Современные методы хирургического лечения

При операциях первого типа соединение тканей происходит с их натяжением (иногда такие операции называются "традиционными"., при втором типе операций натяжение тканей отсутствует, и используются имплантаты.

Применение лапароскопической техники при послеоперационных грыжах не всегда целесообразно. Учитывая явные преимущества такой техники для пациентов всегда при наличии определенных условий (таких как: размеры и локализация грыжевого дефекта, характер предыдущего вмешательства, конституция больного. выполняется лапароскопическое вмешательство.

Возможные осложнения

Повторное развитие (рецидив.. Основное количество рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции. Применение лапароскопической техники и совершенствование методов пластики позволило значительно снизить частоту возникновения данного осложнения.

В редких случаях возможно появление характерных для всех оперативных вмешательств осложнений, таких как кровотечение и воспаление в ране.

Хорошей мерой профилактики являются занятия спортом, которые помогут укрепить брюшные стенки. Также рекомендуется устранение таких неблагоприятных факторов как: неправильное питание, избыточный вес и чрезмерные физические нагрузки.

13. Невправимая грыжа. Клиника, диагностика, лечение

При невправимой пупочной грыже, особенно при узких грыжевых воротах и больших ее размерах, значительно затруднен пассаж содержимого по кишечнику. Поэтому в значительной мере для таких грыж характерны боли в животе, запоры, тошнота, рвота. Дифференциальный диагноз проводится с первичной или метастатической опухолью пупка, гранулемой, кистой.

Симптомы невправимой грыжи

При невправимой грыже изменяется ранее наблюдавшаяся симптоматика, могут появиться прежде отсутствовавшие тянущие боли в месте локализации выпячивания, которые, в ряде случаев, иррадиируют в поясницу. При осмотре врач наблюдает, что ни в горизонтальном положении пациента, ни при легком надавливании на грыжу, выпячивание не исчезает. Грыжа при этом может несколько уменьшиться в размерах, но полного вправления не происходит, у хирурга при этом нет возможности прощупать грыжевое кольцо.

Вскоре могут присоединиться следующие симптомы:

§ запоры;

§ тошнота;

§ общая слабость;

§ боли в области эпигастрия;

§ ухудшение аппетита;

§ снижение работоспособности.

Лечение невправимой грыжи только хирургическое. Удаление грыжи выполняется планово, а при подозрении на ущемление грыжевого содержимого - экстренно. Операция схожа с таковой при вправимых грыжах, однако имеет свои особенности. При невправимой грыже мешок вскрывают, как только выполнена анестезия апоневроза и наружного пахового отверстия. Это необходимо для выяснения характера содержимого мешка и причин, мешающих его вправлению.

Если возвращению в брюшную полость грыжевого мешка мешают только спайки, то их рассекают и вправляют находящиеся внутри петли кишечника.

После этого мешок выделяют, перевязывают у шейки и пересекают. Дальше выполняют операцию как при обычной грыже.

Если содержимым мешка является сальник, который из-за спаек невозможно вправить, и его выделение излишне травматично, то выполняется резекция сальника.

14. Грыжа белой линии живота. Пупочная грыжа

Грыжа белой линии живота (еще ее называют предбрюшинной липомой. - выпячивание грыжевого мешка и его содержимого через небольшие щелевидные дефекты апоневроза, располагающееся по средней линии живота, встречается чаще у мужчин с избыточной массой тела.

Причиной формирования становится врожденный или приобретенный дефект соединительной ткани белой линии живота. Она истончается, расширяется, появляются щелевидные отверстия, и расходятся прямые мышцы брюшной стенки. У детей причина возникновения грыжи - физиологическая гипоплазия апоневроза.

Факторы, ослабляющие соединительную ткань:

· наследственность

· травмы живота

· послеоперационные рубцы

· ожирение

Провоцировать возникновение грыжи могут состояния, последствием которых может быть увеличение внутрибрюшного давления:

· беременность

· тяжелые роды

· физическое перенапряжение

· запор

· затруднение мочеиспускания

· хронический сильный кашель

· длительный плач у маленьких детей

Симптомы грыжи белой линии живота (признаки.

В стадии образования предбрюшинной липомы грыжа может не проявлять себя клинически и обнаруживается случайно.

Первый и основной признак заболевания - выбухание, сопровождающееся болезненностью, чаще в эпигастральной области.

Боли усиливаются при натуживании, после еды, резких движениях, физической нагрузке. Часто наблюдаются диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, изжога, запоры.

Когда элементы грыжевого содержимого внезапно сдавливаются в грыжевых воротах, возникает ущемление имеющейся грыжи белой линии живота, симптомы усугубляются: боль становится нестерпимой, появляются тошнота и рвота, задержка дефекации и газов, кровь в кале, грыжа не вправляется при нажатии рукой в лежачем положении пациента.

Диагностика грыжи белой линии живота

Внимательное физикальное обследование без труда позволяет выявить данную патологию. При аускультации слышится урчание содержимого грыжевого мешка. Пальпируя живот, врач определяет грыжевое выпячивание, как плотное, болезненное образование округлой формы, расположенное по срединной линии, диаметр ее от 1 до 12 см. Если грыжа вправимая, можно пальпировать грыжевые ворота.

Для диагностики заболевания и уточнения структур, входящих в грыжевой мешок, проводятся:

§ УЗИ

§ гастроскопия (эндоскопия.

§ герниография - рентгенографическое исследование с барием

§ мультисрезовая спиральная компьютерная томография

Лечение

Независимо от стадии формирования грыжи белой линии живота, лечение ее всегда только оперативное (грыжесечение.. В ходе операции грыжевой мешок выделяется и вскрывается, его перевязывают и перешивают у основания, содержимое его осматривается.

При удалении грыжи белой линии живота важно обязательно устранить диастаз (расхождение. прямых мышц живота. Используют два вида пластики:

1. пластика грыж местными собственными тканями (натяжная.;

2. пластика синтетическими сетчатыми протезами (ненатяжная..

Пупочная грыжа

Пупочная грыжа (umbilicаl hernia. - это такой вид заболевания, при котором некоторые внутренние органы (в частности кишечник, бoльшой caльник. пересекают границу брюшной стенки через пупочноe кольцo, образуют некое выпячивание в зоне пупкa (болезненного либо безболезненного характера..

Лечениe грыжи будет определено в зависимости от ее размеров, возраста больного, его состояния здоровья, а также от сопровождающих симптомов.

Если пупочная грыжа диагностируется у новорожденного ребенка, ее лечение ограничивается ежедневными массажами и детской гимнастикой, что способствует укреплению мышц брюшной стенки и закрытию отверстия пупочного кольца.

У старшего поколения устранение пупковой грыжи возможно только посредством хирургического вмешательства. При этом здесь существует три варианта на выбор больного:

§ удаление грыжи посредством вшивания пупочногo кoльца. Такое вшивание для большей эффективности проводят в нескольких направлениях - гoризонтальном и вертикальнoм. В некоторых случаях, когда больные страдают на излишний вес, при таком хирургическом вмешательстве они могут лишиться пупка, а также жирового фартука. После таких операций в течение одного года запрещен тяжелый физический труд (и вообще, какие либо нагрузки.. Также, с целью избежания ожирения больному назначается диета. Негативным моментом данного типа лечения является возможность повторного появления грыжи, а значит и повторной операции;

§ помещение специальной сетки непосредственно под кожу, в предбрюшинный канал. Этот вид пластики применяется в тех случаях, когда у больного выявлена большая грыжа, которая исключает возможность вшивания стенок пупочного кольца;

§ помещение сетки под пупочным кольцом. Такое лечение допустимо только в тех случаях, если пупковая грыжа мизерных размеров.

Симптомы

Маленькие дети в большинстве случаев не ощущают боли при выхождении oрганов за пределы брюшной cтенки, что же касается старшего поколения, то в зависимости от размеров пупочной грыжи, они могут жаловаться на боли в животе, тошноту, рвоту, отсутствие отхождения газов из организма, а также запоры.

Запоздалое лечение может привести к вoспалительным процессам в организме, что сопровождается:

§ повышением температуры тела;

§ лихорадкой;

§ слабостью.

Еще одним негативным последствием пупочной грыжи может быть ее ущемлениe, в процессе которого нестерпимо болит живот в районе пупка, а вправляемая ранее грыжа не реагирует на внешние раздражители. Кроме того больной не может принимать пищу и опорожняться, т.к. все это вызывает у него болезненные ощущения.

Основная причина возникновения пупочной грыжи заключается в наследственной предрасположенности. Кроме того, организм новорожденного ребенка устроен таким образом, что мышцы брюшной полости достаточно слабые, а срастание отверстия пупочного кольца происходит очень медленно. Кроме того, если у ребенка диагностируется дизбактериоз, который сопровождается частыми запорами и метеоризмом, это усиливает вероятность развития у малыша пупочной грыжи.

Диагностика

§ анализ крови и мочи на выявление воспалительных процессов в организме;

§ анализ кала на наличие крови;

§ обязательная консультация у хирурга;

§ УЗИ брюшной полости, либо содержимого грыжевогo мешка;

§ исследование желудкa и двенадцатиперстнoй кишки (зондирование, бромирование.. Консультация гастроэнтеролога.

Пупочная грыжа, диагностика которой проведена верно и своевременнo, устраняется в стационарных условиях под постоянным присмотром специалистов.

Бедренная грыжа - это выпячивание некоторых органов брюшной полости за пределы брюшной полости, в результате чего над кожей бедра появляется опухолевидное образование. В большинстве случаев из брюшины выходят большой сальник и часть петли кишечника, но иногда также аппендикс, слепая, сигмовидная кишка, мочевой пузырь, у женщин - яичник, у мужчин - яичко.

симптомы

· Мешковидное выпячивание в области пахово-бедренной складки, обычно непосредственно под паховой складкой. Выпячивание имеет гладкую поверхность, полукруглую форму, более заметно при вертикальном положении тела. Грыжевой мешок можно вправить на место, при этом слышится урчание кишки.

· Боли в области бедра.

· Усиление боли при покашливании, натуживании, ощупывании.

· Онемение ноги, чувство «ползающих мурашек».

· При бедренной грыже мочевого пузыря - учащенное мочеиспускание, сопровождаемое сильными болями и резью.

· Иногда - отек нижней конечности.

· В результате ущемления грыжи боли усиливаются, распространяются по всей брюшной области, возникают проблемы со стулом, икота, тошнота, повышается температура тела.

причины

Причиной бедренной грыжи может стать травма брюшной области, полученная в результате ДТП или удара в живот, вывих бедра (в том числе врожденный., осложнения у женщин при родах, наследственная слабость мышц брюшины (обычно проявляется у детей до 1 года.. Также причиной бедренной грыжи часто становится поднятие больших тяжестей, при этом для появления грыжи достаточно одной такой непосильной ноши, способной травмировать мышцы брюшной полости.

Кроме того, стоит выделить ряд факторов, повышающих риск возникновения бедренной грыжи:

· Быстрая потеря веса - как следствие, проявляется слабость мышц брюшины.

· Несколько беременностей подряд - после родов мышцы живота слабо эластичны.

· Рубцы после операции - на восстановление мышц живота требуется время.

· Склонность к запорам, затрудненное мочеиспускание.

· Затяжной кашель - при хроническом бронхите, коклюше, а также у заядлых курильщиков.

Часто бедренная грыжа возникает у детей до 1 года. Из-за слабости мышц брюшины причиной бедренной грыжи у деток могут быть падения, запоры, длительный плач и др. Когда ребенок начинает переворачиваться, активно двигаться, сидеть и ползать, то мышцы живота укрепляются - риск возникновения грыжи существенно снижается. Соответственно, грудничкам необходимо делать массаж и гимнастику, чтобы укрепить мышцы - это не только живота касается, кстати.

Стадии бедренной грыжи:

1. Начальная - бедренная грыжа остается в пределах внутреннего кольца. Протекает бессимптомно.

2. Канальная - грыжа перемещается к передней стенке бедра. Симптомы очень трудно диагностировать.

3. Полная - появление грыжи, симптомы очевидны.

виды

· По локализации - односторонние и двусторонние.

· По клинической картине - вправимые, невправимые и ущемленные. Ущемленная бедренная грыжа может привести к перитониту, кишечной непроходимости, некрозу, гангрене кишки.

· В зависимости от места формирования бедренного канала - грыжа сосудистой лакуны и грыжа мышечной лакуны.

диагностика

На ранних стадиях заболевания диагностика затруднена. Когда грыжа уже выступает и начинает беспокоить человека, то распознать ее нетрудно. При первичном осмотре врач расспросит пациента о замеченных симптомах, оценит вправимость грыжи, а также симптом кашлевого толчка. Назначаются дополнительные исследования: аускультация перистальтических шумов, определение тимпанита (громкого звука., ультразвуковое сканирование грыжевого мешка, рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопия., УЗИ мочевого пузыря и др.

Дифференциальная диагностика бедренной грыжи проводится с абсцессом, тромбофлебитом, паховой грыжей, аневризмой бедренной артерии и некоторыми опухолями.

лечение

Лечить бедренную грыжу уколами или таблетками не имеет смысла, т.е. необходима операция - вскрытие грыжевого мешка, после которого выполняется пластика грыжевого канала (герниопластика.. В зависимости от выбранного доступа к грыже операции бывают паховые и бедренные, в зависимости от способа закрытия грыжевых ворот - пластические и простые.

Операция выполняется в несколько этапов:

1. Вскрытие грыжевого мешка, осмотр содержимого.

2. Вправление содержимого на место в брюшную полость.

3. Иссечение грыжевого мешка.

4. Пластика грыжевого канала. Герниопластика выполняется как с использованием тканей пациента, так и с применением полимерных сеток.

5. Если обнаруживается ущемленная грыжа, то в некоторых случаях выполняется срединная лапаротомия с последующим удалением ущемленной части кишечника.

Профилактика бедренной грыжи должна быть направлена на укрепление мышц брюшной полости и живота: избежание травм живота, поднятия больших тяжестей, ограничение физических нагрузок на работе и в спортзале, правильное питание, ношение поддерживающего бандажа при беременности, борьба с курением, хроническим бронхитом и др.

15. Диафрагмальная грыжа. Методы диагностики, клиника, лечение

Диафрагмальная грыжа представляет собой дефект (отверстие или выпячивание. в диафрагме, через которое органы могут проникать из брюшной полости в грудную полость и наоборот.

Причины появления диафрагмальной грыжи разнообразны и могут отличаться в зависимости от ее вида и локализации:

· у новорожденных это генетические аномалии развития диафрагмы;

· у взрослых это состояния длительного повышения внутрибрюшного давления (кашель при хроническом бронхите, подъем тяжестей, продолжительные роды у женщин, тяжелые физические нагрузки, хронические запоры, ожирение, беременность.;

· травмы (проникающие ранения живота или грудной полости, тупые травмы, удар.;

· возраст -- у людей старше 50 лет грыжи встречаются чаще, это связано с возрастными изменениями тонуса диафрагмы;

· нарушение иннервации участка диафрагмы, приводящее к его релаксации и выпячиванию, с образованием грыжевого мешка;

· хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический эзофагит, холецистит, панкреатит..

Выделяют несколько основных видов диафрагмальных грыж:

· врожденная грыжа;

· травматические приобретенные грыжи диафрагмы, могут быть истинными (с наличием грыжевого мешка. и ложными (грыжевого мешка нет, есть отверстие в диафрагме.;

· невропатические грыжи, вследствие релаксации (расслабления. участка диафрагмы;

· грыжи естественных отверстий диафрагмы (отверстие, где через диафрагму проходит пищевод - грыжа пищевода или грыжа пищеводного отверстия диафрагмы..

Симптомы диафрагмальной грыжи

Для всех грыж характерны проявления, связанные с нарушениями в работе верхних отделов желудочно-кишечного тракта:

· Изжога - проявляется чувством жжения в верхних отелах живота (эпигастрий., которое усиливается при наклонах тела. Изжога при диафрагмальной грыже связана с уменьшением тонуса кардиального сфинктера (клапан, который разделяет пищевод и желудок..

· Постоянная отрыжка воздухом - является результатом попадания воздуха в желудок.

· Вздутие живота - причина та же, что и при отрыжке.

· Боль в грудной клетке возникает из-за сдавливания и ущемления органов, находящихся в грыжевом мешке диафрагмы (чаще кардиальный отдел желудка и пищевод.;

· Иногда наблюдается анемия, связанная с длительным небольшим кровотечением из пищевода, который находится в грыжевом мешке.

Диагностика диафрагмальной грыжи

В связи с отсутствием специфических симптомов, всегда проводится инструментальная диагностика диафрагмальной грыжи:

1. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки с контрастным веществом (бариевая смесь.. После того, как пациент выпивает бариевую смесь, она заполняет желудок и пищевод, поэтому при рентгенографии отчетливо видно выпячивание органа через диафрагмальную грыжу.

2. Фибороэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС. - с помощью телескопической трубки исследуется состояние слизистой оболочки пищевода и желудка, которые проникают через грыжевое отверстие в грудную полость.

3. pH-метрия - исследуется уровень кислотности в пищеводе и желудке, повышенная кислотность в пищеводе это повод заподозрить диафрагмальную грыжу.

Лечение грыжи диафрагмы

Выбор метода лечения диафрагмальной грыжи зависит от ее выраженности и локализации:

1. Консервативная терапия - применяется при небольшой грыже или противопоказаниях к хирургическому лечению. Используется диета, исключающая острую, кислую пищу, копчености. Прием пищи необходимо проводить небольшими порциями 5-6 раз в день. Из медикаментов применяются антациды для устранения изжоги (фосфалюгель, альмагель, ранитидин, омез. и спазмолитики для купирования боли (но-шпа, дротаверин..

2. Хирургическое лечение - используется при больших размерах грыжи, ущемлении в ней пищевода или желудка. Заключается в иссечении грыжевого мешка с последующей пластикой (анатомическим восстановлением. отверстия грыжи.

3. Пластика проводится непосредственным ушиванием отверстия грыжи. Возможен вариант с использованием наложения «заплаты» на грыжевое отверстие из синтетических материалов.

16. Лечение ущемленных грыж

Любая попытка вправления грыжи недопустима. Исключение делают для больных, находящихся в крайне тяжелом состоянии из-за сопутствующих заболеваний, если с момента ущемления прошло не более 2 ч. В таком случае, поскольку операция для больного составляет значительно больший риск, чем вправление грыжи, можно попытаться осторожно вправить грыжевое содержимое в брюшную полость.

Перед вправлением следует в такой последовательности провести манипуляции:

1. Подкожно ввести 1 мл 0,1% раствора атропина.

2. Опорожнить мочевой пузырь.

3. Зондом промыть желудок.

4. Поставить очистительную клизму.

5. Сделать теплую ванну.

Если после этого грыжа не вправилась, следует больного положить горизонтально с несколько опущенной головой, предложить ему сделать несколько глубоких вдохов и осторожным нажатием вблизи грыжевых ворот попробовать протолкнуть содержимое в брюшную полость.

Если эти меры безрезультатны, то больного, несмотря на тяжесть состояния, после соответствующей предоперационной подготовки следует оперировать.

Могут быть случаи ненастоящего вправления.

В случае, когда ущемление грыжи ликвидировалось консервативными мерами, больного необходимо госпитализировать в хирургическое отделение не менее чем на 2 суток для наблюдения, чтобы своевременно выявить прогрессирование некроза вправленной после ущемления кишечной петли и развитие перитонита.

Если осложнения со стороны брюшной полости отсутствуют, то больного оперируют в плановом порядке после соответствующего обследования и предоперационной подготовки.

Больные с ущемленной грыжей, осложненной флегмоной, и больные с воспалением грыжи или ее повреждением также подлежат безотлагательной операции.

Важным также является положение о том, что все грыжи с подозрением на ущемление необходимо считать ущемленными. Согласно такой оценки и проводят лечебные мероприятия. Такая тактика позволяет избежать ошибок в диагностике и лечении ущемленных грыж.

Больным в тяжелом состоянии вследствие интоксикации при многочасовом ущемлении или тяжелой сопроводительной патологии необходима интенсивная предоперационная подготовка: введение сердечных препаратов, растворов Рингер-Локка, глюкозы, витаминов, плазмы, рефортана, альбумина.

Экстренная операция при ущемленной грыже имеет ряд принципиальных отличий от плановой при свободной грыже. При ущемленной грыже первоочередной задачей хирурга является быстрое открытие грыжевого мешка и фиксация ущемленного органа. Следующий этап - освобождение ущемленного органа. Он реализуется рассечением ущемительного кольца. Направление рассечения грыжевого кольца надо выбирать с учетом топографо-анатомических взаимоотношений с окружающими сосудами, нервами и другими анатомическими образованиями.

После этого необходимо оценить жизнеспособность ущемленного органа. Она определяется по следующим признакам: восстановление обычного розового цвета серозной оболочки, перистальтики кишки и пульсации сосудов.

При наличии этих признаков кишку оценивают как жизнеспособную и погружают в брюшную полость. В сомнительных случаях в брыжейку кишки вводят 100-150 мл 0,25% раствора новокаина и согревают ущемленный участок в течение 10-15 мин салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором. Если после этого отсутствует хоть один из вышеназванных признаков, петлю кишки определяют нежизнеспособной и выполняют ее резекцию в пределах здоровых тканей.

Послеоперационный период при ущемленной грыже требует серьезного внимания и включает применение обезболивающих препаратов, гемодинамических стимуляторов, сердечных препаратов, дыхательных аналептиков, дезинтоксикационную терапию (солевые растворы, растворы глюкозы, сухая, нативная плазма., парентеральное питание, антибактериальную терапию.

Для профилактики легочных и тромбоэмболических осложнений необходимы активный постельный режим, массаж, лечебная и дыхательная гимнастика, раннее вставание с постели.

Швы снимают на 9-10 день. Срок нетрудоспособности после операции по поводу ущемленной грыжи - 4-6 недель.

19.Релаксация диафрагмы.Клиника.Показания к операции.Методы операций.

Релаксация диафрагмы - это полное отсутствие или резкое истончение мышечного слоя диафрагмы на почве аномалии развития или патологического процесса, ведущие к мешковидному выпячиванию диафрагмы в грудную полость.

4 формы клинического течения релаксации ди_x0006_

афрагмы:

1.. бессимптомную;

2.. со стертыми клиническими проявлениями;

3.. с выраженными клиническими симптомами;

4.. осложненную (заворот желудка, язва желудка,желудочное кровотечение, нарушение деятельности сердечнососудистой системы и др.. У детей выделяют особую форму с выражен_x0006_

ными кардиореспираторными нарушениями.Клинические симптомы зависят от локализациии степени релаксации. Известно, что левосторонняя релаксация сопровождается более тяжелыми нарушениями, из за смещения сердечнососудистого пучка вправо.

Общие жалобы характеризуются указанием на приступы боли, потерю массы тела, иногда

приступы слабости, вплоть до обморочного состояния, сердцебиение, одышку, кашель. Они обусловлены смещением и ротацией сердца, а также выключением половины диафрагмы из процесса дыхания.Со стороны желудочно кишечного тракта ведущими клиническими симптомами являются ощущение тяжести после еды, частые отрыжки,икота, изжога, урчание в животе, тошнота, рвота, метеоризм и запоры, дисфагия и рецидивирующие желудочнокишечные кровотечения.Причиной указанных жалоб является выпадение динамической функции диафрагмы, перегиб абдоминального отдела пищевода, заворот желудка с растяжением его и нарушением кровообращения, наличие язв, эрозивного гастрита или венозного стаза и желудочного кровотечения.Описаны даже случаи гангрены желудка. При объективном обследовании определяют симптом Гувера более сильное отклонение при вдохе левой реберной дуги кверху и кнаружи.Перкуторно отмечают увеличение и смещение

кверху пространства Траубе ( пространство Траубе -- участок в нижнем переднем отделе левой половины грудной клетки, над которым при перкуссии определяется тимпанический звук; соответствует расположению газового пузыря желудка. Правой границей пространства Траубе является печень, левой -- селезенка и верхней-- диафрагма.. Нижняя граница легких спереди приподнята кверху до II-IV ребра, граница сердечной тупости смещена вправо. При аускультации выявляют приглушенные сердечные тоны,ослабленное дыхание, кишечные шумы, урчание или шум плеска над грудной клеткой.Инструментальные исследования дают возможность выявить нарушения внешнего дыхания, особенно ЖЕЛ. Для электрокардиограммы таких больных характерно замедление внутрижелудочковой проводимости, нарушение коронарного кровообращения и появление экстрасистол.

Рентгенологическое исследование является решающим в диагностике релаксации, причем

имеют значение следующие симптомы:

1. стойкое повышение уровня расположения соответствующего купола диафрагмы до 2_x0006_

3 ребра;

2. в горизонтальном положении диафрагма и прилежащие к ней органы смещаются кверху

больше обычного;

3. контуры диафрагмы представляют ровную,непрерывную дугообразную линию. Нередко

выявляется компрессия легкого и смещение сердца вправо;

4. характерным рентгенологическим признаком является симптом Алышевского-Винбека

-- парадоксальные движения диафрагмы, то есть подъем при глубоком вдохе и опускание

на выдохе.Парадоксальные движения диафрагмы лучше выявляются при проведении функциональной пробы Мюллера (вдох при закрытой голосовой щели.. При этом еще выявляется так называемый симптом Вельмана -- коромыслообразное движение куполов диафрагмы: правый и левый купола движутся в разных направлениях во время вдоха или выдоха. Задержка дыхания на высоте вдоха вызывает перемещение кверху измененной половины диафрагмы вследствие ретракционной силы легочной ткани -- симптом Диллона.

5. При контрастном исследовании желудка в положении по Тренделенбургу определяется

симптом Фунштейна -- контрастное вещество растекаясь в желудке, повторяет контуры

купола диафрагмы.

6. Важным моментом при рентгенисследовании является также выявление перемещения желудка в грудную клетку, перегиб абдоминального отдела пищевода, смещение привратника и перегиб желудка -- "каскадный желудок", а также перемещение поперечной ободочной кишки, особенно ее селезеночногоугла.Для проведения дифференциальной диагностики используют, пневмоплеврографию,пневмомедиастинум , пневмоперитопеум, пиелографию, КТ, МРТ , УЗИ диагностику и различные функциональные пробы. Большую ценность в диагностике и дифдиагностике приобретает пневмоперитонеум, позволяющий прослойкой

газа отделить купол диафрагмы от перемещенных прилежащих органов брюшной полости и отличить релаксацию от диафрагмальной грыжи или выявить иную патологию органов брюшной полости.Местная или ограниченная релаксация диафрагмы наблюдается преимущественно справа хотя и левосторонняя релаксация не редкость. При этом купол диафрагмы дугообразное выпячивается в сторону легкого, а печень деформируется, повторяя форму области релаксации и иногда вклинивается в приподнятый кверху участок. Данное обстоятельство часто служит поводом к диагностическим ошибкам,

так как область ограниченной релаксации диафрагмы весьма часто принимают за эхинококкоз печени. Ограниченная релаксация правого купола диафрагмы обычно не дает субъективных ощущений и случайно обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Правый купол диафрагмы при этом образует два дугообразных контура-- медиальный за счет релаксации, и латеральный за счет остального отдела. Угол между этими дугами, как правило, тупой. Контур куполадиафрагмы не прерывается на всем его протяжении. При вдохе обе дуги опускаются книзу,медиальная слегка отстает в конце фазы вдоха поэтому становится более выраженной. Пара доксальное движение выбухающего отдела диафрагмы наблюдается редко -- если оно имеет место, то выявляется также в конце вдоха.Диафрагма: передне-задний рентгеновский снимок -- раздельный контур диафрагмы.Стрелка показывает на паравертебральную,двойная стрелка -- на превертебральную дуги.Угол между дугами тупой.По мнению ряда авторов, причиной ограниченной релаксации могут быть следующие заболевания: эхинококкоз печени и селезенки, диафрагмально-медиастинальные сращения, поддиафрагмальный абсцесс, наддиафрагмальный осумкованный выпот, кисты перикарда, изменения в легких, ограниченная гипоплазия диафрагмы и другие заболевания.

Более частая локализация ограниченных выпячиваний в передне -- медиальном отделе диафрагмы справа может быть объяснена тем, что в этой области слабые мышечные пучки отходят от задней поверхности грудины. Слева этот участок прикрыт париетальным листком перикарда и верхушкой сердца.В результате разницы давления в брюшной полости и грудной клетке слабый участок диафрагмы справа выбухает в грудную клетку.Главным признаком этой патологии является частичное дугообразное выпячивание передне-- медиальной части диафрагмы, ее истончение на этом участке и изменение функции. Соответственно релаксации диафрагмы нередко отмечают выбухание печени с гладкими очертаниями. Чаще заболевание протекает бессимптомно, но иногда могут быть различные расстройства, типа боли в груди и в области сердца, кашля или диспепсических явлений.Лечение релаксации диафрагмы заключается в оперативном вмешательстве. Показанием коперации является установление диагноза релаксации, сопровождающейся болевым синдромом, нарушениями дыхания, сердечнососудистой деятельности и функции желудочно-кишечного тракта. Экстренные показания возникают при завороте желудка, разрыве диафрагмы,остром желудочном кровотечении и других тяжелых осложнениях. При выборе оперативного доступа отдают предпочтение трансторакальному разрезу в области VIII межреберья с пересечением peбepной дуги. Этот доступ является единственно возможным при правосторонней

локализации релаксации. При релаксации диафрагмы слева, особенно в центральной и передней зонах, используют абдоминальный доступ. Хирургическое лечение включает пластику тканями диафрагмы и аутотрансплантатом, а также аллопластику.Среди различных методов операций наиболее широкое распространение получила френопликация -- образование дупликатуры после рассечения или резекции истонченного участка диафрагмы. Однако указанная операция была эффективной только при ограниченных релаксациях, когда для пластики использовали частично сохранившиеся мышцы диафрагмы. В случаях

истончения всего купола диафрагмы сохраняется опасность рецидива заболевания.

Пластику с использованием тканей истонченной диафрагмы путем рассечения ее в двух взаимно перпендикулярных направлениях предложили Lamber, West и Brosnan (1948.. При этом из образовавшихся четырех лоскутов создается дупликатура в поперечном, затем в продольном направлении, образуя в центральной части четыре слоя. С. Я. Долецкий (1959. предложил прошивание зоны истончения несколькими рядами параллельных гофрирующих швов. При стягивании их диафрагма собирается в складки и тем самым обеспечивается ее укрепление и снижение уровня расположения.С. М. Луценко (1968. разработал метод дупликатурно -- лоскутного утроения диафрагмы при ее релаксации. Метод дупликатурно-лоскутного утроения диафрагмы, в отличие от других аутопластических операций, минимально травматичный. Он дает возможность не прибегать к аллопластике, вызывающей экссудативную реакцию и другие осложнения, а также надежно устраняет релаксацию диафрагмы и ликвидирует связанные с ней нарушения со стороны сердечно -- сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем.При полном отсутствии мышц диафрагмы используют различные методы пластики.Michaud и соавторы (1955. предложили пластику периостальным лоскутом на ножке, a Plenk(1951. и Harti (1954. -- лоскутом на ножке из широкой мышцы спины, проведенным через межреберный разрез. С. Ф.Сливных (1973. при релаксации применил в двух случаях пластику консервированной гетерогенной париетальной брюшиной, уложенной между листками рассеченной диафрагмы.Daumerie и De Backer (1949. предложили для пластики диафрагмы кожный лоскут на ножке.

Позже этот метод всесторонне исследовал И. Д. Корабельников (1951.. Отрицательным моментом кожной пластики является опасность развития некроза лоскута при сдавлении его питающей ножки и неизбежность рубцовых изменений. Аллопластику диафрагмы применяют с 1951 г.Однако различные синтетические материалы (нейлон, капрон., вызывают выраженную экссудативную реакцию в плевральной полости. Оригинальный метод аллопластики диафрагмы разработал Б. В. Петровский (1957., используя протез из поливинилалкогольной губки (ивалон.. При этом ивалоновая пластинка помещается между листками истонченной диафрагмы.По мнению авторов, френопликация обеспечивает коррекцию диафрагмы только при частичной релаксации. При тотальной релаксации показана аллопластика по Б. В. Петровскому с использованием пористых или сетчатых синтетических материалов (поливинилалкоголь, тефлон и терилен., в которые врастает соединительная ткань.Несмотря на достигнутые результаты, аллопластика хотя и создает известную прочность,однако полностью не решает проблему хирургического лечения релаксации диафрагмы, так как вызывает экссудативную реакцию и требует укрытия аллотрансплантата собственными тканями диафрагмы.

17.Острые заболевания органов брюшной полости

Под острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подразумевают заболевания, возникающие внезапно, протекающие остро, сопровождающиеся болевыми ощущениями различной силы, раньше или позже осложняющиеся при несвоевременно начатом лечении перитонитом и имеющие ряд общих симптомов.

В зависимости от причин возникновения все эти заболевания можно разделить на следующие подгруппы: острые заболевания воспалительного происхождения (острый аппендицит, острый холецистит, панкреатит, перитонит и т. д..;острые заболевания, вызванные деструкцией органа (прободные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечные кровотечения, разрыв маточной трубы при внематочной беременности, разрыв яичника, инфаркты кишечника.;

Аллергический конъюнктивит, все виды острой кишечной непроходимости;заболевания женской половой сферы;заболевания смешанного генеза от воздействия ферментов и бактерий (некоторые формы холецистита и панкреатита.;открытые и закрытые повреждения груди и живота;заболевания, симулирующие синдром «острого живота».

Симптоматика острой патологии органов живота чаще всего проявляется:

* острыми болями;

* рвотой;

* нарушениями функций кишечника;

* кровотечениями.

18.Острый аппендицит

В основе заболевания лежит спазм стенки и сосудов червеобразного отростка, в результате чего возникают застой содержимого и гипоксия слизистой оболочки. На этом фоне присоединяется инфекционный фактор и развивается бурное воспаление всех слоев червеобразного отростка.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению воспаления различают:

* абортивный аппендицит, протекающий по типу кишечной колики и самостоятельно купирующийся в течение нескольких часов;

* медленно прогрессирующий - когда развитие гнойного воспаления возникает в течение 2-3 суток;

* быстро прогрессирующий - приводящий к гангрене отростка с развитием перитонита в течение первых суток от момента заболевания.

По морфологическим изменениям выделяются:

* острый катаральный аппендицит (воспаление только слизистой оболочки.;

* флегмонозный (воспаление всех слоев червеобразного отростка.;

* гангренозный (некроз стенки.. Осложнения острого аппендицита:

* аппендикулярный инфильтрат;

* абсцесс брюшной полости;

* перитонит;

* пилефлебит;

* спаечная кишечная непроходимость.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА

Характерны острое внезапное начало, постоянная боль в правой подвздошной области без иррадиации, не облегчающаяся изменением положения тела и сопровождающаяся однократной рвотой. Интенсивность боли снижается при сгибании правой ноги в тазобедренном суставе, температура тела субфебрильная, стул обычно нормальный или жидкий. Для аппендицита характерны следующие клинические симптомы:

* КОХЕРА (субъективный симптом. - перемещение боли из эпигастральной в правую подвздошную область через 2-5 ч и позднее от начала ее появления в эпигастрии;

* БАРТОМЬЕ-МИХЕЛЬСОНА - болезненность при пальпации слепой кишки, усиливающаяся в положении больного на левом боку;

* СИТКОВСКОГО - возникновение или усиление боли в правой подвздошной области при положении больного лежа на левом боку;

* ВОСКРЕСЕНСКОГО - для его проверки врач находится справа от больного, левой рукой натягивает его рубаху за нижний край для равномерного скольжения, кончики II, III, IV пальцев правой руки устанавливает в подложечной области и во время вдоха больного при наиболее расслабленной брюшной стенке кончиками пальцев с умеренным давлением на живот проделывает быстрое скользящее движение косо вниз к области слепой кишки, где останавливает руку, не отрывая ее (в момент окончания «скольжения» больной отмечает резкое усиление боли.;

* ЩЕТКИНА-БЛЮМБЕРГА - после мягкого надавливания ладонной поверхностью пальцев на брюшную стенку резко отрывают последние (положительным считается появление большей болезненности при отрывании руки от брюшной стенки, чем при надавливании на нее.;

* ЖЕНДРИНСКОГО - в положении лежа нажимают на брюшную стенку в точке Кюммеля (2 см вправо и ниже пупка. пальцем, не отнимая его, предлагают больному встать (усиление боли свидетельствует об аппендиците, уменьшение - об остром сальпингите.;

* КРЫМОВА - появление или усиление боли в правой подвздошной области при исследовании пальцем наружного отверстия правого пахового канала;

* РАЗДОЛЬСКОГО - при перкуссии молоточком или пальцем брюшной стенки выявляется болезненность в правой подвздошной области;

* СОРЕЗИ - боль в правой подвздошной области, возникающая при покашливании и одновременной пальпации правого подреберья у больного, лежащего на спине с согнутыми ногами;

* ШИЛОВЦЕВА - в положении лежа на спине выявляют болевую точку в правой подвздошной области и, не отнимая руки, предлагают больному повернуться на левый бок (если нет спаечного процесса и слепая кишка подвижна, то боль в найденной точке уменьшается и смещается ниже и левее..

Особенности течения острого аппендицита у детей, пожилых и старых людей, беременных

Для детского возраста характерно преобладание общих симптомов над местными, выраженный интоксикационный синдром: фебрильная температура, многократная рвота, диарея, головная боль, боли в животе без четкой локализации, быстро нарастающая клиническая картина перитонита.

Для острого аппендицита у лиц пожилого и старческого возраста характерны стертость клинической картины, отсутствие общих симптомов, слабо выраженные местные признаки воспаления червеобразного отростка. Такое течение приводит к частым диагностическим ошибкам, позднему поступлению больных в хирургическое отделение с уже развившимися осложнениями.

На поздних сроках беременности червеобразный отросток вместе с куполом слепой кишки, беременной маткой смещается вверх и латерально, что ведет к перемещению болевого синдрома в правое подреберье. При исследовании выявить характерные клинические симптомы затруднительно, так как отросток расположен позади матки. Рекомендуется выполнять обследование женщины в положении на левом боку.

Диагностическая программа

Общие анализы крови и мочи, ректальное или вагинальное исследование, УЗИ органов брюшной полости, лапароскопия. В общем анализе крови определяется умеренный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Анализ мочи без патологии. При ректальном (вагинальном. исследовании определяется болезненность стенки прямой кишки спереди и справа, нависание свода влагалища справа. Ультразвуковое исследование позволяет выявить наличие жидкости в правой подвздошной области при деструктивном аппендиците, определить утолщенный отечный червеобразный отросток. В хирургическом отделении, когда другими способами нельзя поставить диагноз, прибегают к лапароскопии, при которой обнаруживают воспаленный червеобразный отросток, выпот в правой подвздошной области.

Дифференциальная диагностика

Острый аппендицит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: правосторонней почечной коликой, перфоративной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, болезнью Крона, гастроэнтеритом, разрывом кисты яичника, аднекситом, дивертикулитом, правосторонней нижнедолевой пневмонией.

19. Клиническая картина в зависимости от расположения червеобразного отростка

Особенности клинических проявлений острого аппендицита в зависимости от локализации отростка

1. Ретроцекальный аппендицит. В этом случае червеобразный отросток расположен забрюшинно, в правом па- рокольном клетчаточном пространстве. В связи с этим, такое расположение отрост ка вызывает минимальные проявления при исследовании передней брюшной стенки, при этом максимальная симптоматика выявляется при исследовании правой пояс ничной области. Болевой синдром при ретроцекальной локализации отростка укла 7дывается в проявления симптома Кохера-Волковича, однако, в конце концов, боль локализуется в правой поясничной области. Возможна иррадиация боли в паховую область. Для диспепсического синдрома характерна более частая дефекация кашице образным калом. Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита. Возможно появление дизурического синдрома в виде учащенного мочеиспус кания с макрогематурией вследствие раздражения правого мочеточника. При объективном исследовании проявления со стороны передней брюшной стенки минимальны, типичные симптомы острого аппендицита и перитонеального раздражения не характерны. Определяется болезненность в правом мезогастрии и правой поясничной области. Специфическим симптомом является симптом Габая - болезненность в треугольнике Пти (треугольник в правой поясничной области над подвздошной костью, ограниченный медиально широчайшей мышцей спины, а ла- терально - косыми мышцами живота.. Методы дополнительной диагностики: 1. Общий анализ крови - проявления неспецифического воспаления. 2. Общий анализ мочи - появление лейкоцитов, макрогематурия 3. Диагностическая лапароскопия неинформативна, так как отросток расположен вне брюшной полости. Единственным косвенным признаком может являться гипе ремия брюшины правого бокового канала. 4. УЗИ, внутривенная урография используются для дифференциальной диа гностики с урологической патологией.

2. Тазовый острый аппендицит. При этой локализации отросток имеет нисходящее направление и локализуется в малом тазу на диафрагме таза у мужчин в пузырно-прямокишечном, а у женщин - в маточно-прямокишечном пространстве. Такое расположение чаще всего встреча ется у лиц астенической конституции. Своеобразие клинических проявлений тазо вого аппендицита обусловлено развитием реактивного проктита и цистита. Болевой синдром начинается с эпигастрия, затем смещаясь в надлобковую область. Харак терна иррадиация боли в промежность, правое бедро. Для диспепсического синдрома характерны проявления реактивного проктита в виде частой дефекации жидким калом с примесью крови и слизи, а также тенезмы. Наличие диарейного синдрома требует дифференциальной диагностики с инфекци онным энтероколитом. Интоксикационный синдром неспецифичен и не имеет отличий от типичных проявлений острого аппендицита. Вследствие реактивного цистита, как правило, появляется днзурический син дром (учащенное болезненное мочеиспускание, макрогематурия.. При объективном исследовании отмечается болезненность и мышечная рези стентность над лоном, там же возможны перитонеальные симптомы. При ректаль ном исследовании определяется болезненность и инфильтрация дугласового про странства. Специфические симптомы тазового аппендицита: 81.Симптом Образцова - усиление боли в правой подвздошной области при опускании выпрямленной правой нижней конечности. 2. Симптом Коупа -- боль при отведении правой нижней конечности, согнутой в тазобедренном и коленном суставах. Методы дополнительной диагностики аналогичны стандартным.

3. Подпеченочный острый аппендицит является следствием незавер шенного поворота ободочной кишки. В этом случае купол слепой кишки с червеоб разным отростком локализуется в правом подреберье. Как правило, необходим дифференциальный диагноз с острым холециститом. Характерна локализация боле вого синдрома в правом подреберье, при этом отсутствует характерная для острого холецистита иррадиация боли в правый плечевой пояс. Диспепсический и интокси кационный синдром не отличаются от таковых при типичной локализации отростка. При объективном исследовании выявляют отставание в дыхании правого подребе рья, наличие в этой области мышечного напряжения и болезненности. Положитель ны симптомы раздражения брюшины. Окончательным методом диагностики явля ется лапароскопия.

4. Левосторонний острый аппендицит является проявлением situs viscerum inversus, «зеркального расположения» внутрениних органов. У больного наблюдается декстрапозиция сердца, печень обнаруживается преимущественно в левом подреберье. При развитии у такого пациента острого аппендицита клиниче ские проявления и специфические симптомы наблюдаются в левой подвздошной области.

20. Особенности течения острого аппендицита у детей

Особенности клинического течения острого аппендицита у детей. Острый аппендицит у новорожденных -- достаточно редкое явление, чаще всего болеют младшие школьники. Клиническая картина у детей дошкольного и школь ного возраста схожа с таковой у взрослых. У детей до 3 лет частота его возникновения не превышает 8%, однако диагно стика в этом возрасте представляет наибольшие трудности. Это связано как с объек тивными особенностями течения болезни, так и с трудностями установления кон такта с больным ребенком. Анатомические и физиологические особенности детского организма, обуслав ливающие клиническую картину острого аппендицита следующие: 1. Подвижность слепой кишки. 2. Низкие пластические свойства брюшины, не позволяющие организму отграни чить очаг воспаления. 3.Неполноценность большого сальника. 4. Высокая всасывающая способность брюшины. 5.Быстрое развитие системного ответа на воспаление. 6. Недоразвитие фолликулярного и нервного аппарата отростка. У детей ясельного возраста клиника возникает бурно, среди полного здоровья. В первую очередь страдает общее состояние больного ребенка - он становится беспокойным, капризничает, отказывается от приема пищи, привычных игр. Харак терна фебрильная лихорадка до 39-40 С, многократная рвота, дизурические расстрой ства и диарея. При осмотре живота обращает характерный симптом «подтягивания 9ножки» - приведение правой нижней конечности к туловищу, ограничение участия правой половины живота в дыхании, умеренное вздутие живота. При пальпации ре бенок негативно реагирует на пальпацию правой подвздошной области, отталкивая руку исследующего (симптом отталкивания руки.. Интерпретация специфических симптомов аппендицита, как и симптомов раздражения брюшины, у детей до 3-х лет сомнительна.

Особенности острого аппендицита у пожилых

Особенности клинического течения острого аппендицита в пожилом и старческом возрасте. Как правило, у лиц преклонного возраста развивается первично-гангренозный аппендицит. Его причиной является острая ишемия отростка в результате тромбоза или эмболии аппендикулярной артерии. В результате некротические изменения от ростка развиваются стремительно, буквально за часы, переходя в стадию гангрены и осложнений. В связи с этим к особенностям клиники острого аппендицита у пожи лых относят следующие: 1. Развитие на фоне сопутствующей, в первую очередь сердечно-сосудистой (нарушения ритма, гипертоническая болезнь., патологии. 2. Интенсивная боль в первые часы заболевания, соответствующих ишемии от ростка. » 3. С развитием гангрены и гибелью нервных окончаний боль ослабевает и стано вится малоинтенсивной. 4. Стремительное развитие гангрены отростка приводит к выраженному инток сикационному синдрому. 5. Малая выраженность специфических симптомов, наряду с этим быстрое раз витие осложнений, в первую очередь, распространенных форм перитонита.

Особенности течения остого аппендицита у беременных

Особенности клинического течения острого аппендицита у беременных. Начиная со второго триместра беременности, матка оттесняет отросток кзади и вверх. Изменившиеся топографо-анатомические отношения в значительной мере меняют клинические проявления острого аппендицита. Болевой синдром имеет нетипичную локализацию в правом мезогастрии. По мимо этого, возникает необходимость в проведении дифференциальной диагности ки с угрозой прерывания беременности. Диспепсический синдром (тошнота, рвота., характерный для аппендицита, может терять свою значимость ввиду наличия жа лоб, характерных для гестоза. Как правило, для беременных не характерен жидкий стул. Сохраняет свою значимость интоксикационный синдром. Значительные трудности возникают при объективном исследовании беремен ной с подозрением на аппендицит. Увеличенная матка нивелирует ценность таких симптомов, как ограничение живота в дыхании, наличие мышечного напряжения. Болезненность локализуется в правой боковой области живота. Как правило, невоз можна и интерпретация специфических симптомов острого аппендицита. При диа гностике острого аппендицита рекомендуется использовать симптом Михельсона - усиление боли в правой половине живота в положении беременной на правом боку. При использовании методов дополнительной диагностики следует учитывать низкую информативность общего анализа крови, так как для беременных характе рен физиологический лейкоцитоз. Кроме того, наличие беременности со второго триместра является противопоказанием к выполнению диагностической лапароско- 10пии. В связи с этим тактика при подозрении на острый аппендицит у беременных имеет свои особенности. Все беременные с подозрением на острый аппендицит подлежат обязательной госпитализации в хирургическое отделение многопрофиль ного стационара. Должно быть обеспечено круглосуточное динамическое наблюде ние хирурга и акушера-гинеколога. В стационаре должны иметься условия, как для выполнения хирургического вмешательства, так и для экстренного родоразрешения. Динамическое наблюдение не может продолжаться более 24 часов. При невозмож ности исключить острый аппендицит необходимо выполнение диагностической ла- паротомии по Волковичу-Дьяконову.

...