Современные методы хирургического лечения

Воспаление ЭКХ характеризуется болью в области крестца, иногда сукровичным или гнойным отделяемым. Зачастую больные предполагают, что симптоматика является следствием травмы.

Первоначально развивается острое воспаление, формируется инфильтрат, а затем - гнойный абсцесс. Если в этот момент больной обращается к врачу, производятся необходимые лечебные мероприятия по удалению ЭКХ, то наступает выздоровление. Если обращение к врачу не последовало вовремя, чаще всего происходит спонтанное вскрытие абсцесса на кожу. После этого обычно происходит облегчение боли, однако чаще всего инфекционный очаг сохраняется, что ведет к хронизации воспаления. Формируется гнойный свищ, соединяющий полость абсцесса с кожей, заболевание течет волнообразно, возникают рецидивы нагноения. Хронически существующее воспаление постепенно охватывает все большую зону, нарастает интоксикация организма.

диагностика

Эпителиальный копчиковый ход не сложен в диагностировании, для его выявления обычно достаточно обнаружения первичных отверстий в межъягодичной складке. При имеющемся воспалении, абсцессе, гнойном отделяемом ставят диагноз «осложненный эпителиальный копчиковый ход».

При выявлении данного заболевания показано проведение дополнительных исследований в качестве мер исключения других возможных патологий.

К таким мерам относят обязательное пальцевое исследование заднего прохода с пальпацией копчика и крестцовых позвонков. Из инструментальных методик назначают ректороманоскопию для исключения заболеваний прямой кишки, а в случае неясной симптоматики - колоноскопию.

Однако, чаще всего ввиду молодости большинства пациентов, прибегать к широким диагностическим мероприятиям нет необходимости.

В редких случаях необходимости дифференцирования эпителиального копчикового хода от другого заболевания, производят фистулографию.

Лечение

ОПЕРАЦИЯ

Оперируют под местной инфильтрационной анестезией или под внутривенным наркозом.

Операция длится от 20 минут до 1 часа.

Операция заключается в удалении основного источник воспаления - эпителиального канала вместе со всеми первичными отверстиями и со всеми его ответвлениями. Прогноз при радикальном лечении эпителиального копчикового хода в любой стадии болезни благоприятный, наступает полное излечение.

В послеоперационном периоде больной от нескольких часов до суток находится в дневном стационаре до полной нормализации общего состояния.

В течение первых суток после операции больные соблюдают постельный режим, на вторые сутки можно вставать.

Ходить разрешают с 4-5-го дня после операции. Швы снимают на 10-14-й день.

После снятия швов целесообразно ежедневно принимать гигиенический душ с промыванием межъягодичной складки.

В течение трех недель после операции НЕ РАЗРЕШАЕТСЯ СИДЕТЬ (!., поднимать тяжести.

Медикаментозная терапия после операции включает в себя антибиотики и обезболивающие препараты в течение 5-7 дней, перевязки и физиолечение до полного заживления раны.

79.Диагностическая лапароскопия. Ее возможности. Показания

Диагностическая лапароскопия - это оперативная методика исследования, при которой врач своим глазом осматривает органы брюшной полости не делая больших разрезов на брюшной стенке. Производятся только несколько (чаще два. маленьких разреза. Чтобы увеличить размер поля зрения, в бррюшную полость нагнетается небольшое количество газа. Через один разрез вставляется прибор под названием лапароскоп, представляющий из себя тонкую трубку с объективом на одном конце и окуляром на другом (или же другой конец соединяется с блоком видеокамеры, через который изображение передается на экран монитора или телевизора.. Через другой разрез вставляется манипулятор, при помощи него врач смещает органы брюшной полости, детально осматривая и изучая их, и ставит точный диагноз.

Показания к диагностической лапароскопии

Острые хирургические болезни органов брюшной полости с неопределенными, сомнительными клиническими симптомами. Острый панкреатит -- с целью уточнения патоморфологических изменений поджелудочной железы и брюшины. Диагностика жизнеспособности внутреннего органа, например, в случае самопроизвольного вправления ущемленной грыжи живота.

Желтуха -- дифференциальная диагностика печеночной и подпеченочной желтухи. Установление причины нарушения тока желчи из желчных ходов печени в двенадцатиперстную кишку, причины обтурации печеночного, общего желчного протоков, большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Закрытая травма живота, сочетанные закрытые повреждения туловища, головы и конечностей, особенно у лиц в состоянии алкогольного опьянения, наркотического оглушения, травматического шока и комы -- при отсутствии достоверных клинических признаков кровотечения в брюшную полость и перитонита.

Колото-резаные, огнестрельные и другие раны живота -- для диагностики проникающего ранения, повреждений внутренних органов, кровоизлияния в брюшную полость, воспалительных осложнений.

Асцит неясного происхождения.

Послеоперационный перитонит с сомнительными клиническими симптомами.

Опухоли органов брюшной полости -- с целью установления топического и морфологического диагноза, уточнения границ распространения опухоли и выявления метастазов, в том числе рака внебрюшной локализации.

Боль в животе: Она может быть острой и хронической. Диагностическая лапароскопия используется для определения причина и того, и другого типа боли. Чаще всего ее причинами являются аппендицит, спайки, инфекции органов малого таза, эндометриоз, кровотечение и др.

Опухолевидное образование брюшной полости: Его может обнаружить и сам пациент, и доктор во время осмотра. При ДЛ врач детально осмотрит образование и возьмет кусочек ткани для дальнейшего исследования.

Асцит: Это состояние, при котором в брюшной полости имеется жидкость. Диагностическая лапароскопия - это эффективный метод выявления первопричины появления этой жидкости.

Заболевания печени: Если другие методы исследования выявили изменение поверхности печени, то ДЛ - один из самых безопасных и точных методов для взятия кусочка печеночной ткани для последующего исследования и уточнения диагноза.

80. Классификация повреждений живота. Клинические симптомы диагностика

Классификация

Травма живота делится на: изолированную, множественную, сочетанную и комбинированную.

Кроме того, травма живота делится на 2 большие группы: открытую и закрытую.

Открытые повреждения живота бывают двух видов: непроникающие и проникающие. Критерием служит повреждение париетального листка брюшины.

По этиологии раны делятся: колотые, резанные, рубленные, рваные, ушибленные, огнестрельные.

Непроникающие раны делятся на 2 группы:

1.Ранение тканей брюшной стенки 2.Ранение внебрюшинно расположенных органов.

Проникающие раны бывают 2 видов:

1. Без повреждения внутренних органов. 2.С повреждением внутренних органов.

Закрытая травма живота делится на 2 большие группы:

1.Без повреждения внутренних органов. 2. С повреждением внутренних органов.

Все травмы живота с повреждением внутренних органов бывают нескольких видов:

1.Повреждение органов брюшной полости.2.Повреждения органов забрюшинного пространства.3.Повреждение органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

По виду поврежденного органа:

1.Повреждение полого органа.2.Повреждение паренхиматозного органа.3.Повреждение полого и паренхиматозного органов. 4.Повреждение крупных сосудов.

Клиника и диагностика.

Клиника повреждений брюшной полости зависит от характера травмы и локализации повреждения. Она различна при повреждении полых и паренхиматозных органов. При повреждении полых органов на первый план выступает клиника перитонита. При повреждении паренхиматозных органов клиника внутреннего кровотечения. При одновременном повреждении этих органов, клиника наслаивается одна на другую.

Алгоритм диагностики включает в себя:

1. Выяснение обстоятельств травмы. 2.Жалобы пострадавшего. 3.Осмотр. 4.Пальпация. 5.Перкуссия. 6.Аускультация. 7.Лабораторная диагностика. 8.Рентгенологическая диагностика. 9.Инструментальные методы обследования. 10.Дополнительные методы обследования.

Выяснение обстоятельств травмы имеет большое значение в постановке правильного диагноза. Необходимо выяснить механизм травмы и время, прошедшее с момента повреждения. Если пострадавший находится без сознания, то обстоятельства травмы выясняют у сопровождающих или работников скорой помощи.

Жалобы.1.Основная жалоба - боль в животе. Она бывает разной интенсивности, локализации и иррадиации.

При разрыве полого органа боль бывает очень сильная, распространяется по всему животу. При гемоперитонеуме - боль менее интенсивная, отдаёт в плечо, лопатку.

2.Сухость во рту чаще всего встречается при повреждении полого органа, но может бытьи при повреждении паренхиматозного.

3.Рвота.

4.Вздутие живота. Может быть, при перитоните и при скоплении крови в брюшной полости .

5.Задержка газов. Является характерным признаком пареза желудочно-кишечного тракта.

6.Затрудненное мочеиспускание встречается при повреждении мочевыводящих путей. Может быть рефлекторным при любых повреждениях.

Осмотр. 1.Оцениваем сознание больного. Чаще всего пострадавшие с изолированными повреждениями живота находятся в ясном сознании. Если сознание у больного отсутствует, нужно думать о сочетании повреждения живота и головы .Выясняем другие причины отсутствия сознания. Определяем степень алкогольного опьянения.

2.Положение пострадавшего. Скопление большого количества жидкости в брюшной полости вызывает т.н. симптом “Ваньки-встаньки”. Пострадавший не может находиться в положении лёжа на спине и пытается встать или сесть. Этот симптом характерен для разрыва паренхиматозного органа и мочевого пузыря. При перитоните больной находится в вынужденном положении, лёжа на боку с приведёнными к животу ногами.

3.Наличие признаков анемии: бледность кожных покровов и слизистых, холодный пот, частое и поверхностное дыхание, снижение артериального давления, тахикардия со слабым наполнением пульса. Определяем шоковый индекс Алговера-Бурри: отношение частоты пульса к значению систолического артериального давления. Величина индекса больше I говорит о шоке II-III.

4.Осмотр языка. Сухой язык-признак перитонита.

5.Осмотр живота. Отсутствие дыхательных экскурсий брюшной стенки характерно для повреждения органов брюшной полости. Вздутие живота встречается как при перитоните, так и при повреждениях паренхиматозных органов. Асимметрия брюшной стенки встречается при гематомах брюшной полости и забрюшинного пространства, ограниченных скоплениях жидкости в брюшной полости, инфильтратах. Абсцессах, кишечной непроходимости. Затем выявляем местные признаки повреждения: гематомы, ссадины, раны. При осмотре раны определяем её вид, состояние, размеры, наличие наружного кровотечения, наличие эвентерации органа. Выявляем присутствие в ране инородных тел.

6.Наличие гематурии характерно для повреждения почек и мочевыводящих путей.

7.Выявить наличие у пострадавшего непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Непроизвольная дефекация-признак геморрагического шока. Анальные сфинктеры полностью расслаблены при давлении ниже 60.Это прогностически неблагоприятный признак.

Пальпация. При пальпации живота определяем, имеется или отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Напряжение мышц -признак разрыва полого органа. Определяем симптом Щёткина-Блюмберга, характерный для перитонита.При пальпации живота определяем локальную болезненность. У некоторых больных производится ректальное исследование. Болезненность и пастозность кармана Дугласа, определение инфильтрата -характерны для перитонита. При пальпации поясничной области выявляем наличие болезненности, урогематомы.

Перкуссия.1.Притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота является признаком скопления жидкости в брюшной полости.2.Болезненность при перкуссии (симптом Менделя. - признак повреждения полого органа.3.Исчезновение печёночной тупости характерно для разрыва полого органа.4.Изменение перкуторных данных при перемене положения тела(симптом Джойса. свидетельствует о наличие свободной жидкости в брюшной полости.5.Болезненность при перкуссии поясничной области (симптом Пастернацкого. - признак повреждения почки.

6.Симптом Куленкампфа: несоответствие между резкой болезненностью при пальпации в эпигастральной области и незначительным напряжением мышц.

Аускультация. Выслушиваем перистальтику кишечника. Отсутствие перистальтических шумов свидетельствует о перитоните.

Лабораторная диагностика. 1.Общий анализ крови. 2.Общий анализ мочи. 3.Биохимический анализ крови. Повышение амилазы крови говорит нам о повреждении поджелудочной железы. Повышение уровня трансаминаз -признак повреждения печени. Данные биохимического анализа позволят нам судить о наличии или отсутствии печёночной, почечной недостаточности.4.Коагулограмма.5.Кислотно-щелочное состояние.

Рентгенологическая диагностика. Производится обзорная рентгенография (скопия. брюшной полости. При этом можно выявить признаки: 1.Наличие свободного газа в брюшной полости - признак повреждения полого органа.2.Наличие жидкости в брюшной полости- признак разрыва паренхиматозного органа или мочевого пузыря. 3.Раздутые петли тонкой и толстой кишки- признак пареза желудочно-кишечного тракта.4.Высокое расположение купола диафрагмы.5.Признаки повреждения диафрагмы.6.Повреждения костей таза и грудной клетки. Для диагностики повреждения некоторых органов проводятся специальные рентгенологические исследования (урография, цистография и др.., электрокардиография.

Ультразвуковое исследование. УЗИ брюшной полости позволяет выявить: 1.Свободную жидкость в брюшной полости.2.Подкапсульные гематомы и разрывы паренхиматозных органов.3.Выявление забрюшинных гематом. Особенно ценным данный метод является для диагностики повреждения почек. Метод прост и может быть выполнен при любом состоянии пострадавшего, затрачивая небольшое количество времени.

Инструментальные методы. 1.Лапароцентез с шарящим катетером.(за рубежом носит название "диагностический перитонеальный лаваж". Самый простой и распространённый метод диагностики повреждений органов брюшной полости. Занимает немного времени и применим, не зависимо от тяжести состояния пострадавшего. При лапароцентезе выявляется наличие крови или патологической жидкости в брюшной полости. Катетер может быть оставлен в брюшной полости для динамического наблюдения. Лапароцентез противопоказан при спаечном процессе в брюшной полости, после ранее перенесенных операций. Интерпретация результатов лапароцентеза при переломах костей таза должна быть очень осторожной. При переломе костей таза очень часто повреждается париетальная брюшина, и гематома прорывается в брюшную полость. Это может привести к напрасной лапаротомии.

Лапароскопия. Метод более точен. Используется при отрицательных или сомнительных результатах лапароцентеза, для диагностики повреждений забрюшинно расположенных органов.Противопоказания:1.Спаечный процесс в брюшной полости.2.Острая дыхательная недостаточность.3.Крайне тяжёлое состояние пострадавшего, с неустойчивой гемодинамикой.

Дополнительные методы исследования. 1.Эндоскопические методы. 2.Компьютерная томография. 3.Магниторезонансная томография

81.Травматические повреждения паренхиматозных органов живота

Паренхиматозные органы живота, такие, как печень и селезёнка, при закрытых травмах повреждаются чаще, чем полые. Объяснить это можно тем, что они более фиксированы в брюшной полости, имеют мягкую структуру и способны в меньшей степени реагировать компрессией на избыточное давление извне.

Селезёнка, имея более рыхлую пульпу без прочной стромы, повреждается чаше других органов.

В результате закрытой травмы живота могут повреждаться паренхиматозные органы, расположенные ретроперитонеально, -- поджелудочная железа, почки. При повреждении брюшины, покрывающей эти органы (что практически всегда бывает при травме поджелудочной железы и реже почек., возникает клиническая картина, идентичная травмам печени и селезёнки.

Клинические проявления повреждений полых органов живота основаны на признаках раздражения брюшины. Истечение биологически активных жидкостей (кровь, жёлчь, моча, кишечное содержимое. в брюшную полость при нарушении целостности стенки полого органа придаёт болям разлитой характер без чёткой локализации. С течением времени интенсивность болей постепенно нарастает, так же как и более отчётливыми становятся признаки раздражения брюшины. Наиболее информативны из них следующие.

Напряжение мышц передней брюшной стенки (мышечный дефанс..

Симптом Менделя: боль возникает при лёгком постукивании кончиками пальцев по передней брюшной стенке.

Симптом Мортона: давление на переднюю брюшную стенку вызывает боль.

Симптом Щёткина-- Блюмберга: после мягкого надавливания пальцами на переднюю брюшную стенку и быстрого отпускания возникает резкая боль.

По мере накопления жидкости в отлогих отделах живота перкуторно начинает определяться притупление. После выявления тупости перкуссию проводят, повернув пациента на другой бок. Притупление при этом тоже перемещается, но на меньшей площади (за счёт фиксированных сгустков крови. -- симптом Бэлленса. Если притупление в боковом отделе живота не смещается при поворачивании пациента, следует подозревать забрюшинную гематому или кровоизлияние в корень брыжейки -- симптом Джойса.

Вышедший из желудка или кишечника газ концентрируется чаше всего под правым куполом диафрагмы, следствием чего является исчезновение печёночной тупости -- симптом Кларка--Спижарского.

Пострадавший занимает вынужденное положение на левом боку с поджатыми к животу ногами, а при попытке перевернуть его на спину или правый бок он возвращается в прежнее положение -- симптом Розанова («ваньки-встаньки».. При этом пациенты отмечают сильную боль в левом плече -- симптом Кера.

Обязательно необходим контроль в динамике таких гемодинамических показателей, как пульс и артериальное давление. Нарастающая тахикардия и снижение артериального давления свидетельствуют о возможной кровопотере в свободную брюшную полость. Следует заметить, что при повреждении печени может возникнуть брадикардия вследствие всасывания жёлчи в кровь -- симптом Финстерера.

Травма живота вызывает рефлекторную защитную реакцию со стороны кишечника -- уменьшение его двигательной активности, т.е. парез. Вздутие живота сразу после ранения не всегда свидетельствует о повреждении внутренних органов и может быть связано с травмой нервно-рефлекторного аппарата -- симптом Хайнеке--Лежара. Аускультативно определяется снижение шумов перистальтики вплоть до полного их отсутствия.

В диагностике повреждений абдоминального отдела пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки необходимо обязательно использовать зондирование. Получение крови по зонду, заведённому в просвет желудка или двенадцатиперстной кишки, является одним из признаков травмы.

Для диагностики повреждений толстой кишки необходимо использовать пальцевое ректальное исследование. Кровь на перчатке или в просвете кишки может служить основанием для постановки предварительного диагноза.

Клинические проявления повреждений паренхиматозных органов живота основаны в первую очередь на общих признаках травмы и внугрибрюшно-го кровотечения. Обычно в проекции повреждённого органа определяется локальная болезненность с сомнительными симптомами раздражения брюшины. Общее состояние пострадавших обычно тяжёлое, сознание нарушено, иногда бывает эйфория. Кожные покровы бледные, для тяжёлой кровопотери характерна «мраморность» кожных покровов

конечностей. Характерны тахикардия и снижение артериального давления.

ОКАЗАНИЕ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

- При ранениях живота -- стерильная повязка на рану. При эвентрации выпавшие органы не вправляют, накладывают влажную повязку с антисептическим раствором с использованием ватно-марлевого «бублика».

- В случае закрытой травмы -- лёд на живот.

- Транспортировка пострадавшего -- лёжа на носилках.

- Обезболивание проводят ненаркотическими анальгетиками --50% р-ром метамизола натрия 2 мл (допустимо введение наркотических анальгетиков..

- Инфузионную терапию проводят, если предполагаемое время транспортировки более 1 ч. В этом случае целесообразно вводить кристаллоидные растворы в объёме 400--600 мл/ч, а также антибиотик широкого спектра действия.

При тяжёлом общем состоянии пострадавшего, имеющего признаки внутрибрюшного кровотечения (нарушение сознания, бледность или мраморность кожных покровов, артериальная гипотония, тахикардия., тактика следующая.

- Наложение асептической повязки (по показаниям..

- Обезболивание наркотическими анальгетиками: 2 мл 0,005% р-ра фен-танила с 1 мл 0,1% р-ра атропина. При сочетании с ЧМТ и выраженной дыхательной недостаточностью целесообразно в/в в сочетании с фентанилом ввести 80--100 мг/кг натрия оксибата.

- Выполнение транспортной иммобилизации (по показаниям..

- Восполнение кровопотери, предотвращение гипоперфузии тканей. В случае, когда артериальное давление не определяется, скорость инфузии должна составлять 200--500 мл/мин; состав и количество вводимых плазмозамещающих растворов зависят от величины кровопотери и времени предстоящей транспортировки. При шоке I--II степени вводят струйно в/в до 800--1000 мл полиионных растворов. При более выраженных нарушениях кровообращения следует добавить струйное внутривенное введение декстранов, препаратов желатина или гидроксиэтилкрахмала в дозе 5--10 мл/кг до стабилизации систолического АД на уровне 90-100 мм рт.ст.

При отсутствии эффекта от проводимой инфузионной терапии назначают:

допамин -- 200 мг в 400 мл плазмозамещающего раствора в/в быстрыми каплями;

глюкокортикоидные гормоны до 300 мг в/в в пересчёте на преднизолон.

Экстренная транспортировка пострадавшего лёжа на носилках, не перекладывая его вплоть до операционного стола. Обязательно предварительное оповещение персонала стационара.

декомпенсированная острая дыхательная недостаточность (ЧДД менее 12 и более 30.;

травматический шок III степени.

82.Травматические повреждения полых органов живота.Клиника диагностика особенности лечения

Вследствие закрытой травмы живота могут повреждаться все отделы кишечной трубки -- от грудного отдела пищевода до прямой кишки, а также брюшинная часть мочевого пузыря, жёлчный пузырь.

Степень повреждения кишечника может быть различной -- от субсерозных гематом и надрывов стенки полого органа до полного разрыва с проникновением в просвет органа. Кроме разрывов стенки характерно повреждение брыжейки, дающее, как правило, обильное кровотечение в брюшную полость.

Жёлчный пузырь может повреждаться изолированно, но чаше в сочетании с печенью. В результате воздействия механической травмы могут произойти отрыв жёлчного пузыря от ложа в печени и полный разрыв его стенки с истечением жёлчи в брюшную полость.

Мочевой пузырь, его внутрибрюшинная часть, повреждается при сильном ударе по животу (чаще, если он находится в наполненном состоянии..

Повреждения полых органов способствуют быстрому развитию перитонита.

Имеется определённая закономерность при вскрытии просвета кишечной трубки: чем дистальнее её разрыв, тем агрессивнее протекает перитонит.

Клиника

Клиническая картина при всех повреждениях органов брюшной полости характеризуется резкими болями в животе, рефлекторным напряжением мышц передней брюшной стенки, явлениями шока.

При повреждении неполых органов клинические признаки определяются внутрибрюшным кровотечением, раздражением брюшины и травматическим шоком. Больные жалуются на боли в животе, слабость, головокружение. Пульс частый, слабого наполнения, артериальное давление снижено. При осмотре живота можно определить наличие ссадин, кровоизлияний в брюшную стенку. Живот втянут, напряжен, пальпация его болезненна. Положение больного может быть вынужденное - полусидячее, так как скопление крови в горизонтальном положении больного под диафрагмой вызывает усиление болей - симптом «ваньки?встаньки». Пальпация живота выявляет зону выраженной болезненности с положительными симптомами раздражения брюшины без выраженной мышечной защиты.

Возможен такой разрыв печени, селезенки, при котором вначале происходит кровоизлияние под соединительно?тканную капсулу органа, а затем по мере нарастания гематомы происходят разрыв капсулы и кровоизлияние в свободную брюшную полость. В этих случаях состояние больного после травмы удовлетворительное, но через несколько часов или дней внезапно ухудшается, появляются резкие боли в животе и развивается клиническая картина внутрибрюшного кровотечения.

особенности лечения.

Лечение при закрытых повреждениях органов брюшной полости только оперативное. Его цель - остановить кровотечение и ликвидировать источник поступления в брюшную полость содержимого полого органа. Операцию выполняют в экстренном порядке.

Размещено на Allbest.ru