Эффективность применения транскраниальных магнитных воздействий при проведении реабилитационных мероприятий распространенных неинфекционных заболеваний

7,61±0,42

7,03±0,41

7,82±0,45

6,93±0,38*

Каталаза, ед.акт./мг белка

18,7±0,51

19,9±0,56

19,4±0,55

21,3±0,62*

Примечание: в каждой клетке таблицы верхние значения - до лечения, нижние - после; звездочкой отмечено достоверное изменение показателя в результате лечения.

Поскольку именно резистентность к инсулину и является основным предиктором всех нарушений обмена углеводов и липидов, то не случайно, что одновременно со снижением индекса НОМА у наших пациенток отмечалась оптимизация метаболизма липидов, что проявилось в существенном уменьшении коэффициента атерогенности (на 15,6%)

Суммируя полученные результаты, можно считать, что курсовое применение транскраниальной магнитотерапии обладает доказанной клинической эффективностью, оцениваемой по уровню артериального давления, состоянию вегетативного статуса, динамике индекса Куппермана и снижению индекса массы тела.

Подвергая детальному анализу полученные результаты, а также имеющиеся литературные данные, механизм реализации клинического эффекта ТМТ можно представить в виде следующей схемы (рис. 4.6). В основе эффективности курсового применения транскраниальной магнитотерапии лежит плейотропное действие физиофактора, основанное на способности бегущего импульсного магнитного поля обладать большим числом биотропных параметров. Прежде всего следует отметить центральный симпатолитический эффект при действии транскраниальной магнитотерапии, реализуемый путем влияния на подкорковые центры и гипофизо-гипоталамическую систему (С.Г. Абрамович с соавт., 2013). Корректируя таким образом гипертонус симпатического звена вегетативной нервной системы, магнитотерапия в трансцеребральном варианте позволяет улучшать параметры периферической гемодинамики. Важным патогенетическим механизмом в действии транскраниальной магнитотерапии выступают его эффекты, реализуемые на уровне микроциркуляторно-тканевых систем.

Как показали ранее проведенные нами исследования, именно миогенные осцилляции тканевого кровотока явились самыми чувствительными к действию одного из важных составляющих этого физиотерапевтического фактора, оказывающих дистанционное действие на тканевые структуры организма - бегущего магнитного поля. В результате наблюдается снижение общего периферического сопротивления и, как следствие, развитие гипотензивного клинического эффекта. Так же следует иметь в виду способность магнитного поля вызывать центральное торможение тонических разрядов вазоконстрикторов сосудодвигательного центра продолговатого мозга, что приводит к уменьшению систолического объема сердца с последующим снижением пульсового, а с ним и систолического давления крови (Т.В. Кулишова, 2012).Следует также отметить, что транскраниальная магнитотерапия способно оказывать активирующее влияние на процессы саногенеза, что способствует восстановлению нарушенной саморегуляции многих функциональных систем и организма в целом. Результаты выполненных исследований на основе курсового применения транскраниальной магнитотерапии убедительно показывают способность данного физического фактора без больших энергетических затрат усиливать саногенетический потенциал человека, направленный на формирование эффективных защитных реакций и компенсаторно-приспособительных процессов, а также расширение диапазона гомеостатического реагирования организма в условиях нарушенных механизмов саморегуляции (В.К. Фролков, 2015).

4.4 Применение метода ТМС при болевом синдроме различного генеза

Отмеченные выше закономерности подтвердились и при курсовом применении транскраниальной магнитной стимуляции. Пусть и в несколько меньшей степени, но сохранился анальгетический эффект, который был по-прежнему более всего выражен у пациентов с головной болью и, в меньшей степени, у больных с хронической венозной недостаточностью (табл. 4.25).

Большая эффективность применения ТМС подтвердилась и по большему снижению концентрации субстанции Р у больных с головной болью (в среднем на 33,3%, тогда как при радикулопатии и хронической венозной недостаточности это снижение составило только 26,6 и 12,2% соответственно.

Таблица 4.25 Влияние курсового применения ТМС на динамику болевого синдрома и маркеры боли у пациентов с болевым синдромом различного генеза

Показатель	Головная боль (n=16)	Болевой синдром при радикулопатии (n=19)	Болевой синдром при ХВН (n=14)
Визуальная аналоговая шкала боли, баллы	7,67±0,26 6,24±0,22**	5,39±0,19 4,92±0,18	6,18±0,24 5,94±0,21*
Вербальная описательная шкала оценки боли	7,19±0,22 4,18±0,15**	6,14±0,16 4,59±0,14**	6,82±0,26 5,37±0,23*
Субстанция Р, нг/мл	0,36±0,03 0,24±0,02**	0,30±0,02 0,22±0,01**	0,33±0,02 0,29±0,02
Серотонин, нг/мл	295±9,0 349±11,4*	319±9,8 363±12,6**	269±10,2 302±11,7*
Гистамин, нмоль/л	3,75±0,14 3,21±0,11*	3,61±0,13 3,12±0,10*	3,81±0,15 3,62±0,14
Бета-эндорфин, пмоль/л	25,2±0,88 30,3±1,15*	24,0±0,92 28,3±1,07*	19,7±0,92 23,7±1,14*

Примечание: В каждой клетке таблицы верхние значения - до начала лечения, нижние - после завершения курса применения ТМС. Надстрочные индексы показывают достоверность различия по сравнению с исходным значением (* - p<0,05; ** - p<0,01).

Увеличение уровня гормона «удовольствия» - серотонина в первых двух группах пациентов составило 17 и 14%, тогда как при ХВН некоторое увеличение этого показателя было недостоверным.

Вместе с тем активация антиноцицептивных факторов (в нашем случае, бета-эндорфина) при курсовом применении ТМС во всех группах пациентов было примерно одинаковым (около 20%).

Полученные результаты, а также имеющиеся литературные данные позволяют представить механизм действия транскраниального магнитного фактора на анти- и ноцицептивную системы следующим образом (рис.3.4).

Патофизиологической основой болевых синдромов являются сложные многоуровневые изменения, обусловленные нарушениями генерации и проведения ноцицептивного сигнала по нервным проводникам, а также процессов контроля возбудимости соответствующих нейронов в структурах ЦНС со стороны антиноцицептивной системы. С учетом этого общего патофизиологического посыла реализация противоболевой активности ТМС сводится к существенному смещению динамического равновесия между ноцицептивной системой и ее функциональным антагонистом в сторону последнего. При этом ТМС способно вызывать снижение секреции ноцицептивных нейротрансмиттеров за счет непосредственно воздействия импульсного магнитного поля высокой интенсивности на лимбическую систему, которой отводится важнейшую роль в интеграции всей сенсорной информации.

ТМС вызывает активацию специфических нейронных образований с серотонинергической, норадренергической, дофаминергической и эндорфинергической функциями, которые синаптическим и нейрогуморальным путем регулируют чувствительность различных уровней болевой афферентации (В.П. Лебедев с соавт., 2010; Н.И. Нечипуренко, 2012). В результате наблюдается блокада ноцицептивных потоков, преимущественно в области афферентных входов и интернейронов релейных систем мозга (А. М. Овечкин, 2012). При этом энкефалины, эндорфины служат нейропередатчиками на всех уровнях, принимая участие в функционировании эндогенных анальгетических систем (М.Л. Кукушкин c соавт., 2004).

К наиболее изученным нейротрансмиттерам ЦНС относится серотонин, который выполняет функции синаптического и дистанционного медиатора, а также служит модулятором обмена веществ в качестве нейрогормона (Н.П. Чернусь, 2011). Серотонинергические системы головного и спинного мозга играют основную роль в регуляции болевой чувствительности. Снижение содержания серотонина вызывает ослабление анальгетического эффекта и понижение болевых порогов. Использование факторов и препаратов, усиливающих серотонинергическую активность или ингибиторов обратного захвата серотонина приводит к регрессу хронического болевого синдрома (Н.И. Нечипуренко, 2012). Считают, что анальгетическое действие серотонина может опосредоваться эндогенными опиоидами, так как серотонин способствует высвобождению бета-эндорфинов из клеток передней доли гипофиза (М.Л.Кукушкин c соавт., 2004). Наблюдаемое под влиянием ТМС увеличение активности норадрен- и серотонинергических нейронов сопровождается возрастанием содержания серотонина и норадреналина в задних рогах спинного мозга, повышением активности опиатных рецепторов и уменьшением выделения субстанции Р из пресинаптических окончаний. Этот механизм способствует снижению болевой чувствительности и центральной сенситизации на уровне сегментарного аппарата спинного мозга.

Важным, на наш взгляд, является анализ механизма боли, опосредованной симпатической нервной системой, часто встречающейся при поражении периферических нервов. Проявление симпатолитической активности транскраниального магнитного фактора, рассмотренного нами ранее (см. раздел 3.2), способствует снижению активности С-волокон, которые формируют часть палеоспиноталамического тракта, связанного с лимбической системой, и отвечают за развитие медленной разлитой, эмоционально неприятной боли В.Г. Овсянников с соавт., 2015).

Основная роль в развитии болевого синдрома отводится метаболическим нарушениям, инициируемым гипоксическим фактором (Н.И. Нечипуренко, 2012). Изменение регионального кровообращения и нарушение микроциркуляции приводят к формированию локальной гипоксии с последующим усилением анаэробных процессов, снижением энергетического потенциала клеток и активацией ПОЛ. Применение ТМС в этих условиях способствует нормализации микрогемодинамики, восстановлению энергетического гомеостаза клеток и устранению избыточного накопления продуктов липопероксидации на фоне повышения активности антиоксидантных ферментов. Необходимо также отметить способность ТМС повышать содержание NO, что затрудняет инициацию болевого синдрома, а также его усиление на фоне еще действующего первоначального фактора (метаболического, воспалительного и пр.) (Н.И. Нечипуренко, Г.Т. Маслова, 2000).

Совокупность данных метаболических эффектов транскраниального магнитного фактора рассматривается нами как проявление общего механизма, направленного на снижение выраженности болевого синдрома.

В целом. полученные результаты позволяют сделать заключить, что для реализации анальгетического эффекта ТМС обладает выраженным биологическим потенциалом, который предусматривает сложное и многокомпонентное патогенетическое воздействие на общие функциональные и локальные метаболические механизмы возникновения и поддержания болевого синдрома.

ГЛАВА 5. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНЫХ МАГНИТНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ У ПАЦИЕНТОВ С РАСПРОСТРАНЕННЫМИ НЕИНФЕКЦИОННЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

5.1 Отдаленные результаты применения транскраниальной магнитотерапии у женщин с менопаузальным метаболическим синдромом

Отдаленные результаты анализировались в течение 12 месяцев после окончания лечения. Большая часть больных (125 пациентов) в течение последующего года после лечения вели дневник, в котором отмечали массу тела и фиксировали значения АД и ЧСС. Эти данные легли в основу статистической обработки и последующего анализа с целью оценки отдаленных результатов проведенной коррекции.

Установлено, что эффекты последействия примененных нами методов лечения продолжались определенное время и после окончания лечения. Одним из самых простых и доступных параметров для оценки эффективности отдаленных результатов лечения была, естественно, масса тела, а точнее, динамика ее дефицита по сравнению с исходной (до лечения). Анализ информации, поступившей от практически всех пациентов, позволил выявить, что наиболее эффективными оказались лечебный комплекс с применением транскраниальной магнитной стимуляции, при котором длительность сохранения отрицательной динамики массы тела сохранялась около 9 месяцев (рисунок 5.1). Если проанализировать время возврата массы тела в исходное состояние, то оно составило для больных контрольной группы 3,90,12 месяца, основной группы 3 - 9,20,18 месяца. (p<0,01).

Динамика ИМТ, рассчитанная нами, исходя из антропометрических данных и известной массы тела, имела аналогичный характер (рисунок 5.2).

Рисунок 5.1 - Динамика дефицита массы тела (по сравнению с исходной)

Рисунок 5.2 - Динамика индекса массы тела у пациентов с метаболическим синдромом

Анализ объективных показателей, отражающих состояние сердечно-сосудистой системы, были продолжен с использованием параметров артериального давления и пульса в покое (таблица 5.1). Установлено, что возвращение этих параметров к исходному уровню, отмеченному до лечения, также зависело от примененного метода лечения.

Таблица 5.1 Отдаленные результаты комплексного лечения больных с метаболическим синдромом по динамике показателей артериального давления и частоте сердечных сокращений

Период наблюдения	Контрольная группа	Основная группа
До лечения	САД	149 1,6	146 1,2
	ДАД	98 1,0	94 0,9
	ЧСС	84 0,4	85 0,4
После окончания лечения	САД	138 1,8*	129 1,1*
	ДАД	90 0,8*	79 0,6*
	ЧСС	81 0,3*	71 0,3*
Через 3 месяца	САД	140 1,9*	126 1,0*
	ДАД	91 0,9*	80 0,5*
	ЧСС	80 0,4*	73 0,4*
Через 6 месяцев	САД	145 2,1	130 1,5*
	ДАД	96 1,2	82 0,9*
	ЧСС	83 0,6	74 0,5*
Через 9 месяцев	САД	147 2,3	136 1,8*
	ДАД	97 1,1	88 0,8*
	ЧСС	86 0,7	77 0,7*
Через 12 месяцев	САД	151 2,5	148 2,2
	ДАД	99 1,3	93 1,2
	ЧСС	86 0,6	80 0,7*

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя до лечения при p<0,05

Если при применении 1-го лечебного комплекса (контрольная группа) длительность этого периода составляла около трех месяцев, то дополнительное применение физиотерапевтических процедур - от 9 до 12 месяцев. Вместе с тем, необходимо отметить, что относительная величина изменений АД и ЧСС от исходного уровня варьировала в небольших пределах - от 5 до 10%.

Более половины больных (77 человек - 56% от общего числа), смогли в течение года после окончания лечения провести тест приседаний, поэтому при анализе параметров исходного состояния и сразу после лечения в данную выборку были включены только те больные, кто смогли продолжить наблюдения и в отдаленном периоде. Напомним, что при тесте приседаний анализировались сердечный нагрузочный индекс, индекс Руффье и коэффициент физической адаптации, при этом снижение первых двух и повышение третьего свидетельствовали о более экономной реакции сердечно-сосудистой системы в ответ на нагрузку, ее адаптационных возможностях и больших резервных возможностях организма.

Установлено, что в отдаленном периоде после окончания комплексного лечения имело место снижение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы (таблица 5.2). Эти эффекты сохранялись и постепенно нивелировались у больных контрольной группы уже в течение первых трех месяцев, а у больных основной группы 2 - к 9 месяцу. Наконец, еще один способ оценить эффективность различных методов коррекции больных с метаболическим синдромом - анализ количества дней временной нетрудоспособности за 12 месяцев после завершения лечения. Этот показатель составил для больных контрольной и основной групп соответственно 12,20,38 и 7,30,19; дней, что указывает на экономическую эффективность предложенного способа коррекции.

Таким образом, отдаленные результаты оценки клинических и инструментальных параметров у больных с метаболическим синдромом убедительно свидетельствуют о том, что максимально долго (до 9-ти месяцев) наиболее благоприятные изменения отмечались при применении лечебного комплекса, включавшего кроме базовой терапии транскраниальные магнитные воздействия.



Таблица 5.2 Отдаленные результаты комплексного лечения больных с метаболическим синдромом по состоянию сердечно-сосудистой системы при проведении теста с приседаниями

Период наблюдения	Контрольная группа	Основная группа
До лечения	СИ	1282,15	1301,39
	Индекс Руфье	9,40,51	9,30,41
	КФА	44,91,82	44,40,99
После окончания лечения	СИ	1231,98*	1171,25*
	Индекс Руфье	9,00,46	8,40,34*
	КФА	46,31,52	48,81,42*
Через 3 месяца	СИ	1241,45*	1191,24*
	Индекс Руфье	9,10,37	8,40,30*
	КФА	46,61,34	48,51,31*
Через 6 месяцев	СИ	1261,39	1211,08*
	Индекс Руфье	9,30,47	8,50,38*
	КФА	45,01,80	48,01,25*
Через 9 месяцев	СИ	1281,28	1251,21*
	Индекс Руфье	9,40,48	8,70,39
	КФА	44,81,75	47,71,12*
Через 12 месяцев	СИ	1301,55	1281,35
	Индекс Руфье	9,50,58	9,00,44
	КФА	44,21,63	45,30,95

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя до лечения при p<0,05

5.2 Отдаленные результаты применения транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с болевым синдромом.

Проблема оценки отдаленных результатов терапевтических эффектов, как правило усугубляется необходимостью учитывать комплексный характер воздействия, поэтому вычленить роль исследуемого фактора зачастую сложно. В полной мере это относится к анализу динамики болевого синдрома в отдаленном периоде наблюдений. В связи с этим, несмотря на определенные организационные трудности, нами был проведен на относительно небольшой группе пациентов, который были, естественно, проинформированы об особенностях научной работы, провести оценку длительности сохранения терапевтического эффекта после применения ТМС в «чистом» виде, т.е., в течение лечебного курса применялся только этот физический фактор.

Такой подход был обусловлен несколькими причинами.

Во-первых, лечение болевых синдромов всегда носит комплексный характер и поэтому терапевтическое воздействие направлено на различные функциональные системы, в той или иной степени связанные с ноцицептивными механизмами. Другими словами - терапевтическое воздействие, как правило, полимодально и это абсолютно оправдано.

Во-вторых, результаты наших исследований (см. главу 3) показали, что транскраниальное магнитное воздействие не только активирует антиноцицептивные реакции, но и воздействует на другие функциональные системы, и в первую очередь на гемодинамику и микроциркуляторные процессы, нарушение которых также может вносить свой вклад в генерацию болевого синдрома. Следовательно, ТМС, как полимодальный физиотерапевтический фактор, может применяться самостоятельно, а это может иметь решающее значение для изучения эффективности его применения по результатам отдаленных исследований.

Учитывая тот факт, что оценка динамики биохимических и гормональных маркеров болевого синдрома у пациентов в отдаленном периоде наблюдения - нереальная задача, мы сосредоточили свое внимание на достаточно простых показателях, которые можно легко регистрировать в домашних условиях. Это - визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ), вербальная описательная шкала оценки боли Verbal Descriptor Scale (F. Gaston-Johansson, М. Albert, E. Fagan et al., 1990) и дата появления первого болевого приступа после окончания лечебного курса.

Установлено, что длительность сохранения терапевтического эффекта после применения курса ТМС в виде монофактора была относительно невелика и определялась патогенетическими особенностями болевого синдрома (табл. 5.3).

Таблица 5.3 Динамика субъективной оценки болевого синдрома пациентами после окончания курса ТМС в течение одного года

Время наблюдения	Визуальная аналоговая шкала	Вербальная описательная шкала оценки боли
Головная боль	До лечения	7,67±0,26	7,19±0,22
	Сразу после курса лечения	6,04±0,22**	4,18±0,15**
	Через 3 месяца	6,92±0,24*	4,91±0,19**
	Через 6 месяцев	7,28±0,25	6,09±0,22*
	Через 9 месяцев	8,02±0,28	6,74±0,22
	Через 12 месяцев	7,88±0,27	7,27±0,25
Болевой синдром при радикулопатии	До лечения	5,39±0,19	6,14±0,16
	Сразу после курса лечения	4,92±0,18	4,59±0,14**
	Через 3 месяца	5,13±0,20	5,42±0,17*
	Через 6 месяцев	5,42±0,22	5,87±0,19
	Через 9 месяцев	5,57±0,23	6,44±0,21
	Через 12 месяцев	5,51±0,22	6,29±0,20
Болевой синдром при ХВН	До лечения	6,18±0,24	6,82±0,26
	Сразу после курса лечения	5,94±0,21	5,37±0,23*
	Через 3 месяца	6,12±0,24	5,93±0,25*
	Через 6 месяцев	6,19±0,25	6,41±0,28
	Через 9 месяцев	6,07±0,23	6,70±0,31
	Через 12 месяцев	6,40±0,25	6,85±0,30

Примечание: надстрочные индексы свидетельствуют о наличии достоверных отклонений показателя от и сходного значения (до лечения); * - p<0,05; ** - p<0,01

Более того, выявлен некоторый диссонанс между различными методиками оценки интенсивности болевого синдрома: более «строгая» оценка (по методике ВАШ) несколько занижала эффективность как непосредственных, так и отдаленных результатов лечения. Так, сразу после лечения уменьшение клинических проявлений болевого синдрома у пациентов всех трех групп составила по шкале ВАШ 11,5±1,87%, тогда как по Вербальной описательной шкала оценки боли - 29,6±2,74%. Кроме того, по шкале ВАШ только у пациентов с головной болью отмечался более или менее комфортный период после лечения в течение 2,89±0,17 месяца, тогда как по второй (вербральной) шкале этот период в достоверной форме отмечался у пациентов всех трех групп и соответственно составил для пациентов головной болью 6,19±0,25 месяца, пациентов с радикулопатиями - 3,37±0,19 месяца, а при хронической венозной недостаточности - 3,12±0,23 месяца.

Мы отдаем себе отчет, что каждая из методик оценки интенсивности болевого синдрома построена на оригинальных принципах и воззрениях авторов, поэтому неравнозначность результатов их применения на практике вполне ожидаема. Тем не менее, и та и другая методика свидетельствует о принципиально важном моменте - транскраниальная магнитная терапия не обладает длительным периодом сохранения отсутствия болевого синдрома. И еще одно обстоятельство. Возможно, что у пациентов с головной болью применение ТМС имеет некоторое преимущество перед другими, исследованными нами, болевыми синдромами. Это предположение базируется на двух фактах. Во-первых интенсивность болевого синдрома при цефалгиях под влиянием ТМС как по непосредственным, так и отдаленным результатам исследования была на 12-18% менее выражена, чем при радикулопатиях и хронической венозной недостаточности. Во-вторых, длительность достоверного снижения головной боли после окончания курсового воздействия была почти в 2 раза больше, чем у пациентов других групп. Механизмы этого явления нам не известны, но для будущих научных исследований этот феномен может стать отправной точкой.



5.3 Отдаленные результаты применения транскраниальной магнитной стимуляции у пациентов с ишемическим инсультом

Применительно к ИИ оценка отделенных результатов лечения по катамнестическим данным предусматривает решение как минимум двух задач. Во-первых, состояние пациента в отдаленном периоде является важным критерием эффективности проведенного лечения. Во-вторых, чрезвычайно важно знать, как долго держатся полученные ближайшие результаты, поскольку динамика основных клинических проявлений ИИ позволяет рационально определить периодичность и кратность проведения корригирующих мероприятий, направленных на снижение обострений данного заболевания и удлинение его ремиссии.

Отдаленные результаты анализировались в течение 12 месяцев после окончания лечения. При анализе катамнестических данных оценивались функциональные возможности пациента, круг его обязанностей на работе и дома, способность самостоятельной ходьбы или использование вспомогательных средств (палочки, ходунки), возможности выполнения собственного туалета, а также ведение домашнего хозяйства. Особое внимание уделялось выяснению таких функций, как глотание, артикуляция, состояния зрения, координации, памяти и счетных операций. Сбор катамнестических данных проводили методом анкетирования. Оценка перечисленных функциональных возможностей базировалась на показателях шкалы Rankin и индекса мобильности Rivermead.

Приверженность пациентов к выполнению врачебных рекомендаций, его добровольное следование предписанному режиму лечения (комплаенс) составил 82%. Всего в исследовании приняли участие 53 больных, из них:

- 15 пациентов из группы сравнения;

- 19 пациентов из основной группы 1;

- 19 пациентов из основной группы 2.

Полученные результаты катамнестического исследования приведены в таблице 5.4. Согласно представленным результатам лучший функциональный исход был отмечен у пациентов основной группы 2. Индекс мобильности Rivermead в основной группе 2 через 6 и 12 месяцев был достоверно выше группы сравнения на 4,0 и 4,6 баллов соответственно (р<0,05).

Таблица 5.4 Динамика индекса мобильности Rivermead и степени функциональной независимости по шкале Rankin у больных с ишемическим инсультом в отдаленном периоде

Группы	Индекс мобильности Rivermead, баллы	Степень функциональной независимости по шкале Rankin, баллы
Группа сравнения	После лечения	7,1 + 0,21	2,5 + 0,07
	Через 6 месяцев	9,9 + 0,29	2,1 + 0,06
	Через 12 месяцев	10,2 + 0,31	1,6 + 0,05
Основная группа 1	После лечения	9,6 + 0,29 *	2,0 + 0,05 *
	Через 6 месяцев	13,2 + 0,35 *	1,8 + 0,05 *
	Через 12 месяцев	13,8 + 0,40 *	1,2 + 0,04 *
Основная группа 2	После лечения	10,3 + 0,31 *	1,6 + 0,04 *
	Через 6 месяцев	13,9 + 0,40 *	1,3 + 0,03 *
	Через 12 месяцев	14,8 + 0,44 *	1,1 + 0,03 *

Примечание: * - достоверное отличие от соответствующего показателя группы сравнения при p<0,05.

Аналогичная динамика, но с меньшим абсолютным перевесом, наблюдалась в основной группе 1: 3,3 балла - через 6 месяцев и 3,6 балла - через 12 месяцев (р<0,05). Усредненные значения индекса мобильности Rivermead, достигнутые в основных группах к концу года, указывают на способность пациентов передвигаться не только по неровной поверхности за пределами квартиры, но и пользоваться лестницей, при необходимости используя дополнительные средства опоры. В группе сравнения динамика индекса мобильности Rivermead также носила достоверный положительный характер, при этом уступая показателям в основных группах. Пациенты группы сравнения к концу года могли передвигаться за пределами квартиры с дополнительной опорой.

Сравнительная оценка степени функциональной независимости по шкале Rankin в отдаленном периоде также указывает на то, что максимальная компенсация постинсультных нарушений наблюдается в основной группе 2. Среднее значение по данной шкале у пациентов основной группы 2 через 12 месяцев, равное 1,1 балла, указывает на наличие нарушений незначительной степени, которые не ведут к ограничению активности. При этом пациенты в состоянии выполнять весь объем работы, обязанностей, которые выполнял раньше.

В группе сравнения динамика была достоверно ниже (1,6 балла) и соответствовала лёгкой потере дееспособности: пациенты пока еще не могли выполнять в полной мере всё, что выполняли раньше, но могли полностью за собой ухаживать.

Длительный положительный эффект у пациентов основных групп 1 и 2, получавших комплексное лечение с включением ТМС, объясняется на наш взгляд, следующими наиболее вероятными механизмами. Воздействие высокоинтенсивным импульсным магнитным полем в остром периоде сопровождается активацией компенсаторных механизмов второго уровня восстановления, в основе которых лежит функциональная перестройка и вовлечение новых, ранее незадействованных структур ЦНС (О.В. Шинкоренко, 2016). Обладая рядом нейрофизиологических эффектов, ТМС вызывает ускорение процессов регенерации, повышение пластической активности нейронов и глиальных клеток, улучшение микрогемодинамики, а также проявляет болеутоляющее, антидепрессивное и анксиолитическое действие (А.В. Мусаев с соавт., 2010). Воздействие ТМС в остром периоде позволяет поддержать и повысить процессы пластичности мозга и, как следствие, расширить реабилитационный потенциал больных с ИИ, как на раннем этапе лечения, так и в отдаленном (восстановительном) периоде.

Таким образом, включение ТМС в комплексное лечение в отдаленном периоде достоверно повышает степень функциональной независимости у пациентов основных групп, что сопровождается максимальной компенсацией постинсультных нарушений и в конечном итоге положительно сказывается на качестве жизни пациентов.



ГЛАВА 6. ОСНОВНЫЕ ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТРАНСКРАНИАЛЬНЫХ МАГНИТНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ НЕИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Транскраниальная магнитотерапия обладает системным воздействием на организм пациентов, модифицирует активность гормонального обеспечения различных функций и поэтому применяется в комплексной терапии различных заболеваний. Ранее нами было установлено (см. главы 3, 4 и 5), что ТМТ способствует снижению артериального давления, уменьшает явления инсулиновой резистентности, повышает активность антиноцицептивных механизмов. Тем не менее (и это вполне ожидаемый факт) у разных пациентов терапевтические эффекты были выражены не в одинаковой степени. Безусловно, что свою лепту в этот феномен внесли некоторые особенности организма человека (его генетика, привычки, поведенческие реакции, психологический статус и т.п.). Поэтому формализация показаний и противопоказаний для назначения любого терапевтического фактора (включая и транскраниальное магнитное воздействие) требует применения специальных статистических алгоритмов.

Первый из них - анализ дисперсий, параметра, характеризующего меру разброса (варьирования). Если бы все пациенты были одниаковыми по своему исходному состоянию, то некое стандартное лечебное воздействие привело бы к более или менее одинаковому изменению различных параметров. Однако это оказалось не так.

Нами было установлено, что характер варьирования терапевтических результатов свидетельствует о достаточно высоких значениях среднеквадратичного отклонения ( ? ), величина которого зачастую превышала ри нормальные значениях (около 30%). Так у больных с артериальной гипертензией применение ТМТ способствовало снижению систолического и диастолического артериального давления соответственно на 23,2±1,69 и 10,7±0,96 мм рт. ст. (? = 12,3 и 6,99), у пациентов с метаболическим синдромом индекс инсулиновой резистентности уменьшался на 1,64±0,18 (? = 1,25), у больных с цефалгиями концентрация в крови в-эндорфина увеличивалась в среднем на 5,23±0,64 пмоль/л (? = 3,44) на фоне снижения болевого синдрома (по шкале ВАШ) на 1,45±0,17 балла (? = 0,92). То есть, средняя величина ? для патогенетически значимых показателей в этих случаях превышала 60%

Эти данные дают наглядное представление о достаточно большом разбросе данных, что априорно предполагает присутствие факторов, провоцирующих столь высокую вариабельность терапевтических эффектов ТМТ.

Не вызывает сомнений, что на роль этих факторов (т.е. предикторов эффективности терапевтического воздействия) могут претендовать особенности исходного состояния пациентов, включая пол, возраст, длительность и тяжесть заболевания, индивидуальный спектр биохимического и гормонального обеспечения различных функций и т.п. В связи с этим объективная оценка «вклада» каждого такого фактора в реализацию лечебного эффекта может позволить подойти к показаниям для применения ТМТ с позиций доказательной медицины.

Оценка исходного состояния пациента и определение прогнозных критериев эффективности проведения лечебно-восстановительных мероприятий являются необходимым этапом исследования, позволяющие осуществлять оптимальный выбор наиболее адекватных методов проведения коррекции. Реализация такого дифференцированного подхода лежит в основе успешности проведения корригирующих воздействий (К.В. Рыгина, 2010; Л.В. Михайленко, 2011).

В настоящее время существует много различных методов вероятностного прогнозирования, используемых в самых различных областях науки. Для этих целей применяют корреляционный, регрессионный и дискриминантный анализы, при этом для объективизации поправочных коэффициентов перед различными показателями регрессионного уравнения или уравнения дискриминантной функции используют метод центрирования и нормирования значений показателей, что позволяет приблизиться к понимаю их истинного вклада в терапевтический результат (М.В. Ильин, 2014; О.В. Лаврентьева, 2016; Н.Г. Рамазанов, 2016).

Поэтому в нашем исследовании, учитывая полимодальность действия ТМТ, была предпринята попытка дать системный анализ предикторов эффективности этого физиотерапевтического фактора при различных соматических заболеваниях, сосредоточившись на метаболическом синдроме, артериальной гипертензии и цефалгиях.

На первом этапе после проведения матричного корреляционного анализа по алгоритмам Спирмена было установлено, что в наибольшей степени у пациентов с артериальной гипертензией снижение артериального давления после ТМТ достоверно коррелировало с фоновым уровнем этого показателя (с = -0,43), длительностью заболевания (с = -0,36), коэффициентом атерогенности (с = -0,32) и индексом массы тела (с = -0,28). У больных с цефалгиями терапевтический эффект ТМТ коррелировал с выраженностью в исходном состоянии болевого синдрома (с = -0,55), уровнем в крови в-эндорфина (с = -0,41), длительностью заболевания (с = +0,31) и концентрацией в крови субстанции Р (с = -0,26). При метаболическом синдроме снижение индекса инсулиновой резистентности в результате применения ТМТ было взаимосвязано с уровнем инсулина в крови до начала лечения (с = -0,52), коэффициентом атерогенности (с = -0,42), возрастом пациентов (с = -0,34) и массой тела (с = -0,29).

На втором этапе проводился расчет уравнений множественной линейной регрессии, в которых в качестве целевого показателя (Y) после курсового применения ТМТ были выбраны для артериальной гипертензии степень снижения артериального давления, метаболического синдрома - изменение индекса инсулиновой резистентности, цефалгии - динамика болевого синдрома по шкале ВАШ. Все показатели первоначально были центрированы и нормированы. Таким образом, уравнение линейной регрессии были представлены в виде

Y = k₁X₁ + k₂X₂ + … +k_nX_n.

Установлено, что максимальный терапевтический эффект ТМТ у больных с артериальной гипертензией описывается следующим уравнением:

Y = 0,42X₁ + 0,29X₂ + 0,18X₃ + 0,11X₄

где Х₁ - исходный уровень АД; Х₂ - длительность заболевания;

Х₃ - коэффициент атерогенности и Х₄ - индекс массы тела.

У пациентов с метаболическим синдромом это уравнение было таким:

Y = 0,35X₁ + 0,31X₂ + 0,20X₃ + 0,14X₄

где Х₁ - исходный уровень инсулина в крови; Х₂ - возраст пациентов;

Х₃ - индекс массы тела и Х₄ - коэффициент атерогенности.

При лечении головной боли курсом ТМТ ее эффективность определялась уравнением:

Y = 0,42X₁ + 0,26X₂ - 0,17X₃ + 0,15X₄

где Х₁ - выраженность болевого синдрома про шкале ВАШ в исходном состоянии; Х₂ - длительность заболевания; Х₃ и Х₄ - концентрация в крови в-эндорфина и субстанции Р соответственно.

Таким образом, не вызывает сомнений, что наиболее эффективна ТМТ при малой выраженности патологического процесса, небольшой его длительности и минимальных значениях других патогенетически важных параметров (биохимических маркеров боли при цефалгиях, дислипидемии и лишней массы тела при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме). Другими словами, целесообразно применение ТМТ при незначительных нарушениях клинических и лабораторных показателей, или (что вполне возможно) при наличии достаточных функциональных резервов. Можно предположить, что неспецифический характер терапевтического влияния транскраниального магнитного воздействия обусловлен его активирующим влиянием на саногенетические процессы (например, за счет модуляции гормонального обеспечения энергетического обмена).



ГЛАВА 7. АЛГОРИТМИЗАЦИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ И СИСТЕМНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРИМЕНЕНИЮ ТРАНСКРАНИАЛЬНЫХ АГНИТНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ

Значительное развитие инновационных медицинских технологий и появление новых немедикаментозных методов лечения во многом определили эффективность применения преформированных физических факторов, обладающих выраженным саногенетическим потенциалом за счет функциональной активации адаптационных резервов и компенсаторных (викарных) возможностей организма. Конкретным направлением инновационного развития физических методов лечения выступает транскраниальное магнитное воздействие, которое может быть реализовано посредством импульсов магнитного поля высокой интенсивности (транскраниальная магнитная стимуляция - ТМС), а также в виде низкочастотной магнитотерапии бегущим магнитным полем (Т.В. Головочева с соавт., 2013). Неоспоримым преимуществом таких технологий выступает возможность оптимально сочетания локальности воздействия и общих ответных реакций со стороны различных органов и систем пациента вследствие влияния на центральные механизмы регуляции гомеостатических параметров. Таким образом, с позиций теории функциональных систем данные корригирующие мероприятия могут рассматриваться как дополнительное внешнее звено саморегуляции, направленное на компенсацию функциональной недостаточности тех или иных систем организма (И.К. Луцкая, 2013).

Происходящее в последние десятилетия развитие фундаментальных основ медико-биологических наук и информационно-алгоритмического подхода в решении клинико-диагностических задач определяют необходимость системного подхода в построении реабилитационных программ и схем восстановительного лечения пациентов. С понятийных позиций системный подход выступает в качестве средства объективизации, выделения в качестве объекта исследования целостных явлений и системных комплексов, характеризует общие механизмы интеграции, раскрывает качественную многомерность явлений.

На наш взгляд, функциональный системный подход в восстановительной медицине представляет собой эпистемологический мост между анализом и синтезом, индукцией и дедукцией и в целом между формальными и диалектическими категориями. Начать его реализацию следует с рассмотрения структурных элементов системы, их взаимодействия и роли в формировании конечного полезного результата.

Применительно к транскраниальным магнитным воздействиям (ТМВ) основными структурными элементами данной системы выступают:

- принципы реализации воздействий;

- технологии применения ТМВ, реализуемые на основе конкретных методологических подходов;

- саногенетические и адаптационные механизмы, инициируемые при воздействии транскраниального магнитного фактора;

- цель;

- ожидаемый конечный результат.

Основой формирования системного алгоритма применения ТМВ выступает совокупность ключевых методологических принципов, сформированных в отношении медицинской реабилитации и лечебного применения данного физического фактора. Следует подчеркнуть, что указанные ниже принципы были сформулированы на основе консенсуса исследователей, а также имеющихся доказательств в отношении эффективности и безопасности применения ТМВ в доброкачественных исследованиях. К таковым следует отнести:

- Принцип единства синдромно-патогенетического и клинико-функционального подходов к назначению ТМВ. В соответствии с данным принципом использование ТМВ на начальном и последующем этапах лечения направлено на устранение основного звена патогенеза, приводящее к утрате его инициального значения. Принимая во внимание тот факт, что клиническим эквивалентом патогенеза выступает синдром, то применение данного физического фактора приводит к торможению основных механизмов развития патологического состояния. В то же время применение ТМВ направлено на активацию и восстановление нарушенных процессов саморегуляции и функционирования различных органов и систем.

- Принцип индивидуализации (персонализации) при назначении магнитного физического фактора. Согласно данному принципу выбор конкретных физических показателей при использовании ТМВ должен учитывать текущее состояние пациента, наличие противопоказаний к применению данного фактора, генетический полиморфизм основных патогенетических процессов, реактивность организма и его резервные регуляторные возможности по поддержанию гомеостаза, возможную диссоциацию лечебных и саногенетических эффектов ТМВ.

- Принцип курсового применения ТМВ. В основе данного принципа лежит кумулятивный, накопительный эффект от применения ТМВ, обусловленный включением механизмов долговременной адаптации и формированием структурного следа. Здесь, как и при многократном воздействии других физических факторов, имеет место быть суммация процессов возбуждения в нервных центрах головного мозга, а также экспрессия ряда генов, определяющих синтез низкомолекулярных белков с выраженной полипотентной регуляторной активностью.

- Принцип оптимального и динамического лечения ТМВ. Оптимальный характер воздействия ТМВ заключается в максимальном соответствии фазе патологического процесса. Рассматривая оптимальность воздействия, следует понимать, что в клинической практике существуют патологические состояния, при которых применение ТМВ противопоказано. Говоря о динамической составляющей данного принципа необходимо иметь в виду, что в процессе лечения пациента происходит изменения его состояния, требующие постоянной коррекции параметров применения ТМВ. Такое варьирование направлено на снижение адаптации организма к действию магнитного фактора, снижающей клиническую эффективность его использования. Согласно данному принципу реализуется большая эффективность импульсных воздействий перед стационарными.

- Информационно-предиктивный принцип, который предусматривает индивидуализацию применения технологий ТМВ на основе анализа прогнозных критериев их эффективности в зависимости от индивидуальных особенностей организма человека и условий его жизнедеятельности. Заложенный в данные медицинские технологии индивидуальный подход к назначению реабилитационных процедур учитывает прогнозные критерии их эффективности (И.П. Бобровницкий, А.М. Василенко, 2013).

- Принцип сочетанного использования общего и специального действий ТМВ. Данный принцип реализуется на основе специфических (характерных для фактора низкой интенсивности) и неспецифических (имеющих место при высокоинтенсивных воздействиях) свойств данного физического фактора.

- Принцип комплексного лечения. Реализация данного принципа обеспечивается сочетанным или комбинированным использованием ТМВ и ряда других нелекарственных факторов. К настоящему времени получены убедительные данные о высокой клинической эффективности комплексного применения ТМВ с фитотерапией, электромиостимуляцией, аэротерапией, бальнеофакторами (Л.И. Жерлицина с соавт., 2012; Ю.М. Борзунова, 2014; С.Н. Нагорнев с соавт., 2015). Такой подход обладает большей терапевтической эффективностью, обнаруживая синергизм, потенцирующее, компарантное и плейотропное действие.

Важным структурным элементом системы выступает совокупность саногенетических и адаптационных механизмов, которые активируются при воздействии транскраниального магнитного фактора.

Целевое назначение системы оказывает определяющее влияние на формирование системного подхода и многие его характеристики. Являясь исходным признаком функциональной системы, понятие цели неразрывно связано с анализом физиологических механизмов, определяющих целеполагание и целенаправленную деятельность системы. Применительно в рассматриваемому физическому фактору цель системного подхода состоит в восстановлении сниженных функциональных резервов и адаптивных возможностей организма человека в условиях развития гемоциркуляторных и дисметаболических нарушений.

В качестве системообразующего фактора мы выделяем ожидаемый результат, который, по мнению П.К. Анохина, определяет само понятие системы и всю стратегию ее применения в практической деятельности.

Системообразующий фактор всегда определяет и опережает действия по его достижению, выступая главной задачей в функциональном системном подходе. Именно целесообразный и положительный результат, как правило, уже известный в самом начале реального действия системы, формируется и созревает в пределах самой системы на основе ее потребности в компенсации, адаптации и саногенезе. Попытки некоторых исследователей дистанцироваться от рассмотрения методологии в целом и сконцентрировать свое внимание на методике получения собственного конкретного результата исследования неминуемо приводит к прагматизму, упрощению цели и предмета изучения, подменяя тем самым философию функционального системного подхода и отождествляя ее с синдромом или комплексом.

Системообразующий фактор, учитывая регуляторные возможности организма, закрепленные в онтогенезе, упорядочивает взаимодействие множества элементов в системе, что и составляет суть компенсаторно-приспособительных и саногенетических реакций, направленных на поддержание гомеостаза. При этом формирование результата, как правило, опережает центральные и периферические механизмы его реализации. В рамках системного подхода к применению ТМВ результатом выступает повышение клинической эффективности использования транскраниального магнитного фактора при проведении медицинской реабилитации больных с гемоциркуляторными и дисметаболическими нарушениями.

Важным механизмом системы выступает обратная связь («обратная афферентация» по П.К. Анохину), позволяющая оценивать получаемый результат и проводить регуляцию (корректировку) на уровне выбора технологии и ее методологического обеспечения.

Структурно реализация системного подхода при проведении медицинской реабилитации на основе транскраниальных магнитных воздействий представлена на рис. 7.1.

Рис. 7.1 Реализация системного подхода при проведении медицинской реабилитации на основе транскраниальных магнитных воздействий

Размещено на http://www.allbest.ru/

Конкретным направлением развития и реализации системного подхода в применении транскраниальных магнитных воздействий является концепция персонифицированной физиотерапии, основу которой составляет положение о максимальной эффективности физических методов лечения, назначенных на основании учета базовых функциональных характеристик организма человека (И.П. Бобровницкий, А.М. Василенко, 2013).

Методология построения реабилитационного процесса на основе упорядочения действий для достижения заданного результата - алгоритмизации - при применении транскраниальных магнитных воздействий выступает основой разработки рациональных программ восстановительного лечения больных с дисметаболическими и гемодисциркуляторными нарушениями (Г.Н. Пономаренко, 2014). При этом совокупность методических приемов, формирующих построение данного алгоритма, нацелена на определение показаний к применению ТМВ при проведении мероприятий медицинской реабилитации больных. Происходящее в последние десятилетия развитие дифференцированного подхода к применению лечебно-корригирующих технологий в вопросах определения показаний во многом опирается на математические способы изучения информативности исходных морфофункциональных показателей пациента, регистрируемых на начальном этапе лечения. Можно выделить несколько подходов, предикторные возможности которых получили подтверждение при проведении клинических исследований.

1. Ретроспективный анализ пациентов с высокой и низкой эффективностью от проведенного лечения и выделение достоверно различающихся переменных, характеризующих исходное состояние пациентов и способных определять прогноз применения исследуемых реабилитационных мероприятий (И.П. Бобровницкий, А.М. Василенко, 2013).

2. Применение корреляционного анализа между фоновыми параметрами и показателями, отражающими клиническую эффективность магнитного фактора при его транскраниальном применении. Последующее использование регрессионного анализа позволяет количественно рассчитать величину зависимой от регрессора переменной и на ее основе определить клиническую эффективность рассматриваемого метода (С.Н. Нагорнев с соавт., 2013).

3. Проведение классификационного (как вариант - дискриминантного) анализа, позволяющего на основании сформированной матрицы исходных переменных построить дискриминантные уравнения. С помощью данных уравнений, как правило, могут быть выделены решающие правила прогноза потенциальной эффективности при применении оздоровительных и корригирующих технологий (Л.В. Михайленко с соавт., 2010).

4. Использование специального пакета статистических вычислений, включающего алгоритмы анализа дисперсий, корреляционный анализ и регрессионные модели. Именно такой подход, на наш взгляд, выглядит наиболее целесообразным и обеспечивающим максимальную достоверность построенных на его основе прогностических моделей (М.В. Ильин с соавт., 2014).

Алгоритм реализации поиска предикторов структурно представлен на рис. 7.2. Согласно данному алгоритму на начальном этапе необходимо последовательное накопление информации путем исследования вариабельности результирующих признаков, то есть тех конечных показателей, которые интегрируют клинический эффект, выступая критериями эффективности лечения. При этом их оценка позволяет сделать вывод о целесообразности и перспективности применения транскраниального магнитного фактора у больных с гемоциркуляторными и дисметаболическими нарушениями.

Вычленение предикторов эффективности применения ТМВ осуществляется с помощью регрессионного анализа, которому предшествует процедура нормирования и центрирования показателей, что делает более информативными коэффициенты регрессионного уравнения. В этом случае можно получить более полное представление о доли влияния того или иного показателя в общей картине благоприятной динамики состояния пациента в процессе лечения. И на завершающем этапе происходит построение уравнения множественной регрессии, в котором отражается истинный вклад каждого из показателей в конечный терапевтический результат.

Рисунок 7.2 - Алгоритм методологического подхода к разработке предикторов эффективности клинического применения оздоровительных и корригирующих технологий



В нашем исследовании на первом этапе было принято решение оценить возможную зависимость между исходным состоянием пациентов с метаболическими и гемодисциркуляторными нарушениями и результатами терапевтического воздействия магнитного фактора.

Применительно к оценке эффективности метода транскраниальной магнитотерапии больных с метаболическим синдромом результаты корреляционного анализа по алгоритмам Спирмена показывают, что наиболее выраженные коэффициенты ранговой корреляции были отмечены для индекса массы тела, уровня систолического артериального давления и кортизолемии. В достоверной форме проявляется положительная взаимозависимость между инсулиновой резистентностью и такими параметрами, как индекс массы тела и систолическое артериальное давление. Усиление лечебного комплекса фитотерапией повышает «мощность» корреляционных взаимосвязей. При этом прирост эффективности лечения может быть связан с активацией адаптационной компоненты в механизме реализации метаболического потенциала глюкокортикоидов. Полученные данные позволяют утверждать, что эффективность транскраниального магнитного воздействия будет выше у тех пациентов, у которых до лечения будут отмечаться более низкие значения индекса массы тела, артериального давления и более высокие значения уровня кортизола в крови.

Что же касается применения метода транскраниальной магнитной стимуляции у больных с ишемическим инсультом, то здесь в качестве ведущих предикторов, определяющих показания для эффективного использования этого указанного метода выступают следующие переменные:

...