Современные методы хирургического лечения

В настоящее время применяются два вида оперативных вмешательств:

Холецистэктомия или удаление желчного пузыря, наполненного камнями, через кожный разрез и вскрытие брюшины. Использование менее травматичноголапароскопического способа с помощью небольшого кожного разреза или доступ через влагалище и толстую кишку, эндоскопические устройства проводятся по брюшине к печени, захватывают пузырь, пересекают, сшивают самое узкое место и выводят удаленный пузырь наружу. Операции проводятся в специализированных клиниках.

43. Механическая желтуха

Этиологияхоледохолитиаз, камни желчного пузыря, панкреатит, рубцовые стиктуры желчных путей, стеноз фатерова сосочка, рак головки поджелудочной железы, опухолевый процесс в гепатобилиарной системе, стенозирующий холангит, специфический лимфаденит, инородные тела желчных путей (дренажи., паразитарная инвазия печени и желчных протоков (во время холецистэктомии., метастазы опухолей ЖКТ в ворота печени.

Клиническая картина. Жалобы. Интенсивные боли в правом подреберье и эпигастрии с иррадиацией в правое надплечье и лопатку, тошнота, рота, кожный зуд, потеря аппетита.Кожные покровы и видимые слизистые оболочки становятся желтушными, обесцвечивается кал, темнее моча (цвет пива.. Следы расчесов на коже живота.

Лечение. Консервативное Оперативное: паллиативное радикальное

Инфузионная дезинтоксикационная терапия, коррекция водно-электролитного баланса, восполнение энергетических потерь. Снятие билиарного блока у крайне тяжелых больных: лапароскопическая холецистостомия, эндоскопическая папиллосфинктеротомия, гепатикостомия зависит от причины механической желтухи (холецистэктомия, холедохолитотомия, дренирование холедоха..

44. Холангиты

Холангит - неспецифическое воспаление жёлчных протоков, возникающее вследствие нарушения проходимости желчевыводящих путей и инфицирования жёлчи. Наиболее часто при холангите из жёлчи высевают Е. coli. Чаще всего сочетается с холедохолитиазом, кистами общего желчного протока, раком желВ большинстве случаев холангит возникает при попадании возбудителей бактериальной инфекции в желчные протоки из просвета двенадцатиперстной кишки (восходящая инфекция., гематогенным (через систему воротной вены. или лимфогенным (при заболеваниях желчного пузыря, поджелудочной железы или толстой кишки. путем.

Классификация холангита

По этиологии: Бактериальный. Гельминтозный. Токсический и токсико-аллергический. Вирусный. Аутоиммунный.

По течению: Острый. Хронический.

По патогенезу: Наиболее часто холангиты имеют бактериальную природу и возбудителями чаще всего являются кишечная палочка, энтерококки, бацилла Фридлендера, пневмококки, стрептококки.

Первичный (бактериальный, гельминтозный, аутоиммунный..

Вторичный и симптоматический: На почве подпсченочногохолсстаза.

По типу воспаления и морфологических изменений: Катаральный. Гнойный. Обструктивный. Деструктивный негнойный.

По характеру осложнений: Абсцессы печени. Некроз и перфорация гепатохоледоха. Сепсис с внепеченочными гнойными очагами. Бактериально-токсический шок. Острая почечная недостаточность.

Симптомы, течение. Клиническая картина зависит от наличия или отсутствия острого деструктивного холецистита, довольно часто осложняющегося холангитом. Заболевание обычно начинается с болевого приступа, напоминающего печеночную колику (проявление холедохолитиаза., после чего быстро проявляется механическая желтуха, повышение температуры, кожный зуд. При осмотре иктеричность кожных покровов, на коже следы расчесов, язык влажный, обложен, живот не вздут. При пальпации живота некоторая ригидность мышц в правом подреберье, болезненность, при глубокой пальпации определяется увеличение размеров печени, край ее закруглен. Температура иногда гектического типа, озноб. В крови-лейкоцитоз со сдвигом влево. Гипербилирубинемия в основном за счет прямого билирубина, повышение щелочной фосфатазы, умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT. за счет токсического поражения печеночной паренхимы. Существенную помощь в установлении диагноза холангита может оказывать ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей.

Диагностика холангита

Заподозрить наличие проблемы просто по триаде Шарко. Так, диагностика осуществляется на фоне проведения лабораторных и инструментальных исследований. Биохимические пробы способны свидетельствовать о холестазе. При наличии холангита отмечается увеличение уровня билирубина, а также а-амилазы и щелочной фосфатазы. Для выявления возбудителей заболевании проводится фракционное дуоденальное зондирование вместе с бактериологическим посевом желчи. Практически в 60% случаев для патологии характерна смешанная бактериальная флора. Чтобы исключить наличие паразитов, проводится исследование кала на наличие в нем яиц гельминтов и других простейших.Имеются визуализирующие методы оценки состояния. Как правило, это УЗИ брюшной полости и печени. Оно позволит определить наличие воспалительного процесса, увеличения органов. Не так часто проводится компьютерная томография. Это позволят увидеть точное изображение желчных протоков и расширение их, а также наличие очаговых изменений. Широко применяется и инструментальная диагностика. Она занимает ведущую позицию в определении патологии. Так, в качестве ее выступает эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография, а также магнитно-резонансная панкреатохолангиография. На полученных снимках можно увидеть желчевыводящие пути и причину их обструкции. Дифференциальная диагностика необходимо только лишь при наличии вирусного гепатита, правосторонней пневмонии, а также первичного биллиарного цирроза.

Лекарства

Как указывалось выше, широко применяются препараты, которые снижают болевой синдром, устраняют инфекцию и способствуют быстрому восстановлению организма. Самыми востребованными препаратами являются: Дротаверин, Меверин, Альбендазол, Адеметеонин, Холлестирамин, Урсодезоксихолевая кислота и Рифампицин. Антибиотики рассматриваются отдельно.

Антибиотики при холангите: Для подавления инфекции применяются антибиотики широкого спектра. К их числу относят Метронидазол, Тетрациклин и Левомецитин. Принимать их можно не более 2-х недель в индивидуальной дозировке.

45. Острый панкреатит

Острый панкреатит -- острое воспалительное заболевание поджелудочной железы, вызванное аутолизом ткани вследствие активации собственных ферментов.

Этиология и патогенез

Наиболее частой причиной острого панкреатита являются заболевания желчевыводящих путей и алкоголизм, а также травмы брюшной полости, в том числе операции на органах брюшной полости, осложнения ЭРПХ, заболевания двенадцатиперстной кишки (чаще пенетрирующая язва., обструкция протока поджелудочной железы камнем, опухолью, стриктурой, алиментарные перегрузки (прием большого количества жирной, жареной пищи, переедание, особенно на фоне приема алкоголя., вирусные инфекции (паротит или вирусный гепатит., пищевая аллергия, паразитарные заболевания, например описторхоз и др. Следовательно, острый панкреатит является полиэтиологическим заболеванием. Однако среди множества факторов можно выделить три основных -- холелитиаз, или заболевания большого дуоденального сосочка, алкоголизм и травмы брюшной полости, а также не исключено развитие идиопатического острого панкреатита, при котором сложно определить основные причины заболевания. Для развития острого панкреатита, независимо от причин, необходимыми условиями являются нарушение оттока панкреатического сока и активация ферментообразовательной функции поджелудочной железы. Поэтому непосредственными причинами его развития считают возникновение панкреатического блока: наличие желчного камня в большом дуоденальном сосочке, спазм сфинктера, отек большого дуоденального сосочка, рефлюкс желчи при наличии желчной гипертензии, рефлюкс дуоденального содержимого при дуоденостазе или недостаточности большого дуоденального сосочка, повышение давления при проведении ЭРХПГ, а также активация ферментообразования (прием жиров, мясных блюд, алкоголя, высокая желудочная секреция.. Сочетание этих факторов приводит к тому, что железа выделяет богатый ферментами панкреатический сок, а его отток резко нарушается, что ведет к гипертензии в панкреатических протоках. Повышение давления травматически действует на ацинозную ткань железы, приводит к разрушению клеток. При этом наблюдается высвобождение цитокиназы, обладающей способностью активировать трипсиноген и переводить его в трипсин. Этот момент является пусковым в патогенезе острого панкреатита. В дальнейшем трипсин сам будет активировать трипсиноген и поддерживать процесс аутолиза железы. В ткани железы отмечают отек и некроз паренхимы, а также ее сосудов, что способствует повышенному выходу панкреатических ферментов в общий кровоток. В крови панкреатические ферменты повреждают белки сыворотки крови, глобулины. При этом высвобождается большое количество биологически активных веществ -- брадикинина, гистамина, серотонина и других, которые оказывают общее воздействие на организм. Панкреатические ферменты с током крови разносятся в другие органы и ткани, оказывая разрушающее воздействие. В крови накапливается большое количество продуктов распада, что вызывает интоксикацию, поражение почек. Повышается кровоточивость, возможно развитие панкреатогенной энцефалопатии. При легких формах острого панкреатита в ткани поджелудочной железы наблюдаются отек, гиперемия, дегенеративные изменения паренхимы, скопление в протоках и интерстициальной ткани воспалительного экссудата, состоящего из полиморфноядерных лейкоцитов или лимфоцитов. Такой процесс при остром панкреатите обратим и при своевременном и интенсивном консервативном лечении может пройти бесследно в течение 2--3 дней.

Клиника (симптомы. острого панкреатита

Клиника острого панкреатита отличается разнообразием симптомов. Однако одним из основных симптомов является боль. По выраженности -- это сильная боль, иногда до потери сознания. Исключительно редко болевой синдром может отсутствовать. Больные стараются или сохранить неподвижность в постели, или принять вынужденное положение, которое известно как синдром чревного сплетения (уменьшение боли в коленно-локтевом положении вследствие уменьшения давления на чревное сплетение увеличенной и отекшей поджелудочной железой.. Чаще всего заболевание начинается внезапно, в основном после погрешности в питании, приема большого количества жирной, мясной пищи, особенно в сочетании с алкоголем (через несколько часов, как правило в ночной период, возникает боль.. Боль имеет постоянный характер, реже она схваткообразная. Характерной является локализация боли -- это верхняя половина живота: надчревная область, правое, левое подреберья, с иррадиацией в поясницу, по типу опоясывающей боли, в загрудинную область, область сердца, в левую ключицу. Часто боль может локализоваться в области пупка, однако она наиболее выражена в области проекции поджелудочной железы. Иррадиация боли зависит от преимущественного поражения определенного участка поджелудочной железы. При локализации процесса в головке железы боль отдает в поясницу справа, правую подреберную область; поражение хвоста железы вызывает иррадиацию в поясничную область слева, левое плечо, иногда в левое бедро, при тотальном поражении боль иррадиирует в поясницу. Боль резко усиливается при приеме пищи, даже жидкости. Рвота почти всегда является постоянным клиническим симптомом острого панкреатита;

В диагностике острого панкреатита определенное значение имеют данные лабораторного обследования. Изменения красной крови касаются тяжелых случаев, когда происходит сгущение крови и развивается эритроцитоз. Одним из классических лабораторных критериев панкреатита является определение активности амилазы в крови и моче. Активность амилазы в крови при остром панкреатите повышается через 2--12 ч от начала заболевания, концентрация амилазы в моче отмечается в более поздние сроки. Болевой синдром, нарушения гемодинамики, дыхания, секреторной функции органов пищеварения приводят к изменению электролитного баланса. На протяжении всего периода обострения наблюдается сокращение экскреции натрия. Одновременно отмечают ретенцию воды и снижение диуреза, вплоть до олигурии и даже полной анурии. Среди инструментальных методов диагностики заслуживают внимания метод ультразвукового исследования, рентгенологический метод.

Лечение. Медикаментозное лечение панкреатита Первое, что назначают пациенту с острым панкреатитом - это холод, голод и покой. Медикаментозная терапия острого панкреатита на начальной стадии предполагает: купирование болевого синдрома; ( Папаверин.Дротаверин. борьба с дегидратацией; борьба с интоксикацией; коррекция нарушения микроциркуляции; профилактика бактериальной инфекции; угнетение функции поджелудочной железы. ( применяют ингибиторы протеолитических ферментов..

46. Острый панкреатит

Симптомы панкреатических свищей

Клиническая симптоматология свищей поджелудочной железы довольно характерна. После той или иной операции, произведенной на поджелудочной железе, через несколько дней наблюдается поступление из раны прозрачной жидкости, лабораторное исследование которой обнаруживает панкреатические ферменты. Если свищ неполный, то он может иногда постепенно закрыться самостоятельно. При полных свищах самостоятельного закрытия обычно не происходит, и в отверстие свища выделяется поджелудочный сок, быстро вызывающий значительную мацерацию кожи вокруг него. Потеря панкреатического сока через свищевой ход может вызывать ухудшение общего состояния больного вследствие потери жидкости, электролитов и нарушения кислотно-щелочного равновесия. Обычно это сопровождается явлениями обезвоживания (сухость кожных покровов и слизистых, снижение диуреза., ацидозом (тошнота и рвота., адинамией и в наиболее тяжелых случаях -- комой.

Лечение свищей может быть консервативным и оперативным.

Часто при неполных панкреатических свищах и свободной проходимости панкреатического протока фистула закрывается самостоятельно или после консервативного лечения. Это лечение обычно включает общие мероприятия для улучшения общего состояния, борьбу с обезвоживанием и истощением, обусловленными потерей панкреатического сока.

Наиболее простым методом является операция вшивания сформированного панкреатического свищевого хода в желудок или тонкую кишку. Для этого осторожно выделяют свищевой ход из сращений и имплантируют его с помощью нескольких шелковых швов. Во избежание сужения соустья в свищ вводят резиновую трубку наподобие скрытого дренажа. Операцию заканчивают подшиванием серозы желудка или кишки к стенке свищевой трубки.

Ложная киста поджелудочной железы

Ложные кисты поджелудочной железы развиваются у 15% больных спустя 1- 4 нед после начала острого панкреатита и представляют собой скопления жидкости, содержащей тканевой детрит, ферменты поджелудочной железы, кровь. В отличие от истинных кист поджелудочной железы ложные кисты не имеют эпителиальной выстилки, стенки их состоят из некротической, грануляционной и соединительной тканей. Часто наблюдаются разрывы протоков поджелудочной железы с разными последствиями - от спонтанного заживления дефекта до длительного истечения сока железы с образованием напряженного асцита . Типичная жалоба - боль в животе иногда иррадиирующая в спину . В эпигастри или левом подреберье нередко пальпируется болезненное объемное образование . У 75% больных со временем повышается активность амилазы в сыворотке, при этом возможны значительные ее колебания.

Лечение. При стабильном состоянии больных, отсутствии осложнений и уменьшении размеров кисты при УЗИ в динамике показано консервативное лечение. При увеличении размеров кисты, ее разрыве, кровотечении или развитии абсцесса необходима операция. При стерильных ложных кистах у 45-75% больных излечения можно достичь путем однократной или повторных пункций под контролем УЗИ или КТ либо путем дренирования через катетер. Эффективность такого лечения при инфицированных ложных кистах значительно меньше (40-50%.. При неэффективности закрытого дренирования прибегают к лапаротомии с внутренним или наружным дренированием кисты.

Разлитой перфоративный перитонит является осложнением острого панкреатита, он развивается в 1% всех случаев воспаления поджелудочной железы и в 5% поздних его осложнений. Разлитой перфоративный перитонит является осложнением острого панкреатита, он развивается в 1% всех случаев воспаления поджелудочной железы и в 5% поздних его осложнений. Ферменты поджелудочной железы при остром панкреатите становятся очень активными и могут вызвать перитонит с выходом панкреатических соков в брюшную полость. Острый панкреатит, осложненный перитонитом, проявляется сильными опоясывающими болями в области желудка и левом подреберье, обильной рвотой, желтовато-синеватой окраской пупка, фиолетовыми пятнами на коже лица и тела (симптом Мондора., тахикардией и усиливающейся гипотонией. Температура тела возрастает до 39-40°С. За счет отечности поджелудочной железы и переполнения газами поперечноободочной кишки живот больного вздут. Больной обычно находится в состоянии шока или коллапса.

47. Основные принципы консервативного лечения острого панкреатита

Консервативное лечение острого панкреатита основывается на следующих принципах:

уменьшение до минимума функциональной активности поджелудочной железы (голод, удаление содержимого желудка с помощью отсоса, прием антацидов, Н2-блокаторов, блокаторов протонной помпы, а также соматостатина, глюкагона, кальцитонина.;

борьба с отеком железы и парапанкреатической клетчатки (манинтол, фуросемид и др..;

предотвращение ферментной интоксикации (апротинин-тразилол, контрикал, гордокс, габексатмесилатфой и др..;

обезболивающая терапия (растворы анальгина, промедола, пентазоцина, бупренорфина и др..;

предупреждение и ликвидация инфекционных осложнений (имипенем, офлоксацин, ципрофлоксацин, цефотаксим и др..;

борьба с сосудистой недостаточностью (гидрокортизон, преднизолон, норадреналин, реополиглюкин и др..;

коррекция водно-электролитного баланса (изотонический раствор натрия хлорида, малоконцентрированные растворы глюкозы и др...

Показания к оперативному лечению при остром панкреатите. Варианты операций.

Оперативному лечению острого панкреатита подвергаются 6-12 % больных. Показаниями к операции при остром панкреатите служат: 1. панкреатогенный ферментативный перитонит; 2. деструктивный панкреатит; 3. безуспешность консервативного лечения в течение 36-48 ч, проявляющаяся в нарастании энзимной интоксикации, появлении симптомов разлитого перитонита; .4. сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом; 5. осложненный острый панкреатит (гнойный панкреатит, абсцесс сальниковой сумки, перфорация абсцесса в сальниковую сумку или в брюшную полость, флегмона забрюшинного пространства, аррозивное кровотечение, обтурационная желтуха..

Хирургические вмешательства в периоде специфической энзимной токсемии не показаны, так как они сопровождаются высокой летальностью. Показания к операции возникают:

а. при отсутствии эффекта от полного комплекса интенсивной терапии, при прогрессировании перитонеальных явлений, секвестрации железы;

б. при развитии гнойных осложнений панкреатита (нагноение панкреонекроза, гнойный парананкреатит, абсцесс сальниковой сумки. обычно на 7-15 сутки;

в. при возникновении аррозивных кровотечений;

г. в холодном периоде после выявления ведущего патогенетического механизма панкреатита - холепанкреатит, дуоденопанкреатит, автономный панкреатит, а также по поводу кисты сальниковой сумки или поджелудочной железы, по поводу не закрывающихся при консервативном лечении панкреатических свищей.

Основные виды хирургического вмешательства

Установка дренажей и проведение перитонеальноголаважа-диализа. Это позволяет удалять токсичные и вазоактивные вещества. После операции наступает улучшение состояния пациента в течение первых 10 дней, но появление осложнений в дальнейшем не исключается. К тому же, диализ возможно проводить только в первые 48 часов после установки дренажей, так как затем они перестают функционировать.

Резекция (обычно дистальных отделов. поджелудочной железы. Это устраняет возможность аррозии сосудов и кровотечения, а также предупреждает образование абсцессов. Недостатком этого метода является то, что у значительного числа больных в послеоперационном периоде развивается экзо- и эндокринная недостаточность. Это связано либо со значительным объёмом вмешательства при обширном поражении железы, либо с невозможностью найти объём поражения перед операцией или по ходу операции (даже при использовании интраоперационного УЗИ поджелудочной железы., в результате чего удаляется и неизменённая ткань железы.

Операция Лоусона (операция «множественнойстомы».. Она заключается в наложении гастростомы и холецистостомы, дренировании сальникового отверстия и области поджелудочной железы. При этом нужно контролировать отток ферментонасыщенногоотделяемого, выполнять декомпрессию внепечёночных жёлчных протоков. Больной переводится на энтеральное питание. Операция не должна проводиться в условиях панкреатогенного перитонита.

48. Клиника резедуальногохолелитиаза

Резидуальныйхоледохолитиаз - ложный рецидив камнеобразования общего желчного протока ("забытые" камни.. Клинические проявления такие же, как при истинном рецидиве камнеобразования. Отличие состоит лишь в сроках начала клинических проявлений, которые регистрируются обычно в первые 2 года после операции.

Лишь у ряда больных наблюдается и другое различие: если у больных с истинным рецидивом (особенно в первые 5 лет после операции. наблюдаются мелкие размеры камней - чаще диаметром 2-4 мм, то при ложном рецидиве встречаются камни любых размеров, но чаще Диагноз холелитиаза (желчнокаменной болезни., не осложненного закупоркой, представляет известные трудности. Находки большого количества кристаллов холестерина и крупинок билирубината кальция в дуоденальном содержимом, как и низкий холатохолестериновый коэффициент, не могут служить достоверными признаками холелитиаза. Более ценным в диагностике является рентгенологическое исследование. Иногда желчные камни удается видеть на обзорной рентгенограмме. Во многих случаях камни обнаруживаются при холецистографии или холеграфии. Однако отсутствие тени конкрементов на рентгенограмма при холецистографии не всегда позволяет исключить холелитиаз. Нередко, например при закупорке пузырного протока и холецистите с нарушением функции желчного пузыря, последний не заполняется контрастом. В то же время следует помнить о том, что иногда даже при достаточно сохраненной функции желчный пузырь не заполняется контрастным веществом (понос, заболевания печени, желудка и др... В последние годы для диагностики желчных камней используют эхографию. Перспективным методом является ретроградная холангиография при помощи специального: фиброскопа.крупные.

49. Определение понятия постхолецистэктомический синдром

Постхолецистэктомический синдром -- это специфический симптомокомплекс, который возникает после удаления желчного пузыря и связан с изменениями в работе желчевыводящей системы в послеоперационный период.

Причины развития постхолецистэктомического синдрома .Основным патогенетическим фактором развития постхолецистэктомического синдрома является нарушение в билиарной системе - патологическая циркуляция желчи. После удаления желчного пузыря, являющегося резервуаром для вырабатываемой печенью желчи и участвующего в своевременном достаточном ее выделении в двенадцатиперстную кишку, привычный ток желчи изменяется. В некоторых случаях нормальное снабжение кишечника желчью не удается обеспечить. Окончательный механизм этих нарушений еще недостаточно изучен. Факторами, способствующими развитию постхолецистэктомического синдрома, могут быть имеющие место дискинезии желчевыводящих путей, спазм сфинктера Одди (мышечного образования в месте впадения общего желчного

протока в двенадцатиперстную кишку., оставшийся после операции пузырный проток значительной длины. Иногда причинами возникновения этого синдрома может быть выраженная послеоперационная боль и скопление жидкости в области произведенной операции. Только в 5% случаев причину развития постхолецистэктомического синдрома выявить не удается.

Диагностика заболевания - это выявление изменений в печени, поджелудочной железе, являющихся причиной страдания больных, с применением всего комплекса современных лабораторно-инструментальных методов исследования, которые включаютопределение в крови уровня билирубина, щелочной фосфатазы, гаммаглутамилтрансферазы, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, липазы, амилазы, эластазы I.

Лабораторные исследования проводят во время или не позднее 6 часов после окончания болевого приступа, а также в динамике. «Золотым стандартом» диагностики считают эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию и манометрию сфинктера Одди (доступную пока лишь ограниченному числу научно-исследовательских центров..

50. Абсцессы печени

Абсцесс печени - это деструктивное заболевание, при котором в ткани печени формируется полость с гнойным содержимым. На сегодняшний день определено множество причин возникновения абсцессов в печени, но наиболее значимыми из них являются аппендицит, желчнокаменная болезнь и сепсис. Такие абсцессы достаточно сложны в диагностике, поэтому постоянно разрабатываются новейшие методики определения и лечения данного состояния. При активном внедрении современных методов, таких как МРТ, МСКТ и другие, диагностика этого заболевания не вызывает затруднений. Также разрабатываются более современные методики лечения - все чаще при обнаружении гнойника в печени хирурги прибегают к его лапароскопическому или тонкоигольному дренированию, а расширенные лапаротомические операции постепенно уходят в прошлое.

В гастроэнтерологии существует несколько классификаций данного заболевания. Различают единичный и множественные абсцессы. По месту возникновения выделяют абсцесс левой или правой доли печени. По этиологии абсцессы классифицируют на бактериальные и паразитарные.

Причины абсцесса печени

Все абсцессы печени по причине возникновения могут быть первичными или вторичными. Разные авторы трактуют это разделение по-разному - ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие - о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными..

Вторичные абсцессы разделяются по пути распространения инфекции в печень: по желчным путям при холецистите, холангите, желчнокаменной болезни, раке желчных путей; по кровеносным сосудам при сепсисе; контактно при возникновении воспалительных процессов в брюшной полости: аппендицит, дивертикулит, неспецифический язвенный колит у лиц с иммунодепрессией. Также инфекционный агент может попасть при травмах печени, во время операции на печени, при инфицировании различных кист печени (паразитарных и непаразитарных., из очагов распада опухолей и специфических гранулем печени.

Основное условие образования гнойника в печени - это снижение общего и местного иммунитета.

Формирование абсцесса может быть вызвано различными возбудителями, чаще всего это гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк, энтеробактерии, кишечная палочка, клебсиелла; могут инициировать этот процесс и анаэробные микроорганизмы. Очень часто при посеве гноя выделяется смешанная флора. Замечено, что данным заболеванием чаще страдают мужчины. При этом амебная этиология встречается чаще в возрастной группе 20-35 лет, а бактериальная чаще отмечается после 40 лет.

Симптомы абсцесса печени

Формирование абсцесса в ткани печени обычно характеризуется возникновением болей в правом подреберье, которые могут иррадиировать под лопатку или в плечо справа. Пациент отмечает усиление болей в положении на левом боку. Интенсивность боли может снижаться в положении на правом боку с подтянутыми к груди коленями. Боль тупая, ноющая, постоянная. Также отмечается чувство тяжести в правом подреберье. Печень увеличена в размерах, выступает из-под реберной дуги. При пальпации печени или при надавливании на подреберья в проекции абсцесса отмечается значительная болезненность.

Могут беспокоить диспепсические явления: снижение или отсутствие аппетита, тошнота, метеоризм, жидкий стул (диарея.. Повышается температура до фебрильных цифр (выше 38°С., возникает озноб с похолоданием ног, появлением на них гусиной кожи. Отмечаются явления тяжелейшей интоксикации, тахикардия, проливные поты.

Потеря веса - зачастую единственная жалоба на первых этапах развития абсцесса, в связи с чем диагностика на ранних стадиях затруднительна. На более поздних стадиях появляется желтушность слизистых и кожи. При компрессии сосудов печени или их тромбировании вследствие воспалительного процесса может появиться асцит (скопление жидкости в брюшной полости..

Главная особенность течения абсцессов печени заключается в том, что клиника часто маскируется основным заболеванием, на фоне которого и развился абсцесс, поэтому от начала формирования патологического процесса до его диагностирования зачастую проходит длительное время.

Абсцесс печени может осложняться прорывом гноя в брюшную или плевральную полости, полость перикарда, соседние органы (кишечник, желудок.. При разрушении стенки сосуда возможно сильное кровотечение. Также возможно распространение инфекции с формированием поддиафрагмального абсцесса, развитием сепсиса с образованием абсцессов в других органах (легкие, головной мозг, почки и др...

Диагностика абсцесса печени

Для своевременной диагностики данного заболевания большое значение имеет правильный и подробный сбор анамнеза. При этом выясняется наличие в организме пациента хронических очагов инфекции, а в анамнезе - тяжелых инфекционных заболеваний, опухолей, операций, травм. Следует выяснить, с чем сам пациент связывает возникновение жалоб, когда они появились и как изменился их характер с момента возникновения.

В лабораторных анализах обычно отмечаются изменения, характерные для воспалительных заболеваний (снижение уровня гемоглобина и эритроцитов, увеличение пула лейкоцитов, изменения в лейкоформуле.. В биохимическом анализе повышаются показатели, свидетельствующие о повреждении ткани печени (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубин..

Для уточнения диагноза используются классические и современные методики. При проведении рентгенографии органов брюшной полости можно обнаружить участок просветления в печени с уровнем жидкости, жидкость в плевральной полости (реактивный плеврит., ограничение подвижности диафрагмы справа.

По данным УЗИ гепатобилиарной системы также возможно обнаружение в печени полости, заполненной жидкостью и сгустками гноя, определение ее размеров и топографии. Одновременно под контролем УЗИ возможно проведение тонкоигольной биопсии абсцесса с определением характера выпота, чувствительности флоры к антибиотикам. Эта процедура является лечебно-диагностической, так как одновременно производится дренирование абсцесса.

Для уточнения диагноза проводится ряд дополнительных исследований. МРТ или МСКТ брюшной полости позволяют определиться с количеством и расположением абсцессов, их размерами, помогают разработать оптимальную тактику лечения и план операции.

При сложностях в диагностике или невозможности проведения указанных исследований можно выполнить ангиографию и радиоизотопное сканирование печени - оба этих метода могут выявить дефект кровоснабжения и накопления изотопа в печени, соответствующий расположению и размерам абсцесса.

В самых сложных случаях прибегают к диагностической лапароскопии. При этом в брюшную полость вводится специальный видеоинструментарий, позволяющий рассмотреть органы, определиться с диагнозом, а при возможности провести дренирование абсцесса.

Дифференциальная диагностика абсцесса печени проводится с поддиафрагмальным абсцессом, гнойным плевритом, гнойным холециститом.

Лечение абсцесса печени

Тактика лечения в каждом конкретном случае разрабатывается индивидуально. При наличии небольшого единичного или множественных мелких абсцессов тактика будет консервативной. Назначается антибиотик в соответствии с посевами и чувствительностью микрофлоры (при амебной этиологии абсцесса назначают противопаразитарные препараты.. Так как посев гноя позволяет выделить возбудителя только в трети случаев, эмпирически назначаются цефалоспорины третьего поколения, макролиды и аминогликозиды. Если возможно проведение чрескожного дренирования полости, в ней устанавливают дренажные трубки, через которые в полость также вводится антибиотик, антисептические растворы.

При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование., однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени.

Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются совместно гастроэнтерологом и хирургом. При необходимости привлекается инфекционист.

51. Рак печени

Рак печени - злокачественные новообразования печени, исходящие из эпителиальных и неэпителиальных структур органа. Типичными проявлениями рака печени служат тяжесть и боль в правом подреберье, тошнота, рвота, желтуха; в поздних стадиях - асцит, лихорадка, геморрагический синдром, кахексия. Диагностика рака печени производится с помощью УЗИ брюшной полости, КТ, ЯМРТ, сцинтиграфии, пункционной биопсии печени, диагностической лапароскопии, определения онкомаркеров и биохимических проб. В лечении рака печени используются хирургические методы (резекции печени., лучевая терапия, химиотерапия.

По происхождению рак печени может быть первичным, изначально развивающимся из печеночных структур, и вторичным (метастатическим.. Первичные злокачественные новообразования развиваются в печени в 20-30 раз реже, чем вторичные, и составляют не более 0,2-3% всех раковых опухолей. Наибольшая заболеваемость первичным раком печени отмечается в Южной Африке, Сенегале, Индии, Китае, на Филиппинах, что связано с высокой распространенностью хронического гепатита в этих странах. Рак печени в 4 раза чаще развивается у мужского населения; преимущественный возраст заболевших 50-65 лет.

Симптомы рака печени

Клинические проявления рака печени манифестируют с неспецифических симптомов, в связи с чем заболевание нередко принимается в гастроэнтерологии за ЖКБ, холецистит, холангит, обострение гепатита и др.

На ранних этапах рак печени характеризуется беспричинной слабостью, утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, тяжестью в подреберье и эпигастрии. Развиваются диспепсические явления: тошнота, рвота, склонность к запорам или поносам. Появление болей в области печени связано с ростом опухоли, растяжением печеночной капсулы, вторичной воспалительной реакцией. Печень вскоре увеличивается в размерах, приобретает бугристость и деревянистую плотность; через брюшную стенку иногда пальпируется опухолевый узел. Нарушение желчеотведения при раке печени приводит к развитию обтурационной желтухи, кожного зуда, окрашиванию кала в светлый цвет, а мочи - в темный.

В дальнейшем появляется и нарастает анемия, асцит, возникают телеангиэктазии на коже, геморрагический синдром (неоднократно повторяющиеся желудочно-кишечные и носовые кровотечения.. В поздних стадиях рака печени отмечается постоянная, устойчивая к терапии, лихорадка с ознобами. При спонтанном или травматическом разрыве опухоли возникает кровотечение в брюшную полость или перитонит.

Метастазирование рака печени может быть внутриорганным (в другие отделы печени.; регионарным (в лимфоузлы ворот печени, чревные, параортальные лимфоузлы. или отдаленным (в другие органы - легкие, плевру, брюшину, поджелудочную железу, почки, кости..

Причины рака печени

В большинстве случаев рак печени напрямую ассоциирован с наличием у пациентов хронического вирусного гепатита В и С - гепатоцеллюлярная карцинома развивается у 80% лиц с вирусным поражением печени в течение 20 лет. Механизм развития рака печени связан с повреждающим гепатоциты действием вирусов, приводящим к хроническому воспалению клеток печени и желчных протоков, нарушению их работы.

К факторам повышенного риска рака печени относится цирроз любой этиологии, гемохроматоз, алкогольная болезнь печени, лекарственный гепатит, сердечная недостаточность, паразитарные инфекции (описторхоз, амебиаз, шистосоматоз., желчнокаменная болезнь, сифилис и др.

Потенциальными канцерогенами являются афлатоксин В1, вырабатываемый плесневыми грибками аспергиллами, промышленные химикаты (нитрозамины, тетрахлористый углерод, хлорсодержащие пестициды, мышьяк, хлорид винила и др.., фармакологические препараты (торотраст, анаболические стероиды..

Диагностика рака печени

Первоначальный диагноз рака печени может быть заподозрен при анализе объективных данных (наличии желтухи, болей и пальпируемого образования в подреберье, гепатомегалии, деформации живота, выраженной подкожной сосудистой сети и др...

Первичным методом инструментальной диагностики рака печени в большинстве случаев служит УЗИ органов брюшной полости (печени.. УЗ-сканирование позволяет выявить очаговые поражения печени, предположить их характер (первичный, метастатический., определить размеры. В ряде случаев УЗИ используется для проведения прицельной чрескожной биопсии печени и установления морфологического диагноза. Уточнение полученных при эхографии сведений производится с помощью КТ или ЯМРТ.

Для оценки функции печени исследуется уровень печеночных ферментов, билирубина, белков, щелочной фосфатазы, коагулограмма, тромбоциты и др. показатели. С высокой степенью вероятности говорить о раке печени можно при повышении уровня альфа-фетопротеина (АФП. - специфического опухолевого маркера.

Дополнительные уточняющие данные получают при проведении статической сцинтиграфии печени, селективной целиакографии, спленопортографии, ПЭТ печени, диагностической лапароскопии. При подозрении на метастатический рак печени важнейшей задачей служит выявление первичного очага, что может требовать проведения ирригоскопии, колоноскопии, эзофагогастродуоденоскопии, УЗИ малого таза, УЗИ простаты, рентгенографии легких, УЗИ почек, экскреторной урографии.

Лечение рака печени

При первичном резектабельном раке печени показано комбинированное лечение, включающее резекцию печени (лобэктомию, атипичные резекции печени или гемигепатэктомию. в сочетании с курсом химиотерапии метотрексатом, 5-фторурацилом. Однако резекцию печени удается выполнить далеко не у всех пациентов. Критериями операбельности служат опухоль диаметром не более 3 см, не прорастающая в кровеносные сосуды; отсутствие цирроза печени. Послеоперационная летальность после резекции печени по поводу рака составляет 10%, главным образом, от развившейся печеночной недостаточности. В ряде случаев в специализированных центрах может быть предпринята трансплантация печени.

Хирургическое лечение метастатического рака печени возможно только при операбельности основой опухоли, наличии метастазов в одной из долей печени и отсутствии других внепеченочных очагов.

Химиотерапия с помощью цитостатических препаратов, как самостоятельный метод лечения, показана при неоперабельном раке печени. В этом случае наилучший эффект достигается при введении цитостатиков непосредственно в печеночную артерию. Лучевая терапия при раке печени используется нечасто ввиду своей невысокой эффективности.

Альтернативными методами лечения рака печени служат химиоэмболизация, радиочастотная термоабляция, чрескожное введение в опухоль этанола, протонная терапия.

52. Методы хирургического лечения циррозов печени

Цирроз печени в экономически развитых странах является главной причиной смертности населения в возрасте от 40 до 60 лет. Такая смертность связана с тяжелым состоянием пациента, быстрым прогрессированием заболевания и тяжелыми осложнениями. К тому же, если развился именно цирроз печени, т.е. необратимая гибель клеток, то консервативная терапия показана только в качестве дополнительного лечения. Основным методом лечения в Израиле становится хирургическое.

Показания к хирургическому лечению цирроза печени.

- Портальная гипертензия.

- Выраженный цирроз.

- Тяжелое общее состояние.

- Угроза кровотечения.

- Гиперспленизм (увеличение печени..

Виды оперативного вмешательства при циррозе печени.

1. Портокавальные анастомозы:

- Спленоренальный, который может сопровождаться либо удалением селезенки, либо без ее удаления. Показанием для данного вида анастомоза является выраженное увеличение печени и селезенки с пищеводно-желудочным кровотечением. Так же, спленоренальный анастомоз накладывается тем пациентам, у которых в анамнезе были кровотечения или варикозно - расширенные вены пищевода. Еще одним показанием к данному вмешательству является асцит.

- Мезентерикокавальный анастомоз накладывается при менее выраженных осложнениях цирроза печени.

2. Гастростомия с прошиванием вен пищевода и кардиального отдела желудка проводится при профузном кровотечении из расширенных вен пищевода.

3. Частичное удаление печени проводится при развитии начальной стадии цирроза печени, когда портальная гипертензия выражена умеренно. Так же проведение данной операции возможно на стадии предцирроза печени, когда врач оценивает возможность быстрого развития цирроза и его осложнений.

4. Спленэктомия (кдаление селезенки. проводится при:

Выраженной портальной гипертензии.

При выраженном увеличении печени.

При геморрагическом синдроме.

При гемолитическом синдроме.

5. Пересадка печени.

Противопоказания к хирургическому лечению цирроза печени.

1.Печеночная недостаточность с печеночной энцефалопатией.

2.Активное воспаление печени по данным анализов.

3.Прогрессирующая желтуха.

4.Возраст старше 55 лет.

Показания к пересадке печени.

1. Терминальная стадия цирроза.

2. Цирроз печени, развившийся в результате врожденных нарушений метаболизма.

3. Синдром Бада-Киари.

4. Рак печени.

Противопоказания к пересадке печени.

1. Инфекция в организме.

2. Сопутствующая онкология.

3. СПИД.

4. Заболевания легких.

5. Заболевания сердечно-сосудистой системы.

6. Активная стадия гепатита D.

53. Эхинококк печени

Эхинококкоз печени у человека вызывается внедрением и развитием в печени личинок ленточных червей Echinococcus granulosus.

Эхинококкоз печени человека может быть двух видов: альвеолярный или пузырный. Распространение эхинококкоза печени сосредоточено в России и странах ближнего зарубежья. В России это Омская, Новосибирская и Томская области, а также Якутия и Сибирь. К странам ближнего зарубежья относятся Средняя Азия, Грузия, Казахстан, Крым.

В случае пузырного эхинококкоза - или однокамерного, кистевидного, гидатозного - в большинстве случаев киста образуется в правой доле печени, но иногда может быть и несколько кист. Все болезнетворные влияния эхинококка определяются тем, что эхинококковая киста оказывает механическое давление на печень и соседние органы. Также паразит оказывает токсическое и сенсибилизирующее воздействие.

Эхинококковая киста имеет форму пузыря с довольно сложной структурой. Снаружи киста окружена кутикулой, или слоистой оболочкой, в некоторых случаях толщина её может достигать 5 мм. Под этой многослойной кутикулярной оболочкой располагается зародышевая, внутренняя герминативная оболочка. Эта оболочка образует выводковые капсулы со сколексами и дочерние пузыри, но и еще дает силы для роста слоистой оболочки кисты.

У эхинококкоза печени выделяют две формы - альвеолярную и гидатидозную (кистозную..

Гидатидозная форма эхинококкоза печени представляет собой заболевание, которой характеризуется личиночной, или кистозной, формой развития. На протяжении многих лет с момента заражения клинические признаки болезни никак не проявляются. Человек на протяжении всего этого времени чувствует себя абсолютно здоровым. Все симптомы начинают проявляться тогда, когда гидатида достигает сравнительно больших размеров. После того как гидатида достигнет определённых размеров, могут появиться ноющие или тупые постоянные боли в правом подреберье и эпигастральной области, а также в нижних отделах правой половины грудной клетки. Если размеры кисты очень большие, то при осмотре можно обнаружить выбухание брюшной передней стенки в области правого подреберья. Также отмечается перкуторное увеличение границ печени вверх. При пальпации печени можно обнаружить округлое, эластической консистенции опухолевидное образование. Гепатомегалию наблюдают при локализации кист, которые находятся глубоко в паренхиме печени.

По своей локации эхинококк печени можно разделить на три типа: это передний, нисходящий, или абдоминальный, восходящий, или грудной. Если у передних кист наблюдается большой объем, то область печени сильно увеличивается. Верхние кисты определяются рентгеноскопическим путем из-за высокого состояния диафрагмы справа с куполообразным выделением местоположения кисты. Если кисты нижние, то опухоль прощупывается у брюшной полости, при этом она шевелится при дыхании человека вместе с печенью и имеет эластичную консистенцию. Кисты, которые находятся в левой доли печени, обнаруживаются при пальпации уже в более поздний период течения болезни.

Состояние здоровья ухудшается в связи с тем, что начинает развиться аллергическая реакция на то, что в организме присутствует живой паразит. Аллергическая реакция может проявиться в виде диареи, крапивницы и т. д. Основные симптомы начинают проявляться тогда, когда опухоль начинает сдавливать соседние органы.

У гидатидозной формы эхинококка печени чаще всего встречаются осложнения. Они проявляются в виде желтухи, разрыва гидатидозной кисты или её нагноения. Механическая желтуха связана с тем, что киста сдавливает желчные магистральные пути, или с прорывом кисты в желчные пути, такое встречается примерно у 5-10 % всех больных. А асцит встречается довольно редко, у 5-7 % больных, при сдавливании воротной вены.

Разрыв гидатидозной кисты сопровождается излиянием её содержимого в брюшную полость, в желчные протоки, в плевральную полость бронх и просвет желудочно-кишечного тракта.

Наиболее серьезные осложнения вызывает перфорация кисты в брюшную полость. При этом возникают симптомы анафилактического шока и распространенного перитонита.

Нагноение кисты происходит потому, что образуются трещины в капсуле гидатиды, особенно если есть сообщение с желчными путями. Если происходит нагноение эхинококковой кисты, то возникают сильные боли в области печени, гипертермия, гепатомегалия, а также другие тяжелые симптомы гнойной интоксикации.

Что касается альвеолярного эхинококкоза, то он всегда характеризуется поражением печени. На протяжении всего времени инвазия протекает без наличия клинических симптомов. Главным симптомом является гепатомегалия за счет развития опухолеподобного узла, но с исключительной «деревянной» плотностью. Стойким и частым симптомом при этом типе эхинококкоза является желтуха. Развивается перигепатит печени, он ограничивает подвижность печени. У трети или даже у половины больных селезенка увеличивается. При запущенном процессе резко нарушаются функциональные пробы печени.

Диагностика эхинококкоза печени

При диагностировании гидатидозной формы эхинококкоза может помочь полный анамнез больного. Но все-таки решающая роль остается за дополнительными способами исследования. При общем анализе крови в ней часто обнаруживают эозинофилию до 20 % и выше. Для определения эхинококкоза проводят внутрикожную реакцию Кони. Она показывает положительный результат в 89-90 % случаев при эхинококке. Реакция Кони представляет собой процедуру введения подкожно 0,2 мл стерильной эхинококковой жидкости. Если реакция будет положительная, то на том месте, где была сделана инъекция, появится покраснение, а уже после этого образуется сплошное и интенсивное покраснение, или, по-другому, кожная анафилаксия. Более точны при диагностировании такие анализы как агглютинация с латексом и реакция непрямой гемагглютинации.

Для диагностирования альвеолярного эхинококкоза большое значение имеет длительно живущая киста в печени, которая имеет очень высокую плотность, а так же гиперэозинофилия, положительные аллергические пробы и сканирование печени. При диагностировании этого типа эхинококкоза большую ценность имеет реакция Кони с альвеолярным антигеном.

Для консервативного лечения эхинококкоза используются два основных препарата, рекомендованные ВОЗ: Мебендазол (Vermox. и Альбендазол (Valbazan, Zentel, Bilutac, Eskazole, Proftril, Albenzan. (Jeffry P.,1996.. Форма выпуска мебендазола -- таблетки по 100 мг, форма выпуска альбендазола -- таблетки по 200 мг. Медикаментозное лечение может использоваться:

Как лечебная альтернатива хирургическому при множественный эхинококкозе с локализацией в различных органах, при высоком анестезиологическом и операционном риске и наличии противопоказаний к операции. Для этого чаще используется мебендазол (Vermox. по 100--200 мг/кг/сутки 3 месяца.

Как дополнение к хирургическому в предоперационном периоде и сразу после хирургического лечения. Применяется альбендазол (Zentel. по 10 мг/кг/сутки 2-4 недели до операции и 3 месяца после операции (три 28-дневных цикла с интервалами между циклами 14 дней..

Показаниями к применению альбендазола при эхинококке печени являются:

Небольшие (до 5 см. кисты.

Кисты до 10 см при технической сложности оперативного вмешательства.

Высокий анестезиологический и операционный риск, либо отказ больного от операции.

Перед и после операции, при больших и множественных кистах, и при наличии признаков гибели материнской кисты.

Эффективность химиотерапии при применении альбендазола в стандартных дозах при эхинококкозе различных локализаций у 253 больных составляет: -- излечение -- в 28 % случаев, -- улучшение -- в 51 %, -- без изменения -- в 18%, -- прогрессирование -- в 2 % случаев.

Операции при эхинококке печени

Эхинококкотомия -- вскрытие кисты путем рассечения оболочек последней -- применяется, в основном, при осложненных кистах.

...