Наличие слизисто-гнойной или гнойной мокроты было показанием к посегментарной-субсегментарной санации, когда фибробронхоскоп вводился в каждый сегментарный бронх, и проводилась инстилляция антисептиков в количестве 10-20 мл за одно введение (рис. 9, 10).

После общей санации бронхиального дерева проводилась проточная санация полости деструкции легкого через катетер.

Основываясь на данных рентгенологического обследования и наличие в дренирующем бронхе катетера, катетер постепенно продвигали в дистальном направлении бронха до упора (рис. 11, 12) и начинали проточную санацию. При проточной санации хорошо отмывалось содержимое полости (рис. 13). Когда вводимый раствор отмывал мокроту с помощью активной аспирации, эвакуация содержимого бронхов осуществлялась через инструментальный канал. Просвет между инструментальным каналом фибробронхоскопов

«Оlimpus» BF XT40, BF 1T20 и катетером позволял проводить постоянную аспирацию промывных вод бронхов. Для хорошей санации бронхиального дерева под местной анестезией использовалось от 120 до 800 мл антисептического раствора. Проточная санация полости деструкции заканчивалась тщательной аспирацией промывных вод из просвета бронхов, включая субсегменты, что предотвращала кратковременные подъемы температуры тела до 38-39°. По катетеру в деструктивную полость легкого вводились антибактериальные средства согласно чувствительности микрофлоры.

3.2.1.2 Оценка эффективности посегментарно-субсегментарной санации

Для оценки эффективности посегментарно-субсегментарной санации бронхов проведено сопоставление результатов лечения 2 групп больных:

основной (первой) - в нее входили 60 больных, у которых, наряду со стандартным общепринятым лечением, проводилась посегментарно-субсегментарная санация бронхов;

сравнения (вторая) - она включала 150 пациентов, у которых проводилось стандартное общепринятое лечение.

Среди пациентов основной группы было 42 (70,0%) пациентов с острым абсцессом легкого (табл. 74) и 18 (30,0%) - с гангреной легкого, а в группе сравнения было 104 (69,3%) больных острым абсцессом легкого (p>0,5) и 46 (30,7%) - гангреной легкого (p>0,5). В подавляющем большинстве случаев причиной нагноительных процессов легких были парапневмоническая и постпневмоническая деструкция легкого, в основной группе они составили 96,7%, в группе сравнения - 96,0% (табл. 75). Другие причины отмечены в 1-2 случаях. Различия показателей частоты причин острых гнойных деструкций легких в основной группе и группе сравнения были статистически не значимыми.

Таблица 74. Распределение больных по характеру заболеваний легких

Таблица 75. Причины острого абсцесса и гангрены легкого

Среди анализируемых больных было 87,6% мужчин и 12,4% женщин (табл. 76). Половой состав больных в основной группе и группе сравнения был одинаковым.

Таблица 76. Распределение больных по полу

Больные острым абсцессом и гангреной легкого были в возрасте от 17 до 80 лет. Возрастной состав пациентов в основной группе и группе сравнения был одинаковым (табл. 77). Среди пациентов преобладали лица в возрасте от 31 - 60 лет.

Таблица 77. Возраст больных острым абсцессом и гангреной легкого

При анализе давности заболевания (табл. 78) установлено, что 45,2% больных с острым абсцессом и гангреной легкого поступила в клинику в сроки от 2 до 4 недель от начала заболевания. Больные с давностью заболевания до 2 недель составили 20,5%. По срокам давности болезни к моменту поступления в стационар обе группы были сопоставимы.

У больных основной группы и группы сравнения превалировали поражения правого легкого (табл. 79).

Таблица 78. Давность заболевания у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Таблица 79. Локализация острого абсцесса и гангрены легкого

Распределение больных по локализации гнойных деструкций в обеих анализируемых группах больных было примерно одинаковым.

Среди анализируемых больных превалировали пациенты со средней степенью тяжести и тяжелым состоянием (табл. 80).

По структуре тяжести состояний основная группа и группа сравнения были одинаковыми.

Таблица 80. Тяжесть состояния больных

Более чем у половины больных отмечалась боль в груди, кашель, выделение мокроты, одышка апорексия, гиподинамия, повышение температуры тела, тахикардия, тахипноэ (табл.81). По частоте клинических симптомов основная группа и группа сравнения были сопоставимы.

У 25,0% больных основной группы и у 25,3% пациентов группы сравнения (Р>0,5) уровень белка в плазме крови был менее 65 г/л (табл. 82).

Таблица 81. Частота симптомов у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Таблица 82. Частота изменений общего белка плазмы крови у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

Показатели частоты сопутствующих заболеваний и их структуры в основной группе и в группе сравнения статистически значимо не различались (табл. 83).

Таблица 83. Сопутствующие заболевания и состояния у больных острым абсцессом и гангреной лёгкого

У всех исследуемых больных были хрипы. По характеру превалирующих хрипов группы больных статистически не различались (табл. 84).

Таблица 84. Превалирующие хрипы в легких у больных острым абсцессом и гангреной легкого

У больных, у которых применялась в лечении посегментарно-субсегментарная санация бронхиального дерева при острых гнойных деструкциях легких количество осложнений было меньше, чем в группе сравнения на 30,0% (р<0,001), прежде всего за счет легочных кровотечений - на 9,0% (р<0,01), серозного плеврита - на 3,3% (р<0,05), контрлатеральной пневмонии - на 6,0% (р<0,01); (табл. 85).

В основной группе больных реже на 58,0%, чем в группе сравнения пришлось применять методы хирургического дренирования гнойников в легком и плевральной полости и вскрытия флегмоны грудной стенки (табл. 86).

У больных основной группы реже на 18,6% (р<0,01) выполнялось дренирование плевральной полости, на 35,0% (р<0,001) - плевральная пункция.

Таблица 85. Частота осложнений острого абсцесса и гангрены легкого

Таблица 86. Методы эвакуации гнойного содержимого полостей у больных острым абсцессом и гангреной легкого

В основной группе больных реже на 9,0% (р<0,05), чем в группе сравнения в комплексном лечении применялись оперативные вмешательства (табл. 87). Пневмонэктомия и лобэктомия выполнялись только в группе сравнения, соответственно у 3,3% и 4,7% (p<0,01).

Таблица 87. Оперативные вмешательства у больных острым абсцессом и гангреной легкого

Из 21 больных группы сравнения, у которых выполнялись операции, послеоперационные осложнения возникли у 11 (52,4%) пациентов в том числе эмпиема плевры (3 случая; 2,0%), внутриплевральное кровотечение (3 случая; 2,0%), несостоятельность культи бронха (2 случая; 1,3%), остеомиелит ребра (2 случая; 1,3%), нагноение послеоперационной раны (1 случай; 0,7%).

В основной группе больных было прооперировано всего 3 больных Послеоперационных осложнений у них не отмечено.

У больных с послеоперационными осложнениями в группе сравнения были применены 11 методов лечения: ушивание культи бронха (у 2 больных), пневмонэктомия (у 2 пациентов), реторакотомия с остановкой внутриплеврального кровотечения (у 1 пациента), дренирование плевральной полости по Бюлау (у 2 пациентов), резекция ребер (у 2 пациентов), пункция плевры (у 1 пациента), наложение вторичных швов (у 1 пациента).

Оценка бронхиального содержимого по данным фибробронхоскопии показала, что удельный вес больных со слизисто-гнойной мокротой в бронхах до лечения среди пациентов основной группы был больше на 23,4% (р<0,01), чем в группе сравнения (табл. 88).

Таблица 88. Изменения характера бронхиального содержимого по данным фибробронхоскопии (ФБС) у больных до и после лечения

Различия частоты других по характеру видов содержимого бронхов до лечения между основной группой и группой сравнения были статистически не значимыми.

Проведенное лечение в основной группе больных привело к уменьшению частоты гнойного содержимого в бронхах на 18,4% (р<0,05), слизисто-гнойного содержимого - на 23,3% (р<0,01). В целом число больных в этой группе без содержимого в бронхах увеличилось на 30% (р<0,001).

В группе сравнения статистически значимых изменений по характеру содержимого в бронхиальном дереве не произошло.

После лечения число больных без патологического содержимого в бронхах в основной группе стало больше, чем в группе сравнения на 23,4% (р<0,001), а число больных гнойной мокротой - меньше на 23,6% (р<0,001).

По данным фибробронхоскопии до лечения характер слизистой оболочки бронхов в обеих анализируемых группах был одинаковым (табл. 89).

Таблица 89. Характер изменения слизистой оболочки бронхов у анализируемых групп больных до и после лечения

После лечения в основной группе больных с отеком и диффузной гиперемией 2 и 3 степеней слизистой оболочки бронхов не было, хотя до лечения они отмечались у 60% больных. Число больных с бледно-розовой слизистой оболочкой увеличилось на 41,7% (р<0,001), а очаговой гиперемией 1 степени - на 20% (р<0,02).

У больных группы сравнения число больных с отеком и диффузной гиперемией 3 степени после лечения уменьшилось на 28,9% (р<0,001). При этом выросло число лиц с отеком и диффузной гиперемией 1 степени на 11,7% (р<0,05). Количество больных с бледно-розовой слизистой оболочкой бронхов увеличилось лишь на 11,7% (р<0,05).

Сравнение характера изменений слизистой оболочки обеих групп больных после лечения показало, что количество больных с отеком и диффузной гиперемией 2-ой и 3-ей степени в группе сравнения составило 21,6% (p<0,01) и 9,9% (p<0,001), а в основной группе таких пациентов не было.

В тоже время число пациентов с очаговой гиперемией в основной группе было больше на 14,6%, чем в группе сравнения (p<0,05). Число пациентов с бледно-розовой окраской слизистой в основной группе было больше на 30,1%, в сравнении с группой сравнения (p<0,001).

Полное выздоровление у больных основной группы было достигнуто у 36,7% больных (табл. 90), а у пациентов группы сравнения - на 27,4% реже (р<0,001). Переход процесса в хронический в основной группе наблюдался реже на 12% (р<0,01). Летальность в основной группе была меньше, чем в группе сравнения на 8,3% (р<0,01).

Таким образом, при применении в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхов у больных острым абсцессом и гангреной легкого снижались - количество осложнений на 30%, частота применения оперативных методов лечения - на 9%, количество методов хирургического дренирования и вскрытия гнойников в грудной полости и флегмоны груди - на 58%.

Таблица 90. Исходы лечения больных острым абсцессом и гангреной легких в зависимости от применения в комплексном лечении посегментарно-субсегментарной санации бронхиального дерева

В основной группе улучшалась бронхоскопическая картина. Уменьшилось количество пациентов с гнойной мокротой на 23,6%, увеличилось количество больных с отсутствием мокроты на 23,4%, отсутствовали больные с диффузной гиперемией 2 и 3 степени, а число лиц с бледно-розовой слизистой оболочкой и ее очаговой гиперемией было больше, чем в группе сравнения на 30,1% (p<0,001) и на 14,6% (p<0,01). Полное выздоровление в основной группе достигалось чаще на 27,4%, чем в группе сравнения, а переход процесса в хронический реже на 12%. Летальность в основной группе была меньше, чем в группе сравнения на 8,3%.

3.2.2 Комплексное лечение острого абсцесса и гангрены легких с применением селективной транстрахеальной катетеризации гнойной полости

При патоморфологическом исследовании биоптатов крупных бронхов в 37,1% (у 13 из 35 больных) обнаружена картина катарального бронхита, в 34,3% -- катарально-склерозирующего бронхита и у 10 пациентов (в 28,6% случаев) обнаружена морфологическая картина склерозирующего бронхита. При этом в 45,7% случаев преобладали гиперпластические реакции слизистой оболочки, а в 14,3% дистрофически-атрофические. Важно отметить, что у тех больных, где визуально слизистая оболочка была без изменений, исследование биопсий выявило преобладание дистрофически-атрофических процессов.

Покровный бронхиальный эпителий крупных бронхов на большем протяжении сохранял характер многорядного цилиндрического с признаками выраженной гиперплазии базальных (в 17,1% случаев) и очаговой гиперплазии бокаловидных (в 28,6% случаев) клеток (табл.91).

Таблица 91. Частота выявления морфологических изменений бронхиального эпителия крупных бронхов у больных ГДЗЛ

Последние содержали немногочисленные мелкие секреторные гранулы. Отмечалось умеренное повышение количества бокаловидных клеток в составе эпителиального пласта. Часто реснитчатое окаймление нарушалось. Определялись довольно многочисленные межэпителиальные лейкоциты, а также дезинтеграция клеток эпителиального пласта с образованием межэпителиальных полостей (в 60% наблюдений), заполненных остатками некротизированных клеток. Дистрофические изменения покровного многорядного эпителия в виде нарушения реснитчатого окаймления, увеличения межклеточных пространств отмечались в 68,6% случаев (рис.14).

Базальные клетки, лежащие на непрерывной базальной мембране, были кубические или низкопризматические, с малым объемом базофильной цитоплазмы, расположены в виде монослоя или в 2-3 ряда клеток. Ядра - округлой или овальной формы, ориентированы длинной осью перпендикулярно базальной мембране. На отдельных участках среди пролиферирующих базальных клеток появлялись темные полигональной формы отростчатые клетки - маркер начинающейся метаплазии.

Наблюдались обширные очаги некроза эпителиоцитов с последующей их десквамацией и обнажением базальных клеток (в 65,7% наблюдений).

В 11,4% наблюдений (4 пациента) отмечались изменения многорядного реснитчатого эпителия по типу плоскоклеточной метаплазии.

Функциональную активность сохраняли 26,8±4,32% клеток эпителиального пласта. В отдельных случаях определялось гнездное снижение функциональной активности эпителиальных клеток (рис.15).

Базальная мембрана нерезко утолщена, неравномерной толщины (в среднем 4,82±0,16 мкм), в отдельных случаях значительно утолщена (до 15--20 мкм) и гомогенизирована. Подэпителиальная инфильтрация характеризовалась небольшой интенсивностью и очаговым характером. Клеточный состав был представлен макрофагами, гистиоцитами, лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами. Склеротические изменения собственной пластинки отмечались в 62,9% наблюдений. Подслизистая основа рыхлая, с явлениями отека.

В просвете бронхов, непосредственно связанных с полостью острой гнойной деструкции (дренирующие бронхи), определялись слущенные эпителиоциты. Реснитчатое окаймление было нарушено. Наблюдались выраженные дистрофические изменения покровного эпителия. Расстояние между базальными клетками было увеличено. Кол...