Патогенетическое обоснование и разработка оригинальных щадящих подходов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей

Изучение микробной обсемененности раневого экссудата, а также кусочков сухожилий, взятых из дистального и проксимального его отделов, показало, что она была почти одинаковой. В проксимальном конце сухожилия, в 7-8 см от первичного патологического очага, градиент содержания аэробных микробов был выше, чем анаэробных. Следует отметить, что имело место различная величина проксимо-дистального градиента по отдельным представителям анаэробных микробов, в частности бактероидов.

Учитывая выявленные закономерности распространения инфекции по сухожильно-синовиальным образованиям стопы, мы разработали новую методику прогнозирования течения ДГНК: при проксимо-дистальном градиенте микробов 3,0 lg КОЕ/мл и выше - процесс локализован в пределах очага, а при градиенте ниже 2,5 lg КОЕ/мл имеет место прогрессирование ГНПС, требующее внесение корректив в проводимое хирургическое и антибактериальное лечение.

Это было обусловлено анатомическими особенностями стопы - наличием сухожильно-синовиальных оболочек, которые представляют собой более или менее протяженные замкнутые полости, составленные из париетального и висцерального листков и заполненные синовиальной жидкостью, где создаются оптимальные условия развития и распространения инфекции, особенно анаэробной неклостридиальной микрофлоры. Наличие синовиальных оболочек на подошвенной поверхности обуславливает более высокую частоту ампутаций бедра, нежели локализация гнойно-воспалительного процесса на тыльной поверхности стопы. При локализации патологического процесса на I пальце стопы инфекция по сухожильно-синовиальным образованиям сгибателей может очень быстро проникнуть в глубокие клетчаточные пространства голени, тогда как комплекс данных образований II-V пальцев на стопе прерывается на границе средней и дистальной трети. В этих условиях удаление только I пальца или даже ампутация части стопы не могут предотвратить прогрессирования гнойно-воспалительного процесса на голень, а изолированное удаление одного и II-V пальцев стопы дает более обнадеживающие результаты.

Выявленные патогенетические механизмы течения ГНПС, связь их с синовиально-сухожильными образованиями и характером распространения анаэробной микрофлоры были положены в основу новых методов местного хирургического лечения.

Кроме того, необходимо указать, что причинами неудовлетворительных результатов в контрольной группе была поздняя обращаемость больных за медицинской помощью, низкий уровень медицинской грамотности населения, отсутствие периодического контроля уровня сахара в крови и его коррекции после выписки больных из стационара. Причиной этого явилась плохая организация медицинской помощи на первичном звене.

Все это обусловило поиск новых путей решения проблемы ДС в свете разработки патогенетически обоснованных методов хирургической коррекции ГНПС с учетом анатомических особенностей стопы, необходимости проведения постоянного консервативного лечения основного заболевания, а также пересмотра структуры организации помощи больным СД.

Неудовлетворенность результатами лечения больных ДГНК контрольной группы побудила нас вернуться к первопричине этого осложнения, критически пересмотреть результаты эпидемиологических исследований СД в Узбекистане, проведенных в совместно с экспертом ВОЗ Хилари Кингом, а также результатами аналогичных исследований других отечественных исследований [54, 67, 290].

Эти исследования позволили выявить наличие скрытых форм СД у 14% обследованных жителей Ферганской области. У больных СД было выявлено большое число поздних осложнений, причем диабетические язвы стоп были обнаружены у 4-10% из них.

Основной причиной позднего выявления СД, несвоевременного и неадекватного лечения больных с ДС, на наш взгляд, является низкая информированность населения о природе данного заболевания, предупреждении его осложнений. Это, в свою очередь, связано с тем, что данной проблемой занимаются эндокринологи, тогда как, сегодня не подлежит сомнению необходимость создания специализированной диабетологической службы. В ней должно быть подразделение, занимающееся профилактикой, выявлением и лечением ДС, в которое наряду с диабетологом обязательно должны входить гнойный хирург, ангиохирург, ортопед, киропадист.

С учетом вышеизложенного, начиная с 1994 года, нами была начата реорганизация структуры помощи больным СД. В результате этого, согласно Приказу МЗ РУз № 597 от 28.12.94. была создана новая служба, состоящая из трех звеньев: центра ранней диагностики и профилактики осложнений СД и РЦГХиХОСД, который включает два подразделения - поликлинику и стационар.

Функциональными обязанностями первого звена является:

- установление диагноза и начало лечения;

- обучение больных самостоятельному контролю за течением СД;

- выявление групп риска развития СД;

- обучение самоконтролю и уходу за стопой;

- скрининг и выявление осложнений с последующим направлением больных на стационарное лечение в специализированные учреждения;

- учебно-методическая работа с региональными службами СД;

Анализ деятельности первого звена созданной службы показал высокую эффективность профилактической направленности и мультидисциплинарного подхода в лечении больных СД. Лишь у 34 из 656 больных СД, взятых под диспансерное наблюдение с обучением их самоконтролю, регулярными визитами в созданный нами центр профилактики осложнений СД, на протяжении четырех лет развились тяжелые ГНПС и была ампутирована нижняя конечность.

Вторым являлось поликлиническое звено РЦГХиХОСД МЗ РУз. При развитии у больных СД, наблюдающихся в первом звене, язвенно-некротических осложнений на фоне ДС либо при раннем и своевременном их обращении к нам из других лечебных учреждений, вначале им оказывалась стационарная, а затем специализированная амбулаторная помощь (II звено службы).

Функциональными обязанностями второго звена являлись:

- сортировка и окончательная диагностика;

- оказание амбулаторной помощи больным с последующим их мониторингом;

- обучение больных самоконтролю и уходу за стопой;

- госпитализация по показаниям;

- введение диспансерного учета и реабилитация;

- внедрение новых технологий в области диагностики и лечения СД и ее осложнений.

Пациенты, лечившиеся в 1996-2000 годы во II звене (728 человек), были выделены во вторую группу. С учетом характера поражения стопы (нейропатия, ишемия, смешанная) им проводилось дифференцированное лечение по разработанной нами схеме. Такой подход позволил обеспечить в течение 4-5 лет наблюдения низкую летальность (26,0%) с сохранением опорной функции у 93,9% больных и высокое качество жизни - 5,3 балла. Характерной для больных II группы была локализация язвенно-некротического процесса в пределах кожи и подкожной клетчатки без вовлечения в процесс фасциального покрова стопы.

Функциональными обязанностями третьего звена явилось:

- оказание специализированной и квалифицированной помощи больным, у которых ДС осложнилась ДГНК;

- разработка новых эффективных методов диагностики, лечения, профилактики СД и ее осложнений;

- подготовка и переподготовка кадров диабетологической службы;

- подготовка научных кадров, проведение учебных занятий в ВУЗах .

Анализ литературы показывает, что аналогичные изменения в организации помощи больным СД имеют место и в России [9]. Ее правительством 7 сентября 1996 года была утверждена федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Согласно ей в ряде городов России в последние годы были открыты и активно функционируют центры «Диабетическая стопа»: в Санкт-Петербурге - с 1996 года, в Москве - с 1998 года, Екатеринбурге - с 2000 года [29, 31].

Анализ эффективности работы первого и второго звеньев созданной диабетологической службы показал ее высокую эффективность при ранних проявлениях ДС, благодаря чему у этих пациентов в ближайшие сроки наблюдения удавалось купировать гнойный процесс на его ранних стадиях, предупреждая и уменьшая частоту развития ДГНК. Однако, к сожалению, в нашей практике достаточно часто встречались случаи запоздалого выявления и неадекватного лечения больных с ДС в других стационарах, у которых при поступлении имелись выраженное ГНПС (III группа), нередко с признаками генерализации инфекционно-воспалительного процесса (IV группа). Эти пациенты лечились в III звене нашей службы - в стационаре РЦГХиХОСД МЗ РУз. Зачастую, у них во главу угла ставилось сохранение их жизни пусть даже и ценой потери конечности. Однако даже в таких случаях мы преследовали цель - сохранить опорную функцию нижней конечности, что позволило бы улучшить качество жизни пациентов.

Анализ причин прогрессирования ГНПС у больных контрольной группы позволил установить, что важную роль в этом играют сухожильно-синовиальные образования стопы.

1. Синовиальные пространства представляют собой более или менее протяженные замкнутые полости, составленные из париетального и висцерального листков и заполненные синовиальной жидкостью. В этих условиях имеется достаточно возможностей для развития и распространения инфекции, особенно анаэробной неклостридиальной микрофлоры.

2. Большая частота ампутаций бедра при локализации гнойно-воспалительного процесса на подошвенной поверхности стопы, по сравнению с тыльной, вполне может быть объяснима в последнем случае отсутствием синовиальных оболочек (т.е. замкнутых и протяженных пространств с питательной средой - синовиальной жидкостью).

3. При локализации патологического процесса на I пальце стопы инфекция по сухожильно-синовиальным образованиям сгибателей может очень быстро проникнуть в глубокие клетчаточные пространства голени, тогда как комплекс данных образований II-V пальцев на стопе прерывается на границе средней и дистальной трети. В этих условиях удаление только I пальца или даже ампутация части стопы не могут предотвратить переход гнойно-воспалительного процесса на голень.

Изучение анатомических особенностей сухожильно-синовиальных оболочек стопы натолкнуло нас на мысль о возможности распространения инфекции именно по этим анатомическим образованиям. В связи с чем был изучен проксимо-дистальный градиент аэробов и анаэробов по сухожильно-синовиальным оболочкам, результаты которых убедительно доказали роль этих образований в распространении гнойно-некротического поражения нижней конечности.

С учетом этого нами были предложены несколько модификаций оперативных вмешательств в зависимости от локализации процесса.

Сущность этих способов заключается в том, что после обкалывания растворами антибиотиков, в виде защитного вала вокруг пальца в пределах здоровых тканей, производится разрез кожи, подкожной клетчатки и мышц с дополнительным разрезом длиной до 7-8 см по тыльной и подошвенной поверхности стопы. Через эти разрезы удаляются сухожилия сгибателей и разгибателей пораженных пальцев с иссечением соответствующих суставных капсул плюснефалангового сочленения, а также плюсневой кости (рацпредложение № 377 от 20 февраля 2002 года «Способ лечения диабетической гангрены нижних конечностей»).

Анализ ближайших результатов лечения III группы показал, что из 723 больных с ДГНК при наличии поражения стопы и голени 53 (7,31,0%) была произведена ампутация на уровне бедра. В случаях ограничения ГНПС в области пальцев стопы 141 (19,51,5%) пациенту была произведена экзартикуляция пальцев и 106 (14,71,3%) - ампутация стопы по Шарпу, 274 (37,91,8%) - некрэктомия. Из-за тяжести состояния и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, поздней обращаемости за медицинской помощью 18 (2,50,6%) больных умерли.

Сравнительный анализ частоты выполненных операций выявил достоверное уменьшение количества выполненных высоких ампутаций в 4,4 раза - с 32,03,7 до 7,31,0% (t=6,001). За счет этого в III группе отмечалось достоверное увеличение числа экономных резекций стопы, которые позволили сохранить опорную функцию нижней конечности. Так, частота экзартикуляций пальцев достоверно увеличилась с 9,64,2 до 19,51,5% (t=2,220), ампутаций стопы по Шарпу - с 8,03,1 до 14,71,3% (t=2,021). Благодаря сохранению опорной функции нижней конечности, адекватной коррекции метаболических нарушений, предупреждению прогрессирования ГНПС и ее последствий летальность достоверно снизилась (с 8,82,5 до 2,50,6%, t=2,459).

Отдаленные результаты (до 5 лет) лечения больных III группы показали, что всего за этот период умерли 180 (24,91,6%) пациентов. Наиболее частой причиной смерти, как и в первые годы наблюдения, был ОИМ, от которого умерли 114 (35,72,7%) больных.

За пятилетний период из-под нашего наблюдения выбыли 111 больных, у 231 - развилось ГНПС, а 179 из них была произведена ампутация бедра. Из общего числа больных, подвергшихся ампутации бедра, 121 умер в раннем и позднем послеоперационном периоде. Опорную функцию нижней конечности удалось сохранить у 75,20,6% больных.

Наряду с увеличением частоты летальных случаев и уменьшением количества больных с сохраненной опорной функцией нижних конечностей наблюдалось ухудшение качества их жизни. Так, если к концу первого года наблюдения качество жизни оценивалось в 5,60,2 балла, то к концу пятого года - 7,30,4 балла (P<0,05).

Наиболее тяжелым было состояние больных IV группы. В нее вошли 319 пациентов с ДГНК, у которых течение заболевания осложнилось генерализацией гнойно-воспалительного процесса, вовлечением в гнойно-некротический процесс значительной части стопы и голени с лимфангоитом и паховым лимфаденитом, нарастанием полиорганной недостаточности.

В этих условиях, учитывая большое число таких больных и явное ухудшение качества их жизни после потери конечности и инвалидизации, возникла необходимость поиска эффективных методов борьбы с генерализованной гнойной инфекцией не только для спасения жизни больных, но и из-за стремления сохранить опорную функцию нижней конечности.

Тактические и хирургические предпосылки с учетом анатомического строения стопы при лечении ДГНК (разработка комплекса экономных оперативных вмешательств на стопе с учетом механизмов распространения инфекции, роли аэробно-анаэробных микробных ассоциаций) нами были обеспечены за счет разработки ряда оригинальных методов операций и прогнозирования течения патологического процесса.

В этих случаях для достижения положительного результата одного лишь хирургического вмешательства на стопе было недостаточно из-за проникновения инфекции в лимфатическую и кровеносную систему с генерализацией инфекционно-воспалительного процесса. Среди различных методов борьбы с генерализованными гнойно-воспалительными заболеваниями (сепсисом) особый интерес представлял ДВАКТ.

Нами была усовершенствована методика проведения ДВАКТ (рацпредложение № 376 от 20 февраля 2002 года), которая заключалась в:

1. ограничение суточного объема инфузата (1-1,4 литра).

2. длительности ДВАКТ не более 7 дней.

3. Введение регионарно внутриартериально постоянно капельно 50% суточного объема и 3-4 раза в сутки струйно 50% суточного объема антибиотика.

4. Выполнение операции на фоне проведения ДВАКТ с продолжением ее после операции.

Проведение ДВАКТ до операции способствует улучшению микроциркуляции в пораженной конечности, концентрации лекарственных средств в зоне поражения, что благоприятно сказывается на результатах оперативного лечения. Кроме того, ДВАКТ позволяла ограничить участок поражения стопы и определить уровень оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде ДВАКТ активизирует процессы заживления послеоперационных ран и предупреждает развитие инфекционных осложнений.

Изучение ближайших результатов лечения в IV группе больных ДГНК показало, что применение ДВАКТ позволило ограничить гнойно-некротический процесс в области стопы и 249 больным сохранило опорную функцию конечности. Уровень сахара в крови достоверно снизился к 7 - 10-м суткам, достигнув нормальных значений.

В отдаленные сроки наблюдения (до 4-5-х лет) выживаемость больных достигла 48,2%, опорную функцию нижней конечности удалось сохранить 54,5% больных.

Таким образом, анализ результатов лечения больных в различных групп показал высокую эффективность экономных оперативных вмешательств с учетом анатомических особенностей стопы и их сочетание с ДВАКТ. Однако, результаты лечения оказались лучше у больных третьей группы, что, по-видимому, было обусловлено исходно более тяжелым состоянием пациентов четвертой группы.

С учетом результатов лечения больных ДГНК нами был разработан алгоритм лечебных мероприятий. При нейропатической форме СД проводится иссечение гнойно-некротического очага. При неэффективности данного вмешательства и прогрессировании ДГНК выполняется ДВАКТ с последующим оперативным лечением.

При ишемической форме выполняются реконструктивные операции на сосудах с некрэктомией или ДВАКТ. При неэффективности последней производятся оперативные вмешательства, направленные на ликвидацию источника гнойно-некротического процесса.

При нейроишемической форме больному проводится катетерная терапия с последующим оперативным лечением.

Итак, критический анализ результатов лечения больных контрольной группы с ДГНК, эпидемиологической ситуации по СД в Узбекистане позволил нам разработать принципиально новую концепцию интегрированной медицинской помощи больным СД, осложнившимся ДГНК. Наш опыт лечения этого заболевания показал, что развитие ДГНК при своевременном обращении за медицинской помощью не является фатальным для пациентов. Разработанная нами схема патогенетически обоснованной консервативной терапии в сочетании с органосберегающими операциями позволяет добиться полного регресса гнойно-некротического поражения у значительного числа больных СД. Сохранение опорной функции нижней конечности, позволяющее обеспечить им достаточно высокий уровень качества жизни, также подтверждает вышеуказанное положение.

В то же время, считаем необходимым, остановиться на следующих нерешенных вопросах затрагиваемой проблемы.

1. Сохраняется высокая летальность от СД и его поздних осложнений.

2. Частое развитие ДГНК, обусловленное, в первую очередь, пробелами в организации диабетологической службы.

3. Сохраняется высокая частота ампутаций бедра, и как следствие - неудовлетворительная реабилитация и низкое качество жизни пациентов в послеоперационном периоде.

Нам представляется, что в ближайшие годы решение этих вопросов должно стать предметом углубленных научных исследований.

Выводы

1. В настоящее время в Узбекистане наблюдается прогрессирующее увеличение числа больных СД. При этом распространенность этого заболевания среди населения Республики, с учетом скрытых и недиагностированных его форм составляет 14%. Особого внимания заслуживают такие тяжелые осложнения СД, как ДС и ДГНК. В 20,8% случаев диагноз СД ставится больным уже после поступления их в клинику по поводу развития ГНПС. Причинами этого являются недостаточная осведомленность населения об особенностях течения СД, неадекватная коррекция уровня гликемии.

2. Оценка качества жизни больных после перенесения ДГНК по разработанной нами системе позволяет прогнозировать исход заболевания, дает его количественную оценку, определяет эффективность различных методов лечения ДГНК с учетом отдаленных результатов. Установлено, что через год после операции в третьей и четвертой группах «отличные» результаты были получены в 71,1 и 45,4% случаев соответственно, тогда как «неудовлетворительные» - в 6,8 и 10,3% наблюдений.

3. Предложенная структура специализированной диабетологической службы обеспечивает раннюю диагностику группы повышенного риска, своевременное лечение начальных инфекционных процессов, критической ишемии, взаимосвязь между этапами амбулаторного и стационарного ведения больных, мультипрофессиональный подход в оказании терапевтической, хирургической и киропатологической помощи.

4. Применение разработанных нами схем дифференцированного комплексного консервативного лечения больных с ДС позволило сохранить опорную функцию нижней конечности в раннем периоде у всех пациентов, при выживаемости 97,1%. В отдаленные сроки наблюдения (до 5 лет) выживаемость составила 83,7%. У 93,9% выживших больных была сохранена опорная функция нижней конечности.

5. Выявлена ведущая роль сухожильно-синовиальных образований стопы в прогрессировании ДГНК. При этом одним из главных прогностических критериев ее развития является проксимо-дистальный градиент аэробно-анаэробной обсемененности. Проксимо-дистальный градиент более 3,0 lg КОЕ/мл свидетельствует о локализации инфекционного процесса в области раны и окружающих тканей и благоприятном его течении. При показателе проксимо-дистального градиента менее 2,5 lg КОЕ/мл возможность прогрессирования инфекционного процесса возрастает.

6. Применение разработанных нами способов хирургического лечения ДГНК при различных локализациях поражения позволило уменьшить частоту высоких ампутаций с 32,0 до 7,3%, а летальность - с 8,8 до 2,5%. В отдаленном периоде наблюдения (до 5 лет) частота сохранения опорной функции нижней конечности увеличивалась с 38,4 до 75,2%. Это позволило улучшить качество жизни больных и снизить летальность за этот период наблюдения с 72,2 до 24,5%.

7. Применение ДВАКТ при ДГНК с генерализацией гнойно-воспалительного процесса способствует улучшению микроциркуляции пораженной конечности, создает высокую концентрацию лекарственных средств в очаге поражения, способствует формированию демаркационной линии на пораженной стопе, усиливает репаративные процессы и предупреждает развитие тяжелых инфекционных осложнений.

8. Комплексное лечение ДГНК с использованием усовершенствованной методики проведения ДВАКТ позволило в ближайшие сроки наблюдения увеличить число больных с сохраненной опорной функцией нижней конечности с 68,0 до 81,8%. Летальность при этом уменьшилась с 8,8 до 5,6%. В отдаленном периоде наблюдения (5 лет) число больных с сохраненной опорной функцией нижней конечности увеличилось с 38,4 до 54,5%, а выживаемость - с 28,8 до 48,2%.

9. Предлагаемый алгоритм патогенетически обоснованного лечения в сочетании с органосберегающими операциями позволил добиться полного регресса гнойно-некротического поражения у значительного числа больных СД и сохранить у них опорную функцию нижней конечности. Это обеспечило больным достаточно высокий уровень качества жизни, оцениваемый к концу 5 года наблюдений 7,3- 9,7 балла (в III и IV группах соответственно).

Практические рекомендации

1. Предложен дифференцированный подход в лечении СД. При наличии нейропатических язв нижних конечностей без признаков их инфицирования целесообразно лечение в I звене данной службы - центре профилактики осложнений СД. При наличии язвенно-некротических дефектов лечение рекомендуется проводить во II звене - поликлинике РЦХГиХОСД МЗ РУз. При развитии ДГНК и генерализации процесса медицинскую помощь больным целесообразно оказывать в III звене созданной службы - в стационаре РЦГХиХОСД МЗ РУз.

2. При решении вопроса об оперативном вмешательстве при ДГНК целесообразно учитывать роль аэробно-анаэробных ассоциаций и сухожильно-синовиальных образований в возникновении и прогрессировании патологического процесса. При значении проксимо-дистального градиента ниже 2,5 lg КОЕ/мл велика возможность прогрессирования ГНПС. В этом случае необходимо удаление сухожильно-синовиальных оболочек заинтересованных анатомических областей.

3. При изолированном ГНПС в области I пальца целесообразно производить его резекцию с удалением синовиальных оболочек. При идентичном поражении одного из II-V пальцев следует выполнять его иссечение с удалением сухожильно-синовиальных комплексов по обеим поверхностям стопы.

4. При сочетанном поражении II-V или двух соседних пальцев с распространением процесса на дистальную часть подошвенной поверхности стопы целесообразно производить резекцию всех этих пальцев в одном блоке с захватом дистальной половины II-V плюсневых костей и удалением общего сухожильно-синовиального комплекса. При сочетанном гнойно-некротическом поражении I и II-V пальцев стопы необходимо выполнять ампутацию стопы по Шарпу с удалением сухожильно-синовиальных оболочек через дополнительные кожные разрезы по предложенной методике.

5. При генерализации ДГНК в комплекс лечебных мероприятий рекомендуется включать ДВАКТ. Ее целесообразно проводить не более 7-10 дней, при этом постоянно капельно необходимо вводить 50% суточного объема и 3-4 раза в сутки струйно 50% суточного объема антибиотика. Основными ингредиентами ДВАКТ должны быть препараты, улучшающие реологические свойства крови, антибиотики широкого спектра действия, спазмолитики. Суточный объем инфузата не должен превышать 1-1,4 литра.

6. ДВАКТ при лечении ДГНК следует начинать сразу после поступления больных для отграничения гнойно-некротического процесса с последующим применением разработанных нами щадящих методов оперативного лечения и дальнейшего проведения ДВАКТ в течение 2-5 суток.

Список литературы

1. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Емкужев В.Н., Варварин М.И. Дифференцированный подход к лечению диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 72 - 73.

2. Акбаров З.С., Рахимова Г.Н., Мухамедова Ф.А., Акбаров А.З. Диабетическая нейропатия. // Ташкент, СП «РАСТР», 2001. - 48 С.

3. Акматов А.Б., Рафибеков Д.С. Использование сорбционного метода и лазерного облучения в комбинированном лечении гнойных ран у больных сахарным диабетом. // II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез. докл. - Ташкент. - 1996. - С.55.

4. Акрамова Г.С. Мембранные липиды и некоторые аспекты реализации эффекта инсулина на транспорт глюкозы при сахарном диабете. // Медицинский журнал Узбекистана, 1998. - № 5, С. 95 - 98.

5. Александров Н.Г., Мусашайхов Х.Т., Уринов А.Я., Ногай С.Г., Нейман Г.В. Способ физико-химической коррекции раневого процесса у больных сахарным диабетом. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 22.

6. Алимов А.Т., Нурмухамедов М.Э., Бабаджанов А.Б., Махаммадиев Д.Д. Клинико-бактериологический анализ гнойно-септических заболеваний при сахарном диабете. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 22.

7. Аметов А.С., Грановская-Цветкова А.М., Казей Н.С. Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии. // Москва. Медицина, 1995. - 234 С.

8. Антоненко И.В. Коррекция нарушения тканевой гемодинамики в комплексном лечении диабетической ангионейропатии нижних конечностей осложненной гнойной инфекцией: Автореф. канд. мед. наук. Тюмень. 1999. - 18 С.

9. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Миленькая Т.М., Смирнова Н.Б., Токмакова А.Ю., Шестакова М.В., Лебедев Н.Б. Осложнения сахарного диабета. // Москва, Медицина, 1995. - 44 С.

10. Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Основы организации специализированной терапевтической помощи больным с синдромом диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 73 - 80.

11. Анцыпович Е.А., Молчанов В.Ф., Кадышев Ю.Г., Брусницына М.А. Селективное внутриартериальное применение малых доз тиенама и вазапростана в лечении гнойных заболеваний стопы у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии, 1998. - № 1, С. 76 - 77.

12. Арапова О.В., Токарский А.А., Махов А.А., Алейников Д.Н. Опыт применения сулолексида у больных с синдромом диабетическая стопа. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 80 - 82.

13. Арипов У.А., Асамов Р.Э., Джамалов С.И. Новые перспективы в лечении диабетической стопы // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 15-17.

14. Арипов У.А., Асамов Р.Э., Джамалов С.И., Шукуров Б.И. Синдром «диабетической стопы»: патогенетические подходы к лечению. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2001. - № 4. - С. 115 - 120.

15. Арипов У.А., Джамалов С.И. Комбинированное лечение больных сахарным диабетом с гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей. // Материалы I Конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова, 1996. Ташкент, 16 - 18 октябрь. - С. 8 - 9.

16. Афанасьев А.Н., Климова Н.Ф., Дарвин В.В. Внутриартериальная и эндолимфатическая терапия в комплексном лечении диабетической остеоартропатии // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 107-110.

17. Ахмедов Р.М. Сафаров Ж.М. Комплексное лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей. // II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез. докл. - Ташкент. - 1996. - С.40.

18. Ахунбаев М.И. Хирургическое лечение диабетических поражений нижних конечностей. // I- Конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез. докл. - Алма-Ата. - 1994.

19. Ахунбаев. М.И., Мамутова С.К. Модифицированная классификация "Диабетической стопы". // II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез.докл. - Ташкент. - 1996. - С.40.

20. Бабаджанов Б.Р., Курьязов Б.Н., Эшчанов А.Р., Ходжаев З.Ш., Сабирова М.У. Полилазерное облучение при гнойно-септических осложнениях у больных сахарным диабетом. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 22.

21. Батрашов В.А., Митрошин Г.Е., Крашутский В.В. Пути снижения уровня ампутации нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 24-29.

22. Белогурова Е.В. Динамика нарастания патологических изменений стопы у больных сахарным диабетом. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 82 - 83.

23. Бенсман В.М., Галенко-Ярошевский П.А., Мехта С.К., Триандафилов К.В. Предотвращение ампутаций конечностей у больных с осложнением «диабетической стопы». // Хирургия, 1999. - № 10. - С. 49 - 52.

24. Бенсман В.М., Криворотенко В.М., Джумба Д.Ф. Пути оптимизации лечения осложненной диабетической ангиопатии нижних конечностей. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 23.

25. Бенсман В.М., Мехта Сантош Кумар. Выбор уровня и способа хирургического лечения осложненной диабетической ангиопатии нижних конечностей // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 15-17.

26. Бенсман В.М., Триандафилов К.Г., Мехта С.К. Некоторые лечебно-диагностические стандарты в хирургии осложненного синдрома диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 83 - 91.

27. Блатун Л.А., Ляпунов Н.А. Современные возможности местного медикаментозного лечения гнойных ран мягких тканей у больных сахарным диабетом. // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 17-24.

28. Бобров М.И., Левин Г.Я., Иванова О.В., Кудрицкий С.Ю., Исаченкова О.А., Иванов А.М. Комплексное лечение больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 98 - 100.

29. Бреговский В.Б. Научно обоснованные стандарты диагностики и лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы в амбулаторно-поликлинических условиях. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 91 - 98.

30. Брискин Б.С., Сакунова Т.И., Якобишвили Я.И. Роль препарата мидокалм в комплексном лечении больных синдромом «диабетическая стопа», нейропатическая форма поражения. // Хирургия, 2000. - № 5, С. 34 - 37.

31. Бурлева Е.П., Бахтин М.Ф., Шутов М.Ю., Романова Т.В. Результаты комплексного лечения больных с гнойно-некротическими формами диабетической стопы. / Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 100 - 101.

32. Варшавский И.М., Авдеева Т.В., Шабанов Н.Я., Косырев А.М., Боклин А.А. Научно-обоснованные стандарты диагностики и лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 101 - 105.

33. Гавриленко А.В., Скрылев С.И., Кузубова Е.А. Оценка качества жизни у пациентов с критической ишемией нижних конечностей. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2001. - № 3. - С. 8 - 14.

34. Газетов Б.М.,Калинин А.П. Хирургические заболевания у больных сахарным диабетом. - Москва: Медицина. - 1991. - 256 с.

35. Галстян Г.Р., Анциферов М.Б. Лечение диабетической стопы в условиях эндокринологического стационара // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 41-46.

36. Генык С.Н., Библюш В.И. Гнойные осложнения в реконструктивной хирургии аорты и артерий нижних конечностей // Хирургия. - 1990. - N 11. - С.147-150.

37. Генык С.Н., Грушецкий П.Н. Особенности течения гнойно-некротических процессов при сахарном диабете. // Хирургия, 1993. - N 5. - С. 28-31.

38. Генык С.Н., Грушецкий П.Н. Хирургические аспекты гнойно-некротических процессов при сахарном диабете // Вестник хирургии. - 1993. - N 5.- С.27-29.

39. Герасемчук П.О. Медико-социальные проблемы в лечении синдрома стопы диабетика. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 105 - 107.

40. Горюнов А.И. Активное хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и прогнозирование течения раневого процесса у больных сахарным диабетом: Дис. канд. мед. наук. - 14.00.27. - Куйбышев. 1990. - 124 с.

41. Горюнов А.И. Напряжение кислорода капиллярной крови как объективный критерий прогнозирования течения раневого процесса после операции у больных сахарным диабетом. // Клиническая хирургия. - 1990. - N 1.- С.14-15.

42. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н. Стандарты лечебно-диагностических мероприятий у больных диабетической остеоартропатией и гнойно-некротическими поражениями стоп. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 107 - 112.

43. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохолов А.М. Хирургическое лечение диабетической остеоартропатии, осложненной гнойно-некротическими поражениями стоп. // Хирургия, 1998. - № 8, С. 40 - 44.

44. Гречко В.Н. Комплексное лечение больных с гнойно-некротической формой диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 112 - 114.

45. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Комелягина Е.Ю., Мамонтова Е.Ю. Синдром диабетической стопы // Методическая рекомендация, Москва, 2000. - 38 С.

46. Гурьева И.В. Синдром диабетической стопы с точки зрения стандартов мультидисциплинарной помощи. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 114 - 125.

47. Гурьева И.В., Кузина И.В., Воронин А.В., Мамонтова Е.Ю., Иванов С.В., Кудрявцев Н.Г., Овечкин А.М., Пантелеев М.И. Особенности диагностики и лечения диабетических поражений стоп. // Хирургия, 1999. - № 10. - С. 39 - 43.

48. Гурьева И.В., Миронова И.В., Строков И.А.Значение диабетической периферической нейропатии в развитии синдрома диабетической стопы. // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 53-60.

49. Дарвин В.В., Корженевский В.К., Климова Н.В. Региональная озонотерапия в комплексной лечебной программе больных с диабетической стопой. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 125 - 128.

50. Дедов И.И., Анциферов М.Б., Галстян Г.Р., Токмакова А.Ю. Синдром диабетической стопы. // Москва. Медицина, 1998. - 314 С.

51. Дедов И.И., Токмакова А.Ю., Бухман А.И. Сравнительная оценка методов консервативной терапии у больных с синдромом диабетической стопы // Проблемы эндокринологии. - 1993. - N 3. - С.11-13.

52. Джамалов.С.И. Современная тактика лечения больных с " Диабетической стопой". // II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез. докл. - Ташкент. - 1996. - С.41.

53. Джумабаев С.У., Мусашайхов Х.Т., Александров Н.Г., Уринов А.Я., Ахмадалиев Ж.Т. Обоснование и применение регионарной лимфатической терапии при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 23.

54. Джумаева С.В. Актуальность создания отделения профилактики осложнений сахарного диабета. // Медицинский журнал Узбекистана, 1998. - №. 2. - С. 9 - 11.

55. Дибиров М.Д., Гаджимурадов Р.У., Дибиров А.А., Новосельцев О.С., Типикин И.С. Комплексный подход в лечение больных с гнойно-некротическими поражениями стоп. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 128 - 130.

56. Долгих В.Т., Гирш А.О., Шикунова Л.Г., Мироненко Н.А., Гирш Я.В., Мальков О.А. Оптимизация предоперационной подготовки больных с диабетической гангреной стопы с учетом фаз эндотоксикоза. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 130 - 132.

57. Доценко Б.М., Тамм Т.И., Эроназян А.Г. Методы оптимизации местного лечения хронических незаживающих ран и трофических язв. // Клиническая хирургия. - 1993. - N 9. - С.35-37.

58. Дроздов С.А., Кошкин В.М., Кириченко А.А. Трентал 400 в лечение больных с диабетической ангиопатией // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 71-75.

59. Дубошина Т.Б., Агапов В.В. Лечение осложнений, возникших при гнойной инфекции у больных сахарным диабетом. // Клиническая хирургия. - 1991. - N 1. - С.30-32.

60. Дубошина Т.Б., Слесаренко С.С., Харитонов Б.С. Стандарты лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 132 - 133.

61. Ешметов Ф.Ф. Кислородный режим тканей при комплексном хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Ташкент, 1992. - 18 С.

62. Затевахин И.И., Золкин В.Н., Шиповский В.Н. Тактические особенности хирургического лечения осложнений диабетической стопы. // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 78-82.

63. Земляной А.Б., Звягин А.А., Симоненков А.П., Махмудова Л.С. Комплексный подход в лечении пациентов с гнойно-некротическими формами «диабетической стопы». // Материалы I Конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова, 1996. Ташкент, 16 - 18 октябрь. - С. 27 - 28.

64. Земляной А.Б., Пальцын А.А., Светухин А.М., Короткина Р.Н., Елагина Л.В., Павлова М.В., Терехова Р.П., Колокольчикова Е.Г., Божьева Е.И., Махмудова Л.С., Лебедева А.Н. Обоснование и варианты тактики комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм «диабетической стопы». //. Хирургия, 1999. - № 10. - С. 44 - 48.

65. Земляной А.Б., Светухин А.М. Стандарты диагностики и комплексного хирургического лечения гнойно-некротических форм диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 133 - 139.

66. Зорик В.В. Профилактика и лечение гнойно-септических осложнений у хирургических больных страдающих сахарным диабетом: Автореф. канд. мед. наук. Краснодар. 1998.- 20 С.

67. Ибрагимов.Т.И. Истинная распространенность сахарного диабета среди населения Узбекистана и меры его профилактики. // II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез. докл. - Ташкент. - 1996. - С.12.

68. Измайлов Г.А., Терешенко В.Ю., Измайлов С.Г., Юсупова Л.Ф., Савина Л.М., Попов А.Н. Комплексное лечение гнойно-некротических поражений мягких тканей и гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Хирургия, 1998. - № 2. - С. 39 - 42.

69. Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Измайлов С.Г., Бархатова Е.Н., Измайлов А.Г., Бакиров Р.Ф. Принципиальные подходы к выбору хирургической тактики при гнойно-некротических формах диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 139 - 140.

70. Имамов А.А. Оценка функционального состояния печени у больных с гангреной конечности и динамика его изменения под влиянием длительной внутриартериальной катетерной терапии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Ташкент, 1994. - 19 С.

71. Камалов Т.Т. Характер изменений местного метаболизма при гнойно-некротических поражениях стопы у больных сахарным диабетом. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 24.

72. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д. Диабетическая стопа как хирургическая проблема. // Материалы I Конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова, 1996. Ташкент, 16 - 18 октябрь. - С. 30.

73. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исмаилов А.С., Тешаев О.Р., Жанабаев Б.Б. Новый метод резекции стопы при диабетической гангрене нижних конечностей. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 24.

74. Каримов Ш.И., Исмаилова Д.А., Рахман М. Длительная управляемая внутриартериальная катетерная терапия в хирургии гангрены нижних конечностей и др. // Актуальные вопросы диагностики и лечения больных окклюзиями артерий нижних конечностей. - Москва-Рязань, 1987. - С.208-210.

75. Каримов Ш.И., Рахман М., Исмаилова Д.А. Длительная внутриартериальная катетерная терапия в лечение тяжелой хронической ишемии нижних конечностей // Мед. журн. Узбекистана. - 1987. - N 5.- С.6 - 9.

76. Кинг Х., Реверс М. Диабет у взрослых как новая проблема в странах «третьего мира» // Бюллетень ВОЗ, 1991. - № 5. С. 3 - 8.

77. Комелягина Е.Ю. Алгоритм явления пациентов с риском развития синдрома диабетической стопы: Автореф. кан. мед. наук. Москва. 1998. - 23 С.

78. Корабоев У.М., Уринов А.Я., Норбоев А.А., Мирзаев К.К. Эффективность внутрисосудистого лазерного облучения крови при осложненных формах диабетической ангиопатии сосудов нижних конечностей. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 24.

79. Корымасов Е.А., Варшавский И.М., Тренин В.И. Тактика лечения больных сахарным диабетом, осложненным гнойно-некротическим поражением стоп // Клиническая хирургия. - 1991. - N 10. - С.44-45.

80. Кохан Е.П., Батрашов В.А., Митрошин Г.Е., Хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей у больных сахарным диабетом и методы ее компенсации. // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 110-116.

81. Креховецкий Л.В. Комплексное хирургическое лечение диабетических ангиопатий нижних конечностей: Автореф. дис. канд. мед. наук. - Иваново-Франковск, 1987.- 18 С.

82. Кротов Н.Ф., Ахтаев А.Р., Камалов Т.Т., Боровский С.П., Бабабеков А.Р. Влияние длительной внутриартериальной катетерной терапии на ангиоархитектонику при диабетической гангрене нижних конечностей. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 22.

83. Кулешов Е.В. Особенности клиники, диагностики и лечения "стопы диабетика" // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 125-138.

84. Кулешов Е.В., Горюнов А.И. Использование полярографии для установления границ некроза мягких тканей у больных сахарным диабетом. // Клиническая хирургия. - 1991. - N 3.- С.11-12.

85. Курьязов Б.Н., Бабаджанов Б.Р., Эшчанов А.Р. Комбинированное лечение гнойных ран с применением гипохлорита натрия и лазерного излучения у больных сахарным диабетом. // II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез. докл. - Ташкент. - 1996. - С.60.

86. Кучеровский О.Ю., Парамонов В.Е., Быков В.М., Морозов Д.Н., Власов К.Е., Леонова Н.В. Хирургическое лечение гнойно-некротической формы диабетической стопы. // Хирургия, 1999. - № 7. - С. 49 - 51.

87. Лихачева Н.А. Тактика и результаты хирургического лечения мультифокального атеросклероза у больных сахарным диабетом: Автореф. канд. мед. наук. Пермь. 1998. - 20 С.

88. Лохвицкий С.В., Дарвин В.В., Афанасьев. Особенности ампутации при гнойно-некротических поражениях нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 143-149.

89. Ляпис М.А., Герасемчук П.А. Обоснование стандартов комплексного лечения синдрома стопы диабетика. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 140 - 147.

90. Маламут М.Я. Комплексное хирургическое лечение больных диабетической гнойной остеоартропатией: Афтореф. дис. канд. мед. наук. - Алма-Ата, 1991. - 20 с.

91. Махмудов А., Газиев А.Х., Бахрамов Б., Бахаваддинкулова З. Микробиологическая оценка инфицированности гнойных ран у больных сахарным диабетом. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 25.

92. Махмудов Э.А., Салиходжаев З.С., Юнусходжаев А.М., Царева В.Э. Пирацин в комплексном лечении больных атеросклерозом с сопутствующим сахарным диабетом. // Медицинский журнал Узбекистана, 1999. - № 1, С. 64 - 66.

93. Михальский В.В., Горюнов С.В., Семенцова И.А., Бутивщенко И.А., Атанов Ю.П., Ромашов Д.В. Сулолексид в комплексной терапии тяжелых форм синдрома диабетической стопы. // Ангиология и сосудистая хирургия, 2001. - № 3. - С. 33 - 36.

94. Мошуров И.П., Глянцев В.П., Серегин С.С., Банин И.Н., Маслова В.С, Кучеренко О.В. Лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями нижних конечностей на фоне синдрома «диабетическая стопа». // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 147 - 149.

95. Мурадов Т.Р., Ташев Х.Р., Камалов С.Б., Остонов А.Р. Пути оптимизации комбинированной лазеротерапии в комплексе лимфотропной терапии при лечении гнойно-септических заболеваний сахарного диабета. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 25.

96. Мусашайхов Х.Т., Симбирцев С.А., Беляков Н.А., Ахмадалиев Ж.Т., Мамадаминов Х.М., Хакимов С.П. Полифепан при заживлении ран у больных сахарным диабетом. // Хирургия, 1997. - № 5, С. 56 - 58.

97. Новосельцев А.В., Тятюшкин М.В., Быкова А.Ю., Роханская Е.Б., Навроцкий Н.В., Демко В.И. Опыт лечения гнойных поражений стоп у диабетиков. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 149 - 150.

98. Нузов Б.Г., Смолягин А.И., Чайникова И.Н., Лившиц Н.М., Анисимова Т.М., Нузова Т.В. Лечение гнойных ран у больных сахарным диабетом. // Хирургия, 1997. - № 8. - С. 16 - 19.

99. Оганесян С.С., Джаладян В.С. Тактика лечения различных форм диабетической стопы // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 97-101.

100. Огоновский В.К., Подильчук М.Д., Матцкив А.С. Лечение гнойно-некротических поражений стопы у больных сахарным диабетом. // Клиническая хирургия. - 1993. - N 9.- С. 37-40.

101. Ольсен Б., Мортенсен Х., Повлсен Л., Дюрлов К. Управление диабетом детей и подростков. // Глоструп. Дания, 1999. - 211 С.

102. Оруджева С.А., Звягин А.А., Сашурина А.П., Чистов А.С. Выбор метода анестезии у больных с гнойной хирургической инфекцией на фоне сахарного диабета. // Хирургия, 1999. - № 10, С. 65 - 68.

103. Осинцев Е.Ю., Слободской А.Б., Партасов А.Н. Лечение гнойных осложнений диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 150 - 152.

104. Павлов Ю.И., Сидоренко И.К.,Холопов А.А. Стандартизация при лечении гнойно-некротических форм диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 152 - 161.

105. Перехода В.Н., Осипов Е.В., Балицкий Б.Х. Результаты лечения диабетической стопы. // Стандарты диагностики и лечения в гнойной хирургии. Москва, 2001. - С. 161 - 163.

106. Песков О.Д. Диагностическая значимость и эффективность антиоксидантной терапии гнойно-воспалительных заболеваний при сахарном диабете. // Материалы I Конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова, 1996. Ташкент, 16 - 18 октябрь. - С. 43.

107. Петеркова В.А., Щербачева Л.Н., КураеваТ.Л., Максимова В.П., Губанов Н.В., Миленькая Т.М., Мишина И.И., Абдылдаев Б.И., Андрианова Е.А. Диагностика, лечение и профилактика диабетических осложнений у детей и подростков. // Москва. Медицина, 1997. - 255 С.

108. Покровский А.В., Дан В.Н., Чупин А.В., Харазов А.Ф. Вазопрастан в комплексном лечении больных с ишемической диабетической стопой. // Ангиология и сосудистая хирургия. 2000, № 2. - С. 19-25.

109. Прокудина М.В., Павлова М.В., Изотова Г.Н. Особенности проведения антибактериальной терапии в комплексном хирургическом лечении больных с синдромом диабетической стопы // Труды научно-практической конференции "Современные аспекты диагностики, лечения, профилактики поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом". - Москва. - 1996. - С. 157-153.

110. Прохоров А.В., Романович В.П., Карась Н.В и др. Возможности симпатэктомии в лечении поражений нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Вестник хирургии. - 1991.- N 11. - С.12-14.

111. Прохоров А.В., Шашкевич В.С. Лечение влажной гангрены стопы у больных сахарным диабетом // Хирургия. - 1991. - N 7. - С.11-14.

112. Рахманов Р.К., Нарчаев Ж.А., Гаффаров Н.А. Лечение диабетических гангрен нижней конечности. // Материалы I Конгресса ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова, 1996. Ташкент, 16 - 18 октябрь. - С. 44 - 45.

113. Рахманов Р.К., Нарчаев Ж.А., Муминов Б.И., Гафаров Н. Клиническая апробация нового ферментного препарата кукумазина в лечении диабетической гангрены нижних конечностей. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 25.

114. Саидханов А.С., Абдумажидов А.Ш. Комплексное лечение ран и язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом. // II Международный конгресс диабетологов Центральной Азии. Тез.докл. - Ташкент. - 1996. - С.48.

115. Салахова Н.С., Абдуллаева Н.Т., Юлдашева Н.М. Обучение самоконтролю у больных сахарным диабетом - профилактика гнойных осложнений. // Материалы республиканской конференции с международным участием «Раны и раневая инфекция». Андижан. 1995, 20-21 апрель. - С. 25.

...