это диктовало необходимость реорганизации службы оказания медицинской помощи больным СД и создания службы интегрированной диабетологической помощи.

4.2 Организация специализированной медицинской помощи больным с СД

Анализ распространенности СД в нашей Республике, полученные нами неудовлетворительные результаты лечения больных контрольной группы побудили нас пересмотреть существующую организацию медицинской помощи и создать новую, интегрированную службы для оказания помощи больным СД. Одним из важных звеньев в данной структуре является педологический уход - комплекс лечебно-профилактических мероприятий, направленных на лечение и профилактику образования язвенных дефектов нижних конечностей у больных СД. Педологический уход включает обработку измененных кожных покровов стопы, механическое удаление участков гиперкератоза, обработку трещин, образующихся при выраженной сухости кожных покровов, лечение микозов кожи стопы и ногтевых пластинок и язвенных дефектов стоп и голеней, помощь больным в подборе безопасной обуви, обучение их уходу за стопой.

Оказывать педологическую помощь следует специально подготовленным медицинским персоналом в амбулаторных или стационарных условиях. Это могут быть медицинские сестры, прошедшие стажировку в специализированных центрах, врачи эндокринологи и хирурги, ознакомленные с подходами к лечению синдрома ДС и овладевшие практическими навыками.

Прежде всего необходимо разделение больных на группы в зависимости от формы и степени выраженности синдрома ДС с выделением нейропатической и нейроишемической формы. Это обусловлено тем, что комплекс лечебных мероприятий, предназначенный для больных каждой группы, имеет свои особенности.

Удаление гиперкератоза производится обязательно всем больным, так как он является одним из провоцирующих факторов развития язвенных дефектов. Процедура эта производится острым скальпелем или с помощью специальной шлифовальной машины, снабженной различными абразивными насадками. Удаление гиперкератоза требует осторожности и внимания, но при определенных навыках его может проводить и средний медицинский персонал. Процедура эта проводится как без размягчения, так и с предварительным размягчением 40% раствором димексида (в запущенных случаях).

Особую группу составляют пациенты с язвенными дефектами стопы различной степени выраженности и локализации. Лечение язвенных поражений у таких больных должно проводится только в комплексе с антибактериальной и сосудистой терапией, коррекцией метаболических нарушений и обучением больных правилам ухода за стопами. Игнорирование этого принципа практически всегда ведет к усугублению хирургической ситуации и возрастанию риска потери конечности.

Учитывая длительность регенерационных процессов у больных СД, остро встает вопрос о регулярном контроле. Такие больные должны наблюдаться в специализированных центрах до полного заживления язвенного дефекта. В комплексе реабилитационных мероприятий не менее важным является обучение больных осмотру стопы, с обращением внимания на зоны повышенного риска, так как именно неправильно подобранная обувь чаще всего бывает причиной различных повреждений стоп у больных СД.

В связи с широким распространением СД, а также с большим риском потери нижней конечности у больных с синдромом ДС актуальным становится решение вопроса о расширении сети педологических кабинетов, оснащенных соответствующим оборудованием и укомплектованных подготовленными кадрами.

Необходимо также налаживать тесные связи со специализированными медицинскими подразделениями для концентрации больных с синдромом ДС в специально подготовленных клинических отделениях и центрах, где им может быть оказана своевременная и квалифицированная помощь.

Кроме того, необходима специальная амбулаторная служба для диабетиков (центры диабета, школы диабета), где больной сможет получать ответы на все вопросы, касающихся его заболевания. Не только врач-эндокринолог должен противостоять этой болезни, необходимо действовать сообща, а именно, нужно создать команду, включающую диабетолога, специалиста по уходу за стопами (киропадиста), диетолога, причем ключевой фигурой в ней должен быть сам больной. Необходимо в эту команду включить сосудистого хирурга, так как сосудистые осложнения требуют помощи именно этого специалиста.

Исходя из вышеизложенного, нами был обоснован и предложен новый подход к оказанию помощи больным СД и ДС, учитывающий предыдущие недостатки. Внесенные предложения явились стратегией для обеспечения оптимального режима лечения и создания системы интегрированной помощи больным СД, предусматривающего тесную связь врачей общей практики и специалистов стационаров. Это позволило согласно приказу МЗ РУз № 597 от 28.12.94 организовать в Узбекистане службу интегрированной медицинской помощи больным СД. Ее основным принципом является раннее выявление, профилактика и предупреждение хирургических осложнений СД.

Служба интегрированной медицинской помощи больным СД состоит из трех основных звеньев (рис. 10).

Первым звеном является Центр ранней диагностики и профилактики осложнений СД. Он представляет собой многопрофильную поликлинику, которая включает кабинет окулиста, нефролога, эндокринолога, диабетолога, хирурга, киропадиста, лабораторию, перевязочную, манипуляционную.

Рис. 10. Структура службы интегрированной медицинской помощи больным СД.

Задачами Центра являются:

- установление диагноза и начало лечения;

- обучение больных самостоятельному контролю течения СД;

- выявление групп риска развития СД;

- обучение самоконтролю и уходу за стопой;

- скрининг и выявление осложнений с последующим направлением больных на стационарное лечение в специализированные учреждения;

- учебно-методическая работа с региональными службами СД;

Следующие звенья находятся в организованном Республиканском Центре гнойной хирургии и хирургических осложнений СД (РЦГХиХОСД). РЦГХиХОСД состоит из поликлинического звена (амбулаторная хирургия и дневной стационар) и стационара.

Поликлиническое (второе) звено имеет ту же структуру, что и Центр ранней диагностики и профилактики осложнений СД, но к нему добавляются кабинет УЗДГ и малая операционная.

Функциональными обязанностями поликлинического звена РЦГХиХОСД являются:

- сортировка и окончательная диагностика;

- оказание амбулаторной помощи с последующим их мониторингом;

- обучение больных самоконтролю и уходу за стопой;

- госпитализация по показаниям;

- введение диспансерного учета и реабилитация.

- внедрение новых технологий в области диагностики и лечения СД и ее осложнений.

Стационар РЦГХиХОСД (III звено) рассчитан на 40 коек и включает следующие подразделения.

1. Лечебное подразделение (20 палат, перевязочные, манипуляционные, лечебно-ангиографический кабинет для установки внутриартериального катетера).

2. Диагностическое отделение (ангиографический и рентгенологический кабинет, лаборатория).

3. Кабинеты ГБО, УФО, резонансной терапии.

4. Операционный блок для экстренных и плановых операций.

5. Блок интенсивного лечения на 6 коек.

6. Учебно-методическое подразделение по постдипломному образованию по диабетической службе.

7. Информационно-аналитический отдел.

Задачами стационарного звена РЦГХиОСД являются:

- оказание специализированной квалифицированной помощи;

- разработка новых эффективных методов диагностики, лечения, профилактики СД и ее осложнений;

- подготовка и переподготовка кадров для диабетологической службы;

- подготовка научных кадров, проведение учебных занятий в ВУЗах.

Для реорганизации существующей системы оказания медицинской помощи больным СД и с целью усиления первичного звена нами был сокращен коечный фонд, за счет чего была налажена амбулаторная диабетологическая служба. В Республике были организованы центры диабета как научно-методический учебный центр для больных СД. Как отдельная штатная единица была выделена специальность диабетолога.

Основными принципами работы в предлагаемой структуре организации медицинской службы являлись: своевременность, означающая раннюю диагностику группы повышенного риска, своевременное лечение начальных инфекционных процессов, критической ишемии; преемственность этапов амбулаторного и стационарного ведения больных; междисциплинарность, означающая необходимость мультипрофессионального подхода ввиду необходимости терапевтической, хирургической и ортопедической помощи для достижения лучшего результата; необходимость диспансерного наблюдения.

При организации междисциплинарной помощи должно быть налажено взаимодействие между следующими членами бригады.

Диабетолог играет координирующую и руководящую роль в бригаде: обучает больных управлению заболеванием; оценивает факторы риска; ведет инфекционные процессы (совместно с киропадистом и хирургом); принимает решение при выборе уровне ампутации (совместно с хирургом); оценивает эффективность ортопедических изделий (совместно с ортопедом).

Киропадист (педолог) проводит профилактику язвенных дефектов и их рецидивов, обеспечивает заживление язв. Обрабатывает стопы больных группы риска (гиперкератоз ногтей, межпальцевых промежутков и т.д.); обеспечивает заживление нейропатических и нейроишемических язвенных дефектов; ухаживает за послеоперационными лоскутами и ранами после шунтирующих операций и за культей конечности; изготавливает несложные корректоры стоп (прокладки, стельки и т.д.); обучает больных уходу за стопой (индивидуальная беседа, групповые занятия).

Ортопед изготавливает корректирующие ортопедические устройства для адекватного распределения плантарного и неплантарного давления; осуществляет обеспечение больных ортопедическими устройствами, способствующими заживлению язвенных дефектов («заживляющая» обувь, лечебная стелька); ортопедическое обеспечение группы риска для профилактики язвенных дефектов; производит иммобилизацию и разгрузку стопы для консолидации переломов.

Психолог формирует адекватный способ жизнедеятельности и обеспечивает создание и поддержку мотивации к реабилитации в процессе обучения; проводит групповую и индивидуальную психотерапию.

Наблюдение и лечение больного проводятся бригадой «диабетическая стопа» совместно с хирургами, приоритет введения может изменяться в зависимости от необходимости и регулярности хирургических мероприятий. Залогом эффективности проводимой работы являются единые методические подходы и стандарты помощи, взаимоуважение между членами бригады, единая система обучения специалистов службы интегрированной медицинской помощи больным СД.

Таким образом, разработанная нами служба интегрированной медицинской помощи больным с СД и ДС была полностью сформирована и внедрена в практику здравоохранения Республики с 1996 года. Результаты ее деятельности (первого и второго звеньев) приведены в последующих разделах данной главы.

4.3 Анализ опыта работы первого звена интегрированной помощи больным СД (амбулаторные больные)

С учетом цели и задач, стоящих перед нами, из различных аспектов деятельности разработанной системы интегрированной помощи больным СД мы проанализировали работу первого звена - центра ранней диагностики и профилактики осложнений СД.

В центре работает команда из 6 врачей, киропадиста, медицинского регистратора, лаборантки, перевязочной и манипуляционной медсестры.

Ежегодно центр посещают в среднем 7000-8000 больных (визитов). Один пациент, состоящий на учете, посещает клинику 4 раза в год. Дополнительно эти же пациенты обращаются по каким-либо причинам 4-5 раз в год. Каждый врач в день принимает в среднем 12 больных. На нового больного и на диспансеризацию тратится 30-40 минут, на обычные визиты 15-20 минут. Каждый месяц в течение 5 дней в «школе диабета» проводятся одночасовые занятия, которые посещают в среднем 10 человек. При необходимости (2 раза в год) проводится повторное обучение.

Для обследования больных в Центре были внедрены таблицы Таннера и Уайтхауза, что позволило, в отличие от используемых ранее историй болезни, представлять сведения о больном в наиболее удобной и наглядной форме. Данные карты отражали более точное и своевременное выявление дефицита роста и массы тела, а также устанавливали отставание в половом развитии у детей. В процессе диспансеризации больных производились осмотр ног, глаз (офтальмоскопия), исследование крови и мочи, а также обучение и тестирование больных. У них определяли уровень сахара в крови и моче каждые 3 месяца. Белок в моче проверяли каждые 3 месяца, кетоны - 10-20 раз в год.

Весь этот комплекс мероприятий позволил улучшить работу первичного звена оказания помощи больным СД; повысить ее качество, что способствовало ранней диагностике заболевания.

Кроме того, обучение больных в «школе диабета» позволило повысить уровень медицинской грамотности населения, осуществлять уход за стопой, контролировать течение заболевания.

За время работы Центра под постоянным наблюдением здесь находилось 656 взрослых больных с СД I и II типа. Возраст их колебался от 20 до 80 лет (средний возраст больных с I типом СД - 43,82,5 года, со II типом - 60,73,2 года). С СД I типа было 125 человек (19,1%), II типа - 531 больных (80,9%) (таб. 34).

Длительность заболевания у пациентов с СД II типа была больше, чем у больных с СД I типа (таб. 35).

С некачественным гликемическим контролем поступило более 70% больных. У них при первичном осмотре был выявлен ряд осложнений (таб. 36).

Таблица 34 Распределение больных в зависимости от возраста и типа СД

Тип

Число больных в возрасте

Всего

СД

до 25 лет

25-35 лет

35-45 лет

45-60 лет

старше 60 лет

I тип

34 (27,2%)

63 (50,4%)

19 (15,2%)

9 (7,2%)

0

125

II тип

14 (2,6%)

13 (2,4%)

59 (11,1%)

298 (56,1%)

147 (27,7%)

531

Таблица 35 Длительность СД

Длительность заболевания

Число больных СД

I типа

II типа

До 5 лет

25 (20,0%)

183 (34,5%)

5-10 лет

26 (20,8%)

72 (13,6%)

10-15 лет

74 (59,2%)

276 (51,9%)

Таблица 36 Частота и характер осложнений СД

Осложнения

I тип

II тип

Ретинопатия

21 (16,8%)

95 (17,9%)

Нейропатия

91 (72,8%)

378 (71,2%)

Нефропатия

24 (19,2%)

101 (19,0%)

Как показали сводные данные, среди больных, наблюдавшихся в Центре ранней диагностики и профилактики осложнений СД, I тип встречался в молодом возрасте, однако при II типе СД продолжительность заболевания более чем у 50% превышала 10 лет. Вместе с тем отмечалось также увеличение частоты развития осложнений СД. В зависимости от типа СД наблюдались различия в возрасте больных, частоте осложнений и продолжительности заболевания. Однако содержание сахара в крови и моче, данные допплерографии, парциального напряжения кислорода в мягких тканях не зависели от типа СД.

Следует отметить, что больные, обратившиеся в Центр ранней диагностики и профилактики осложнений СД, до этого находились под постоянным наблюдением эндокринологов и им регулярно проводилась коррекция гликемии. Однако при первичном обращении в центр содержание сахара в крови и моче у этих больных было незначительно повышено. На фоне проводимой терапии и диспансерного наблюдения уже к концу первого месяца наблюдалась нормализация этих показателей. Инструментальная оценка кровотока показала, что исходные показатели допплерографии не отличались от нормы и в динамике наблюдений в I звене организованной службы особо не изменились. Аналогичная ситуация была и с показателями ТсРО2 (таб. 37).

Из 656 больных у 602 (91,8%) исходные показатели допплерографии, содержание сахара в крови и моче, ТсРО2 были в пределах нормы. У 14 (2,1%) больных к моменту поступления уровень гликемии превышал 10 ммоль/л, а у 40 (6,1%) уровень сахара в крови колебался от 6 до 10 ммоль/л. К концу первого месяца лечения лишь у 37 (5,6%) пациентов уровень гликемии составлял 6 - 10 ммоль/л, у остальных этот показатель был в норме.

Исходный ЛПИ был ниже нормы лишь у 54 (8,2%) больных. ТсРО2 у 54 (8,2%) пациентов колебалось от 25 до 30 мм рт.ст., но после месячного курса консервативной терапии только у 11 (1,7%) из них оно была ниже 30 мм рт.ст. (таб. 37).

Таблица 37 Клинико-инструментальные показатели больных I-звена

Длительность наблюдения

Сахар крови, ммоль/л

Сахар мочи, %

ЛПИ

МСС, мм рт.ст.

МДС, мм рт.ст.

ТсРО2, мм рт.ст.

Исход

6,20,6

0,110,02

1,010,20

38,22,5

3,10,19

35,21,1

1 неделя

5,90,5

0,110,02

1,020,19

38,52,1

3,10,21

35,81,4

1 месяц

5,60,6

0,100,03

1,020,21

39,11,9

3,20,24

35,51,2

2 месяца

6,10,8

0,100,03

1,050,20

39,42,0

3,10,17

36,01,5

3 месяца

5,80,6

0,110,02

1,080,23

40,12,1

3,30,23

36,41,7

6 месяца

4,70,5

0,070,02

1,100,19

41,02,0

3,20,16

36,91,6

1 год

4,60,6

0,060,01

1,130,21

40,81,9

3,30,15

37,51,6

Оценка магистрального кровотока на артериях нижних конечностей показала, что у большинства больных на всех уровнях, вплоть до артерий стоп, сохранялась четкая пульсация. Лишь у 42 (6,4%) пациентов на артериях стоп при первом визите к нам отмечалось ослабление пульсации, причем, это отмечено только у больных с нейроишемической формой ДС.

По характеру поражения стопы у 156 (23,8%) больных исходно были выявлены диабетические язвы. Наиболее частой их локализацией была область I пальца и подошвенная поверхность стопы (таб. 38).

Размеры язв колебались от 1 до 4,5 см, составляя в среднем 2,8 0,7 см. (таб. 39).

Таблица 38 Локализация диабетических язв у больных I звена

I

II

III

I-II

I-III

II-III

III-IV

III-V

IV-V

V

Тыл стопы

Подошва

162

52

28

44

36

45

48

45

32

29

56

79

24,7%

7,9%

4,3%

6,8%

5,5%

6,9%

7,3%

6,9%

4,8%

4,4%

8,5%

12%

Таблица 39 Изменение размеров язв стопы у больных I звена

Сроки лечения, дни

Исходно

7

14

21

28

42

Размеры язв, см

2,81,1

2,21,0

2,00,8

1,80,8

1,30,6

0,60,4

На фоне проводимой местной и общей терапии размеры язв уменьшались и в сроки от 25 до 51 дня обычно они заживали. Длительность лечения диабетических язв в среднем составила 32,17,4 дня.

Всем больных с диабетическими язвами проводились микробиологические исследования, причем лишь у 45 (28,8%) из них отмечен рост бактерий.

Изучение микрофлоры отделяемого из язвы показало, что исходный уровень бактериальной загрязненности составлял 104-105 КОЕ/мл (в среднем 4,70,11 lg КОЕ/мл). При этом спектр выделенных микроорганизмов был представлен культурами факультативной кокковой микрофлоры, а также ассоциациями этих микроорганизмов. У 24,3% больных высеян эпидермальный стафилококк, у 12,1% - золотистый стафилококк, у 17,8% - стрептококк, у 6,7% - кишечная палочка, у 39,1% - ассоциация аэробных культур. Из последних чаще всего высевались Pr. melaninogenica - в 29,8%, B. fragilis - в 21,3% и Fusobacterium sp. - в 14,7% случаев. У 34,2% больных была выявлена ассоциация анаэробных культур. Ассоциации аэробов с анаэробами составляли - 87,3%. В динамике проводимой терапии отмечалось снижение концентрации микробной загрязненности и уже к 21-м суткам лечения посевы из язв были стерильными (таб. 40).

Таблица 40 Изменение микробной загрязненности язв стопы у больных I звена

Длительность лечения, сутки

исход

7

14

21

Концентрация бактерий, ln

4,70,11

4,10,12

3,40,06

Роста нет

Эти данные удалось получить благодаря появлению новой специальности - киропадиста. Учитывая, что эта специальность является для нашей Республики новым звеном в оказании медицинской помощи больным с ДС, перед нами стояла задача организовать циклы по обучению врачей и медицинских сестер функциям киропадиста.

В связи с этим, кроме лечебной деятельности в центре, согласно приказу МЗ РУз № 621 от 23.12.97 года начали проводить занятия с использованием современных знаний в области диабетологии, по окончании которых слушатели получали сертификаты. Занятия проводили с врачами и медсестрами из различных областей республики по 30-часовой программе.

За весь период работы в центре прошли обучение 48 врачей и 64 медсестры, в том числе 17 медсестер получили специальность киропадиста. Обученные специалисты явились основой развития в различных регионах нашей Республики, новой системы интегрированной помощи больным СД на этапе первого звена.

После обучения были открыты кабинеты киропадиста в НИИ эндокринологии и в 5 различных областях Республики.

В центре проводилось обучение пациентов и их родственников по специальной программе (таб. 41).

Таблица 41 Обучение пациентов СД в динамике по годам

Годы

1997-98

1999

2000

2001

Число обученных пациентов

122

238

226

254

Число новых пациентов

-

170

196

55

Повторное обучение, %

-

50

32

38

Занятия проводили по 5-дневной программе в группах и индивидуально, отдельно для больных с СД I и II типа. По окончании курса все прошедшие обучение тестировались и в случае необходимости приглашали на повторный курс обучения. При обучении контролю диабетом в отделении была поставлена цель - поддержание гликемии на уровне максимально приближенном к норме.

Анализ полученных результатов показал, что 68,9% обученных больных добились улучшения метаболического контроля, кроме того в этой группе не наблюдалось возрастания частоты макрососудистых осложнений.

При поступлении из 72 пациентов с I типом СД у 26 была выявлена микроальбуминурия и у 31 - протеинурия. За период 1997-2001 гг. число пациентов с микроальбуминурией и протеинурией уменьшилось соответственно до 15 и 22.

В течение первого года наблюдения за больными I звена имели место два летальных исход (таб. 42), причиной которых явились в одном случае ОИМ, в другом - ОНМК по ишемическому типу (таб. 43). За этот период из-под нашего наблюдения выбыли 19 пациентов. У всех больных была сохранена опорная функция нижней конечности (таб. 44). Однако 7 (1,1%) больным из-за развития ГНПС была произведена экзартикуляция пальцев по предложенным нами способам (таб. 45). Отдаленные результаты были оценены как отличные у 99,7% больных и лишь у 0,3% они оказались неудовлетворительными. Качество жизни, согласно разработанной нами шкале, составило 2,70,9 балла и было расценено как отличное (таб. 46).

Таблица 42 Кумулятивный анализ выживаемости

Длительность наблюдения

До 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Число больных к началу исследования

656

635

607

578

552

Число больных, выбывших из-под наблюдения

19

24

23

21

26

Число умерших

2

4

6

5

7

Летальность

0,30,2%

0,60,3%

1,00,4%

0,90,4%

1,30,5%

Выживаемость

99,70,2%

99,10,4%

98,20,5%

97,40,6%

96,30,7%

В течение второго года наблюдения летальность увеличилась с 0,3 до 0,6% (таб. 42). Как и в первый год наблюдения, основной причиной смерти явились у двух больных ОИМ, у одного - ОНМК и у еще одного развитие острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности на фоне декомпенсированного цирроза печени, осложненного кровотечением из варикозных расширенных вен пищевода (таб. 43).

Следует отметить, что у умерших больных опорная функция нижней конечности была сохранена до последнего дня жизни. Однако 4 пациентам из-за прогрессирования ДГНК по жизненным показаниям была произведена ампутация бедра (таб. 44).

Таблица 43 Причины летальных исходов

Причина смерти

Число больных, умерших в течение

до 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 лет

4-5 лет

ОИМ

1

2

2

2

3

ОНМК

1

1

1

1

2

ОППН

-

-

1

-

1

Диабетическая кома

-

-

1

1

1

Прочие причины

-

1

1

1

-

Всего

2

4

6

5

7

Таблица 44 Кумулятивный анализ сохранения опорной функции нижней конечности

Период наблюдения

До 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Число больных к началу исследования

656

635

607

578

552

Число выбывших из наблюдения и умерших больных

21

28

29

26

33

Число ампутаций бедра

-

4

6

9

9

Частота ампутаций

0%

0,60,3%

1,00,4%

1,60,5%

1,60,5%

Сохранение опорной функции

100%

99,40,3%

98,50,5%

97,10,7%

95,70,8%

Кроме того, в данный промежуток времени 8 пациентам была произведена экзартикуляция пальцев и 5 - ампутация стопы по Шарпу (таб. 45).

Оценка отдаленных результатов показала, что в 98,0% случаев они оказались отличными и лишь в 0,4% - неудовлетворительными. Качество жизни было оценено в 2,91,0 балла и расценено как отличное (таб. 46). За период наблюдения из-под нашего наблюдения выбыли 24 больных, и к началу следующего периода наблюдения осталось 607 пациентов.

За 5-летний период наблюдения летальность составила 3,7% (умерли 24 больных) (таб. 42). Причиной смерти в 10 случаях явился ОИМ, в 6 - ОНМК, двое больных с быстро прогрессирующей ДГНК, несмотря ампутацию бедра, умерли из-за развития ОППН (таб. 43).

Таблица 45 Характер оперативных вмешательств

Вид

Длительность наблюдения

операции

до 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Экзартикуляции

7

8

10

11

15

Ампутации по Шарпу

-

5

7

12

14

Ампутации бедра

-

4

6

9

9

Таблица 46 Отдаленные результаты лечения больных

Результаты

До 1 года

1-2 года

2-3 года

3-4 года

4-5 лет

Всего больных

656

635

607

578

552

Отличный

654 (99,7%)

622 (98,0%)

588 (96,9%)

552 (95,5%)

522 (94,6%)

Хороший

-

5 (0,8%)

7 (1,2%)

12 (2,1%)

14 (2,5%)

Удовлетворительный

-

4 (0,6%)

6 (1,0%)

9 (1,6...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены