Современные методы хирургического лечения

Большое диагностическое значение имеет рентгенологическое исследование. Оно устанавливает высокое стояние диафрагмы с выпуклой кверху границей на пораженной стороне, малоподвижной или неподвижной в отдельных местах. При содержании в гнойнике даже сравнительно небольших количеств газа последний выявляется в виде узкой полоски просветления между затемнением от верхнего края печени и абсцесса и диафрагмой. Иногда выявляется расположенный под диафрагмой газовый пузырь с горизонтальным уровнем жидкости, нередко подвижной. Подобная картина дает основание для диагноза поддиафрагмального пиопневмоторакса. Нередко выявляется выпот в соответствующей плевральной полости -- результат «симпатического» (реактивного. экссудативного плеврита.

Диагноз субдиафрагмального абсцесса может быть подтвержден пробной пункцией. Пробная пункция, по утверждению ряда специалистов, не наносит вреда состоянию здоровья больного. Однако многие хирурги не без основания считают, что пробный прокол вследствие известной опасности «не должен занимать ведущего места», а допустим лишь во время операции.

Лабораторные исследования лишь относительно помогают в выявлении гнойника. У тяжело больных наблюдаются прогрессирующая анемия гипохромного типа, нейтрофильный лейкоцитоз с левосторонним сдвигом, токсическая зернистость нейтрофилов, анэозинофилия и нарастание РОЭ. В моче во многих случаях отмечается альбуминурия, связанная с лихорадкой, уробилинурия и в некоторых случаях индиканурия.

Лечение

Лечение поддиафрагмального абсцесса, как правило, должно быть хирургическим. В последнее время стремятся заменить широкое вскрытие полости гнойника опорожнением его толстой иглой с последующим промыванием полости растворами антибиотиков и введением их в полость (пенициллин, стрептомицин и др... Одновременно проводится энергичная терапия антибиотиками, вводимыми внутримышечно.

70. Основные принцыпы оперативного лечения разлитых перетонитов

Выбор метода обезболивания зависит от состояния больного. Наиболее предпочтительным видом обезболивания является общая анестезия. При разлитом или общем перитоните операция выполняется из срединного доступа открытым способом. В последнее время при перитоните применяют видеолапароскопические и лапароскопически ассистированные операции.

Основные этапы операции:

- ревизия брюшной полости;

Ревизия брюшной полости включает:

оценку характера экссудата, его количества и распространенности;

аспирацию экссудата, бакпосев;

оценку состояния внутренних органов;

- уточнение источника перитонита: в первую очередь осматривают червеобразный отросток, желчный пузырь, желудок и двенадцатиперстную кишку, поджелудочную железу, места выхода гры Одной из основных задач операции является устранение источника перитонита. В этих случаях объем оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей перитонит. При невозможности или нецелесообразности полного устранения источника инфекции производят его дренирование и отграничение от брюшной полости тампонами с антисептиками.

При распространенном перитоните особое внимание уделяют определению показаний к резекции полых органов живота и адекватному выбору ее объема.ж, тонкий и толстый кишечник;

- при наличии в брюшной полости крови ревизию следует начинать с осмотра паренхиматозных органов и органов малого таза с целью выявления источника кровотечения и его остановки.

- устранение источника перитонита; Одной из основных задач операции является устранение источника перитонита. В этих случаях объем оперативного вмешательства зависит от причины, вызвавшей перитонит. При невозможности или нецелесообразности полного устранения источника инфекции производят его дренирование и отграничение от брюшной полости тампонами с антисептиками.

При распространенном перитоните особое внимание уделяют определению показаний к резекции полых органов живота и адекватному выбору ее объема.

- санация брюшной полости; санация первичного очага инфекции (например, аппендэктомия, холецистэктомия, ушивание прободной язвы и др.. и брюшной полости, которую промывают растворами антисептиков (0,05%-ный раствор хлоргексидина. или 0,25%-ным раствором новокаина с добавлением антибиотиков; После удаления источника перитонита производят санацию брюшной полости большим количеством растворов антисептиков. По возможности удаляют свободно лежащие пленки фибрина. Попытки удалить плотно фиксированные пленки фибрина нецелесообразны и даже опасны.

- интубация кишечника Следующим этапом вмешательства является интубация кишечной трубки. Показаниями к ней являются распространенный перитонит, субкомпенсированная и некомпенсированная кишечная непроходимость, выраженный спаечный процесс в брюшной полости. Наиболее щадящим и эффективным способом декомпрессии тонкой кишки служит назогастроинтестинальное дренирование зондом Миллсра-Эбботта. Особую важность имеет дренирование начального отдела тощей кишки на протяжении 50-70 см. При этом для полноценного дренирования желудка и предотвращения регургитации необходим отдельный канал зовда, заканчивающийся в желудке. Декомпрессионный зонд можно вводить во время открытой операции или эндоскопического исследования. ; -при выраженной паралитической кишечной непроходимости необходима назоинтестинальная интубация тонкой кишки с последующей аспирацией кишечного содержимого, что способствует более раннему восстановлению активной перистальтики.

- дренирование брюшной полости. дренирование брюшной полости: наиболее целесообразно использование дренажей из силиконовой резины (обычно дренируют наиболее отлогие участки брюшной полости и поддиафрагмальное пространство.. Удобны двухпросветные дренажи; промывание дренажа через один просвет препятствует закупориванию его фибринными пленками и др. Такой дренаж из силиконовой резины может оставаться в брюшной полости до 2 нед, однако желательно периодическое подтягивание дренажа для профилактики развития пролежня на стенке кишки; Дренажи устанавливают и фиксируют в положении, обеспечивающем наиболее адекватный отток содержимого:

- верхний этаж брюшной полости дренируют через контраппертуру в подреберной области;

- нижний этаж брюшной полости дренируют через контраппертуру в подвздошной области.

Расположение дренажей в брюшной полости зависит от распространенности перитонита:

- местный перитонит в правой подвздошной области - спаренные дренажи в правую подвздошную область и малый таз через контраппертуру в правой подвздошной области;

- диффузный перитонит в нижнем этаже брюшной полости - спаренные дренажи в обеих подвздошных областях;

- местный перитонит в правом подреберье (например, обусловленный острым холециститом. - спаренные дренажи через контраппертуру, расположенную справа сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии. Дренажи располагают под печенью;

- диффузный перитонит, захватывающий правую половину брюшной полости (например, при остром холецистите или перфоративной гастродуоденальной язве - выпот в правом фланке и в тазу. - спаренные дренажи через контраппертуры, расположенные справа сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии и в правой подвздошной области;

- диффузный перитонит, захватывающий верхний этаж брюшной полости - спаренные дренажи через контраппертуры, расположенные справа и слева сразу ниже реберной дуги по средней подмышечной линии;

- разлитой перитонит - дренирование брюшной полости по А.А.Шалимову: правое подреберье - один дренаж в подпеченочное пространство, второй - в правое поддиафрагмальное пространство; левое подреберье - один дренаж в левое поддиафрагмальное пространство; правая подвздошная область - спаренные дренажи в малый таз; левая подвздошная область - один дренаж вверх по фланку. При флегмоне забрюшинно-го пространства предпочтение отдают внебрюшинному ее вскрытию и дренированию.

Для лечения тяжелых форм разлитого гнойного и калового перитонита показано применение программированной лапаростомии, видеолапароскопической санации. Ряд хирургов для этого применяет плановые или программированные релапаротомии при временно соединенных краях операционной раны.

-В ряде случаев при терминальной фазе заболевания у больных применяют перитонеальный лаваж -- проточное промывание брюшной полости растворами антибиотиков и антисептиков. Метод имеет свои преимущества (уменьшение интоксикации, улучшение функции почек. и недостатки (препятствуют естественному ограничению воспалительного очага, удаляются естественные защитные механизмы.. Статистически достоверных благоприятных результатов этого метода нет, но в отдельных случаях получены хорошие результаты.

71. Методы детоксикации при разлитых перитонитах

перитонеальный диализ и форсированный диурез.

Перитонеальный диализ заключается в промывании брюшной полости по дренажам, поставленным во время оперативного вмешательства. При этом устанавливают не менее 6-8 полимерных трубчатых дренажей, придают больному положение по Фовлеру (с приподнятым головным концом. и капельно вводят 4-7 литров в сутки с контролем оттока. К 3-м суткам введение жидкости прекращают, а еще через сутки решают вопрос о удалении части дренажей.

Внутривенный форсированный диурез основан на создании волемической нагрузки (введением 1,5-2 литров растворов. с последующим применением мочегонных препаратов (чаще лазикса., дозу которых определяют по стимулированному объему диуреза. Внутриартериальный форсированный диурез, в отличие от внутривенного, используется с введением растворов в аорту (или чревный ствол. путем пункции бедренной артерии и катетеризации ее по Селдингеру. При этом не происходит перегрузки малого круга кровообращения, что важно у пожилых больных или при сопутствующей патологии легких и сердца. Кроме этого . возможно создать региональную гемодилюцию и насыщение антибиотиками спланхнитического бассейна.

72. Геморрой. Этиология патогенез клиника диагностика лечение

Геморрой -- это болезнь, при которой происходит увеличение объема и кровотока вен геморроидального сплетения, расположенного у выхода из заднего прохода с образованием геморроидальных узлов.

патогенез

Геморрой или геморроидальные узлы -- расширенные и подвижные геморроидальные сплетения, которые состоят из мелких артерий, вен и их множественных соустий. Патогенез (причины развития. его заключаются в развитии двух механизмов:

дегенерация связок и иных соединительно-тканных и мышечных структур, поддерживающих внутренние геморроидальные сплетения и удерживающие их в заднем проходе;

сосудистая патология, проявляющаяся в дегенерации кавернозных образований геморроидальных сплетений прямой кишки.

Последние имеют форму валиков и в норме наряду с мускулатурой анального кольца выполняют функцию герметичного замыкания заднего прохода. В покое анальные валики имеют хорошее кровенаполнение, а при дефекации кровь от них отливает и их тургор (упругость. снижается. Застой венозной крови и чрезмерное натуживание нарушают положение узлов, они сползают вниз вместе со слизистой оболочкой. Затем происходит перестройка и нарушение кровоснабжения, это приводит к увеличению размеров геморроидальных узлов, их выпячиванию и выпадению наружу.

Существует несколько теорий возникновения геморроя, среди которых наиболее распространенными являются две основных теории:

механическая и гемодинамическая.

Механическая теория

Согласно этой теории геморроидальные узлы образуются в результате перемещения анальных валиков в сторону выхода из прямой кишки. Являясь нормальной анатомической структурой они играют важную роль в удерживании содержимого прямой кишки. Смещение анальных валиков обусловлено распадом фиксирующих их соединительнотканных волокон.

Гемодинамическая теория

Согласно этой теории развитие геморроя объясняется нарушениями системы кровообращения. Образование геморроидальных узлов связывают с обратным током венозной крови, вызванным повышением внутрибрюшного давления (во время беременности, при натуживании и т.д.., а также застой венозной крови, возникающий вследствие механических препятствий (твердый кал, постоянное присутствие кала в ампуле прямой кишки. и функциональных нарушений (отсутствие расслабления внутреннего сфинктера прямой кишки во время дефекации.. Помимо этого, повышение венозного давления и расширение прямокишечных венозных сплетений может быть связано с открытием артериовенозных шунтов в анальном канале, что, в свою очередь, может быть вызвано различными гормональными или нервными стимулами и сочетается со спазмом прекапиллярных артериол.

Клиника

Наиболее характерным является кровотечение или мазание кровью из заднего прохода, особенно после опорожнения кишечника (более половины пациентов.; В отличие от крови при желудочно-кишечном кровотечении, где она приобретает темный, почти черный цвет, геморроидальная кровь ярко алая.

Следующим характерным признаком является выпадение геморроидальных узлов из анального отверстия; Так как симптомы заболеваний толстой кишки достаточно однообразны, кровотечение может свидетельствовать не только о геморрое, но и злокачественных новообразованиях,полипах, неспецифическом язвенном колите и пр. Выпадение же геморроидальных узлов можно спутать с выпадением прямой кишки, выпадением ворсинчатой опухоли и др. Поэтому для правильной постановки диагноза необходимо в обязательном порядке проводить не только осмотр перианальной области, но и пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию.

Болезненность дефекации наблюдается у каждого десятого пациента. На более поздних стадиях болезненность возникает и в состоянии покоя, сидя, при ходьбе;

Выделение слизи, за счет чего развивается опрелость, мокнутие, жжение и зуд кожи вокруг заднего прохода также достаточно часто сопровождают геморрой;

Чувство неудовлетворения после опорожнения кишечника. Иногда развивается недержание кала.

Диагностика

Диагностика геморроя производится пальцевым исследованием, позволяющим обнаружить в 90 из 100 случаев геморроидальные узлы. Нередко больных геморроем направляют на ректальное УЗИ или ректороманоскопию.[2]

лечение

Существует несколько подходов к лечению, в зависимости от формы заболевания:

Борьба с патологическим запором;

Антигеморроидальные препараты в виде мазей, гелей, свечей;

Склеротерапия, инфракрасная коагуляция, латексное лигирование геморроидальных узлов;

Хирургическое удаление геморроидальных узлов (геморроидэктомия.;

Склеротерапия

Введении в геморроидальный узел склерозирующего вещества. Метод проводится при I и II стадиях геморроя. В качестве склерозирующего средства чаще всего используется 5% раствор фенола в персиковом масле. В количестве 2,5 мл он вводится под слизистую анального канала рядом с геморроидальным узлом. В результате происходит уплотнение узла и его атрофия.

Лигирование латексными кольцами

Довольно старая, но весьма надежная и популярная методика лечения геморроя I и II стадий. На рабочую часть конического инструмента лигатора надевают упругое латексное кольцо. Геморроидальный узел втягивается в рабочую часть, представляющую собой полый цилиндр, после чего кольцо соскальзывает на основание узла, что вызывает его ишемию (нарушение кровоснабжения.. Узел некротизируется и через 7-10 суток отторгается.

Минимально инвазивные операции (THD Трансанальная геморроидальная деартерилизация, операция по Лонго.;

Фитотерапия;

Массаж.

73. Осложнения геморроя

Тромбоз, некроз, гнойное воспаление

Течение геморроя чаще длительное с периодическими обострениями и осложнениями. При отсутствии лечения запущенный геморрой в виде обширных геморроидальных узлов может осложниться их тромбозом и затем некрозом узлов. Некротические узлы могут расплавляться с присоединением вторичной гнойной инфекции.

Анемия

При осложнениях геморроя возможно развитие анемии вследствие частых обильных кровотечений. Кровотечение из прямой кишки всегда должно служить поводом для посещения врача, ведь хоть геморрой никогда и не перерождается в рак, но рак, как и геморрой, тоже может кровоточить.

Задержка мочи, затруднение дефекации

При длительном тяжелом течении процесса возникают отек и покраснение вокруг заднего прохода, затруднение акта дефекации, иногда этим может быть вызвана и задержка мочи.

Тромбоз геморроидальных узлов обычно возникает при натуживании во время дефекации вследствие отека выпавших узлов. Спазм сфинктера прямой кишки усиливает отек, приводит к застою крови в нижнем прямокишечном сплетении и тромбозу наружных геморроидальных узлов. Больной предъявляет жалобы на боль, отек, выделения из прямой кишки с неприятным запахом и затруднения при дефекации. При осмотре определяются выпавшие отечные невправимые внутренние геморроидальные узлы, нередко с фибринозным налетом. Тромбоз геморроидальных узлов является показанием к применению антикоагулянтов местного действия. К этой группе препаратов относятся гепариновая и троксевазиновая мази, амбенат, гепатромбин Г и другие препараты. В 70-80% наблюдений тромбоз геморроидальных узлов осложняется их воспалением с переходом на подкожную клетчатку и перианальную область. При этом указанные препараты применяются в сочетании с водорастворимыми мазями, обладающими выраженным противовоспалительным действием. К ним относятся левасин, левомеколь, офлокаин и другие.

При остром геморрое и на ранних этапах хронического проводят консервативное лечение. Его главная цель - снять боль и воспаление, нормализовать кровообращение в области прямой кишки, отрегулировать пищеварение. Консервативное лечение бывает общим: таблетки, повышающие тонус вен, улучшающие кровоток по мелким сосудам и кавернозным венам; и местным: ранозаживляющие, обезболивающие и противозудные мази, свечи, микроклизмы и ванночки. Одновременно назначается антигеморройная диета: овощи, Фрукты, отруби, а вот о пряностях, острых блюдах и алкоголе придется забыть.

Под местной анестезией, производят вправление выпавших узлов, а затем выполняют лигирование внутренних узлов латексными кольцами и тромбэктомию из радиальных разрезов при сопутствующем остром тромбозе наружных геморроидальных узлов. Вмешательство выполняется амбулаторно. Ближайшие и отдаленные результаты хорошие. При тромбозе, осложнившем геморрой IV стадии, показана неотложная геморроидэктомия.

Парапроктит - гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку.

Выделяют острый (впервые возникший. и хронический парапроктит (развивается как результат недолеченного острого парапроктита..

Причинами возникновения острого парапроктита могут стать несоблюдение правил личной гигиены, травматические манипуляции в области анального канала, наличие заболеваний заднего прохода (анальные трещины, геморрой..

Через особенные железы, расположенные в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется гнойник.

В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными. Гнойник может находиться как непосредственно под кожей промежности, так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц.

Заболевание начинается внезапно. Появляются слабость, недомогание, повышение температуры тела и озноб, боль в области прямой кишки и промежности.

В области заднего прохода заметно ограниченное покраснение, отечность и болезненность при ощупывании.

При отсутствии лечения, в течение нескольких дней нарастает температура, боли усиливаются, отмечаются задержка стула и мочи.

При появлении первых признаков заболевания или дискомфорта в области заднего прохода необходимо срочно обратиться к хирургу или проктологу.

Спонтанно возникающий линейный или элипсовидный продольный разрыв (дефект, рана или язва. слизистой оболочки заднепроходного (анального. канала человека, характеризующийся резкой болезненностью во время и после дефекации, эпизодически скудными примесями крови в кале.

Чаще всего трещина располагается по средней линии, по задней полуокружности заднего прохода (при положении больного на спине.. Анальная трещина может появиться в любом возрасте, но более характерна для молодых людей. Развивается чаще всего у женщин молодого и среднего возраста. Часто трещины возникают без видимых причин, но могут появляться и из-за частого стула, диареи или запоров, при прохождении через задний проход твёрдого кала или при анальном сексе.

Причины

Хронические запоры, вынуждающие человека чрезмерно натуживаться, повышая давление в прямой кишке.

Механические травмы твердыми каловыми массами, туалетной бумагой низкого качества, практиками анального секса, при инструментальном исследовании прямой кишки.

В родах в период потуг трещина заднего прохода или слизистой прямой кишки - неблагоприятный признак, так как может стать предвестником разрыва промежности 4 степени.

Недостаточная гигиена, опрелости также могут приводить к трещинам.

Воспалительные изменения слизистой кишки на фоне проктита, поноса, дисбактериоза, глистной инвазии также могут проявляться трещинами, которые, в этом случае, будут лишь одним из проявлений основной патологии.

Нарушение работы сердечно-сосудистой системы и связанные с ней заболевания (застойные явления в области малого таза и прямой кишки, тромбофлебит, геморрой, облитерирующий атеросклероз, аневризмы, васкулиты и др...

Хронические заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастриты, холециститы, язва желудка, язва двенадцатиперстной кишки..

Злоупотребление алкогольными напитками

клиника

Боль тем сильнее, чем глубже трещина. Сначала она появляется только при дефекации или механическом раздражении. Позднее, по мере присоединения воспаления, болевые ощущения могут принимать постоянный характер и беспокоить человека уже и без всякого раздражения проблемной области. Характер боли может быть щиплющим, жгущим, колющим или тянущим и давящим при значительном отеке и хроническом воспалительном процессе. При хронической трещине также имеется спазм запирательной мышцы прямой кишки, что усиливает боль при испражнении.

Зуд и дискомфорт провоцируются узким, неудобным или синтетическим бельем, длительным сидением, запором или жидким стулом. Чем больше протяженность трещины, тем шире зудящая область и тем выраженнее дискомфорт.

Выделение алой крови, не смешанной с калом, при дефекации или натуживании - результат разрушения стенок капилляров в анальной области (см. причины крови в кале.. Если трещина очень глубокая, то могут повреждаться и вены, тогда появится темная венозная кровь и кровотечение будет аналогично геморроидальному (продолжительным и объемным см. кровотечение из заднего прохода..

Диагностика

внешний осмотр области ануса. Чтобы увидеть трещину, врачу приходится аккуратно развести в стороны края заднего прохода.

Если при визуальном осмотре трещина видна не полностью и уходит вглубь анального канала, возможно исследование стенок кишки пальцем. При этом хорошо определяется спазм прямокишечного сфинктера.

Также для осмотра слизистой используют аноскопию, которую обязательно проводят под местной анестезией лидокаином, чтобы не вызвать выраженного болевого синдрома.

Ректороманоскопию, если она необходима, делают после заживления трещины, а в неотложных случаях только с обезболиванием.

Банальные анальные трещины требуют дифференциальной диагностики с внутренними прямокишечными свищами, а также трещинами на фоне специфических процессов - туберкулёза, сифилиса, СПИДа, актиномикоза, болезни Крона. Только после исключения этих патологических процессов выбирается лечебная тактика.

Лечение

Консервативное (нехирургическое. лечение показано при острой анальной трещине.

Нехирургические способы лечения анальной трещины[1][2]:

Нормализация режима дефекации путём включения в рацион больного пищи, богатой неперевариваемыми пищевыми волокнами (клетчаткой., применения средств, смягчающих кал, обильного питья для того, чтобы предотвратить запоры и стимулировать продвижение кала по кишечнику. При запорах рекомендованы слабительные препараты на основе лактулозы -- «Дюфалак», «Нормазе», «Прелакс», «Форлакс» и др. Из ректальных суппозиториев при острых анальных трещинах используют «Анузол», «Неоанузол», «Ультрапрокт». Хорошо зарекомендовала себя в их лечении мазь «Ауробин».

Тёплые сидячие ванночки в течение 10-20 минут несколько раз в день помогают пациенту снять излишнее напряжение мышц анального сфинктера и расслабить его, а также обеспечивают гигиенический режим.

Диетотерапия. Исключить из рациона питания острые блюда и специи, а также алкогольные напитки. Большую роль в регулировании стула играет клетчатка (разные её виды.. Всего 200--300 грамм варёной свёклы с растительным маслом устраняют явления запора и усиливают перистальтику кишечника, разрыхляя и размягчая каловые массы. Таким же свойством обладают курага, чернослив, плоды киви (но ими особо не стоит увлекаться за счёт раздражающего действия кислот. и прочее.

Медикаментозные средства, снимающие спазм внутреннего анального сфинктера:

0,2 % нитроглицериновая мазь местно (количество мази, помещающееся на кончике пальца, наносят на область заднего прохода дважды в день.: вероятность заживления трещины в течение 4-8 недель -- 40-60 %; побочные эффекты: головная боль (в частности, в начале лечения, может быть купирована ацетаминофеном., тахикардия. Противопоказан при приёме виагры (силденафила.: риск злокачественной аритмии.

2 % мазь с дилтиаземом или 0,3 % с нифедипином: аппликации два или три раза в день на перианальную кожу; частота излечения такая же как при нитроглицериновой мази, меньше головная боль, но может вызывать большее раздражение.

Свечи метилурацила утром и натальсида вечером, а также таблетки метилурацила 4 раза в день после еды.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано при хронической анальной трещине. Обычно при этом заболевании выполняют иссечение участка слизистой анального канала и сфинктеротомию, суть которой состоит в том, что производится рассечение небольшой части внутреннего анального сфинктера. Это вмешательство приводит к расслаблению сфинктера, снимает болевой синдром в течение нескольких дней и создаёт условия для заживления. Полное заживление наступает через несколько недель[2]. Пересечение этой мышцы обычно не приводит к нарушению держания кала и не увеличивает пребывание больного в стационаре.

74. Парапроктит. Классификация клиника диагностика методы хирургического лечения

Парапроктит -- одно из самых частых проктологических заболеваний (20-40 % всех болезней прямой кишки.. Парапроктит по частоте стоит на 4-м месте после геморроя, анальных трещин и колитов. Мужчины болеют парапроктитом чаще, чем женщины.

Классификация

По этиологическому признаку парапроктиты делят на банальный, специфический и посттравматический.

По активности воспалительного процесса -- на острый, инфильтративный и хронический (свищи прямой кишки..

По локализации гнойников, инфильтратов, затёков -- на подкожный и подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный, ретроректальный.

По расположению внутреннего отверстия свища -- на передний, задний, боковой.

По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера -- на интрасфинктерный (подкожно-подслизистый., транссфинктерный, экстрасфинктерный (I--IV степени сложности..

По расположению патологического процесса поверхностный и глубокий.

клиника

В начале заболевания отмечается короткий период с недомоганием, слабостью и головной болью. Отмечается повышение температуры выше 37,5°С с ознобом.

При подкожном парапроктите, когда гнойник располагается около анального отверстия под кожей, симптомы наиболее яркие: болезненная опухоль в области заднего прохода, с покраснением кожи над ней. Боли постепенно нарастают, приобретая интенсивный пульсирующий характер, мешая спать, сидеть, дефекация становится крайне болезненной, над опухолью появляется размягчение. Эта форма парапроктита встречается наиболее часто.

Подслизистый абсцесс располагается под слизистой оболочкой прямой кишки. Симптомы при этом виде расположения аналогичны подкожному парапроктиту, однако болевой синдром и кожные изменения менее выражены.

При ишиоректальном абсцессе гнойный очаг располагается над мышцей, поднимающей задний проход. Из-за более глубокого расположения гнойника местные симптомы более неопределенные: тупые пульсирующие боли в малом тазу и прямой кишке, усиливающиеся при дефекации. Изменения со стороны кожи в виде покраснения, отека, припухлости возникают позже на 5-6 день от появления болей. Общее самочувствие тяжелое: температура может повышаться до 38°С, выражена интоксикация.

Диагностика

При возникновении указанных симптомов необходимо обратиться к хирургу. В постановке правильного диагноза основное значение имеет клиническая картина и осмотр хирургом. Для более точного определения локализации гнойника может потребоваться пальцевое ректальное исследование, однако в большинстве случаев оно резко болезненно и проводится под наркозом в операционной непосредственно перед операцией.

При затруднении в постановке диагноза может потребоваться выполнение ультразвукового исследования области промежности. Ультразвуковое исследование позволяет установить локализацию и размеры гнойника, характер изменений в окружающих тканях. Применение ректального датчика УЗИ помогает в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты. Фистулография позволяет оценить направление свищевого хода при хроническом парапроктите и заключается во введении контрастного вещества в свищевой ход с последующим рентгенографическим исследованием. Рентгенография или компьютерная томография крестца и копчика может помочь в диагностике врожденной опухоли.

методы хирургического лечения

Операцию проводят под общим обезболиванием, чаще всего под внутривенным наркозом, или используют спинно-мозговую анестезию, когда пациент не ощущает боли в нижней половине туловища, но при этом остается в сознании. Цель операции - вскрытие абсцесса, эвакуация гноя и постановка дренажа. В дальнейшем рану ведут открыто, она заживает самостоятельно или накладывают вторичные швы.

Выполненная операция позволяет купировать гнойный процесс, но не избавляет от самого заболевания, ведь причиной болезни является поступление гноя из крипты прямой кишки по свищевому ходу.

Парапроктит требует хирургического лечения. Сразу после установления диагноза острого парапроктита необходимо произвести операцию по вскрытию и дренированию гнойного очага.

Поскольку расслабление мышц и качественное обезболивание являются немаловажными факторами, необходима полная анестезия операционной зоны. Операцию проводят в настоящее время под перидуральной или сакральной анестезией, в некоторых случаях (при поражении брюшной полости. дают общий наркоз. Местную анестезию при вскрытии параректальных абсцессов не производят.

Во время операции находят и вскрывают скопление гноя, откачивают содержимое, после чего находят крипту, являющуюся источником инфекции, и иссекают ее вместе с гнойным ходом. После полного удаления очага инфекции и качественного дренирования полости абсцесса можно рассчитывать на выздоровление.

Наиболее сложной задачей является вскрытие гнойника, располагающегося в полости малого таза.

При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ.

В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия.

75. Выпадение прямой кишки. Классификация этиология патогенез клиника диагностика.Методы оперативного лечения

заболевание, характеризующееся частичным или полным нахождением прямой кишки за пределами ануса. Даже в своих самых тяжёлых формах это заболевание, как правило, не угрожает жизни пациента, однако сопровождается изнурительными симптомами

Классификация

По клиническим критериям А.И. Ленюшкиным выделяются стадии выпадения прямой кишки:

компенсированная - пролапс происходит во время дефекации и вправляется самостоятельно;

субкомпенсированная - пролапс случается при дефекации и умеренной физическом напряжении; вправление выпавшей кишки возможно только с помощью ручного пособия; отмечается недостаточность анального сфинктера I степени;

декомпенсированная - выпадение прямой кишки может быть связано с кашлем, смехом, чиханием; сопровождается недержанием газов и кала, недостаточностью сфинктера II-III степени.

В детской проктологии используется классификация выпадения прямой кишки, предложенная А.И. Ленюшкиным. По анатомическим критериям автор различает выпадение только слизистой оболочки прямой кишки и всех ее слоев. При 1-ой степени пролапса выпадает участок прямой кишки длиной не более 2-2,5 см; при 2-ой - 1/3-1/2 длины всей прямой кишки; при 3-ей - вся прямая, иногда также участок сигмовидной кишки.

По механизму, приводящему к выпадению прямой кишки, выделяют 3 степени ректального пролапса: I - выпадение связано только с дефекацией; II - выпадение связано с дефекацией и физической нагрузкой; III - выпадение происходит при ходьбе и в вертикальном положении тела.

патогенез

Предрасполагающими факторами выступают нарушения анатомического строения тазовых костей, формы и длины сигмовидной и прямой кишки, патологические изменения в мышцах тазового дна. Особую роль играет строение крестцово-копчикового отдела позвоночника, который обычно представляет изгиб с обращенной кпереди вогнутостью. В норме прямая кишка располагается в области этой кривизны. При слабой выраженности или отсутствии кривизны, что часто встречается у детей, прямая кишка соскальзывает по костному каркасу вниз, что сопровождается ее выпадением.

Другим предрасполагающим моментом может служить долихосигма - удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка. Также выпадению прямой кишки может способствовать ослабление мышц тазового дна и анального сфинктера.

К производящим факторам выпадения прямой кишки относятся те моменты, которые непосредственно провоцируют пролапс. Прежде всего, это физическое напряжение: причем выпадение может быть вызвано, как однократным чрезмерным усилием (например, поднятием тяжести., так и постоянной тяжелой работой, которая сопровождается повышением внутрибрюшного давления. Иногда выпадение прямой кишки является следствием травмы - падения на ягодицы с высоты, сильного удара по крестцу, жесткого приземления с парашютом, повреждения спинного мозга.

У женщин пролапс прямой кишки может развиваться после многочисленных или тяжелых родов (при узком тазе у роженицы, крупном плоде, многоплодии. и сочетаться с выпадением матки, влагалища, недержанием мочи. Кроме того, проктологи предупреждают, что причиной выпадения прямой кишки может являться увлечение анальным сексом и анальной мастурбацией.

клиника

Основной жалобой пациентов, страдающих выпадением прямой кишки, является собственно выпадение кишки за пределы заднего проходачто случается чаще при дефекации, а также при различных видах напряжений организма, связанного с кашлем, чиханием или с физическими нагрузками. Заболевание также сопровождается недержанием кала запорами а также небольшими анальными кровотечениями. В хронических случаях накапливаются повреждения слизистой оболочки прямой кишки, которые вызывают затвердение и последующие омертвление её участков, кровотечения[

Диагностика

Выпадение прямой кишки распознается на основании осмотра пациента проктологом, проведения функциональных проб и инструментальных исследований (ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, дефектографии, манометрии и др..

При осмотре выпавший участок прямой кишки имеет форму конуса, цилиндра или шара ярко-красного либо синюшного оттенка с наличием в центре щелевидного или звездчатого отверстия. Отмечается умеренный отек слизистой и легкая кровоточивость при контакте. Вправление выпавшей кишки приводит к восстановлению кровотока и нормального вида слизистой. Если выпадение прямой кишки на момент осмотра не определяется, пациенту предлагают натужиться, как при дефекации.

Проведение пальцевого ректального исследования позволяет оценить тонус сфинктера, отличить выпадение прямой кишки от геморроя, низко расположенных и выпадающих через анальное отверстие анальных полипов.

С помощью эндоскопического обследования (ректороманоскопии. легко выявляется кишечная инвагинация и наличие солитарной язвы на передней стенке прямой кишки. Проведение колоноскопии необходимо для выяснения причин выпадения прямой кишки - дивертикулярной болезни, опухолей и т. д. При выявлении солитарной язвы выполняется эндоскопическая биопсия с цито-морфологическим исследованием биоптата для исключения эндофитного рака прямой кишки.

Посредством ирригоскопии определяется наличие анатомических (долихосигмы, инвагинации. и функциональных изменений в толстой кишке (колостаза, нарушения пассажа бария.. Степень ректального пролапса уточняется в ходе проведения дефектографии - рентгенокотрастного исследования, при котором рентгеновские снимки выполняются в момент симуляции акта дефекации.

При проведении аноректальной манометрии оценивается функция мышц, окружающих прямую кишку и их участие в процессе дефекации.

.Методы оперативного лечения

Резекция выпавшего отдела прямой кишки может проводиться путем его циркулярного отсечения (по Микуличу., лоскутного отсечения (по Нелатону., отсечения с наложением сборивающего шва на мышечную стенку (по Делорма. и др. способами.

Проведение пластики анального канала при выпадении прямой кишки направлено на сужение заднего прохода с помощью специальной проволоки, шелковых и лавсановых нитей, синтетических и аутопластических материалов. Все эти методы используются довольно редко ввиду высокой частоты рецидивов выпадения прямой кишки и постоперационных осложнений. Лучшие результаты достигаются сшиванием краев мышц-леваторов и их фиксацией к прямой кишке.

При инертной прямой кишке, солитарной язве или долихосигме проводятся различные виды внутрибрюшной и брюшноанальной резекции дистальных отделов толстого кишечника, которые часто комбинируются с фиксирующими операциями. При некрозе участка кишки выполняется брюшнопромежностная резекция с наложением сигмостомы.

Среди методов фиксации - ректопексии наибольшее распространение получили подшивание прямой кишки с помощью швов или сетки к продольным связкам позвоночника либо крестцу. Комбинированные хирургические методики лечения выпадения прямой кишки подразумевают сочетание резекции, пластики и фиксации дистальных отделов кишечника.

76. Полипы прямой кишки

Полипы прямой кишки - доброкачественные образования на прямокишечной стенке. Могут быть одиночными и встречаться группами. Полипы прямой кишки можно обнаружить у лиц любого возраста, в том числе и у детей. Наследственный (семейный. полипоз (наличие полипов у близких родственников. часто склонен к озлокачествлению.

Причины

Имеется несколько предположений происхождения и механизмов образования полипов в пищеварительных органах. Наиболее распространенная теория развития полипоза толстого кишечника предполагает, что основным патогенетическим фактором появления полипов является хроническое воспаление слизистой оболочки кишечной стенки. В подтверждение данной теории можно привести такие факты, как имеющиеся в анамнезе многих пациентов с полипами заболевания кишечника воспалительного характера, наиболее распространенная локализация полипов в местах, анатомически склонных к повышенной травматичности и раздражению застойным содержимым кишечника, а также имеющиеся зачастую воспаление полипов и прилегающей слизистой оболочки. Экспериментально подтверждено, что длительное раздражение внутренней стенки часто вызывает полипоз.

Помимо прочего, среди факторов, способствующих разрастанию полипов, стоит отметить неблагоприятное влияние экологической обстановки, склонность к гиподинамии, неправильное питание (несбалансированная диета, нерегулярные приемы пищи, злоупотребление алкоголем, продуктами, раздражающими слизистую оболочку пищеварительного тракта..

Отмечена зависимость заболеваемости полипозом толстого кишечника и патологиями сосудов, дивертикулярной болезнью, злокачественными новообразованиями, а также воспалительными заболеваниями пищеварительной системой.

Согласно эмбриональной теории, полипы являются следствием нарушения формирования кишечных стенок и слизистой оболочки пищеварительного тракта в антенатальном периоде.

Клиника

Крупный полип может проявляться выделениями (слизистыми или кровянистыми. из заднего прохода, ощущением дискомфорта, присутствия инородного тела в заднем проходе. Может быть болезненность в нижней части живота, подвздошной области.

Полипы часто вызывают нарушения перистальтической активности кишечника, способствуя возникновению запоров или поносов.

Запоры - наиболее частое следствие полипов, поскольку присутствие их в просвете способствует частичной кишечной непроходимости.

Кровотечение из заднего прохода является опасным признаком и требует немедленного обращения к врачу, поскольку его причиной может быть и онкологическая патология, раннее обнаружение которой способствует более успешному лечению.

Боль в животе при полипах чаще всего свидетельствует о присоединении воспалительного процесса.

диагностика

ректороманоскопия - введение оптической волоконной системы (трубка небольшого диаметра, оснащенная видеоаппаратурой. на 15-20 см. Позволяет осмотреть прямую и сигмовидную кишку;

колоноскопия - похожее исследование, которое позволяет визуализировать всю толстую кишку;

ирригоскопия: введение рентген-контрастного вещества в прямую кишку с последующим контролем того, как она заполняется с помощью рентген-аппарата.

ректальное пальцевое исследование прямой кишки;

ректороманоскопия - позволяет увидеть полипы, оценить их размеры, цвет, состояние, а также досконально рассмотреть стенку кишечника;

колоноскопия - применяется для дифференциальной диагностики со злокачественными образованиями и/или обнаружения полипов в вышележащих отделах кишечника;

ирригоскопия - рентгенологическая методика, позволяющая выявить наличие полипов в выше лежащих отделах (в особенности это касается полипов достаточно крупных размеров.;

биопсия и исследование биоптата - универсальная дифференциальная диагностика со злокачественными образованиями. Этот метод позволяет выявить клеточный состав полипа и ткань, из которой он произрастает;

анализ кала на выявление скрытой крови - метод помогающий дифференцировать полипоз от язвенных поражений желудка и кишечника, а также геморроя и других воспалительных заболеваний толстой кишки;

Лечение

В настоящее время для устранения одиночных полипов на ножке большой популярностью пользуется удаление полипа при помощи эндоскопического оборудования с петлевым электродом, которым отсекают ножку полипа. После чего, участок стенки кишечника подвергается электрокоагуляции. Данная методика имеет ряд преимуществ, среди которых: безболезненность, минимальная степень травматизма стенки кишки, возможность применения метода без общего или местного обезболивания.Возможно классическое иссечение полипа при помощи скальпеля, однако при данном методе показано обезболивание и расширение анального отверстия при помощи специализированных зеркал. Недостатками этого метода являются: необходимость применения анестезии, высокая возможность рецидивирования заболевания, большая травматичность в отличие от предыдущего метода. После удаления полипа он подвергается тщательному гистологическому исследованию. В случае обнаружения атипичных клеток объём операции расширяется: может быть произведена резекция поражённого участка кишечника или же тотальная резекция толстой кишки. При множественном диффузном полипозе применима операция по удалению всей толстой кишки, после которой тонкая кишка сшивается с прямой.Все операции носят плановый характер. Для уменьшения симптомов заболевания показано применение противовоспалительных препаратов местного действия (свечи с Ибупрофеном или Диклофенаком., а также местные препараты, снижающие болевые ощущения и дискомфорт (свечи с Анестезином..

77.Свищи прямой кишки .класификация клиника диагностика лечение

Свищи прямой кишки - хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул. между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой.

класификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными.

У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие - на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.

Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого ходу относительно анального сфинктера свищи прямой кишки могут быть интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными.

Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые. свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт.

При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.

Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности. Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют. При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют. Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса. При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

клиника

внутренние - входное и выходное свищевые отверстия расположены на кишечной слизистой;

полные, имеющие исключительно и «вход», и «выход»: входящее отверстие размещено на стенке кишки, выходящее - рядом с анальным отверстием.

неполные характеризуются только одним, входящим, отверстием.

появление небольшой ранки на коже возле анального отверстия;

появление чувства дискомфорта в области ануса;

постоянный зуд в заднепроходном отверстии;

гнойные либо гнойно-кровянистые выделения из ануса или на поверхности кожи рядом;

выделения обычно скудные, но имеют характерный специфический запах;

покраснение кожи вокруг анального отверстия из-за раздражающего действия выделений

диагностика

1. Сбор анамнеза больного для выявления характерных симптомов.

2. Внешний осмотр врачом-проктологом, который позволит выявить наружные отверстия фистулы. При ректальном пальцевом осмотре и ощупывании мягких тканей возле ануса можно обнаружить свищевой канал (если он расположен в подкожном или подслизистом слое..

3. Осмотр с помощью специального зонда, который вводится в наружное свищевое отверстие, выявит направление канала фистулы.

Для определения вида свища проводится так называемая проба с красителем (обычно это метиленовый синий.. Тонкий катетер вводят в наружный свищевой ход, после чего аккуратно подают краситель. Если фистула полная, тогда краситель поступает в полость прямой кишки и окрашивает тупфер (специальный зонд-тампон., помещенный сюда. Если фистула неполная, окрашивание отсутствует.

4. Ректороманоскопия позволяет обнаружить поражения кишечной слизистой, новообразования, анальные трещины.

5. Иногда проводится фистулография. Для этого больному делают клизму с бариевой взвесью, а потом рентген. На снимке свищевой ход будет иметь более темное окрашивание.

6. Сфинктерометрия необходима для оценки работы сфинктерного клапана.

7. Помимо этого, проводится также дифференциальная диагностика, которая позволит исключить такие заболевания, как копчиковый свищ, параректальные кисты, остеомиелит тазобедренного сустава.

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной.

Лечение

В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО., после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

78.Эпителиальные копчиковые ходы

Эпителиальный копчиковый ход - врожденная патология, характеризующаяся наличием дефекта (узкого канала. в подкожной клетчатке межягодичной области

Этиология

Эпителиальный копчиковый ход формируется в эмбриональном периоде. В процессе развития плода происходит сбой и под кожей в области ягодичной складки остается ход, выстланный внутри эпителием. Этот врожденный дефект довольно распространен. За рубежом его нередко называют волосяной кистой, поскольку есть предположение, что причиной формирования ЭКХ является неправильный рост волос и их врастание в кожу.

клиника

В первые годы жизни эпителиальный копчиковый ход никак не проявляется. В период пубертата в ходе начинается рост волос, выделение продуктов жизнедеятельности эпителиальной выстилки (сальных, потовых желез.. При этом может возникать ощущение зуда, мокнутие из-за выделений из ЭКХ. Расположение выхода эпителиального копчикового хода вблизи зоны заднего прохода, повышенная влажность в межъягодичной складке, активная деятельность кожных желез способствуют закупорке хода, а застой содержимого способствует развитию инфекции. Факторами, способствующими воспалительному процессу в копчиковом ходе, являются: повышенное оволосение зоны первичных отверстий, несоблюдение гигиенических правил, травмы, расчесы.

...