Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Алтайский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Диссертация

на соискание учёной степени

доктора медицинских наук

14.01.17. - хирургия

ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО АБСЦЕССА И ГАНГРЕНЫ ЛЕГКИХ.

Сыздыкбаев Марат Келисович

Барнаул - 2014



Введение

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ТЕМЫ И СТЕПЕНЬ ЕЕ РАЗРАБОТАННОСТИ. Поиск новых подходов к диагностике и лечению острых гнойных абсцессов легких определяется частотой, распространенностью и тяжестью этой патологии. В настоящее время существенной тенденции к снижению больных острыми абсцессами и гангреной легкого не отмечается [35, 126, 241, 304, 351]. По данным ряда авторов [2, 88, 352, 369] острыми абсцессами легких болеют люди наиболее трудоспособного возраста - 40-59 лет.

Лечение острого абсцесса и гангрены легкого (ОАГЛ) остается одной из актуальных проблем хирургии легких. Ее актуальность обусловлена достаточно высокой частотой ОАГЛ, большой частотой их осложнений, тяжестью течения, нередким переходом острого процесса в хроническую стадию, выходом на инвалидность и высокую летальность [26, 50, 149, 227, 241, 362, 371, 393, 417, 436, 437, 443].

Это служит поводом для поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения [73, 279, 292, 327, 359, 377].

Я.Н. Шойхет и соавт. [441] приводят одну из самых крупных статистик по нагноительным заболеваниям легких и плевры. Среди страдающих ими, количество больных с острыми абсцессами без секвестрации составило 87,3%, с острыми абсцессами с секвестрацией - 5,9%, с гангреной легкого - 7,4%. Гнойно-деструктивные процессы в легких в 30,0 % случаев сопровождаются развитием тяжелых осложнений [191], а по данным Я.Н. Шойхета и соавт. [441] эта цифра еще больше - 40,8%.

Несмотря на совершенствование методов лечения, летальность при гнойно-деструктивных заболеваниях легких остается высокой и может достигать 70,0 %. Более чем у трети больных отмечается переход острого процесса в хронический [425]. Летальность при остром абсцессе без секвестрации составляет - 2,1%, при остром абсцессе с секвестрацией легких - 1,6%, а при гангренозных процессах - 21,3% [437]. Использование комплексного этапного лечения у больных с гангреной легкого позволило уменьшить летальность до 9,8% [437]. По данным Муромского Ю.А. с соавт. [251], сохраняется высокая летальность при осложненных абсцессах легких.

Несмотря на совершенствование оказания специализированной пульмонологической помощи, широкое использование современных антибактериальных средств частота острых инфекционных легочно-плевральных деструкции не имеет тенденции к снижению [120, 241].

Также не снижается частота гангренозных абсцессов и гангрены легкого и колеблется от 2 до 16 % от всех гнойных заболеваний легких [49, 175].

Комплексное лечение больных с ОАГЛ в настоящее время включает в себя дренирование гнойных полостей, массивную антибактериальную терапию, санацию бронхиального дерева, криоплазменно-антиферментную терапию, плазмаферез и др. [57, 235, 246, 264, 294, 317, 345, 360, 375, 378, 440].

Одной из ведущих причин неблагоприятного течения абсцессов легкого, отрицательно влияющих на эффективность консервативной терапии, считают нарушение дренажной функции бронхов [88, 379]. Это служит поводом для поиска новых патогенетически обоснованных методов лечения [73, 279, 292, 327, 359, 377]. В этой связи большое практическое значение приобретают способы малоинвазивного хирургического лечения абсцессов легких.

Важнейшим направлением в лечении больных с данным видом патологии признается адекватное дренирование и санация полостей деструкции [84, 392, 441, 442, 443, 445, 446, 586].

Предложен ряд трансбронхиальных и трансторакальных методов дренирования абсцессов легких [175, 185, 209, 272, 370, 597].

Среди них заметное место занимает лечебная бронхоскопия с катетеризацией периферически расположенного гнойника, направленная на восстановление проходимости дренирующих абсцесс бронхов, эвакуацию гнойного содержимого из полости и введение антибактериальных препаратов непосредственно в очаг инфекции [362, 387, 537, 572]. Однако при лечебной эндоскопической катетеризации полости абсцесса до настоящего времени существовала возможность лишь одномоментного введения в нее лекарственных растворов с частотой, не превышающей 2-3 раза в неделю.

Остается открытой проблема адекватной санации гнойно-некротического очага в легком, особенно при формировании сложных плевропульмональных полостей. Хорошие результаты получены при использовании постурального дренажа, муколитиков и бронхоскопических санаций при хорошо дренирующихся небольших абсцессах и умеренно выраженной интоксикации [127]. Наоборот, эти методы неэффективны при блокированных абсцессах и в случае быстрого прогрессирования деструктивного процесса в легком.

Поэтому возникла потребность в методике, которая была бы достаточно атравматичной и исключала инфицирование плевральной полости и мягких тканей содержимым абсцесса, была бы выполнимой в условиях местной анестезии и обеспечивала возможность многократного введения лекарственных препаратов в гнойную полость с частотой, необходимой для эффективного воздействия на микрофлору очага деструкции и его адекватной санации.

Необходимы комплексные мероприятия в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, на фоне которых эндоскопическое пособие может оказать решающее влияние на течение и исход патологического процесса [209], так как дает возможность адекватного дренирования с последующими санациями полости и введением лекарственных препаратов непосредственно в очаг деструкции.

В последнее десятилетие в патогенезе ОАГЛ определяющее значение придается нарушениям микроциркуляции в пораженном органе, обусловленным развитием синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [428], что ведет к гипоксии, тканевой дезорганизации, нарушению диффузионной способности легких, нарастанию гипоксии, общей интоксикации, препятствует проникновению в легкие антибактериальных и лекарственных препаратов и способствует развитию тромботических и геморрагических осложнений [19, 26, 178, 521].

Купирование ДВС-синдрома и деблокирование микроциркуляции с помощью криоплазменно-антиферментного комплекса способствовало резкому снижению активности гнойно-деструктивных процессов в легких, улучшило результаты лечения, снизило летальность [230, 326, 428, 429].

Несмотря на это, проблема лечения ОАГЛ остается далеко не решенной. Это объясняется все еще частыми неудовлетворительными результатами лечения. Обоснованы также поиски новых препаратов плазмы с более низким содержание в ней фибриногена и фактора Виллебранда, но сохранным антикоагуляционным потенциалом.

В этом отношении представляется более целесообразным применение криосупернатантной фракции донорской плазмы (КСНП), которую получают после удаления из СЗП криопреципитата. Данный препарат ранее использовали для производства альбумина, протеина и других белков, а также как заменитель нативной плазмы [374].

Кроме того, использование КСНП экономически более выгодно, поскольку из одной дозы донорской плазмы получается не один, а сразу два препарата - криопреципитат и криосупернатант.

Учитывая вышеизложенное, представилось целесообразным испытать КСНП для лечения больных ОАГЛ, изучить при этом динамику клинических проявлений болезни, ее течение, исходы и параметры системы гемостаза в сравнении с таковыми при комплексном лечении с применением СЗП.

Таким образом, совершенствование методов малой хирургии, адекватная санация гнойного очага гнойных заболеваний легких и особенно быстро прогрессирующих форм, проведение антибактериальной, дезинтоксикационной терапии, плазмафереза с введением свежезамороженной плазмы и проведением криоплазменно-антиферментной терапии, остаются актуальной проблемой торакальной хирургии и требуют дальнейшей разработки.

Цель исследования: повышение эффективности комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого путем применения криосупернатантной фракции плазмы, в том числе с плазмаферезом, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, транстрахеальной катетеризации гнойных полостей, дестенозирования дренажных бронхов.

Для достижения указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) осуществить сравнительную оценку комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких с применением новых подходов к деблокированию микроциркуляции и местных методов санации бронхов и легочных полостей;

2) оценить эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких;

3) определить эффективность применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких;

4) осуществить сравнительную оценку эффективности комплексного лечения с применением криосупернатантной фракции плазмы и плазмафереза с возмещением плазмопотери супернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких;

5) разработать и определить эффективность посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких;

6) оценить эффективность в комплексном лечении применения селективный транстрахеальной катетеризации гнойных полостей в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких;

7) разработать методику дестенозирования дренажных бронхов при остром абсцессе и гангрене легких и оценить ее эффективность;

8) оценить эффективность лечения острых абсцессов и гангрен легких в хирургической клинике.

Научная новизна

Доказана клиническая эффективность применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, которая позволяла снизить количество осложнений, количество методов эвакуации гнойной жидкости из полости, повысить показатели гемостаза и значительно улучшить бронхоскопическую картину и повысить количество пациентов с полным выздоровлением и снизить переход процесса в хронический.

Выявлено преимущество применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, позволявшее снизить количество осложнений, методов эвакуации, количество декортикаций легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией, повысить показатели гемостаза и значительно улучшить бронхоскопическую картину и увеличить количество пациентов с полным выздоровлением.

Применение криосупернатантной фракции плазмы в сравнении с плазмаферезом с возмещением плазмопотери криосупернатантом плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого выявило улучшение ряда показателей бронхоскопической картины.

Разработана и применена впервые методика посегментарно-субсегментарной санации бронхов в комплексном лечении у больных острым абсцессом и гангреной легкого, в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением, позволившая уменьшить количество осложнений, частоту применения оперативных методов лечения, количество методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников в грудной полости и флегмоны груди и повысить количество пациентов с полным выздоровлением и снизить переход процесса в хронический.

Доказана клиническая эффективность применения селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечение, способствовавшее выраженному снижению частоты осложнений, снижению количества оперативных методов лечения, значительному улучшению бронхоскопической картины. Методика позволяла повысить количество пациентов с полным выздоровлением и снизить переход процесса в хронический.

Установлено, что применение дестенозирования в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легких в сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением восстанавливало дренажную функцию и анатомическую конфигурацию бронхов, купировало гнойно-воспалительный процесс дистальнее места сужения у всех пациентов, имевших нарушение проходимости и целостности просвета бронхов.

Доказана клиническая эффективность применения комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких, включавшее в себя применение криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы, посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей и дестенозирования бронхов. В сравнении со стандартным общепринятом комплексным лечением методика позволила уменьшить необходимость оперативных вмешательств, частоту послеоперационных осложнений; улучшить бронхоскопическую картину; повысить количество пациентов с полным выздоровлением, уменьшить частоту перехода процесса в хронический и снизить летальность.

Доказана клиническая эффективность применения комплексной терапии у больных острыми абсцессами легкого без секвестрации, которая позволяла повысить количество пациентов с полным и клиническим выздоровлением до 72,2%, снизить переход процесса в хронический до 25% и летальность до 2,2%. Хирургическое лечение после отсутствия эффекта от консервативного лечения или в связи с осложнениями позволило повысить количество пациентов с полным выздоровлением на 45,7%, снизить переход процесса на 26,8% в хронический, но при этом возрастала летальность на 8,0%.

Установлено, что применение консервативного метода лечения больных острым абсцессом легкого с секвестрацией позволяло повысить количество пациентов с клиническим и полным выздоровлением до 67,9%, снизить хронизацию процесса до 30,3% и летальность до 1,7%. Применение по показаниям у этой группы больных хирургических методов позволило повысить число лиц с полным выздоровлением до100%, избежать перехода процесса в хронический и летальных исходов.

Доказана клиническая эффективность применения консервативного метода лечения больных гангреной легкого, которая позволяла повысить количество пациентов с полным и клиническим выздоровлением до 49,7%, снизить хронизацию до 28,3% и летальность до 22%. Комплексное лечение, включавшем оперативный метод, позволило повысить количество пациентов с полным и клиническим выздоровлением до 73,6%, снизить хронизацию до 7,5% и летальность до 18,9%.

Теоретическая и практическая значимость

Изложены доказательства возможности улучшения исходов комплексного лечения острых абсцессов и гангрены легкого на основе современных методик, позволяющих деблокировать микроциркуляцию в пораженном органе, а также санировать местными методами с использованием видеобронхоскопической аппаратуры бронхиальное дерево.

Доказана эффективность по применению в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого методов деблокирования микроциркуляции (криосупернатантной фракции плазмы, плазмафереза с заменой удаленной плазмы криосупернатантной фракцией плазмы) и санации гнойных полостей в легких и дренажных бронхов (посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева, селективной транстрахеальной катетеризации гнойных полостей, дестенозирования дренажных бронхов), которые позволяли уменьшить необходимость оперативных вмешательств на 6,4%; частоту послеоперационных осложнений на 38,1%; добиться исчезновения мокроты в бронхиальном дереве чаще на 36,7%; нормализации слизистой оболочки бронхов - чаще на 24,2%; достигнуть полного выздоровления чаще на 23,6%; уменьшить частоту перехода процесса в хронический на 10,2%; снизить летальность - на 7,8%.

Методология и методы исследования

Проведенное исследование является открытым, проспективным, сравнительным. В основу работы положены данные о 2801 больных острым абсцессом и гангреной легких, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре. Критериями включения пациентов в основную группу были наличие острого абсцесса и гангрены легких, документально подтвержденных при обзорной рентгенографии грудной клетки, бронхоскопическом, торакальном исследованиях. Критериями исключения больных из исследования были возраст больных (младше 17 лет).

В качестве группы сравнения было обследовано 150 больных в возрасте от 17 до 79 лет, у которых проводилось общепринятое лечение с применением криоплазменно-антиферментного комплекса, включающее антибактериальную терапию, переливание свежезамороженной плазмы, противовоспалительную терапию, физиотерапию.

Использованы проспективные и ретроспективные методы исследования - общие клинические методы; клиническое лабораторное исследование; функция внешнего дыхания оценивалась по пневмотахометрии, спирографии; рентгенологическое исследование; диагностическая фибробронхоскопия; для оценки состояния системы гемостаза у больных проведено комплексное исследование свертывающей системы крови. Всем больным проводился забор мокроты на микрофлору с чувствительностью на антибактериальные препараты, смывы на цитологию и микобактерии туберкулёза. Для выявления микобактерий туберкулёза проводилось исследование мокроты путём микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену. Для оценки эффективности лечения в динамике проводилась видео- и фото запись эндоскопической картины. Изучаемые показатели системы гемостаза в достаточной степени отражали систему коагуляции, активность фибринолиза и естественных антикоагулянтов и позволяют судить о развитии ДВС-синдрома.

Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационного анализа, статистическая значимость различий определялась методом Стьюдента.

Используемые в работе методы современны, адекватны поставленным целям и задача. Объем клинического материала достаточен для решения задач, поставленных в работе, для достижения цели исследования. Объем проведенных исследований достаточен для выводов, к которым приходит автор. Сформулированные в диссертационной работе научные положения, выводы и рекомендации базируются на результатах исследования. Выводы и рекомендации вытекают из данных клинических наблюдений.

Само исследование носило сравнительный характер и число больных в основной группе и группе сравнения было достаточным для получения достоверных результатов. Цифровые значения подвергнуты математическому анализу и обработке.

Апробация результатов

Основные положения диссертации доложены на -

пленуме общества эндоскопических хирургов России (Барнаул, 2006);

конференции «Современные хирургические технологии» (Красноярск, 2006);

Национальных конгрессах по болезням органов дыхания XVII (Санкт-Петербург, 2006), XVIII (Екатеринбург, 2008), XIX (Москва, 2010);

конгрессе евроазиатского респираторного общества (Москва, 2010);

международных научно-практических конференциях V, VII, VIII, IX (Семей, 2009);

V конгрессе хирургов Казахстана с международным участием «Новые технологии в хирургии» (Алматы, 2014).

Основные положения, вытекающие из проведенных исследований, внедрены в учебный процесс студентов и курсантов кафедры факультетской хирургии им. проф. И.И. Неймарка с курсом хирургии ФПК и ППС «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Результаты исследований внедрены в практическую работу лечебных и диагностических учреждений здравоохранения: КГБУЗ «Городская больница №5» г.Барнаула г.Барнаула.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Целесообразность включения в программу комплексного лечения больных острым абсцессом и гангреной легкого методов деблокирования микроциркуляции, улучшения дренирования гнойных полостей в легком.

2. Необходимость применения криосупернатантной фракции плазмы в комплексном лечении острого абсцесса и гангрены легкого для снижения частоты осложнений, методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры для увеличения количества пациентов с полным выздоровлением и снижения частоты перехода процесса в хронический.

3. Возможность снижения частоты осложнений, применения методов эвакуации гнойного содержимого из полостей легкого и плевры, количества декортикаций легкого с париетальной субтотальной плеврэктомией, числа больных с гнойным отделяемым в бронхиальном дереве, увеличения числа пациентов с полным выздоровлением, уменьшения частоты перехода процесса в хронический процесс путем применения плазмафереза с возмещением плазмопотери криосупернатантной фракцией плазмы при комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого.

4. Целесообразность применения в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов для снижения количества осложнений, частоты применения оперативных методов лечения, методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников груди, повышения числа больных с полным выздоровлением, уменьшения числа лиц с переходом процесса в хронический, снижения летальности.

5. Целесообразность применения селективной транстрахеальной катетеризации в комплексном лечении больных острым абсцессом и гангреной легкого для снижения частоты осложнений острых гнойных деструкций легких, количества применяемых оперативных методов лечения, повышения количества пациентов с полным выздоровлением, уменьшения числа лиц с переходом процесса в хронический, летальности.

6. Возможность снижения у больных острым абсцессом и гангреной легких частоты применения оперативных методов лечения и их осложнений, частоты перехода процесса в хронический и летальных исходов, увеличения частоты полного выздоровления при комплексном лечении с применением эффективных методов деблокирования микроциркуляции и санации гнойных полостей и дренажных бронхов.



Глава 1. Лечение острого абсесса и гангрены легкого (обзор литературы)

Лечение острых гнойных абсцессов и гангрен легких - актуальная проблема торакальной хирургии [33, 35, 82, 148, 271, 387, 430, 444]. Попытки традиционного хирургического лечения не дали ожидаемых результатов из-за значительного количества осложнений и высокой летальности [333].

Актуальность проблемы лечения острого абсцесса и гангрены легкого была признана на XX Национальном Конгрессе по заболеваниям органов дыхания [333]. Это обусловлено как общей тенденцией роста заболеваемости ОАГЛ [52, 149, 219, 417], так и неудовлетворительными результатами лечения [50, 73, 219, 236, 279, 292, 327, 359, 377].

В последнее время наблюдается увеличение контингента больных с заболеваниями органов дыхания, возрастание количества осложнений и неблагоприятных исходов гнойно-деструктивных заболеваний легких [35, 83, 293, 388, 453, 565]. Отсутствие единого комплексного подхода к целому ряду проблем диагностики и лечения неспецифических нагноительных заболеваний легких и плевры не позволяет решить проблему прогнозирования течения гнойно-деструктивных заболеваний легких, снизить экономические затраты на их лечение и реабилитацию [240].

Особенно увеличивается частота осложненных и быстро прогрессирующих форм ОАГЛ [87, 90, 150, 185, 241, 266, 375, 449]. Среди наиболее частых осложнений выделяются: острая эмпиема плевры и пиопневмоторакс [209, 226, 241, 311, 447], легочное кровотечение и кровохарканье [193, 226, 351], сепсис [193, 226, 350], тромботические осложнения (и в частности - ТЭЛА) [26, 378]. Частота абсцессов легких, осложненных пиопневмотораксом, кровотечением, сепсисом, составляет от 15,8 до 43,6% [226, 415, 467]. Легочная сепсис и его осложнения, а также существовавшие ранее сопутствующие заболевания являются основными причинами летального исхода [570].

Нагноительные заболевания легких и плевры приводят к значительным экономическим потерям вследствие затрат на оказание экстренной, стационарной помощи и последующей реабилитации данной категории пациентов [241].

Временная потеря трудоспособности наблюдается у 30-40% больных с гнойно-деструктивными процессами в легких [241]. Стойкая потеря трудоспособности отмечена у 7,1 - 9,7% больных; летальность при острых абсцессах легких варьирует от 1 до 28,3%, при гангренозных она достигает 23,4 - 74,1%, а при осложненных формах -- 54% [18, 72, 220, 440, 456, 535].

Несмотря на совершенствование антибиотикотерапии, развитие методов «малой хирургии», появление целого ряда новых методов лечения в комплексной терапии гнойных деструктивных заболеваний легких, летальность при абсцессах и гангренах остается высокой [26, 87, 180, 246, 284, 327, 421, 570, 590] (табл. 1). Летальность, как интегральный показатель тяжести эндотоксикоза, при деструктивных осложнениях внебольничной пневмонии колеблется от 7,2 до 28,3 % [414, 477]. Послеоперационная летальность по данным Колесникова И.С. и Лыткина М.И. достигала 4-6% [148].

Формирование хронических абсцессов легких наблюдается у 7,8-40% пациентов [127, 546].

В литературе нет единого мнения о тактике в лечении гнойных деструктивных заболеваний легких. Ряд авторов считают, что наиболее эффективными и результативными являются консервативные методы лечения [110, 235, 246, 247, 290, 317, 345, 352, 360, 375, 397, 509].

Одним из сторонников консервативного метода лечения является М.В. Намашко [256]. Он считает, что больных абсцессами необходимо лечить консервативно и только в случае безуспешности таких лечебных мероприятий подвергать оперативному лечению.

Русецкая М.О. и соавт. [328] считают, что только консервативная терапия не может оказать существенного влияния на течение деструктивного процесса в легких и на прогрессирование системных осложнений у пациентов. Выявление гангрены или гангренозного абсцесса легкого является показанием к оперативному лечению по жизненным показаниям в течение 1 недели после установления диагноза. [328]

Таблица 1. Показатели летальности у больных с острым абсцессом и гангреной легкого по литературным данным

Авторы	Год	Характер заболеваний	Количество наблюдений	Летальность (%)
Alexander J.C. [455]	1980	Абсцессы		54,0
Попов В.И. [304]	1987	Абсцессы	510	5,1
		Гангрены	510	33,8
Кукош В.И. [180]	1987	Гнойные деструкции		27,2
Колесников И.С. [150]	1987	Гангрены	170	28,8
Григорьев Е.Г. [87]	1988	Абсцессы	194	11,0
Павлунин А.В. [284]	1988	Гнойные деструкции	1621	4,3
Муромский Ю.А. [246]	1988	Абсцессы		7,1
Ламм Я.Э. [185]	1988	Абсцессы	130	6,9
Путов Н.В. [312]	1988	Гнойные деструкции		13,7
Левашов Ю.Н. [188]	1989	Гнойные деструкции	145	8,7
Мустафин Д.Г. [252]	1989	Абсцессы	59	23,3
Левашов Ю.Н. [190]	1989	Гнойные деструкции	60	18,3
Булынин В.И. [50]	1990	Абсцессы	322	4,5-11,8
Рудин Э.П. [327]	1990	Абсцессы	241	6,5
Шалаев С.А. [421]	1990	Гнойные деструкции		28,5
Бельских А.Н. [26]	1994	Гнойные деструкции	274	11,7
Yen CC et al. [590]	2004	Абсцессы	23	8,7
Савельев В.С. [333]	2010	Одиночный абсцесс	-	2,0-4,0
		Двусторониий абсцесс	-	10,0-15,0
		Гангренозный абсцесс	-	10,0-15,0
		Гангрены	-	50,0-70,0
Schweigert M. [570]	2014	Гангрены	44	15,9

Большой вклад в разработку способов лечения больных ГДЗЛ внесли такие ученые как Колесников И.С. [148], И.И. Неймарк [263], Е.Г. Григорьев [87] Л.Н. Бисенков [35], Я.Н. Шойхет и соавт. [445]. По данным Я.Н. Шойхета и соавт. [443], из 3065 больных, находившихся на лечении, оперативно лечились 310 (10,1 %).

Клиническая эффективность лечения больных с острым абсцессом и гангреной легких была следующей: полное и клиническое выздоровление было достигнуто у 2196 (71,6%) пациентов, улучшение у - 782 (25,8%) пациента, летальные исходы зарегистрированы у 104 (3,5%) пациентов.

Выбор метода лечения нагноений легких зависит от формы заболевания и динамики клинического течения. Лечение во всех случаях должно быть комплексной и проводиться по следующим направлениям: обеспечение адекватного дренирования гнойных полостей в легких; воздействие на микробную флору очагов деструкций и воспаления; общеукрепляющее лечение, преследующее цели коррекции нарушений гомеостаза [150, 436]. Хорошие результаты, возможно, получить только при учете всей совокупности клинических, функциональных, морфологических и ряда других показателей, определяющих целесообразность и своевременность применяемых мер и средств. Клиническая практика диктует необходимость разработки методов консервативной терапии, которые позволили бы в короткие сроки купировать воспалительный процесс в легочной ткани и плевральной полости, добиться быстрого рубцевания остаточных полостей [338]. Решение проблемы снижения послеоперационных осложнений, с одной стороны, должно быть направлено на совершенствование методов консервативного лечения, что позволит сократить количество больных, нуждающихся в оперативном лечении, а с другой, на разработку новых эффективных методов профилактики послеоперационных осложнений [356]. По направленности и воздействию эти меры, по мнению Б.П. Федорова [389], Я.Н. Шойхет и соавт. [440], могут быть условно подразделены на средства и приемы, направленные на ликвидацию гнойного застоя (санация полости, бронхов); средства бактерицидного воздействия в очаге поражения; средства, стимулирующие защитные реакции в организме.

Основными принципами лечения абсцессов легких является воздействие на инфекцию, дренирование гнойника, устранение нарушений гомеостаза и повышение сопротивляемости организма [82, 310, 414, 440, 512, 547, 554, 570].

В последние годы в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких доминирует тенденция отказа от больших оперативных вмешательств. Для обеспечения органосохраняющего лечения рекомендуют проводить комплексную интенсивную терапию (санация трахеобронхиального дерева и полостей деструкции в легких и плевре, детоксикация, иммунокоррекция, инфузионно-трансфузионная, гемореологически активная и антигипоксическая терапия, парентеральное питание и т.д.) в сочетании с малыми дренирующими операциями [379]. По данным Monteiro R. и соавт. [536] оперативное лечение абсцессов легких понадобилось лишь в 10% случаев.

Закрытое дренирование гнойных полостей с аспирацией гноя, санацией антисептиками и введением антибиотиков является наиболее распространенным методом лечения таких осложнений ОАГЛ как эмпиема плевры и пиопневмоторакс [135, 149, 171, 203, 291, 312], а также абсцесса легкого [57, 77, 174, 198, 219, 349, 358]. Наиболее эффективным методом закрытого дренирования по мнению большинства торакальных хирургов [135, 149, 203, 311, 384] является аспирация с большим разряжением (75-150 мм рт.ст.) и лаваж полости плевры.

Ряд авторов предложили открытое дренирование плевральной полости [54, 81, 145, 192, 327, 568, 584], пневмотомию и удаление секвестра [41, 59, 75, 359, 567].

Использование малоинвазивных методов санации, комплексных эндобронхиальных и трансторакальных методов санации при деструкциях лёгких позволяют свести к абсолютному минимуму показания к торакотомии [128].

Авторы единодушны во мнении, что адекватное опорожнение гнойника является важнейшим условием успешного лечения ОАГЛ [52, 87, 132, 209, 311, 447]. Исторически первым и самым простым, не потерявшим своего значения по сей день методом является трансторакальная пункция гнойной полости легкого и плевры с аспирацией гнойного содержимого, санацией антисептиками и введением в полость антибиотиков. Эффективность его варьирует у разных авторов от 16,4 до 81,5% и резко снижается при наличии бронхоплевральных сообщений [135, 159, 171, 210, 312].

Предложены эндоскопические методы, среди которых - торакоскопия [47,135, 143, 311, 497, 508, 538, 557, 558] с ультразвуковой санацией полости плевры [70, 464, 578], обработкой стенок гнойной полости лазером различной мощности [246, 249, 335]; абсцессоскопия с герметизацией свищей [70]; различные методы эндобронхиального дренирования полости абсцесса - микротрахеостома [7, 185, 230, 258, 360, 375]; бронхоскопия и ФБС [226, 240, 352, 362, 454, 492, 498, 575]; селективная трансбронхиальная катетеризация полости деструкции [482, 488, 582]; трансназальная катетеризация бронхов [272, 294, 361]; чрезкожная инфузия в трахею [202, 258], проточно-промывное дренирование при одновременном выполнении трансбронхиальной катетеризации и трансторакального дренирования полости абсцесса по Мональди [38].

Ю.В. Павлов и соавт. [282] приводят пример успешного комплексного лечения больного с гигантским острым абсцессом легкого с предварительной предоперационной подготовкой (консервативным лечением - дренирование полости абсцесса, санационная бронхоскопия, комплексная терапия) и последующим оперативным лечением.

Я.Н. Шойхет и соавт. [436, 441, 442, 443] являются сторонниками комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого. Лечение осуществлялось на базе новых концептуальных подходов к патогенезу развития гнойно-некротической деструкции легкого и максимального восстановления органа и его функции, обеспечения условий для органосохраняющих операций. Программа лечения включает меры в трех основных периодах развития процесса: I период - реанимации и интенсивной терапии; II период - консервативного лечения; III период - реабилитации. Во второй период обеспечивалось максимальное сохранение органа и его функции путем эвакуации гноя методом пункции, трансторакального дренирования полости абсцесса, санации транстрахеобронхиального дерева и гнойных полостей методом селективной транстрахеальной катетеризации, криоплазменно-антиферментной терапии [436, 441, 442, 443].

Использование современных малоинвазивных методик (торакоскопия, абсцессоскопия) в лечении ОИДЛ, а также выполнение резекционных вмешательств на легких в комплексном лечении больных ОИДЛ позволило достичь полного и клинического выздоровления у 87,5% больных по данным В.И. Егорова и соавт. [111].

Комплексный подход к профилактике и лечению осложнений в трахео-бронхиальной хирургии на основе системного метода лучевой диагностики, прогнозируемой и контролируемой антибиотикотерапии, эндоскопических, малоинвазивных и аллопластических хирургических методов позволил также улучшить результаты лечения и позволил снизить послеоперационную летальность с 8,2% до 5,7% [301].

Одним из важнейших компонентов консервативного лечения ОАГЛ является антибиотикотерапия [104, 235, 264, 278, 325, 360, 406, 506, 519, 534].

Возникновение и развитие острых инфекционных деструкций легких (ОИДЛ) -- может быть спровоцировано различными причинами. Однако инфекционный фактор, далеко не всегда являясь пусковым, в сочетании с нарушениями бронхиальной проходимости и кровообращения в очагах поражения по мере течения заболевания, как правило, становится ведущим, что обусловливает тяжесть и упорное течение этой патологии, формирование синдромов эндотоксикоза и полиорганной недостаточности, сепсиса. Успех терапии во многом зависит от своевременного и эффективного его блокирования [379].

Достичь полного излечения при острых легочных нагноениях без рациональной антибактериальной терапии почти невозможно [379].

Антибиотикотерапия бывает успешой в лечении абсцессов легких до 80% случаев. При неэффетивности используют эндоскопическое дренирование, резекцию легких [497, 567].

Применение антибактериальных препаратов является важным компонентом лечения больных абсцессами легких, при этом имеют существенное значение оценка чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, факторов персистенции микроорганизмов и способы доставки лекарственных средств к очагу поражения для достижения их максимальной концентрации [4, 379, 415, 453, 457, 506, 596].

Применение антибиотиков связано, прежде всего, со снижением чувствительности многих возбудителей воспалительных процессов к имеющемуся разнообразию антибиотиков [325, 379]. Нерациональное использование антибактериальных препаратов провоцирует образование микроорганизмами L-форм; количество новых антибактериальных препаратов, разрабатываемых или проходящих клиническое испытание, невелико [325]. Неадекватное и бесконтрольное применение антибиотиков привело к существенным изменениям видового спектра патогенных микроорганизмов и к селекции антибиотикорезистентных видов. Успех в лечении хирургической инфекции зависит от правильного выбора антибиотиков и в значительной степени грамотного микробиологического мониторинга [71].

Согласно результатам пятилетнего микробиологического мониторинга наиболее актуальными антибиотиками при гангрене легкого являются карбапенемы (имипенем, меропенем), сульперазон, клиндамицин с обязательным дополнением флуконозолом [385]. Проведенное исследование подтвердило существенное значение в развитии гангрены легкого ассоциативной аэробно-анаэробной микрофлоры, с ростом резистентности которой к современным антимикробным агентам изменились и препараты выбора для лечения данного заболевания. С клинической точки зрения, при гангрене легкого целесообразно назначение антибиотиков (в том числе эмпирическое) широкого спектра действия, обладающих антианаэробным эффектом [385, 459].

По мнению Магомедова А.М. [218], Шойхета Я.Н. и соавт. [440] важнейшим условием эффективности лечения является определение программы антибиотикотерапии. При поступлении осуществляется эмпирическая антибиотикотерапия, а затем этиотропная. Доступность очага деструкции для антибиотикотерапии достигалась специальной методикой, разработанной З.С. Баркаганом, Я.Н. Шойхета и др. Эффективность антибиотикотерапии при локальном микротромбозе обеспечивается сочетанием антибиотикотерапии с противотромботической терапии (анти-Х-активность) и введением низкомолекулярных гепаринов: нордапарин, клексан, фрагмин [436].

На сегодняшний день доказанным является целесообразность применения линкосамидов (клиндамицин по 600 мг в/в с интервалом 6-8 ч с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 300 мг с интервалом 6 ч) [239, 459]. Возможна также высокодозная терапия ингибиторозащищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат по 2,4 г в/в с интервалом 6 часов с последующим переходом на прием антибиотика внутрь по 625 мг с интервалом 6-8 ч), предпочтительно в режиме ступенчатого лечения [239].

В случае нозокомиального, или внутрибольничного, происхождения абсцесса легкого назначаются ингибиторозащищенные пенициллины с антисинегнойной активностью-- пиперациллин/тазобактам, в комбинации с ванкомицином (риск метициллинорезистентных S.aureus) или без него [239].

Единодушное признание антибиотикотерапии не может скрыть ряд проблем, связанных с применением массивных доз антибиотиков. Углубленные бактериологические исследования, проведенные в последние десятилетия, выявили два малоутешительных факта. Во-первых, произошла селекция нечувствительных штаммов патогенной микрофлоры [132]. Как считает Г.И. Лукомский [203], сегодня впервые синтезированный антибиотик может решить исход заболевания целой группы больных, но как только микробный фон трансформируется, мы вновь окажемся бессильными перед антибиотикоустойчивыми генерациями микроорганизмов. Во-вторых, по современным данным [94, 152, 190, 281, 311, 458, 541, 542] торакальные нагноения в 36,7-90 % случаев вызывается неклостридиальными анаэробами. На сегодняшний день в подавляющем большинстве хирургических стационаров эти бактерии не идентифицируются вообще, или не определяется их чувствительность к антибиотикам. Это нарушает один из принципов антибактериальной терапии - назначение препаратов в соответствии с чувствительностью к ним причинной микрофлоры [134].

Еще одна группа проблем, связанная с массивной антибиотикотерапией - аллергизация больных и иммуносупрессия, вызываемые антибактериальными препаратами [253, 308, 334], что предрасполагает к развитию инфекционного процесса, связанного с условно-патогенной микрофлорой и сапрофитами [3, 24, 380].

Одной из немаловажных причин недостаточной эффективности антибиотикотерапии является трудность создания бактерицидной концентрации антибиотиков в гнойно-некротическом очаге при традиционных методах их введения - через желудочно-кишечный тракт, подкожно, внутримышечно, внутривенно. Поэтому ряд авторов при лечении больных ОАГЛ применяли внутрисосудистую инфузию в аорту [202], легочную артерию [181, 213, 252], бронхиальные артерии [12, 86, 213], лимфатические сосуды [36, 136, 185, 339], внутрилегочное введение антибиотиков с помошью игольно-струйных инъекций и внутрилегочного электрофореза [444]. Важная перспектива открывается в связи с разработкой метода клеточно-ассоциированной антибактериальной терапии у больных с тяжелой формой пневмонии [313], применения рекомбинантного IL-lb в лечении ГДЗЛ [126, 353]. Однако широкому внедрению этих методов препятствует техническая сложность их практического использования, а также недостаточность их теоретического обоснования [291]. Кроме того, исследованиями М.И. Перельмана [291], установлено, что концентрация антибиотиков в легочной ткани бывает одинаковой как при внутривенном введении, так и при введении в легочную артерию.

В связи с антибиотикорезистентностью микрофлоры резервы консервативной терапии оказываются исчерпанными [151]. Оптимальными методами доставки антибактериальных препаратов в полость гнойного очага являются трансбронхиальные и трансторакальные [58, 78, 158, 174, 198, 219, 348, 358] или в плевральную полость [135, 140, 171, 203, 291, 292].

Немаловажное значение в лечении больных абсцессами легких занимают квантовые и эфферентные методы лечения [6, 8, 49, 53, 298, 299, 364]. Однако их эффективность выражена лишь при сочетании с активными методами локальной санации гнойников в легких [319, 320, 321, 322, 323]. Только «механическая очистка» полости абсцесса с использованием растворов антисептиков, антибиотиков, муколитических препаратов также не может решить данную проблему, так как при этом не задействованы патогенетические звенья, связанные с патологическим очагом (процессы регенерации, формирования рубцовой ткани, местного иммунитета и др.), [271, 280, 413, 475, 486].

По данным Г.И. Лукумского [210] при адекватном дренировании полости эмпиемы с фракционным промыванием и непрерывной аспирацией не было различий при внутриплевральном применении обычной кипяченой воды и широко применяемых антисептиков - фурацилина и хлоргексидина.

В комплексном лечении ОАГЛ применяют инсуфляцию лекарственных веществ [398], протеолитические ферменты [200, 289, 361, 417], препараты группы метронидазола [73, 151, 152], антисептики - диоксидин, хлорофилипт [253, 255, 264, 265], анаболические гормоны [11, 132], иммуномодулирующие препараты [224, 277, 362, 383, 402], белковые препараты [343], гипериммунную стафилококковую и синегнойную плазму, стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин [311, 343]. Солончук Ю.Р. [360] рекомендует назначать в лечении острых абсцессов легких реамберин и глутоксим в качестве корректоров, учитывая угнетение синтетических процессов, снижения активности ферментов энергопродуцирующих реакций цикла Кребса. В арсенал консервативного лечения острых абсцессов и гангрены легкого вошли физиотерапевтические процедуры - электрофорез антибиотиков и рассасывающих препаратов, УВЧ, высокочастотные магнитные волны [11, 267, 466]. Положительный клинический эффект был получен при использовании гипербарической оксигенации [50, 193, 254, 420].

Клинически подтвержденная эффективность использования озонотерапии позволяет рекомендовать ее в комплексном лечении абсцессов легких [300].

Успешно также применялась аутотрансфузия крови, облученной ультрафиолетовыми и рентгеновскими лучами [77, 139, 189], однако при этом летальность по данным Ю.Н. Левашова и соавт. оставалась на уровне 8,7 % [189]. Внутрисосудистое применение лазерного излучения в целом неэффективно и существенной роли в исходе заболевания не играет [140].

Несмотря на успехи антибактериальной терапии - появление новых препаратов, применение массивных доз и различных путей их ведения, совершенствования методов дренирования гнойных полостей, летальность при ОАГЛ остается высокой [50, 327, 339, 418].

Широкое применение при ОАГЛ получили экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбция [188, 205, 233, 253, 311, 330], дренирование грудного лимфатического протока с лимфосорбцией [118, 339]. Однако, у больных с ОАГЛ при использовании гемосорбции летальность остается высокой и составляет по данным некоторых авторов 13,7-24 % [188, 205, 233, 253, 311, 330]. Количество выздоровевших больных при использовании лимфосорбции составило лишь 53,3 % [339]. Наиболее широко в комплексном лечении больных с острым абсцессом и гангреной легкого применяют лечебный плазмаферез, плазмоцитаферез и плазмозамену [95, 107, 144, 249, 261, 263, 336], уменьшающие эндогенную интоксикацию, улучшающие реологические свойства крови, оказывающие положительное влияние на функциональную активность клеток крови [345]. С.А. Шалаев и соавт. дополняли плазмаферез экстракорпоральной гемооксигенацией [420].

Неудовлетворительные результаты консервативного лечения ОАГЛ послужили основанием для ряда авторов отдать предпочтение радикальным оперативным вмешательствам, особенно, при гангренозном процессе, считая консервативные методы воздействия малоэффективными и служащими в основном целям предоперационной подготовки [54, 81, 145, 149, 150, 192, 193, 327, 473]. Трудности при лечении больных с острым абсцессом легких связаны с выраженным эндотоксикозом, гипоксией, потерями белка и микроэлементов, развивающимся вторичным иммунодефицитом [241].

Активация иммунной системы включением иммуномодуляторов способствует не только нормализации иммунитета, но и ликвидации хронического ДВС-синдрома. Последнее обусловлено тем, что биорегулирующая терапия нормализует иммунный механизм регуляции системы гемостаза [196].

Включение в традиционную терапию тималина сопровождается нормализацией основных показателей синдрома системного ответа на воспаление, ликвидируются признаки ДВС-синдрома, усиливается фибринолитическая активность крови [405].

Некоторые авторы высказывают мнение, что оперативное лечение должно быть предпринято при присоединении кровотечения [193, 246, 258, 311] или при отсутствии эффекта от консервативного лечения [110, 479]. Другие [578] считают, что оперировать надо после перевода воспалительного процесса в хроническую стадию.

Неудовлетворительные исходы лечения ОАГЛ настоятельно требуют изыскания новых и совершенствования существующих методов лечения этой группы заболеваний.

Одним из механизмов развития гнойно-некротической деструкции легкого является блокада микроциркуляции (ДВС-синдром, микротромбоз) с последующим протеолизом [436]. Это дало повод многим авторам вновь проанализировать патогенетические факторы в развитии острого абсцесса и гангрены легкого. Многие исследователи отмечают нарушения легочного кровообращения при нагноительных заболеваниях легких и плевры [55]. При остром абсцессе и гангрене легкого развиваются тяжелый эндотелиоз и ДВС-синдром с активацией и последующим истощением факторов свертывания, антитромбина 3, прекаллекреина, плазминогена и других компонентов этой системы [436].

Развитию ДВС-синдрома способствуют бактериемия, эндотоксемия, активация комплемента и фактора контакта с выпадением в кровь тканевого тромбопластина из поврежденного эндотелия и клеток крови, адгезия и агрегация тромбоцитов, гемолиз эритроцитов, активация всех плазменных протеолитических систем [436].

Септицемия, ДВС-синдром, блокада микроциркуляции и снижение перфузии легкого ведут к резкому усилению протеолиза и деструктивного процесса в органах-мишенях, к которым относятся, как известно, легкие. В результате в пораженном легком усиливаются гипоксия, тканевая дезорганизация, ухудшается диффузия газов. Это ведет к нарастанию интоксикации, расширению зоны деструкции, препятствует проникновению в нее антибиотиков [436] и созданию бактерицидной концентрации их в гнойно-некротическом очаге [19, 149, 429]. В связи с этим ряд исследователей с целью улучшения микроциркуляции применяли дезагреганты, реополиглюкин, гемодез [193, 243, 289]. При этом зона нарушений микроциркуляции превышает рентгенологически выявляемое затемнение [436].

Коррекция развивающихся нарушений микроциркуляции при остром абсцессе и гангрене легкого возможна на основе понимания генеза различных состояний, обусловленных особенностями микроциркуляторных расстройств на разных этапах инфекционно-воспалительного процесса [436].

Легкие выполняют важную роль в регуляции агрегатного состояния крови, процессов свертывания крови и фибринолиза [65], регуляции уровня компонентов каллекреин-кининовой системы в крови [286]. Легочная ткань богата тканевым тромбопластином, обладает в то же время выраженной противосвертывающей активностью за счет высокого содержания плазминогена, гепарина и его активаторов [225, 469]. В связи с этим, многие авторы обращали внимание на значительные нарушения системы гемостаза при развитии торакальных нагноений: одни авторы находили активацию фибринолиза и снижение коагулянтного потенциала крови [20, 380], другие - гиперкоагуляцию со снижением фибринолиза [100, 225, 309, 419],снижение уровня плазминогена, фибриногена и активности АТ 111 [43, 78, 96], увеличение содержания продуктов деградации фибриногена, уровня фибрин - мономерных комплексов, фактора Виллебранда [426, 428], тромбоцитоз и тромбоцитопатию [25], гиперфибриногенемию и повышение вязкости цельной крови и плазмы [378].

Многие авторы отметили при остром абсцессе и гангрене легкого развитие ДВС - синдрома [43, 96, 142, 261, 344, 421, 501, 529]. Ряд исследователей обращали внимание на повышение агрегации форменных элементов крови при ОАГЛ [257, 419]. При этом также уменьшалось время свертывания крови и снижение свободного гепарина [243, 419].

В настоящее время признано, что все септические состояния являются причиной развития ДВС - синдрома [100, 141, 212, 215, 483, 491, 553, 562]. По данным З.С. Баркагана [20], 70% всех наблюдаемых в клинике ДВС - синдромов связаны с инфекционно-септическими процессами.

Развитие инфекционно-септического ДВС - синдрома обусловлено бактериемией и токсемией [17, 233, 390, 538, 561]. Активация процессов гемокоагуляции - первый этап инфекционно-септического ДВС - синдрома - происходит по внешнему пути [569]. Поступление тканевого фактора происходит из двух источников: 1) при контакте эндотоксина бактерий с лейкоцитами последние активируются и продуцируют прокоагулянтную субстанцию (тканевой фактор) [19, 215, 367, 531, 588, 591] и цитокины [568]; 2) эндотоксин бактерий и цитокины лейкоцитов оказывают прямое повреждающее действие на эндотелиальные клетки с развитием эндотелиоза и выделением тканевого фактора [81, 419, 562, 568].

Определение стадии септического процесса, сочетание хирургического, медикаментозного лечения и специфической иммунотерапии с использованием плазмы обогащенной антителами к эндотоксину при их своевременном назначении приводят к быстрому положительному клиническому эффекту и нормализации иммунной системы [306].

...