Современные методы хирургического лечения

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Отечественные хирургические школы

хирургия лапароскопический грыжа язва

Отечественная хирургия начала свое развитие, с одной стороны медицина (костоправы., а с другой как военная хирургия. В 17 веке русские войска уже имели своих полковых врачей. Еще при Петре I (в 1706 г.. в Москве был открыт госпиталь, который служил одновременно первой медико-хирургической школой. Такие же школы для подготовки главным образом хирургов для армии были открыты и в Петербурге. Для тех же целей в последующие годы были основаны Медико-хирургическая академия и Медико-хирургический институт. Первую отечественную анатомическую и хирургическую школу возглавлял П. О. Загорский (1764 1846. автор учебника по анатомии, на основании изучения которого начала развиваться хирургия. В открывшемся в Москве в 1755 г. университете преподавались медицинские науки и, в частности, хирургия. Наиболее выдающимся преподавателем ее в Московском университете был Е. О. Мухин, давший описание хирургических операций (1807..

До Пирогова наркоз в России не применялся. Он применил наркоз не только в мирных условиях, но и впервые в истории военной медицины в военно-полевой обстановке; кроме того, Пирогов предложил использовать при ранениях иммобилизующие гипсовые повязки. Ученик Н. И. Пирогова П. И. Пелехин ввел в практику отечественной хирургии антисептику, которая впервые в мире была широко применена во время русско-турецкой войны 1877 1878 гг. В конце XIX и в начале XX века появляется несколько отече­ственных хирургических школ. Крупнейшими представителями московской хирургической школы того времени были Н. В. Склифосовский и П. И. Дьяконов. Н. В. Склифосовский возглавлял отечественную хирургию на протяжении 80 90-х годов прош­лого столетия. Большое влияние на развитие хирургии оказал также ряд хирургов, работавших не в Петербурге и Москве, а в других городах России. В истории отечественной хирургии большая роль должна быть отведена городской и земской медицине. Клиники имелись только в больших городах, количество коек в них было невелико и оказание хирургической помощи являлось задачей городских и земских, особенно губернских, больниц.

2. Принципы организации поликлинической помощи хирург. больным

В поликлинике обеспечивается приём больных с хирургическими заболеваниями и лечение тех из них, которые не нуждаются в стационарном лечении. Большинство больных посещают отделение повторно для перевязок и лечебных процедур.

Хирургическое отделение поликлиники должны располагаться, если нет лифта, на первом или втором этаже. Это облегчает посещение их больными с заболеваниями нижних конечностей и доставку носилочных больных. При одном работающем хирурге отделение должно включать: кабинет врача, перевязочную, операционную, стерилизационную и материальные комнаты. При большом числе работающих хирургов операционная, стерилизационная, материальная могут быть общими, но кабинет и перевязочная должны быть отдельно для каждого врача. В кабинете хирурга должны быть стол, 2 табуретки, кушетка для обследования больных, которую лучше ставить за ширмой, негатоскоп и т.п.

Стены должны быть гладкими и во всех кабинетах на высоту не менее двух метров окрашены масляной краской, стены операционной покрыты плиткой. Все комнаты хирургического отделения должны иметь умывальники. Помещения хирургического кабинета нужно особенно тщательно оберегать от загрязнения. Меняющийся за время приёма контингент больных, доставка больных в загрязнённой после травм одежде способствует занесению грязи в хирургический кабинет. Поэтому необходимо часто протирать полы кабинетов и перевязочных влажным способом, используя антисептические жидкости, лишённые неприятного запаха. Влажная текущая уборка помещения (пол, стены. должна производиться после каждого приёма. По окончанию дневной работы производится полная уборка кабинета.

Работа хирурга в поликлинике существенно отличается от работы хирурга в стационаре. В отличие от хирурга стационара, амбулаторный хирург имеет значительно меньше времени на каждого больного и часто лишён возможности точно распределить часы своей работы, особенно там, где нет отдельного травматологического кабинета. Обращение больных за неотложной хирургической помощью (вывихи, переломы, ранения. требуют остановки текущего приёма и оказание в первую очередь помощи пострадавшему, однако, это не освобождает хирурга от оказания помощи и всем остальным больным, записанным на приём.

Помимо лечебной, консультативной работы поликлинический хирург проводит диспансеризацию отдельных групп больных (варикозное расширение вен, тромбофлебиты, остеомиелиты, грыжи, после операций по поводу язвы желудка и т.п., а так же инвалидов ВОВ., участвует в профилактической работе на участке, в работе инженерно-врачебных бригад. Хирург поликлиники поддерживает связь со стационаром, куда он направляет больных, а также осуществляет их долечивание после выписки из стационара. В некоторых случаях неотложной хирургии врачу приходиться посещать больных на дому, где при отсутствии дополнительных методов исследования, он обязан поставить правильный диагноз и решить тактику дальнейшего лечения больного.

Характер работы хирургического кабинета требует, чтобы весь персонал хорошо знал свои обязанности и владел методами своей работы.

Сестра хирургического кабинета должна быть осведомлена в области асептики и антисептики, соблюдать её требования в работе и следить за соблюдением их другими сотрудниками и больными, помогать врачу в организации приёма больных. Санитарка хирургического отделения должна быть обучена правилам уборки, мытья инструментов, технике заготовки материала для стерилизации.

3. Лапароскопическая хирургия как современный малоинвазивный метод лечения

Предусматривает введение в брюшную или тазовую полость через небольшие разрезы телескопической трубки - лапароскопа с видеокамерой, позволяющих провести детальное обследование состояния внутренних органов и при необходимости выполнить оперативное вмешательство. В силу малой травматичности лапароскопия является в ряде случаев выгодной альтернативой открытым операциям.

Показания к лапароскопии

§ Бесплодие: позволяет выявить и устранить препятствующие беременности распространенные физиологические нарушения (к примеру, непроходимость маточных труб..

§ Тяжелые формы вторичной дисменореи - оперативное вмешательство при лапароскопии позволяет значительно улучшить состояние пациентки.

§ Заболевания внутренних половых органов - позволяет выявить наличие таких заболеваний, как миома матки, киста яичника, эндометриоз и ряд других.

§ Подозрения на острые хирургические и гинекологические заболевания - внематочную беременность и т.д. В последнем случае с помощью лапароскопии возможно сохранение маточных труб, что позволяет женщине сохранить способность к зачатию и вынашиванию ребенка.

Подготовка к лапароскопии

Поскольку лапароскопия представляет собой хирургическое вмешательство, в рамках предоперационной подготовки пациентка сдает широкий спектр анализов и проходит ряд обследований.

Как проходит лапароскопия

Как правило, лапароскопия выполняется под общим наркозом. Перед введением лапароскопа выполняется раздувание брюшной полости - под давлением нагнетаемого углекислого газа стенки полости приподнимаются, что обеспечивает лучший доступ к органам и их детальный осмотр. Через пупок вводится специальная игла, с помощью которой выполняется небольшой прокол для доступа лапароскопа. Далее врач вводит сам лапароскоп с установленной на нем микрокамерой. Видеоинформация, передаваемая на монитор, позволяет специалисту составить максимально полное и объективное представление о состоянии внутренних органов и о причинах, которые вызвали те или иные нарушения. Нередко именно лапароскопия позволяет выявить заболевания, точный диагноз к которым было невозможно поставить иными методами.

Реабилитация

Восстановление после лапароскопии проходит достаточно быстро. Соблюдение постельного режима необходимо в течение суток. Возможно пребывание пациентки в стационаре под наблюдением врачей на срок до 2-3 дней. Специальных реабилитационных процедур для лапароскопии не существует. Как таковые, послеоперационные рубцы отсутствует, а небольшая ранка заживает достаточно быстро.

Противопоказания к лапароскопии

§ нарушения свертываемости крови;

§ перенесенные недавно открытые полостные операции;

§ инфекционные заболевания;

§ поздние сроки беременности;

§ крайняя степень ожирения.

4. Грыжи определение классификация причины. Основные элементы грыжи

Грыжей называют выход какого-либо внутреннего органа (его части. из занимаемой полости. При этом образуются каналы, ведущие к выпячиванию образования под кожные покровы, во внутренние карманы или в пространство между мышцами. Отверстия, через которые проникает грыжа, могут быть сформированы анатомически или патологически, но при этом выпячивание сохраняет все свои оболочки.

Причинами развития грыж служат следующие факторы:

§ наследственность;

§ ожирение;

§ тяжелый физический труд;

§ беременность;

§ запоры;

§ мучительный кашель;

§ многократная рвота;

§ частый плач и крик у ребенка;

§ ношение тесной одежды;

§ операции на животе.

Классификация

Различают грыжи врожденные и приобретенные. Причем первые из них расценивают как пороки развития, которые отличаются своими особенностями.

Также выпячивания органов могут быть осложненные и неосложненные. К осложнениям относят ущемление и воспаление грыжевого образования, копростаз, кишечную непроходимость, разрыв грыжевого мешка, перитонит.

По течению выделяют грыжи первичные (впервые появившиеся., рецидивирующие (возникают после оперативного лечения в том же месте. и послеоперационные (когда впервые патологическое выпячивание обнаруживается после хирургического вмешательства..

По местоположению бывают грыжи внутренние и наружные. Первые встречаются в 25% случаев и возникают внутри тела. Чаще всего из них развиваются диафрагмальные грыжи пищевода или желудка. Вторые выходят наружу, чаще под кожу, видны при осмотре больного. Они обнаруживаются в 75% случаев. Наиболее часто среди них встречаются паховые, белой линии живота, пупочные и бедренные грыжи.

В своем развитии грыжи проходят несколько этапов. Вначале они только подходят к грыжевому отверстию и начинают в него внедряться. Такие образования называют начальными. Потом они находятся внутри прохода - это канальные грыжи. Далее выходят из грыжевого канала, получается сформированное выпячивание - это полная грыжа.

Особое место занимают позвоночные грыжи. При этом происходит смещение межпозвонкового диска, разрыв ядра, что является причиной нарушения его функции, то есть амортизации. Возникают они под влиянием чрезмерных физических усилий, наследственности, нарушения минерального обмена. Чаще всего располагаются в поясничном, а также в шейном отделе позвоночника. Вызывают боли различного характера в шее, спине и пояснице.

Симптомы

Из внутренних дефектов чаще встречается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. При этом больные жалуются на изжогу, отрыжку, частую икоту. Во время ее ущемления возникает боль в груди различной интенсивности.

При наружных грыжах живота во время внешнего осмотра выявляется выпячивание кожи в паховой или пупочной области, вдоль белой линии. Болезненные симптомы появляются при ущемлении. Развивается ноющая, тянущая боль в месте грыжи. Чем дольше она ущемлена, тем сильнее болевые ощущения. При этом попытка вправления не приносит результата. Определяется положительный симптом «кашлевого толчка». Для этого врач кладет руку на выпячивание и просит пациента покашлять. Если грыжа ущемлена, то ощущаются четкие толчки об ладонь исследующего человека.

В случае, когда состояние ущемления затянулось, может наступить кишечная непроходимость (если грыжа больших размеров. или омертвение содержимого выпячивания. Появляются сильные боли, повышение температуры тела, тошнота и рвота с каловым запахом, задержка или отсутствие стула. Данные осложнения не терпят отлагательства, необходима срочная операция.

Элементами наружной грыжи живота (лат. (hernia abdominalis externa. являются грыжевые ворота, грыжевой мешок (лат. saccus hernialis. и грыжевое содержимое.

Грыжевые ворота ограничивают собой грыжевой дефект и могут иметь размер от нескольких сантиметров в диаметре (в основном при грыжах белой линии живота и пупочных. до двадцати-тридцати сантиметров и даже более, что чаще всего встречается при послеоперационных грыжах и диастазе (расхождении. прямых мышц живота. Форма ворот бывает округлой, овальной, щелевидной, треугольной и неопределённой. В ряде случаев их может вовсе не быть, что характерно для невропатических грыж, возникающих тогда, когда вследствие денервации (утраты нормальной функции нервных волокон. на достаточно большом протяжении брюшной стенки теряет тонус или атрофируется мышечный слой, и отсутствуют полноценные апоневротические ткани (например, на фоне операционной травмы..

Грыжевой мешок - это часть брюшины (тонкой серозной оболочки, выстилающей брюшную полость и внутренние органы., которая растянулась и вышла через грыжевые ворота под натиском внутрибрюшного давления. Состоит грыжевой мешок из шейки, то есть проксимального отдела, локализующегося в грыжевых воротах; тела - наиболее широкой части, находящейся при грыжах брюшной стенки непосредственно под кожей, и верхушки. Обычно он имеет грушевидную либо овальную форму и в зависимости от наличия внутри него соединительнотканных сращений и перемычек, может быть одно- или многокамерным. Размеры мешка весьма вариабельны: от совсем небольших (на начальных этапах образования грыжи. до огромных, гигантских (при длительном существовании выпячивания.. Наружная стенка грыжевого мешка обычно рыхло связана с окружающими его тканями, в частности с подкожной жировой клетчаткой, и поэтому при вправлении грыжевого содержимого обратно в брюшную полость сам мешок остаётся на месте. Иногда его стенки сращиваются с внутренними органами, которые и именуются грыжевым содержимым.

В основном в грыжевой мешок выходят подвижные органы брюшной полости, а именно: петли тонкой кишки (чаще всего., сальник (несколько реже., слепая кишка, аппендикс, поперечно-ободочная и сигмовидная кишка, меккелев дивертикул и т.д.

Особенностью внутренних грыж живота (лат. hernia abdominalis interna. является то, что в число их элементов не входит грыжевой мешок, он здесь попросту отсутствует. Выпячиваться через грыжевые ворота в подобных ситуациях могут быть не только вышеперечисленные органы, но также желудок, селезёнка, печень и почки.

5. Понятие о скользящей грыже. Диагностика. Особенности операции

Сравнительно редко наблюдаются скользящие грыжи. Эти грыжи встречаются у людей пожилого возраста, чаще у мужчин. При образовании скользящих грыж частью грыжевого мешка является стенка мезоперитонеально расположенного органа (слепая кишка, восходящая ободочная кишка или мочевой пузырь..

В зависимости от степени участия париетальной брюшины в образовании грыжевого мешка скользящие грыжи можно разделить на два вида: 1. околобрюшинные грыжи с неполным грыжевым мешком, herniae рагаperitoneales, и 2. внебрюшинные грыжи, когда грыжевой мешок отсутствует, herniae extraperitoneales.

Диагностика

Грыжа пищевода долго может себя никак не проявлять. Более того, её симптомы далеко не специфичны: они могут быть признаками и другого заболевания. Поэтому больные зачастую долго и безуспешно лечатся у врачей других специальностей. Тогда как диагностировать грыжу несложно, проведя ряд специальных исследований.

Опрос пациента

Однако прежде чем перейти к ним, врач опрашивает больного, обращая внимание на следующие симптомы:

§ боль в верхней трети живота и за грудиной

§ изжога

§ тошнота и рвота

§ жжение языка

§ отрыжка

§ частая и упорная икота

§ срыгивание при наклонах туловища

При наличии хотя бы одного из этих признаков рекомендуется более тщательное обследование.

Инструментальная диагностика грыжи пищевода

Применяется несколько методов: фиброгастродуоденоскопия (ФГДС., рентгенологическое исследование, РН-метрия пищевода и желудка.

Все они проводятся натощак. Поэтому прекращается прием пищи за 10-12 часов до исследования, а жидкостей -- за 3-4 часа.

Поскольку некоторые лекарства могут повлиять на результаты обследования, рекомендуется прекратить прием препаратов, понижающих кислотность за 12 часов, а ингибиторов протонной помпы -- за 72 часа до него.

Кроме того, за несколько часов до него запрещено курить и жевать жевательную резинку.

Операция

При скользящих грыжах стенкой грыжевого мешка на большем или меньшем протяжении является орган, частично не покрытый брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь.. Во избежание повреждения такого органа при выделении грыжевого мешка следует обращать внимание на толщину его стенок, особенно боковых.

При скользящих грыжах слепой кишки обнаруживают небольшое утолщение наружной стенки грыжевого мешка. Чтобы не ранить стенку слепой кишки, грыжевой мешок в таких случаях следует вскрывать по передне-внутренней поверхности. При скользящих грыжах мочевого пузыря обнаруживают утолщение внутренней стенки грыжевого мешка. Выделять шейку грыжевого мешка при этом следует осторожно с медиальной и задней стороны, а вскрывать мешок необходимо по передненаружной поверхности.

Когда грыжевой мешок выделен и вскрыт, осматривают его внутреннюю поверхность, чтобы установить границы и степень участия скользящего органа в образовании грыжевого мешка.

Максимально выделив брюшинную часть грыжевого мешка, подтягивают ее в рану и накладывают изнутри кисетный шелковый шов на расстоянии 1 см от места перехода брюшины на орган. Ниже кисетного шва мешок отсекают, а стенку органа, участвующего в образовании грыжевого мешка, вправляют в брюшную полость.

6. Ведение послеоперационного периода после операции по поводу грыжи. Осложнения. Профилактика

Послеоперационный период у больных, перенесших грыжесечение, очень индивидуален. Тяжесть его течения во многом зависит от качества предоперационной подготовки, объёма и травматичности оперативного вмешательства. При неосложнённых формах паховых, бедренных и пупочных грыж, а также при грыжах белой линии живота послеоперационный период обычно протекает легко.

Более тяжело протекает послеоперационный период у больных с обширными и гигантскими вентральными грыжами. В этом случае следует предусмотреть возможность развития лёгочно-сердечной недостаточности и пневмонии. Уже в первые часы после пробуждения больного от наркоза всегда имеется снижение эффективности лёгочной вентиляции, что является следствием воздействия таких факторов, как боль, контрактура мышц брюшной стенки, повышение давления в брюшной полости, высокое стояние диафрагмы. В связи с этим, сразу после операции больному необходимо придать возвышенное положение в постели, ввести обезболивающие средства, обеспечить дыхание увлажнённым кислородом.

Дыхательная недостаточность у пожилых больных иногда появляется на 2-3-и сутки после операции. В подобных случаях её возникновение находится в тесной связи с развитием пареза кишечника, профилактику которого следует начинать уже в 1-е сутки послеоперационного периода, т.е. задолго до появления первых признаков. Для этих целей применяют паранефральные блокады, периодическую или постоянную аспирацию желудочного содержимого, введение средств, возбуждающих перистальтику. Возникновение пареза кишечника на фоне уже имеющейся дыхательной недостаточности резко усугубляет её.

Общим мероприятием для всех больных с грыжами живота является профилактика гнойных осложнений со стороны послеоперационной раны. Опасность нагноения особенно велика в случаях реконструктивных пластических операций по поводу обширных и гигантских вентральных грыж.

Местные и общие осложнения при послеоперационных грыжах классифицируют по времени развития на: интраоперационные, в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные сроки операции.

Интраоперационные осложнения при устранении послеоперационных грыж зависят от многих факторов. К ним относятся: квалификация оперирующего хирурга; размер грыжи; характер сопутствующего заболевания; вид ранее перенесенного оперативного вмешательства, после которого образовалась грыжа; степень операционного риска.

Очень опасным и реальным интраоперационным осложнением является ятрогенная перфорация полого органа, чаще - тонкой или толстой кишки. Как правило, это осложнение возникает во время выделения грыжевых ворот, а его непосредственной причиной является техническая небрежность хирурга. Еще одним из частых интраоперационных осложнений является вскрытие очага «дремлющей» инфекции в рубцах брюшной стенки. Оно может повлечь за собой нагноение послеоперационной раны, что в свою очередь повышает вероятность рецидива послеоперационной грыжи.

Интраоперационное кровотечение чаще всего встречается при обширных и гигантских грыжах. Ему способствуют часто огромная раневая поверхность, а также выраженный спаечный процесс в брюшной полости.

К местным осложнениям раннего послеоперационного периода относят раневые осложнения: образование инфильтратов, гематом, сером, лигатурных свищей, нагноение раны.

К поздним послеоперационным осложнениям относят возникновение рецидива грыжи. Основными причинами возврата заболевания являются: тактические и технические ошибки хирургов; воспалительные раневые осложнения после герниопластики; морфо-функциональная недостаточность тканей брюшной стенки; несоблюдение пациентом режима физической нагрузки; сопутствующие заболевания, приводящие к несостоятельности послеоперационного рубца. Эти патогенетические факторы патологии должны учитываться индивидуально для каждого пациента при обосновании мероприятий, направленных на предупреждение рецидива послеоперационной грыжи живота.

7. Клиника, диагностика, лечение, профилактика грыж

Клиника, диагностика грыж живота.

Опухолевидное выпячивание под кожей, безболезненное при пальпации, в положение на спине вправляются в брюшную полость, а в вертикальном положении появляется снова. Если содержимое грыжевого мешка легко вправляется в брюшную полость, говорят о свободной или вправимой грыже. В начальных стадиях образования грыжи диагностическое значение имеет симптом «кашлевого толчка». Исследуемый пальцем определяет толчок грыжевого мешка в паховом канале, пупочном кольце. Иногда при грыжах проводят рентгеновское исследование с барием (ирригоскопия., при подозрении на скользящую грыжу (когда в грыжевом мешке мочевой пузырь. - цистографию, УЗИ. Больные могут жаловаться на боли в области грыжи при ходьбе, кашле, тяжелой физической работе. При смещении в грыжевой мешок петель толстого кишечника возникает клиническая картина хронической кишечной непроходимости: боли в животе, отрыжка, тошнота, рвота, запоры. При смещении в мешок мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания. Дифференциальная диагностика грыж с новообразованиями, воспалением лимфоузлов. Симптоматика внутренних не осложненных грыж (кроме диафрагмальных., как правило, отсутствует, их диагностика возможна во время операции. Для диафрагмальных грыж хар-ны желудочно-кишечные и легочно-сердечные симптомы: боли в эпигастральной и подреберной областях, в грудной клетке, синдром кишечной непроходимости с рвотой, дисфагией, иногда кровотечение в области пищевода сердечно-сосудистые и дыхательные расстройства. При перкуссии гр. клетки в нижних отделах на стороне поражения определяется тимпанит, если грыжевое содержимое - петли кишечника, заполненные газом или притупление, если содержимое грыжи плотное и не содержит газа. При аускультации отмечается ослабление или отсутствие дыхания, приглушенность сердечных тонов, но наличие перистальтических шумов, шума плеска. Хар-на изменчивость результатов перкуссии и аускультации при изменении положения тела больного.

Лечение грыж живота, принципы консервативного и оперативного лечения: При эмбриональной грыже, грыже пупочного канатика делают операцию в первые часы после рождения ребенка. У детей грыжи лечат консервативно - наложением лейкопластыря, повязки на пупочное кольцо. Оперируют пупочные, паховомошоночные грыжи при прогрессивном увеличении. У взрослых проводят в плановом порядке грыжесечение - иссекают грыжевой мешок, вправляют внутренности, осуществляют пластику апоневроза с образованием дубликатуры. Если у б-ных грыжи больших размеров показана предоперационная подготовка, которая заключается во временном вправлении внутренностей и удержании их в брюшной полости при помощи груза или повязки. При больших размерах грыж проводят пластику капроновыми сетками.

Итак: лечение неосложненных грыж плановая операция - грыжесечение (герниатомия. 2 Осложнение грыжи (ущемление, копростаз, воспаление грыжи. Ущемление - сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах при повышении внутрибрюшного давления. Клиника: внезапные боли в области грыжи или в животе, увеличение грыжевого выпячивания, невозможность вправления его в брюшную полость. Постепенно развивается ОКН с симптомами: боли в животе, вздутие кишечника, рвота, задержка кала, газов. При ущемлении сальника возникает только рвота рефлекторного хар-ра; мочевого пузыря - частые позывы на мочеиспускание.

При длительном ущемлении кишечных петель появляются признаки тяжелой интоксикации организма: сухой обложенный язык, напряженный, вздутый, резко болезненный живот, симптом Щеткина-Блюмберга, тахикардия. В поздних стадиях разлитой перитонит.

Насильственное или самостоятельное вправление ущемленной грыжи, вправление ее во время операции может вызывать следующие осложнения: повреждения грыжевого содержимого с развитием перитонита и внутреннего кровотечения, вправление некротически измененного грыжевого содержимого с развитием перитонита, мнимое вправление - вправление грыжевого содержимого с грыжевым мешком и с сохраненными ущемляющими воротами либо отрыв ущемляющих грыжевых ворот, грыжевого мешка, прилежащей париетальной брюшины и вправление в месте с ущемленным грыжевым содержимым, хроническая спаечная кишечная непроходимость.

Лечение

Экстренная операция под общим наркозом - во время операции после разреза кожи, вскрывают грыжевой мешок, осматривают ущемленные органы, устанавливают их жизнеспособность и только потом рассекают ущемляющее кольцо. При воспалении грыжевого мешка операцию начинают с лапаротомии. При некрозе кишки - резекция, соединяют ее «бок в бок», «конец в конец». Операцию заканчивают с дополнительным дренированием или выведением стомы (колостомы, илеостомы, цекостомы..

В послеоперационном периоде: обезболивание (анальгетики, перидуральная анестезия и т.д.. дезинтоксикационная терапия (детоксикация + инфузионная терапия. антибактериальная терапия (антибиотики в/венно, в/мышечно, эндолимфатически, в брюшную полость. иммунотерапия

Уход и наблюдение за б-ными в послеоперационом периоде: а. транспортировка из операционного зала на каталке под наблюдением сестры-анестезистки б. постовая м/с готовит: постель, пузырь со льдом, мешочек с грузом, лоток, клеенку, б-ного укладывает без подушки на 2 часа. В последующем положение Фовлера в. на рану холод, груз, удлиняют дренажи г. следить за PS, t°, АД, ЧД, цветом кожи, обращают внимание на жалобы б-ного д. питание б-ного: 1 сутки - голод, не поить, губы смачивать 2 сутки - голод, поить 3 сутки - 0 стол 4 сутки - 1а стол е. уход за раной, ЦВК дренажами, введение лекарств в микроирригаторы ж. профилактика послеоперационных осложнений: пневмонии тромбоэмболии пареза кишечника со стороны раны з. выполнять все назначения врача по уходу и лечению б-ного

8. Ущемленная грыжа. Механизм. Виды. Симптомы

Ущемленная грыжа - это образование, при котором происходит внезапное или постепенное сдавливание органов в области ее выхода. Ущемлению могут быть подвержены как наружные, так и внутренние грыжи.

Симптомы Ущемленной грыжи:

При жалобах на внезапно возникшие боли в животе (тем более, если они сопровождаются симптомами кишечной непроходимости., всегда не­обходимо исключить ущемление грыжи. Вот почему при осмотре любого больного с подозрением на острый живот следует обследовать анатомичес­кие зоны возможного выхождения грыж.

Для ущемления характерны четыре признака: 1. резкая боль в области грыжи или по всему животу; 2. невправимость грыжи; 3. напряжение и болезненность грыжевого выпячивания; 4. отсутствие передачи кашлевого толчка.

Невправимость грыжи - признак, который может иметь значение только лишь при ущемлении свободной, ранее вправимой грыжи.

Напряжение грыжевого выпячивания и некоторое увеличение его размеров сопутствуют ущемлению как вправимой, так и невправимой гры­жи. В связи с этим данный признак имеет большее значение для распозна­вания ущемления, чем сама по себе невправимость грыжи. Обычно выпя­чивание становится не только напряженным, но и резко болезненным, что нередко отмечают сами больные при ощупывании грыжи и попытке про­извести вправление.

Отсутствие передачи кашлевого толчка в области грыжевого выпя­чивания - наиболее важный признак ущемления. Он связан с тем, что в мо­мент ущемления грыжевой мешок разобщается со свободной брюшной по­лостью и становится как бы изолированным образованием. В связи с этим повышение внутрибрюшного давления, которое возникает в момент кашля, не передается в полость грыжевого мешка (отрицательный симптом кашлевого толчка..

Диагностика ущемленной грыжи в типичных случаях не сложна. Не­обходимо прежде всего учитывать анамнез, из которого удается выявить наличие у больного грыжи, которая до момента появления болей была вправимой и безболезненной. Следует учитывать также, что моменту ущемления предшествует, как правило, сильное физическое напряжение: подъем тяжести, бег, прыжок, акт дефекации и др.

При осмотре грыжевое выпячивание обычно хорошо заметно, оно не исчезает и не меняет очертаний при изменении положения тела больного. Пальпаторно выпячивание резко напряжено и болезненно, особенно в об­ласти грыжевых ворот. Передаточный кашлевой толчок отсутствует. Пер­куссия выпячивания в ранней стадии ущемления кишки может выявить тимпанит, однако позже вследствие появления грыжевой воды тимпанит сменяется тупым перкуторным звуком. При аускультации над ущемлен­ной грыжей перистальтика не выслушивается, но над брюшной полостью нередко можно выявить усиленную перистальтику приводящего отдела ущемленной кишки. При осмотре живота иногда удается отметить шум плеска, симптом Валя и другие симптомы кишечной непроходимости. На­личие последней в случае ущемления грыжи может быть также установле­но при обзорной рентгеноскопии брюшной полости, при которой обычно хорошо заметны уровни жидкости в петлях кишечника со скоплением газа над ними (чаши Клойбера..

Прежде всего необходимо дифференцировать ущемленную грыжу от не-вправимой. Последняя, как правило, не напряжена, малоболезненна, хорошо передает кашлевой толчок. Иногда возникает необходимость дифферен­цировать ущемление грыжи от копростаза. Последнее состояние встреча­ется главным образом при невправимых грыжах у лиц преклонного возра­ста, у которых имеется физиологическое замедление перистальтики и склонность к запорам. Это приводит к застою содержимого в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, но в отличие от калового ущемления при копростазе никогда не бывает сдавления брыжейки кишки. Клинически копростаз нарастает постепенно без предшествовавшего физического на­пряжения с медленным развитием болевого синдрома. Боли никогда не бывают интенсивными, на первое место выступает задержка стула и газов, напряжение грыжевого выпячивания не выражено, симптом кашлевого толчка положителен.

Лечение Ущемленной грыжи:

Хирургическая тактика однозначно указывает на необходимость не­ замедлительного оперативного лечения ущемлённой грыжи вне зависимо­сти от вида грыжи и срока ущемления. Единственное противопоказание к операции - агональное состояние больного. Любая попытка вправления грыжи на догоспитальном этапе или в стационаре представляется недопус­тимой из-за опасности перемещения в брюшную полость органа, подверг­шегося необратимой ишемии.

Конечно, существуют исключения и из этого правила. Речь идет о больных, нахо­дящихся в крайне тяжелом состоянии из-за наличия сопутствующих заболеваний, у которых с момента ущемления, произошедшего на глазах у врача, прошло не более 1 часа. В таких ситуациях операция представляет для пациента значительно больший риск, чем попытка вправления грыжи. Поэтому можно осторожно её предпринять. Если с момента ущемления, прошло немного времени, то вправление грыжи допусти­мо и у детей, особенно раннего возраста, поскольку у них мышечно-апоневротические образования брюшной стенки более эластичны, чем у взрослых, и значительно реже наступают деструктивные изменения в ущемленных органах.

9. Осложнения при насильственном вправлении ущемленной грыже. Понятие о мнимом вправлении

Больной с ущемленной грыжей, самопроизвольно вправившейся, должен быть экстренно госпитализирован в хирургическое отделение. Опасность самопроизвольного вправления ранее ущемленной кишки состоит в том, что в результате возникших в ней нарушений кровообращения она может стать источником инфицирования брюшины и внутрикишечного кровотечения Если при обследовании больного в момент поступления в хирургический стационар диагностируют перитонит или внутрикишечное кровотечение, больного надо срочно оперировать. Операция заключается в среднесрединной лапаротомии, резекции измененного участка кишки до уровня сохраненного достаточного кровообращения в приводящей и отводящей кишечных петлях Больной, у которого при поступлении в приемное отделение не выявлено признаков перитонита, внутрикишечного кровотечения, должен быть госпитализирован в хирургический стационар для динамического наблюдения. Отпускать больного домой опасно. Динамическое наблюдение больного должно быть направлено на раннее выявление признаков перитонита и внутрикишечного кровотечения. Методы динамического исследования больного с самопроизвольно вправившейся ущемленной грыжей следующие: Жалобы: боль в животе, сухость слизистых оболочек полости рта. Осмотр: кожные покровы (бледность.; полость рта (сухость слизистых оболочек.. Показатели гемодинамики: пульс, АД, шоковый индекс =пульс / систолическое АД. Температура подкрыльцовая и ректальная.

Варианты мнимого вправления

В многокамерном грыжевом мешке возможно перемещение ущемлённых органов из одной камеры в другую, лежащую глубже, чаще всего в предбрюшинной клетчатке. Можно отделить весь грыжевой мешок от окружающих тканей и вправить его вместе с ущемлёнными органами в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. Известны случаи отрыва шейки грыжевого мешка от париетальной брюшины. При этом ущемлённые органы вправляют в брюшную полость или предбрюшинную клетчатку. Последствием грубого вправления может быть разрыв ущемлённого органа.

Хирургическая тактика при спонтанном вправлении ущемлённой грыжи

Если оно произошло до госпитализации (на дому, в машине «скорой помощи» по пути в больницу или в приёмном покое., то больного всё равно необходимо госпитализировать в хирургическое отделение. Имеющийся факт ущемления длительностью свыше 2 ч, особенно при явлениях острой кишечной непроходимости, служит показанием к экстренной операции (проводимой путём срединной лапаротомии. или диагностической лапароскопии. Находят ущемлённый орган и оценивают его жизнеспособность. Во всех остальных случаях спонтанного вправления: при сроке ущемления менее 2 ч, сомнении в достоверности имевшего место ущемления - необходимо динамическое наблюдение за состоянием больного. В тех ситуациях, когда состояние брюшной полости в ближайшие сутки после ущемления не вызывает тревоги (нет болей и признаков интоксикации., больного можно оставить в стационаре и после необходимого обследования провести плановое грыжесечение. Если у больного повышается температура тела, сохраняется болезненность в животе и появляются симптомы раздражения брюшины, производят экстренную срединную лапаротомию и резецируют орган, подвергшийся ущемлению и некрозу.

Спонтанное вправление грыжи может произойти по пути в операционную, во время вводного наркоза или начала местной анестезии. Несмотря на это, приступают к операции. После вскрытия грыжевого мешка (при необходимости выполняют герниолапаротомию., осматривают близлежащие органы. Обнаружив орган, подвергшийся ущемлению, извлекают его в рану и оценивают жизнеспособность. При затруднении в поисках ущемлённого органа прибегают к помощи лапароскопии через устье вскрытого грыжевого мешка. Далее операцию продолжают и заканчивают по общепринятым для ущемлённой грыжи правилам.

10. Паховые грыжи. Классификация. Клиника, диф. диагностика, лечение, осложнения, профилактика

Классификация паховой грыжи:

1. Косая грыжа -- грыжевое содержимое выходит через семенной канатик, который состоит из семявыводящего протока, кровеносных и лимфатических сосудов и окружен общей оболочкой. Содержимое грыжи располагается внутри семенного канатика. Воротами косой грыжи является внутреннее паховое кольцо. Косая грыжа бывает врожденной и приобретенной. Косые грыжи подразделяются на паховые (в пределах пахового канала. и пахово-мошоночные (грыжа, выходящая за пределы пахового канала и опускающаяся в мошонку у мужчин и в большую половую губу у женщин..

2. Прямая грыжа - внутренние органы перемещаются в паховый канал, минуя семенной канатик. Она бывает только приобретенной. Прямая паховая грыжа от косой отличается расположением грыжевого мешка. Он располагается под кожей вне семенного канатика.

3. Комбинированная паховая грыжа - у пациента имеется несколько отдельных грыжевых мешков на одной стороне, которые не сообщаются между собой. В случае комбинированной грыжи могут сочетаться прямые и косые грыжи.

Симптомы паховой грыжи

Основные признаки паховой грыжи - это появление безболезненного выпячивания в паховой области, которое увеличивается после физического напряжения и уменьшается или исчезает в покое.

Образование имеет мягко-эластическую консистенцию, округлую (паховая грыжа. или овальную (пахово-мошоночная грыжа. форму. В случае пахово-мошоночной грыжи ее содержимое опускается в мошонку, приводя к ее асимметрии; у женщин паховая грыжа при значительных размерах перемещается в большую половую губу.

В горизонтальном положении грыжа легко вправляется в брюшную полость, при этом отмечается положительный симптом «кашлевого толчка» и урчание грыжевого содержимого при пальпации.

Диагностика паховой грыжи не представляет значительных трудностей. Для установления диагноза достаточно тщательного расспроса и осмотра пациента.

Для уточнения характера грыжевого содержимого применяются дополнительные методы диагностики:

УЗИ мошонки;

УЗИ органов малого таза у женщин;

герниография;

в отдельных случаях - цистоскопия;

цистография;

ирригоскопия.

Причины паховой грыжи

Причиной врожденно паховой грыжи является незаращение влагалищного отростка брюшины и расширение внутреннего пахового кольца. Отличительной чертой такой грыжи у мальчиков является то, что яичко также находится в грыжевом мешке.

Паховая грыжа у взрослых в большинстве случаев является приобретенной. Причина паховой грыжи - анатомическая слабость сухожильно-мышечных слоев брюшной стенки.

Наиболее распространенными предрасполагающими факторами являются возрастные изменения соединительной ткани либо ее изменения вследствие системных заболеваний с одной стороны и факторы, приводящие к увеличению внутрибрюшного давления - с другой. Такими факторами являются регулярный подъем тяжестей, беременность, ожирение, запоры, состояния, сопровождающиеся хроническим кашлем, в первую очередь, курение.

Методы лечения паховой грыжи

Принципиально существуют следующие методы лечения паховой грыжи: натяжная пластика пахового канала собственными тканями пациента и ненатяжная пластика синтетическими материалами.

Натяжная пластика

Натяжная пластика(Tension, Tissue-based. подразделяется на заднюю и переднюю пластику. Наиболее широко распространена и признана «золотым стандартом» пластика задней стенки пахового канала по Шоулдайсу (E. Shouldice.. Также часто выполняются операции Бассини, Холстеда (Holsted., Купера (Cooper.

Основные недостатки натяжных методик:

- большой процент рецидивных грыж;

- выраженные боли в послеоперационном периоде;

- длительный период госпитализации;

- значительная длительность периода нетрудоспособности и реабилитационного периода. В последние двадцать лет натяжные операции выполняются все реже.

Ненатяжная пластика

Ненатяжная пластика (Tension-free. включает два основных метода: операция Лихтенштейна (укрепление грыжевых ворот полимерной сеткой. и обтурационная герниопластика(обтурационная сетка устанавливается в паховый канал, что призвано полностью предотвратить внедрение туда брюшины и рецидив грыжи.. После установки сетки производитсяпослойное ушивание операционной раны.

Существует также эндоскопическая методика, когда операция проводится без большого разреза, под контролем эндоскопа с помощью специальных манипуляторов.

Осложнения

§ ущемление грыжи - встречается наиболее часто, и требует экстренного хирургического вмешательства;

§ некроз (омертвение. попавших в грыжевой мешок петель кишки, частей сальника, яичника или маточной трубы, - все эти состояния являются осложнениями ущемления паховой грыжи;

§ развитие перитонита - воспаления всей брюшной полости, также является следствием длительно существующего ущемления;

§ острый аппендицит - воспаление в червеобразном отростке, которое развивается в результате пережатия его сосудов в паховом кольце;

§ менее грозные осложнения паховой грыжи: нарушения пищеварения, запоры, вздутие живота и пр.

Профилактика паховой грыжи

Профилактика паховой грыжи направлена на укрепление мышечного корсета и на устранение или ослабление факторов, вызывающих увеличение внутрибрюшного давления. Меры профилактики включают в себя занятия физкультурой и спортом, сбалансированное питание, исключающее запоры, рациональную организацию работ, связанных с подъемом тяжестей, отказ от курения. Рекомендуется носить бандаж во время беременности.

11. Врожденная паховая грыжа. Клиника, диф. диагностика. Особенности хирург. лечения

Врожденная паховая грыжа - это выпячивание близлежащих элементов внутренних органов в область пахового канала, что является аномалией с рождения. Наиболее часто в паховый мешочек могут попасть кишечная петелька и часть сальника, реже - яичко, округлая маточная связка, участок мочевого пузыря и пр. Такая патология может встречаться самостоятельно, либо в сочетании с другими аномалиями. Например, с такими дефектами, как гидроцеле или патология семенного канатика.

Причины

Врожденная паховая грыжа формируется, благодаря существованию внутри человеческого организма пахового канала. Канал берет свое начало в середине брюшной полости, проходит внутри по передней стенке брюшного пресса, далее располагаясь внутрь и книзу, образуя отверстие чуть повыше мошонки в мужском организме, либо выше половых губ в женском организме.

Такое отверстие считается патологией. Паховый канал сформирован из мышц и связок. При нормальных обстоятельствах через него проходит мужской семенной канатик, либо женская круглая маточная связка. Однако в некоторых случаях через этот канал может выходить грыжевой мешочек. Что этому способствует:

§ врожденная слабость брюшной стенки;

§ незаращение тканей после того, как яичко опустится в мошонку.

Симптомы врожденной паховой грыжи

Первые признаки грыжи появляются у детей непосредственно после рождения. При этом основное, на что можно обратить внимание при осмотре ребенка - это непонятный выпяченный бугорок в области паха, что выглядит как продолговатая припухлость, проходящая вдоль пахового канала. Грыжа обладает мягкой и эластичной консистенцией, безболезненна и практически не доставляет малышу дискомфортных ощущений.

В состоянии покоя и в положении лежа выпячивание «прячется», создавая видимость отсутствия патологии. В такой ситуации заболевание можно распознать по уплотнению семенного канатика, которое можно заметить во время тщательного осмотра. Такой симптом называют «симптомом шелковой перчатки».

Однако тогда, когда ребенок принимает вертикальное положение, либо натуживается, смеётся, плачет - паховая грыжа становится намного более заметной.

У девочки выпячивание может иметь вид односторонней или двухсторонней отечности на больших половых губах.

Ущемление паховой грыжи может выявить себя следующими симптомами:

§ становится сложно прощупать грыжу (ребенок плачет и кричит.;

§ грыжа не поддается самостоятельному вправлению;

§ у ребенка появляется тошнота (срыгивает., потом рвота, повышенное газообразование и запор.

Объектом ущемления у мальчиков обычно становится петля кишечника, а у девочек - придаток.

оследствия

Осложнения врожденной паховой грыжи могут наблюдаться следующие:

§ ущемление - наиболее распространенное последствие, которое можно устранить только хирургическим способом;

§ некроз оказавшихся в ущемленном грыжевом мешке органов - кишечных петелек, участков сальника, придатка или трубы матки;

§ перитонит - воспалительная реакция, затрагивающая всю брюшную полость (также может возникнуть в результате ущемления.;

§ острый приступ аппендицита - воспалительная реакция в аппендиксе, которая возникает вследствие сжатия сосудов червеобразного отростка паховым кольцом;

§ симптоматическими последствиями паховой грыжи могут стать расстройства процесса пищеварения, нарушения работы кишечника, метеоризм и пр.

Диагностика врожденной паховой грыжи

Диагностические процедуры при врожденной грыже начинаются с осмотра детского хирурга. Доктор оценит проблему снаружи, проведет пальпацию в разных положениях ребенка.

При пальпации определяется характер внутреннего состава грыжевого выпячивания:

§ петля кишечника имеет упругую и эластичную консистенцию, а во время прощупывания может доноситься урчание;

§ участок сальника более мягкий, дольчатой структуры;

§ попавшие в грыжевой мешок яички напротив, наиболее плотные.

Инструментальная диагностика также может включать следующие виды исследований:

§ ультразвуковое исследование мошонки, которое позволяет определить содержимое мешка (жидкость или участок кишечника.. Дополнительно при помощи УЗИ можно отличить грыжу от гидроцеле;

§ диафаноскопия - это процедура просвечивания мошонки - простой и доступный метод диагностики. Если содержимое мешка жидкое, то лучи проникают через него без проблем. Более плотная структура не пропустит лучи, и свет будет выглядеть блекло и неравномерно.

Лечение врожденной паховой грыжи

Врач при осмотре обязательно должен принять решение о том, проводить ли лечение грыжи у ребенка сразу, либо отложить на несколько лет. Оптимально операция должна проводиться в возрасте от 6 до 8 месяцев, либо после 5 лет.

Единственным способом консервативной терапии, который применяют и поныне, считается использование бандажа.

Показаниями к ношению бандажа служат:

§ невозможность осуществления операции в данное время;

§ повторное появление грыжи после операции;

§ наличие противопоказаний к операции (например, плохая сворачиваемость крови..

Бандаж не вылечивает грыжу радикально, а только служит профилактикой её дальнейшего роста и ущемления.

Операция при врожденной паховой грыже у ребенка чаще всего проводится таким способом:

§ проводится общая анестезия;

§ проводится разрез в паху на участке пахового кольца, где опускается грыжевой мешочек;

§ врач проводит отделение мешочка и яичка, так как они, в основном, как бы приклеены друг к другу;

§ далее хирург делает надрез в грыжевом мешочке и обследует его, убеждаясь, что он пуст;

§ после этого мешочек отсекают, выходящая его часть перевязывается;

§ врач ушивает рану - операция подошла к концу.

Профилактика

Женщине в период беременности рекомендуется полноценно питаться, избегать употребления каких-либо медикаментов без рекомендации врача, исключить все вредные привычки, способные негативно повлиять на здоровое развитие плода (алкоголь, курение, наркотики.. Рекомендуется больше гулять на свежем воздухе, употреблять больше овощей и фруктов, не переутомляться и не нервничать.

12. Послеоперационные грыжи передней брюшной стенки. Причины возникновения. Общие и местные симптомы. Диагностика

Грыжи передней брюшной стенки - выпячивание внутренних органов из брюшной полости под кожу. При этом сохраняется целостность кожи и оболочки, выстилающей полость.

Причины развития грыжи в области передней брюшной стенки делятся на две группы. К первой относятся общие факторы:

· возраст,

· наследственность,

· особенности конституции тела,

· ожирение,

· дискинезия кишечника,

· беременность.

Во вторую группу входят местные факторы:

· снижение тонуса мышц передней брюшной стенки,

· травматические нарушения с образованием рубцов.

Кроме того, развитию грыжи способствуют высокие физические нагрузки, вызывающие увеличение давления в брюшной полости.

Клиническая картина при неосложнённых паховых грыжах довольно типичная. Жалобы больного на наличие опухолевидного выпячивания в паховой области и боли различной интенсивности, особенно при физическом напряжении, в большинстве случаев сразу позволяют предположить наличие грыжи. Боли локализуются в нижних отделах живота, в паху, отдают в поясницу и крестец. Чем больше грыжевое выпячивание, тем более значительные неудобства оно причиняет при ходьбе и физической нагрузке. В большинстве случаев диагноз ставится на основании опроса, осмотра, пальпации и не требует проведения дополнительных диагностических мероприятий.

Лечение. Учитывая высокий риск развития осложнений и еще более высокий риск экстренных оперативных вмешательств, проводящихся по поводу этих осложнений, операции по поводу грыж передней брюшной стенки следует проводить сразу, после того как заболевание диагностировано.

...