Бронхолегенева дисплазія у дітей: ризик розвитку, прогнозування наслідків та їх профілактика

2.1 Об'єкт дослідження

Комісією з біоетики Харківського національного медичного університету (протокол №2 від 2 лютого 2011 р.) з'ясовано, що проведені дослідження відповідали етичним принципам медичного дослідження, що проводяться на людях. Роботу було проведено відповідно до вимог Європейської конвенції по захисту хребетних тварин (Страсбург, 08.03.1986 р.), директиви Ради Європейського економічного товариства по захисту хребетних тварин (Страсбург, 24.11.1986), закону України «Про лікарські засоби», 1996, ст. 7, 8, 12, настанов ICH GCP (2008 р.), GLP (2002 р.), відповідно до вимог та норм, типових положень з питань етики МОЗ України № 690 від 23.09.2009 р. У відповідності до принципів відповідних нормативних документів і законів України дослідження виконувалося з мінімальними психологічними втратами з боку пацієнтів. Батьки пацієнтів були проінформовані про методи та об'єм досліджень і давали згоду на проведення досліджень, що не спричиняли шкоди здоров'ю їх дітям.

Проведено дослідження 249 пацієнтів, із них 206 (86,56 ± 0,02 %) хворих на БЛД в періоді ремісії захворювання (основна група) та 43 (21,06 ± 2,92 %) передчасно народжених дітей, які мали дихальні розлади в ранньому неонатальному періоді, але не сформували БЛД (група порівняння). Оцінка фізичного розвитку при народженні, аналіз акушерського, пре- і перинатального анамнезу впливу коморбідної патології проведена у всіх дітей генеральної сукупності. Джерелами анамнезу були виписки із історій розвитку новонародженого та результати співбесіди з батьками дитини. Аналіз відносної ролі спадкових та середовищних факторів був проведений із генеральної сукупності - 60 близнюків / 30 пар (24,1 ± 2,7 %): 54 пацієнтів (90,0 ± 3,9 %) основної групи та 6 спостережуваних (10,0 ± 3,9 %) групи порівняння. Усі шість близнюків групи порівняння були із пар, де одна дитина страждала на БЛД. Критерій Пірсона з корекцією Йєтеса довів відсутність різниці в розподілі вибірки при порівнянні з генеральною сукупністю (ч2 = 0,458; р < 0,05). Всі 60 близнюків були обстежені на наявність тригерного поліморфізму (інсерції) гену ММП-1 у 1607 положенні.

В постнеонатальному періоді оцінка дихальної системи та серця проводилась тричі: у всіх дітей (генеральна сукупність) під час надходження до центру діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії (період А) (середній вік дітей основної групи 3,7 ± 2,4 місяці коригованого віку, обстежуваних групи порівняння - 4,4 ± 2,6 місяців коригованого віку; р > 0,05); у віці 12-18 місяців (період В). Після 36 місяців коригованого віку всіх хворих на БЛД визначався наслідок захворювання. У відповідності до принципів нормативних документів і законів України щодо мінімальних психологічних втрат з боку пацієнтів, дослідження парціального тиску газів, кислотно-лужного стану венозної крові, електролітів крові, рівні TGFв1 і VEGF венозної крові, рівні цГМФ і цАМФ, вміст вуглекислого газу у повітрі, що видихалось, досліджувались у вибірки пацієнтів із генеральної сукупності, до якої входили 96 обстежених. Серед них 85 (88,4 ± 3,3 %) спостережень пацієнтів основної групи та 11 (11,6 ± 3,3 %) обстежень дітей групи порівняння. Критерій Пірсона з корекцією Йєтеса довів відсутність різниці в розподілі вибірки при порівнянні з генеральною сукупністю (ч2 = 4,04; р = 0,044). Структура вибірки відповідала генеральній сукупності за формою (ч2 = 3,64; р = 0,034) та тяжкістю БЛД (ч2 = 3,9; р = 0,039). Так доведена повна відповідність вибірки генеральній сукупності, що дозволило продовжити дослідження.

2.2 Методи дослідження

Діагноз БЛД, її форма, ступінь тяжкості, період були встановлені згідно з міжнародною класифікацією хвороб X перегляду на підставі анамнезу, клінічних, лабораторних та інструментальних методів за критеріями Національного інституту здоров'я дітей та розвитку людини, Європейського респіраторного товариства [119]. Аналіз проводився в періоді ремісії БЛД та за відсутності захворювання у пацієнтів групи порівняння. Критеріями виключення пацієнтів із обстеження були наявність муковісцидозу, агенезії, аплазії кістозної гіпоплазії легень, трахеобронхомегалії, стенозу трахеї, синдромів Вільямса-Кемпбела, Картагенера, вродженої лобарної емфіземи, дивертикулів і нориць трахеї та бронхів, секвестрації легень, бронхоектатичної хвороби, вад розвитку серця і судин. Діагностика захворювань, що входили до критеріїв виключення пацієнтів із обстеження, проводилась на підставі наказів МОЗ України № 18 від 13.01.2005 «Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю «Дитяча пульмонологія» та № 362 від 19.07.2005 «Про затвердження протоколів діагностики та лікування кардіоревматологічних хвороб у дітей». Діагнози облітеруючий бронхіоліт та інтерстиальне захворювання легень встановлювались згідно з критерієм і стандартом, рекомендованим Європейським респіраторним товариством у 2013 році [119].

Аналізувався індивідуальний і сімейний анамнез з метою встановлення значущих чинників несприятливого прогнозу бронхолегеневої дисплазії.

Клінічне дослідження включало вивчення показників фізичного розвитку, обстеження органів дихання та серця. Показники фізичного розвитку передчасно народжених дітей оцінювались на підставі наказу МОЗ України № 584 від 29.08.2006 «Про затвердження протоколу медичного догляду за новонародженою дитиною з малою масою тіла при народженні». Оцінка фізичного розвитку спостережених у віці 1-36 місяців проводилась на підставі п.4 Наказу МОЗ України №149 від 23.03.2008 «Про затвердження клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років», з урахуванням корегованого віку, що обчислювався за формулою 2.1.

де КВ - корегований вік у місяцях, Вг - гестаційний вік дитини в тижнях, Вп - паспортний вік у тижнях.

Обстеження органів дихання та серця проведено за загальноприйнятою методикою і включало пальпацію, перкусію, аускультацію. SрO2 визначалась за допомогою пульсоксиметрії, PetCO2 з використанням адаптеру (апарати «ЮТАСОКСИ-201; ЮМ-300»). Пульсоксиметрію проводили всім дітям. Пульсоксиметрія проводилась у спокої при FiO2 21 % або протягом 5 хвилин після переводу на дихання кімнатним повітрям. Аналізувався середній показник із трьох вимірювань. При падінні SpO2 нижче 88 % дитина з БЛД отримувала респіраторну підтримку достроково. Процент СО2 у повітрі, що видихалося, вимірювався за допомогою реанімаційно-хірургічного монітору «ЮМ-300». Реєструвалась PetCO2. Суть методу є в тому, що через маску або трахеостомічну трубку газ відкачувався по тонкій пластиковій трубці, подавався у вимірювальну камеру, що розташована всередині монітору. На моніторі реєструвалась PetCO2 (%), його конвертація проводилась за формулою 2.2.

За константу приймався атмосферний тиск 760 мм рт. ст.

Показники кислотно-лужної рівноваги визначали на аналізаторі критичних станів «Easy». Об'єктом дослідження слугувала венозна кров, що забиралася в гепаринизований капіляр. Величини рН, рСО2, стандартні і справжні бікарбонати, надлишок буферних підстав і концентрація лактату визначалися одночасно.

Для аналізу мокроти, ураховуючи ранній вік спостережуваних, при дослідженні використовувався метод індукції. Протягом 5 хвилин проводилась інгаляція через небулайзер 3 % розчином натрію хлориду з подальшою аспірацією мокроти катетером із задньої стінки глотки. Аспірація проводилась одночасно із кашльовим поштовхом. В індукованому мокротинні (ІМ) обчислювали цитоз за методом Т.Н. Копйової. ІМ вносили в стерильну пробірку та центрифугували протягом 10 хвилин. Супернатант зливали, робили мазки лейкоцитарної звісі 22.Обчислювали цитоз. Для цитологічного аналізу рідину фільтрували. Клітини осаджували центрифугуванням протягом 10 хвилин 1000 об/хвилину. Осад ресуспензували у 2 мл збалансованого лужного розчину та підраховували у камері Горяєва загальну кількість клітинних елементів у 1 мл лаважу. Мазки суспензії ІМ забарвлювали за Романовським-Гімзою, підраховували відносну кількість макрофагів, нейтрофілів, бронхіального епітелію та зруйнованих клітинних елементів на 300 клітин, що зводили у цитограму. Ступінь запалення визначався за алгоритмом Капрала, що передбачав аналіз характеру мокроти, числа лейкоцитів. Кожен показник оцінювався в балах 34, 64. Характер секрету оцінювався у такий спосіб: слизуватий (1 бал), слизувато-гнійний (2 бали), гнійний (3 бали). Фіксували результати мікроскопічних знахідок: лейкоцити обчислювали з тонких нативних препаратів. Критерії оцінки: до 10 лейкоцитів у полі зору (1 бал ), від 10 до 50 у полі зору (2 бали), більш ніж 50 (3 бали). Кількість альвеолярних макрофагів оцінювали при мікроскопічному дослідженні не менше, ніж у двох препаратах. Критерії оцінки: одиничні у препараті альвеолярні макрофаги (1 бал), одиничні скупчення із декількох клітин у полі зору (2 бали), великі скупчення альвеолярних макрофагів (3 бали). Обчислювали суму трьох компонентів та зіставляли із критеріями ступеня запальних змін. Так, максимальний ступінь запалення відповідав 7-9 балам, помірний - 4-6 балам і, якщо сума балів не перевищувала 4, діагностовано мінімальний ступінь запалення 5. У всіх дітей проведено бактеріоскопічне вивчення мазків суспензії за методом Л.І. Вишнякової. При бактеріоскопічному вивченні мазків суспензії мокротиння, забарвлених за Грамом, обчислювали кількість мікроорганізмів у полі зору, а також кількість різноманітних клітинних популяцій, які утримують чужорідні агенти. Визначалися фізико-хімічні властивості ІМ: загальний білок - за допомогою біуретової реакції 5, проводилась рН-метрія мокротиння 36. Мікробіологічне дослідження мокротиння та вмісту носоглотки: посів матеріалу на живильний агар та на 5% кров'яний агар - для ідентифікації мікроорганізмів. Оцінювання одержаних результатів проводили згідно з наказом № 535 МОЗ СРСР від 22.04.1985 р. Чутливість до антибактеріальних препаратів виявлених мікроорганізмів визначали згідно з наказом МОЗ України № 167 від 05.04.2007 р. Про затвердження методичних вказівок «Визначення чутливості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів». Проводилась полімеразна ланцюгова реакція ІМ на наявність фрагментів нуклеїнової кислоти цитомегаловірусу, Сhlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, U. Urealyticum. Рівень цАМФ та цГМФ у клітинній суспензії індукованої мокроти, отриманої шляхом центрифугування та руйнування клітин, визначались методом твердофазного імуноферментного аналізу (ELISA, набори «сAMP EIA Kit» та «сGMP EIA Kit», фірми Еnzo Life Sciences, Germany) у ЦНДЛ ХНМУ.

Проведено визначення загального рівня глікозаміногліканів у сироватці крові з розділом на фракції (І фракція включала хондроїтин-6-сульфати, ІІ - хондроїтин-6-сульфати, дерматансульфати, ІІІ - кератан- та гепарансульфати) у сироватці крові, методом осадження глікозаміногліканів у NaCl в концентрації, що збільшується (патент 29/198 України, МПК 2006 G01N_33|48 «Спосіб визначення фракцій сульфатгексоаміногліканів», розроблений ДУДОЗІЦХС ім. Сітенко.

Рівень ростових факторів (VEGF і TGF-в1) плазми оцінювався методом твердофазного імуноферментного аналізу (набори «TGF-в1, ELISA» фірми DRG Diagnistics, Germany та «VEGF, ELISA» фірми Biosourse, USA) у ЦНДЛ ХНМУ.

Зразки ДНК для дослідження поліморфізму гену ММП (1607insG) виділяли із буккального епітелію. Дослідження поліморфізму гену ММП (1607insG) проводилось ПЛР методом алельної дискримінації, діагностичними наборами «SNP-експрес» виробництва НПФ «Літех». Обраховувались частоти алелей та частоти алельних сполучень та їх співвідношення рівновазі Харді - Вайнберга за критерієм ч2.

Рентгенографія органів грудної клітини проводилась за стандартною методикою в КЗОЗ ОДКЛ м. Харкова. Технічні умови при виконанні рентгенограм: фокусна відстань - 100 см; напруга на трубці 40-4 кВ (для недоношених дітей) та 44-48 кВ (для доношених дітей); сила струму 100 mA; експозиція - 0,2-0,04 с (залежно від маси тіла). Середні величини поглинених доз в органах і ефективні еквівалентні дози за одне рентгенологічне дослідження складали від 0,002 до 0,004 мЗв (залежно від гестаційного віку та маси тіла дитини). Високороздільна комп'ютерна томографія легень у фазі фізіологічного чи медикаментозного сну проводилась на мультиспіральному комп'ютерному томографі Hispeed Dual фірми «General electric» на базі Харківської обласної дитячої клінічної лікарні №1. Технічні умови апаратури: напруга рентгенівського випромінювання - 110 кВ; сила струму - 36 mA, час сканування 3 сек., товщина зрізу 1-3 мм, поле зображення від 9 Ч 9 см, до 19 Ч 19 см, питч - 1,5. Середні величини поглинених доз в органах дітей за одне дослідження складали 1,2-1,6 mGy. Стандартне дослідження доповнювалось алгоритмом високої роздільної здатності та сенситометричними вимірами щільності паренхіми на симетричних ділянках з обох боків. Протокол сканування включав седацію ноофеном 50-100 мг, сканування від верхівок до рівня плевральних синусів. При проведенні рентгенографії органів грудної клітки звертали увагу на симптоми посилення легеневого рисунка, гіперпневматоз, наявність плевро-діафрагмальних, плевро-перикардіальних злук [30].

Електрокардіографія проводилась у періоді ремісії захворювання в 12 відведеннях (стандартні, посилені, відведення від кінцівок та грудні) у КЗОЗ ОДКЛ м. Харкова. Результати порівнювались з нормативними показниками ЕКГ у дітей, рекомендовані проф. Школьніковою М.А, 2012 р. Тест на «фізичну здатність», запропонований Європейським суспільством кардіологів (2009 рік) і адаптований під ранній вік пацієнтів з БЛД. Ходьба була замінена 6-хвилинним годуванням. Під час проведення тесту оцінювалися наявність періодів десатурації (зниження сатурації кисню в крові (SрO2) < 94 %), діспное та наявність відмови від їжі раніше за 6 хвилин годування. Оцінка розмірів правих відділів серця та вимірювання тиску в легеневій артерії проводилось всім обстеженим за допомогою доплерехокардіографії ультразвуковим апаратом «AU 3 Partner» фірми « Esaote Biomedica» (Італія). Розміри правого шлуночка порівнювались з нормативними показниками в залежності від маси тіла дитини за Белозеровим А.В. Аналізувались наявність та ступінь дилатації правого шлуночка та правого передсердя за кінцево-діастолічним діаметром, рівень тиску у легеневій артерії (A. Kitabatake) та реакція на вазодилятаційний тест [1, 10, 11]. При проведенні вазодилятаційоного тесту використовувався інгібітор фосфодієстерази-5 (сілденафіл), рекомендований педіатричною групою Європейського суспільства кардіологів (2012 рік). Він має «А» клас доказовості та І клас ефективності. Діти отримували сілденафіл перорально, одноразово в дозі 1мг/кг. Вимірювання тиску у легеневій артерії проводилося до прийому препарату і через 60 хвилин. Позитивною реакцією вважалось зниження mean-PAP ? 10 мм рт. ст. або до нормальних цифр при проведенні вазодилятаційного тесту.

Матеріалом для морфологічного дослідження були легені та серце померлих основної групи. Матеріал фіксували в 10 % нейтральному формаліні, після чого проводилась резекція товщиною 0,004 м. Матеріал піддавали спиртовій проводці та парафіновій заливці, виготовляли зрізи товщиною 5-6 мкм. Препарати, фарбовані гематоксиліном і еозином, використовувались для загальної оцінки стану досліджуваних тканин. Фарбування препаратів пікрофусіном по методу Ван Гінзона використовувалось для виявлення сполучної тканини. Гістологічні та гістохімічні методики виконувались за методами, викладеними в посібниках по гістологічній техніці та гістохімії за Лілі Р., 1960 р. та Пірс Е., 1962 р.

Статистична обробка даних проводилась з використанням програми «STATISTICA-6». Порівняння між основною групою та групою порівняння проводилось за допомогою методів обліку незалежних змінних. Для визначення маркерів захворювання використовувався аналіз дискримінантних функцій. За необхідністю розподілу показників за ступенем маркерної значущості щодо бронхолегеневої дисплазії проводився одномірний дисперсійний аналіз з повторними вимірами (ANOVA), ранговий дисперсійний аналіз за Кракселом Уолісом, багатомірний аналіз. Динаміка параметрів визначалась за допомогою обліку залежних змінних, у тому числі одномірного дисперсійного аналізу з повторними вимірами (MANOVA). Алгоритми прогнозу наслідків БЛД розроблялися за методом дискримінантих функцій. Оцінка ефективності алгоритмів прогнозування і профілактики проводилась згідно методиці контролюємих випробувань, запропонованих В.В. Двойріним (1985 р.).

РОЗДІЛ 3. ЕПІДЕМІОЛОГІЯ БРОНХОЛЕГЕНЕВОЇ ДИСПЛАЗІЇ В ХАРКІВСЬКОМУ РЕГІОНІ

Ураховуючи відсутність статистичних даних про поширеність БЛД у дітей в Україні, нами було проведено дослідження частоти та особливостей її перебігу в Харківському регіоні, шляхом аналізу історій розвитку новонародженого, консультативних висновків за останні 8 років на базі Обласного центру діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії у дітей Обласної дитячої клінічної лікарні м. Харкова. Виходячи з того, що всі діти Харківського регіону з БЛД були направлені в центр, абсолютне число звернень в центр за роками можна вважати певною мірою рівнем захворюваності на БЛД у регіоні. Аналіз архівних матеріалів показав, що за останні 8 років (з 2007 по 2013 рр.) в Обласному центрі діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії у дітей знаходилось на лікуванні 206 пацієнтів з БЛД. Поширеність частоти БЛД за роками серед передчасно народжених дітей в Харківському регіоні подана на рис. 3.1.

Рис. 3.1. Частота БЛД серед передчасно народжених дітей у Харківському регіоні 2007-2013 рр.

При визначенні захворюваності дітей Харківського регіону доведена низька реєстрація БЛД у період від 2007 до 2008 року, що зумовлено високою смертністю передчасно народжених дітей та гіподіагностикою захворювання, а також неправильним формулюванням діагнозу в неонатальних стаціонарах у цьому періоді. З 2009 року відсоток хворих серед передчасно народжених дітей досягав 12,53 % та достовірно не знижувався в період від 2009 до 2011 рік. На нашу думку, даний «стрибок» зумовлений поліпшенням неонатальної допомоги в м. Харків і Харківській області: переходом на світові стандарти допомоги дітям з ДНМТ та ЕНМТ, формуванням перинатальних центрів та поліпшенням їх забезпечення реанімаційним обладнанням. З 2012 року помірно зростав рівень захворюваності на БЛД до 14,03-14,98. У 2014 р. 14,87 % передчасно народжених дітей Харківського регіону мали БЛД. Зазначимо динаміку в діагностиці БЛД (зростання частоти захворюваності на тлі стабільного показника щорічної реєстрації дітей з ДНМТ та ЕНМТ), що свідчить, насамперед, про зменшення смертності передчасно народжених дітей в останні роки.

Нами визначена частота розвитку БЛД у Харківському регіоні в залежності від маси тіла новонародженого (рис. 3.2).

Рис. 3.2. Частота БЛД серед передчасно народжених дітей Харківського регіону 2007-2013 рр. в залежності від маси тіла при народженні

Так, діти Харківського регіону з масою тіла ?750 г у 100 % розвивали БЛД, що відповідало даним, поданим М.М. Лаухон 2011 року [186]. Передчасно народжені діти з масою тіла при народженні 750-999 г розвивали бронхолегеневу дисплазію частіше за дітей з тією ж масою тіла в США (96,9 % серед дітей з масою тіла 750-999 г у Харківському регіоні, проти 70% в США) [186]. Розвиток БЛД серед дітей з масою тіла 1000-1249 г складав 60 %, що відповідало верхній межі частоти розвитку захворювання за даними М.М. Лаухон у 2011 році. Водночас, аналіз показав високу частоту БЛД у дітей з масою тіла ? 1500 г у Харківському регіоні (25 %), що ми пояснюємо більш ранніми роками дослідження, вагомим відсотком КФ-БЛД, високою частотою коморбідної патології та, можливо, ще не досконалою неонатальною допомогою передчасно народженим дітям.

При аналізі місця проживання обстежених Харківського регіону достовірної різниці не знайдено (табл. 3.1).

Таблиця 3.1 Розподіл за місцем проживання хворих основної групи та групи порівняння в Харківському регіоні

Примітка. Різниці достовірні (Х 1- р < 0,05).

Оцінка гендерного розподілу в генеральних вибірках показала, що в групах було достовірно більше осіб чоловічої статі (р < 0,001). Це дозволяє зробити припущення про переважання дітей чоловічої статі серед передчасно народжених дітей Харківського регіону. Розбіжності між групами відсутні (р > 0,05) (табл. 3.2). Проаналізовано розподіл пацієнтів з БЛД за статтю в залежності від форми захворювання (табл. 3.2).

Таблиця 3.2 Розподіл за статтю хворих основної групи та групи порівняння в Харківському регіоні

Примітка. Різниці достовірні (Х 3- р < 0,001; Х 4 - р < 0,0001).

Отримані дані вказують на достовірні різниці в гендерній приналежності серед обстежених. Так, у КФ-БЛД співвідношення пацієнтів ч.с. : ж.с. було як 1,8:1 відповідно. Серед хворих на НФ-БЛД - ч.с. : ж.с. = 1:0,8. Припущена особливість гендерного розподілу дітей у залежності від форм БЛД серед хворих нашого регіону. Факторний дисперсійний аналіз довів, що чоловіча стать впливала на формування бронхолегеневої дисплазії (F(1,247) = 9,127; р = 0,003).

Отримані дані не відрізнялися від результатів, представлених РРТ і ЄРТ.

У Харківському регіоні в структурі бронхолегеневої дисплазії НФ-БЛД : КФ-БЛД відносилось як 7:2 відповідно (табл. 3.3).

Серед дітей з БЛД переважали пацієнти з НФ-БЛД (161 дитина; 78,1 ± 3,2 %; р < 0,001-0,0001). Щорічна динаміка відображала різке зростання відносної кількості хворих на НФ-БЛД. За період від 2008 до 2010 рр. відсоток пацієнтів із НФ-БЛД складав 34,5 ± 3,2 % (28 хворих). З 2011 по 2012 роки відносна кількість пацієнтів з НФ-БЛД достовірно виросла до 94 ± 2,2 % (133 пацієнти; р < 0,0001).

Дана тенденція була зумовлена більш широким використанням щадних параметрів вентиляції та сурфактанту дітям з ДНМТ і ЕНМТ у зв'язку з переходом на міжнародні стандарти неонатальної допомоги передчасно народженим дітям за останні роки. В основній групі розподіл дітей за формами БЛД та частотою виявлення за рік представлений у табл. 3.4.

Таблиця 3.3 Розподіл за статтю в залежності від форми БЛД у Харківському регіоні (основна група; n = 206)

Примітка. Різниці достовірні (Х 3- р < 0,001; Х 4 - р < 0,0001).

Таблиця 3.4 Розподіл дітей з БЛД за формами захворювання та частотою виявлення на рік у Харківському регіоні (основна група; n=206)

Примітка. Різниці достовірні (Х 3- р<0,001; Х 4 - р<0,0001).

Хворі на КФ- БЛД складали п'яту частину (21,8 + 2,9 %) пацієнтів з БЛД. За 2008-2010 рр. виявлено 36 пацієнтів з КФ-БЛД (44,4 ± 5,5 %). За період з 2011 по 2012 роки в Харківському регіоні відносна кількість КФ-БЛД знизилась до 4,3 ± 1,8 % (5 хворих; р < 0,0001). Причинами даної тенденції вважаємо рідкість використання «жорстких» параметрів штучної вентиляції та більш часте проведення сурфактантної терапії в сучасній реанімації передчасно народжених дітей. Розподіл хворих на БЛД за ступенем тяжкості захворювання представлений у табл. 3.5.

Таблиця 3.5 Розподіл дітей з БЛД за ступенем тяжкості захворювання в Харківському регіоні (основна група; n = 206)

Примітки: 1. M±m, % - середній показник та стандартна похибка середнього обчислювалися в межах однієї форми захворювання для репрезентативності результатів; 2. Різниці достовірні (Х1- р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3- р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

Серед дітей з БЛД достовірно частіше діагностовано легкий ступінь тяжкості БЛД (172 пацієнти; 83,5 ± 2,6 %; р < 0,0001), що відповідає загальносвітовим тенденціям і свідчить про переважання незалежних від кисню пацієнтів з БЛД на сучасному етапі. Найчастіше легкий ступінь тяжкості діагностовано у дітей з НФ-БЛД, рідше - з КФ-БЛД. У структурі НФ-БЛД та КФ-БЛД середній і тяжкий ступінь тяжкості захворювання складав від 4,2 % до 8,8 %, що також відповідає даним попередніх дослідників [20, 126]. За період з 2007 року по 2015 рік у структурі бронхолегеневої дисплазії частота тяжкого ступеня тяжкості зменшилась з 28,5 ± 18,4 % до 6,6 ± 3,7 %, середнього ступеня тяжкості - з 14,3 ± 14,3 % до 4,4 ± 3,5 % хворих. І навпаки, відсоток дітей з легким степенем тяжкості збільшився в 1,5 рази (з 57,1 ± 2,0 % до 100 %).

Найчастішим ускладненням БЛД була дихальна недостатність (KW H(206) = 0,03; р < 0,05). Також виявлені ателектази легень, легенева гіпертензія, легеневе серце та гіпотрофія (табл. 3.6.)

Таблиця 3.6 Структура, абсолютна та відносна частота ускладнень у дітей з БЛД у Харківському регіоні (основна група; n = 206)

Нами проаналізована структура наслідків БЛД (рис. 3.3).

У обстежених виявлено, що достовірно частішим наслідком БЛД був рецидивуючий бронхіт (РБ) (KW(n = 206) = 23,85; ранг - 4,2; р = 0,0001). П'ята частина дітей основної групи клінічно одужувала. У 11,8 ± 2,3 % наслідком БЛД було формування хронічного бронхіту (ХБ). Зі значно меншою частотою наслідками захворювання були облітеруючий бронхіоліт (ОбБ) (KW(n = 206) = 10,69; ранг - 1,28; р = 0,0011) та інтерстиціальне захворювання легень (ІЗЛ) (KW(n = 206) = 2,79; ранг - 0,7; р = 0,094)

Рис. 3.3. Структура наслідків БЛД у Харківському регіоні (основна група; n=206).

Таблиця 3.7 Розподіл наслідків БЛД в залежності від форми БЛД у Харківському регіоні (основна група; n=206)

Примітки: 1. M±m% - середній показник та стандартна похибка середнього обчислювалися в межах однієї форми захворювання для репрезентативності результатів; 2. Різниці достовірні (Х 2- р < 0,01).

Проаналізована залежність структури наслідків БЛД від форми захворювання (табл. 3.7). Аналіз дискримінантних функцій довів, що клінічне одужання залежало від форми БЛД: одужанням частіше завершувалась
НФ-БЛД (л Уілкса 0,983F(2,38) = 6,33; р < 0,01). Інші наслідки за формою не відрізнялись.

Обговорення отриманих даних. Захворюваність на БЛД передчасно народжених дітей Харківського регіону в період 2007-2014 рр. зросла з 2,01 % до 14,98 %. Характерний частіший розвиток БЛД у пацієнтів чоловічої статі (1,5:1). У структурі став переважати легкий ступінь тяжкості (83,5 %) та нова форма захворювання (78,1 %). З 2014 р. частота БЛД у Харківському регіоні не перевищує відсоток її реєстрації в США і країнах Європейського союзу (від 2,3 % до 33 %), проте регіональний епідеміологічний аналіз показав відносно високу частоту БЛД у дітей з масою тіла 1250-1499 г (43,3 %) та ? 1500 г (20,05 %), поряд з еквівалентною світовим дослідженням частотою розвитку захворювання у передчасно народжених дітей з масою тіла ? 1249 г. Дана тенденція зумовлена більш широким використанням щадних параметрів вентиляції та введенням сурфактанту дітям з ДНМТ і ЕНМТ у зв'язку з переходом на міжнародні стандарти неонатальної допомоги передчасно народженим дітям за останні роки. Серед наслідків, у обстежених виявлено, що достовірно частіше спостерігався рецидивуючий бронхіт, а п'ята частина дітей основної групи клінічно одужувала. У 11,8 % - формувався хронічний бронхіт. Зі значно меншою частотою - облітеруючий бронхіоліт та ІЗЛ. Можна зазначити, що смертність від БЛД (12,1 %) у Харківському регіоні не перевищувала показники, представлені Російським респіраторним товариством і була дещо вищою за летальність від БЛД за результатами, поданими ЄРТ [27, 119].

1. Гендерні та сімейні аспекти бронхолегеневої дисплазії у дітей // Експериментальна медицина. - 2013. - № 2 (59). - С. 115-119.

РОЗДІЛ 4. ОСОБЛИВОСТІ АНТЕ- ТА ПЕРИНАТАЛЬНОГО АНАМНЕЗУ ХВОРИХ НА БЛД

4.1 Аналіз акушерського і перинатального анамнезу хворих на БЛД

Для оцінки факторів формування БЛД у новонародженого проведений аналіз соціально-побутових умов життя, вікових особливостей, акушерського анамнезу та наявності захворювань під час вагітності у матерів основної групи та групи порівняння.

Частота станів, що зумовлювали обтяження акушерського анамнезу (ОАА) у матерів обстежуваних, представлена в табл. 4.1.

Таблиця 4.1 Кількість випадків ОАА у матерів основної групи та групи порівняння

Примітки: 1. Різниці не достовірні (Х0- р > 0,05); 2. Різниці достовірні (Х 1- р < 0,05).

Достовірна різниця визначалась за частотою невиношування попередніх вагітностей (р = 0,02) в акушерському анамнезі на користь спостережуваних основної групи (67 пацієнтів (32,5 ± 4,9 %) проти 3 обстежених (6,9 ± 3,9 %) у групі порівняння. Враховуючи літературні дані, за якими в основі невиношування вагітностей можуть бути імунні, генетичні, інфекційні, ендокринні чинники та можливість єдиних патогенетичних механізмів формування бронхолегеневої дисплазії і недоношеності, проаналізовані анатомічні матково-плацентарні особливості, що могли впливати на невиношування попередніх вагітностей у матерів основної групи [124, 189].

Під час попередніх вагітностей у 18 матерів основної групи виявлялась низько розташована плацента в порожнині матки (у групі порівняння в 1 матері (2,3 ± 2,3 %; р > 0,05)). У 9 (4,9 ± 1,4 %) пацієнтів основної групи матерів вагітність перебігала з істміко-цервікальною недостатністю. Істміко-цервікальну недостатність у групі порівняння діагностовано у 1 матері (2,3 ± 2,3 %; р > 0,05). Двоє (0,9 ± 0,7 %) матерів дітей, що сформували БЛД, мали дворогу матку,у групі порівняння дворогу матку не діагностовано (р > 0,05). У трьох жінок (1,4 ± 0,8 %) основної групи вагітність перебігала з гіпоплазією плаценти. іпоплазії плаценти в матерів групи порівняння не було, проте достовірною різницю вважати не можна (р = 0,427). Серед ендокринних захворювань виявлений цукровий діабет та ожиріння, частота яких в групах достовірно не відрізнялась. Так, не доведено достовірних різниць у будові матки, плаценти та ендокринних захворювань, що могли б впливати на розвиток БЛД.

У 27 матерів (13,1 ± 2,3 %) основної групи та у 2 жінок (4,6 ± 3,2 %) групи порівняння використовувалось екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ). Значна дисперсія частоти використання екстракорпорального запліднення у пацієнтів, які сформували бронхолегеневу дисплазію D [11,4 %], впливала на відсутність достовірної різниці в групах (р = 0,116). Проте, чисельність екстракорпорального запліднення серед вагітностей основної групи може підтверджувати спадкову схильність до БЛД.

Аналіз соціально-економічних умов життя під час вагітності у матерів обстежених дітей представлений у табл. 4.2. Умови життя (недостатність харчування, незадовільні побутові умови, тяжка фізична праця та професійні шкідливості) не відрізнялись (р > 0,05).

Таблиця 4.2 Особливості соціально-економічних умов життя у матерів основної групи та групи порівняння

Примітка. Різниці не достовірні (Х0- р > 0,05).

Двадцять п'ять (12,1 ± 2,3 %) матерів основної групи були старшими за 40 років (табл. 4.3).

Таблиця 4.3 Вікові особливості та фізичний розвиток матерів дітей основної групи та групи порівняння

Примітка. Різниці не достовірні (Х0- р > 0,05).

У групі порівняння тільки в однієї матері (2,3 ± 2,3 %) вік був більшим за 40 років. Різниця між групами за цим параметром наближалась до достовірної (р = 0,056), що дозволило припустити можливість впливу комбінації декількох факторів на формування бронхолегеневої дисплазії у жінок старших за 40 років. Серед анатомічних, соціально-економічних, фізичних факторів, супутньої соматичної патології у жінок старших за 40 років найбільш впливовою щодо БЛД виявилася така комбінація: невиношування попередніх вагітностей та використання ЕКЗ (лУілкса - 0,659; F(3,245) = 42,125; p = 0,00001).

Графічні результати аналізу щодо ризику формування БЛД дитини, яка народжена від матері, старшої за 40 років, представлені на рис. 4.1.

Рис. 4.1. Графічні результати впливу комбінації факторів: невиношування попередніх вагітностей + використання ЕКЗ від віку матерів на формування бронхолегеневої дисплазії у новонароджених

Частота соматичних та гінекологічних захворювань у обстежених представлена в табл. 4.4. Серцево-судинні захворювання мали 39 матерів (18,9 ± 2,7 %) основної групи та 7 (16,3 ± 5,6 %) у групі порівняння. У структурі хвороб ССС у матерів основної групи частіше діагностовано варикозну хворобу вагітних (12 спостережених; 5,8 ± 1,6 %) і соматоформну вегетативну дисфункцію серцево-судинної системи (11 матерів; 5,3 ± 1,6 %). Варикозна хвороба вагітних нами спостерігалась рідше за середньостатистичні (10-25 % від усіх вагітностей) [17]. Чинниками даного феномену могла бути неповна реалізація клініки варикозної хвороби за рахунок передчасних пологів у більшості матерів обстежених дітей (середній термін гестації в групах - 30,9 ± 0,25 тижнів), що зумовлювало гальмування збільшення ОЦК. Недостатнє підвищення прогестерону у вагітних обох груп з одного боку сприяло зменшенню клапанної недостатності вен у вагітних, з іншого - низький рівень прогестерону, що недостатньо гальмував викид окситоцину, впливав на передчасне народження спостережуваних. Частота соматоформної вегетативної дисфункції серцево-судинної системи у матерів обстежуваних не відрізнялась від середньостатистичних [14]. Вісцеральні функціональні розлади у матерів та передчасні пологи, імовірно, були викликані дефектом нервово-вегетативного шляху регулювання та асоціацією з дисфункцією надсегментарних утворень. Дані припущення відкривають перспективу у пошуках винаходу патогенезу формування БЛД у недоношених від матерів з серцево-судинною патологією.

Захворювання дихальної системи у матерів дітей основної групи складали 6,7 ± 1,7 %. У наукових колах обговорюється роль спадковості за респіраторною патологією [176]. За нашими даними, наявність хронічного захворювання дихальної системи у матері не впливала на розвиток БЛД у дитини
(ДІ 0,02-0,61; F(1,247) = 0,27; p = 0,603).

Проте, доведений вплив ГРЗ у ІІ триместрі вагітності на формування бронхолегеневої дисплазії (ДІ 0,37-0,79; F (1,247) = 3,93; p = 0,049). Відомо, що ІІ триместр вагітності припадав на каналікулярну стадію розвитку легень (з 16 по 24 тиждень). У ІІ триместрі вагітності, як відомо, утворюються канали в мезенхімі легенів, закінчується формування бронхів 20-24 порядку, розвиток термінальних бронхіол і ацинусів, з'являються альвеолоцити ІІ порядку, продуценти сурфактанту. ГРЗ у ІІ триместрі вагітності прямо корелювало з рівнем TGF-в1 у крові обстежених дітей основної групи (r = 0,365; р < 0,05) та зворотно залежало від VEGF (r = -0,476; р < 0,05) і свідчило про тканинне ремоделювання, активацію неоангіогенезу. Діти основної групи були народжені від 2,54 ± 0,15 вагітності.

Таблиця 4.4 Частота соматичних та гінекологічних захворювань у матерів дітей основної групи та групи порівняння

Примітки: 1. Різниці не достовірні (х0- р > 0,05); 2. Різниці достовірні (х 1- р < 0,05); 3. Захворюваність на гестаційний цукровий діабет у матерів обстежуваних представлена в табл. 4.5.

У групі порівняння пацієнти народжувались від 2,53 ± 0,34 вагітності (р = 0,97). Особливості перебігу вагітності у матерів дітей з БЛД представлені в табл. 4.5.

Серед станів, що стосувалися патології вагітності, у дітей основної групи достовірно частіше виявлялося маловоддя (р=0,046) та загроза зриву даної вагітності (р=0,024). Більш частого формування БЛД у новонароджених у залежності від багатоплідної вагітності не виявлено (р >0,05). Проте, виявлений вплив такої комбінації факторів: багатоплідна вагітність та ЕНМТ/ ДНМТ при народженні на формування БЛД (лУілкса - 0,745; F(2,765) = 8,456; p = 0,001).

Таблиця 4.5 Особливості перебігу вагітності у матерів дітей основної групи та групи порівняння

Примітки: 1. Різниці не достовірні (Х0- р > 0,05); 2. Різниці достовірні
(Х 1- р < 0,05; Х 4- р < 0,0001).

Доведений достовірний взаємозв'язок комбінації гострого респіраторного захворювання у ІІ триместрі вагітності, внутрішньоутробної пневмонії або хоріоамніоніту, загрози зриву вагітності із формуванням бронхолегеневої дисплазії у недоношеного (лУілкса - 0,885; F(3,245) = 10,551; p = 0,00001) (рис. 4.2).

Отримані дані дозволяють прослідити ланцюг: ГРЗ у ІІ триместрі вагітності, розвиток внутрішньоутробної пневмонії або хоріоамніоніту, в основі яких є внутрішньоматкова активація прозапальних цитокінів, загроза зриву вагітності, народження недоношеної дитини з респіраторними розладами, гальмування онтогенезу легень, киснезалежність, що потребували тривалої респіраторної підтримки й зумовлювали формування БЛД. У матерів основної групи виявлялись АТ класу IgG до U. Urealyticum (37 матерів; 14,8 ± 2,3 %), Cytomegalovirus (44 спостережених; 21,4 ± 2,8 %), проте при клінічному обстеженні, імуноферментному аналізі титру специфічних Ig М і полімеразною ланцюговою реакцією цитомегаловірусна інфекція виявлена у однієї дитини (0,5 ± 0,5 %). У матерів групи порівняння IgG до U. Urealyticum не виявлено, до Cytomegalovirus - у 4 матерів (9,3 ± 4,5 %). За нашими дослідженнями, зв'язку БЛД з інфекцією обумовленою U. Urealyticum (r = 0,006; р > 0,05) та Cytomegalovirus (r = -0,123; р > 0,05) не виявлено.

Рис. 4.2. Графічні результати впливу на формування БЛД у недоношеного такої комбінації факторів: гостре респіраторне захворювання у ІІ триместрі вагітності, загроза зриву вагітності

Діти з БЛД та передчасно народжені пацієнти, які мали дихальні розлади в ранньому неонатальному періоді, але не сформували БЛД, народжувалися з дуже низькою масою тіла (табл. 4.6). Поряд з цим, у масі тіла при народженні виявлена достовірна різниця між основною групою і групою порівняння (р < 0,0001). Довжина тіла при народженні також була достовірно меншою у дітей основної групи (р < 0,001). Менша маса тіла та довжина тіла при народженні закономірні в зв'язку із кореляцією з меншим гестаційним віком новонароджених основної групи (r(Мт) = 0,688 та r(Д) = 0,896; р < 0,05).

Показники фізичного розвитку у дітей основної групи і групи порівняння представлені в табл. 4.6.

Таблиця 4.6 Показники фізичного розвитку при народженні дітей основної групи та групи порівняння

Примітка. Різниці достовірні (Х 1- р < 0,001, Х2- р < 0,0001).

Рис. 4.3. Діаграма маси тіла при народженні у спостережених з НФ-БЛД, КФ-БЛД та групи порівняння

Звертала на себе увагу й менша окружність грудної клітки при народженні у дітей, у яких сформувалась БЛД (р &l...