Оптимизация комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких

При ДВС - синдроме одновременно с активацией гемокоагуляции активируется система фибринолиза [568], однако, уровень плазминогена быстро снижается вследствие истощения [116, 225, 243, 469]. Снижение агрегационной активности тромбоцитов происходит по мере нарастания степени тяжести заболевания и формирования полиорганной недостаточности [186].

Блокируется белками острой фазы основной естественный антикоагулянт крови - АТ 3 [43, 78, 96, 104], снижается уровень протеинов C и S [528, 536, 581]. Наступающее вследствие развития ДВС - синдрома нарушение микроциркуляции в легких еще больше снижает высвобождение из легочной ткани компонентов фибринолиза и антикоагулянтов [116, 225, 242, 510].

Гиперфибриногенемия и тромбоцитоз, характерные для воспаления вообще и для ОАГЛ в частности [25, 26, 186, 378, 434, 511], высокая степень активации гемокоагуляции и истощение антитромботического и фибринолитического потенциала в очаге поражения ведут к образованию фибриновых волокон и формированию защитного клеточного и фибринового вала вокруг очага поражения [20, 274].

Преобладание процессов фибринобразования при остром абсцессе с секвестрацией над процессами фибринолиза подтверждается исследованиями Я.Н. Шойхета и соавт. [434]. При этом наблюдалось выраженное ограничение гнойно-деструктивного очага «молодым» и «созревающим» фибрином. Фибриновые депозиты образовывали плотную сеть. Определялось выраженное тромбирование микрососудов, в отдельных случаях с явлениями реканализации [434].

Фаза гиперкоагуляции у больных, находившихся в тяжелом состоянии, приобретает неконтролируемый характер, поскольку протекает на фоне угнетенного фибринолиза. При этом фибринолитическая система оказывалась не в состоянии ограничивать тромбообразование, вследствие чего образование тромбов не замедлялось, а, наоборот, прогрессировало и диссеминированное микросвертывание приобретало острофазовый характер. Степень нарушений гемокоагуляции зависела от степени тяжести воспалительного процесса [186].

Кратковременное компенсаторное повышение активности фибринолитической, каллекреин-кининовой и компенсаторной систем сопровождается их дальнейшим истощением на фоне продолжающегося воспалительного и гнойно-некротического процесса, что вызывает накопление тканевого тромбопластина, фибриновых депозитов и агрегатов клеток крови и приводит к блокаде микроциркуляции [179, 232, 477, 540, 568, 581], в наибольшей степени выраженной в легких, почках, мозге [402, 573]. В этих органах формируется второй барьер на пути распространения инфекции [232, 283, 428, 555].

Однако, при ДВС-синдроме, характерном для ОАГЛ, вторая фаза ДВС-синдрома - коагулопатия потребления с гиперфибринолизом и растворением фибрина, тромбоцитопенией и, в результате, - диффузной кровоточивостью - не наступает, в отличие от классического острого ДВС-синдрома [568].

Блокада микроциркуляции ведет к нарушению трофики тканей, тканевой дезинтеграции [568], нарушению диффузной способности легких и гипоксии, нарастанию общей интоксикации [433]. При этом создаются условия для усиления и ускорения локальных деструктивных изменений и блокады проникновения антибактериальных препаратов в очаг воспаления и деструкции и достижения в нем бактерицидных концентраций [178, 521]. В этих условиях барьерная функция ДВС-синдрома приобретает негативный характер. Деблокирование микроциркуляции в пораженном легком часто повышает эффективность лечения ОАГЛ [19, 429].

Для ликвидации ДВС-синдрома при гнойно-септических процессах в качестве базисной терапии многочисленными исследователями применялся гепарин [141, 221, 332, 419, 525, 526, 559], что основывалось на его способности инактивировать действие циркулирующего тромбина [283, 349, 531]. Гепаринизация проводилась как малыми [519, 551, 592], так и большими дозами [204]. Для лечения ДВС-синдрома применяли также низкомолекулярные гепарины (фраксипарин, клексан, фрагмин, тропарин и др.) вместо нефракционированного гепарина [141]. По данным В.Л.Кассиля [141] низкомолекулярные гепарины имели несомненные преимущества в профилактике нарушений функции легких, если их введение начиналось в ранние сроки.

Однако по мере накопления клинического опыта оказалось, что гепарин не решает проблемы лечения ДВС-синдрома и не снижает летальность при нем [176, 481, 495]. В то же время, введение гепарина может приводить к рикошетным тромбозам [19, 332, 460, 474], усугублять тромбоцитопению [216, 474], инициировать развитие коагулопатии [460], снижать уровень эндогенного гепарина [182]. Гепарин вызывает усиление агрегации тромбоцитов [481, 496]. У ряда больных при лечении гепарином ДВС-синдрома имели место кровотечения, приводящие к летальным исходам [548]. Применение одного только гепарина не приводит к деблокаде микроциркуляции в органах, в том числе и в легких [178, 390, 510].

По мнению ряда исследователей, механизм гепаринорезистентности при инфекционно-септическом ДВС-синдроме связан с блокадой плазменного кофактора гепарина - антитромбина 3 [19, 496, 561], осуществляемой белками острой фазы воспаления [104], циркулирующими иммунокомплексами, пластиночными факторами [19, 465, 563].

Эффективность лечения любыми видами гепарина, который является ко-фактором антитромбина 3, несомненно, увеличивается при одновременном применении последнего. Наиболее целесообразно использование препарата АТ 3, который выделяют из плазмы доноров [141].

Комплекс АТ 3-гепарин инактивирует тромбин, Xa-фактор [578, 587], 7 фактор [580], плазмин, комплемент, плазминовую систему. В связи со снижением активности АТ 3 при развитии ДВС-синдрома для его лечения в ряде клиник применялось введение препаратов, содержащих АТ 3 [44, 141, 471, 518, 536, 563].

При отсутствии антитромбина 3, кибернина и снижении концентрации АТ 3 в плазме пациентов до 50% и ниже (норма - 100%) можно с успехом применять внутривенное введение свежезамороженной плазмы. Суточная доза свежезамороженной плазмы определяется лабораторными и клиническими тестами и колеблется от 250-500 до 1500-2000 мл в сутки [141].

Что касается препаратов фибринолитического действия, то широко рекомендуемые при тромбозе коронарных артерий, других сосудов, тромбоэмболии легочной артерии (или ее ветвей) большие дозы стрептокиназы, урокиназы или производных непригодны. Механизм действия этих фибринолитиков, как известно, основан на превращении неактивного плазминогена в активный фермент плазмин. Последний и растворяет образовавшиеся тромбы при достаточно раннем применении этих препаратов [141].

В ряде клиник для подавления кининовой системы при лечении ДВС-синдрома применялся контрикал [193, 204, 242, 307]. Об использование контрикала при ОАГЛ сообщили Д.Г. Веллер и соавт. [57].

Имеются также сообщение об успешном использовании самого фермента плазмина под названием «фибринолизин» или «тромболизин» для растворения микротромбов при уже развившейся артериальной гипоксемии у собак при геморрагическом шоке [499]. По данным В.Л.Кассиля [141] получены положительные результаты лечения фибринолизина с гепарином у больных с ОРДС в начальных стадиях при массивной кровопотере и травме с развивающимся ДВС-синдромом. В случаях усиления ДВС-синдрома, что проявляется нарушением не только лабораторных показателей, но и клинически выраженной повышенной кровоточивостью, показано, прежде всего, ингибирование острого фибринолиза. С этой целью, как известно, применяют ингибиторы протеолитических ферментов (контрикал, трасилол, гордокс и др.), которые являются одновременно и ингибиторами фибринолиза. Только на фоне начатого угнетения фибринолиза целесообразно дополнять факторы свертывания крови, уровень которых в этот период резко снижается. Наиболее показано применение в таких случаях свежезамороженной плазмы, объем которой определяется клиническими показателями [141].

Ранее была отмечена высокая эффективность массивных струйных трансфузий свежезамороженной плазмы при гнойно-септических состояниях и некоторых заболеваниях крови [19, 528, 590]. СЗП использовалась в качестве донатора всех необходимых проферментов и их естественных ингибиторов, в том числе АТ 3, плазминогена и его активаторов [19, 463, 465, 516]. Это послужило основанием для широкого применения СЗП при лечении различных заболеваний, сопровождающихся ДВС-синдромом [65, 78, 314, 471, 529].

Применение плазмафереза в комплексной терапии гнойно-воспалительных процессов способствует нормализации коагуляционного гемостаза, улучшению микроциркуляции, нормализации процессов иммунного статуса, снижению интоксикации и выраженности синдрома системной воспалительной реакции, что способствует профилактике развития органных нарушений и достоверному снижению госпитальной летальности [1].

Особое место в функциональной системе детоксикации при послеоперационной хирургической инфекции занимают легкие. Исключительность положения легких в системе детоксикации заключается в том, что это единственный (за исключением сердца) орган, через который проходит весь минутный объем крови. Кроме того, установлено, что легкие являются органом с высокой степенью активности обменных процессов [162, 595]. По данным Н.В. Сыромятниковой и соавт. [368], потребление кислорода легкими, как показатель их метаболической активности, составляет от 4 до 10% общего кислородного потока в организме.

Легкие, имея многокомпонентный тканевой состав, представляют собой идеальный орган-мишень для действия эндотоксинов в послеоперационном периоде, особенно при сепсисе [544, 546]. В то же время именно бактериально-гематогенный фактор считается определяющим легочное повреждение, так как легкие являются первым барьером на пути распространения бактерий. Это приводит к непосредственному эндотоксин-индуцированному повреждению легких с выраженными патоморфологическими изменениями.

С другой стороны, В.В. Леванович и соавт. [187], изучая природу повреждения легких при остром эндотоксикозе, полагают, что в остром поражении легочной паренхимы существенную роль играют токсические субстанции, входящие в пул молекул средней массы (МСМ). Однако легкие обладают способностью контролировать концентрацию МСМ как в плазме крови, так и в эритроцитах, реализуя функцию активной дезинтоксикации на фоне эндогенной интоксикации [222]. В нормальных условиях этот процесс носит циклический характер и не зависит от концентрации пептидов в притекающей к легким крови [354]. Осуществляя инактивацию и сорбцию МСМ таких биологически активных веществ, как гистамин, ацетилхолин, брадикинин, легкие снижают артериальную токсическую нагрузку на жизненно важные органы.

Характерно, что легкие в этой ситуации не являются чисто механическим фильтром. Так, А.С. Мильцин и соавт. [237], установили, что при минимальной выраженности эндогенной интоксикации легкие могут быть продуцентом токсинов, а при максимальной - их акцептором. В то же время В.В, Леванович и соавт. [187] пришли к более широкому заключению. Ими была установлена сохранность детоксицирующей функции легких на начальных стадиях эндотоксикоза и утрата этой функции при предельно выраженной эндогенной интоксикации. Кроме того, большинство авторов считает, что детоксицирующая функция является более древней, а нарушение детоксицирующей способности легких происходит значительно раньше, чем дыхательной [124, 187, 222, 403].

Именно с утратой легкими детоксицирующих свойств во многом связывают развитие синдрома острого легочного повреждения (СОЛП), ранее фигурировавшего как синдром дыхательного истощения взрослых (ARDS) [13, 489, 543, 545].

У больных острыми абсцессами легких отмечается интенсификация процессов перекисного окисления липидов и снижение антиокислительной активности в плазме крови [300]., что способствует развитию СОЛП в последующем.

СОЛП развивается особенно легко при перитонеальных формах сепсиса. Существует мнение, что непосредственно первичное инфекционно-воспалительное поражение легочной ткани или операция на органах грудной клетки даже без исходных признаков инфекционно-воспалительного эндотоксикоза в целом вызывает более значительные расстройства детоксикационной функции легочной паренхимы. Высказывается предположение [222], что при первичной инфекционно-воспалительной патологии легкие сами могут быть источником эндогенной интоксикации.

Доказано, что в условиях тяжелого хирургического эндотоксикоза в легких нарушается синтез липидов, участвующих в образовании сурфактанта и клеточных мембран [356], что приводит к развитию системной мембранной патологии [222]. Возникающая в условиях венозной токсемии гипоксия легочной ткани [124, 365] вызывает дефицит ее энергетического обеспечения на фоне гиперметаболизма. Следствием этих факторов, по мнению С.А. Повзуна [302], является повреждение мембран аэрогематического барьера вне зоны очага легочной деструкции с возможностью интерстициального отека легочной паренхимы.

В то же время возрастающие потребности в кислороде при эндотоксикозе [423] не всегда могут быть обеспечены возможностями его доставки, что обусловлено рядом обстоятельств. Так, у соматически ослабленных больных после травматичных и обширных оперативных вмешательств, сопровождающихся значительной кровопотерей, с самого начала развивается значительная дыхательная недостаточность, которая уже на ранних этапах приводит к артериальной гипоксемии [422]. Кроме того, важным звеном патофизиологических расстройств, затрудняющих транспорт кислорода к тканям, оказывается распространенное нарушение микроциркуляции, обусловленное накоплением многих вазоактивных веществ и значительным ухудшением реологических свойств крови [378]. Это приводит к развитию вторичной тканевой гипоксии, когда аутоагрессией становится вся зона микроциркуляции [109].

Нарушения функционирования системы детоксикации на фоне гнойно-деструктивного процесса и гипоксии сопровождается целым рядом биохимических изменений в крови, являющихся универсальной коммуникативно-транспортной средой [91]. Инфекционная альтерация тканевых массивов [251] приводит к активации полиморфноядерных лейкоцитов и тучных клеток, их разрушению, что способствует высвобождению и местному накоплению протеолитических энзимов и БАВ [177, 212, 569] с развитием местной системной воспалительной реакции (СВР).

По мнению Заремба С.В. и соавт. [122] наиболее доступными и информативными критериями синдрома СВР у больных острой гнойной деструкцией легких является прокальцитонин, D-димер, количество тромбоцитов. Эти критерии отражают изменения у больных сепсисом, находящихся в критическом состоянии, и ориентируют на превентивную терапию таких состояний у больных ОГДЛ [122].

Существует устойчивое мнение, что значительную роль в формировании СВР играет поступление в системный кровоток через лимфатическую систему бактериальных токсинов и продуктов тканевой деструкции при несостоятельности местных факторов защиты [118, 302, 462, 468, 493]. Как было указано выше, именно под действием микробных токсинов и продуктов воспалительного протеолиза тканей начинается «медиаторный пожар» с продукцией микро- и макрофагами противоспалительных дистантных медиаторов. Все эти патофизиологические механизмы могут быть реализованы за пределами зоны первичной микробной альтерации тканей. В таких условиях развивается универсальная реакция активации неферментативного протеолиза, следствием чего служит интенсивное образование продуктов незавершенного метаболизма.

Среди них особый интерес клиницистов вызывают так называемые молекулы средней молекулярной массы (МСМ) [10, 60, 287]. Большинство авторов утверждает, что уровень МСМ в крови достаточно хорошо соотносится с клиническими проявлениями эндотоксикоза у больных инфекционной деструкцией легких [269]. Однако существует мнение и о низкой информативности уровня МСМ. Так, по данным В.В. Мороза [244], уровень средних молекул не всегда может быть критерием степени тяжести эндогенной интоксикации. Автор считает, что МСМ нередко отражают прежде всего реакцию организма на аутоагрессию.

Сложным и спорным является вопрос о программах купирования эндогенной интоксикации и эндотоксикоза в послеоперационном периоде [118, 161, 162, 163, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 331, 348, 505, 541, 545]. Не вызывает сомнения тот факт, что в основе программы лечения больных с инфекционно-воспалительным эндотоксикозом должны лежать чисто хирургические мероприятия, направленные на эвакуацию гноя. Не меньшее значение имеет комплекс мер, направленных на стимуляцию активности детоксицирующих систем организма, трактуемых как дезинтоксикация [253, 278]. Однако предполагаемая эффективность дезинтоксикационных мероприятий может быть значительно снижена рядом факторов.

Во-первых, доступные данному пациенту возможности адаптации через функциональную систему детоксикации не всегда могут компенсировать темп накопления токсических продуктов при массивных, плохо дренируемых, по тем или иным причинам, очагах гнойной деструкции [141].

Во-вторых, необходимый уровень стимуляции может быть ограничен развитием несостоятельности органов, входящих в функциональную систему детоксикации. Так, например, объем инфузионной терапии как традиционной основы дезинтоксикационных мероприятий, может лимитироваться либо неспособностью сердечно-сосудистой системы реагировать адекватно на волемическую инфузионную нагрузку, либо отвечать задержкой жидкости в поврежденных легких, вплоть до развития синдрома прогрессирующего угнетения. В этих условиях для купирования проявлений эндогенной интоксикации может оказаться необходимым применение специальных лечебных мероприятий, направленных на внеорганизменное очищение крови в целях замещения или дополнения функций естественных детоксицирующих механизмов [163].

В более ранние годы в периодической печати предпочтение отдавалось одному из методов дезинтоксикационной терапии, плазмаферезу, либо гемосорбции. Клиническая логика применения методов эфферентной терапии базировалось в основном на принципе отбора больных под жесткий вариант экстракорпорального пособия [69, 217, 275, 276, 429]. В последние годы отмечается преобладание комбинированных способов гемокоррекции, основанных на принципе сочетания мероприятия гемоперфузионного воздействия у конкретного больного [29, 49, 262, 505].

Сейчас всё чаще появляются комбинации различных методов ЭД (эндогенной детоксикации) [423]. Так, ПС (плазмосорбция) -- это комбинация ПА (плазмафереза) и гемосорбции. При острых гнойно-деструктивных заболеваниях органов грудной клетки ПА часто комбинируют с лазерным или ультрафиолетовым облучением возвращаемой эритроцитарной массы [137, 288, 405]. Также сообщают о применении гипохлорита натрия у больных с тяжёлыми формами абсцессов и гангрен лёгких для детоксикации аутоплазмы, полученной во время ПА. Эту плазму после 8-ми часовой экспозиции реинфузировали больным, чем сокращали потребность в донорской плазме на 75-80 % [397].

Перспективным направлением ЭД представляется использование селективных иммуносорбентов для элиминации из организма чётко определённых веществ [566, 589]. При развитии состояний, сопровождающихся тяжёлой гипоксией (отёк, пневмония, септическая пневмония), применяют фильтрационный ПА на плазмофильтрах (мембранных, волоконных) или специальных делительных устройствах, комбинируя её с малопоточной оксигенацией крови [172, 350]. В педиатрической пульмонологической практике, у детей с эмпиемами плевры и бронхиальными свищами, применяли ПА с двукратной отмывкой реинфузируемых эритроцитов для элиминации токсинов сорбированных на эритроцитарной мембране, что применимо для лечения и других видов эндотоксикоза [125, 249]. В данном случае отмытые эритроциты, поступая в циркуляцию, выступают в роли естественного сорбента [416].

В.П. Самсонов [341, 343], отмечает превосходство метода сочетанной лимфо- и плевросорбции, которые обладают выраженным детоксикационным эффектом, по сравнению с традиционной детоксикацией. О.Ю. Боско [49] отмечает методику чередования гемофильтрации, гемосорбции и плазмообмена. В то же время Н.А. Беляков и соавт. [29] полагают необходимым экстракорпоральную детоксикацию проводить в тесном сочетании с энтеросорбцией. Н.В. Боровкова и соавт. [48] предлагают проводить сочетание плазмофильтрации и продленной вено-венозной гемофильтрации.

В настоящее время эндогенная детоксикация и её комбинации широко применяют у больных с гнойно-септическими поражениями дыхательной системы. ПА и ПС являются эффективными дополнительными методами в комплексном лечении этой патологии, и их можно широко внедрять в лечебную практику, что позволит улучшить результаты лечения данной категории больных [106].

Е.Е. Фуфаев и соавт. [397] сообщают об опыте применения в комплексном лечении острых инфекционных деструкций легких реамберина, обеспечивающего эффективное устранение нарушений процессов свободнорадикального окисления. Реамберин также ускоряет время купирования эндотоксикоза, уменьшает частоту перехода заболевания в хроническую форму и сокращает сроки стационарного лечения. Автор рекомендует использовать реамберин в пред- и послеоперационной антиоксидантной терапии при операциях экстракорпоральной детоксикации, которые способствуют подавлению и разрушению факторов антиоксидантной системы.

Трудности выбора метода экстракорпоральной детоксикации приводят к противоречиям в показаниях. К таковым относят: 1) высокую токсичность крови в разгар заболевания [49, 251]; 2) отсутствие эффекта от проводимой «рутинной» дезинтоксикационной терапии в сочетании с обширными тканевыми деструкциями [9, 69]; 3) быстрое нарастание системного ответа на воспаление в послеоперационном периоде даже без убедительных признаков гнойно-воспалительного процесса.

В качестве отдельного показания выступает нормализация легочного газообмена при послеоперационном и септическом поражении [61, 489, 506, 598]. Поэтому как обязательный элемент экстракорпоральной поддержки скомпрометированного легкого в этих случаях используют внеорганизменную гемоксигенацию крови либо в качестве самостоятельного перфузиологического пособия [228, 528, 551], либо в сочетании с гемосорбцией [102, 103, 269, 275], гемофильтрацией [197], плазмообменом [9].

Однако и здесь нет единства взгляда. По мнению В.В. Петраша и соавт. [295], выраженная гипероксия крови в экстракорпоральном контуре приводит к токсическому действию кислорода на аэрогематический барьер легких. При этом обычно полагают, что экстракорпоральный мембранный газообмен в крови вызывает значительное улучшение ультраструктуры легочной паренхимы. Не совсем ясен вопрос относительно экстракорпоральных потоков, необходимых и достаточных для протезирования газотранспортной функции легкого в интересах всего организма. Так, А.И. Лобаков и соавт. [197], Доманская И.А. и соавт., [103] полагают, что оксигенация со скоростью до 500 мл/мин позволяет улучшить кислородтранспортную функцию легких, в то время как В.А. Войнов [61], Pavie A. et al. [552], Hocker J.R. et al. [510] считают, что для достижения лечебного эффекта скорость перфузии должна составлять не менее 1,5 л/мин.

Нет единого мнения и относительно сосудистого доступа, используемого для подключения экстракорпорального контура у больных с послеоперационными формами гнойной хирургической инфекции. Так, Е.К. Добрынский [102] при тяжелых формах гнойно-деструктивного поражения легкого рекомендует проводить веноартериальную перфузию в обход легкого, снижая, таким образом, токсическую нагрузку на него. Иного мнения придерживается М.Е. Алексеева и соавт. [9], полагая, что вено-венозная детоксикация позволяет значительно снизить гипоксию, нормализовать гемодинамику и вентиляционно-перфузионные взаимоотношения в легких.

Важна и техническая сторона сосудистого доступа. Существует мнение, что наиболее безопасным является катетеризация бедренной вены. В то же время М.А. Губин и соавт. [89] особенности подключения контура к сосудистой системе больного связывают с исходным гемодинамическим статусом и рекомендуют при гиподинамическом режиме кровообращения проводить веноартериальную детоксикацию. В то же время G. Berlot et al. [464] считает целесообразным у больных в критических состояниях применять артериовенозные способы перфузии, а В.Е. Марусанов и соавт. [228] - вено-вено-артериальные, вплоть до полного легочного обхода [579].

Весьма важной задачей является определение взаимоотношения экстракорпоральной операции и очага гнойной деструкции. А.Л. Костюченко и соавт. [163] считает, что радикальная санация очага гнойной деструкции является обязательным условием проведения экстракорпоральной детоксикации. Более того, активная хирургическая тактика позволила отказаться от проведения гемосорбции у 66% больных и существенно снизить уровень эндогенной интоксикации, что делает правомочным введение термина «хирургическая детоксикация».

Однако даже адекватное хирургическое пособие без применения методов эфферентной терапии в значительной части случаев не смогло предотвратить развития ПОН (полиорганной недостаточности) [157]. По данным А.Е. Борисова [46], у всех больных, погибших в результате прогрессирования эндотоксикоза и леченных с применением экстракорпоральной детоксикации, на аутопсии были обнаружены несанированные очаги гнойной инфекции.

Очевидно, что во многом неудовлетворительные результаты и осложнения экстракорпоральной детоксикации связаны с так называемым «дренирующим эффектом» плазмафереза, приводящего к синдрому рециркуляции. В научной литературе этот феномен получил название «синдрома Бартрина» [329]. Он заключается в поступлении токсинов из тканевых депо и зон редуцированной микроциркуляции в центральный кровоток. Это положение особенно актуально для больных с развитием множественных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений. Для профилактики этого синдрома непосредственно перед перфузией авторы рекомендуют создавать «навязанную токсинемию» в результате улучшения реологических свойств крови, проводить стимуляцию лимфодренажа, применять предперфузионную фотомодификацию крови, или микровазоплегию.

При этом остаются неясными и спорными вопросы величины плазмоэксфузии, объема и качества плазмовозмещения у больных с гнойно-воспалительными осложнениями в тех случаях, когда основу детоксикационной терапии составляет плазмаферез. Так, В.А. Козлов [146] считает, что объем плазмоэксфузии при гнойно-воспалительном эндотоксикозе должен составлять не менее 3% массы тела, а плазмовозмещение - на 65% состоять из свежезамороженной донорской плазмы. Объемы плазмы больного, рекомендуемые к удалению за сеанс, по мнению различных исследователей, колеблются от 500-600 мл до 2 л. В целом отечественные исследователи полагают, что эксфузия плазмы на фоне тяжелого эндотоксикоза в размере 600 мл и ниже не дает значимого лечебного эффекта, а больше 1200 мл - иногда может приводить к нестабильности гемодинамики больного [163].

Вовремя плазмафереза концентрация исходных веществ в крови постепенно снижается, что приводит к уменьшению их содержания в удаляемой плазме [163]. А.В. Ватазин и соавт. [56], используя методики компьютерного моделирования, установили, что оптимальным является удаление 1,2-1,5 л плазмы за одну перфузию. Одновременно авторы убеждены, что плазмовозмещение на основе донорской плазмы не должно превышать 80% от объема эксфузии.

По мнению А.Л. Костюченко и соавт. [163] оптимальной точкой приложения экстракорпоральной детоксикации является стадия напряжения функциональной системы детоксикации, когда эндотоксикоз как процесс уже вышел за пределы гемического сектора, но еще не перешел в стадию последовательно развивающейся полиорганной недостаточности (ПОН). Иными словами, это такая клиническая ситуация, когда вследствие продукционного генеза формирования эндогенной интоксикации выраженная венозная токсемия начинает оказывать на дистантном уровне свое патогенное влияние на органы-мишени и, прежде всего на органы, входящие в функциональную систему детоксикации, непосредственно связанные с выведением этих токсических субстанций [163].

На клиническом уровне это проявляется развитием токсических органопатий, еще не дошедших до стадии органной несостоятельности. При генерализованных формах послеоперационной гнойной хирургической инфекции особое внимание следует уделять детоксикационной функции легкого. Утрата детоксикационной функции - этого важнейшего органа в функциональной системе, как правило, манифестирует ранние этапы перехода эндотоксикоза в стадию ПОН [352].

Как известно, детоксикационный эффект плазмафереза связан не только с механическим удалением тех или иных токсических субстанций: начальное снижение МСМ в крови редко превышает 10-15% предперфузионного уровня, но к концу суток снижение этого показателя может достигать 30-40% или наоборот возвращаться к исходному уровню при наличии недренированных очагов инфекции. Отсроченный эффект плазмафереза объясняют деблокированием системы моноцитарных макрофагов (прежде РЭС (ретикулоэндотелиальной системы)) и восстановлением естественного клиренса продуктов бактериального и клеточного распада [80].

По мнению А.Л. Костюченко и соавт. [163] для достижения хорошего клинического эффекта перфузионные операции детоксикации и гемокорекции необходимо проводить через день и не менее трех перфузий на курс терапии. Нередко после выполнения первой экстракорпоральной операции намечается парадоксальное, на первый взгляд, постперфузионное нарастание эндогенной интоксикации, что отчетливо коррелирует с ухудшением общеклинического состояния больных - нарастанием одышки, снижением артериального давления, гипертермическими реакциями.

Этот феномен постперфузионного «рикошета» в специальной литературе определяется как «синдром Бартрина» [329]. Он связан с дренированием области блокированной периферической микроциркуляции в результате улучшения реологических свойств крови и поступлением токсинов и недоокисленных продуктов метаболизма в центральный кровоток. С одной стороны, это приводит к улучшению доставки иммунокомпетентных клеток и лекарственных препаратов к очагу воспаления, а с другой - способствует поступлению ишемических и микробных эндотоксинов в магистральный кровоток [163].

Сложность патогенеза местных и общих нарушений, возникающих у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких, значительно затрудняет их лечение. Незыблемыми принципами его остаются дренирование и санация гнойников, адекватная антибактериальная терапия и коррекция гемостаза, детоксикация.

Неудовлетворительные результаты лечения острых абсцессов и гангрен легкого побуждают в последние годы ряд авторов изыскивать новые подходы и методы их комплексного лечения в сочетании с экстракорпоральными методами детоксикации ряда препаратов. Например, А.Н. Бельских и др. [28] применили антиоксидант цитофлавин в сочетании с экстракорпоральной гемокоррекцией у больных с острыми легочными нагноениями в предперфузионной подготовке и в составе интенсивного лечения постперфузионного периода. При этом отмечалось более благоприятное течение заболевания (быстрая положительная динамика показателей системной воспалительной реакции, токсемии и показателей кислородного гомеостаза, по сравнению с больными, получавшими традиционную терапию), что способствовало сокращению сроков и улучшению качества лечения больных.

Положительный клинический эффект был получен при применении гипербарической оксигенации, о чем свидетельствовало снижение летальности с 11,8% до 4,5% [50, 98, 211].

У больных с гнойно-деструктивными процессами в легких успешно применялась также аутотрансфузия крови, облученной ультрафиолетовыми лучами (УФО - крови) [77, 91, 129, 155, 173, 189, 249, 336].

Выздоровление при применении УФО - крови по данным Э.А. Гукасяна и соавт. [90, 91] наступало у 76,9% больных, а летальность по данным Ю.Н. Левашова и соавт. [189] достигала 8,7% больных. О положительном влиянии лазерного излучения в клинической практике при некоторых заболеваниях известно давно, что послужило поводом для применения его свойств в комплексном лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких. По мере развития и совершенствования «малой легочной хирургии», в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких с применением методов трансторакального дренирования и санации гнойных полостей, пункции полости абсцесса и т.д., некоторые авторы стали применять лазеротерапию полости абсцесса легкого, либо эмпиемы плевры [245, 246, 249, 336].

Клиническое выздоровление при применении данного метода в комплексном лечении больных с ГДЗЛ достигалось у 47,5% - 88,1% больных [245, 247, 249].

Ряд авторов применяли у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких внутрисосудистое лазерное облучение крови [64, 67, 131, 138, 229].

Под влиянием внутрисосудистого лазерного облучения крови усиливалась гипокоагуляция и явления фибринолиза, уменьшалась вязкость крови, что способствовало улучшению микроциркуляции в очаге воспаления [309], снижалась активность свертывающей системы крови, стабилизировался уровень плазмина на фоне снижения выраженности тромбинемии [64]. Выздоровление достигалось у 60-62% больных [67, 140]. Однако при распространенной гангрене легких ВЛОК неэффективно и существенной роли в исходе заболевания не играет [140].

Применение локального сверхвысокочастотного облучения гнойных полостей абсцессов легких способствовало их более быстрому регрессу и уменьшению выражнности системной воспалительной реакции, а также предотвращению вторичных гнойно-септических осложнений, что позволяло достичь снижения летальности и значительно снизить количество повторных оперативных вмешательств [469].

С целью детоксикации в хирургической практике уже давно применяются сорбционные методы [261]. Ряд авторов для лечения больных ГДЗЛ стали использовать гемосорбцию. Показаниями к применению гемосорбции у больных с ГДЗЛ служили выраженная токсемия, обусловленная массивной резорбцией продуктов тканевого распада, бактериальных токсинов, которые нельзя купировать другими методами [79, 206, 207].

Гемосорбция в комплексном лечении больных с гнойными деструктивными заболеваниями легких, по мнению многих авторов [188, 201, 233, 312, 330], является высокоэффективным методом экстракорпоральной детоксикации, который снижает токсические вещества типа средне-молекулярных кислото-растворимых олигопептидов, циркулирующих иммунных комплексов, корригирует в крови с содержанием иммуноглобулинов класса «А», «М», «G», стабилизирует гемодинамику, улучшает легочной кровоток, увеличивает кровенаполнение отдельных зон легкого, обладает бронхолитическим эффектом. В то же время имеются данные, что при гемосорбции увеличивается сосудистое сопротивление в зонах воспалительного очага, способствующее усилению артериальной гипоксемии и являющееся причиной осложнений гемосорбции. У больных с ГДЗЛ летальность при применении гемосорбции остается высокой и составляет по данным некоторых авторов 13,7-24 % [188, 312, 330].

Благодаря фундаментальным исследованиям в области лимфологии, дренирование грудного протока и лимфосорбция получили широкое применение в хирургической практике. Однако в комплексном лечении больных с гнойно-деструктивными процессами в легких этот способ широкого применения пока не получил. В.П. Самсонов [340] применил лимфосорбцию в сочетании с эндолимфатическим введением антибиотиков в комплексном лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких. Количество выздоровевших больных по его данным составило 53,3%, а летальность - 3,6% больных.

Имеется первый опыт применения перфузата ксеноселезенки в комплексном лечении больных с обширными гнойно-деструктивными заболеваниями легких и плевры [266] на фоне методов детоксикации плазмаферез, гемосорбция УФО - крови. Авторы этого метода указывают, что перфузат ксеноселезенки способствует ранней элиминации токсических олигопептидов (молекул средней массы) из тканей организма в кровь, что улучшает детоксикационный эффект лечения и дает выраженный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект.

Прогрессирующие обширные и двусторонние нагноительные и гангренозные процессы в легком, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, расстройствами иммунного статуса и неэффективностью общепринятого лечения, обусловили внедрение в комплекс лечебных мероприятий гравихирургических методов. Наиболее широко в комплексном лечении гнойных деструктивных заболеваний легких применяется плазмаферез [108, 144, 250, 351, 513].

Сотрудниками Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф. Владимирского [248, 337] были разработаны показания к проведению плазмафереза: прогрессирующие обширные и двусторонние нагноительные и гангренозные процессы в легком, сопровождающиеся выраженной интоксикацией, расстройствами иммунного статуса и неэффективностью общепринятого лечения [249].

Лечебный плазмаферез позволил воздействовать на многие звенья патогенеза гнойно-деструктивных заболеваний легких [261, 263].

Этот метод улучшает результаты лечения путем коррекции метаболических нарушений, факторов резорбции [95, 351], быстро и эффективно уменьшает выраженность клинических симптомов интоксикации [95, 108, 144, 263, 397], заметно снижается концентрация эндотоксинов в плазме крови (токсичность плазмы), к которым многие авторы относят неидентифицированные вещества белковой природы под названием - молекулы средней молекулярной массы [95, 108, 144, 349]. Последние рассматриваются в качестве критерия тяжести состояния больного, т.к. они участвуют во многих патологических реакциях: способствуют гемолизу эритроцитов, ингибируют эритропоэз и клеточный иммунитет, нарушают синтез белка, процессы тканевого дыхания и фосфолирирования [9]. Однако некоторые авторы отмечают, что плазмаферез увеличивает токсичность плазмы за счет выхода эндотоксинов из тканевого депо, но при этом клинически эндотоксикоз купируется [401].

Применение в комплексном лечении больных с ГДЗЛ плазмафереза оказывает положительное действие на функциональную активность клеток крови, улучшает реологические свойства крови. А также нормализует кислотно-щелочное равновесие, способствует увеличению насыщения крови кислородом [93, 355].

Ряд авторов указывает, что лечебный плазмаферез не оказывает выраженного отрицательного влияния на иммунологический статус больных с ГДЗЛ, у которых имеются явления вторичного иммунодефицита, а в большинстве случаев оказывает иммуномодулирующее действии, что выражается в увеличении пула Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов, улучшении функции системы фагоцитирующих мононуклеаров [250, 263, 392]. Однако Г.И. Лукомский и соавт. [205] отмечали, что ответной реакцией на проведение плазмафереза является иммунодепрессия, особенно выраженная в первые сутки после плазмафереза, усугубляющая уже имеющейся дисфункцией иммунной системы, а многократное проведение плазмафереза у больных с ГДЗЛ, может усугубить иммунодефицит. Для создания пассивного иммунитета у больных с ГДЗЛ ряд авторов после проведения плазмафереза вводят больным гипериммунную донорскую плазму (антистафилококковую, антисинегнойную, антипротейную, поливалентную) [248].

Таким образом, большинство авторов при включении лечебного плазмафереза в комплекс мероприятий у больных с гнойными деструктивными заболеваниями легких отмечают многостороннее его влияние на многие звенья патогенеза этой патологии: уменьшением эндогенной интоксикации, токсичности плазмы, благоприятное влияние на иммунологическую реактивность организма. Целесообразность применения плазмафереза при гнойно-деструктивных процессах в легких в настоящее время не вызывает сомнений.

В виду того, что в патогенезе многих патологических состояний и заболеваний большую роль играют нарушение реологических свойств крови, микроциркуляции, гемостаза и развитие при них диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови [19, 123, 214], многие авторы для купирования этих процессов применяли лечебный плазмаферез [147, 396].

Ряд авторов указывали о торможении ДВС-синдрома после лечебного плазмафереза у больных с почечной, печеночной недостаточностью [451, 576], сепсисом [19], ревматоидным артритом [370].

Терапевтический эффект плазмафереза объясняется как в свете элиминации гемолизирующих, проагрегантных и прокоагулянтных факторов, так и в аспекте привнесенных с донорской плазмой дефицитных факторов [23, 373, 484].

Использование плазмафереза позволяло ввести больному необходимую дозу свежезамороженной плазмы без угрозы гемодинамических нарушений [51]. В тоже время имеются данные о гиперкоагуляции, вызываемой после переливание плазмозамещающего раствора, которая сохраняется на протяжении времени большего, чем волемический эффект ПЗР [359].

Применение плазмафереза может быть полезно при некоторых резистентных к терапии формах ДВС-синдрома, сопровождающегося массивным разрушением тканей [62, 63, 99, 474]. Положительный терапевтический эффект был получен З.С. Баркаганом и соавт., которые рекомендовали применение плазмафереза при ДВС-синдроме для удаления крио- и парапротеина, белков «острой фазы» воспаления [22], способствующих развитию в ряде случаев гепаринорезистентности, мешающей терапии ДВС-синдрома [40]. После проведения плазмафереза у больных достоверно отмечалось возрастание чувствительности плазмы к гепарину [31]. Некоторые авторы свидетельствуют о разнонаправленном влиянии лечебного плазмафереза на гемостаз. Снижая уровень фибриногена, продуктов деградации фибриногена, устраняя блокаду 12а-зависимого фибринолиза, уменьшая уровень тромбинемии, плазмаферез одновременно активирует агрегационную функцию тромбоцитов, стимулирует образование «запальных» доз тромбина, истощает антитромбиновый потенциал [334], эти отрицательные эффекты плазмафереза следует учитывать в комплексной терапии.

Некоторые авторы рекомендуют применение плазмафереза у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких не только с целью детоксикации, но и для борьбы с торпидно текущим синдромом гиперкоагуляции [99].

Плазмаферез обладает выраженным позитивным действием на систему регулирования агрегантного состояния крови, улучшает агрегационные свойства тромбоцитов и их электрокинетические характеристики, нормализует плазменные факторы гемостаза [99].

С целью профилактики развития постперфузионного рециркуляционного синдрома, Д.Н. Сизов [353] рекомендует проведение предперфузионной подготовки, направленной на разблокирование микроциркуляторного русла и создание артифициальной токсемии перед операцией экстракорпоральной гемокоррекции а также комбинированную перфузию в виде плазмообмена и плазмосорбции на фоне малопоточной мембранной оксигенации, обладающей большим клинико-лабораторным эффектом по сравнению с операцией изолированного плазмообмена, что подтверждается снижением летальности с 25,5 до 14,1%

Использование лечебного плазмафереза у больных с гнойно-септическими процессами, на фоне применения криоплазменной терапии с гепарином с целью коррекции ДВС-синдрома, было применено лишь в урологии [259, 260], что способствовало удалению белков «острой фазы», повышенной чувствительности плазмы к гепарину, препятствовало истощению фибринолиза.

Исходя из всего вышесказанного и принимая во внимание, что действие гепарина и его комплекса с антитромбином-3 значительно снижается вследствие блокирования его белками «острой фазы» воспаления, концентрация которых в крови и пораженных тканях при воспалительных процессах чрезвычайно велика [22, 104], представилось целесообразным изучить влияние лечебного плазмафереза на гемостаз у больных с гнойно-деструктивными заболеваниями легких в комплексном лечении на фоне криоплазменно-антиферментной терапии с целью улучшения исходов заболевания.

Ввиду наличия данных о влиянии на развитие ДВС-синдрома эндотелиально-лейкоцитарных взаимоотношений [504] заслуживало внимание изучение влияния плазмоцитафереза на течение гнойно-деструктивных заболеваний легких и их исходы.

В нашей клинике удалось использовать для лечения ОАГЛ криоплазменно-антиферментный комплекс, примененный ранее З.С. Баркаганом для лечения тромбофилий и ДВС-синдрома [20]. Криоплазменно-антиферментный комплекс включал в себя трансфузии СЗП в качестве донатора всех необходимых проферментов и их естественных ингибиторов, в том числе АТ 3 и плазминогена; введение гепарина подкожно и в каждый флакон плазмы - для защиты ее от циркулирующего тромбина и активации АТ 3; инфузии контрикала в достаточно больших дозах - для\ ингибирования начального этапа свертывания [326, 432, 433].

Эффективность антибиотикотерапии при ДВС-синдроме - коагуляционной тромбинемии (активация фактора 2а), активации агрегации тромбоцитов - достигается сочетанием антибиотикотерапии с антитромбиновым и антикоагулянтным воздействием (анти-2а-активность) [440]. По данным В.А. Елыкомова [115] применение криосупернатанта плазмы в комплексной терапии инфекционно-септического ДВС-синдрома на фоне гнойно-деструктивных заболеваний легких улучшает исход заболевания и увеличивает число больных с полным выздоровлением, уменьшает риск тромботических осложнений.

По данным И.П. Рощева [326] комплексное лечение ОАГЛ с применением криоплазменно-антиферментного комплекса обеспечило в отдаленные сроки увеличение контингента здоровых и клинически здоровых лиц на 18,1% и уменьшение хронизации процесса на 14,4%. Летальность составила 3,8%.

В.А. Мартыненко [227] показал эффективность комплексного лечения ОАГЛ в сочетании с дискретным плазмаферезом при проведении его совместно с криоплазменно-антиферментным комплексом: клиническое выздоровление было достигнуто у 78,2% больных, улучшение - у 11,9%, переход процесса в хронический - у 6,9%, летальность составила 3%.

Следует не забывать о фоне, неблагоприятном в отношении риска развития тромбозов. В литературе описаны периферические гангрены при ДВС-синдроме [482, 488]. Ряд авторов [25, 26, 382] считает характерным для ОАГЛ выраженные клинические проявления «синдрома гемореологической несостоятельности»: тромбозы, тромбофлебиты неинфекционного генеза, инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, хронизация легочно-плевральных нагноений. По сообщению А.Н. Бельских и соавт. [26] проявление нарушений реологии и гемостаза при ОАГЛ было выявлено у 34,3% больных, у 11,7% от этих осложнений наступила смерть. С.Р. Добровольский и М.И. Перельман [101], анализируя причины летальности у 51 торакальных больных с нераспознанными сопутствующими заболеваниями, у 43 выявили на секции флеботромбоз вен конечностей и таза, приведшей к массивной тромбоэмболии легочной артерии. В общей массе ТЭЛА была у 15,6% больных.

Следовательно, данные о частоте неблагоприятных исходов и эффективности лечения острого абсцесса и гангрены легкого подтверждают актуальность проблемы и необходимость новых подходов к лечению. Накопленные к настоящему времени сведения о серьезных нарушениях микроциркуляции при остром абсцессе и гангрене легкого и возможности улучшения исходов и уменьшения числа осложнений при устранении этих нарушений обосновывают целесообразность поиска новых методов комплексного лечения.

В последние годы появились сообщения об успешном клиническом применении криосупернатантной фракции донорской плазмы при заболеваниях, протекающих с гиперагрегацией тромбоцитов и тромбозами - тромботической тромбоцитопенической пурпуры, микроангиопатической гемолитической анемии, гемолитико-уремического синдрома [30, 459, 476, 543, 549, 597].

При этом эффективность ее превышает эффективность СЗП [251].

Криосупернатантная фракция донорской плазмы (в дальнейшем - криосупернатантная плазма, КСНП) получается в результате удаления из СЗП криопреципитата. «Типовой регламент получения сухого криопреципитата» [1978г.] дает право на получение из остаточной супернатантной фракции других плазменных препаратов и указывает, что «оставшаяся плазма» может использоваться в терапии как нативная [378]. Вместе с тем, КСНП использовалась в основном для получения альбумина и протеина.

В Алтайском краевом гематологическом центре был изучен состав КСНП и впервые проведено испытание в терапии острых и подострых ДВС-синдромов [115, 489]. Был составлен и утвержден временный технологический регламент на этот препарат [114]. С.В. Заремба и соавт. [122] рекомендуют применять криоплазму при глубоком угнетении индуцированной агрегации тромбоцитов.

Для деблокирования микроциркуляции у больных с острым абсцессом и гангреной легких разработаны три варианта криоплазменно-антиферментного комплекса [440]. Вариант первый - с большими дозами свежезамороженной плазмы (600-1000 мл) и малыми или средними дозами гепарина (2 тыс. ЕД). Вариант второй - с умеренными дозами свежезамороженной плазмы (300-450 мл) и большими дозами гепарина (30 тыс. ЕД). Вариант третий - свежезамороженная плазма (300-1000 мл) и малыми или средними большими дозами гепарина (20 тыс. ЕД) и большими дозами ингибиторов протеаз (100-200 тыс. ЕД в течение 3-6 дней).

Таким образом, накопленные к настоящему времени сведения о глубоких нарушениях системы гемостаза и микроциркуляции при этих заболеваниях и возможности улучшения исходов при их устранении обосновывают целесообразность разработки методики деблокирования микроциркуляции и испытания новых, патогенетически действующих лекарственных препаратов и трансфузионных сред для комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легкого.

Дренирование абсцесса легкого можно осуществить несколькими путями: трансторакальным, с использованием микротрахеостомического доступа и эндоскопическим.

Весьма эффективным методом санации трахео-бронхиального дерева является фибробронхоскопия (ФБС), при которой удаление содержимого гнойников осуществляется через дренирующий бронх под визуальным контролем [285, 414]. К несомненным преимуществам бронхоскопии они относят простоту исполнения, эффективность и дешевизну затрат. Однако эффективность трансбронхиальных методов лечения, в том числе и бронхоскопии, при субплевральном расположении абсцессов легких является недостаточной, так как доступ к очагу затруднен вследствие малого диаметра и длинного извитого хода бронхо-легочного сообщения [321].

Трансторакальное дренирование абсцессов, по данным B. Vainrab et al. [586], было предложено в 1938 г. как альтернатива торакостомии и лобэктомии у больных с туберкулезными кавернами. Это было характерно для периода, когда считалось, что основным способом лечения абсцесса является хирургическое лечение. Авторы отмечают, что они использовали этот способ дренирования абсцессов только потому, что у пациентов не было другой альтернативы.

Л.С. Лесницкий [191] применил торакоцентез и трансторакальное дренирование в комплексном лечении больных острыми гнойными абсцессами легких. В ходе лечения был зарегистрирован целый ряд осложнений: пневмоторакс, кровотечение из дренажа, попадание дренажа в легочную паренхиму, пневмоперитонеум. В ходе лечения нормализация температуры у больных происходила через 7 дней, исчезновение гнойной мокроты к исходу второй-третьей недели.