Современные методы хирургического лечения

Если выполняется лапароскопия, то выявляют опухоль с перфорацией ипоступлением содержимого желудка в брюшную полость. Также можно увидеть метастазы в печени и других органах.

Клинические отличия острого холецистита, печеночной колики, острого панкреатита, острого аппендицита и почечной колики от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки хорошо известны практикующим врачом. Они изложены в главах I и II. Поэтому остановимся на более редких заболевания, представляющих интерес в аспекте разбираемой патологии.

Флегмона желудка. Заболевание трудно дифференцировать от прободной язвы. Клиническая картина при флегмоне характеризуется внезапно возникшими болями в эпигастральной области с иррадиацией в спину, тошнотой, редко рвотой. В анамнезе имеются диспепсические расстройства. Больной беспокоен, занимает вынужденное положение на спине. Язык обложен, сухой. Живот втянут, ограниченно участвует в дыхании, напряжен в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, иногда определяется притупление в отлогих местах живота. Перистальтика выслушивается. Заболевание сопровождается частым пульсом, повышением температуры тела и высоким лейкоцитозом.

В процессе выполнения фиброгастроскопии находят резко выраженное воспаление слизистой оболочки желудка на всем протяжении. Контрольная рентгенография брюшной полости, произведенная после эндоскопического исследования, подтверждает отсутствие свободного газа в брюшной полости.

Острое нарушение мезентериального кровообращения. Проявляется внезапно возникающими жестокими болями в животе без определенной локализации. Необходимо учитывать наличие мерцательной аритмии, диспепсических жалоб и анамнестических сведений относительно перенесенных ранее эмболии и имеющихся в настоящее время хронических окклюзии в системе большого круга кровообращения. Больной беспокоен, мечется в постели, возможен коллапс. Характерно быстрое развитие

интоксикации при неотчетливой клинической картине со стороны брюшной полости. Рвота бывает редко, чаще - жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий, перистальтические шумы отсутствуют с самого начала заболевания. Пульс частый, нередко аритмичный.

Повышения температуры тела нет. Количество лейкоцитов в крови резко повышено. В случае развития инфаркта кишечника появляется перитонеальная симптоматика. Окончательную диагностику в ранние сроки от начала заболевания, т. е. в стадию ишемии кишечника осуществляют с помощью лапароскопии и рентгеноконтрастной аорто-мезентерикографии.

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты. Начинается внезапно с сильнейших болей в верхнем этаже брюшной полости. Как правило, это заболевание встречается у людей пожилого возраста с выраженной сердечно-сосудистой патологией. Из анамнеза нередко можно получить сведения о наличии у больного аневризмы аорты.

При объективном обследовании в брюшной полости определяется болезненное, неподвижное, пульсирующее опухолевидное образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Живот в первые часы заболевания не вздут, часто определяется мышечное напряжение за счёт попадания крови в брюшную полость. Пульс может быть частым, артериальное давление снижено, температура тела нормальная или понижена. Пульсация подвздошных и бедренных артерий резко ослаблена, нижние конечности холодные. У больных быстро наступает анурия, явления почечной недостаточности. У большинства пациентов определяются признаки острой анемии.

Симулировать прободную язву могут и терапевтические заболевания.

Инфаркт миокарда. В случае гастралгической его формы возможно внезапное возникновение острых болей в эпигастральной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Чаще заболевают люди пожилого возраста, у которых ранее были приступы стенокардии.

При пальпации можно выявить болезненность и напряжение брюшной стенки в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена, перистальтические шумы обычные. На электрокардиограмме обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения.

Пневмония и плеврит. Возможно острое начало болей в верхней части живота без определенной локализации. Передняя брюшная стенка может быть умеренно напряжена в эпигастральной области. Печеночная тупость сохранена. Клиническое и рентгенологическое исследования подтверждают наличие пневмонии.

В заключение следует акцентировать внимание хирургов на том, что точная дифференциальная диагностика возможна лишь в первые часы после прободения гастродуоденальной язвы. В период гнойного перитонита картина прободения сглаживается и становится похожей на клиническую картину воспаления брюшины любого иного происхождения. Экстренная срединная лапаротомия окончательно определяет его причину.

Показания к хирургическому вмешательству. Диагноз прободной гастродуоденальной язвы служит абсолютным показанием к неотложной операции. Это относится и к прикрытой перфорации.

Консервативное лечение приходится осуществлять в тех крайне редких случаях, когда пациент категорически отказывается от операции. Терапия по методу Тейлора заключается в следующем. Под местной анестезией

1 % раствором дикаина в желудок вводят толстый зонд, через который его освобождают от содержимого. После удаления толстого зонда трансназально проводят тонкий желудочный зонд и подключают его к аппарату для постоянной аспирации, которую осуществляют на протяжении нескольких суток. Больному придают положение Фовлера. Кладут пузырь со льдом на живот. Проводят коррекцию водно-электролитного баланса, полноценное парентеральное питание, дезинтоксикационную терапию и назначают массивные дозы антибиотиков в течение 7-10 дней. Перед удалением зонда по нему вводят водорастворимый контраст и рентгенологически убеждаются в отсутствии его затекания за контуры желудка или двенадцатиперстной кишки. Между тем, даже в случае отграничения зоны перфорации гастродуоденальной язвы, вероятность формирования локальных гнойников брюшной полости очень велика. Поэтому этот метод может быть рекомендован в самых крайних случаях, так как при его неэффективности будет потеряно время, благоприятное для оперативного вмешательства, и больной будет обречен, несмотря на свое запоздалое согласие на операцию.

Предоперационная подготовка. Перед хирургическим вмешательством больному в обязательном порядке вводят зонд в желудок и аспирируют его содержимое. Катетеризируют мочевой пузырь. Производят гигиеническую подготовку операционного поля. В случае тяжелого состояния больного, обусловленного разлитым гнойным перитонитом, совместно с анестезиологом назначают и проводят интенсивную терапию в течение 1-2 часов (подробнее см. главу III..

Обезболивание. Операцию производят под комбинированным эндо-трахеальным наркозом. Возможно использование эпидуральной анестезии после коррекции гиповолемии. В исключительных случаях ушивание перфоративного отверстия осуществляют под местным обезболиванием.

Доступ. Используют верхнесрединную лапаротомию. В случае прикрытой прободной язвы, при ошибочно произведенном разрезе в правой подвздошной области в эту рану вводят большой тампон для осушения брюшной полости на весь период операции и производят верхнесрединную лапаротомию. Срединную рану передней брюшной стенки зашивают на заключительном этапе вмешательства в первую очередь.

Особенности хирургического вмешательства. Как во время интраоперационной ревизии брюшной полости можно обнаружить перфорацию желудка или двенадцатиперстной кишки? Довольно часто сразу после рассечения брюшины из раны с характерным шипением выходит небольшое количество воздуха. Жидкость, имеющаяся в брюшной полости, обычно желто-зеленого цвета, мутноватая, с примесью слизи, в ней могут быть кусочки пищи. Экссудат эвакуируют отсосом, крошковидные пищевые массы убирают тампонами. Если перфорация сразу не обнаруживается, следует оттянуть желудок влево, после чего на достаточном протяжении становятся видны привратник и двенадцатиперстная кишка. При этом на гиперемированной передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки удаётся выявить белесоватый, инфильтрированный участок диаметром от 1 до 3 см, с отверстием круглой или овальной формы посередине, с четкими, как бы штампованными, краями, диаметром чаще всего около 5 мм.

Значительно труднее обнаружить перфорацию, если язва находится низко, на двенадцатиперстной кишке, или, наоборот, высоко, на малой кривизне или на задней стенке желудка. Непросто ориентироваться, когда хирург, встречается с резко выраженным перигастритом, перидуоденитом и обширным спаечным процессом. В таких случаях выявлению места прободения способствует методичность и очередность обследования.

Во-первых, нужно тщательно пропальпировать трудные для осмотра области, продвигаясь по малой кривизне от кардиального отдела до нисходящей ветви двенадцатиперстной кишки. Пальпировать следует не только малую кривизну желудка, но и обе его стенки, стараясь заключить их между большим и указательным пальцами. Область язвы определяется в виде плотной, ригидной инфильтрации желудочно-кишечной стенки.

Во-вторых, после того, как хирург нашел инфильтрат, но не увидел прободного отверстия, следует захватить эту область пальцами и попытаться осторожно выдавить ими содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом может выделиться всего одна капля содержимого. Обнаружив воспалительные изменения и крепитацию в области забрюшинного пространства, необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку по Кохеру, чтобы осмотреть ее заднюю стенку.

В-третьих, в поисках места прободения следует учитывать направление, откуда поступает выпот. Так, если он поступает из сальникового (винслова. отверстия, прободение следует искать на задней стенке желудка, доступ к которой открывается после широкого рассечения желудочно-ободочной связки. Каждый оперирующий хирург не должен забывать, что

можно столкнуться со случаями, когда одномоментно перфорируют две язвы: на передней и задней стенках желудка. В поздние сроки с момента перфорации массивные наложения фибрина и скопления гнойного экссудата обнаруживают в самых различных местах. В таких случаях следует систематически осмотреть и санировать все отделы брюшной полости. Для этого отсосом эвакуируют экссудат, по возможности удаляют наложения фибрина (пинцетом и влажным тупфером., повторно промывают различные ее отделы растворами антисептиков. В обязательном порядке эти манипуляции необходимо произвести в подпечёночном, правом и левом поддиафрагмальных пространствах, боковых каналах, полости малого таза. После эвакуации гноя и первичного промывания этих областей целесообразно ввести в них тампоны на период вмешательства, направленного на ликвидацию основного патологического процесса. После его выполнения необходимо завершить санацию брюшной полости. Удаляют тампоны, введенные на первом этапе операции и повторно обрабатывают все поражённые её отделы. Оставление гноя и фибриновых плёнок может привести к формированию абсцессов либо сохранению и прогрессированию перитонита. Если хирург в силу «запущености» процесса не может полноценно санировать брюшную полость во время первичного хирургического вмешательства, он должен планировать проведение повторной санационной операции (программируемая релапаротомия через 24-48 часов..

После обнаружения перфорации хирург должен решить: производить ли резекцию желудка, ушить ли прободное отверстие или иссечь язву с последующей пилоропластикой и ваготомией?

Выбор метода операции. Вид и объем пособия определяют строго индивидуально в зависимости от вида язвы, времени, прошедшего с момента перфорации, выраженности перитонита, возраста пациента, характера и тяжести сопутствующей патологии, технических возможностей оперирующей бригады. Различают паллиативные операции (ушивание прободной язвы. и радикальные (резекция желудка, иссечение язвы с ваготомией и др... Выбирая способ хирургического вмешательства, следует иметь в виду, что главная цель операции заключается в спасении жизни больного. Поэтому большинству пациентов показано ушивание перфоративной язвы. Эта операция под силу любому хирургу, в крайнем случае ее можно выполнить под местной анестезией.

Ушивание перфоративной язвы показано при наличии разлитого перитонита (обычно при давности прободения более 6 часов., высокой степени операционного риска (тяжелые сопутствующие заболевания, старческий возраст., у молодых больных со «свежей» язвой без визуальных признаков хронического процесса и язвенного анамнеза, в случае перфорации стрессовых симптоматических язв.

«Юношеские» язвы после их ушивания и противоязвенного медикаментозного лечения склонны к заживлению и безрецедивному течению в 90 % наблюдений. Определяя объём операции при перфорации язвы желудка, следует иметь ввиду, что они, особенно у пожилых пациентов, могут быть малигнизированными. Поэтому, по возможности, желательно проведение резекции желудка. Если это невыполнимо, необходимо взять биопсию.

Перфорацию в стенке желудка «закрывают» двумя рядами узловых серозно-мышечных швов. Каждый из них накладывают в продольном к оси желудка (кишки. направлении. При этом ряд швов располагается в поперечном направлении, что позволяет избежать сужения просвета органа.

Прободные язвы пилородуоденальной зоны предпочтительно зашивать однорядным синтетическим швом без захвата слизистой, в поперечном направлении, чтобы не вызвать сужения просвета. Если стенки язвы в окружности прободного отверстия неподвижные, рыхлые и наложенные швы при завязывании начинают прорезаться, их можно подкрепить подшиванием пряди сальника или желудочно-ободочной связки на ножке.

Иногда при прорезывании швов приходится воспользоваться методом Поликарпова, который предложил не стягивать края язвы швами, а свободно тампонировать прободное отверстие прядью сальника на ножке. Эту прядь при помощи длинной нити проводят внутрь просвета желудка через прободное отверстие, а затем фиксируют этой же нитью, проведенной сквозь стенку желудка обратно на серозную поверхность. При завязывании концов нити сальник плотно тампонирует отверстие. После этого в окружности язвы и, несколько отступя от нее, сальник дополнительно фиксируют снаружи отдельными швами.

Забрюшинные перфорации выявляют по наличию в парадуоденальной клетчатке воздуха и пропитывания желчью. Для ушивания такой язвы необходима предварительная мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру. После ушивания прободной язвы клетчатку дренируют из люмботомического доступа.

Если при прободении язвы у ослабленного больного кроме того имеется стеноз привратника, ушивание прободного отверстия вынужденно приходится дополнять задним гастроэнтероанастомозом. Как показал опыт хирургов, при этом также необходимо производить ваготомию (из этого видно, что подобное вмешательство нельзя считать оптимальным, в подобных ситуациях лучше выполнить иссечение язвы с пилоропласти-кой (см. ниже..

Заключительным этапом операции по поводу прободной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки должен быть тщательный туалет брюшной полости. Чем тщательнее было произведено удаление остатков желудочно-дуоденального содержимого и экссудата, тем легче протекает послеоперационный период и меньше возможностей для образования гнойников в брюшной полости.

Если к моменту операции в брюшной полости имелось большое количество содержимого, то, несмотря на тщательный туалет, брюшную полость целесообразно дренировать.

Эндовидеохирургическое вмешательство. При соответствующем оснащении и квалификации врачей возможно лапароскопическое ушивание перфоративной язвы. Выявление разлитого перитонита, воспалительного инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса служит показанием для перехода на лапаротомию.

Культя двенадцатиперстной кишки ушита кисетным швом. Накладывается анастомоз между культей желудка и петлей тощей кишки, проведенной позади поперечной кишки через «окно» в мезоколон.

Резекция желудка показана в случаях хронических, каллезных желудочных язв (тем более, если заподозрена их малигнизация., а также при декомпенсированом пилоро-дуоденальном стенозе. Эта операция возможна при следующих условиях: 1. отсутствие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, который развивается спустя 6-12 ч после прободения; 2. возраст больного менее 60-65 лет и отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний; 3. достаточная квалификация хирурга и наличие условий для проведения этой технически сложной операции.

Резекцию производят, как правило, по методу Бильрот II, в модификации Гофмейстера-Финстерера и в особо благоприятных условиях - по методу Бильрот I. При низких дуоденальных язвах, технических трудностях обработки дуоденальной культи, целесообразно выполнение анастомоза по Ру. Беспрепятственная эвакуация содержимого двенадцатиперстной кишки позволяет избежать несостоятельности её культи. Техника резекции желудка детально изложена в специальных руководствах и монографиях. Здесь хочется лишь упомянуть, что предпочтительнее накладывать гастроэнтероанастомоз однорядным серозно-мышечным внутриузелковым швом (рис. 9.5., для хорошего сопоставления и регенерации тканей. Это позволяет избежать развития анастомозита.

Иссечение прободной язвы с пилоропластикой и ваготомией. Показано при перфоративной язве передней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки без значительного воспалительного инфильтрата. Операция выполняется в тех же условиях, что и резекция желудка.

Операция заключается в следующем. На края язвы двенадцатиперстной кишки накладывают две держалки так, чтобы ими можно было растянуть кишку в поперечном направлении. Язву иссекают в пределах здоровых тканей вместе с привратником, в виде ромба, длинник которого направлен по оси желудка и двенадцатиперстной кишки. Потягивая за держалки, дефект в двенадцатиперстной кишке ушивают в поперечном направлении одно- или двухэтажным швом, производя таким образом пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. При сочетании перфорации со стенозом выходного отдела желудка наиболее адекватное дренирование будет обеспечено пилоропластикой по Финнею.

После санации брюшной полости выполняют ваготомию. В условиях экстренной операции предпочтение следует отдавать самому технически простому методу - стволовой ваготомии.

При сочетании перфорации и кровотечения более надежным средством является иссечение кровоточащей язвы (либо резекция желудка..

Пилороантрумэктомия со стволовой ваготомией. Показана больным дуоденостазом (резко расширенная и атоничная двенадцатиперстная кишка. или в случае сочетанной формы язвенной болезни, когда обнаруживают перфорацию язвы двенадцатиперстной кишки и хроническую язву желудка.

Селективную проксимальную ваготомию с ушиванием перфоративной язвы выполняют у больных молодого и среднего возраста при отсутствии перитонита и грубой рубцовой деформации привратника и двенадцатиперстной кишки. Эта операция ограниченно используется в экстренной хирургии.

Завершение операции. Производят тщательную санацию и, в случае необходимости, дренирование брюшной полости. В некоторых ситуациях рациональна установка двух зондов: одного для питания (его заводят в тощую кишку., другого - в желудок для декомпрессии.

33. Малигнизация язвы желудка. Причины, особенности клинического течения. Диагностика, особенности хирургического лечения

Малигнизация язвы желудка, то есть перерождение язвы в злокачественную опухоль это довольно часто осложнение язвенной болезни, оно наблюдается примерно у 3-15 % больных.

Причины такого явления до конца пока не изучены, отдельные исследования показывают связь малигнизации язвы желудка с особенностями питания (малое количество фруктов, овощей и много жареной пищи, копченостей., также есть связь с употреблением горячей пищи, наблюдается семейная предрасположенность.

Малигнизация язвы желудка диагностируется теми же методами, что и обычная язвенная болезнь. К ним относятся

- фиброгастроскопия - это главный метод диагностики малигнизированной язвы желудка, исследование позволяет провести биопсию язвы и затем подтвердить или опровергнуть рак после гистологического обследования

- рентгенологическое контрастное исследование желудка

- общие анализы

- лапароскопия - позволяет осмотреть желудок со стороны брюшной полости, определить распространение процесса на соседний органы и по брюшине, а также диагностировать другие заболевания, которые могут маскироваться под малигнизированную язву желудка

- УЗИ, компьютерная томография

Симптоматикаозлокачествления язвы желудка такова:

Снижение общего тонуса жизни. Изменение вкусовых пристрастий, игнорирование мясных блюд. Потеря аппетита. Болевые ощущения в области желудка становятся более интенсивными и постоянными, перестают реагировать на привычные лекарства. Больше не просматривается зависимость возникновения боли от приема пищи, как это бывает при язвенном проявлении заболевания. Добавляется и другая симптоматика, связанная с желудком: Практически не проходящая тошнота. Периодические приступы рвоты. Отрыжка со зловонным запахом. Тяжесть в районе желудка. Наблюдается общее истощение организма больного. Появляется бледность кожных покровов.

Лечение в случае малигнизации язвы желудка аналогично раку желудка.

Даже если нет прямых принзнаковперерождния язвы в рак, то оперция все равно показана, в этих случаях врачи пользуются известным постулатом - чем больше и глубже язва, чем старше больной, чем ниже кислотность желудка, тем вероятнее перерождение язвы в злокачественную опухоль и тем быстрее показано оперативное лечение. Объем операции зависит от того, на какой стадии было обнаружено перерождение язвы. Если опухоль находится на запущенной стадии - то выполняются паллиативные операции для облегчения прохождения пищи пожелудка (резекция желудка, анастомоз желудка с кишечником.. Если опухоль диагностирована вовремя, то показано радикальное лечение. При опухолях верхней части желудка проводят его полное удаление (гастрэктомию., при опухолях нижней и средней части желудка проводят почти полное удаление желудка, с оставлением небольшой части вверху, в области соединения с пищеводом (субтотальная резекция желудка..

34. Ранние осложнения после резекции желудка

Диспепсические явления.

Демпинг-синдром. Развивается в случае быстрого опорожнения желудка и большой осмотической нагрузки на проксимальные участки тонкой кишки. Помимо тошноты и рвоты пациент может жаловаться на головокружение, повышенную потливость, увеличение частоты сердечных сокращений.

Нарушение всасывания. Если пища проходит по желудочно-кишечному тракту очень быстро, то не все ее компоненты успевают всосаться, что проявляется стеатореей (ферменты поджелудочной железы не успевают оказать свое воздействие.. Помимо питательных веществ организм не успевает получать необходимое количество кальция и витамина D.

Анемия. После резекции в организме человека может развиться недостаток витамина В12, железа и фолиевой кислоты. Все эти вещества принимают активное участие в кроветворении. Следовательно, есть большая вероятность того, что у пациента разовьется анемия. Ситуацию могут усугубить язвы, образующиеся в отводящей кишечной петле и культе желудка.

Послеоперационное кровотечение может возникнуть из артерий в области анастомоза после операции резекции желудка или гастроэнтеростомии или, реже, из просмотренной язвы желудка, или из изъязвившейся раковой опухоли после паллиативной операции гастроэнтеростомии. При ранних желудочных послеоперационных кровотечениях показано промывание желудка небольшими порциями воды температуры 50° С или раствором 0,15% хлористого железа. Необходимо следить за показателями гемоглобина и гематокрита. Их изменения определяют показания к применению гемостатических (50,0--100,0. или заместительных (250,0--500,0. доз трансфузий крови.

Послеоперационная атония желудка. В происхождении послеоперационной атонии культи желудка важную роль играют две группы причин: механические и функциональные. К первым относятся острый отек слизистой оболочки желудка в области анастомоза, редко возникающая инвагинация отводящей петли кишки в культю желудка и слишком узкое отверстие анастомоза. Ко второй группе принадлежит преходящая блокада вагуса с нарушением перистальтики желудка.

Первым симптомом развивающейся атонии желудка является уменьшение суточного диуреза до 200--400 мл с последующим развитием хлорипривной азотемии, нарушается электролитный баланс, что проявляется гипохлоремией и гипокалиемией. Доказано, что при послеоперационной атонии желудка имеет место дефицит калия, который обусловливает мышечную слабость, истощение, вялость кишечника, олигурию, сгущение крови, сердечную недостаточность. Гипокалиемия развивается быстро, вместе с тем происходит потеря ионов хлора и накопление ионов натрия, что приводит к алкалозу.

Кишечная непроходимость. После резекции желудка через несколько дней или через несколько лет может возникнуть инвагинация тощей кишки в желудок, причем внедрившаяся в желудок кишечная петля отекает и образует внутри желудка пальпируемую «опухоль».

35. Предраковые заболевания желудка

Хронический гастрит -- заболевание полиэтиологическое.

На фоне хронического атрофического гастрита в 0-13% случаев возникает рак желудка.

Клиника. В клинической картине хронического гастрита нет типичных характерных признаков, на основании которых можно было бы распознать те или иные его формы.Основные жалобы: нарушение аппетита, неприятные ощущения в эпигастральной области, связанные с приемом пищи отрыжка, изжога, тошнота, иногда рвота. Синдромы желудочной и кишечной диспепсии могут быть в самых различных сочетаниях (чувство переполнения желудка пищей, метеоризм, урчание в животе, тенезмы, запоры, сменяющиеся поносами.. Решающее значение в распознавании различных форм хронического гастрита принадлежит гастрофиброскопии и гастробиопсии. Лечение. К терапевтическим мероприятиям при хроническом гастрите неинфекционной этиологии относятся: устранение основных факторов, способствующих развитию заболевания или поддерживающих его, диетотерапия, седативные средства в период обострений, средства, улучшающие микроциркуляцию и трофику слизистой оболочки, витаминотерапия, санаторно-курортное лечение.

Хеликобактерный гастрит (гастрит В. требует особого лечения. Чтобы уничтожить эти бактерии, необходимо обязательное применение трех препаратов, обладающих антибактериальной активностью: амоксициллина или ампициллина, производного нитронидазола (метронидазола. и производного нитрофурина (фуразолидона.. Базисный препарат -- де-нол (соль лимонной кислоты с висмутом..

Язва желудка. Малигнизация рецидивирующих и каллезных язв желудка отмечается у 2-10% больных. Клиника. В отличие от хронического гастрита хроническая язва желудка имеет довольно четкую клиническую картину. Наиболее постоянный симптом язвенной болезни -- боль, связанная с приемом пищи. Боли могут быть ранними, возникающими либо сразу после приема пищи, либо через 0,5-1 ч, и поздними, наступающими через 2-3 ч после приема пищи и позднее. Иногда боли возникают ночью и проходят после приема пищи (молока..

Важным симптомом заболевания является изжога; у большей половины больных бывает рвота, тошнота. В рвотных массах -- кислая жидкость с примесью пищи. При рубцовых стенозах привратника рвота становится более частой, при этом рвотные массы обильны, с остатками пищи, съеденной накануне. Нередко отмечаются нарушения функции кишечника -- запоры часто сменяются поносами. Диагностика. В распознавании язвенной болезни желудка, кроме клинической семиотики, определенную роль играет исследование желудочного сока. При рентгенологическом исследовании желудка главным симптомом является ниша. Большая ниша с окружающим валом и конвергенцией складок слизистой оболочки указывает обычно на каллезный характер язвы. Лечение. Острые и рецидивирующие язвы в стадии обострения лечатся, как правило, консервативным путем. Обычно для заживления язвы требуется от 4 до 8 нед, а при больших или застарелых язвах -- и более длительный промежуток времени. Эндоскопический или рентгеноскопический контроль проводится через 8 нед и до полного заживления. Если полное заживление не наступает, проводится повторная биопсия.

Полипы и полипоз желудка. Полипы бывают гиперпластическими и аденоматозными. Клиника. Одиночные полипы могут протекать бессимптомно и быть случайной находкой. Клинически они проявляются, как правило, при сопутствующем хроническом гастрите. При распаде опухоли возможны кровотечения, при ущемлении полипа -- приступ боли в эпигастрии, тошнота, рвота.Диагностика. Ведущая роль в распознавании полипоза и полипов желудка принадлежит рентгенологическому и гастроскопическому методам. Биопсия при эндоскопии позволяет дать цитологическую и морфологическую характеристику полипов. Лечение. Аденоматозные полипы лечат хирургически. При одиночных полипах возможна эндоскопическая полипэктомия, при множественных -- выполняется резекция желудка или гастрэктомия.

Пернициозная анемия (болезнь Аддисона. может быть определена как отсутствие внутреннего фактора Касла, связанное с полной атрофией слизистой оболочки фундального отдела желудка и потерей париетальных клеток. Болезнь диагностируется, когда отмечается полная атрофия слизистой оболочки фундального отдела желудка, как правило, это бывает после 50 лет. На момент обнаружения болезни воспаление в слизистой оболочке отсутствует, т. е. патологический процесс представляет собой атрофию без гастрита. Рак желудка при пернициозной анемии встречается в 0,5-12,5% случаев.

Болезнь Менетрие -- поражение желудка неизвестной этиологии, проявляющееся очень большими желудочными складками, большими железами с незначительным их воспалением и кистозным расширением; при этом изредка затрагивается подслизистый слой; часто процесс ограничивается телом и дном желудка (антральный отдел обычно не поражается..

Клиника. Характерны боль в эпигастрии, потеря массы тела, тошнота. Течение заболевания хроническое (ремиссии, обострения., иногда наступает спонтанное выздоровление либо переход в атрофический гастрит. Диагностика. При рентгенологическом и эндоскопическом исследовании выявляются очень крупные складки, которые никогда не переходят на пилорический отдел (показана биопсия на всю толщину складки.. В 5-10% случаев развивается рак желудка. Лечение -- консервативное; в случае тяжелой гипоальбуминемии может быть необходимой резекция желудка.

36. Гастро-дуоденальное кровотечение язвенной этиологии. Диф диагноз. Методы диагностики и лечения

Острое гастродуоденальное язвенное кровотечение (ОГДЯК. является наиболее грозным осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

В диагностике острых гастродуоденальных кровотечений перед врачом стоят следующие задачи:

1. установить факт кровотечения;

2. выявить характер и локализацию источника кровотечения;

3. выяснить, продолжается кровотечение или оно остановилось;

4. в случае остановившегося кровотечения оценить степень устойчивости гемостаза;

5. определить величину кровопотери;

6. оценить тяжесть сопутствующих заболеваний.

Ключевое место в комплексе лечебно-диагностических мероприятий занимает эндоскопия. Неотложнаяфиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС., безусловно, является основным методом диагностики источника, типа и характера кровотечения.Эндоскопические методы остановки кровотечений

Выбор метода лечения больных с ОГДЯК является одним из наиболее сложных вопросов экстренной хирургии. На первом месте стоят вопросы остановки кровотечения при первичной ФЭГДС. Методы лечебной эндоскопии используются с целью временной, а в ряде случаев окончательной остановки кровотечения. Использование эндоскопических гемостатических манипуляций имеет целью избежать экстренных оперативных вмешательств и оперировать больных в плановом порядке.С учетом изложенного, в решении проблемы гастродуоденальных кровотечений перспективно использование эндоскопических методов остановки кровотечения, но данные методы должны быть достаточно эффективными и надежными. Среди эндоскопических методов лечения больных с ОГДЯК наибольшим успехом в настоящее время пользуются физические, механические, инфильтрационные и комбинированные способы эндоскопического гемостаза.Исходя из вышесказанного, выделяют экстренную и срочную операции при ОГДЯК (Панцырев Ю.М. и др., 2003.:

I. Экстренным оперативным вмешательствам подлежат больные с продолжающимся кровотечением (Forrest-I-A, Forrest-I-В., для которых консервативные мероприятия, включая эндоскопические методы, оказались неэффективными, а также больные с рецидивом кровотечения в стационаре.

II. Срочные оперативные вмешательства показаны при клинически неустойчивом гемостазе и при наличии признаков высокого риска повторного кровотечения, остановка которого консервативными и эндоскопическими способами была недостаточно надежной (Forrest-II-A и Forrest-II-B.. Больным этой группы хирургическое вмешательство, как правило, производится в течение 12-24 ч от поступления -- времени, необходимого для подготовки больного к операции.

37. Не язвенные кровотечения из пищевода и желудка

Причинами желудочного кровотечения могут выступать злокачественные новообразования, развивающиеся либо как самостоятельное заболевание, либо как последствие язвы желудка. В этом случае кровотечение начинается при распаде опухоли.

Редкое заболевание - дивертикул желудка (выпячивание. тоже может вызвать кровотечение при воспалении его стенки или сосуда. Причинами желудочного кровотечения могут быть полипы желудка при изъязвлении, травме или нарушении кровоснабжения, и диафрагмальная грыжа, в результате разъедания ее стенок желудочным соком или ущемлении. К причинам острых кровотечений относят синдром Мэллори-Вейса, которые возникают во время разрыва слизистой желудка в области перехода пищевода в желудок. Подобное кровотечение может возникнуть после продолжительной рвоты из-за чрезмерного приема пищи или алкогольного опьянения. Способствующим фактором служит диафрагмальная грыжа. Причем в этих случаях кровотечение имеет объемный характер, угрожающий жизни. Кровотечение может появиться и из-за геморрагического гастрита, обусловленного эрозиями, которые нередко кровоточат. Довольно часто желудочное кровотечение появляется в результате стрессовых язв, когда повышается секреция желудочного сока и нарушается кровообращение в желудке. Кровотечение в желудке иногда возникает при варикозном расширении вен пищевода, возникающее при таких заболеваниях как цирроз или опухоль печени, хронический лимфолейкоз, тромбоз воротной вены и пр. венозных нарушениях. Системныеваскулиты, атеросклероз и повышенное артериальное давление, обусловленные патологией сосудов также могут спровоцировать желудочное кровотечение.Причинами желудочного кровотечения могут стать патология свертываемости крови (гемофилия., хронические и острые формы лейкозов, геморрагические диатезы и недостаточность витамина группы К.Для выявления желудочного кровотечения на основе общих признаков назначаются необходимые обследования. Назначается фиброгастродуоденоскопия или рентгенография желудка с контрастным веществом для выявления источника и места кровотечения. Ангиография назначается при подозрении на атеросклероз, который мог быть причиной желудочного кровотечения. В случае неустановленного источника и места кровотечения назначается радиоизотопное сканирование. Для более полного исследования применяют магнитно-резонансную томографию. Обязательным является исследование общего анализа крови и анализа на ее сворачиваемость.К операционным методам относятся - удаление части желудка, ушивание места кровотечения, пластика области перехода в двенадцатиперстную кишку, операции на блуждающем нерве для снижения риска повторного кровотечения и эндоваскулярное вмешательство для перекрытия просвета кровоточащего сосуда.

38. Формы атипичного течения прободной язвы желудка и 12 п к.

Прободная язва - тяжелейшее осложнение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, приводящее к развитию перитонита. Гастродуоденальные язвы чаще перфорируют у мужчин с коротким язвенным анамнезом (до 3 лет. обычно в осенний или весенний период, что, по-видимому, связано с сезонным обострением язвенной болезни. Во время войн и экономических кризисов частота прободения возрастает в 2 раза, что связано с ухудшением питания и негативным психо-эмоциональным фоном. Перфорация язвы может возникнуть в любом возрасте, как в детском - до 10 лет, так и в старческом - после 80, но, в основном, встречается у больных от 20 до 40 лет. Для молодых людей характерна перфорация язв, локализу­ющихся в двенадцатиперстной кишке (85 %., для пожилых - в желудке.

Атипичная перфорация наблюдается не более, нем в 5 % случаев. В клетчатку забрюшинного пространства перфорируют язвы, расположенные в кардиальном отделе желудка и на задней стенке двенадцатиперстной кишки (крайне редко, обычно они пенетрируют в головку поджелудочной железы, что осложняется профузным кровотечением.. В первом случае воздух из желудка может попадать в средостение, клетчатку левой надключичной области или левой боковой стенки груди, вызывая подкожную эмфизему. Во втором случае она появляется в области пупка (газ распространяется из забрюшинного пространства по круглой связке печени. и в правой поясничной области.

В результате прободения язв малой кривизны желудка в толщу малого сальника может возникнуть воспалительный инфильтрат, а затем и его абсцесс.

Атипичные перфорации (задней стенки желудка, в толщу малого или большого сальника. клинически проявляются иначе, чем прободение в свободную брюшную полость. Боли в животе носят умеренный характер, без четкой локализации. Напряжение мышц передней брюшной стенки не столь резко выражено. В случае несвоевременной диагностики перфоративной язвы развиваются тяжёлые гнойные осложнения со стороны брюшной полости и забрюшинного пространства (абсцесс сальниковой сумки, малого и большого сальников, забрюшинная флегмона и др.., клинически проявляющиеся выраженной системной воспалительной реакцией и стёртой локальной симптоматикой.

39. Острый холецистит

Острый холецистит -- воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%. развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями., более чем у половины (60%. пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п... При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.

Классификация острых холециститов

Острый холецистит подразделяется по форме на катаральную и деструктивные (гнойные.. Среди деструктивных форм, в свою очередь, выделяют флегмонозную, флегмонозно-язвенную, гангренозную и перфоративную, в зависимости от стадии воспалительного процесса.

Этиология и патогенез острого холецистита . Причины холецистита: повреждение стенок пузыря твердыми образованиями (камни., закупорка камнями желчного протока (калькулезный холецистит.; заражение желчи бактериальной флорой, развитие инфекции (бактериальный холецистит.; заброс ферментов поджелудочной железы в желчный пузырь (ферментативный холецистит.. Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом. и застой желчи, которая постепенно загустевает.

Лечение острого холецистита

В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений - лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма. В случае развития тяжелых форм деструктивного холецистита - хирургическое лечение (холецистотомия.. В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа. При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений. Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай., после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты., орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.

Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:

лапароскопическаяхолецистотомия;

открытая холецистотомия;

чрезкожнаяхолецистостомия (рекомендовано для пожилых и ослабленных пациентов..

40. Хронический калькулезный холецистит. Этиология. Патогенез. Клиника. Лечение. Виды операций

Холецистит хронический калькулезный -- полиэтиологическое воспалительное заболевание желчного пузыря, сопровождающееся камнеобразованием в нем.

Этиология, патогенез

Калькулезный холецистит вызывают те же причины, что и желчно-каменную болезнь: обменные нарушения, избыток жиров в питании, нерегулярное питание, гиподинамия, предрасполагающим фактором является беременность. Кроме того, имеют место все этиологические факторы, вызывающие бескаменный холецистит. Желчные камни возникают из-за осаждения и кристаллизации основных составляющих желчи. Это происходит при наличии дискринии (изменения состава желчи., воспаления, застоя желчи. Наиболее часто камни образуются в желчном пузыре. Они бывают однородными (холестериновые, билирубиновые, известковые., смешанными -- 80 % всех камней (органическое ядро и периферические холестериновые, пигментные, известковые слои. и сложными, наиболее характерными для воспалительных процессов в желчных путях. Они составляют до 10% всех камней, ядро их содержит холестерин, а оболочка носит смешанный характер (холестерин, билирубин, соли кальция.. В результате камнеобразования постоянно возникают микротравмы стенки желчного пузыря и стойкое нарушение его моторной функции, что усугубляет воспалительный процесс.

Клиническая картина

Типичным проявлением калькулезного холецистита является приступ желчной колики, однако заболевание может протекать и без нее. В фазе обострения могут развиваться интенсивные приступообразные боли в правом подреберье, отдающие в правую лопатку, правое плечо, шею и сопровождающиеся рвотой, го-речью, сухостью во рту, кожным зудом, ознобами, повышением температуры тела. У ряда больных возможно появление желтухи. Пальпаторно определяются напряжение и резкая болезненность в правом подреберье в проекции желчного пузыря. Отмечаются положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, болезненность в точке Мюсси, точке Мак-Кензи.

Лечение

Радикальным средством является холецистэктомия. Разработаны методики эндоскопического удаления желчных камней, а также эндоскопической лазеролитотрипсии, ударно-волновой литотрипсии. Основу консервативного лечения составляет диетотерапия -- стол № 5 с индивидуальными вариациями, исключением острой, жирной, жареной пищ». Применяют средства, нормализующие тонус сфинктеров желчных протоков (нитроглицерин, дебридат, ношпа, гепатофальк., адсорбенты желчных кислот (колестирамин., уменьшающие воспаление слизистой оболочки (де-нол, викаир, вентер и т. д.., подавляющие активность патологической микробной флоры (фуразолидон, бисептол, эритромицин..

Основным видом оперативного вмешательства при данном заболевании является холецистэктомия - удаление желчного пузыря вместе с камнями. Сегодня предпочтение отдаётся лапароскопической операции, поскольку она является наименее травматичной. При невозможности проведения подобного вмешательства прибегают к выполнению открытой холецистэктомии. Она показана при осложнённых формах заболевания. В отдельных случаях у пожилых или ослабленных пациентов с наличием осложнений проводится чрезкожнаяхолецистостомия.

41. Хирургическая тактика при остром холецистите. Виды применяемых операций

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы острого холецистита, сегодня имеются три основные технологии:

- традиционнаяхолецистэктомия (ТХЭ. из срединного или косого лапаротомного доступа, при необходимости дополняемая вмешательством па протоках;

- видеолапароскопическаяхолецистэктомия (ЛХЭ.;

- "открытая" лапароскопическаяхолецистэктомия из мини-доступа (ОЛХЭ. с использованием комплекта инструментов "Мини-Ассистент".

Традиционная холецистэктомия. Показания, любые формы острого холецистита, требующие оперативного лечения.

Обезболивание: современная многокомпонентная эндотрахеальпая анестезия.Доступы: верхняя срединная лапаротомия, косопо-перечные и косые подреберные разрезы Кохера и Федорова. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.

Выполнимы все методы интраоперационной ревизии внепеченочных желчных путей, включая иптраопе-рационную холангиографию; интраоперационное ультразвуковое исследование; холедохотомия с интраоперационнойхоледохоскопией. ТХЭ в сочетании с широким лапаротомным доступом - самое адекватное хирургическое вмешательство у больных с сопутствующим диффузным и распространенным перитонитом.

Видеолапароскопическаяхолецистэктомия

ЛХЭ - современный, малотравматичный метод хирургического вмешательства. Однако применение ЛХЭ у больных острым холециститом имеет ряд некоторых ограничений.

Показания: острый холецистит (до 48 ч от начала заболевания..

Противопоказания:

- выраженные сердечно-легочные нарушения; - некорригируемые нарушения свертывания крови - диффузный перитонит; - воспалительные изменения передней брюшной стенки; - поздние сроки беременности (П-Ш триместр. - ожирение IV степени; - острый холецистит после 48 ч от начала заболевания; - механическая желтуха;- перенесенные операции па верхнем этаже брюшной полости.

В ходе выполнения ЛХЭ может возникнуть необходимость в переходе к традиционному оперативному доступу (конверсии..

К таким операциям чаще всего прибегают в случае обнаружения воспалительного инфильтрата, плотных сращений, внутренних свищей, неясности расположения анатомических структур, невозможности выполнения холедохолитотомии, возникновения интраоперационных осложнений (повреждение сосудов брюшной стенки, кровотечение из пузырной артерии, перфорации полого органа, повреждения общего печеночного и общего желчного протоков и др.., устранение которых не представляется возможным в ходе лапароскопической операции.

Основными осложнениями ЛХЭ считаются кровотечения, травма полых органов и сосудов забрюшинного пространства, травма желчных протоков. Мини-лапаротомия с элементами "открытой" лапароскопии в хирургическом лечении острого холецистита Методом выбора у больных острым холециститом является холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа с элементами "открытой" лапароскопии.

Показания к ОЛХЭ: - острый калькулезный холецистит; - холецистолитиаз, холедохолитиаз, неразрешенный эндоскопически;- технические трудности при ЛХЭ.

Противопоказания к ОЛХЭ: - необходимость ревизии органов брюшной полости; - диффузный перитонит.

Обезболивание: поликомпонентная сбалансированная анестезия с применением искусственной вентиляции легких (ИВЛ..

42. Современные методы лечения желчекаменной болезни

Основные направления. План лечения желчекаменной болезни разрабатывается после обследования, консультаций гастроэнтеролога и хирурга. Методики предлагаются различные в каждом конкретном случае. Они зависят от стадии заболевания, клинических проявлений, локализации и вида конкрементов. Режим больного. Учитывая провоцирующие факторы развития желчекаменнойболезни следует воздерживаться от тяжелой физической работы, постараться избегать стрессовых состояний, заниматься активными движениями (ходьба, лечебная физкультура, плавание., контролировать вес. Диета. Питание с ограничением определенных продуктов способно предотвратить приступы, задержать увеличение камней. Назначается диета в соответствии со столом №5. Она требует отказаться от жирных продуктов (мясо, рыба, сало, колбаса, сливочное масло., солений и маринадов, острых соусов, кондитерских изделия с кремом, газированных напитков, алкоголя и пива.Лекарственная терапия.Во время обострения, когда имеются симптомы желчной колики, применяются препараты спазмолитического действия (Атропин, Платифиллин, Папаверин., они способны снять мышечный спазм желчного пузыря и протоков. При сочетании с острыми воспалительными явлениями обязательно назначаются антибиотики или противопаразитарные средства (чаще у детей с лямблиозом и глистной инвазией.. Желчегонные средства использовать нельзя. Они могут ухудшить состояние. Не рекомендуются травяные отвары и настойки. Они тоже способствуют движению конкрементов и обостряют симптомы. К медикаментозным методам уничтожения камней (литолизу. относят применение препаратов урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан..

Метод ударно-волновой литотрипсии. Способ заключается в попытке размельчения одиночных конкрементов не более 3 см в диаметре (или группы из трех камней диаметром 1-1,5 см. с помощью ультразвука до трех мм, с последующим применением Урсофалька и самостоятельным выходом в двенадцатиперстную кишку. От него в последнее время отказались из-за высокого процента рецидивов и осложнений (вместе с камнем подвергается физическому воздействию стенка желчного пузыря.. Да и пациентов с такими условиями существует не более 15%.Существует метод чрескожноголитиаза. Под общим наркозом пациенту прокалывают желчный пузырь и вводят через катетер специальные вещества, способные растворить камни. Таких процедур нужно провести не менее шести. Показания аналогичны предыдущим способам лечения. Метод опасен развитием воспаления.

...