Патогенетическое обоснование и разработка оригинальных щадящих подходов в лечении диабетической гангрены нижних конечностей

5.3 Отдаленные результаты лечения больных III группы

Оценка отдаленных результатов эффективности хирургического лечения в анализируемой группе осуществлялась путем определения кумулятивных показателей выживаемости и сохранения опорной функции нижней конечности за период до 5 лет.

Как было указано выше, за период наблюдения до 1 года летальность составила 3,50,7% (умерли 25 больных) (таб. 62). Наиболее частой причиной смерти был ОИМ (у 17 больных). В остальных случаях пациенты погибали из-за развития ОНМК (у двух), ОППН (у двух), диабетической комы (у трех) (таб. 63). За этот период сохранить опорную функцию нижней конечности удалось у 91,61,0% больных (таб. 64). По различным причинам 25 пациентов выбыли из-под нашего наблюдения, следовательно, к началу следующего периода наблюдения (1-2 года) в данной группе осталось 673 человек. К концу первого года наблюдения качество жизни пациентов было оценено как хорошее (5,60,2 балла) (таб. 65). Отличные результаты были у 71,1% больных.

Таблица 62 Кумулятивный анализ выживаемости в III-группе

Таблица 63 Причины летальных исходов в III группе

За период 1-2-летнего наблюдения, как и в предыдущих двух группах, наметилась тенденция к увеличению летальности - с 3,50,7 до 6,81,0% (всего за этот период умерли 46 больных). Выживаемость составила 90,60,7%. (таб. 62). Как и в первый год наблюдения большинство больных умирали от ОИМ (таб. 63). За изучаемый период наблюдения (1-2 года) у 32 (4,80,4%) повторно развилась ДГНК, в результате чего 21 (3,10,7) из них была произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра. Причем 17 пациентов после ампутации бедра, на фоне развития ОППН умерли, а у 6 на фоне сопутствующей сердечной патологии в раннем послеоперационном периоде развился ОИМ, приведший к смерти. Остальным 11 больным были произведены экономные резекции стопы с сохранением опорной функции нижней конечности.

В целом, кумулятивный показатель сохранения опорной функции нижней конечности составил 88,60,8%. (таб. 64).

Таблица 64 Кумулятивный анализ сохранения опорной функции нижней конечности в III-группе

Таблица 65 Отдаленные результаты лечения больных

В течение первого года наблюдения 61 пациенту была произведена высокая ампутация бедра, у остальных опорная функция нижней конечности была сохранена, однако 188 больным произведена экзартикуляция пальцев стоп и 123 - ампутация стопы по Шарпу в оригинальной модификации (таб. 66).

Показатель качества жизни незначительно уменьшился за счет рецидива ДГНК. Тем не менее, несмотря на достоверное изменение показателя качества жизни от исходного уровня, хорошие показатели сохранялись вплоть до 5 года наблюдения. Удельный вес отличных результатов при этом составило 68,9% (таб. 65).

За изучаемый период (1-2 года) выбыли из-под наблюдения 28 больных и к началу третьего года наблюдения в II группе осталось 599 человека.

Тенденция к увеличению летальности сохранялась и к 4-5 годам наблюдения, выживаемость составила 75,50,4%. За пятилетний период общее число летальных исходов составило 180 (24,91,6%) (таб. 62). Из 369 умерших за это время больных у 114 (15,81,4%) причиной смерти был ОИМ (таб. 63).

Таблица 66 Характер оперативных вмешательств

За пятилетний период наблюдения 111 больных выбыли из-под нашего наблюдения. У 231 пациента имел место рецидив ДГНК, из них 179 произведена ампутация бедра, после которой 121 больной умер в раннем и позднем послеоперационном периоде. Опорную функцию нижней конечности удалось сохранить у 75,20,6% больных (таб. 64).

Наряду с увеличением частоты летальных случаев и уменьшением количества больных с сохраненной опорной функцией нижних конечностей наблюдалось снижение качества жизни. К концу пятого года качество жизни больных по сравнению с исходным уровнем снизилось (5,60,2 балла против 7,30,4 балла). Удельный вес отличных результатов по сравнению с 1 годом наблюдения уменьшился незначительно и составил 65,2% (таб. 65).

Приводим пример. Больной Г. (и.б. 4938), 56 лет, поступил в клинику 19.02.97 с жалобами на отек, гиперемию и наличие раны в области I пальца правой стопы, затруднение при ходьбе, слабость.

Страдает СД в течение 13 лет. Посещение эндокринолога, контроль и коррекция гликемии регулярные. За месяц до поступления получил бытовую травму, после которой развилась ДГНК. Лечился по месту жительства без особого эффекта.

При поступлении общее состояние средней тяжести. Больной в сознание, адекватен. Кожный покровы бледные, АД 140/100 мм.рт.ст., пульс - 92, ритмичный. Локально: имеется гиперемия, отек и рана в области I пальца правой стопы по медиальной поверхности. Гиперемия и отек распространяется до средней части стопы. Пульсация артерий стоп четкая. Содержание сахар в крови 9,5 ммоль/л.

Микробиологическое исследование в день поступления: Pr.melaninogenica - 10⁶ KOE/мл, Staph. aureus - 10⁷ KOE/мл. Изучение проксимо-дистального градиента показало, что для аэробов он был равен 3,1 lg КОЕ/мл, для анаэробной микрофлоры - 2,3 lg КОЕ/мл. ТсРО₂ на пораженной конечности - 25 мм.рт.ст. Учитывая распространенность процесса, показатели проксимо-дистального градиента и ТсРО₂ в мягких тканях, больному 21.02.97. была произведена ампутация левой стопы по Шарпу по предложенной нами методике.

В послеоперационном периоде проводилась комплексная терапия, включающая антибиотики широкого спектра действия, сердечные метаболики, препараты, улучшающие реологические свойства крови. Течение послеоперационного периода гладкое. На 13-е сутки после операции появилась сочная грануляция. Рана зажила без аутодермопластики.

Больной осмотрен через 18 месяцев после операции. Стопа в хорошем состоянии, опорная функция нижней конечности сохранена. Больной получает манинил. Уровень сахар в крови в пределах 6-7 ммоль/л. Качество жизни, оцененное по разработанной нами шкале, отличное.

Таким образом, анализ результатов лечения III группы больных с ДГНК с учетом роли сухожильно-синовиальных образований пальцев стопы и оценкой проксимо-дистального градиента микробной загрязненности с применением разработанных нами принципиально новых методик щадящих операций показал, что этот подход позволяет выбрать патогенетически обоснованную хирургическую тактику, которая позволила в 75,2% случаев сохранить опорную функцию нижней конечности в течение 5 лет наблюдения и обеспечить высокое качество жизни больных.

Совершенно другие патогенетические механизмы, обусловленные генерализацией гнойно-воспалительного процесса с вовлечением лимфатических путей и развитием септических явлений, имели место у наиболее тяжелой IV группы больных с ДГНК. Результаты лечения этой группы приводятся в следующей главе.

Глава 6. усовершенствование методики двакт в комплексе лечебных мероприятий у больных ДГНК и оценка ее эффективности

В предыдущих главах были обоснованы и описаны основные принципы организации специализированной помощи, диагностики и лечения негенерализованных форм ДГНК на различных звеньях созданной нами диабетологической службы. Однако в практическом здравоохранении Республики, к сожалению, до настоящего времени в силу вышеуказанных организационных, диагностических, тактических и хирургических недостатков все еще довольно часто встречаются больные с тяжелыми генерализованными формами ДГНК. В этих случаях инфекционно-воспалительный процесс на фоне нарушений метаболизма, иннервации и кровоснабжения нижней конечности разрушает защитные барьеры и инфекция попадает в кровеносное русло с развитием сепсиса и полиорганной недостаточности.

В РЦГХ и ХОСД МЗ РУз за период с 1992 по 2000 годы поступили 319 больных с ДГНК, осложнившейся генерализацией гнойно-воспалительного процесса. Эти пациенты составили наиболее тяжелую, IV группу. Из них 256 (80,5%) поступили в нашу клинику из других лечебных учреждений после длительного (от 1 до 13-14 недель) безуспешного (от 2 до 7-8 различных вмешательств на стопе) лечения. Из-за прогрессирующего характера заболевания, вовлечения в гнойно-некротический процесс значительной части стопы и голени с развитием лимфангоита и пахового лимфаденита, генерализации гнойно-воспалительного процесса с нарастанием полиорганной недостаточности этим больным по жизненным показаниям в этих стационарах предлагалась ампутация бедра. В связи с их отказом от операции и желанием сохранить нижнюю конечность эти пациенты были госпитализированы в РЦГХ и ХОСД. Учитывая большое число таких больных (ДГНК, осложнившаяся генерализацией гнойно-воспалительного процесса и полиорганной недостаточностью) и ухудшение качества их жизни после потери конечности и инвалидизации, возникла необходимость поиска эффективных методов борьбы с генерализованной гнойной инфекцией не только для спасения жизни таких пациентов, но и для сохранения у них опорной функции нижней конечности.

Тактические и хирургические предпосылки с учетом анатомического строения стопы при лечении ДГНК (разработка комплекса экономных оперативных вмешательств на стопе с учетом механизмов распространения инфекции, роли аэробно-анаэробных микробных ассоциаций) нами были обеспечены за счет разработки и внедрения ряда оригинальных методов операций и прогнозирования течения патологического процесса.

В этих случаях для достижения положительного результата одного лишь хирургического вмешательства на стопе было недостаточно из-за проникновения инфекции в лимфатическую и кровеносную систему с генерализацией инфекционно-воспалительного процесса. Из множества различных методов борьбы с генерализованными гнойно-воспалительными заболеваниями (сепсисом) особый интерес представляет ДВАКТ.

6.1 Усовершенствование методики проведения ДВАКТ

Наш опыт применения ДВАКТ при таких тяжелых гнойно-воспалительных заболеваниях с сепсисом и полиорганной недостаточностью, как острые гнойные перитониты, острые гнойно-деструктивные заболевания легких и плевры и др. (Каримов Ш.И. и др.,1987; Бабаджанов Б.Д., 1996; Кротов Н.Ф., 1995) показал, что внутриартериальное ведение препаратов, в частности антибиотиков, создает в патологическом очаге высокую концентрацию лекарственных веществ и значительно ускоряет темпы элиминации микробных тел из очага и всего организма.

С другой стороны, эта же методика активно использовалась и используется нами при лечении критической ишемии нижней конечности различного генеза для улучшения кровоснабжения ишемизированных тканей в тех случаях, когда реконструктивные вмешательства на артериях либо технически невозможны (поражение периферических артерий, наличие тяжелых сопутствующих заболеваний), либо они дают недостаточный или временный лечебный эффект (Ешметов Ф.Ф., 1992; Имамов А.А., 1994).

Наш первый опыт применения ДВАКТ при ДГНК дал неутешительные результаты (Рахман М., 1987), что послужило основанием считать ее противопоказанной при ДГНК.

Однако позднее проведенное (Каримов Ш.И., 1996) детальное изучение этиопатогенеза ДГНК, выявление роли нейропатии, ангиопатии и сочетанных поражений стопы в генезе и прогрессировании гнойно-некротического процесса у больных СД заставили нас пересмотреть наше отношение к ДВАКТ.

Во всех случаях катетеризация артерии проводилась по Bechman, то есть катетер устанавливали в бедренную артерию пораженной стороны через бедренную артерию контрлатеральной стороны и бифуркацию брюшной аорты по Сельдингеру (рис. 15). Усовершенствование же комплекса ДВАКТ при ДГНК заключалось в следующем (рационализаторское предложение №376 от 20 февраля 2002 года).

1. Ограничение длительности ДВАКТ (не более 7-10 дней) с целью профилактики таких возможных осложнений, как аневризмы бедренной артерии и тромбозы. Получение основного клинического эффекта от ДВАКТ именно в эти сроки достигалось в результате применения инфузата с ингредиентами целенаправленного действия.

2. Основными ингредиентами инфузата для ДВАКТ при ДГНК были: реополиглюкин - 400 мл, гемодез - 400 мл, изотонический раствор хлорида натрия - 400 мл, 0.25% раствор новокаина - 200 мл, гепарин - до 35000 ЕД, трентал - 10 мл, курантил - 10 мл, но-шпа - до 10 мл, витамины групп В и С, антибиотики широкого спектра действия.

3. Объем суточного инфузата не превышал 1-1,4 литра, так как ведение большего количества жидкости способствовало перегрузке малого круга кровообращения, что на фоне сопутствующей сердечной патологии могло ухудшить состояние больных.

Рис. 15. Катетеризация общей бедренной артерии по Bechman

4. Нами было обосновано и предложено постоянное внутриартериальное капельное введение (скорость введения - 30-40 мл/час) и 3-4 раза в сутки струйное введение (скорость введения 50-60 мл/мин) 50% суточной дозы антибиотиков, что позволяло добиться их высокой концентрации в патологическом очаге и, естественно, большей эффективности ДВАКТ.

5. Выполнение операции на фоне проведения ДВАКТ с последующим ее продолжением после операции. Дооперационная ДВАКТ способствовала улучшению микроциркуляции в пораженной конечности, концентрации лекарственных средств в зоне поражения, что благоприятно отражалось на результатах оперативного лечения. Кроме того, ДВАКТ позволяла ограничить участок поражения стопы и определить уровень оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде ДВАКТ активизировала процессы заживления и предупреждала развитие инфекционных осложнений.

Больной Т. 60 лет (и.б. 2462) поступил в отделение 26.02.94 г. с жалобами на боли, почернение I, II и III пальцев правой стопы, гипертермию до 39,4⁰С, затруднение при ходьбе, бессонницу, тошноту, сухость во рту, резкую слабость.

СД страдает в течение 7 лет. Посещение эндокринолога и контроль за уровнем сахара в крови регулярные. ДГНК в течение 10 дней. Лечился по месту жительства амбулаторно и стационарно, но без эффекта.

Объективно: состояние больного, кожные покровы бледные, АД 150/110 мм рт.ст., пульс 96, ритмичный. Локально: I, II и III пальцы правой стопы черного цвета, вокруг гиперемия и отечность, которая доходит до середины стопы, отделяемое скудное, со зловонным запахом. Пульсация на бедренных, подколенных артериях определяется с обеих сторон, на артериях стоп - не определяется. Шумовой симптоматики в проекции магистральных артерий нет. Уровень сахар в крови 7,8 ммоль/л.

Диагноз: СД, II тип. Диабетическая ангиопатия. Гангрена I, II, III пальцев правой стопы.

26.02.94 г. произведена катетеризация левой ОБА по Bechman. На ангиограммах магистральные сосуды проходимы. Отмечается диффузное поражение артерий мелкого калибра, истонченность сосудистых стенок, магистральные сосуды стопы контрастируются (рис. 16, 17).

Проводилась внутриартериальная катетерная терапия по предложенной нами схеме. В тот же день была произведена экзартикуляция I-III пальцев правой стопы по разработанному нами способу. Состояние больного с положительной динамикой. Явления интоксикации уменьшились. На 10-е сутки началась грануляция раневой поверхности. Внутриартериальный катетер удален.

Рис. 16. Ангиограмма больного Т.

Рис. 17. Ангиограмма больного Т.

16.03.94. произведена аутодермопластика. Заживление первичным натяжением. Больной 24.03.94 г. в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение по месту жительства.

Таким образом, включение ДВАКТ в комплекс лечебных мероприятий при ДГНК патогенетически обосновано позволяет добиться ограничения патологического очага и улучшения результатов лечения.

Опыт применения ДВАКТ различными авторами позволил усовершенствовать методику ее проведения, что, на наш взгляд, будет способствовать дальнейшему улучшению результатов лечения, сохранению опорной функции нижней конечности, снижению летальности и, соответственно, улучшению качества жизни больных СД.

Подытоживая сведения, приведенные в этом подразделе главы, следует остановиться на практически значимом преимуществе предложенной концепции интегрированной медицинской помощи больным СД, осложнившимся ДГНК, по мере нарастания тяжести поражения и развития полиорганной недостаточности. Наш опыт лечения этого заболевания показал, что развитие ДГНК при своевременном обращении за медицинской помощью не является фатальным для пациентов.

Разработанная схема патогенетически обоснованной консервативной терапии в сочетании с органосберегающими операциями позволяла добиться полного регресса гнойно-некротического поражения у значительного числа больных СД. До развития у них тяжелых форм ДГНК возможность сохранения опорной функции нижней конечности, даже у самого тяжелого контингента пациентов, позволяющее обеспечить им достаточно высокий уровень качества жизни, также подтверждает вышеуказанное утверждение.

6.2 Ближайшие результаты лечения больных VI группы

Анализу подвергнуты результаты обследования и лечения 319 больных с ДГНК, находившихся на стационарном лечении в РЦГХиХОСД с 1996 по 2000 годы.

Следует отметить, что эта группа наиболее тяжелая. На фоне проводимой катетерной терапии больным этой группы выполнялись экономные резекции или ампутации стоп по предложенным нами методикам.

К моменту выписка из стационара из-за наличия обширного поражения стопы и голени и безуспешности лечения, включая ДВАКТ, 58 (18,22,2%) пациентам была произведена ампутация на уровне бедра. В случаях ограничения ДГНК в области пальцев стопы 76 (23,82,4%) больным была выполнена экзартикуляция пальцев и 58 (18,22,2%) - ампутация стопы по Шарпу. В 72 (22,62,3%) случаях была произведена некрэктомия. Из-за тяжести состояния и наличия тяжелых сопутствующих заболеваний, поздней обращаемости больных за медицинской помощью 18 (5,61,3%) из них умерли.

Одним из основных критериев эффективности проводимой терапии являлись показатели уровня сахара в крови и моче.

Достоверное снижение этих показателей по сравнению с исходными наблюдалось на 6-е сутки, так как именно в эти сроки происходила нормализация этого показателя (таб. 67), причем достигалось это за счет 276 (86,5%) больных, у которых уровень сахара в крови был ниже 6 ммоль/л. Однако, у 29 (9,1%) пациентов этот показатель все еще оставался выше 10 ммоль/л. В остальных случаях уровень гликемии колебался от 6 до 10 ммоль/л.

К концу первого месяца наблюдения больных с уровнем гликемии выше 10 ммоль/л не было. Лишь у 25 (7,8%) пациентов содержание сахара в крови колебалось от 6 до 10 ммоль/л. У остальных больных этот показатель был нормальным.

Исходно у 196 (61,4%) больных уровень сахара в моче превышал 1%. Лишь у 19 (6,0%) пациентов глюкозурии не отмечалось. Содержание сахара в моче достоверно уменьшалось к 5-м суткам от начал ДВАКТ, что связано с уменьшением числа больных с глюкозурией выше 1% с 61,4 до 25,4% (81 пациентов). Нормализация содержания сахара в моче наблюдалось у 38 (12.0%) больных (таб. 67).

Таблица 67 Динамика изменения клинических показателей у больных IV группы

Наряду с проведением адекватной коррекцией углеводного обмена с индивидуальным подбором сахароснижающих препаратов, самоконтролем состояния больных важную роль в быстром снижении уровня сахара в крови и моче играют полноценная ликвидация ГНПС и ДВАКТ, которая также способствует снижению интоксикации организма и активизации метаболических процессов в нижней конечности. Кроме того, ДВАКТ способствует улучшению реологических свойств крови.

Исходный ЛПИ был равен 0,930,03 и его нормализация происходила на 3-5-е сутки после лечения. Именно в этот период было зарегистрировано его достоверное увеличение по сравнению с исходным. МСС достоверно повышалось уже на третьи сутки, достигнув нормального значения на пятый день. МДС достоверно повышалось на 3 сутки и нормализовалось на 7-е сутки после начал ДВАКТ.

Анализ исходных параметров допплерографии показал, что у 213 (66,8%) больных кровоток на артериях нижних конечностей был магистральным на всех уровнях, а у 79 (24,8%) пациентов на артериях стоп был изменено магистральный тип кровотока при магистральном кровотоке на подколенной и бедренной артериях. У остальных больных на артериях стопы отмечался коллатеральный тип кровообращения, причем у них на подколенной артерии сохранялся магистральный кровоток. У пациентов с магистральным типом кровотока показатели допплерографии колебались в пределах нормальных величин. При изменено магистральном кровотоке ЛПИ был равен 0,880,09, МСС - 31,91,9 мм рт.ст., МДС - 3,00,17 мм рт.ст. У больных с коллатеральным типом кровообращения на артериях стопы показатели допплерографии были следующими: ЛПИ - 0,610,19, МСС - 20,21,8 мм рт.ст., МДС - 1,70,32 мм рт.ст. (таб. 67).

Клиническая оценка исходного магистрального кровотока на артериях стопы показала, что у 278 (87,1%) больных определялась четкая пульсация на артериях стопы, у 29 (9,1%) она была ослабленной и у 12 (3,8%) не определялась (таб. 68).

Таблица 68 Характеристика магистрального кровотока на артериях нижних конечностей

Как уже было сказано выше, важным показателем при оценке состояния мягких тканей нижней конечности, определяющим сохранность опорной функции является ТсРО₂. У больных IV группы его исходный показатель в среднем был равен 23,92,2 мм рт.ст. У 256 (80,3%) пациентов исходное значение ТсРО₂ колебалось от 25 до 30 мм рт.ст., у 12 (3,8%) оно было выше 30 мм рт.ст., а в остальных случаях - ниже 25 мм рт.ст. Ликвидация гнойно-некротического очага и проводимая в послеоперационном периоде интенсивная терапия способствовали улучшению показателей ТсРО₂.

К концу курса лечения у 18 (5,6%) пациентов ТсРО₂ колебалось от 25 до 30 мм рт.ст., у 9 (2,8%) - оставалось ниже 25 мм рт.ст. В целом, в послеоперационном периоде достоверное повышение средних показателей ТсРО₂ отмечалось на 7-10-е сутки.

Результаты развернутых бактериологических исследований показали, что у больных с ДГНК из аэробов чаще всего высевались St.aureus (30,1%), E.coli (9,4%) и Pseudomonas aeruginosa (14,4%), а из анаэробов - Pr. melaninogenica (41,5%), B. flagilis (30,7%) и F. Mortiferum (17,5%), причем в 83,4% случаев имело место выявление аэробно-анаэробных микробных ассоциаций.

Изучение микробной обсеменности экссудата у больных IV группы с ДГНК в день поступления выявило высокое содержание аэробов (6,270,5 lg КОЕ/мл) и анаэробов (5,270,6 lg КОЕ/мл). Среди аэробных микробов встречались St. aureus, Ps. auregenosae, Enterococcus, E. coli, Proteus. Из них чаще всего высевались St. aureus (30,7%) и Proteus (27%).

Анаэробные микробы у этих пациентов были представлены в основном бактероидами (80,8%), реже встречались фузобактерии и пептококки. Микробиологические исследование экссудата у больных с ДГНК при СД, которым проводилась ДВАКТ с постоянным капельным введением антибиотиков на начальном этапе исследований, позволило установить достаточно высокие темпы снижения концентрации аэробов уже к периоду первых суток (до 5,660,4 lg КОЕ/мл), а анаэробных микробов - с 5,27 до 4,91 lg КОЕ/мл. Практически значимое уменьшение содержания как аэробов, так и анаэробов наблюдалось на третьи сутки ДВАКТ (аэробов - 4,970,47 lg КОЕ/мл, анаэробов - 4,170,52 lg КОЕ/мл).

К седьмым суткам ДВАКТ содержание анаэробов становилось ниже критического уровня, а аэробов - приближалось к нему.

На начальном этапе ДВАКТ отмечалось увеличение удельного веса некоторых представителей микрофлоры. В частности, среди аэробных микробов возрастала доля Proteus (с 27% в день поступления до 40% на седьмые сутки) и Ps. aeruginosa, а из анаэробных микробов возрастал и без того не малый удельный вес бактероидов (с 80,8% до 86%), что, видимо, было связано с высокой резистентностью этих микробов к вводимым лекарственным препаратам и недостаточно высокой концентрацией антибиотиков в крови при круглосуточном капельном их введении.

При переходе на струйное введение антибактериальных препаратов уже на первые сутки концентрация аэробов снизилась с 6,130,47 до 4,490,52 lg КОЕ/мл. Сопоставление снижения концентрации аэробных микробов с капельным введением показало наличие достоверной разницы уже к концу первых суток (5,60,78 lg КОЕ/мл). В более поздние сроки темпы снижения концентрации аэробных микробов из гнойно-некротического очага благодаря струйному введению антибиотиков сохранялись и на седьмые сутки ее средняя величина составила 2,80,79 lg КОЕ/мл.

Необходимо отметить, что микробный пейзаж во все сроки наблюдения был приблизительно одинаковым, что свидетельствовало о высокой эффективности антибиотикотерапии по отношению ко всем представителям аэробной микрофлоры.

Анализ динамики изменения анаэробной микрофлоры у больных с ДГНК на фоне струйного введения антибиотиков также выявил достоверную разницу к концу первых суток наблюдения.

Среднегеометрическая суммарная концентрация анаэробных микробов снизилась с 5,350,73 до 4,360,65 lg КОЕ/мл, что значительно ниже аналогичного показателя на 1 сутки капельного внутриартериального введения антибиотиков (4,910,54 lg КОЕ/мл).

В последующие сроки такая опережающая тенденция по элиминации анаэробных микробов на фоне струйного внутриартериального введения антибиотиков по сравнению с капельным сохранялась, причем на 3-7 сутки разница в концентрации анаэробных микробов была следующей: 4,170,68 и 3,270,75 lg КОЕ/мл на 3 сутки капельного и струйного введения и 3,50,73 и 2,50,3 lg КОЕ/мл на 7 сутки.

За период наблюдения в течение первого года после первой операции из-за рецидивов ДГНК 12 (3,81,1%) больным была произведена ампутация бедра, 15 (4,71,2%) - экзартикуляция пальцев стопы, 13 (4,11,1%) - ампутация стопы по Шарпу.

Из числа больных, ранее подвергшихся некроэктомии, 15 (4,71,2%) она была произведена повторно. В течение первого года 2 (0,60,4%) пациента умерли, а 18 по различным причинам выбыли из-под нашего наблюдения. Таким образом, в ближайшем периоде наблюдения (до 1 года) у 70 (21,92,5%) больных сохранить опорную функцию нижней конечности не удалось. К концу первого года наблюдения летальность составляла 6,31,4% (умерли 20 больных) (таб. 69).

Таблица 69 Характер, частота оперативных вмешательств и летальность в ближайшем послеоперационном периоде у больных IV группы

Таким образом, струйное внутриартериальное введение антибиотиков по усовершенствованной нами схеме позволяло у больных с ДГНК к третьим суткам снизить критический уровень микробной обсемененности как аэробами, так и анаэробами, что свидетельствовало о более высокой эффективности струйного внутриартериального введения антибактериальных препаратов, чем капельного.

Таким образом, анализ результатов лечения больных IV-группы выявил высокую эффективность ДВАКТ, на фоне которой выполнялись экономные резекции стопы по предложенным нами методикам. Дифференцированный подход к лечению ДГНК позволил почти у 80% больных в раннем послеоперационном периоде сохранить опорную функцию нижней конечности, что, в конечном итоге, способствовало улучшению качества их жизни.

6.3 Отдаленные результаты лечения больных IV группы

Оценка отдаленных результатов хирургического лечения больных IV-группы осуществлялась путем определения кумулятивных показателей выживаемости и сохранения опорной функции нижней конечности в течение пяти лет.

В ранний период наблюдения (до 1 года) летальность составила 6,31,4% (умерли 20 больных) (таб. 70).

Таблица 70 Кумулятивный анализ выживаемости в IV-группе больных с ДГНК

Самой частой причиной смерти было развитие ОИМ (у 6 больных), затем развитие ОНМК (у 4 пациентов), ОППН (у 2 больных), диабетической комы (у 4). (таб. 71). В течение первого года наблюдения сохранить опорную функцию нижней конечности удалось у 78,00,5% (таб. 72), 148 пациентам была выполнена экзартикуляция стопы, 91 - экзартикуляция пальцев по предложенным нами методам (таб.74). По различным причинам 8 больных выбыли из-под нашего наблюдения. Таким образом к началу следующего периода наблюдения (1-2 года) количество наблюдаемых больных составило 291 человек. К концу первого года наблюдения качество жизни пациентов было оценено как хорошее и составило 7,70,2 балла (таб. 74). Отличные результаты получены у 46,1% больных.

За период двухлетнего наблюдения, как и в контрольной группе, отмечалась тенденция к увеличению летальности с 3,10,6 до 10,30,6% (всего умерли 30 больных), выживаемость составила 87,40,6%. (таб. 70). Причем, как и в предыдущем году, наибольшее количество больных умерло от ОИМ (таб. 71).

В течение второго года наблюдения у 31 больного наблюдался рецидив ДГНК, в результате чего 17 из них была произведена ампутация нижней конечности на уровне бедра.

Таблица 71 Причины летальных исходов в IV группе

Причем после нее на фоне развития ОППН умерли 3 больных. У двух пациентов на фоне сопутствующей сердечной патологии в раннем послеоперационном периоде развился ОИМ, который стал причиной смерти. Остальным 14 больным были выполнены экономные резекции стопы с сохранением опорной функции нижней конечности. В целом кумулятивный показатель сохранения опорной функции нижней конечности составил 72,70,5% (таб. 72). Удельный вес отличных результатов особо не изменился, составив 45,4%, при качестве жизни 8,10,3 балла (таб. 73).

Показатель же качества жизни снизился за счет рецидивов ДГНК у части больных. Однако, несмотря на достоверное изменение показателя качества жизни от исходного уровня, они сохранялись вплоть до 5 года наблюдения (таб. 73).

За двухлетний период выбыли из-под нашего наблюдения 22 больных, так что к началу следующего срока наблюдения в IV группе остались 239 пациентов.

В последующие годы наблюдения за больными тенденция к увеличению летальности сохранялась и к 4-5 годам выживаемость составила 48,21,4%. За 5 лет наблюдения умерли 165 больных (таб. 70). Наиболее частой причиной смерти, как и в первые годы наблюдения, являлся ОИМ, от которого погибли 94 пациента (таб. 71).

За 5 лет из-под нашего наблюдения выбыли 113 больных. Опорную функцию нижней конечности удалось сохранить у 54,51,1% пациентов (таб. 72).

Таблица 72 Кумулятивный анализ сохранения опорной функции нижней конечности

Наряду с увеличением летальности и уменьшения количества больных с сохраненной опорной функцией нижних конечностей происходило ухудшение качества жизни пациентов по сравнению с исходным. Так, если к концу первого года наблюдения этот показатель оценивался в 7,70,2 балла, то к концу пятого года он составлял 9,70,7 балла.

Таблица 73 Отдаленные результаты лечения больных

Таким образом, анализ результатов лечения больных с ДГНК с учетом роли сухожильно-синовиальных образований пальцев стопы и определением проксимо-дистального градиента микробной загрязненности и включением в комплекс лечебных мероприятий усовершенствованной схемы ДВАКТ позволил выбрать патогенетически обоснованную хирургическую тактику, которая способствовало сохранению опорной функции нижней конечности в IV группе у 54,5% пациентов в течение 5 лет наблюдения и обеспечить хорошее качество жизни.

Таблица 74 Характер оперативных вмешательств

В целом разработанная нами система интегрированной диабетологической помощи больным СД с определением конкретных задач, контингента пациентов, дислокации и объема каждого из звеньев созданной службы оказалась весьма эффективной.

Одной из отличительных особенностей настоящего исследования являлась разработка и внедрение новых, эффективных форм оказания специализированной диабетологической помощи больным, учитывающих недостатки в организации этой службы, выявленные при лечении пациентов контрольной группы.

При этом акцент делался на предупреждение развития поздних осложнений СД, в частности синдрома ДС. В случае развития на фоне ДС язвенно-некротического процесса на пальцах или стопе специализированная помощь больным в начале (3-7 дней) оказывалась в стационарных условиях, а затем, после купирования инфекции и воспаления, в поликлиническом отделение РЦГХиХОСД МЗ РУз, также развернутым на базе 2-й клиники II ТашГосМИ и являющийся II звеном созданной специализированной службы. Эти пациенты с начальными формами ДГНК составили II группу.

В прогрессировании ГНПС у больных СД, как было нами выявлено при анализе результатов лечения больных с ДГНК в контрольной группе, важную роль играют сухожильно-синовиальные образования стопы, по которым и происходит распространение микрофлоры. В первую очередь, это относится к представителям анаэробной неклостридиальной микрофлоры, выявленным в ассоциации с аэробами в 87,3% случаев. Больным с ДГНК, составившим III группу, производились разработанные нами экономные оперативные вмешательства на стопе.

И, наконец, при генерализации гнойно-воспалительного процесса у больных с ДГНК развитием лимфаденита, полиорганной недостаточности в комплекс лечебных мероприятий включили ДВАКТ по усовершенствованной нами схеме (рационализаторское предложение №376 от 20 февраля 2002 года «Усовершенствованный способ ДВАКТ в лечении ГНПС при СД»). Эти пациенты составили IV группу. Специализированная помощь больным III и IV группы оказывалась III звеном разработанной нами диабетологической службы в стационарном отделение РЦГХиХОСД МЗ РУз.

Завершающим этапом наших исследований явилась разработка алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при ДГНК.

6.4 Разработка алгоритма лечебно-диагностических мероприятий при ДГНК

Учитывая результаты ближайших и отдаленных наблюдений за больными с ДГНК, которым применялись различные варианты лечения, мы разработали алгоритм лечебно-диагностических мероприятий пр ДГНК.

Сразу же после поступления в клинику для определения характера поражения у пациентов изучались состояние пораженной конечности, характер чувствительности (монофиламент и камертон) и кровоснабжения (допплерография и измерение ТрРО₂). Оценивалось также состояние костных тканей (рентгенография).

Обязательными компонентами лечебно-диагностических мероприятий являлось определение уровня гликемии и его коррекция посредством инсулинотерапии, а также изучение степени и характера микробной обсемененности патологического очага на стопе с проведением целенаправленной антибактериальной терапии. В зависимости от характера поражения стопы (нейропатия, ишемия или смешанное поражение) выбиралась этапность лечебных мероприятий (рационализаторское предложение №374 от 20 февраля 2002 г. «Способ лечения гангрены нижних конечностей у больных сахарным диабетом»).

При нейропатическом характере ДГНК производилась экономное иссечение гнойно-некротического очага вместе с заинтересованными сухожильно-синовиальными образованиями в зависимости от локализации процесса на пальцах или отделах стопы. При прогрессировании ДГНК пациентам проводилась ДВАКТ с целью создания в очаге высокой концентрации антибиотиков и улучшения перфузии воспаленных тканей. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса производилась вынужденная высокая ампутация бедра.

Рис. 18. Алгоритм лечебно-диагностических мероприятий при ДГНК.

При выявлении ишемической или смешанной форм поражения стопы, осложненных присоединением инфекции и развитием ДГНК обязательным условием купирования патологического процесса становится улучшение перфузии пораженной конечности, обеспечиваемое при макроангиопатии реконструктивными сосудистыми операциями, а в случае поражения мелких артерий - ДВАКТ. Лишь при выполнении этих условий иссечение измененных гнойно-некротических тканей дает положительный эффект.

Показаниями к высокой ампутаций бедра при ДГНК является прогрессирование гнойно-некротического процесса, обширные некрозы переднего и среднего отделов стопы и пяточной области, влажная гангрена стопы с переходом на голень или критическая ишемия конечности с выраженным болевым синдромом при невозможности выполнения сосудистой операции или неэффективности ДВАКТ.

Таким образом, анализ ближайших и отдаленных результатов лечения в четырех различных группах больных с ДГНК позволил установить, что проведение исследований по эпидемиологии СД, первый опыт по организации специализированной диабетологической службы в Республике и разработка патогенетически обоснованных методов диагностики, прогнозирования и лечения данного заболевания позволяет добиться улучшения результатов лечения такого тяжелого осложнения СД, каким является ДГНК.

Заключение

По оценке экспертов ВОЗ, заболеваемость СД в промышленно развитых странах составляет 1,5-4% от общей популяции, а в возрастной группе старше 50 лет - 7-9%, что в мире в 1995 году составляло более 100 млн., а в 2000 году - более 140 млн. больных [7, 5, 47]. Причем, каждые 15 лет эта цифра удваивается. Фактическая распространенность инсулинзависимого СД превышает регистрируемую в 3-5 раз. К этому числу следует добавить и лиц с нарушенной толерантностью к глюкозе [7, 72].

По медико-социальной значимости проблема СД занимает третье место после сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний [54, 76]. При первичном обращении больных диабетом I и II типов обнаруживается очень широкая распространенность поздних диабетических осложнений [50, 75]. Оказалось, что частота осложнений, выявленных специалистами-диабетологами, во много раз выше так называемой прогрессируемой частоты осложнений. Речь идет о тех из них, которые определяют инвалидизацию и смертность. В структуре же заболеваемости и смертности среди других патологий эндокринной системы СД занимает ведущее место. Широкая распространенность, тенденция к увеличению частоты, наблюдающаяся во всех странах мира, хроническое течение, инвалидизация многих больных требует дальнейшей разработки различных аспектов СД.

СД является тяжелым бременем для здравоохранения. В связи с этим представляют интерес данные Thomas J.L.(2000). В 1992 году все расходы на здравоохранение США составили 720,5 млрд. долларов, из них на СД пришлось 105,2 млрд., или 14,6%. О социальной значимости этого заболевания свидетельствует постоянное увеличение расходов на него. Так, в 1984 году они составляли 14 млрд. долларов [314]. С увеличением возраста больного СД повышаются и расходы на его лечение.

Приведенные данные свидетельствуют о социальной и экономической важности проблемы СД. Уменьшить текущие расходы на оказание медицинской помощи больным диабетом, снизить заболеваемость им, частоту поздних осложнений и улучшить качество жизни больных возможно лишь при соответствующей организации всех звеньев диабетологической службы [10].

Анализ течения СД в Узбекистане показало, что в 20,8% случаев он выявляется случайно при обследовании по поводу других заболеваний. Согласно данным Ибрагимова Т.И. (1996), в Узбекистане в 1995 году насчитывалось 74000 пациентов, что составляло 0,4% населения Республики, тогда как в большинстве стран этот показатель составляет от 2 до 4%.

Известно, что СД опасен развитием острых и хронических осложнений, которые приводят к ранней инвалидизации, укорочению жизни и к смерти. Именно поэтому из многолетних программ здравоохранения разных стран приоритетной является программа, направленная на профилактику осложнений и контроль СД, конечной целью которой является поддержание удовлетворительного состояния людей, страдающих диабетом [35, 56, 72].

Приведенные выше данные явились основанием для организации широкомасштабной, точнее тотальной, диспансеризации - скрининга на диабет лиц старше 40 лет, для реализации принципов мониторинга здоровья населения, рекомендованного ВОЗ. Такая превентивная тактика - это реальный путь раннего выявления инсулинонезависимого СД и его осложнений, их профилактики [39, 54, 107, 174].

Одним из основных направлений в проблеме диабета считается постоянное обеспечение больных высокоочищенными инсулинами и сахароснижающими пероральными препаратами, простыми средствами самоконтроля, а лечебных учреждений - средствами контроля уровня гликемии и глюкозурии, а также обучение больных методам самоконтроля. В организационном плане многое связано с ассоциациями больных диабетом.

В последнее десятилетие XX века пристальное внимание специалистов, участвующих в лечении больных СД, обращено к синдрому ДС. Это обусловлено увеличением его случаев, с одной стороны, и неудовлетворенностью врачей результатами лечения - с другой. Сегодня у 20-80% больных СД встречается синдром ДС.

До настоящего времени нет единого мнения о этиологии и патогенезе синдрома ДС и, следовательно, единого подхода к методам диагностики, определения оптимальных сроков и объема хирургических вмешательств, а самое главное - нет согласованности действий между специалистами различного профиля, участвующими в лечении таких больных [45, 46, 191].

Попытки как-то систематизировать и стандартизировать понятия и определения, диагностику и лечение этого синдрома начали предприниматься давно. В классификации ДС, предложенной на I международном симпозиуме по ДС, выделяется три его формы: нейропатическая, ишемическая и смешанная [45]. Эта классификация отражает влияние патогенетических механизмов на развитие клинических проявлений ДС.

В свою очередь, каждая форма ДС требует детализации характера, глубины и степени распространения поражения с регистрацией развивающихся гнойно-некротических осложнений.

Одним из тревожных является факт, что в Узбекистане развитие синдрома ДС происходит раньше, чем в России и в мире [54]. Это свидетельствует о том, что СД остается одной из трудных проблем здравоохранения нашей Республики.

Несмотря на определенные успехи в профилактике и лечении ДС, ампутации нижней конечности остается «привилегией» СД во всем мире: 40-60% всех ампутаций нижних конечностей производится у больных диабетом, а 6-30% больных СД после первой ампутации подвергаются ампутации второй конечности в течение 1-3 лет [18, 64, 116, 234]. Более чем в 80% случаев у больных СД ампутации нижних конечностей предшествует язва стопы, осложнившаяся ДГНК.

Большая частота высоких ампутаций обусловливает высокую летальность, инвалидизацию, потерю трудоспособности с необходимостью постоянной заботы о больном, гиподинамию с вынужденным пассивным образом жизни, которая приводит к прогрессированию сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний, увеличению риска развития тромбоэмболических осложнений, моральной и физической неполноценностью больного и, в конечном итоге, к ухудшению качества жизни и взаимоотношений в семье.

Анализ литературы показывает, что причиной неудовлетворительных результатов лечения больных с ДГНК наряду с большой распространенностью СД нередко является низкий уровень медицинской грамотности населения, поздняя обращаемость больных за специализированной помощью т.е., когда уже у них началось ГНПС [49, 98, 167, 297].

Подытоживая вышеизложенное, следует отметить, что в настоящее время требуют пересмотра или совершенство...