Оптимизация комплексного лечения острого абсцесса и гангрены легких

Н.П. Чернобровый и соавт. [410] использовали трансторакальное дренирование с помощью тонкого катетера у больных с затяжным течением заболевания. Они вводили через катетер в полость абсцесса антибиотики и получили хороший клинический эффект. Однако, во время исследования были и осложнения в виде пиопневмоторакса (1,8 %) и перегиба микроирригатора в полости абсцесса (8,9 %).

Удод В.М. и соавт. [385] у больных с гнойными деструктивными процессами в легких в комплексном лечении применяли трансторакальный лаваж и введение в полость абсцесса 0,5% раствора папаина [385]. Авторам удалось добиться излечения у 69,2% больных. Имеются сведения об успешном применении у больных с гнойными деструкциями легких 30% раствора мочевины.

А.К. Фелерт [392] использовал торакоабсцессоскопию и дренирование острых абсцессов легких у 120 больных, а также разработал показания к пункционному лечению и трансторакальному микродренированию. Использование данных методик позволило достичь полного выздоровления у 14,5 %, клинического выздоровления - у 25,6 %, хронизации процесса - у 3,6 % больных. Летальных исходов отмечено не было.

Применение видеоторакоскопии в лечении гнойно-дестуктивных заболеваний легких, осложненных эмпиемой плевры с бронхо-плевральными свищами патогенетически оправдано, и позволяет максимально в короткие сроки добиться выздоровления или подготовить больного к оперативному лечению, и имеет большую перспективу в улучшении результатов лечения эмпиемы плевры [231].

Егоров В. И. и соавт., [112] приводят пример успешного применения видеоабсцессоскопии. После видеоабсцессоскопии у всех больных отмечен положительный эффект лечения: уменьшились размеры полости, купировались явления гнойной интоксикации, существенно уменьшилась перифокальная инфильтрация легочной ткани. Применение видеоабсцессоскопии у больных ОИДЛ позволяет в сложных клинических случаях морфологически верифицировать заболевание и осуществить радикальную и адекватную санацию полостей распада легочной паренхимы. Видеотораоскопия (ВТС) является эффективным методом лечения, обеспечивающим адекватную санацию плевральной полости и оптимальные условия для заживления бронхоплеврального свища (БПС).

З.Ф. Шаумаров [428] использовал трансторакальное дренирование у 91 больного. Результаты лечения автор признает малоутешительными. Так, у 56% больных удалось добиться лишь хронизации процесса. В дальнейшем у 32% больных были выполнены расширенные оперативные вмешательства. В 20% наблюдений лечение оказалось неэффективным, и на фоне прогрессирования гнойно-деструктивного процесса наступил летальный исход. Средняя продолжительность пребывания в стационаре составила (57,0±5,2) дня, а средняя продолжительность заболевания - (80,0±6,3) дня.

Среди методов малоинвазивной хирургии можно выделить методику временной окклюзии бронхов, которая разобщая плевральную полость и полость абсцесса в легком с трахеобронхиальным деревом, повышает эффективность трансторакального дренирования, способствует лучшей санации, быстрому уменьшению и ликвидации гнойника, расправлению легкого, исключает аспирацию и бронхогенную диссеминацию гнойного отделяемого в здоровые отделы легких [153, 154, 315].

А.С. Исмаилов [130] провел изучение эффективности различных способов дренирования острых абсцессов легких: трансбронхиального и трансторакального, и затем предложил комбинированное использование этих способов. Оценивая способ трансбронхиальной катетеризации, автор отмечает ряд недостатков: заброс гнойного отделяемого в непораженные участки трахеобронхиального дерева; невозможность аспирации содержимого полости абсцесса из-за узкого просвета катетера, селективно установленного в дренирующем бронхе, при сильном кашле. Результаты использования этой методики были следующими: полное выздоровление отмечено у 9,5 %, летальный исход - у 9,5 % больных. Продолжительность лечения составила (34,3±0,8) дня.

Оценивая способ трансторакального дренирования, А.С. Исмаилов [130] указывает на развитие целого ряда осложнений (28,2 %): нагноение в области дренажа, подкожная эмфизема, самопроизвольное удаление дренажа. Клиническая эффективность методики была следующей: полное выздоровление - 10,3 %, клиническое выздоровление - 61,8 %, хронизация процесса - 25,6 % больных. Умер 1 больной от профузного легочного кровотечения. Средняя продолжительность лечения составила (43,5±0,5) дня.

Автором предложен способ комбинированного «двойного» дренирования - Трансбронхиального и трансторакального, клиническая эффективность которого была следующей: полное выздоровление - 58,1 %, клиническое выздоровление - 32,7 %, хронизация процесса - 7 % больных.

А.Б. Абишева [2] выполнила трансторакальное дренирование 125 больным с ОАГЛ и определила показания к торакоабсцессоскопии. По мнению автора, торакоскопическая характеристика содержимого полости, состояние ее стенок, наличие и калибр дренирующего бронха, размеры, форма полости позволяют определить характер деструктивного процесса в легких по сравнению с клинико-рентгенологическими данными. Результаты лечения после торакоабсцессоскопии и дренирования были следующими: полное и клиническое выздоровление - 60% больных, переход в хроническую форму - у 16,7%; летальность - 22,3%.

Показания к трансторакальной санации абсцессов легких (ТТСАЛ) ограничены глубиной залегания гнойника, его расположением в недоступном для пункции и дренирования месте, наличием пиопневмоторакса и др. Тем не менее, методы «малой легочной хирургии» по показаниям используются в лечении пациентов данной группы [18, 280, 318, 319, 320, 321, 322, 323, 508]. В последние годы применяются сочетанные и комбинированные методы санации гнойников в легких [76, 195, 320, 321, 322, 323, 376], которые позволили улучщить исходы лечения больных абсцессами легких.

Однако остаются недостаточно изученными некоторые вопросы патогенеза, клинической эффективности и показания к применению комбинированных методов санации с приемами "малой хирургии" у больных с субплевральным расположением абсцессов легких [324].

Развитие ультразвуковой техники позволило улучшить качество выполнения процедуры трансторакального дренирования. В.И. Темирбулатов и соавт. [373] предложили комбинированный метод санации, который заключался в том, что полость подвергалась закрытой ультразвуковой обработке в погружном и стpуйно-аэpозольным режиме в сочетании с комбинированной лазеpотеpапией. Промывание плевральной полости проводили проточно-аспирационным методом. При сохраняющемся коллабировании легкого и активно функционирующей бpонхиальной фистуле на 3-5 день с целью геpметизации плевральной полости у больных выполнялась окклюзия соответствующего долевого бронха поролоновым обтуpатоpом. С целью стимуляции общего иммунитета и репаративных процессов в зоне деструкции легочной ткани в лечении больных этой группы также был использован принцип комплексной лазеpотеpапии на две биологических зоны: кровь и полость абсцесса. Внутривенно облучалась лазером кровь, а также проводилось внутриполостное лазерное облучение. Авторы отмечают более раннее в сравнении с традиционными методами лечения купирование признаков интоксикации, снижение темпеpатуpы тела, нормализация показателей крови, положительные сдвиги иммуногpаммы, преобладание больных с полным рубцеванием полости по окончанию лечения (у 45,4% больных). При осложнении легочных деструкций пиопневмотораксом санация проточно-аспиpационным лаважом привела к выздоровлению у 75,7 % больных.

McDermott S. и соавт. [530] введение катетера для дренирования полости абсцесса выполняли под ультразвуковым или рентгеноскопическим контролем, способствующими предотвращению развитие инфицирования и сводят к минимуму риск кровотечения [530].

Kelogrigoris M. и соавт. [516], Yunus M. [600] чрескожное дренирование катетером полости абсцесса проводили при помощи наведения компьютерной томографией. Авторы отмечают полезность и безопасность процедуры для лечения пациентов с абсцессами легких, при неэффективности консервативной терапии и предлагают рассматривать метод дренирования полноценной альтернативой открытой операции [516].

Султаналиев Т.А. и соавт. [366] провели изучение эффективности дренирования острых абсцессов легких. Производились ежедневные пункции полости абсцесса под контролем ультразвукового исследования с аспирацией содержимого, промыванием антисептическими растворами и последующим введением антибиотиков, а также протеолитических ферментов. Результаты использования этой методики были следующими: полное выздоровление наступило у 64,6% больных, клиническое выздоровление - у 35,4% пациентов.

Дренирование с использованием микротрахеостомического доступа было применено С.А. Гаджиевым и соавт. [66] при лечении больных после резекции легкого по поводу бронхоэктазий. К числу осложнений, развившихся при использовании данной методики, авторы относят: подкожную эмфизему, кровотечение из мягких тканей, выкашливание через рот слишком тонкого катетера, развитие частичного ателектаза легкого, потребовавшее проведение санационных бронхоскопий.

Р.А. Галкин [68] с успехом использовал чрескожную катетеризацию трахеи в борьбе с нарушениями бронхиальной проходимости. Он доказал эффективность методики для профилактики ателектаза легкого, гиповентиляции и пневмонии, обеспечения дренажа бронхиального дерева и возможность купирования обострения воспалительного процесса. Им же отмечены следующие недостатки методики: возможность аспирации катетера в трахею, бронхоспазм, выкашливание трахеального конца катетера в носоглотку, эмфизема подкожной клетчатки шеи вокруг катетера, инфильтрат в месте прокола кожи.

Ю.К. Норкайтис [268] применил микротрахеостомический доступ с последующей селективной катетеризацией бронхов при лечении легочных нагноений. К числу осложнений автор отнес подкожную эмфизему, нагноение раны вокруг трахеостомической трубки, кровотечение из эрозированного сосуда.

С.Д. Даренская [97] использовала микротрахеостомию в дополнение к санационной бронхоскопии при лечении абсцессов легких. Клиническая эффективность методики была следующей: полное выздоровление - 36,6 %, клиническое выздоровление - 61 %, летальность - 2,4 % больных.

Описанные выше способы дренирования острых абсцессов легких являются инвазивными и сопряжены с целым рядом возможных осложнений. В связи с этим приобретают все большее значение менее инвазивные и более щадящие методики дренирования, к которым относится эндоскопическое дренирование абсцесса [5, 413].

В настоящее время эндоскопическая санация является альтернативой чрескожному дренированию полости абсцесса, в особенности у пациентов с коагулопатией, и при центральном расположении полости абсцесса и если другие анатомические структуры препятствуют доступу к полости [588].

Большинство внутрилегочных абсцессов может дренироваться через один или несколько бронхов самостоятельно, и задача бронхоскописта - улучшить этот дренаж [413].

О роли бронхоскопии в лечении легочных абсцессов писали еще в 1940 году C.L. Jackson и A.R. Judd. С течением времени взгляд исследователей на роль бронхоскопии менялся. Анализируя возможности метода, авторы выделяют три основные направления использования бронхоскопии при абсцессе легкого: удаление причины обструкции и разрешение легочного ателектаза; получение материала для бактериологического анализ; восстановление адекватного дренажа и санация бронхов [42].

Разработка способов эндоскопического дренирования абсцессов легкого включала разработку методик селективной катетеризации сегментарных бронхов, длительной трансназальной катетеризации абсцесса, катетеризации солитарных абсцессов легких с помощью рентгеноконтрастных катетеров.

М.Б. Дрибинский [105] описал методику сегментарной катетеризации бронхов без бронхоскопа под контролем рентгеновского экрана с помощью специального, разработанного автором «управляемого катетера». Автором были определены показания к применению сегментарной катетеризации бронхов как с диагностической, так и с лечебной целью.

Техника селективной сегментарной катетеризации бронхов с помощью сердечных катетеров разработана J. Fennesy [491]. Он использовал ее у 39 пациентов. Все легочные сегменты катетеризировались по крайней мере хоть один раз. Введение через катетер контрастного вещества позволяло изучить анатомию бронхов в области ателектаза, выявить наличие опухоли как причины коллапса.

Способ направленной катетеризации бронхов с помощью жесткого бронхоскопа под наркозом разработал Friedel [493]. Определив предварительно с помощью оптического телескопа дренирующий полость абсцесса бронх, в него вводили рентгеноконтрастный катетер с достаточно широким просветом. Проведя катетер в полость, аспирировали ее содержимое, промывали антибактериальными препаратами и вводили антибиотики и протеолитические ферменты.

Катетеризация абсцессов требует отточенной техники и большой осторожности, но даже при соблюдении этих условий попасть катетером в полость абсцесса и аспирировать его содержимое при ригидной бронхоскопии удается далеко не всегда.

Использование в клинической практике фибробронхоскопов позволило значительно расширить лечебные возможности бронхоскопии.

Первые попытки разблокировать абсцессы легкого при ФБС были не всегда успешными. Hammer и соавт. [501] описали клинический случай, когда больному было выполнено эндоскопическое дренирование абсцесса под местной анестезией. В качестве премедикации использовали атропин, кодеин и фенобарбитал. Через 2 часа после процедуры у больного развилась тахикардия до 150 ударов в минуту. При контрольном рентгенологическом исследовании было установлено наличие выраженной инфильтрации по обоим легочным полям. Больной был переведен на аппаратное дыхание. Анализируя данный случай, авторы предложили следующие меры профилактики осложнений, возникающих при дренировании острого абсцесса легкого при ФБС: минимальное использование седативных препаратов перед бронхоскопией; использование в качестве местного анестетика лидокаина с целью снятия рефлексов с голосовых связок; отказ от манипуляций в полости абсцесса с помощью биопсийных щипцов; наблюдение за пациентом в палате интенсивной терапии в течение 6 часов после выполнения процедуры. Больной должен находиться в положении на больном боку до тех пор, пока не восстановится полностью кашлевой рефлекс (с целью предупреждения интрабронхиальной аспирации инфицированного материала).

Подобный опыт применения бронхоскопии привел к тому, что некоторые исследователи стали негативно относиться к возможностям использования ФБС при абсцессе легкого. James L. Pearle [553] в журнале «Chest», комментируя статью David V. Hammer, писал, что бронхоскопическое исследование может быть рекомендовано взрослым, страдающим абсцессом легкого с целью исключения малигнизации, но не с лечебной целью. Автор считал, что основным методом лечения абсцесса легкого является антибиотикотерапия и физиотерапия, а лечебная бронхоскопия несет в себе опасность для больных.

L.D. Rowe и соавт. [563] опубликовали свои результаты использования трансбронхиального дренирования абсцессов легких. Они считают, что бронхоскопия играет большую роль в диагностике заболеваний дыхательных путей, хотя ее использование в лечении легочных абсцессов ограничено. Это связано с наличием эндобронхиального отека и воспаления, препятствующего проведению удовлетворительного дренирования полости абсцесса. В работе предложена новая техника дренирования путем введения в полость абсцесса форцепта для браш - биопсии, а затем, рентгеноконтрастных артериальных катетеров, диаметром 0,047 дюйма. Эту процедуру выполняли под контролем рентгеновского экрана.

А.А. Овчинников [270] описал технику лечебной катетеризации солитарных абсцессов легких с помощью бронхофиброскопа под местной анестезией и под наркозом. После осмотра ТБД и выявления устья дренирующего бронха в него под контролем зрения вводили тонкий рентгеноконтрастный проводник диаметром 1,0-1,4 мм, длина которого вдвое превышала протяженность канала бронхоскопа (1400 - 1500 мм). Введя проводник в полость абсцесса, и убедившись в этом с помощью рентгеноскопии, бронхоскоп извлекали, оставляя проводник на месте. После этого по проводнику в полость абсцесса вводили катетер с достаточно широким просветом и, вынув проводник, приступали к аспирации содержимого полости абсцесса и промыванию ее. Промыв полость, и введя в нее антибиотики и ферменты, катетер извлекали, и производили ФБС, аспирируя содержимое бронхиального дерева. Успех сопутствовал 14 катетеризациям из 18 (77,8 %). Автор отметил ряд явных преимуществ катетеризации под местной анестезией: точность введения катетера под двойным контролем - визуальным и рентгенологическим; возможность многоосевого просвечивания больного, находящегося в вертикальном положении; сохранение самопроизвольного дыхания, увеличивающего «туалетный» эффект бронхоскопии.

А.А. Овчинников и соавт. [272] разработали технику длительной трансназальной катетеризации для лечения больных с абсцессами легких. Методика была использована у 32 больных с абсцессом легкого. Длительность катетеризации составила в среднем от 7 до 9 суток. Отмечен хороший клинический эффект, который выражался в снижении температуры, исчезновении симптомов интоксикации, уменьшении пребывания больных на койке. Полное выздоровление было достигнуто у 52,7% больных, клиническое - у 36,8%.

М.В. Филиппов [394], используя технику длительной трансназальной катетеризации с внутриполостным введением антибактериальных препаратов, получил положительный эффект в 86,7 % случаев, что значительно превышало частоту благоприятных исходов при применении традиционных методов бронхологического лечения (68,0 %).

А.В. Саламатов [338] применил методику длительной трансназальной катетеризации у 48 пациентов. Анализ использования длительной трансбронхиальной катетеризации у больных абсцессами легких показал ее преимущества перед традиционными бронхологическими методами лечения. Методика позволяла воздействовать непосредственно на патологический очаг в легком необходимое число раз в течение суток, и, что очень важно, избежать осложнений, присущих трансторакальному дренированию и трансбронхиальной катетеризации с использованием микротрахеостомического доступа (пиопневмоторакс, нагноение и эмфизема тканей шеи и грудной стенки, ранение сосудов шеи, легочное кровотечение). Закупорка дренажной трубки густым гноем и секвестрами легочной ткани затрудняла аспирацию содержимого гнойника по катетеру и наблюдалась у 58,3 % больных. Кровохарканье было отмечено у 8,3%, миграция катетера из полости абсцесса - у 16,7 % больных, что потребовало повторной катетеризации. Клиническая эффективность методики была следующей: полное выздоровление - 18,2 %, клиническое выздоровление - 75 %, хронизация процесса - 6,8 % больных. Летальных исходов не было.

Я.Н. Шойхет и соавт. [416, 442, 449, 450], сообщают об успешном применении видеоэндоскопической селективной транстрахеобронхиальной катетеризации при лечении острых инфекционных деструктивных заболеваний легких. Видеоэндоскопическая селективная транстрахеобронхиальная катетеризация полости абсцесса легкого выполнялась под наркозом. Трахея интубировалась жестким тубусом Фриделя, либо Шторц. Фибробронхоскопом находился дренирующий бронх на уровне субсегментарного деления, и проводилась предварительная санация бронхиального дерева антисептическими растворами. Под видеоконтролем пунктировалась иглой трахея, вводился катетер-микроирригатор, и устанавливался в дренирующий бронх. После этого проводилась проточная санация с аспирацией содержимого через фибробронхоскоп. Данная методика позволила получить полное выздоровление у 69,4%, клиническое выздоровление - у 30,6%. Авторы отмечают следующие положительные моменты - регулярная санация полости абсцесса через установленный катетер, увеличение активного откашливания пациента, что значительно улучшает дренаж трахеобронхиального дерева, постоянная концентрация антибактериальных препаратов в полости абсцесса, способствующее быстрому очищению и стиханию воспаления.

Обобщая все сказанное выше, следует подчеркнуть, что по клинической эффективности эндоскопические методики превосходят другие способы дренирования острых абсцессов.

Одним из ключевых моментов воздействия на гнойно-воспалительный процесс в легочной ткани является необходимость создания в патологическом очаге продолжительной высокой концентрации лекарственных препаратов, действующих на различные факторы патогенеза [429]. Более эффективным является комбинированная антимикробная терапия, что позволяет снизить показатели летальности [14].

Г.И. Лукомский и соавт. [209] отмечали, что лечебный эффект бронхоскопии при хронических воспалительных заболеваниях лёгких зависит от 2 основных моментов: аспирации бронхиального содержимого и введения лекарственных веществ, оказывающих непосредственное воздействие на микрофлору бронхов и разжижающих мокроту, облегчая её отхаркивание. Всасывание введенных в бронхи антибактериальных препаратов, несомненно, имеет определенное значение, однако, существенно уменьшается при обтурации бронхов густой мокротой.

Значение лечебных бронхоскопий становится очевидным при учете той роли, которую играет воспаление бронхов в развитии большинства заболеваний легких. Многолетние исследования И.К. Есиповой [119] показали, что первично или вторично бронхиальная система вовлекается в патологический процесс при всех видах бронхолегочного воспаления.

Прежде всего, страдает эвакуаторная функция бронхов, а с увеличением содержимого в дыхательных путях нарушается и вентиляционная функция. Отсюда необходимы мероприятия, направленные на поддержание и восстановление бронхиальной проходимости и механизма самоочищения бронхов [209]. Авторы утверждают, что гибкий бронхоскоп не в состоянии полностью заменить жёсткий инструмент при лечении бронхолёгочной патологии, аргументируя тем, что аспирационный канал недостаточно широк и через него невозможно одновременное промывание и аспирация с использованием значительных объёмов жидкости, которые необходимы для проведения бронхиального лаважа [208]. Существует обратное мнение, что гибкий бронхоскоп может полностью заменить жесткий инструмент при лечении бронхолегочной патологии при условии адекватного обезболивания. В.А. Куртуков и соавт. [183] усовершенствовали общепринятую методику санационной фибробронхоскопии (поэтапное обезболивание верхних дыхательных путей), что позволяло в большинстве случаев использовать гибкий бронхоскоп [437].

При выраженных воспалительных изменениях в долевых, сегментарных и субсегментарных бронхах наибольший эффект дают курсы санационной бронхоскопии [117, 380].

Прогресс бронхоскопических методов лечения в настоящее время обусловлен созданием бронхофиброскопа, превратившего лечебную бронхоскопию под местной анестезией в сравнительно безопасную и легко переносимую процедуру. При квалифицированном ее выполнении не оставляет у больного сколько-нибудь значительных неприятных ощущений [209].

Shlomi D. и соавторы [575] сообщают о применении эндобронхиального дренажа с использованием лазера. Лазер был использован для перфорирования стенки абсцесса через дыхательные пути в абсцесс, чтобы обеспечить путь для катетера. Улучшение клинических и рентгенологических параметров было отмечено сразу после установки катетера. Катетеры были извлечены через 4-6 дней, и все пациенты имели полное клиническое выздоровление [575].

Я.Н. Шойхет и соавт. [436], В.А. Куртуков и соавт. [184] приводят результаты применения видеоэндоскопического дестенозирования бронхов у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких у которых были выявлены рубцовые стенозы на уровне сегментарных и субсегментарных бронхов. Авторы внедрили малоинвазивную, реконструктивную комплексную методику видеоэндоскопического дестенозирования бронхов [185, 436].

Таким образом, еще одним направлением использования бронхоскопии в консервативном лечении острого абсцесса легкого является возможность организации местной терапии.

Таким образом, на современном этапе развития клинических подходов к лечению острых гнойно-деструктивных заболеваний легких предпочтение отдается малоинвазивным хирургическим и консервативным методам.

Особое место по патогенетической направленности и клинической эффективности занимает эндоскопическое дренирование гнойно-деструктивных заболеваний легких.

В арсенал методов лечения гнойно-деструктивных заболеваний легких в последние годы прочно вошло применение методов деблокирования микроциркуляции, детоксикации.

Вместе с тем, очевидно, что в лечении острых гнойно-деструктивных заболеваний легких остается ряд проблем, требующих дальнейшего исследования. К ним относятся проблемы адекватного дренирования гнойников в легком, эффективности мероприятий по восстановлению микроциркуляции в легком.



Глава 2. Характеристика больных и методы исследования

2.1 Характеристика больных

В основу работы положены данные о 2801 больных острым абсцессом и гангреной легких, находившихся на лечении в Алтайском краевом пульмонологическом центре в 1980-2007 годах (табл. 2).

Таблица 2. Характер острых гнойно-деструктивных заболеваний легких

Характер заболеваний	Абс.число	%
Острый абсцесс легкого в том числе: без секвестрации с секвестрацией	2575 2397 178	91,9 5,6 6,3
Гангрена	226	8,1
Всего	2801	100,0

У подавляющего большинства больных был острый абсцесс легкого (у 91,9%). Среди этих больных преобладал острый абсцесс легкого без секвестрации (у 85,6%). У 6,3% пациентов отмечен острый абсцесс с секвестрацией. Гангрена легкого встречалась в 11,4 раза реже, чем острый абсцесс.

Среди анализируемых больных превалировали мужчины (табл. 3).

Таблица 3. Пол больных острым абсцессом и гангреной легкого

Пол больных	Абс. число	%
Мужчин	2473	88,3
Женщин	328	11,7
Всего	2801	100,0

В трудоспособном возрасте было 2450 (87,5%) больных (табл.4).



Таблица 4. Возраст больных острым абсцессом и гангреной легкого

Возрастные группы (лет)	Абс. число	%
до 21	64	2,3
21 - 30	186	6,6
31 - 40	488	17,4
41 - 50	878	31,3
51 - 60	793	28,3
61 - 70	317	11,3
старше 70	75	2,7
Всего	2801	100,0

Односторонне поражение легких были у 2658 (94,9%) больных (табл. 5), в том числе правого легкого - у 1646 (58,8%), левого - у 1012 (36,1%).

Таблица 5. Локализация острого абсцесса и гангрены легкого

Сторона поражения	Доли	Абс. число	%
Односторонние	2658	94,9
Правое легкое	верхняя	596	21,3
	средняя	86	3,1
	нижняя	506	18,1
	две доли	72	2,6
	три доли	386	13,8
	всего	1646	58,8
Левое легкое	верхняя	224	8,0
	нижняя	512	18,3
	обе доли	276	9,8
	всего	1012	36,1
Двусторонние поражения	143	5,1
Всего	2801	100,0

Двусторонние поражения были у 143 (5,1%) пациентов. В правом легком чаще всего процесс локализовался в верхней доле - у 596 (21,3%) больных, в нижней - у 506 (18,1%), в средней - у 86 (3,1%). Две доли павого легкого были поражены у 72 (2,6%) больных, все легкое - у 386 (13,8%). В левом легком нижняя доля была поражена у 512 (18,3%) больных, верхняя - у 224 (8,0%). Поражение всего легкого было у 276 (9,8%) пациентов.

Развитию острого абсцесса и гангрены легкого у наших больных способствовали следующие патогенетические механизмы (табл. 6):

ѕ парапневмоническая и постпневмоническая деструкция легкого;

ѕ аспирация пищевых масс, желудочного содержимого, инородных тел;

ѕ обострение хронического абсцесса;

ѕ септикопиемия;

ѕ инородное тело;

ѕ инфаркт легкого;

ѕ бронхоэктазы;

ѕ травмы груди, ранения легкого;

ѕ перевязка ветви легочной артерии;

ѕ прорыв нагноившейся полости распада альвеококка печени через диафрагму в бронхи нижней доли правого легкого;

ѕ ретростенотическая абсцедирующая пневмония

Грамм-отрицательная микрофлора отмечена у 78,2% больных, грамм-положительная - у 27,7% (табл.7). У 29,4% пациентов выявлены E Coli, а у 21% - B. Klebsiella.

До 2 недель от начала заболевания в клинику (табл. 8) поступили - 600 (21,4%), в сроки от 2 до 4 недель - 1258 (44,9%), от 4 до 6 недель - 553 (19,7%), 6 и более - 390 (13,9%).

Таблица 6. Причины острого абсцесса и гангрены легкого

Причины	Абс. число	%
Пневмония	2612	93,2
Аспирация (без инородных тел)	65	2,3
Обострение хронического абсцесса	54	1,9
Септикопиемия	30	1,1
Инородное тело легкого	2	0,07
Инфаркт легкого	5	0,2
Бронхоэктазы	9	0,3
Травмы груди	21	0,8
Перевязка ветви легочной артерии	1	0,03
Прорыв нагноившейся полости распада альвеококка печени в бронхи правого легкого	1	0,03
Ретростенотическая абсцедирующая пневмония	1	0,03
Всего:	2801	100,0

Таблица 7. Состав микрофлоры мокроты у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

Возбудители	Частота (в %)
St. Aureus	5,0
St. Epidermidis	4,2
Str. Группы Д	0,8
Str. Hemoliticus	5,9
Str. Pneumonie	5,0
Str. Viridans	6,7
Грамм-положительная микрофлора	27,7
B. klebsiella	21,0
E. coli	29,4
Энтеробактерии	0,8
Proteus mirabilis	4,2
Pseudomonas aeruqinosa	17,6
Грамм-отрицательная микрофлора	78,2
Грибы рода Kandida	73,1
Микробные ассоциации	52,1

Таблица 8. Давность заболевания у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Давность заболевания (недель)	Абс. число	%
до 2	600	21,4
от 2 до 4	1258	44,9
от 4 до 6	553	19,7
6 и более	390	13,9
Всего	2801	100,0

В первый месяц от начала заболевания поступили в клинику 66,3% больных. У всех больных отмечался кашель, анорексия (табл. 9). У 100% больных отмечено выделение мокроты. У 9,4% пациентов ее количество превышало 500 мл.

У каждого 4 больного была одышка в покое. Более чем у половины больных отмечена гиподинамия, почти у ѕ пациентов - боли в груди. У 48,1% больных была потеря массы тела.

У 37,5% больных температура тела превышала 38С. У 57,5% пациентов частота пульса превышала 100 ударов в 1 минуту.

У 38,0% пациентов систолическое артериальное давление было ниже 100 мм.рт.ст., при этом у 4,6% - ниже 80 мм.рт.ст.

Частота дыхания у 18,3% больных превышала 30 в 1 минуту.

У больных гангреной легкого по сравнению с пациентами абсцессом легкого чаще отмечено выделение мокроты, одышка в покое, гиподинамия, потеря массы тела, гипотония, одышка. Также часто отмечались нарушения сознания, отеки на ногах.

У 27,2% больных острым абсцессом и гангреной легкого уровень белка в плазме крови был ниже 65 г/л (табл.10). Особенно часто снижение уровня белка в плазме крови отмечалось при гангрене легкого (у 57,1% больных).

Таблица 9. Частота симптомов у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Симптомы	абс. число	%
Боль в груди	2030	73,2
Кашель	2801	100,0
Выделение мокроты (в мл)
в том числе: до 50	915	32,7
от 50 до 200	973	34,7
от 200 до 500	650	23,2
500 и более	263	9,4
Одышка:
в покое	644	25,4
в движении	1426	56,2
Анорексия, снижение аппетита	2801	100,0
Гиподинамия	1771	63,2
Потеря массы тела	1347	48,1
Температура тела (С):
до 37	193	6,9
от 37 до 38	1556	55,6
от 38 до 39	791	28,2
39 и выше	261	9,3
Частота пульса (в 1 минуту ):
до 80	100	3,6
от 80 до 100	1090	38,9
100 и выше	1611	57,5
Систолическое артериальное давление (мм рт.ст.):
выше 100	1736	62,0
от 100 до 80	936	33,4
ниже 80	129	4,6
Частота дыхания (в 1 минуту ):
до 22	542	19,4
22-29	1744	62,3
30-39	463	16,4
40 и более	52	1,9
Нарушения сознания	194	6,9
Отёки на ногах	260	9,3

Таблица 10. Частота изменений общего белка плазмы крови у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

Количество белка (г/л)	Всего	У больных
	абс число	%	с абсцессом	с гангреной
			абс. число	%	абс. число	%
65 и более	2038	72,8	1941	75,4	97	42,9
Менее 65	763	27,2	634	24,6	129	57,1

У 1432 (51,1%) больных течение заболевания характеризовалось средней степенью тяжести (табл.11), у 973 (34,7%) - тяжелой, у 191 (6,8%) - крайне тяжелой. Удовлетворительным состоянием было у 205 (7,3%) больных.



Таблица 11. Тяжесть заболевания у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Тяжесть заболевания	Абс. число	%
Удовлетворительное	205	7,3
Средней степени тяжести	1432	51,1
Тяжелое	973	34,7
Крайне тяжелое	191	6,8
Всего:	2801	100,0

Крайне тяжелое состояние было отмечено, прежде всего, у больных гангреной легкого и при двусторонних процессах

Сопутствующие заболевания и состояния наблюдались в 314 (11,2%) случаях (табл.12). Среди них на уровне 1,8-1,9% отмечены бронхиальная астма и ХОБЛ, сахарный диабет, ИБС. Другие заболевания имели частоту менее 1%.

Таблица 12. Сопутствующие заболевания и состояния у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

Заболевания и состояния	Абс. число	%
Цирроз печени	10	0,4
Хронический гепатит	6	0,2
Гипертоническая болезнь	24	0,8
Эпилептическая болезнь	8	0,3
Бронхиальная астма и хронический обструктивный бронхит	51	1,8
Химический ожег пищевода с его стенозом	10	0,4
Хронический остеомиелит нижней челюсти	2	0,1
Ишемическая болезнь сердца	52	1,9
Сахарный диабет	50	1,8
Состояние после аппендэктомии (деструктивный аппендицит)	11	0,4
Силикоз	3	0,1
Беременность 20-30 недель	5	0,2
Эпицистостома	3	0,1
Ревматические пороки сердца	6	0,2
Состояние после острой черепно-мозговой травмы	2	0,1
Хронический гломерулонефрит с хронической почечной недостаточностью	5	0,2
Наркомания	15	0,5
Состояние после лапаратомии по поводу спаечной непроходимости	2	0,1
Состояние после острого нарушения мозгового кровообращения	3	0,1
Хроническая обструктивная болезнь легких	8	0,3
Прочие (по одному случаю)	38	1,4
Всего:	314	11,2

Среди сопутствующих заболеваний, наблюдавшихся в единичных случаях были синдром Марфана, язвенная болезнь 12-перстной кишки, детский церебральный паралич, хронический лимфолейкоз, доброкачественное новообразование забрюшинного пространства, стеноз гортани, ХВН, флеботромбоз глубоких вен нижних конечностей, острый инфаркт миокарда, двусторонний паралич голосовых связок, синдром Эйзенменгера, олигофрения, флегмона ягодичной области, аденома предстательной железы, болезнь Дауна, красная системная волчанка, эррозивный эзофагит, гипотиреоз после резекции щитовидной железы, состояние после лучевой терапии по поводу рака гортани, состояние после удаления злокачественной опухоли подчелюстной железы, состояние после холецистэктомии по поводу гангренозного холецистита, колостома, состояние после гастрэктомии по поводу рака желудка, хронический гнойный отит, генитальный эндометриоз, состояние после ларингэктомии по поводу рака гортани, состояние после спленэктомии, отморожение стоп нижних конечностей II-III степени, энцефалопатия сложного генеза, отравление уксусной кислотой, лимфогранулематоз, СЗГМ хроническая цереброваскулярная недостаточность, коксоартроз, алиментарная дистрофия, хронический остеомиелит 2-4 пальцев стопы, полинейропатия, желчнокаменная болезнь, отморожение пальцев обеих стоп 3-4 степени.



2.2 Методы исследования

У всех больных на начальном этапе обследования применялись общие клинические методы - расспрос о течении болезни, предшествующем лечении, перенесённых ранее заболеваниях и сопутствующей патологии, проводились осмотр, пальпация, аускультация.

Клиническое лабораторное исследование включало в себя анализ крови. Состояние сердечно-сосудистой системы оценивалось по пульсу, артериальному давлению и ЭКГ, записываемой на электрокардиографах ЭК1Т-03М и ЭК1Т-04.

Функция внешнего дыхания оценивалась по пневмотахометрии, спирографии, произведённым с помошью дыхательной лаборатории «Мастер Лаб.», спироанализатора «Этон 01-22» 6 версии. Наиболее важный способ оценки лёгочной функции - спирометрия. Она наиболее стандартизована, хорошо воспроизводима и является наиболее объективным методом оценки ограничения скорости воздушного потока среди имеющихся на сегодняшний день. При проведении спирометрии пациент вдыхает и выдыхает с максимальной силой. Измеряются объёмная скорость воздушного потока и изменения объёма дыхательной системы. Наиболее клинически значимые сведения даёт анализ экспираторного манёвра (выдоха).

Для оценки архитектоники бронхиального дерева, легочной ткани - всем больным проводилось рентгенологическое исследование.

Использованные методы исследования позволяли оценить состояние больных и проследить за динамикой изменения функций отдельных органов и систем, вызванных основным заболеванием и его осложнениями, сопутствующей патологией, воздействием лекарственной терапии, а также непосредственно санационной фибробронхоскопии.

Важным звеном всестороннего обследования больных служило проведение диагностической фибробронхоскопии. Для этой цели использовались фибробронхоскопы фирмы «Olympus» BF XT40, BF P20, BF P30. Всем больным проводился забор мокроты на микрофлору с чувствительностью на антибактериальные препараты, смывы на цитологию и микобактерии туберкулёза. Для выявления микобактерий туберкулёза проводилось исследование мокроты путём микроскопии с окраской по Цилю-Нильсену. Для оценки эффективности лечения в динамике проводилась видео- и фото запись эндоскопической картины.

Для оценки состояния системы гемостаза у больных проведено комплексное исследование свертывающей системы крови на базе лаборатории гемостаза кафедры пропедевтики внутренних болезней Алтайского государственного медицинского университета, Алтайского филиала Российского научного гематологического центра.

При исследовании гемостаза определялись следующие параметры:

- подсчет количества тромбоцитов в камере Горяева с использование фазового контраста по Brecher et al. (1953). В части исследований подсчет тромбоцитов и других клеток крови производили на счетчиках Cell-Dyn 3500 или Cell-Dyn 1600 (фирмы «Abott», США);

- активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) определяли по методу Caen et al. (1968); протромбиновое время определяли по методу Quick (1935); тромбиновое время определяли по методу Biggs, Macfarlane (1962);

- методики с использованием ядов змей: эхитоксовое время свертывание с применением яда Vipera echis multiscuamatus по З.С. Баркагану, Л.П. Цыквиной и др. (1988). Концентрация фибриногена в плазме по Р.А. Рутберг (1961). В ряде исследований концентрацию этого белка определяли на коагулометре Coag-A-Mate RA4 по Clauss (1957). Определение активности антитромбина III (АТ III) выполнялась по Abildgaard (1970). Тесты, выявляющие тромбинемию выполнялись по наличии в плазме РФМК: этаноловый тест (ЭТ) по Godal et. al. (1971); ортофенантролиновый тест (ОФТ) по методике В.А. Елыкомов, А.П. Момот, А.С, СССР № 1371219, 1987; З.С. Баркаган и др., 1989. Применялись тесты, характеризующие фибринолиз: XIIа-зависимый лизис эуглобулинов по Г.Ф. Еремину и А.Г. Архипову [1982].

При лабораторном обследовании больных, получающих гепарин перед выполнением тестов, чувствительных к этому антикоагулянту (АПТВ, протромбиновое и тромбиновое время, концентрация фибриногена, активность АТ 3 и ТСС), плазму дополнительно обрабатывали сорбентом гепарина по предложенной в лаборатории гемостаза краевого гематологического центра методике [А.П. Момот и др., 1995].

Подробное описание большинства перечисленных нами методов исследования приведено в справочных изданиях [5].

Нормальные показатели гемостаза были представлены Алтайским филиалом Гематологического научного центра РАМН. Контрольные исследования системы гемостаза выполнялись на всем протяжении работы, что является необходимым условием получения достоверных результатов в методиках, основанных на использовании биологических реактивов.

При исследовании системы гемостаза у здоровых людей установлено, что полученные нами параметры находятся в пределах физиологической нормы (табл. 13) и соответствуют приводимым в литературе [5,7].

Таблица 13. Результаты исследования системы гемостаза у здоровых лиц

Методы исследования	X	±g	±m
Активированное парциальное тромбопластиновое время, с	37,00	3,16	0,24
Протромбиновое время, с	16,36	2,03	0,15
Тромбиновое время, с	15,03	0,68	0,05
Содержание фибриногена, г/л	3,41	0,74	0,20
Растворимые фибрин-мономерные комплексы по орто-фенантролиновому тесту, мкг/мл	33,82	0,58	0,24
Эхитоксовое время, с	27,97	3,27	0,25
Антитромбин III,%	100,00	8,08	2,49
Фактор XIIа-зависимый эуглобулиновый лизис, мин	5,07	1,21	0,28
Количество тромбоцитов *109	240,04	9,46	14,03



Математическая обработка полученных результатов проводилась методами вариационного анализа, статистическая значимость различий определялась методом Стьюдента.

Изучаемые показатели системы гемостаза в достаточной степени отражают систему коагуляции, активность фибринолиза и естественных антикоагулянтов и позволяют судить о развитии ДВС-синдрома.

Таким образом, материал исследований достаточен для изучения эффективности разработанных и примененных методик лечения в целом у больных острым абсцессом и гангреной легких.



Глава 3. Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого

Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легкого осуществлялось на основе разработанных в клинике подходов, связанных с исследованиями патогенеза гнойных деструкций, важнейшими из которых являются определение роли блокады микроциркуляции, единства воспалительных и гемостазиологических реакций при инфекционной агрессии, доступности очага деструкции для лекарственных средств и т.д.

Программа лечения направлена на обеспечение благоприятного исхода болезни, уменьшение зоны деструкции легкого, восстановления функции легкого.

Алгоритм лечения острого абсцесса и гангрены легкого включает 3 этапа (рис. 1):

1. Интенсивная терапия и реанимация (до 2-х недель)

2. Консервативное лечение (до 4-6 недель)

3. Реабилитация

При поступлении больных в стационар проводилась интенсивная терапия и реанимация, которая включала:

· восстановление основных гемодинамических параметров (приведение ОЦК к емкости сосудистого русла);

· стабилизация гемодинамики;

· плазмаферез, плазмацитаферез;

· парентеральная антибиотикотерапия;

· дренирование гнойников в легком, плевральной полости, грудной стенке;

· коррекция волемических, электролитных, реологических нарушений, кислотно-щелочного равновесия;

· экстракорпоральная иммунокоррекция;

· симптоматическая терапия.



Важнейшим условием эффективности лечения является определение прораммы антибиотикотерапии. При поступлении осуществляется эмпирическая антибиотикотерапия (табл. 14), а затем этиотропная.

Для обеспечения доступности очага деструкции легкого для антибиотикотерапии в клинике была разработана совместно с З.С. Баркаганом специальная программа деблокирования микроциркуляции.

Таблица 14. Эмпирическая антибиотикотерапия при остром абсцессе и гангрене легкого

Особенности течения болезни	Вероятные возбудители	Препараты
		выбора	альтернативные
Абсцесс без секвестрации	Str. Pneumoniae H. Influenze St. Aureus Enterobacterioceae	бензилпенициллин+ Аминогликозиды амоксациллин/ клавулоновая кислота цефалоспорины II-III поколения+ Аминогликозиды доксициклин	цефалоспорины III-IV поколений +аминогликозиды фторхинолоны +метронидазол
Сепсис инъекционный, катетеризационный (у наркоманов, при катетеризации вен). Двусторонние множественные полости	Staphylococcus, в т.ч. MRSA и PRSA	цефалоспорины III поколений	ванкомицин фторхинолоны карбапенемы
Абсцесс аспирационного генеза	анаэробы St. Aureus Enterobacteriaceae	ингибиторо-защищенные пенициллины+ аминогликозиды линкозамиды+ Аминогликозиды II-III поколений	карбапенемы фторхинолоны+метронидазол цефалоспорины III-IV поколений +метронидазол
Абсцесс с секвестрацией. Абсцесс с неправильными контурами, деструкция на фоне инфаркта легкого	анаэробы Ps. Aeruginosa St. Aureus Klebsiella Pneumoniae Enterobaceriaceae	цефалоспорины II-III поколения +метронидазол линкозамиды +аминогликозиды	Цефалоспорины IV поколения +аминогликозиды +метронидазол карбапенемы +аминогликозиды ингибиторо-защищенные
Гангрена легкого	анаэробы Ps. Aeruginosa Klebsiella Pneumoniae St. Aureus	цефалоспорины III поколения +метронидазол фторхинолон +аминогликозиды метронидазол или линкозамиды	карбапенемы или Цефалоспорины IV поколения +аминогликозиды <...

Подобные документы

• Деструктивные процессы в легких, особенности восстановительной терапии при эмфиземе, бронхоэктатической болезни

  Методы восстановительной терапии острых и хронических деструктивных заболеваний легких (бронхоэктатическая болезнь, эмфизема легких). Особенности применения в качестве терапии дыхательной гимнастики, закаливающих процедур, санаторно-курортного лечения.
  
  реферат [47,5 K], добавлен 19.10.2012
  

• Острые и хронические заболевания легких

  Место острого бронхита, острых воспалительных (пневмонии), деструктивных (абсцесс, гангрена) заболевания легких среди заболеваний органов дыхания. Этиология и патогенез, возбудители болезней легких, их механизм развития, легочные и внелегочные осложнения.
  
  презентация [295,2 K], добавлен 19.07.2016
  

• Туберкулез и хронические неспецифические заболевания легких

  Развитие хронических неспецифических заболеваний легких на фоне туберкулезного процесса. Анализ особенностей протекания хронического бронхита, пневмонии, бронхиальной астмы, абсцесса легких. Морфологические проявления посттуберкулезного синдрома в легких.
  
  презентация [328,2 K], добавлен 02.02.2015
  

• Принципы лечения хронических обструктивных заболеваний легких

  Основные направления лечения хронических обструктивных заболеваний легких. Принципы бронхолитической терапии. Предупреждение осложнений и обострений. Возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.
  
  презентация [596,3 K], добавлен 26.11.2013
  

• Значение медицинской сестры в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ РК КРБ

  Организация деятельности отделения реанимации и интенсивной терапии, работа постовых медицинских сестер, принципы ухода за пациентами. Основные рекомендации по профессиональной деятельности медицинской сестры в отделении реанимации и интенсивной терапии.
  
  курсовая работа [53,4 K], добавлен 23.06.2015
  

• Оценка эффективности комплексного лечения заболеваний бронхолёгочной системы с использованием аппарата "The Vest Airway Clearance System"

  Распределение больных по нозологическим формам. Оценка исследования применения аппарата "The Vest Airway Clearance System" в комплексной терапии пациентов с неспецифическими заболеваниями легких. Результаты обследования больных до и после лечения.
  
  курсовая работа [29,7 K], добавлен 10.12.2014
  

• Острые состояния организма

  Этиопатогенез, клиника и диагностика синдрома жировой эмболии, его легочная и мозговая формы. Профилактика и методы лечения. Принципы интенсивной терапии острого повреждения легких и острого респираторного дистресс синдрома. Уменьшение отека легких.
  
  реферат [23,1 K], добавлен 24.11.2009
  

• Пневмонии у детей

  Пневмонии: группа различных по этиологии, патогенезу и морфологической характеристике острых очаговых инфекционно-воспалительных заболеваний легких. Характер возбудителя и его лекарственная чувствительность. Три пути проникновения возбудителей пневмонии.
  
  реферат [50,7 K], добавлен 03.05.2009
  

• Прогнозирование исхода нагноительных заболеваний легких и плевры в условиях ОРИТ хирургической инфекции

  Нагноительные заболевания легких и плевры как одна из проблем интенсивной терапии и торакальной хирургии. Острая инфекционная деструкция легких: абсцесс, гангрена легкого, деструктивный пневмонит. Определение прогностических факторов исхода заболевания.
  
  аттестационная работа [20,3 K], добавлен 25.12.2009
  

• Хроническая обструктивная болезнь легких

  Изучение патогенеза хронической обструктивной болезни легких: воспалительного процесса, дисбаланса протеиназ и антипротеиназ в легких, окислительного стресса. Описания медикаментозной терапии, комбинированного лечения ингаляционными глюкокортикоидами.
  
  реферат [53,6 K], добавлен 23.06.2011
  

• Клиника и диагностика острых инфекционных деструкций легких

  Морфологические изменения при острых инфекционных деструкциях легких. Клиническая картина абсцессов и гангрены легких. Типичные клинические признаки острого легочного нагноения. Диагностика инфекционных деструкций, применение компьютерной томографии.
  
  реферат [30,3 K], добавлен 28.03.2010
  

• Неотложная помощь при отеке легких у детей

  Причины отека легких. Движение жидкости из сосудистого русла к альвеолам. Факторы, способствующие облегчению лимфооттока. Клиническая картина и рентгенографические признаки отека легких. Первоочередные меры терапии и способы уменьшения застоя в легких.
  
  презентация [2,2 M], добавлен 19.05.2015
  

• Лечение больных с гнойно-воспалительными процессами в челюстно-лицевой области

  План комплексного лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями лица и шеи. Методы медикаментозной терапии челюстно-лицевой области: хирургические, антибактериальные, общеукрепляющие, десенсибилизирующие, физиотерапевтические и симптоматические.
  
  реферат [353,2 K], добавлен 05.03.2014
  

• Лечебное питание при заболеваниях органов дыхания и туберкулезе

  Роль лечебного питания при проведении комплексной терапии заболеваний органов дыхания, организация питания. Диетотерапия при лечении пневмонии, хронического нагноительного заболевания легких, экссудативного плеврита, бронхиальной астмы, при туберкулезе.
  
  реферат [19,4 K], добавлен 21.10.2009
  

• Заболевание органов гортани и их профилактика

  Причины возникновения хронического и острого ларингита. Симптомы острых и хронических воспалений миндалин (тонзиллит). Профилактика острого обструктивного бронхита. Факторы риска, повышающие вероятность развития пневмонии, лечение заболеваний легких.
  
  презентация [490,8 K], добавлен 07.12.2015
  

• Алгоритм выбора метода лечения при гангренах различной этиологии

  Общий принцип лечения гангрены, ее основные этиологические факторы. Консервативное и хирургическое лечение гангрены при сахарном диабете. Методы терапии тромбоза сосудов ног. Оперативное вмешательство при осложненных формах закупорки вен, его ход.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 20.05.2016
  

• Лечение пневмонии у пожилых

  Особенности лечения пневмонии у лиц пожилого возраста. Антимикробная эмпирическая терапия, общие подходы. Выбор препарата для эмпирической терапии. Причины смертности у больных старше 65 лет, а также факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии.
  
  контрольная работа [630,1 K], добавлен 06.12.2012
  

• Пневмонии

  Определение пневмонии как острого инфекционного заболевания, преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся очаговым поражением. Распространенность пневмонии, ее классификация. Сегментарное строение легких, причины возникновения пневмонии.
  
  презентация [4,0 M], добавлен 07.08.2013
  

• Реанимационные мероприятия. Массаж сердца. Вентиляция легких

  Реанимация как совокупность неотложных медицинских мероприятий. Понятие интенсивной терапии. Сущность сердечно-легочной реанимации человека. Комплекс мер проведения искусственной вентиляции легких. Техника и правила непрямого и прямого массажа сердца.
  
  презентация [970,5 K], добавлен 23.11.2015
  

• Особенности антибактериальной терапии при заболеваниях почек

  Основные принципы антибиотикотерапии. Алгоритм проведения антибактериальной терапии при инфекции нижних и верхних мочевых путей. Лечение рецидивов ИМП. Принципы лечения острого пиелонефрита, бессимптомной бактериурии, острого неосложненного цистита.
  
  презентация [328,6 K], добавлен 23.02.2016
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам