Бронхолегенева дисплазія у дітей: ризик розвитку, прогнозування наслідків та їх профілактика

206

100%

40

93,0±2,5

>0,05

Кістозно-бульозна трансформація легенів «стільникова легеня»

2

9,7±0,8

0

-

>0,05

Наявність кистоподібних просвітлень - «міхурів»:

розміром 1,5-2 мм

48

23,3±1,9

0

-

0,0013

розміром 3-5 мм

11

5,3±1,2

0

-

0,051

розміром > 6 мм

4

1,9±0,9

0

-

>0,05

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р<0,05; Х2 - р<0,01; Х3 - р<0,001; Х4 - р<0,0001).

Стовщення міжчасточкових перетинок виявлялось переважно в передніх ділянках легень у вигляді перпендикулярних плеврі лінійних тіней довжиною ? 5 мм. В основній групі стовщення міжчасточкових перегородок корелювало із тяжкістю захворювання (r = 0,280; р < 0,05) та не залежало від форми БЛД (r = 0,074; р < 0,05). Деформація стінок бронхів виявлена у восьмої частини хворих на БЛД. Доведена достовірна кореляція КФ-БЛД з деформацією стінок бронхів (r = 0,342; р < 0,05). Феноменів стовщення міжчасточкових перегородок та деформації стінок бронхів у дітей групи порівняння не виявлено.

Зниження щільності легень і локальні ділянки підвищення прозорості легеневої тканини за типом «повітряних пасток» доведено у пацієнтів групи порівняння та у хворих на БЛД. Отримані дані дозволили сформувати гіпотезу про тривале збереження гіперпневматозу у дітей, що перенесли респіраторний дистрес-синдром новонароджених в анамнезі, та вважати за недостовірний для діагностики БЛД ізольований феномен гіперпневматозу. У дітей основної групи виявлені переважно дрібні та середні кистоподібні просвітлення діаметром від 1,5 до 5мм, зумовлені перерозтягуванням несформованих альвеол. У 4 пацієнтів основної групи міхури були більші за 6 мм, за рахунок дилатації міхурів на тлі емфіземи легенів. Усі чотири дитини мали тяжку БЛД.

Симптом «матового скла», з нашої точки зору, найбільш неоднозначний. Він спостерігався однаково часто в обох групах (р > 0,05). Відомо, що симптом «матового скла» ознака запалення в альвеолах та легеневому інтерстиції,проте, «матове скло» може бути першою ланкою трансформації у пневмофіброз. Площа «матового скла» корелювала з тяжкістю БЛД (r = 0,789; р < 0,05), симптомами задишки (r = 0,364; р < 0,05), тахіпное (r = 0,321; р < 0,05), ціанозом (r = 0,677;

р < 0,05), сатурацією кисню (r = 0,702; р < 0,05). Отримані дані дозволяють думати про взаємозв'язок площі «матового скла», встановленої на комп'ютерній томографії високого розділення, зі зниженням функціональної активності легень та гіпоксією, які потенціювали запальну інфільтрацію інтерстицію легень.

За аналізом дискримінантних функцій (з виключенням найменш значущих факторів) деформація стінок бронхів, незважаючи на її рідку діагностику відображала значущість цього феномену для БЛД (лУілкса 0,981; F(1,424) = 7,97; p < 0,004). Цікаво, що дві із чотирьох ознак, виявлені при комп'ютерній томографії (гіперпневматоз і транспульмональні тяжі), реєструвались під час рентгенографії органів грудної клітки, що давало підставу для дослідження можливості використання рентгенографії ОГК, для діагностики легеневої трансформації. Гіперпневматоз був маркером БЛД (лУілкса 0,869; F(1,424) = 63,5; p < 0,0001) та ознакою компенсації порушень дифузії і перфузії гіпервентиляцією. Транспульмональні тяжі за комп'ютерною томографією характерні для БЛД тільки в комбінації з посиленням легеневого рисунка за лінійним типом (лУілкса 0,878; F(1,424) = 58,8; p < 0,0001).

Зазначимо, що питання проведення комп'ютерної томографії легень у дітей раннього віку досі дискутабельне. Показання до ВРКТ повинні бути чітко виважені через те, що величини поглинених доз в органах дітей і ефективні еквівалентні дози (ЕЕД) за одне дослідження звичайно в 300-500 разів перевищують рентгенологічне навантаження (при рентгенографії органів грудної клітки - 0,02 до 0,04 мЗв, при проведенні високо роздільної комп'ютерної томографії 2-10 мЗв). У зв'язку зі сказаним вище ми прослідили корелятивні зв'язки між рентгенологічними маркерами (табл. 5.11).

Таблиця 5.11 Корелятивні зв'язки між рентгенологічними маркерами, отриманими за допомогою рентгенографії органів грудної клітки і комп'ютерної томографії високого розрішення (період А) (n = 206)

Ознаки	ВРКТ легень
	ТпТ	ДсБ	ГП	vП в ПЗ
Рентгенографія органів грудної клітки	ПЛР	0,5962	0,3412	-0,014	0,3832
	ДзГК	0,0871	-0,1591	-0,2562	0,201
	? ПР та ЗР >15	0,6232	0,4892	0,1532	0,5092

Примітки: 1. ТпТ - транспульмональні тяжі; 2. ДсБ - деформація стінок бронхів; 3. ГП - гіперпневматоз; 4. vП в ПЗ - зниження пневматизації в прикорневих зонах; 5. ? ПР та ЗР >15 - сума передніх і задніх відділів ребер більша за 15; 6. ПЛР - посилення легеневого рисунка за лінійним типом;

7. ДзГК - дзвоноподібна грудна клітка; 8. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05;

Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

Переважна кількість ознак БЛД за даними рентгенографії органів грудної клітки корелювали із маркерами БЛД, отриманими за допомогою комп'ютерної томографії високого розділення, що давало підставу для можливості використання більш безпечного методу для визначення ступеня ураження легень - рентгенографії органів грудної клітки.

Проте, у деяких випадках за необхідності визначення розповсюдженості пневмофіброзу, ознак запалення легеневого інтерстицію, підозрі на аномалію будови легень, при тяжкому перебігу БЛД комп'ютерна томографія з високим розрішенням,з нашої точки зору, повинна бути призначена.

Таким чином, рентгенографія органів грудної клітки та комп'ютерна томографія високого розрішення - інформативні прижиттєві методи визначення ремоделювання респіраторної системи у дітей, хворих на БЛД. Об'єктивні дані, отримані за допомогою рентгенографії достовірно корелювали з клінічними маркерами БЛД та можуть бути використані при аналізі динаміки стану респіраторної системи та прогнозу захворювання.

5.4 Макро-, мікроскопічна та мікробіологічна оцінка стану індукованого мокротиння у дітей з БЛД

Сьогодні доведено, що в перебігу БЛД важливу роль відіграє реактивність бронхіальної стінки, стан середніх та малих бронхів та функція миготливого епітелію [23, 24, 27].

Дані оцінки фізичних властивостей ІМ подані у табл. 5.12.

У дітей основної групи достовірно частіше виявлявся жовтуватий і зеленуватий кольори мокроти (р < 0,001). У обстежуваних групи порівняння - безбарвне ІМ (р < 0,001). Маркером БЛД середнього ступеня тяжкості був жовтуватий колір мокроти (KW(n = 249) = 17,7; ранг - 2,17; р = 0,0001).

Таблиця 5.12 Дані оцінки фізичних властивостей індукованого мокротиння у дітей основної групи та групи порівняння (період А)

Фізичні властивості індукованого мокротиння	Основна група n = 206	Група порівняння n = 43	р
	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %
Колір: - безбарвний - жовтуватий - зеленуватий	167 26 13	81,5±1,7 12,4±1,5 6,1±1,1	43 0 0	100 - -	0,000014 0,000233 0,00392
Консистенція: - рясна - густа - в'язка	79 103 24	37,8±2,2 50,1±2,3 11,8±1,3	34 9 0	79,8±3,5 20,2±3,5 -	0,000014 0,0131 0,00013
Характер: - слизуватий - слизувато-гнійний - гнійний	177 28 1	85,3±1,6 13,2±1,5 0,48±0,3	43 0 0	100 - -	0,000034 0,000014 0,37

Примітки: 1. M±m % - середній показник та стандартна похибка середнього обчислювалися у межах однієї групи; 2. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05;

Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

Тяжка БЛД супроводжувалась виділенням зеленуватого ІМ (KW(n = 249) = 27,24; ранг - 3,01; р = 0,001), спричинено надмірним надходженням нейтрофілів і затримкою дренажу секрету (рис. 5.6).

Достовірно частіше у хворих основної групи виявлялася густа (р < 0,05) та в'язка (р < 0,001) консистенція мокроти. Густе (KW(n = 249) = 37,14; ранг - 5,2;

р = 0,0001) та в'язке (KW (n = 249) = 16,78; ранг - 2,06; р = 0,0001) мокротиння часто визначало значну частоту загострень БЛД, а ступінь в'язкості мокротиння корелював із тяжкістю захворювання (r = 0,378; p < 0,05) (рис. 5.7). Викликав інтерес факт прямої кореляції тяжкості з наявністю в'язкої консистенції (r = 0,560; р < 0,05) та зворотної - з рясним індукованим мокротинням (r = -0,31; р < 0,05).

Так, надмірна в'язкість мокротиння, імовірно, призводила до гальмування евакуації слизу, обтурації бронхіол, порушень дренажної і елімінаційної функції бронхіального дерева у хворих основної групи та сприяла частому загостренню захворювання при «киснезалежних» ступенях тяжкості захворювання. Рясний характер секрету діагностовано частіше у дітей групи порівняння (р < 0,001).

Рис. 5.6. Залежність кольору мокротиння від тяжкості БЛД (період А) (n = 206)



Рис. 5.7. Залежність консистенції мокротиння від тяжкості БЛД (період А) (n=206)

У всіх дітей групи порівняння виявлявся слизуватий характер мокротиння (43 спостереження; 100 %). У мокроті дітей основної групи також переважало слизувате ІМ (р < 0,001), проте, достовірно частіше мокрота мала слизувато-гнійний характер. Так, маркером БЛД був слизувато-гнійний характер ІМ (KW(n = 249) = 19,04; ранг - 2,31; р = 0,0001). Виявлена зворотна залежність виділення слизуватого ІМ (r = -0,800; р < 0,01) і пряма - слизувато-гнійного характеру ІМ (r = 0,76; р < 0,01) від тяжкості бронхолегеневої дисплазії. Гнійне ІМ могло бути характерним для тяжкого ступеня БЛД (r = -0,32; р > 0,05), однак у зв'язку з низькою частотою виявлення даного симптому залежність недостовірна (рис. 5.8).

Доведені деякі особливості аналізу хімічних властивостей ІМ (табл. 5.13). Групи відрізнялись за кількістю сухого залишку ІМ: для основної групи була притаманна значна кількість (р < 0,001), а для групи порівняння - мала (р < 0,001). Кількість сухого залишку визначав фібрин (KW(n = 249) = 44,2; ранг - 7,4; р = 0,0001), підтверджуючи пролонгацію запалення в постнеонатальному періоді у більшості хворих на БЛД. У дітей основної групи кислотність секрету була вищою (5,66 ± 0,52 од, проти 7,96 ± 0,97 од у групі порівняння (р < 0,001)), за рахунок переважання іонів водню, що утворювалися в процесі обміну органічних та неорганічних речовин та у результаті життєдіяльності мікроорганізмів.

Рис. 5.8. Залежність характеру індукованого мокротиння від тяжкості БЛД (період А) (n = 206)

Таблиця 5.13 Дані оцінки хімічних властивостей мокротиння у дітей основної групи і групи порівняння (період А)

Хімічні властивості	Основна група n=206	Група порівняння n=43	р
	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %
Сухий залишок - Значна кількість - Помірна кількість - Низька кількість	175 25 6	84,9±1,6 12,4±1,5 2,6±0,7	0 0 43	- - 100	0,000013 0,00392 0,000014
Фібрин - Значна кількість - Помірна кількість - Низька кількість	24 103 79	11,8±1,3 50,1±2,337,8±2,2	0 0 43	- - 100	0,000014 0,000014 0,00013

Примітки: 1. M±m% * - середній показник та стандартна похибка середнього обчислювалися у межах однієї групи; 2. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

Рис. 5.9. Середній показник загального білка індукованогомокротиння у обстежених (період А)

Рис. 5.10. Середній показник абсолютної кількості клітин індукованого мокротиння у обстежених (період А)

Порівняльна оцінка загального білка мокротиння подана на рис. 5.9.

Рівень білка у дітей основної групи дорівнював 0,352 ± 0,009 г/л, але не відрізнявся від нормативів (0,324 ± 0,29 г/л) [5], у пацієнтів групи порівняння - 0,231 ± 0,004 г/л.

В основній групі рівень цитозу в індукованому мокротинні був достовірно вищим, ніж у групі порівняння, що свідчило про наявність запалення за відсутності загострення БЛД (рис. 5.10).

Отримані дані дали підставу для аналізу клітин ІМ (табл. 5.14). Нами визначена абсолютна кількість клітин-ефекторів, оскільки за рахунок значного притоку нейтрофілів могла виникнути диспропорція між нейтрофілами та альвеолярними макрофагами ІМ, і з цим недостовірна оцінка міграції альвеолярних макрофагів. Збільшення лейкоцитів у дітей з бронхолегеневою дисплазією (р<0,0001) зумовлювало приток клітин до площі запалення. Кількість альвеолярних макрофагів та нейтрофілів в основній групі також була вищою (р<0,0001), а абсолютна кількість еозинофілів не відрізнялась (р > 0,05).

Таблиця 5.14 Середня кількість клітин індукованого мокротиння у обстежених (період А)

Показники	Основна група n=206	Група порівняння n=43	р
	M±m, *106/мл	M±m, *106/мл
Лейкоцити: - альвеолярні макрофаги - нейтрофіли - еозинофіли	18,7±0,57 1,49±0,55 17,3±0,54 0,06±0,02	4,7±0,21 1,11±0,06 4,04±0,14 0,02±0,01	0,000014 0,000983 0,000014 0,21
Епітеліальні клітини: - епітелій бронхів - альвеолярний епітелій	2,27±0,11 1,56±0,09	1,32±0,05 0,7±0,05	0,000123 0,000034

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

Епітеліальні клітини у обстежених були представлені епітелієм бронхів та альвеолярним епітелієм. Кількість епітеліальних клітин у ІМ дітей основної групи збільшене (р < 0,001) за рахунок дистрофії та загибелі епітеліальних клітин, що нарівні із погіршенням реологічних властивостей ІМ призводило до гальмування мукоціліарного транспорту. Ураховуючи достовірні розбіжності за більшістю показників клітинного складу ІМ, проведений дискримінантний аналіз даних (з виключенням найменш значущих факторів), показав високу абсолютну кількість лейкоцитів і альвеолярних макрофагів у ІМ (лУілкса = 0,767; F(2,67) = 93,49; р = 0,0001), як найбільш впливових маркерів БЛД.

Ступінь запалення визначали за результатами суми трьох компонентів (алгоритм Капрала) , таких, як аналіз характеру секрету, кількості лімфоцитів та альвеолярних макрофагів (табл. 5.15) [12]. У всіх дітей основної групи в період ремісії захворювання виявлені ознаки запалення в ІМ. Частіше у хворих на БЛД виявлялися мінімальний (127 спостережень; 61,9 ± 2,2 %) і помірний (72 результатів; 34,9 ± 2,1 %) ступені запалення (р < 0,05).

Таблиця 5.15 Дані оцінки ступеня запалення за методом Капрала у обстежених (період А)

Ступінь	Основна група n=206	Група порівняння n=43	р
	абс.	M±m, %	абс.	M±m, %
Максимальний (7-9 балів)	7	3,2±0,8	0	-	0,037
Помірний (4-6 балів)	72	34,9±2,1	0	-	0,00014
Мінімальний (менше ніж 4 бали)	127	61,9±2,2	32	24,8±3,8	0,0013

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

Звертала на себе увагу наявність мінімального ступеня запалення у пацієнтів групи порівняння (10 досліджень; 24,8 ± 3,8 %). Даний феномен ми пояснювали викидом запальних медіаторів за умов передчасних пологів, штучної вентиляції легень в анамнезі на тлі зниження антиоксидантного потенціалу недоношених. Отримані дані можуть служити основою подальших досліджень стану трахеобронхіального дерева у недоношених дітей, які мали респіраторні розлади в анамнезі.

При бактеріологічному дослідженні мазків індукованого мокротиння кількість бактерій у хворих основної групи складала 23,8 ± 0,71 од. у полі зору. У спостережених групи порівняння кількість бактерій у мокротинні була достовірно меншою (6,01 ± 0,18 од. у полі зору; р < 0,0001). Бактерії були розташовані, як окремими колоніями, так і внутрішньоклітинно: у нейтрофілах, макрофагах, епітеліальних клітинах (табл. 5.16).

Таблиця 5.16 Розподіл бактерій, виявлених при мікроскопічному дослідженні індукованого мокротиння у обстежених (період А)

Бактерії в індукованому мокротинні, од. в полі зору	Основна група n=206	Група порівняння n=43	р
	M±m, абс.	M±m, абс.
Позаклітинні бактерії	16,6±0,61	1,46±0,15	0,00014
Внутрішньоклітинні бактерії, поза- та внутрішньоклітинні бактерії	7,3±0,21	6,6±0,16	0,094
Співвідношення позаклітинних і внутрішньоклітинних бактерій	2,9±0,11	0,39±0,44	0,000014

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

У дітей основної групи переважали позаклітинні бактерії (р < 0,0001). Також достовірно вищим у хворих на БЛД було співвідношення позаклітинних і внутрішньоклітинних бактерій (р < 0,0001), віддзеркалюючи значну контамінацію бактеріями трахеобронхіального дерева на тлі послабленої здатності ефекторних клітин до фагоцитозу у хворих основної групи.

Співвідношення поза- та внутрішньоклітинних бактерій було тим вищим, чим значніше проявлялась тяжкість захворювання (r = 0,181; p < 0,05) (рис. 5.11).



Рис. 5.11. Залежність співвідношення поза- та внутрішньоклітинних бактерії в індукованому мокротинні дітей з БЛД від тяжкості захворювання (період А) (n=206)

Дискримінантний аналіз 23 мікро- та макроскопічних показників дослідження ІМ довів, що для дітей з БЛД була характерна в'язка консистенція індукованого мокротиння ((лУілкса 0,937; F(1,608) = 40,78; p = 0,0001), високий рівень загального білка (лУілкса 0,989; F(1,608) = 6,41;p = 0,011) та значна кількість позаклітинних бактерій (лУілкса 0,964; F(1,608) = 22,2; p = 0,0001) і лейкоцитів (лУілкса 0,979; F(1,608) = 12,5; p = 0,0001. Колонізацію бактеріями ІМ виявлено у 95,5 ± 0,9 % випадків, за рахунок комбінації бактерій у мокротинні (середня кількість бактерій у мокротинні - 1,47 ± 0,47 од), що відображає стан місцевої реактивності ТБД.

У пацієнтів основної групи грампозитивні бактерії складали 78,87 ± 1,48 % від загальної кількості, а грамнегативні бактерії у дітей з БЛД виявляли достовірно рідше (21,19 ± 1,18 %; р = 0,001). У групі порівняння контамінації умовно-патогенними бактеріями респіраторного тракту спостерігалась рідше ніж в основній групі (19,14 ± 2,8 %; р = 0,001), із них у 100 % виявлялась контамінація грампозитивними бактеріями.

Розподіл бактерій, виявлених при мікробіологічному дослідженні ІМ, представлений у табл. 5.17. Серед пацієнтів з БЛД достовірно частіше, ніж у дітей групи порівняння, виявлені умовно-патогенні грампозитивні бактерії. Контамінація умовно-патогенними грампозитивними бактеріями - характерна ознака індукованої мокроти дітей з БЛД: Staphylococcus aureus (KW(n = 249) = 27,8; ранг - 4,49; р = 0,0001), Staphylococcus epidermidis (KW(n = 249) = 25,89; ранг - 4,06; р = 0,0001). Зважаючи на здатність умовно-патогенної флори до порушень роботи війчастого епітелію, посилення запалення респіраторного тракту та індукції гіперактивності дихальних шляхів, можна припустити їх роль у загостренні БЛД. Нами доведено, що тяжкість БЛД (r = 0,475; p < 0,05) і частота бронхообструктивного синдрому (r = 0,463; p < 0,05) прямо залежали від кількості умовно-патогенних бактерій в індукованому мокротинні, проте на смертність дітей з БЛД колонізація умовно-патогенної флори не впливала (r = 0,012; p > 0,05). У дітей основної групи виявлялись і патогенні бактерії, такі як Klebsiella pneumonia (22,2 ± 0,2 %), Pseudomonas aeruginosa (21,7 ± 0,2 %), Streptococcus pneumonia (3,1 ± 0,7 %), Moraxella catarhalis (1,0 ± 0,4 %). Виявлення патогенів у періоді ремісії БЛД було предиктором більш частого загострення БЛД (KW(n = 249) = 129,88; ранг - 8,64; р = 0,0001).

Доведена маркерна роль Pseudomonas aeruginosa (KW(n = 249) = 33,92; ранг - 3,81; р = 0,0001) та Klebsiella pneumonia (KW(n = 249) = 34,69; ранг - 3,88; р = 0,0001) в індукованому мокротинні у перебігу БЛД. Pseudomonas aeruginosa - унікальна бактерія з «соціальною» поведінкою, здатністю до захисту за допомогою «сигнальних» молекул та токсиноутворення на тлі зниженої імунної реактивності. Klebsiella pneumonia продукувала ендотоксин та мембранотоксин, що уражували епітелій бронхів та сприяли гіперреактивності бронхів, запаленню і ексудації рідини. Доведений вплив контамінації патогенними бактеріями на частоту БОС (r = 0,382; p < 0,05), тяжкість (r = 0,600; p < 0,05) та на летальність (r = 0,301; p < 0,05) у хворих на БЛД.

Таблиця 5.17 Частота виявлення бактерій, виявлених при мікробіологічному дослідженні індукованого мокротиння у дітей основної групи і групи порівняння (період А)

Бактерії, виявлені при мікробіологічному дослідженні індукованого мокротиння	Основна група n=206	Група порівняння n=43	р
	M±m, %	M±m, %
Staphylococcus aureus	46,6±2,2	20,9±3,5	0,0013
Staphylococcus epidermidis	35,6±2,1	12,4±2,9	0,0013
Staphylococcus haemolyticus	11,8±1,4	4,6±1,9	0,0013
Streptococcus pyogenes	0,8±0,4	-	>0,05
Streptococcus pneumonia	3,1±0,7	-	>0,05
Streptococcus faecalis	1,2±0,5	-	>0,05
Klebsiella pneumonia	22,2±0,2	-	0,0013
Escherichia coli	2,9±0,7	-	>0,05
Moraxella catarhalis	1,0±0,4	-	>0,05
Pseudomonas aeruginosa	21,7±0,2	-	0,0013

Примітки: 1. M±m% * - середній показник та стандартна похибка середнього обчислювалися у межах однієї групи; 2. різниці достовірні (Х1 - р < 0,05, Х2 - р < 0,01, Х3 - р < 0,001, Х4 - р < 0,0001).

Гриби роду Candida в ІМ виявлялись у 3,2 ± 0,8 % пацієнтів основної групи та не виявлені в ІМ дітей групи порівняння (p > 0,05).

Дискримінантний аналіз результатів мікробіологічного дослідження індукованого мокротиння довів, що контамінація Staphylococcus aureus (лУілкса 0,822; F(1,612) = 132,5; p = 0,0001), Staphylococcus epidermidis (лУілкса 0,842; F(1,612) = 114,7; p = 0,0001), Pseudomonas aeruginosa (лУілкса 0,950; F(1,612) = 32,17; p = 0,0001), Staphylococcus haemolyticus (лУілкса 0,985; F(1,612) = 9,3; p = 0,002), Klebsiella pneumonia (лУілкса 0,992; F(1,612) = 4,6; p = 0,03) притаманна хворим на БЛД.

У всіх зразках ІМ проводилась полімеразна ланцюгова реакція на наявність фрагментів нуклеїнової кислоти цитомегаловірусу (ЦМВ), Сhlamydia pneumonia, Mycoplasma pneumonia, U. Urealyticum. ЦМВ в ІМ виявлений у 2 (0,96 ± 0,15 %) дітей основної групи. У групі порівняння - не виявлений. Дані не відрізнялись (р > 0,05). Наявність ЦМВ в ІМ впливала на частоту загострень БЛД (r = 0,985; p < 0,001), БОС (r = 0,789; p < 0,001) і не корелювала з тяжкістю захворювання (r = 0,034; p > 0,05). Mycoplasma pneumonia і U. Urealyticum у нашому дослідженні не виявлені. Сhlamydia pneumonia в ІМ спостерігалась у однієї дитини основної групи 1 (0,48 ± 0,11 %), і не виявлена в групі порівняння. Частота загострень БЛД залежала від наявності Сhlamydia pneumonia в індукованій мокроті (r = 0,754; p < 0,001) у хворих на БЛД.

Отже, мікстінфікування умовно-патогенними та патогенними мікроорганізмами (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia) підтримувало запалення та впливало на високу частоту БОС і тяжкість БЛД, а персистенція Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia корелювала з високою летальністю від БЛД. Більш того, персистенція Pseudomonas aeruginosa та Klebsiella pneumonia водночас була індикатором і індуктором більш тяжкого перебігу БЛД і летального наслідку захворювання. Виходячи з цього, персистенція запалення слизової оболонки трахеї і бронхів у дітей з БЛД могла впливати на ремоделювання легень. Тому перспективно прослідити зв'язки між запаленням та маркерами росту і ремоделювання ТБД для запобігання незворотних патоморфологічних змін.

5.5 Аналіз рівня цГМФ та цАМФ в лейкоцитах індукованого мокротиння та їх вплив на клінічні та параклінічні прояви бронхолегеневої дисплазії

Дослідження цГМФ та цАМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння здійснювалось у вибірки пацієнтів із генеральної сукупності, до якої входили 96 обстежуваних. Серед них, 85 (88,4 ± 3,3 %) спостережень пацієнтів основної групи та 11 (11,6 ± 3,3 %) дітей групи порівняння. Критерій Пірсона з корекцією Йєтеса довів відсутність різниці в розподілі вибірки при порівнянні з генеральною сукупністю (ч2 = 4,04; р = 0,044).

Результати дослідження цГМФ та цАМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння представлені на рис. 5.12.

Рис. 5.12. Результати дослідження цГМФ та цАМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння в обстежених (період А)

Примітка. Ме [Lq; Uq] * - медіана та квартілі обчислювалисяу межах однієї групи

Виявлено, що у дітей з БЛД рівень циклічних монофосфатів у лейкоцитах ІМ спостерігався частіше за результати пацієнтів групи порівняння (р = 0,0001). За умов швидкої зміни рівня в той чи інший бік - монофосфати внутрішньоклітинні посередники. Високий рівень цАМФ та цГМФ у лейкоцитах ІМ в основній групі пов'язаний із переважанням синтезу монофосфатів під впливом гормонів низькомолекулярних похідних від протеїнів, ліпідів та нуклеїнових кислот, у тому числі простагландинів та лейкотрієнів. Водночас, швидкий синтез цАМФ та цГМФ не був врівноважений достатньою продукцією фосфодіестерази, ксантиноксидази та гідролітичного відщеплення фосфатного залишку у хворих на БЛД.

Результати співвідношення цГМФ /цАМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння у дітей з БЛД та пацієнтів групи порівняння представлені на рис. 5.13.

Рис. 5.13. Результати співвідношення цГМФ / цАМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння в обстежених (період А)

Примітка. Ме [Lq; Uq] * - медіана, квартілі обчислювалися у межах однієї групи

Співвідношення цГМФ до цАМФ в обох групах не досягало 0,01 ум. од (норма 0,001-0,1 ум. од). У групі порівняння співвідношення було достовірно меншим за рахунок низької концентрації цГМФ у лейкоцитах ІМ (р = 0,021). В основній групі відношення було більшим і варіювалося від 0,68 ум. од до 1,09 ум. од. Так, у обстежених основної групи співвідношення цГМФ / цАМФ було на користь цГМФ, що, імовірно, визначало їх здатність до бронхоконстрикції. Визначені корелятивні зв'язки між рівнем циклічних монофосфатів та маркерними клінічними ознаками БЛД (рис. 5.14, рис. 5.15).

Виявлено, що рівень цАМФ достовірно не корелював з більшістю клінічних та параклінічних маркерів БЛД. На вміст цАМФ впливало тільки підвищення рівня лейкоцитів (r = -0,516; р < 0,05), що давало підстави для висновку про зворотну залежність запалення від ефекту бронходилятації, під впливом активації в2-адренорецепторів катехоламінами. Так, запалення слизової оболонки ТБД у дітей з БЛД сприяло гальмуванню синтезу цАМФ, бронхоконстрикції та ремоделюванню стінки трахеї та бронхів. Доказом того є кореляція вмісту цАМФ з БОС, що наближається до достовірної.

Високий рівень цГМФ в ІМ був пов'язаний із наявністю у хворого БОС та значним притоком лейкоцитів до просвіту бронхів, що є логічним, ураховуючи роль цього нуклеотиду в активації кальцієвих каналів, бронхоконстрикції і запаленні (рис. 5.15).

Рис. 5.14. Корелятивні зв'язки між рівнем цАМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння та клінічними і параклінічними маркерами БЛД (n=85)

Визначена була залежність великої кількості позаклітинних бактерій, контамінації Pseudomonas aeruginosa трахеї та бронхів від рівня цГМФ у мокротинні. Ураховуючи, що дані маркери вважаються ознаками тривалого запалення у бронхах, можна зробити висновок, що чим триваліше запалення у трахеобронхіальному дереві хворого на бронхолегеневу дисплазію, тим вище схильність до бронхоспазму у даного пацієнта.

Рис. 5.15. Корелятивні зв'язки між рівнем цГМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння та клінічними і параклінічними маркерами БЛД (n=85)

Примітка: 1. З - задишка при фізичному навантаженні та/або епізоди задишки у спокої; 2. БОС - бронхообструктивний синдром; 3. ДзГК - дзвоноподібна грудна клітка (огляд); 4. БпГК - бочкоподібна грудна клітка (огляд); Кр - крепітація; 5. ^Л (в і.м.) - підвищення рівня лейкоцитів у індукованому мокротинні; 6. ^ЗБ (в і.м.) - підвищення рівня загального білка в індукованому мокротинні; 7. ^ПЗБ (в і.м.) - підвищення кількості позаклітинних бактерій в індукованому мокротинні; 8. ? ПР та ЗР >15 - сума передніх і задніх відділів ребер > 15 (рентгенографія ОГК); 9. ПЛР - посилення легеневого рисунка за лінійним типом (рентгенографія ОГК).

Примітка: 1. З - задишка при фізичному навантаженні та/або епізоди задишки у спокої; 2. БОС - бронхообструктивний синдром; 3. ДзГК - дзвоноподібна грудна клітка (огляд); 4. БпГК - бочкоподібна грудна клітка (огляд); 5. Кр - крепітація; 6. ^Л (в і.м.) - підвищення вмісту лейкоцитів у індукованому мокротинні; 7. ^ЗБ (в і.м.) - підвищення рівню загального білка в індукованому мокротинні; 8. ^ПЗБ (в і.м.) - підвищення кількості позаклітинних бактерій в індукованому мокротинні; 9. ? ПР та ЗР >15 - сума передніх і задніх відділів ребер більша за 15 (рентгенографія ОГК); 10. ПЛР - посилення легеневого рисунка за лінійним типом (рентгенографія ОГК).

Таким чином, виявлено, що у дітей з БЛД рівень циклічних монофосфатів у лейкоцитах індукованого мокротиння визначався частіше за результати пацієнтів групи порівняння, за рахунок суттєвого підвищення показників цГМФ, що зумовлювало здатність до бронхоконстрикції. При підвищенні рівня цГМФ в індукованому мокротинні у хворих на БЛД висока ймовірність синдрому бронхіальної обструкції. Водночас швидкий синтез цГМФ у хворих на БЛД не був врівноважений достатньою продукцією фосфодіестерази, ксантиноксидази та гідролітичного відщеплення фосфатного залишку. Перспективним є визначення цГМФ як прогностичного маркеру розвитку облітеруючого бронхіоліту.

5.6 Оцінка рівня глікозаміногліканів у сироватці крові та їх вплив на клінічні та параклінічні прояви БЛД

Визначення рівня глікозаміногліканів у сироватці крові здійснювалось у вибірки пацієнтів із генеральної сукупності, до якої входили 96 обстежуваних. Серед них 85 (88,4 ± 3,3 %) пацієнтів основної групи та 11 (11,6 ± 3,3 %) дітей групи порівняння. Критерій Пірсона з корекцією Йєтеса довів відсутність різниці в розподілі вибірки при порівнянні з генеральною сукупністю (ч2 = 4,04; р = 0,044).

Загальний рівень глікозаміногліканів крові у дітей основної групи виявлявся зниженим, і складав 9,0 [7,7; 12,4] од проти 11,6 [10,4; 12,4] од в групі порівняння (Uкрр < 0,01) (рис. 5.16). Доведений дисбаланс фракцій глікозаміногліканів, за рахунок зниження рівня хондроїтин-4-, дерматан-, кератан- та гепарансульфатів (р < 0,01), що корелювало з наявністю материнсько-плодової інфекції в акушерському анамнезі (r = 0,577; р < 0,05) і свідчило про негативний вплив внутрішньоутробної інфекції на структуру легеневого інтерстицію у хворих із сформованою БЛД.

Рис. 5.16. Результати визначення рівня глікозаміногліканів венозної крові у дітей основної групи та групи порівняння (період А)

Доведений вищий рівень загальних хондроїтинсульфатів у пацієнтів основної групи (0,15 [0,1; 0,3] гг/л, проти 0,09 [0,02; 0,1] гг/л у групі порівняння р < 0,05), за рахунок підвищення показників хондроїтин-6-сульфатів.

Проте, підвищення концентрації хондроїтин-6-сульфатів на фоні зниження рівня хондроїтин-4-сульфатів та дерматансульфатів викликало дисбаланс загальної дії протеогліканів хондроїтину, з ефектом затримки води та вивільнення лізосомальних ферментів, що руйнували хондроцити (еластазу, пептидазу, катепсин та інші). Корелятивні зв'язки між рівнем глікозаміногліканів крові та клінічними і параклінічними маркерами БЛД представлені в табл. 5.18.

Примітка: 1. 1 фр. - хондроїтин-6-сульфати; 2 фр. - хондроїтин-4-сульфати та дерматансульфати; 3фр. - кератан- і гепарансульфати; 2. Ме [Lq; Uq] - медіана та квартілі обчислювалися у межах однієї групи; 3. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01).

Таблиця 5.18. Корелятивні зв'язки між рівнем глікозаміногліканів крові та клінічними і параклінічними маркерами БЛД (період А) (n=85)

Клінічні та параклінічні маркери БЛД	ХС, гг/л	Глікозаміноглікани
		Загальні, лд	Фракції, Од
			I	II	III
Задишка	-0,219	0,113	0,211	0,142	0,067
БОС	0,232	0,245	0,124	0,231	-0,069
БпГК	-0,112	-0,123	-0,004	-0,210	0,104
ДзГК	0,5421	0,342	0,128	0,4981	0,134
Симптом крепітації	0,6691	-0,127	0,069	0,297	0,276
SpO2	0,299	0,125	0,177	0,169	-0,109
рvO2	0,215	0,113	0,129	0,136	0,147
ВЕ(вк)	-0,4991	0,178	0,215	0,277	0,197
К+	0,146	0,209	0,247	-0,109	0,222
В'язкий склад (і. м.)	0,127	0,187	0,224	0,243	-0,176
^Л (в і.м.)	0,5851	0,197	0,158	0,139	0,233
^ЗБ (в і.м.)	0,167	0,238	0,276	0,199	0,207
^ПЗБ (в і.м.)	0,245	0,236	0,257	0,147	0,244
St.aureus(в і.м.)	0,155	0,144	0,223	0,196	0,186
St. epidermidis(в і.м.)	0,234	0,126	0,099	0,147	0,124
St. haemolyt. (в і.м.)	0,157	0,278	0,046	0,102	0,113
Ps.aeruginosa(в і.м.)	0,398	0,125	0,045	0,163	0,125
Kl. pneum. (в і.м.)	0,129	0,157	0,102	0,126	0,114
? ПР та ЗР >15	0,108	0,165	0,067	0,121	0,101
ПЛР	0,197	0,158	0,161	0,125	0,098

Примітки: 1. БОС - бронхообструктивний синдром; 2. ДзГК або БпГК - дзвоноподібна або бочкоподібна грудна клітка (огляд); 3. ^Л (в і.м.) - підвищення рівня лейкоцитів в індукованому мокротинні; 4. ^ЗБ (в і.м.) - підвищення загального вмісту білка в індукованому мокротинні; 5. ^ПЗБ (в і.м.) - підвищення кількості позаклітинних бактерій у індукованому мокротинні; 6. ? ПР та ЗР >15 - сума передніх і задніх відділів ребер більша за 15 (рентгенографія ОГК);

7. ПЛР - посилення легеневого рисунка за лінійним типом (рентгенографія ОГК); 8. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01).

Дисбаланс хондроїтинсульфатів крові у дітей, хворих на БЛД, прямо корелював з клінічними ознаками ураження інтерстицію та дзвоноподібною формою грудної клітки і крепітацією.

Збільшення лімфоцитів індукованого мокротиння супроводжувалось підвищенням хондроїтинсульфатів крові, що також свідчило про дисбаланс аморфної речовини міжклітинного матриксу легень, що зумовлював порушення зв'язку глікозаміногліканів з молекулами адгезії, появу сигналізації із ззовні всередину клітини та руйнування компонентів інтерстицію внаслідок запальної реакції. Міжклітинна речовина була більш гідратована ніж звичайно, інтерстицій не виконував резорбтивну функцію, а еластичність легень погіршувалась.

5.7 Оцінка рівня ростових факторів (TGF-в1 і VEGF) у сироватці крові та їх вплив на клінічні та параклінічні прояви БЛД

Рівень TGF-в1 у сироватці крові у дітей, хворих на БЛД, реєстрували вищим за показники групи порівняння (р < 0,05) (рис. 5.17).

Рис. 5.17. Результати визначення TGF-в1 іVEGF плазми крові у дітей основної групи і групи порівняння (період А)

Примітка. Ме [Lq; Uq] - медіана та квартілі обчислювалися у межах однієї групи.

Виявлений феномен підтверджений дискримінацією за рівнем TGF-в1 сироватки крові у обстежуваних основної групи та групи порівняння (лУілкса 0,822; F(1,94) = 20,3; p = 0,0001). Окрім того, показники TGF-в1 сироватки крові достовірно корелювали зі смертністю пацієнтів на першому році життя (r = 0,494, р < 0,05). На нашу думку, залежність закономірна, враховуючи здатність TGF-в1 до гіперпродукції компонентів інтерстицію, що могло вести до ще більшого порушення дифузії газів через альвеоло-капілярну мембрану.

Висока значущість комбінації факторів: генетична схильність, тригер, запалення, активація металопротеїназ, стимуляція вивільнення TGF-в1 інтегрінами крові, повторна дія тригеру, перманентне запалення, тривале або надмірне вивільнення TGF-в1 і накопичення міжклітинного матриксу на ділянках ураження, що утруднювало дифузію газів і сприяло тривалій гіпоксії. Даний зв'язок доведений кореляцією вище перерахованих показників (рис. 5.18).



Рис. 5.18. Кореляційні зв'язки генетичної схильності, тригерів, TGF-в1 та клінічних ознак ремоделювання міжклітинного матриксу

Примітка. Корелятивні зв'язки TGF-в1з клініко-параклінічними показниками представлені в табл. 5.18.

Показники VEGF сироватки крові фіксували достовірно нижчими у дітей з НФ-БЛД (р < 0,05), що підтверджено дискримінацією за рівнем VEGF сироватки крові (лУілкса 0,894; F(1,94) = 11,08; p = 0,01). Однак це доводить маркерну роль даного цитокіну в визначені БЛД. Враховуючи ключову роль VEGF у васкуляризації легень та розвитку альвеол, можна сказати, що діти з БЛД мали недостатній потенціал щодо росту легень. Нарівні з тим, з летальністю від БЛД навпаки корелював високий рівень VEGF у сироватці крові (r = 0,687, р < 0,05). Викид VEGF залежав від гіпоксії (r = 0,776, р < 0,05). З нашої токи зору, феномен високого рівняVEGF у дітей з летальним наслідком хвороби можна розцінювати як реакцію на гіпоксію органів, що супроводжувала тяжку бронхолегеневу дисплазію.

Корелятивні зв'язки між рівнем TGF-в1, VEGF сироватки крові та клінічними і параклінічними маркерами БЛД представлені в табл. 5.19.

Доведена залежність симптомів задишки, втягування нижніх відділів грудної клітки, крепітації та підвищення рівня лейкоцитів у індукованому мокротинні від рівня TGF-в1 сироватки крові (р < 0,05). Показник VEGF сироватки крові зворотно корелював з наявністю ознак ексудації рідини в альвеоли (крепітації) та зниженням еластичної тяги легень (втягування нижніх відділів грудої клітки). Виявлена пряма достовірна кореляція рівня TGF-в1 сироватки крові з посиленням легеневого рисунка за лінійним типом, що свідчило про тенденцію до гальмування стоп-сигналу щодо закінчення накопичення міжклітинного матриксу.

Показники TGF-в1 та VEGF сироватки крові залежали між собою (r = 0,329; р < 0,05), що доводило їх залежність у патоморфології легень у дітей, хворих на БЛД.

За нашими дослідженнями, висока сатурація кисню сприяла зниженню рівня VEGF. Проведений аналіз впливу сатурації кисню на рівень VEGF. Основну групу розділили на три підгрупи. До першої підгрупи входили діти з SpO2 вищою за 94%. До другої групи - хворі на БЛД із сатурацією кисню 92-94 %. До третьої групи увійшли діти, які потребували киснетерапії, у зв'язку з тим, що SpO2 при диханні атмосферним повітрям була нижчою за 92 %.

Результати кореляції представлені на рис. 5.19.

Виявлено, що на рівень судинного ендотеліального фактора росту в сироватці крові не впливала SpO2 > 94 %. У другій групі пацієнтів з SpO2 від 90 % до 94 % вміст оксигемоглобіну в артеріальній крові залежав зворотно від рівня VEGF сироватки крові. Показники SpO2 < 90 % достовірно корелювали з рівнем VEGF плазми. На основі отриманих даних можна зробити висновок, що при вмісті оксигемоглобіну в артеріальній крові < 90 % VEGF вивільнювався повільніше, а при SpO2 90-94 % скоріше, для компенсації росту судин і альвеол, вентиляційної, дифузійної і перфузійної здатності легень.

Таблиця 5.19. Корелятивні зв'язки між рівнем TGF-в1 таVEGF сироватки крові та клінічними і параклінічними маркерами БЛД (період А) (n=85)

Клінічні та параклінічні маркери БЛД	TGF-в1, пг/мл	VEGF, пг/мл
Задишка при фізичному навантаженні та/або в покої	0,4561	-0,234
БОС	0,249	0,114
БпГК	0,144	0,102
ДзГК	0,6782	-0,4421
симптом крепітації	0,4321	-0,5061
SpO2	0,4221	-0,4031
рvO2	0,178	0,106
Рівень ВЕ (вк)	-0,276	0,133
К+	-0,211	-0,314
В'язкий склад індукованого мокротиння	0,212	0,278
^Л (в і.м.)	0,5282	-0,399
^ЗБ (в і.м.)	0,216	0,135
^ПЗБ (в і.м.)	0,289	-0,110
St. aureus(в і.м.)	0,122	0,189
St. epidermidis(в і.м.)	0,267	0,114
St. haemolyt. (в і.м.)	0,205	0,127
Ps. aeruginosa(в і.м.)	0,169	0,114
Kl. pneum. (в і.м.)	0,147	-0,069
? ПР та ЗР >15	0,106	0,008
ПЛР	0,6782	0,201

Примітки: 1. БОС - бронхообструктивний синдром; 2. ДзГК або БпГК - дзвоноподібна або бочкоподібна грудна клітка (огляд); 3. ^Л (в і.м.) - підвищення рівня лейкоцитів у індукованому мокротинні; 4. ^ЗБ (в і.м.) - підвищення показників загального білка в індукованому мокротинні; 5. ^ПЗБ (в і.м.) - підвищення кількості позаклітинних бактерій у індукованому мокротинні;

6. ? ПР та ЗР >15 - сума передніх і задніх відділів ребер більша за 15 (рентгенографія ОГК); 7. ПЛР - посилення легеневого рисунка за лінійним типом (рентгенографія ОГК); 8. Різниці достовірні (Х1 - р<0,05; Х2 - р<0,01).

Активація VEGF за умов SpO2 < 90 %, була раннім маркером летального наслідку бронхолегеневої дисплазії.

Таким чином, наші дослідження підтверджують результати попередніх висновків і доводять, що рівні TGF-в1 таVEGF сироватки крові є маркерами сформованої БЛД. Для дітей з БЛД був характерний низький рівень VEGF та високі показники TGF-в1 сироватки крові. Виразність симптомів задишки, втягування нижніх відділів грудної клітки, крепітація, підвищення кількості лейкоцитів в індукованому мокротинні та посилення легеневого рисунка за лінійним типом за даними рентгенограми прямо залежали від рівня TGF-в1 та зворотно від показника VEGF сироватки крові, що свідчило про клінічні прояви гальмування стоп-сигналу відносно закінчення накопичення міжклітинного матриксу. Вентиляційна, дифузійна та перфузійна функції легень впливали на синтез VEGF. Проте, VEGF активувався тільки в діапазоні SpO2 нижчим за 94 %, а при SpO2 < 90 % - гальмувався та корелював з високою смертністю дітей з БЛД. Показники SpO2 < 90 % активували VEGF, ймовірно з патоморфологією неоангіогенезу.

Рис. 5.19. Корелятивні зв'язки SpO2 та рівня VEGF у сироватці крові дітей з БЛД (період А) (n=85)

5.8 Роль 1607insG гену ММП-1, рівня глікозаміногліканів та ростових факторів (TGF-в1 і VEGF) у сироватці крові в репарації міжклітинного матриксу легень у дітей з бронхолегеневою дисплазією

Для виявлення патерну онтогенезу та репарації нами були досліджені взаємозв'язки наявності 1607insG гену ММП-1 між рівнями VEGF, TGF-в1 сироватки крові та глікозаміногліканів венозної крові (табл. 5.20).

Таблиця 5.20 Корелятивні зв'язки між TGF-в1, VEGF та рівнем глікозаміногліканів у сироватці крові хворих на БЛД (період А) (n=85)

Ростові фактори	Загальні хондроїтин-сульфати, гг/л	Глікозаміноглікани
		Загальні, од	Фракції, од
			I	II	III
TGF-в1, пг/мл	0,5681	-0,128	0,216	0,4141	0,4791
VEGF, пг/мл	-0,3551	0,167	0,042	0,122	0,334

Примітки: 1. І фракція - хондроїтин-6-сульфати; II фракція - хондроїтин-4-сульфати та дерматансульфати; III фракція - кератан- і гепарансульфати; 2. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05).

Доведена залежність високого рівня хондроїтинсульфатів венозної крові від рівня TGF-в1 сироватки крові, а показники VEGF корелювали зворотно.

У зв'язку з тим, що головну роль у деградації колагену та сприянні продукції гальмівних щодо онтогенезу легень цитокінів відігравала ММП-1, могла активувати TGF-в1, а 1607insG гену ММП-1 визначав активацію NF-кB щодо продукції ММП-1, ми прослідили взаємозв'язки алельних сполучень 1607insG гену ММП-1 з рівнем протеогліканів у венозній крові та VEGF, TGF-в1 сироватки крові (табл. 5.21).

Пацієнти, які мали мутацію обох алелей (АА), мали дисбаланс хондроїтинсульфатів у венозній крові, підвищення вмісу TGF-в1 та зниження рівня VEGF сироватки крові в період А у хворих на БЛД. Отримані дані дозволяють свідчити про вплив мутації обох алелей гену ММП-1(1607insG) на дисбаланс компонентів міжклітинного матриксу. Дисбаланс протеогліканів міжклітинного матриксу у хворих на бронхолегеневу дисплазію, імовірно, викликав порушення трьохмірного ансамблю базальної мембрани навколо ушкодження, активацію матриксної металопротеїнази, деградацію ушкоджених та неправильно орієнтованих молекул, порушень зв'язків між базальною мембраною та інтегрінами, стимулював синтез компонентів матриксу за рахунок вивільнення пов'язаних з матриксом молекул TGFв1та гальмування активації VEGF.

Таблиця 5.21 Корелятивні зв'язки між алельними сполученнями 1607insG гену ММП-1 та VEGF, TGF-в1, рівнем протеогліканів у венозній крові хворих на БЛД (період А) (n=85)

Алельні сполу-чення	VEGF, пг/мл	TGF-в1, пг/мл	Загальні хондроїтин-сульфати, гг/л	Глікозаміноглікани
				Загальні, од	Фракції, од
					1фр	2фр	3фр
АА	-0,4231	0,6892	0,5461	0,121	-0,011	-0,5931	0,117
Аа	0,134	0,4721	0,344	0,212	0,115	0,231	-0,112
аа	-0,087	0,128	0,097	-0,123	0,089	0,123	0,134

Примітки: 1. 1 фр. - хондроїтин-6-сульфати; 2 фр. - хондроїтин-4-сульфати та дерматансульфати; 3фр. - кератан- і гепарансульфати; 2. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01).

Таким чином, ми довели один із ланцюгів патогенезу БЛД, що включає етапи, представлені на рис. 5.20. Мутація обох алелей гену ММП-1(1607insG) впливала на процеси онгоненезу та репарації легеневої тканини за умов наявності запального процесу. Запалення спричиняло вивільнення ММП-1, синтез TGF-в1/накопичення TGF-в1 та гальмування стоп-сигналу щодо зниження концентрації TGF-в1, дисбалансу протеогліканів, стимуляцію накопичення міжклітинного матриксу з формуванням пневмофіброзу. Окрім того, запалення у дітей з алельним варіантом АА гену ММП-1(1607insG) гальмувало синтез VEGF, порушувало вентиляційну, дифузійну і перфузійну функції легень та посилювало гіпоксію. SpO2 < 90 % пригнічувала синтез VEGF та розвиток артеріол і альвеол. SpO2 від 90 до 94 % стимулювала викид VEGF і індукувала альвеоло- та ангіогенез. За умов VEGF > 94 % у дітей з БЛД легені розвивались згідно паттерну.



Рис. 5.20. Схема однієї із ланок патогенезу бронхолегеневої дисплазії, пов'язаний з репарацією міжклітинного матриксу

Примітка. Активація ММП-1 у хворих на БЛД доведена в дослідженнях вітчизняних і закордонних учених [20, 36]

Так, за умов наявності домінантної гомозиготи гену ММП-1(1607insG) дисбаланс хондроїтинсульфатів призводив до формування фіброзу замість самозбірки трьохмірної структури міжклітинного матриксу за участю слабких зв'язків

5.9 Динаміка клінічних та параклінічних маркерів ремоделювання респіраторної системи у дітей з БЛД

Динаміка респіраторних порушень при БЛД оцінювалась у всіх обстежуваних (n = 206). Аналізувалась частота загострень захворювання. Період загострення БЛД визначався за наявності обструктивного бронхіту, бронхіоліту або пневмонії на тлі гострої респіраторної інфекції.

Так, загострення бронхолегеневої дисплазії спостерігалось 5,1 ± 2,7 разів на рік. Частота загострень бронхолегеневої дисплазії достовірно залежала від тяжкості захворювання (рис. 5.21).

Рис. 5.21. Залежність частоти загострень бронхолегеневої дисплазії від тяжкості захворювання (n=206)

Примітки: «1» - легкий ступінь тяжкості бронхолегеневої дисплазії;

«2» - середній ступінь тяжкості бронхолегеневої дисплазії;

«3» - тяжкий ступінь тяжкості бронхолегеневої дисплазії.

У 181 (87,9 ± 3,5 %)дитини, хворої на бронхолегеневу дисплазію, загострення спостерігались частіше за 3 рази на рік. У структурі загострень пацієнти основної групи страждали на обструктивний бронхіт з частотою 2,77 ± 0,16 разів на рік, 0,67 ± 0,16 рецидивів перебігало як бронхіоліт. Пневмонію як прояв загострення БЛД діагностовано1,64 ± 0,24 на рік. Доведена достовірна частіша реєстрація обструктивного бронхіту, ніж бронхоіліту (р = 0,0001) та пневмонії (р = 0,001) у дітей основної г...