Эффективность применения транскраниальных магнитных воздействий при проведении реабилитационных мероприятий распространенных неинфекционных заболеваний

Таким образом, частота встречаемости метаболического синдрома увеличивается с возрастом и у женщин достигает максимальной распространенности в период пери- и постменопаузы.

Несколько эпидемиологических исследований убедительно показали взаимосвязь между гиперандрогенией, нарастающей в климактерии, и инсулинорезистентностью. Однако, эта взаимосвязь не совсем ясна и возможны три варианта ее развития. Гиперандрогения вызывает гиперинсулннемию и инсулинорезистентность; гиперинсулинемия приводит к развитию гиперандрогении; имеется неизвестный фактор, приводящий как к гиперандрогении, так и гиперинсулинемии. В любом случае тесная положительная связь между двумя этими состояниями доказана.

Изучению же влияния эстрогенов на инсулинорезистентность посвящено гораздо меньше научных работ. Однако, в трехлетнем, слепом плацебо-контролируемом исследовании PEPI (Postmenopausal Estrogen/Progestin Intervention), при обследовании 845 здоровых женщин в постменопаузе, было показано, что эстрогены в равной степени, как и тестостерон, или даже более, связаны с развитием инсулинорезистентности (G.M.Kalish et al., 2003). Известно, что начало климактерия характеризуется снижением уровня полового стероид связывающего глобулина. Также, в исследовании PEPI получены результаты, показывающие, что низкий уровень полового стероид связывающего глобулина ассоциируется с высокими показателями инсулинорезистентности, независимо от ожирения (G.M.Kalish et al., 2003).

Существуют альтернативные гипотезы формирования метаболического синдрома. В частности, в работах нескольких авторов (Z.S.Lee et al., 2000; P.J. Anderson et al., 2001) в качестве центральной, «ключевой» позиции в патогенезе метаболического синдрома рассматривается абдоминальное ожирение. До настоящего времени окончательно не изучены все возможные причины и механизмы развития инсулинорезистентности при абдоминальном ожирении. Как было показано в большом количестве независимых исследований, при ожирении закономерно снижается инсулинзависимый транспорт глюкозы и развивается гиперинсулинизм (М.Campbell, М.Mathys, 2001).

Установлено, что выраженность данных метаболических нарушений прямо зависит от массы жира (М.М. Гинзбург, 2000; М.М. Гинзбург с соавт., 2002) и от характера распределения жира. Степень выраженности ожирения и степень абдоминального накопления жира являются независимыми факторами риска развития метаболического синдрома (М.М. Гинзбург с соавт., 2002).

Период пери- и постменопаузы у женщин сопровождается прибавкой массы тела, достигающей пика к 45-55 годам с развитием ожирения (М.М. Гинзбург с соавт., 2002). Так, подсчитано, что от 70 до 91% женщин в климактерическом периоде имеют избыточную массу тела. Увеличение распространенности ожирения в менопаузе у женщин связано с физиологическими изменениями, присущими этому возрасту, с изменением образа жизни, а также с генетической предрасположенностью (Bray G.A., 1998). Генетические факторы, определяющие личностные особенности пищевого поведения, и факторы окружающей среды, оказывающие влияние на сдвиг энергетического баланса в ту или иную сторону, несомненно, играют ключевую роль в регуляции массы тела, поскольку, несмотря на сходные процессы, происходящие в женском организме после наступления менопаузы, остаются лица с нормальной массой тела. В последние годы получены данные о нескольких генах, участвующих в регуляции массы тела. Самым большим открытием было открытие Y. Zhang et al. (1994) гена ожирения (ob-гена), кодирующего выработку лептина - гормона, продуцируемого жировыми клетками, а позже и рецепторов к нему. Лептин играет важную роль связующего звена, регулятора процесса потребления пищи, являясь аффекторным сигналом насыщения для центров в гипоталамусе. У ряда лиц с ожирением выявляются мутации ob-гена или мутации гена, кодирующего рецептор к нему. Безусловно, существует взаимодействие между системой гипоталамус-гипофиз-яичники и лептином. Однако механизмы взаимосвязи репродуктивной системы и лептина до конца не ясны.

Еще одним возможным фактором, обусловливающим генетическую детерминированность ожирения после наступления менопаузы, является снижение уровня дегидроэпиандростерона и дегидроэпиандростерона сульфата, которые обладают антидиабетическими и антиатеросклеротическими свойствами. Дегидроэпиандростерон и его сульфат стимулируют липолиз и ингибируют фермент липопротеинлипазу, участвующий в формировании внутриклеточного резерва триглицеридов и таким образом препятствуют развитию ожирения (М. Cleary, 1990). С наступлением менопаузы происходит генетически запрограммированное снижение активности фермента 17, 20-десмолазы, ответственной за образование дегидроэпиандростерона, а значит, косвенно за продукцию эстрогенов (20-25 % сывороточного эстрона в этот период образуется путем периферической конверсии из дегидроэпиандростерона).

Безусловно, заслуживает внимания роль половых гормонов в развитии ожирения. В исследованиях. Н. Homma et al. (2000) было показано, что эстроген препятствует ожирению, инициированному овариэктомией у грызунов. При исследовании механизма, лежащего в основе эстроген-зависимого ингибирования ожирения, было выявлено, что эстроген значительно понижает активность липопротеинлипазы, уменьшает аккумуляцию триглицерида в адипоцитах, а также экспрессирует рецепторы эстрогена. По данным авторов рецепторы эстрогена, особенно лиганд-зависимые ингибируют активность базального уровня липопротеинлипазы в 7 раз.

У женщин выраженность центрального ожирения значительно коррелирует с повышением в сыворотке инсулина, лептина, туморнекротического фактора -?, тестостерона и андростендиона, и понижением 17-бета эстрадиола и дегидроэпиандростерона сульфата, у мужчин отмечена положительная значительная корреляция с инсулином и отрицательная с тестостероном и андростендионом (М. Garaulet et al., 2000). В том же исследовании показана прямая корреляция между размером жировых клеток и концентрацией в сыворотке лептина, инсулина, дегидроэпиандростерона сульфата, андростендиона и обратная зависимость от уровня полового стероид связывающего глобулина.

В настоящее время все меньше сомнений вызывает факт перераспределения жировой ткани в постменопаузе. Наступление менопаузы у женщин приводит к возрастанию индекса массы тела и зачастую сопровождается перераспределением жировой ткани в сторону избыточного накопления висцерального жира (R.J. Norman et al., 2003). Исследуя взаимосвязь между различными жировыми депо и инсулиновой чувствительностью у женщин в ранней постменопаузе, корреляция была получена только между висцеральным жиром и инсулиновой чувствительностью (J.Munoz et al., 2002). При изучении влияния жира из двух главных абдоминальных жировых депо (подкожного против висцерального) обнаружено, что у лиц с ожирением и низким содержанием висцерального жира имеется нормальная толерантность к глюкозе, а у пациентов с ожирением и высокой аккумуляцией висцерального жира, повышен гликемический ответ на глюкозотолерантный тест. Также было установлено, что по сравнению с адипоцитами подкожной жировой клетчатки, висцеральные адипоциты имеют высокий уровень базального липолиза, высочайшую чувствительность к катехоламинам и низкую чувствительность к инсулину (M.F. McCarty, 2001).

Интенсивный липолиз в висцеральных адипоцитах приводит к избыточному поступлению свободных жирных кислот в портальную систему и печень, где под их влиянием нарушается связывание инсулина гепатоцитами и развивается резистентность к инсулину (M.F. McCarty, 2001). Нарушается метаболический клиренс инсулина в печени, что способствует развитию системной гиперинсулинемии. Гиперинсулинемия через нарушение ауторегуляцни инсулиновых рецепторов в мышцах усиливает инсулинорезистентность. Кроме того, повышение массы центральной жировой ткани, являющейся источником неэстрифицировапных жирных кислот, приводит к повышению синтеза триглицеридов в печени и развитию гипертриглицеридемии. В печени избыток свободных жирных кислот стимулирует глюконеогенез, увеличивая продукцию глюкозы печенью, в мышцах конкурируя с субстратом в цикле: глюкоза -- жирные кислоты, тормозит поглощение и утилизацию глюкозы мышцами, способствуя развитию гипергликемии.

Таким образом, у женщин в постменопаузе отмечается увеличение количества висцерального жира, даже при нормальном индексе массы тела.

Резюмируя вышеизложенное, можно сказать, что выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым, т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений, с другой - оно предшествует возникновению таких болезней, как сахарный диабет 2 типа и атеросклероз, являющихся в настоящее время основными причинами смертности населения (И.Е. Чазова, В.Б. Мычка, 2002). De Fronzo сравнил это состояние с айсбергом: на его поверхности лежат клинические проявления - ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, ожирение, сахарный диабет, которые, как правило, и попадают в поле зрения врачей, а в основе айсберга - комплекс метаболических расстройств, обусловленных инсулинорезистентностью - состоянием, предшествующим болезни. Для предотвращения развития ожирения, диабета, ишемической болезни сердца необходимо раннее выявление компонентов метаболического синдрома и проведение мероприятий по их коррекции (R.A. De Fronzo, 1991).

1.3.3 Гемодинамические и микроциркуляторные нарушения

Артериальная гипертензия - заболевание со сложным многофакторным патогенезом. В последние годы получен значительный фактический материал, касающийся регуляции кровообращения и патогенеза этого заболевания, и чем больше появляется данных, тем труднее их связать с единую патогенетическую цепочку. Механизмы регуляции кровообращения и уровня артериального давления чрезвычайно сложны, а сбои в этой системе на различных уровнях могут приводить к одному конечному результату - повышению артериального давления. В связи с этим сегодня широко обсуждается вопрос о неоднозначности патогенеза артериальной гипертензии у различных больных (С.В. Гургенян, 1991; Г.Г. Арабидзе, 1995; A. Benetos et al., 1999). Более того, даже у одного и того же больного факторы, инициирующие заболевание, и механизмы, обеспечивающие высокий уровень артериального давления, также различны (Е.В. Шляхто, 2003).

На сегодня доминирующей является мозаичная теория артериальной гипертензии, в соответствии с которой одинаково важными для формирования заболевания факторами служат невротические нарушения вследствие дезадаптации, наследственная предрасположенность и модифицируемые факторы риска. В настоящее время полагают, что 30% случаев повышения артериального давления обусловлены генетическими факторами, а 50% - факторами окружающей среды (Ю.А. Александровский, 1996; В.С. Кубланов и соавт., 2001; В.И. Маколкин и соавт., 2003).

К настоящему времени получено большое количество данных, свидетельствующих о роли нарушений нейрогенной регуляции кровообращения в патогенезе артериальной гипертензии. Роль этих изменений действительно особенно существенна на этапе становления заболевания, когда у большинства больных имеют место клинические (наклонность к тахикардии, гиперкинетический тип гемодинамики) и лабораторные (повышение в крови норадреналина) признаки, свидетельствующие о симпатикотонии. Повышение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы может вызвать расстройство центральных механизмов регуляции кровообращения, изменения чувствительности барорецепторов, нарушение обратного захвата норадреналина из синаптической щели. Проявления гиперсимпатикотонии могут быть связаны с увеличением количества и/или чувствительности адренорецепторов и уменьшением парасимпатических воздействий на сердечно-сосудистую систему. Итогом этих изменений служит увеличение сердечного индекса вследствие роста числа сердечных сокращений и усиления сократительной активности миокарда. Повышение тонуса гладкомышечных клеток сосудов увеличивает венозный возврат крови к сердцу (повышение тонуса вен) и сопротивление кровотоку (повышение тонуса мелких артерий и артериол).

Если суммировать многочисленные литературные данные (Т.А. Айвазян и соавт., 1989; И.Ю. Борисова, 1991; Э.М. Кутерман, Н.Б. Хаспекова, 1995), то можно сделать вывод, что в основе гиперсимпатикотонии, характерной для многих пациентов с начальными проявлениями артериальной гипертензии, лежат различные механизмы. Нарушения кинетики натрия на уровне "нервное окончание - синаптическая щель" проявляются в снижении способности нервных окончаний к обратному захвату норадреналина, что обеспечивает более длительный контакт норадреналина с рецепторами.

Возврат интереса к симпато-адреналовой системе не означает ослабления внимания к ренин-ангиотензин-альдостероновой системе. Отчетливо подтверждена связь на разных уровнях между этими двумя основными регулирующими системами организма. Симпатический гипертонус приводит к увеличению секреции ренина и, следовательно, повышению образования ангиотензина II, который оказывает прямой стимулирующий эффект на симпатическую нервную систему. Повышение содержания в плазме ангиотензина II ведет к увеличению продукции норадреналина. Эта связь осуществляется по принципу положительной обратной связи. Краткосрочные эффекты совместной работы двух систем у здоровых людей направлены на активацию мощных компенсаторных жизнеобеспечивающих механизмов и сопровождаются подъемом артериального давления, увеличением частоты сердечных сокращений, спазмом сосудов, повышением свертываемости крови и т.д. Очевидны неблагоприятные последствия длительной активации этих механизмов.

Симпатическая нервная система стимулирует сокращение сердечной мышцы, увеличивает объем циркулирующей крови через ренин-ангиотензин-альдостероновой систему и почки, вследствие чего возрастает сердечный выброс и повышается артериальное давление, т.е. на начальных стадиях артериальной гипертонии гиперсимпатикотония является ведущим патогенетическим механизмом (Н.И. Усачев, 1989). Кроме того показано, что гиперактивность симпатической нервной системы может предшествовать повышению артериального давления. В других работах (S. Julius, L. Krause et al. (1991); Prospective Cardiovascular Munster Study (PROCAM), 1988) показано, что активация симпатической нервной системы имеет значение не только на ранних стадиях формирования артериальной гипертензии, но и вносит свой вклад в прогрессирование заболевания и формирование сердечно-сосудистого риска в дальнейшем.

Помимо прямого влияния на сердечно-сосудистую систему, повышение активности симпатической нервной системы вызывает существенные изменения кровообращения благодаря опосредованным влияниям. Известно, что увеличенное содержание катехоламинов вызывает не только повышение артериального давления, но и приводит к целому ряду иных нежелательных явлений: стимулирует развитие и прогрессирование гипертрофии левого желудочка, вызывает ремоделирование сердца и сосудов, способствует возникновению аритмий, вызывает гипоперфузию почек, повышает потребность сердца в кислороде и предрасполагает к развитию аритмий. Выявленное у многих пациентов с начальными проявлениями артериальной гипертензии нарушение кинетики натрия на уровне «нервное окончание - синаптическая щель» проявляется в снижении способности нервных окончаний к обратному захвату норадреналина, что обеспечивает более длительный контакт норадреналина с рецепторами (А.М. Калинина, 1993; Ф.Е. Зарубин, 1998; R.E. DeMeersman, 1993).

Активация симпатическорй нервной системы путем прямых трофических эффектов, а также через сопутствующую активацию ренин-ангиотензиновой системы, инсулина и других факторов роста, сопровождается рядом структурных изменений, прежде всего в сосудистой стенке и миокарде. Изменения в стенке сосудов сопровождаются дисфункцией эндотелия. В настоящее время известно, что сосудистый эндотелий путем выработки ауто- и паракринных факторов релаксации и констрикции, таких как оксид азота, эндотелин, фактор гиперполяризации, селектин и соавт., способен регулировать сосудистый тонус, адгезию тромбоцитов, клеточную пролиферацию. Таким образом, сосудистые нарушения вследствие гиперсимпатикотонии включают структурное ремоделирование, нарушение вазодилататорного ответа на эндогенные и экзогенные стимулы и наклонность к вазоконстрикторным эффектам.

Еще один негативный эффект активации симпатической нервной системы касается системы реологии крови: увеличение гематокрита и вязкости крови усугубляется действием катехоламинов на агрегацию тромбоцитов (В.И. Маколкин и соавт., 2003). Изменение их числа и функциональных свойств под действием катехоламинов сопровождается выделением вазоактивных медиаторов, провоцирующих локальный спазм сосудов, и увеличивающих агрегацию тромбоцитов, что повышает риск тромботических осложнений (I.A. MacDonald, 1993). Кроме того, у больных с артериальной гипертензией выявлено повышение уровня маркера функциональной активности тромбоцитов тромбомодулина, которое коррелирует с концентрацией адреналина (O. May, 1995). Состояние гиперкоагуляции дополняется дис-липидемией, которая также тесно связана с повышением активности симпатической нервной системы.

С недавнего времени большого интереса заслуживает концепция нарушения функции эндотелия, как фактора, влияющего на реактивность артерий. Одним из проявлений дисфункции эндотелия считается снижение выработки оксида азота, и, как следствие, снижение эндотелий-зависимой вазодилатации и преобладание вазоконстрикторных механизмов, что влияет на адекватный метаболический запрос тканей. Своевременное выявление эндотелиальной дисфункции и проведение мероприятий, направленных на ее коррекцию, могут улучшить прогноз и снизить заболеваемость артериальной гипертензией (Л.Т. Малая, 2000; А. Мартынов и соавт., 2005; Д.В. Небиеридзе, 2005).

Для коррекции дисфункции эндотелия в настоящее время применяются ангиопротекторы и антиоксиданты. Другой подход к предупреждению и коррекции дисфункции эндотелия - это хроническая стимуляция продукции эндогенного оксида азота нефармакологическими методами, которые имеют существенно меньше противопоказаний и побочных эффектов, чем фармакологические (Н.А. Фролов, 1999; Р.Г. Оганов, 2002). К нефармакологической стимуляции синтеза NO, наиболее широко применяемой в клинике и эксперименте, относятся дозированная адаптация к умеренной физической нагрузке. В основе стимулирующего действия физических тренировок лежит увеличение способности эндотелия реагировать высвобождением NO на прессорные стимулы (С.Н. Ахматова, 1998; Т.А. Князева, 2001).

Таким образом, патогенез артериальной гипертензии весьма сложен, однако практически никто не сомневается в важной роли нарушений метаболических реакций в механизмах формирования и развития этого заболевания. Однако разработка методов лечения артериальной гипертензии, основной точкой приложения которых является система гормональной регуляции обмена углеводов и липидов, осуществляется в минимальной степени, что лишний раз подчеркивает актуальность поиска новых лечебно-профилактических технологий.

Микроциркуляторные нарушения являются источником новых патологических симптомов, в частности, таких, как проходимость микрососудов, патология транскапиллярного обмена, трофические расстройства (А.М. Чернух, П.А. Александров, О.В. Алексеев, 1984). Подчеркивая большое значение, единство и взаимосвязанность всех видов циркуляции крови (центральной, регионарной, периферической), газов, тканевой жидкости и лимфы в нервной и гуморальной регуляции, Г.М. Покалев придает большое значение нарушениям микроциркуляции (1980-1994). Особую роль автор отводит так называемым «блокадам» циркуляции и транспорта крови. Сочетание нейрогуморальных нарушений и расстройств микроциркуляции у многих пациентов приводит к возникновению дистрофических изменений органов.

Следует отметить, что на микроуровне наблюдается вовлечение в процесс всех типов сосудов (артериол, капилляров, венул), функции которых неразрывно связаны между собой. Для каждого типа микрососуда характерен свой тип перестройки (ремоделирования), что зависит от его функционального назначения и морфологических особенностей. Обращает на себя внимание вовлечение в патологический процесс всех слоев сосудистой стенки, а также всех компонентов системы крови, как клеточных, так и внеклеточных.

Предполагается, что уменьшение плотности микрососудистого русла протекает в два этапа. На первом этапе происходит уменьшение диаметра микрососудов вплоть до полного прекращения перфузии. Окклюзия артериол происходит вследствие увеличения симпатической активности (Е.А. Шамолина, 2005; S. Sasaki, 1996), возрастания чувствительности сосудов к циркулирующим катехоламнам (Struijker Boudier HAJ et al., 1992), к избытку кислорода (G.L. Baumbach, D.D. Heistad, 1989) за счет локальной авторегуляторной констрикции, вызванной гиперперфузией тканей. Запустевшие сосуды затем могут исчезнуть, приводя ко второй фазе структурного или анатомического разрежения, которая является необратимой даже при максимальной вазодилатации.

Механизмы, лежащие в основе разрежения артериол и капилляров, недостаточно определены. Разрежение сосудов при первичной артериальной гипертензии может также быть как структурным, обусловленным нарушением ангиогенеза, снижением микрососудистого роста или капиллярным апоптозом, так и функциональным, связанным с нарушением вовлечения в кровоток неперфузируемых капилляров.

Предполагается, что капилляры, особенно в коже, работают по «принципу чередования», то есть некоторые перфузируются, в то время как просвет других закрыт. Это, вероятно, характерно для кожи, в которой количество капилляров значительно превышает потребность тканей в питательных веществах. Поскольку кровоток контролируется на уровне артериол, гипотеза заключается в том, что при снижении предкапиллярной резистентности при реактивной гиперемии или тепловой нагрузке большинство или все капилляры «откроются», при этом число капилляров увеличится до максимума.

В заключение отметим, что наш акцент на болевой и метаболический синдромы, гемодинамические и микроциркуляторные нарушения обусловлен тем обстоятельством, что транскраниальной вариант применение магнитного воздействия предполагает включение в реакцию центральной нервной системы и гипоталамо-гипофизарного эндокринного комплекса, которые обладают мощным самостоятельным потенциалом системного воздействия. Безусловно, одновременно могут (и должны) произойти изменения в системе перекисного окисления липидов, а также в психологическом статусе пациентов. Однако в этом случае, по нашему мнению, изменения в этих функциональных системах будут носить вторичный характер - как ответ на благоприятные эффекты транскраниального магнитного воздействия в «реперных системах», первично воспринимающих биопотенциал этого физического фактора. Тем не менее, в наших исследованиях определенное место будет отведено и анализу динамики состояния различных патологических реакций общего характера.

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЪЕМА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Основные направления выполненного исследования

В соответствии с целью и задачами настоящей работы исследования строились по следующим основным направлениям:

1) изучение механизмов влияния ТМВ на различные функциональные системы организма;

2) оценка клинического применения ТМТ при артериальной гипертонии;

3) оценка эффективности применения метода ТМС при нарушениях мозгового кровообращения;

4) изучение влияния метода ТМТ на клинико-метаболические проявления метаболического синдрома;

5) исследование отдаленных результатов клинического применения ТМВ у пациентов с распространенными неинфекционными заболеваниями;

6) определение основных предикторов эффективности применения транскраниальных магнитных воздействий при различных неинфекционных заболеваниях;

7) алгоритмизация реабилитационных мероприятий и определение системного подхода к применению транскраниальных магнитных воздействий.

Дизайн выполненных исследований представлен в таблице 2.1.

Исследования были выполнены на базе медицинского центра в Коломенском (ЗАО «МЦК») г. Москвы и ГБУЗ «ГКБ им. В.В. Вересаева» ДЗ г. Москвы в период с 2012 по 2016 гг. Под наблюдением в общей сложности находился 301 пациент с распространенными неинфекционными заболеваниями. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия (ГОСТ ИСО 14155-1-2008; ГОСТ ИСО 14155-2-2008) и применения метода простой рандомизации с использованием компьютерной программы для генерации случайной последовательности распределения пациентов по группам.

Таблица 2.1 Дизайн исследования

Размещено на http://www.allbest.ru/

2.2 Характеристика исследований, направленных на изучение механизмов влияния транскраниальных магнитных воздействий

2.2.1 Влияние на микроциркуляторно-тканевые системы

В исследовании приняли участие 53 пациента с МС в возрасте 38-56 лет, которых методом простой рандомизации разделили на две группы. В первой группе (26 пациентов) осуществляли ТМТ с помощью аппарата «Амо-Атос» и приставки «Оголовье» (описание метода приведено в разделе 2.4). Курс магнитотерапии включал 10 процедур, что является физиотерапевтическим курсом, необходимым для получения стойкого лечебного эффекта. Вторая группа (27 человек) получала воздействие «плацебо». В качестве группы сравнения (здоровые) выступали 15 практически здоровых людей.

Для оценки МЦ использовали лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-М» (НПП «ЛАЗМА», Россия), оснащённый гелий-неоновым лазером (описание метода приведено в разделе 2.6).

2.2.2 Влияние на центральную гемодинамику

Объектом данного направления исследований выступали 63 пациента с АГ 1-й степени в возрасте 38-50 лет (характеристика больных представлена в разделе 2.3). Все пациенты были разделены на две группы методом фиксированной (простой) рандомизации. В первой группе (32 пациента, основная группа) осуществляли транскраниальную магнитотерапию (ТМТ) бегущим магнитным полем с помощью приставки «Оголовье» к аппарату «Амо-Атос» (описание метода приведено в разделе 2.4). Курс магнитотерапии включал 10 сеансов, что является физиотерапевтическим курсом, необходимым для получения стойкого лечебного эффекта. Вторая группа (31 человек, группа сравнения) получала воздействие «плацебо». Обе группы в качестве базового лечения в соответствии с утвержденным стандартом медицинской помощи (приказ МЗ РФ № 708н от 09.11.2012 г.) получали антигипертензивную терапию, включающую сочетание бета-блокаторов (бисопролол в дозах 2,5-5 мг в сутки) и диуретиков (гипотиазид 12,5 мг в сутки). В качестве контрольной группы выступали 25 практически здоровых людей.

Определение АД проводили в амбулаторных условиях с помощью сфигмоманометра, а также методом суточного мониторирования с помощью АВРМ-02 («Meditech», Венгрия). Состояние центральной гемодинамики определяли оценивали методом эхокардиографии на ультразвуковом аппарате «Combison-5» с допплер-приставкой «Doppler-300» ( «Kretz-technic», Австрия).

2.2.3 Влияние на ноцицептивную систему

Исследования проведены при участии 69 пациентов с болевыми синдромами различного генеза (радикулопатии, головная боль, хроническая венозная недостаточность нижних конечностей) в возрасте от 26 до 62 лет (44,5±0,72 года) и давностью заболевания от 5 до 17 лет.

Болевой синдром оценивали по шкале ВАШ (визуальная аналоговая шкала боли) и вербальной описательной шкале оценки боли Verbal Descriptor Scale (F. Gaston-Johansson, М. Albert, E. Fagan et al., 1990).

Маркеры боли (гистамин, серотонин субстанция Р, бета-эндорфин) определяли в сыворотке крови с помощью тест-систем для ИФА производства компании «Labor Diagnostika Nord» (Германия).

2.2.4 Влияние на обмен веществ и его гормональную регуляцию

Под наблюдением находились 84 пациента с метаболическим синдромом со средней массой тела у мужчин 92+0,13 кг и у женщин - 84+0,14 кг. Все больные были разделены на две группы методом простой рандомизации. В первой группе (42 пациента, основная группа) проводили транскраниальную магнитную стимуляцию (ТМС) с использованием аппарата магнитной стимуляции «Нейро-МС» (описание метода приведено в разделе 2.4). Процедуры проводили ежедневно в течение 10 дней. Вторая группа (42 человека, группа сравнения) получала воздействие «плацебо».

Для оценки состояния больных применялись следующие инструментальные и лабораторные методы анализа: измерение артериального давления, концентрации в крови общего холестерина и липопротеидов высокой плотности, уровня в крови глюкозы, инсулина и кортизола. Рассчитывали коэффициент атерогенности и показатель НОМА (индекс инсулинорезистентности).

2.3 Характеристика клинических исследований

2.3.1 Характеристика клинических исследований с участием больных артериальной гипертонией

В исследовании приняли участие 63 пациентки с АГ 1-й степени в возрасте 38-50 лет. В соответствии с клиническими рекомендациями ВНОК (2013 г.) АГ 1-й степени диагностировалась в случаях, когда диастолическое артериальное давление (ДАД) находилось в пределах 90 - 99 мм рт. ст. и/или систолическое артериальное давление (САД) - в пределах 140-159 мм рт. ст. (Диагностика и лечение артериальной гипертонии, 2013). Давность заболевания составляла от 4 до 15 лет. Критериями включения в исследование были: диагностированная АГ 1-й степени по данным тонометрии, электрокардиографии, офтальмоскопии, эхокардиографии, анализа мочи, уровня мочевины и креатинина крови. Критерии исключения: симптоматическая АГ, некупированный гипертонический криз, острый инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия, желудочковая экстрасистолия IV и V классов по B. Lown, атриовентрикулярная блокада II и III степени.

Все пациентки были разделены на две группы методом фиксированной рандомизации. В первой группе (32 пациентки, основная группа) осуществляли транскраниальную магнитотерапию (ТМТ) бегущим магнитным полем с помощью приставки «Оголовье» к аппарату «Амо-Атос» (описание метода приведено в разделе 2.4). Вторая группа (31 человек, группа сравнения) получала воздействие «плацебо». Обе группы в качестве базового лечения в соответствии с утвержденным стандартом медицинской помощи (приказ МЗ РФ № 708н от 09.11.2012 г.) получали антигипертензивную терапию, включающую сочетание бета-блокаторов (бисопролол в дозах 2,5-5 мг в сутки) и диуретиков (гипотиазид 12,5 мг в сутки). В качестве контрольной группы выступали 25 практически здоровых пациентов.

Эффективность применения ТМТ оценивали по динамике параметров АД, центральной гемодинамики (см. раздел 2.5.1), вегетативной регуляции (см. раздел 2.5.4) и гуморальной регуляции АД (см. раздел 2.6), а также показателей психологического статуса (см. раздел 2.7).

2.3.2 Характеристика клинических исследований с участием больных ишемическим инсультом

В данное исследование были включены 65 пациентов в возрасте от 34 до 55 лет с первичным ИИ в бассейне средней мозговой артерии (СМА) преимущественно с двигательными нарушениями. Давность инсульта составила от 3 до 14 дней (в среднем 6,5 дней). В соответствии с процедурой рандомизации все обследованные были разделены на 3 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки. Первая группа (группа сравнения - 21 пациент) получала базовое лечение, которое согласно утвержденному национальному стандарту (приказ МЗ РФ № 1740н от 29.12.2012 г.) включал медикаментозную терапию, диетотерапию, позиционирование, раннюю вертикализацию, дыхательную гимнастику, механотерапию, лечебную гимнастику по методике «Баланс». Во второй группе (основная 1 - 22 пациента) наряду с базовым лечением проводили процедуры ТМС с использованием аппарата магнитной стимуляции «Нейро-МС» (Рег. уд. № ФСР 2008/02665 от 06.05.2008 г.). Пациент находился в положении «лежа» или «сидя». Индуктор располагали контактно над проекцией очага ишемии, применяя стабильную методику воздействия. Было использовано импульсное магнитное поле с индукцией 1,2 Тл и частотой следования импульсов 5 Гц. На противоположное очагу полушарие осуществляли воздействие магнитным полем с частотой стимуляции 0,1 Гц и величиной индукции 0,03 Тл. Продолжительность процедуры составляла 5 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10 дней. Пациентам третьей группы (основная группа 2 - 22 пациента) наряду с базисной терапией и ТМС проводили импульсную магнитотерапию, располагая индукторы в проекции нервных стволов и иннервируемых ими мышц пораженной конечности и используя стабильную методику воздействия. Интенсивность стимула подбирали индивидуально в пределах 1-2 Тл, достаточную для получения четких мышечных сокращений и легко переносимую пациентом, частота стимулов оставалась в пределах 0,1-0,3 Гц. Длительность процедуры составляла 5 мин. Стимуляцию конечностей проводили через 30 мин после транскраниального воздействия ежедневно в течение 10 дней.

Для оценки эффективности ТМС наряду с неврологическим осмотром и общеклиническими методами обследования больных при поступлении и после курса лечения использовали шестибалльную шкалу оценки мышечной силы, унифицированные международные шкалы: National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), характеризующую тяжесть инсульта, шкалу Fugl-Meyer Scale, оценивающую неврологический дефицит в целом, индекс мобильности Rivermead, шкалу Rankin, устанавливающую степень инвалидизации и функциональной независимости, а также параметры дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов (см. раздел 2.5.2).



2.3.3 Характеристика клинических исследований с участием больных с менопаузальным метаболическим синдромом

В настоящих исследованиях приняли участие 127 пациенток с климактерическим синдромом в возрасте 54,4±0,18 года, у которых верифицировался метаболический синдром (индекс массы тела более 30, наличие артериальной гипертензии, дислипидемия, нарушение углеводного обмена). Контролем служили 22 женщины примерно того же возраста (54,0±0,31 года), но без признаков метаболического синдрома. Создание контрольной группы было необходимым для анализа референтных значений.

До поступления наши пациентки не лечились по поводу климактерического синдрома и получали только симптоматическую терапию, главным образом фитотерапию, транквилизаторы, витаминотерапию.

Пациентки проходили общее клиническое и антропометрическое обследование с измерением роста, массы тела, окружности талии (ОТ, см) и бедер (ОБ, см), артериального давления (АД). Дополнительно требовалось наличие двух из ниже перечисленных признаков, предложенных в 2001 г. Комиссией экспертов Национальной образовательной программы США по холестерину:

- повышение содержания триглицеридов в плазме крови более 1,7 ммоль/л;

- снижение содержания ХС ЛПВП: - менее 1,29 ммоль/л;

- АГ, повышение АД свыше 130/85 мм рт.ст.;

- гипергликемия натощак более 6,1 ммоль/л.

Для диагностики ожирения и определения его степени использовали индекс массы тела (ИМТ). Критерием АО являлось отношение окружности талии к окружности бедер (ОТ/ОБ), у женщин превышающее 0,85, у мужчин 0,95. Давность заболевания составляла от 7 до 18 лет.

Эффективность корригирующего воздействия оценивали по его влиянию на выраженность дислипидемии и процессов липопероксидации, уровень гликемии, содержание инсулина, инсулинорезистентности, а также ИМТ, показатели АД и параметры микроциркуляции.

2.4 Методы применения транскраниальных магнитных воздействий

Транскраниальные магнитные воздействия, использованные в настоящем исследовании, были реализованы посредством импульсов магнитного поля высокой интенсивности (транскраниальная магнитная стимуляция - ТМС), а также в виде низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем.

2.4.1 Методика применения транскраниальной магнитотерапии

Процедуры транскраниальной магнитной стимуляции осуществляли с помощью аппарата «Амо-Атос», генерирующего «бегущее» магнитное поле (Рег. уд. МЗ РФ № ФС 0222004, 1074-05) и излучателя типа «Оголовье», выполненного в виде шлема с двумя полуцилиндрическими терминалами, располагаемыми в височных областях головы пациента. Терапию проводили в положении сидя при напряженности поля 10-45 мТл, начиная с частоты 1 Гц при продолжительности процедуры 7 мин. Затем постепенно увеличивали частоту и продолжительность процедуры до 10 Гц и 12 мин соответственно, с целью адаптации к данному физическому фактору и исключения индивидуальной непереносимости. Указанная величина магнитной индукции (10-45 мТл) позволяет обеспечить достаточную глубину проникновения магнитного поля при воздействии на глубинно расположенные диэнцефальные структуры мозга. Курс магнитотерапии включал 10 сеансов, что является физиотерапевтическим курсом, необходимым для получения стойкого лечебного эффекта.



2.4.2 Методика применения транскраниальной магнитной стимуляции

Во второй группе (основная 1 - 22 пациента) наряду с базовым лечением проводили процедуры ТМС с использованием аппарата магнитной стимуляции «Нейро-МС» (Рег. уд. № ФСР 2008/02665 от 06.05.2008 г.). Пациент находился в положении «лежа» или «сидя». Индуктор располагали контактно над проекцией очага ишемии, применяя стабильную методику воздействия. Было использовано импульсное магнитное поле с индукцией 1,2 Тл и частотой следования импульсов 5 Гц. На противоположное очагу полушарие осуществляли воздействие магнитным полем с частотой стимуляции 0,1 Гц и величиной индукции 0,03 Тл. Продолжительность процедуры составляла 5 мин. Процедуры проводили ежедневно в течение 10 дней. Пациентам третьей группы (основная группа 2 - 22 пациента) наряду с базисной терапией и ТМС проводили импульсную магнитотерапию, располагая индукторы в проекции нервных стволов и иннервируемых ими мышц пораженной конечности и используя стабильную методику воздействия. Интенсивность стимула подбирали индивидуально в пределах 1-2 Тл, достаточную для получения четких мышечных сокращений и легко переносимую пациентом, частота стимулов оставалась в пределах 0,1-0,3 Гц. Длительность процедуры составляла 5 мин. Стимуляцию конечностей проводили через 30 мин после транскраниального воздействия ежедневно в течение 10 дней.

2.5 Функциональные методы исследования

2.5.1 Исследование показателей гемодинамики

Определение АД проводили в амбулаторных условиях с помощью сфигмоманометра, а также методом суточного мониторирования с использованием аппарата АВРМ-02 («Meditech», Венгрия). Измерения АД проводились каждые 15 мин во время бодрствования и каждые 30 минут во время сна.

Для сравнительного изучения особенностей гипотензивного эффекта изучаемых лечебных фактороов проводилось исследование показателей центральной гемодинамики. Исследования осуществлялись методом эхокардиографии на ультразвуковом аппарате «Combison-5» с допплер-приставкой «Doppler-300» («Kretz-technic», Австрия). Тип гемодинамики определяли в соответствии с критериями ВКНЦ (1983). При изучении гемодинамики оценивали следующие показатели:

- ударный объём крови (УОК);

- ударный индекс (УИ);

- минутный объём крови (МОК);

- сердечный индекс (СИ);

- частоту сердечных сокращений (ЧСС);

- общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС).

Электрокардиографическое исследование проводилось амбулаторно, в утренние часы на электрокардиографе «Shiller» (Швеция). ЭКГ регистрировалась в 12 общепринятых отведениях.

2.5.2 Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов

Ультразвуковое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий проводили на ультразвуковых аппаратах «Vivid-7» (фирмы «GT», США) в режиме В-сканирования, а также цветного допплеровского картирования с регистрацией спектра допплеровских частот с помощью линейных датчиков 5-7,5 МГц по общепринятой методике. Для улучшения визуализации дистальных сегментов экстракраниальных отделов внутренней сонной и позвоночной артерии пользовались датчиком с более низкой частотой - 1,5-4,2 МГц (Г.И. Кунцевич, 2006). Данный метод позволяет в реальном времени одновременно наблюдать на экране двухмерное изображение сосуда и допплеровскую кривую.

Дуплексное сканирование брахиоцефальных сосудов проводили в положении пациента лежа на спине, голова слегка повернута в сторону, противоположную исследуемой стороне, подбородок приподнят. Осуществлялись поэтапная локация общих, внутренних, наружных сонных и позвоночных артерий, а также транскраниальное исследование средней мозговой артерии. Определяли толщину комплекса интима-медиа (КИМ), степень стенозирования сосудов по диаметру, степень ангиоспазма, состояние сосудистой стенки (наличие атеросклеротических изменений, тонус). Количественная характеристика артериального кровотока включала в себя следующие параметры:

- максимальная систолическая (или пиковая) скорость (V systolic) - реальная максимальная линейная скорость кровотока вдоль оси сосуда, выраженная см/с;

- минимальная диастолическая линейная скорость кровотока (V diastolic) вдоль сосуда, выраженная см/с;

- средняя скорость кровотока (V mean) - скоростной интеграл под кривой, огибающей спектр кровотока в сосуде;

- резистивный индекс (RI, индекс Пурсело) - индекс сосудистого сопротивления. RI = (V systolic - V diastolic)/V systolic; отражает состояние сопротивления кровотоку дистальнее места измерения;

- пульсационный индекс (PI, индекс Гослинга), косвенно отражает состояние сопротивления кровотоку. PI = (V systolic - V diastolic)/V mean. Является более чувствительным показателем, чем RI, так как в расчетах используется V mean, которая раньше реагирует на изменение просвета и тонуса сосуда, чем V systolic.

2.5.3 Оценка микроциркуляции тканей лица методом лазерной допплеровской флоуметрии

Метод основан на лазерной допплеровской низкочастотной спектроскопии с использованием излучения гелий-неонового лазера малой мощности и длиной волны 632,8 нм. Производится измерение допплеровской компоненты в спектре отражённого лазерного сигнала, рассеянного, в основном, на движущихся в тканях эритроцитах. Это даёт возможность проводить измерения величины перфузии тканей кровью, т.е. потока эритроцитов в единицу времени через единицу объёма ткани. В то же время отражённый от статистических компонентов ткани световой сигнал не изменяет своей частоты и не учитывается при регистрации ЛДФ-сигнала. Спектр отражённого лазерного излучения после многократного детектирования, фильтрации и преобразования даёт интегральную характеристику капиллярного кровотока в заданной единице объёма тканей, которая складывается из средней скорости движения эритроцитов, показателя капиллярного гематокрита и числа функционирующих капилляров.

В проведённом исследовании использовался лазерный анализатор скорости поверхностного капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «Лазма», Россия), оснащённый гелий-неоновым лазером (ЛГН-208Б), с мощностью лазерного излучения на выходе световодного кабеля не менее 0,3 мВт. Расчеты производились на компьютере по «Программе записи и обработки параметров микроциркуляции крови версия 2.2.0.506 (11. 07.03)».

В целях изучения изменения процессов микроциркуляции исследовали следующие показатели базального кровотока:

- М (пф.ед.) - показатель микроциркуляции, характеризующий общую (капиллярную и внекапиллярную) усредненную стационарную перфузию микрососудов за время исследования (Крупаткин А.И., Сидоров В.В., 2013);

- у (СКО, пф.ед.) - среднее квадратичное отклонение амплитуды колебаний кровотока во всех частотных диапазонах от среднего М, отражающее вариабельность тканевого кровотока;

- К_? (%) - коэффициент вариации, который вычисляли по формуле:



К_?= у /М*100%

Метод ЛДФ представляет уникальные диагностические возможности оценить микрососудистый тонус, применяя амплитудно-частотный анализ колебаний кровотока (А.И. Крупаткин с соавт., 2010).

С помощью вейвлет-анализа, позволяющего более точно оценить усредненную максимальную амплитуду низкочастотных осцилляций, определяли нормированные по у амплитуды колебаний кровотока разных частотных диапазонов (таблица 2.2), которые связаны с активными и пассивными механизмами регуляции микрокровотока (H.D. Kvernmo, 1999).

Величины нормированных амплитуд рассчитывали по формуле:

Анорм = А/3у,

где А - амплитуда колебаний в любом диапазоне от 0,02 - 2 Гц.

Нейрогенный тонус резистивных микрососудов (НТ), отображающий активность б-адренореценторов мембраны ключевых и отчасти сопряженных гладкомышечных клеток, рассчитывали по формуле:

НТ = у * АДср/Ан*М

где у - среднее квадратичное отклонение показателя микроциркуляции, АДср - среднее артериальное давление, Ан - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в нейрогенном диапазоне.



Таблица 2.2 Амплитудно-частотные характеристики осцилляций кровотока

Механизмы регуляции микрокровотока	Название основных ритмов колебаний тканевого кровотока	Частотный диапазон	Физиологическое значение
Пассивные	Пульсовые волны (сердечные волны, cardio frequency), Ас	0,8-0,16 Гц	Присутствуют как в приносящем звене микрососудистого русла, так и в капиллярах. Их амплитуда отражает перфузионное давление в микрососудах, обусловленное как сердечным выбросом, перепадами систолического и диастолического давления, так и влиянием посткапиллярного сопротивления
	Дыхательные волны (респираторно связанные колебания, high frequency), Ад	0,15-0,4 Гц	Связаны с дыхательной модуляцией венулярного кровотока, так и с респираторными влияниями на вегетативное обеспечение деятельности сердца
Активные	Эндотелиальные колебания, Аэ	0,0095-0,02 Гц	Обусловлены секреторной активностью эндотелия, а именно выбросом вазодилятатора NO
	Нейрогенные колебания, Ан	0,02-0,046 Гц	Связаны с симпатическими адренергическими (в основном терморегуляторными) влияниями на гладкие мышцы артериол и артериолярных участков артериоло-венулярных анастомозов.
	Миогенные колебания, Ам	0,07-0,15 Гц	Обусловлены внутренней активностью прекапиллярных сфинктеров и прекапиллярных Метартериол.

Миогенный тонус (МТ) метартериол и прекапиллярных сфинктеров определяли следующим образом:



МТ = у * АДср/Ам*М,

где Ам - наибольшее значение амплитуды колебаний перфузии в миогенном диапазоне.

Кроме того, для оценки шунтового кровотока использовали показатель шунтирования (ПШ), который вычислялся по формуле:

ПШ = МТ/НТ = Ан/Ам

2.5.4 Исследование состояние вегетативной нервной системы

Состояние вегетативной нервной системы (ВНС) оценивалось с помощью параметров вариабельности сердечного ритма (ВСР). Исследование проводилось в утренние часы после 10 минутного отдыха. В положении лежа в течение 5 минут регистрировали ЭКГ на вегетотестере «Полиспектр-8» компании «Нейрософт» (Россия). Рассчитывались временные (средняя продолжительность интервалов R-R (RR), стандартное отклонение интервалов R-R (SDNN), коэффициент вариации (Dx), индекс напряжения регуляторных систем (ИН)) и спектральные показатели. По данным спектрального анализа выделяли активность подкорковых нервных центров (АПНЦ), общую мощность спектра (ОМС), долю в спектре высокочастотных (ВЧ), низкочастотных (НЧ) и очень низкочастотных (ОНЧ) колебаний, как маркер уровня адаптационных резервов (Т.В. Алейникова, 2012).

Все указанные исследования проводили до и после курса лечения, а также спустя 1 месяц с учетом имеющихся данных по отсроченному действию ТМТ (Н.Ю. Райгородская, 2004).



2.6 Биохимические и эндокринологические методы исследования

Биологическим материалом для проведения биохимических исследований выступала венозная кровь, которую отбирали у каждого пациента дважды: при фоновом обследовании и после курса лечения.

Для оценки липидного и углеводного обмена в сыворотке крови изучали следующие показатели: общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ЛПНП), липопротеиды высокой плотности (ЛПВП), триглицериды (ТГ) и уровень гликемии. Содержание ОХ, Т Г, ЛПВП и глюкозы определяли ферментативным способом на биохимическом анализаторе «Spectrum II» (Abbott, США). Концентрация ЛПНП (ммоль/л) в сыворотке крови рассчитывалась по формуле:

ЛПНП = ОХ - (ТГ / 2,2 + ЛПВП)

Толерантность к глюкозе анализировали по скорости снижения гликемии к 120-й минуте глюкозо-толерантного теста.

Определение содержания ацилгидроперекисей липидов (АГП) в сыворотке крови - первичных продуктов ПОЛ - проводили методом В.Б.Гаврилова и соавт. (1983, 1988). Уровень малонового диальдегида (МДА) в сыворотки крови проводили методом В.Б.Гаврилова и соавт., (1987). Для индикации ШО и КПНГ использовали флуориметрический метод (В.Е.Коган с соавт., 1986).

Активность каталазы в эритроцитах определяли по убыли перекиси водорода при длине волны 240 нм (М.А. Королюк с соавт., 1988). Для оценки каталитической активности глутатионредуктазы использовали способность фермента восстанавливать окисленную формы глутатиона. При этом интенсивность перехода окисленной формы глутатиона в восстановленную может быть оценена по скорости снижения экстинкции проб на длине волны 340 нм, на которой раствор НАДФН имеет максимум светопоглощения (I.Carlberg, B.Maimervik, 1985).

Активность супероксиддисмутазы (СОД) в лизате крови определяли, используя систему ксантин-ксантиноксидаза для генерирования супероксидного анион-радикала (A. Katz, F. Messineo, 1981). Образующийся в среде супероксидный анион-радикал, реагируя с нитрозолием синим, восстанавливает его в формазан. За единицу активности принимали количество фермента, необходимого для 50% ингибирования реакции восстановления нитротетразолия синего в условиях определения. Активность выражали в единицах активности на 1 мг гемоглобина.

Содержание иммуннореактивного инсулина (ИРИ) в сыворотке крови определяли радиоиммунным методом с помощью наборов фирмы «Labodia» (Швейцария) и «Белорус» (Беларусь). Инсулинорезистентность (ИР) оценивали c помощью индексов HOMA-IR и Caro. Индекс HOMA (Homeostasis Model Аssessment) вычислялся по формуле (Matthews D.R.et al., 1985):

[Инсулин натощак (мкМЕ/мл) * глюкоза натощак (ммоль/л)]/22,5.

Индекс Caro рассчитывали как отношение концентрации глюкозы крови (ммоль/л) к уровню ИРИ (в мкМЕ/мл). Значения индекса Caro ниже 0,33, а также значения индекса HOMA выше 2,86 свидетельствуют об ИР.

Концентрацию прессорных гуморальных факторов, определяющих уровень АД (кортизола, ангиотензина I, ренина и альдостерона) оценивали радиоиммунологическим методом с помощью коммерческих наборов фирмы «Immunotech» (Франция).

2.7 Оценка психологического статуса больных

Для оценки психологического статуса был использован тест СМОЛ - Сокращенный Многофакторный Опросник для исследования Личности, разработан на основе теста MMPI (сокращенный многофакторный опросник для исследования личности) (В.П. Зайцев, 2004). Данный тест отвечает всем основным требованиям, предъявляемым к психологическому тесту: он обладает надежностью, валидностью и собственным адекватным стандартом, основанном на обследовании репрезентативной выборки из популяции. Многолетний опыт использования СМОЛ подтвердил диагностические возможности теста, обеспечивающего многофакторную оценку психологического состояния, особенностей личности, социально-психологических и других характеристик обследуемого. Оценка проводится по 11 шкалам: трем оценочным - L, F и К, позволяющим определять достоверность результатов и вводить стандартную поправку в зависимости от отношения обследуемого к процедуре тестирования, и восьми клиническим, позволяющим оценивать следующие психологические особенности: ипохондрические (1), депрессивные (2), истерические (3), параноидные (6), психастенические (7), шизоидные (8), гипоманиакальные (9), а также уровень социальной адаптации (4 шкала). Наличие корригирующих шкал и стандартизация теста позволяют учесть влияние установки обследуемого, его отношения к тестированию и способности к самооценке на результаты исследования.

...