Бронхолегенева дисплазія у дітей: ризик розвитку, прогнозування наслідків та їх профілактика

Маркерну роль грали SpO2 киснем (триразове вимірювання) 93,1 ± 0,49 % та рvСO2 = 48,1 ± 4,4 мм рт.ст. У періоді В індуковане мокротиння у дітей основної групи, які сформували хронічний бронхіт, мало густу консистенцію, слизувато-гнійний характер та бактеріальну контамінацію (Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia).

Отже, можна зробити висновок, що у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку в періоді ремісії діти з БЛД, які у майбутньому сформували хронічний бронхіт, мали всі клінічні та параклінічні ознаки даного захворювання: кашель з виділенням густої, слизувато-гнійної мокроти, наявність вологих хрипів (крупнопухирчастих, середньопухирчастих, дрібнопухирчастих) та часті (5,95 ± 0,27 рази за перший рік життя) і тривалі (18,1 ± 6,78 діб) загострення бронхолегеневої дисплазії. Носійство трахеостоми та контамінація трахеобронхіального дерева Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia, на нашу думку, відігравали не тільки маркерну прогностичну роль, а й були чинниками хронізації запалення в трахеобронхіальному дереві. Не були маркерами прогнозу хронічного бронхіту показники цГМФ (лУілкса 0,999 F(1,19) = 0,139; р = 0,71) та цАМФ (лУілкса 0,996 F(1,19) = 0,744; р = 0,383).

У частини дітей, які сформували хронічний бронхіт уже в періоді В (на початку другого року коригованого віку), спостерігалась деформація стінок бронхів, як свідчення персистенції запалення та порушення будови слизової, підслизової оболонок, м'язової і фіброзно-хрящової оболонки.

Таблиця 7.5 Клінічні та параклінічні змінні пацієнтів з бронхолегеневою дисплазією у віці 13,7±1,6 місяців коригованого віку, що входили до маркерів прогнозу хронічного бронхіту (n = 24) л Уілкса 0,592 F(2,199) = 11,34; р < 0,001

Змінні в моделі	л Уілкса	F	р
Загострення	Частота загострень БЛД 5,95 ± 0,27 рази за перший рік життя	0,879	49,67	0,0013
	Тривалість загострень 18,1 ± 6,78 діб	0,609	49,4	0,0013
	Пневмонія в структурі загострень	0,961	7,97	0,00053
	Обструктивний бронхіт у структурі загострень	0,901	21,62	0,00063
Ремісія у13,7±1,6 місяців коригованого віку (період В)	Задишка при фізичному навантаженні	0,968	6,39	0,011
	Ціаноз носо-губного трикутника під час неспокою	0,974	5,3	0,0221
	Тахіпное під час неспокою	0,965	7,24	0,0072
	Кашель	0,992	2,4	0,0231
	Носійство трахеостоми	0,993	2,1	0,0261
	Симптом втягування нижніх відділів грудної клітки	0,957	8,8	0,0032
	Ослаблене дихання в базальних відділах	0,929	14,9	0,000014
	Вологі хрипи (крупнопухирчасті, середньо пухирчасті, дрібнопухирчасті)	0,919	17,4	0,000044
	SpO2 = 93,1 ± 0,49 %	0,782	6,7	0,0052
	рvСO2 = 48,1 ± 4,4 мм рт. ст.	0,832	3,22	0,0092
	Індуковане мокротиння	Густа консистенція	0,919	17,47	0,00043
		Слизувато-гнійний характер	0,974	5,25	0,0221
		Pseudomonas aeruginosa	0,929	14,94	0,00014
		Streptococcus pneumonia	0,971	8,88	0,0161
	За ВРКТ легень	- деформація стінок бронхів	0,842	10,94	0,0014
		- транспульмональні тяжі кількістю 3,7 ± 0,12 од	0,980	3,81	0,0491
		- локальні ділянки підвищення прозорості легеневої тканини за типом «повітряних пасток»	0,976	4,09	0,031
		- розповсюдженість симптому «матового скла» ? 30 %	0,908	13,2	0,012
		- кісти розміром від 1,5 до 5 мм	0,978	4,21	0,0141

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

У пацієнтів з хронічним бронхітом у трирічному віці в анамнезі (у періоді В) було більше транспульмональних тяжів (3,7 ± 0,12 од), ніж у хворих, які розвили рецидивуючий бронхіт (2,2 ± 0,23 од; р < 0,05).

Локальні ділянки підвищення прозорості легеневої тканини за типом «повітряних пасток» та кісти розміром від 1,5 до 5 мм, зумовлені перерозтягуванням несформованих альвеол, з подальшим розвитком бульозної емфіземи, зберігались і в групі дітей з прогнозом розвитку хронічного бронхіту.

Не був прогностичним щодо хронічного бронхіту поліморфізм гену ММП-1 (1607insG) (табл. 7.6).

Таблиця 7.6 Алельні варіанти гену ММП-1 (1607insG) пацієнтів з БЛД з хронічним бронхітом у наслідку захворювання (n = 24) л Уілкса 0,592F(1,19) = 16,99; р < 0,001

Алельні варіанти	л Уілкса	F	р
АА	0,992	1,6	0,2060
Аа	0,999	1,31	0,7170
аа	0,999	1,31	0,7170

Примітка. Різниці не достовірні (Х 0- р > 0,05).

Прогностичної значущості не мали ростові цитокіни: TGFв1 (л Уілкса 0,999F(1,19) = 3,23; р = 0,07), VEGF (л Уілкса 0,994F(1,19) = 0,079; р = 0,778).

У віці 13,7±1,6 місяців коригованого віку не виявлено характерних змін рівня загальних глікозаміногліканів (л Уілкса 0,999F(1,19) = 0,063; р = 0,801), хондроїтин-6-сульфатів (л Уілкса 0,999F(1,18) = 0,049; р = 0,823), хондроїтин-4-сульфатів та дерматансульфатів(л Уілкса 0,999F(1,19) = 0,035; р = 0,852), кератан- і гепарансульфатів(л Уілкса 0,996F(1,19) = 0,748; р = 0,387) для дітей, які сформували хронічний бронхіт у три роки коригованого віку. Отримані дані дозволяють дійти висновку про ураження головних, часточкових, сегментарних та субсегментарних бронхів як епіцентру патоморфологічних процесів у хворих на БЛД, які в майбутньому сформували хронічний бронхіт. Маркерів зацікавленості міжклітинного матриксу, за результатами наших досліджень, у даної категорії пацієнтів не виявлено.

Облітеруючий бронхіоліт діагностовано у 11-ти хворих (5,3 ± 1,6 %). Бронхолегенева дисплазія, наслідком якої був облітеруючий бронхіоліт, перебігала з більшою частотою загострень, ніж рецидивуючий і хронічний бронхіти
(6,27 ± 0,71 рази за перший рік життя; р < 0,01). Зазначені тривалі загострення БЛД (20,7 ± 4,34 діб), що перебігали переважно з пневмонією (табл. 7.7).

У ремісії БЛД у періоді В зберігалась задишка при фізичному навантаженні та периферичний ціаноз. На початку другого року життя у дітей, які в майбутньому мали облітеруючий бронхіоліт, формувався clubbing симптом та набухання шийних вен як ознаки остеоартропатії на тлі гіпоксії та підвищення внутрішньогрудного тиску, можливо, гіпертрофії правих відділів серця у даної категорії пацієнтів. Спостерігався кашель з продукцією в'язкого мокротиння.

Доведено прогностичну значущість порушення співвідношення цГМФ/цАМФ з переважанням цГМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння (лУілкса 0,926 F(1,19) = 15,49; р = 0,0001). Рівень співвідношення цГМФ/цАМФ у дітей, які сформували облітеруючий бронхіоліт, складав 1,02 ± 0,127 од (співвідношення нуклеотидів у клітинах звичайно складає 0,001-0,01 од). При топографічній перкусії рухомість легеневих полів була зменшена (як ознака емфіземи), а аускультативно прослуховувались поодинокі вологі дрібнопухирчасті хрипи. Достовірно меншим, ніж при рецидивуючому і хронічному бронхітах, був відсотковий вміст оксигемоглобіну в артеріальній крові (91,1 ± 1,83 %). З'являлася гіперкапнія, імовірно, як результат порушення альвеолярної вентиляції на тлі звуження або повної облітерації термінальних бронхіол та респіраторних відділів легень. Гіперкапнія (рvСO2 = 58,1 ± 4,8 мм рт.ст.) була предиктором формування облітеруючого бронхіоліту внаслідок БЛД. Підтвердженням облітерації термінальних відділів легень було створення кіст розміром від 3 до 5 мм за рахунок перерозтягування несформованих альвеол. В одному випадку (2,2 ± 0,9 %) у дитини сформувалась нориця. Прогностичним було зниження щільності легеневої тканини за типом повітряної пастки.

Таблиця 7.7 Клінічні та параклінічні змінні пацієнтів з БЛД у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку, що входили до маркерів прогнозу облітеруючого бронхіоліту (n = 11) л Уілкса 0,592F(1,19) = 2,7; р < 0,0083

Змінні в моделі	л Уілкса	F	р
Загострення	Частота загострень БЛД 6,27 ± 0,71 рази за перший рік життя	0,997	2,962	0,0451
	Тривалість загострень 20,7 ± 4,34 діб	0,924	9,4	0,0013
	Пневмонія в структурі загострень	0,948	7,97	0,0013
Ремісія у13,7±1,6 місяців коригованого віку (період В)	Експіраторна задишка при фізичному навантаженні	0,987	2,56	0,0181
	Периферичний ціаноз	0,950	10,4	0,00014
	Постійний кашель	0,978	4,37	0,0371
	Симптом clubbing	0,976	4,9	0,0271
	Зменшення рухомості легеневих полів	0,962	7,56	0,0062
	Симптом набухання шийних вен	0,975	5,0	0,012
	Вологі дрібнопухирчасті хрипи	0,949	10,3	0,00152
	SpO2 = 91,1 ± 1,83 %	0,882	6,7	0,0052
	рvСO2 = 58,1 ± 4,8 мм рт.ст.	0,832	3,22	0,0092
	Індуковане мокротиння	В'язка консистенція	0,975	5,0	0,0261
		Streptococcus pneumonia	0,975	4,83	0,0281
	За ВРКТ легень	- зниження щільності легеневої тканини за типом повітряної пастки	0,933	5,4	0,0231
		- розповсюдженість симптому «матового скла» ? 30%	0,970	12,2	0,0013
		- транспульмональні тяжі кількістю 2,5 ± 0,92 од	0,980	3,81	0,0491
		- кісти розміром від 3 до 5 мм	0,895	8,84	0,0031

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

На формування облітеруючого бронхіоліту як наслідку БЛД впливав АА алельний варіант поліморфізму гену ММП-1 (1607insG) (табл. 7.8).

Таблиця 7.8 Алельні варіанти гену ММП-1 (1607insG) пацієнтів з БЛД з облітеруючим бронхіолітом у наслідку захворювання (n = 11) лУілкса 0,088 F(1,2) = 1,99; р < 0,001

Алельні варіанти	л Уілкса	F	р
АА	0,940	2,87	0,0491
Аа	0,988	0,01	0,9990
аа	0,988	0,01	0,9990

Примітка. Різниці не достовірні (Х1 - р < 0,05; Х 0- р > 0,05).

Виявлено прогностичну роль хондроїтин-4-сульфатів та дерматансульфатів (лУілкса 0,976 F(1,19) = 4,66; р = 0,03), кератан- і гепарансульфатів (лУілкса 0,963 F(1,19) = 7,42; р = 0,007) щодо розвитку облітеруючого бронхіоліту. Предиктором облітеруючого бронхіоліту у хворих на БЛД був відносно високий, 764,28 [664,84; 835,16] пг/мл рівень TGFв1.

Отримані дані дозволяють свідчити про вплив мутації обох алелей гену ММП-1(1607insG) на дисбаланс компонентів міжклітинного матриксу у хворих, які в майбутньому сформували облітеруючий бронхоліт. Дисбаланс протеогліканів міжклітинного матриксу у хворих на бронхолегеневу дисплазію, імовірно, викликав порушення трьохмірної структури базальної мембрани навколо ушкодження, активацію матриксної металопротеїнази, деградацію ушкоджених та дезорієнтованих молекул, ініціював гіперстимуляцію TGFв1, синтез компонентів матриксу та посилював розростання сполучної тканини з порушеною мікроархітектонікою. Дані процеси у поєднанні з відносно високим рівнем цГМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння призводили до гіпертрофії м'язового шару, розвитку інтерстиціального і перибронхіального фіброзу в поєднанні з вогнищами емфіземи, деформації бронхіального дерева. Так, уже на другому році життя можна визначити предиктори формування облітеруючого бронхіоліту як наслідку БЛД.

Інтерстиціальне захворювання легень сформувалось у 3 пацієнтів (1,2 ± 0,8 %). Дана категорія хворих мала найбільшу частоту загострень бронхолегеневої дисплазії (KW(n = 206) = 42,34; ранг - 1,8; р = 0,0001). У структурі загострень БЛД прогностичною була наявність пневмонії. Серед скарг прогностично значущими були задишка при фізичному навантаженні та епізоди задишки в покої, периферичний постійний ціаноз, часто спостерігались епізоди апное (табл. 7.9). При огляді маркерними прогностичними ознаками були втягування нижніх відділів грудної клітки та «целофанова крепітація» як клінічні прояви запалення та ремоделювання легеневої паренхіми. У хворих, які сформували інтерстиціальне захворювання легень, мали місце ознаки порушень дифузії газів крові (низька сатурація гемоглобіну артеріальної крові киснем та високий парціальний тиск вуглекислого газу у венозній крові). В індукованому мокротинні прогностичну значущість щодо ІЗЛ мала наявність контамінації патогенної та умовно-патогеної флори (Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus,Moraxella catarhalis, Escherichia coli), а в крові високий рівень IgE. Так, виявлена значна ймовірність етіологічного, інфекційного та алергічного факторів у розвитку даного паренхіматозного захворювання як наслідку бронхолегеневої дисплазії.

Співвідношення цГМФ / цАМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння не мало прогностичної ролі щодо ІЗЛ (л Уілкса 0,999 F(1,198) = 0,111; р = 0,738). Серед рентгенологічних ознак для хворих, у яких сформувалось інтерстиціальне захворювання легень, були характерниими значна розповсюдженість симптому «матового скла» (>30 %) та наявність кіст > 3 мм. Транспульмональні тяжі спостерігались частіше серед хворих з ІЗЛ внаслідок БЛД (KW(n = 206) = 121,13; ранг - 12,3; р = 0,00001).

Доведена прогностична роль судинного ендотеліального фактора росту у сироватці крові щодо розвитку ІЗЛ внаслідок бронхолегеневої дисплазії (лУілкса 0,960 F (1,198) = 8,19; р = 0,004). Рівень VEGF сироватки крові у хворих, які сформували інтерстиціальне захворювання легень, складав 81,25 [76,4; 86,03] пг/мл. За TGFв1 прогнозувати ІЗЛ було неможливо (лУілкса 0,999 F(1,198) = 179; р = 0,673). Виявлена дискримінація за глікозамінгліканами крові щодо розвитку ІЗЛ: хондроїтин-6-сульфати (лУілкса 0,947 F(1,198) = 10,86; р = 0,001), хондроїтин-4-сульфати та дерматансульфати (лУілкса 0,982 F(1,198) = 37,52; р = 0,00001), кератан- і гепарансульфати (л Уілкса 0,990 F(1,198) = 19,88; р = 0,0001). Усі фракції глікозаміногліканів у дітей даної групи були підвищені в порівнянні з іншими хворими основної групи.

Таблиця 7.9 Клінічні та параклінічні змінні пацієнтів з БЛД у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку, що входили до маркерів прогнозу ІЗЛ (n = 3) л Уілкса 0,592 F(1,19) = 2,7; р < 0,001

Змінні в моделі	л Уілкса	F	р
Загострення	Частота загострень БЛД 9,66 [8,3;10,4] рази за перший рік життя	0,997	2,109	0,0261
	Тривалість загострень 19,8[18,2; 21,1] діб	0,914	8,4	0,0013
	Пневмонія в структурі загострень	0,948	10,8	0,0013
Ремісія у13,7±1,6 місяців коригованого віку (період В)	Задишка при фізичному навантаженні та епізоди задишки в покої	0,989	2,56	0,0181
	Постійний периферичний ціаноз	0,992	1,6	0,021
	Апное	0,986	2,72	0,011
	Втягування нижніх відділів грудної клітки	0,962	7,7	0,0058
	Ригідність грудної клітки	0,984	3,23	0,0371
	Крепітація	0,975	5,0	0,012
	SpO2 = 92,5 [91; 93] %	0,996	2,72	0,0232
	рvСO2 = 57,0 [56,5; 58,5] мм рт. ст.	0,938	12,22	0,0052
	Підвищений рівень IgE	0,876	14,2	0,00014
	Індуковане мокротиння	В'язка консистенція	0,983	3,38	0,0471
		Streptococcus pneumonia	0,861	30,9	0,0001
		Staphylococcus aureus	0,971	5,7	0,0171
		Moraxella catarrhalis	0,786	52,4	0,00014
		Escherichia coli	0,928	14,76	0,00014
	За ВРКТ легень	- розповсюдженість симптому «матового скла»> 30%	0,906	19,42	0,00014
		- транспульмональні тяжі кількістю 6,0[3,0;8,0] од	0,980	3,81	0,0491
		- кісти розміром від >3 мм	0,895	8,84	0,0031

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001; Х4 - р < 0,0001).

Рівень хондроїтин-6-сульфатів сироватки крові складав 7,35 [6,5; 8,6]
(р < 0,05) од, хондроїтин-4-сульфатів та дерматансульфатів - 3,02 [1,7; 3,7]
(р < 0,05) од, кератан- і гепарансульфатів - 1,54 [1,2; 1,8] (р < 0,05) од. Так, у групи хворих, які сформували інтерстиціальне захворювання легень у віці 13,7±1,6 місяців коригованого віку, були найбільш значні зміни в компонентах міжклітинного матриксу. Найбільш раціональним в обстеженні пацієнтів зі скаргами на задишку при фізичному навантаженні були епізоди задишки в покої, периферичний постійний ціаноз, а також за наявності «целофанової» крепітації визначення рівня маркерів стану інтерстицію (VEGF та фракцій глікозаміногліканів) для раннього прогнозу формування ІЗЛ.

На формування інтерстиціального захворювання легень як наслідку БЛД впливав АА алельний варіант поліморфізму гену ММП-1 (1607insG) (табл. 7.10).

Таблиця 7.10 Алельні варіанти гену ММП-1 (1607insG) у пацієнтів з ІЗЛ внаслідок БЛД (n = 3) лУілкса 0,088 F(1,47) = 1,99; р < 0,001

Алельні варіанти	л Уілкса	F	р
АА	0,991	0,038	0,8450
Аа	0,657	23,45	0,000011
аа	0,987	0,605	0,4400

Примітка. Різниці не достовірні (Х1 - р < 0,05; Х 0- р > 0,05).

Усі три дитини, які сформували ІЗЛ, мали АА алельний варіант ММП-1 (1607insG). На нашу думку, саме гетерозиготне носійство гену ММП-1 (1607insG) більш негативно впливало на репарацію міжклітинного матриксу, його мікроархітектоніку, та при поєднані з іншими чинниками сприяло тяжкому наслідку захворювання. Можливо, з цієї причини гетерозиготні індивідуми по гену ММП-1 (1607insG)не виживали в перинатальному періоді, що порушувало рівняння Харді-Вайнберга. Інші алельні варіанти не були прогностичними щодо інтерстиціального захворювання легень.

На підставі математичної обробки 158 клінічних і параклінічних показників з використанням дисперсійного аналізу нами визначені маркери наслідків БЛД та розроблений алгоритм прогнозу наслідку БЛД, який може бути використаний в умовах поліклініки, стаціонарів, діагностичних центрів (додаток А). В основу алгоритму прогнозу наслідків БЛД покладені клінічні та параклінічні маркери. Ранній прогноз наслідків БЛД виявлявся у такий спосіб. При черговому обстеженні дитини з БЛД у періоді ремісії у віці від 12 до 18 місяців КВ проводиться аналіз наявності скарг на тахіпное, апное, задишку, кашель, ціаноз. При виявленні одного або більше з перелічених симптомів визначається можливість розвитку хронічного бронхолегеневого захворювання.

Відсутність респіраторних скарг скориговувала прогноз на формування рецидивуючого бронхіту або одужання пацієнта. Лікар покроково оцінював основні та додаткові критерії. При наявності трьох основних та ? 2 додаткових критеріїв визначався прогноз того чи іншого наслідку бронхолегеневої дисплазії. Таким чином, формували п'ять прогностичних груп: імовірний розвиток рецидивуючого, хронічного бронхіту, облітеруючого бронхіоліту, інтерстиційного захворювання легень або одужання. Для визначення ефективності пропонованого алгоритму раннього прогнозу наслідків бронхолегеневої дисплазії нами проведені тести на відтворення, прогнозування сприятливого та несприятливого результатів, індекс концентрації, визначення чутливості та специфічності методу.

Алгоритм індивідуального прогнозу наслідків бронхолегеневої дисплазії апробований на 123 хворих на БЛД у періоді ремісії захворювання. За даними дослідження, сформовано п'ять прогностичних груп: у 1 групі (53 пацієнтів), імовірність одужання; у 2 групі (41 пацієнтів), імовірність розвитку рецидивуючого бронхіту; у 3 групі (20 пацієнтів) - імовірність розвитку хронічного бронхіту; у 4 групі (7 пацієнтів) - імовірність розвитку облітеруючого бронхіту; у 5 групі (2 пацієнти) - імовірність розвитку інтерстиціальноого захворювання легень (табл. 7.11).

Для оцінювання стійкості методу прогнозування при його впровадженні в практику, визначення варіабельності між інтерпретацією показників декількома дослідниками нами проведено тест на відтворення (формули 7.1).

де D - число результатів, що збігаються; (D + C + B) - фактичне число наслідку за даними катамнезу

Таблиця 7.11 Виявлення ризику наслідку бронхолегеневої дисплазії за алгоритмом

Одужання / нозологічна форма	За результатами алгоритму	Фактично за даними катамнезу
	абс.	M±m%	абс.	M±m%
Одужання	53	43,1±4,5	51	41,4±4,5
Рецидивуючий бронхіт	41	33,3±4,2	42	34,1±4,2
Хронічний бронхіт	20	16,2±3,8	21	17,1±3,8
Облітеруючий бронхіоліт	7	5,7±2,7	7	5,7±2,7
Інтерстиціальне захворювання легень	2	1,6±1,6	2	1,6±1,6

Надійність і обґрунтованість алгоритму індивідуального прогнозу наслідків бронхолегеневої дисплазії визначалась двома тестами: чутливістю і специфічністю (формули 7.2, 7.3).

де А - кількість дітей з відсутнім ризиком конкретного наслідку БЛД; (А+В) - дійсна кількість пацієнтів, які не розвинули даний наслідок.



де D - кількість дітей з імовірністю конкретного наслідку БЛД; (D + C + B) - дійсна кількість пацієнтів з конкретним наслідком

Виявлена здатність «згущувати» число фактично хворих серед класифікованих за алгоритмом раннього прогнозу наслідків БЛД, що позначено нами як індекс концентрації (формула 7.4).

де А - діти, у яких визначено відсутній ризик, у катамнезі БЛД перебігала без конкретного наслідку; A + B - кількість дітей з імовірністю конкретного наслідку БЛД; D - кількість дітей з імовірністю конкретного наслідку БЛД; С + D - дійсна кількість пацієнтів з конкретним наслідком БЛД.

Таблиця 7.12 Відтворення, чутливість, специфічність та індекс концентрації алгоритму індивідуального прогнозу наслідків бронхолегеневої дисплазії

Критерії оцінки методу	О	РБ	ХБ	ОБ	ІЗЛ
Відтворення, %	96,2	97,2	92,2	100	100
Чутливість, %	97,2	98,7	99,1	100	100
Специфічність, %	96,2	97,2	92,8	100	100
Індекс концентрації	1,01	1,02	1,07	1,0	1,0

Таким чином, виявлено високе відтворення за одужанням та нозологічними формами з використанням алгоритму прогнозу наслідків БЛД на практиці, що є важливим для оцінювання його стійкості при впровадженні в роботу поліклінік, діагностичних центрів, амбулаторій, стаціонарів (табл. 7.12). Висока чутливість та специфічність методу указують на значну надійність використання алгоритму індивідуального прогнозу наслідку бронхолегеневої дисплазії.

Примітка. О - одужання, РБ - рецидивуючий бронхіт, ХБ - хронічний бронхіт, ОБ - облітеруючий бронхіоліт, ІЗЛ - інтерстиціальне захворювання легень.

За допомогою отриманих даних розроблені заходи профілактики наслідків БЛД, що можуть бути використані в умовах поліклініки, стаціонарів, діагностичних центрів (додаток Б). В основу профілактики наслідків покладений диференційований підхід до наслідків БЛД, визначених за алгоритмами їх прогнозування. Профілактика наслідків БЛД проводиться у такий спосіб. Усім хворим на БЛД проводять загальні заходи профілактики. До загальних заходів входять: психосоціальна підтримка батьків (допомога психолога / психотерапевта / створення групи підтримки батьків / асоціації батьків / Інтернет форумів); фізична активність у межах здатності дитини (гімнастика на м'ячі / реабілітація в центрі для дітей з особливими потребами); ентеральне годування «наздоганяючого росту»; профілактика пневмококової / RSV- інфекції / грипу.

Після чого, кожній дитині з БЛД визначають ризик того чи іншого наслідку захворювання. Таким чином, формують прогностичні групи: імовірний розвиток рецидивуючого, хронічного бронхіту, облітеруючого бронхіоліту, інтерстиційного захворювання легень або одужання, а також летального наслідку (дивись додаток А, розділ 6). Кожна прогностична група має заходи профілактики, результативність яких визначалась за критеріями ефективності. Профілактика наслідків БЛД апробована на 35 хворих на БЛД у періоді ремісії захворювання. За даними дослідження, сформовано п'ять груп профілактики: 1 група (2 (5,8 ± 4,1 %) пацієнти), діти з імовірністю несприятливого наслідку; 2 група (21 (61,7 ± 8,4 %) пацієнт), діти з імовірністю розвитку рецидивуючого бронхіту; 3 група (9 (26,4 ± 7,6 %) пацієнтів), діти з імовірністю розвитку хронічного бронхіту; 4 група (1 (2,9 ± 2,9 %) пацієнт) - діти з імовірністю розвитку облітеруючого бронхіту; у 5-й групі (2 (5,8 ± 4,1 %) пацієнти) - діти з імовірністю розвитку інтерстиціальноого захворювання легень.

Надійність і обґрунтованість профілактики наслідків бронхолегеневої дисплазії визначалась двома тестами: чутливістю і специфічністю. Виявлена здатність «згущувати» число фактично хворих серед класифікованих за алгоритмом раннього прогнозу наслідків БЛД, що позначено нами як індекс концентрації.

Висока чутливість та специфічність профілактики указують на значну надійність використання профілактики наслідків БЛД, що є важливим для оцінювання його стійкості при впровадженні в роботу поліклінік, діагностичних центрів, амбулаторій, стаціонарів (табл.7.13).

Таблиця 7.13. Чутливість, специфічність та індекс концентрації профілактики наслідків БЛД

Критерії оцінки методу	НН	РБ	ХБ	ОБ	ІЗЛ
Чутливість, %	100	87,5	81,8	100	100
Специфічність, %	100	91,3	89,6	100	100
Індекс концентрації, Од	1,0	0,86	0,91	1,0	1,0

Примітки: РБ - рецидивуючий бронхіт; ХБ - хронічний бронхіт; ОБ - облітеруючий бронхіоліт; ІЗЛ - інтерстиціальне захворювання легень; НН - несприятливий наслідок.

Приклади використання алгоритму прогнозу наслідків бронхолегеневої дисплазії та їх профілактики наведені нижче.

Клінічне спостереження 5. Богдан Б., 15 місяців коригованого віку.

На амбулаторному прийомі в центрі діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії. На момент огляду період ремісії БЛД.



Дитина спостерігалась згідно з рекомендованою частотою. Проводилась загальна профілактика та специфічні заходи для запобігання частих загострень БЛД та їх тривалості. Стан дитини поліпшився. У три роки коригованого віку діагностовано одужання.

Клінічне спостереження 6. Марія М., 16 місяців коригованого віку.

На амбулаторному прийомі в центрі діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії. На момент огляду період ремісії БЛД.

Дитина спостерігалась згідно з рекомендованою частотою. Проводилась загальна профілактика та специфічні заходи для запобігання частих загострень БЛД та їх тривалості. Стан дитини поліпшився. У три роки коригованого віку діагностовано рецидивуючий бронхіт.

Клінічне спостереження 7. Тимофій К., 13 місяців коригованого віку.

На амбулаторному прийомі в центрі діагностики та лікування бронхолегеневої дисплазії. На момент огляду період ремісії БЛД.

Визначена ймовірність розвитку облітеруючого бронхіоліту. Дитина спостерігалась згідно з рекомендованою частотою, проводилась загальна та специфічна профілактика. Вдалося зменшити частоту та тривалість загострень. Проте, у три роки коригованого віку діагностовано одужання.

Обговорення отриманих даних. Нами проаналізована структура наслідків БЛД у обстежених і виявлено, що частішим наслідком БЛД був РБ. П'ята частина дітей основної групи клінічно одужувала, у 11,8 ± 2,3 % формувався ХБ. Зі значно меншою частотою наслідками БЛД були ОбБ та ІЗЛ.

Діти, які одужали у віці 72 місяці, у 13,7 ± 1,6 місяців КВ мали загострення БЛД 1,79 ± 0,09 разів на рік. Загострення перебігали у вигляді гострого бронхіту або гострого обструктивного бронхіту. Клінічними маркерами одужання були наявність циліндричної грудної клітки, відсутність задишки, тахіпное, апное, задишки, кашлю, ціанозу, крепітації. Серед маркерних параклінічних ознак - стовщення міжчасточкових перетинок та SpO2 = 95,31 ± 0,36 %.Діти, які в три роки сформували РБ, у віці 13,7 ± 1,6 місяців КВ мали 3,01 ± 0,11 епізодів загострень БЛД з тривалістю 14,1 ± 4,65 діб. У періоді ремісії БЛД були відсутні скарги на тахіпное, апное, задишку, кашель, ціаноз. Зберігався вкорочений перкуторний легеневий звук у базальних відділах легень. SpO2 складав 95,8 ± 0,13 %. За ВРКТ легень, у хворих на БЛД залишались зниження щільності легеневої тканини за типом «повітряної пастки», зберігалися транспульмональні тяжі та «міхури» розміром від 1,5 до 5 мм. Дані ознаки мали прогностичну вагу для РБ як наслідку БЛД. Для дітей зі сформованим ХБ характерною була висока частота рецидивів за перший рік життя (5,95 ± 0,27 рази), тривалість загострень до 18,1 ± 6,78 діб. У структурі загострень переважали пневмонія та обструктивний бронхіт. Прогностичними маркерами ХБ була наявність скарг на задишку при фізичному навантаженні, ціанозу носо-губного трикутника під час неспокою дитини, тахіпное під час неспокою, кашлю в періоді ремісії, носійство трахеостоми, а також симптом втягування нижніх відділів грудної клітки, ослаблене дихання в базальних відділах, вологі хрипи (крупнопухирчасті, середньо пухирчасті, дрібнопухирчасті). Маркерну роль грали SpO2, рvСO2 та густе, слизувато-гнійне ІМ та його бактеріальна контамінація (Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumonia), деформація стінок бронхів, транспульмональні тяжі, локальні ділянки підвищення прозорості легеневої тканини за типом «повітряних пасток» та кісти розміром від 1,5 до 5 мм. БЛД, наслідком якої був ОбБ перебігала з більшою частотою загострень, ніж РБ і ХБ (6,27 ± 0,71 рази за перший рік життя; р < 0,01). Відмічені тривалі загострення БЛД (20,7 ± 4,34 діб), зокрема пневмонії. У періоді ремісії БЛД (період В) зберігалась задишка та периферичний ціаноз. На початку другого року життя у дітей, які в майбутньому мали ОбБ, формувався clubbing симптом та набухання шийних вен як ознаки остеоартропатії на тлі гіпоксії та підвищення внутрішньогрудного тиску, можливо, гіпертрофії правих відділів серця у даної категорії пацієнтів. Спостерігався кашель з продукцією в'язкого ІМ Доведено прогностичну значущість переважання цГМФ у лейкоцитах ІМ. Не можна залишати поза увагою наявність гіперкапнії, імовірно, як результату порушення альвеолярної вентиляції на тлі звуження або повної облітерації термінальних бронхіол та респіраторних відділів легень. Підтвердженням облітерації термінальних відділів легень було створення кіст за рахунок перерозтягування несформованих альвеол, зниження щільності легеневої тканини за типом повітряної пастки.

Категорія хворих з ІЗЛ у майбутньому мала найбільшу частоту загострень БЛД. Серед скарг прогностично значущими щодо ІЗЛ були задишка при фізичному навантаженні та епізоди задишки в покої, периферичний постійний ціаноз. Часто спостерігались епізоди апное. При огляді маркерними прогностичними ознаками було втягування нижніх відділів грудної клітки та крепітація як клінічні прояви запалення та ремоделювання легеневої паренхіми. У хворих, у яких сформувалось ІЗЛ, мали місце ознаки порушень дифузії газів крові (низька SpO2 та високий pvO2). В ІМ прогностичну значущість щодо ІЗЛ мала контамінація Streptococcus pneumonia, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, а в крові високий рівень IgE. Так, виявлена значна ймовірність етіологічного, інфекційного та алергічного факторів у розвитку даного паренхіматозного захворювання як наслідку бронхолегеневої дисплазії. Серед рентгенологічних ознак для хворих, які сформували ІЗЛ, були характерні значна розповсюдженість симптому «матового скла» (>30 %) та наявність кіст > 3 мм. Транспульмональних тяжів було більше. На формування ОбБ як наслідку БЛД впливав АА, а ІЗЛ Аа алельний варіант поліморфізму гену ММП-1 (1607insG). Виявлено прогностичну роль дисбалансу глікозаміногліканів та відносно високий рівень 764,28 [664,84; 835,16] пг/мл TGFв1 у розвитку ОбБ.

Список наукових праць, опублікованих за темою глави

1. Значення рівня TGF-в1 у прогнозі бронхолегеневої дисплазії доношених // Международный журнал ПАГ. - 2013. - Т. 3. - № 3. - С. 20-23. (Співавт.: Сенаторова Г.С.).

2. Интерстициальные маркеры неблагоприятного прогноза новой формы бронхолегочной дисплазии в аспекте продолжающегося онтогенеза легких // Международный журнал ПАГ. - 2013. - Т. 4. - №4. - С. 101-107. (Співавт.: Сенаторова Г.С.).

3. Роль VEGF, TGF-в1 и цГМФ в формировании легочной гипертензии у детей с бронхолегочной дисплазией // Здоровье ребенка. - 2013. - №6 (49). - С. 44-52. (Співавт.: Сенаторова Г.С.).

4. Role of IL-6,8,10, TGF-Я1 in the Prognosis of Chronic Lung Diseases // Materials of Paediatric Section of UEM S (European Union of Medical Specialists) 2013 educational Congress and Mastercourse 19-22 September, 2013, Lyon, France. - 2013. - C. 6. (Співавт.: Senatorova G., Lupaltsova O.S).

5. Logvinova O. Vascular endothelialgrowth factor of poor prognosis of a new form of bronchopulmonary dysplasia // Materials of European Respiratory Society. International congress. 6-10 September, 2014, Munich, Germany. - 2013. - P. 39319. (Співавт.: Senatorova G.S.).

6. Діагностика та лікування бронхолегневої дисплазії в дітей: методичні рекомендації / Міністерство охорони здоров'я України. Харківський національний медичний університет. - Х., 2014. - 30 с. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Шипко А.Ф., Муратов Г.Р., Пушкарь О.М., Башкірова Н.В.).

РОЗДІЛ 8. СТАН СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ, ЙОГО ДИНАМІКА ТА ТЕОРЕТИЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ КРИТЕРІЇІВ ВИЖИВАНОСТІ ДІТЕЙ З БРОНХОЛЕГЕНЕВОЮ ДИСПЛАЗІЄЮ

У хворих на БЛД актуальною залишається дискусія про стан судинного русла малого кола і серця. Як доведено у розділі 3 20,4 ± 2,8 % хворих на БЛД одужувало. Поряд з цим, за результатами спостережень у частини дітей, які зберігали ознаки дихальної недостатності, виникали порушення судинної регуляції малого кола кровообігу та формувались зміни з боку правих відділів серця, деякі хворі мали тривалу легеневу гіпертензію. Клінічно у даної категорії дітей тривалий час переважали ознаки бронхолегеневого захворювання, без специфічної клініки ураження легеневих судин. Більш тривале залучення малого кола кровообігу сприяло легеневій гіпертензії. В окремих випадках розвивалася серцева недостатність.

За рекомендаціями Consortium pediatric advisory committee Європейських товариств (2012) клінічна підозра про легеневу гіпертензію повинна виникати в будь-якому випадку задишки, що не можна пояснити даним захворюванням. До симптомів легеневої гіпертензії також належать тахікардія, ціаноз, стомлюваність, слабкість, болі у грудній клітці, сінкопальні стани, здуття живота. Проте, експерти відмічають відносно низьку інформативність клінічних критеріїв, тому виявлення легеневої гіпертензії при огляді дітей із БЛД низьке [12, 40]. Спеціалізовані дослідження (катетеризацію серця і доплерехокардіографію), що визначають наявність легеневої гіпертензії, проводять рідко [202, 261]. Тому визначення ранніх маркерів легеневої гіпертензії, ремоделювання малого кола кровообігу вельми актуально, а аналіз їх динаміки в 13,7 ± 1,6 місяців КВ у хворих на БЛД дозволить отримати ранній прогноз наслідків захворювання та запобігти несприятливим для життя морфологічним змінам у серці дитини.

Проведено клініко-параклінічне дослідження стану серцево-судинної системи у всіх дітей у період А: під час надходження до центру діагностики та лікування БЛД (середній вік дітей основної групи 3,7 ± 2,4 місяці коригованого віку) та групи порівняння (4,4 ± 2,6 місяців коригованого віку; р > 0,05). До групи спостереження не входили діти з септальними дефектами серця. У періоді новонародженості відкрита артеріальна протока виявлялась у 64 (31,0 ± 3,2 %) дітей основної групи та у трьох (6,3 ± 3,9 %) дітей групи порівняння. У групі хворих на БЛД спостерігались 23 (11,1 ± 2,1 %) дитини після хірургічної корекції ВАП у віці 9,9 ± 4,6 діб. У групі порівняння виявлено три (6,3 ± 3,9 %) дитини, яким проведена хірургічна корекція ВАП у віці 9,1 ± 3,7 діб, що достовірно не відрізнялося від кількості в основній групі (р = 0,388). На момент огляду функціонуючої артеріальної протоки у обстежених виявлено не було. Функціонуюче овальне вікно реєструвалося у 151 (73,3 ± 3,1 %) хворих на БЛД та у 28 (65,1 ± 7,3 %) дітей групи порівняння (р = 0,279). У 30 дітей основної групи реєструвались малі структурні аномалії серця: у 25 (12,2 ± 2,3) - аномальна хорда лівого шлуночка і у 5 (2,4 ± 1,1 %) обстежених - аномальна трабекула лівого шлуночка. У групі порівняння малі структурні аномалії виявлялись з тією ж частотою: аномальна хорда лівого шлуночка - у 7 (16,3 ± 5,63 %) та аномальна трабекула лівого шлуночка - 1 (2,3 ± 2,3 %) дитини.

8.1 Клінічні особливості серцево-судинної системи у дітей з БЛД

Нами доведено переважання симптому диспное у дітей, хворих на БЛД (р < 0,001): у 199 (96,6 ± 2,3 %) хворих основної групи і тільки у трьох (6,9 ± 3,9%) пацієнтів групи порівняння діагностовано задишку. Задишка вважалась клінічним маркером порушення легеневої функції при БЛД. Ціаноз визначений однаково часто: у 161 (66,0 ± 2,9 %) хворих на БЛД та у 23 (55,8 ± 7,6 %; р < 0,05) дітей групи порівняння. Достовірністю між групами відрізнявся тільки ціаноз у покої (р = 0,013). 16 (7,7 ± 2,2 %) пацієнтів з БЛД уночі мали епізоди раптової задишки, ціанозу, синкопе, що могло бути зумовлено різким падінням серцевого викиду або значним зниженням загального периферичного судинного опору на тлі окислювального стресу, що був зумовлений порушенням споживання кисню. Не виключена роль антенатально або постнатально зумовлених дефектів регуляторних механізмів енергозабезпечення тканин та органів у зниженні пристосувальних можливостей та обмеженні адаптаційних резервів організму. Усі 16 пацієнтів були з тяжким ступенем БЛД.

Тахікардія оцінювалась за умов наявності показників вищих за 95-98 перцентиль за розподілом частоти серцевих скорочень [36, 39, 203]. Тахікардія реєструвалась у 29 (14,1 ± 3,3 %) хворих на БЛД та у 3 (6,9 ± 3,8 %) дітей групи порівняння. Частіше тахікардія реєструвалась у дітей основної групи (р = 0,022). Таким чином, тахікардія визначена у невеликої кількості дітей в обох групах, але при детальному аналізі доведена значна кореляція перевищення частоти серцевих скорочень (ЧСС) >30 % у пацієнтів з наявністю легеневої гіпертензії (r = 0,876). Набряки спостерігались у 6 (1,5 ± 1,2 %) хворих на БЛД. Їх особливістю було розташування на стопах, кистях та на передній черевній стінці. Ці пацієнти мали ЛН захворювання. Збільшення розмірів печінки визначено у 38 (18,4 ± 6,2 %) дітей основної групи та не виявлено в групі порівняння (р = 0,001). Симптом Плеша, що оцінювався позитивно при набуханні шийних вен при натисканні на збільшену печінку, визначався у шести (2,9 ± 0,7 %) хворих на БЛД, з ЛН захворювання. Пульсацію сонних артерій, шийних вен у пацієнтів основної групи та групи порівняння не виявлено. Тест на фізичну здатність пройшло 188 (83,2 ± 2,3 %) дітей основної групи та 43 (100 %) дитини групи порівняння.

Під час огляду грудної клітки у 6 (2,9 ± 1,1 %) дітей основної групи мало місце поєднання вибухання верхньої треті грудини з бочкоподібною або дзвоноподібною формами грудної клітки, пов'язані з гіперволемією малого кола кровообігу. У групі порівняння вибухання верхньої треті грудини не виявлено. При пальпації визначався розлитий (у двох міжребер'ях) верхівковий поштовх у 196 (95,1 ± 0,8 %) хворих основної групи та у 30 (69,7 ± 7,3 %) пацієнтів групи порівняння, що було достовірно рідше (р = 0,001). Широка площа верхівкового поштовху пояснюється раннім віком обстежених, можливою гіпертрофією правого шлуночка. У восьми (3,8 ± 1,2 %) пацієнтів основної групи була посилена пульсація у ІІ міжребер'ї зліва та в епігастральній ділянці, як ознака гіпертрофії правих відділів серця. У групі порівняння посилена пульсація не виявлена. При відносній перкусії верхня межа серця на рівні ІІ ребра була у 128 (62,1 ± 3,2 %) хворих, на рівні ІІ міжребер'я - у 78 (37,8 ± 3,5 %) спостережених основної групи. У групі порівняння кількість дітей з верхньою межею серця на рівні ІІ ребра складала 26 (60,5 ± 7,4 %), у ІІ міжребер'і - у 17 (39,5 ± 7,3 %) обстежених. Ліва межа серця розширена не була у обстежених основної групи і групи порівняння. Права межа серця при відносній перкусії була розширена у 24 (11,6 ± 3,1 %) хворих основної групи. У обстежених групи порівняння права межа серця не була розширена (р = 0,001). Перший тон серця над верхівкою за інтенсивністю у більшості дітей основної групи (136 хворих; 66,0 ± 3,3 %) і групи порівняння (40 обстежених; 93,0 ± 3,9 %) переважав над другим тоном. Посилений акцентований ІІ тон над легеневою артерією виявлявся у 70 (33,9 ± 3,4 %) хворих на БЛД та у 3 (6,9 ± 3,9 %) пацієнтів групи порівняння (р = 0,001), що опосередковано свідчило про підвищення тиску в малому колі кровообігу.

Таким чином, для хворих на БЛД були характерні задишка, тахіпное більше за 30 % від норми. Поряд з цим, за даними ознаками неможливо було диференціювати систему ураження. Більш інформативними симптомами залучення малого кола кровообігу були акцент ІІ тону над легеневою артерією.

8.2 Параклінічні особливості серцево-судинної системи у дітей з БЛД

При проведенні рентгенографії органів грудної клітки зверталась увага на ознаки гіпертрофії правих відділів серця та ознаки гіпертензії малого кола кровообігу. Виявлено, що відстань від зовнішньої межі правої легеневої артерії до зовнішньої межі правого головного бронху за показником Шведеля виявлена в 11 пацієнтів основної групи (табл. 8.1).

Серцева тінь характеризувалася випинанням другої дуги у шести (2,9 ± 0,7 %) хворих на БЛД. Випинання другої дуги корелювало з середнім тиском у легеневій артерії ? 35 мм рт. ст. за результатами ехокардіографії (r = 0,611; р < 0,05).

Таблиця 8.1 Результати рентгенографії органів грудної клітки в період А дітей з БЛД (основна група; n = 206) та пацієнтів, які народжені недоношеними, мали дихальні розлади в ранньому неонатальному періоді, але не сформували БЛД (група порівняння; n = 43)

Симптом	Основна група n=206	Група порівняння n=43	р
	абс.	M±m,%	абс.	M±m,%
Показник Шведеля ? 0,8 см	11	5,3±0,9	0	-	0,1220
Серцева тінь характеризувалася вибуханням другої дуги	6	2,9±0,7	0	-	0,0980
Збільшення коефіцієнту Мура ? 30%	4	1,9±0,6	0	-	0,2350
Індекс Гудвіна ? 30%	11	5,3±0,9	0	-	0,1220
Посилення легеневого рисунка	199	96,6±0,8	38	88,3±2,9	0,051
Збіднення легеневого рисунка по периферії	33	16,0±2,4	0	-	0,0013

Примітка. Різниці достовірні (Х0 - р>0,05; Х1 - р<0,05; Х3 - р<0,001).

Показники середнього тиску ? 35 мм рт. ст. не корелювали з випинанням другої дуги (r = 0,124; р > 0,05). Відношення поперечника дуги легеневої артерії до половини базального діаметра грудної клітки (індекс Мура) ? 30 % спостерігалося у чотирьох хворих на БЛД. Відзначалося посилення легеневого рисунка у дітей обох груп. Проте, достовірно частіше даний симптом виявлявся в дітей основної групи. За даними комп'ютерної томографії високого розділення артеріо-бронхіальний коефіцієнт складав 1,29 ± 0,01 од в основній групі та 1,0 ± 0,01 од у групі порівняння, що було достовірно меншим (р = 0,0001). Більший за 1,1 од коефіцієнт відношення діаметра артерії та бронху у хворих на БЛД свідчив про тенденцію до гіперволемії малого кола кровообігу. У 33 (16,0 ± 1,1 %) хворих артеріо-бронхіальний коефіцієнт був вищим за 1,5 од, що свідчило про розширення великих гілок легеневої артерії при звуженні периферичних. Даний симптом корелював зі збідненням легеневого рисунка на периферії (r = 0,978; р < 0,05).

За даними електрокардіографії синусовий ритм виявлений у всіх обстежених основної групи та групи порівняння. Тахікардія під час проведення електрокардіографії спостерігалась у 125 (60,6 ± 2,4 %) хворих на БЛД та у 23 (53,4 ± 5,3 %) пацієнтів групи порівняння. Більш часта тахікардія під час проведення електрокардіографії у обстежених пояснювалась активацією симпатичної нервової системи на проведення обстеження у недоношених дітей. Брадикардія при електрокардіографічному обстеженні виявлена у трьох (1,4 ± 0,6 %) дітей основної групи та у 3 (6,9 ± 3,9 %) спостережуваних групи порівняння (р = 0,138) і не корелювала з тяжкістю захворювання (r = -0,091; р > 0,05), з SpO2 (r = 0,066; р > 0,05), вмістом PetCO2 (r = -0,168; р > 0,05) та pvCO2 (r = -0,168; р > 0,05) хворих на БЛД. Отримані дані дозволяють припустити нереспіраторні чинники брадикардії у дітей основної групи. Імовірним фактором брадикардії був симптом пригнічення, що супроводжував ураження центральної нервової системи у недоношених (r = 0,786; р > 0,05).

Відхилення електричної осі вправо реєструвалося за наявності у пацієнтів чоловічої статі кута б > 70°, у спостережених жіночої статі - кута б > 90°. Виявлена достовірно частіша реєстрація відхилення електричної осі вправо у дітей з БЛД (рис. 8.1). Кут б за даними ЕКГ ? 90° у 97 (47,1 ± 1,5 %) хворих на БЛД та у 17 (39,5 ± 7,4 %) пацієнтів групи порівняння, що достовірно не відрізнялось (р = 0,374). Отримані дані дозволяють думати про характерну правограму на першому році життя, особливо у передчасно народжених дітей. Проте, серед хворих на БЛД достовірно частіше кут б за даними ЕКГ був ? 100°: 76 (36,8 ± 1,2 %) хворих основної групи, проти чотирьох (9,3 ± 5,7 %) пацієнтів групи порівняння (р = 0,001). Так, поряд з тенденцією до правограми у всіх обстежених, для дітей з БЛД характерною є більш значна гіпертрофія правих відділів серця. При аналізі ЕКГ показників, що відображали електричні біопотенціали передсердь, виявлено, що амплітуда зубця Р у ІІ стандартному відведенні в періоді А у хворих на БЛД складала 1,27 ± 0,026 мм, у групі порівняння - 1,17 ± 0,03 мм (р = 0,078). Проте, в основній групі амплітуда зубця Р у 46 (22,3 ± 2,1 %) дітей була ? 2 мм, що було вищим за 95 перцентиль. У групі порівняння амплітуда зубця Р у ІІ стандартному відведенні ? 2 мм не виявлена (р = 0,001). Отримані дані свідчили про характерну для дітей з БЛД гіпертрофію правого передсердя за ЕКГ.

Рис. 8.1. Частота виявлення нахилення кута б за даними ЕКГ серед дітей основної групи (n = 206) та групи порівняння (n = 43) у період А

Тривалість інтервалу PQ у ІІ стандартному відведенні дітей основної групи складала 94,1 ± 4,1 мс, у групі порівняння 95,2 ± 3,2 мс, що достовірно не відрізнялось (р = 0,878). Тривалість інтервалу PQ входила в межі середніх показників, у межах від 80 до 120 мс. Тривалість зубця Р у ІІ стандартному відведенні достовірно не відрізнялась (51,2 ± 0,1 мс - в основній групі проти 54,1 ± 0,1 мс у групі порівняння; р = 0,456).

Амплітуди зубців R, S, T, тривалість комплексу QRS, інтервалу QT у ІІ стандартному відведенні та грудних відведеннях представлені в табл. 8.2.

Таблиця 8.2 Амплітуди зубців R, S, T, тривалість комплексу QRS, інтервалу QT у ІІ стандартному відведенні та грудних відведеннях у період А в основній групі та групі порівняння

Показники	Основна група n=206	Група порівняння n=43	р
	M±m	M±m
1	2	3	4
Амплітуда зубця R
ІІ стандартне відхилення, мм	6,61±0,12	9,89±0,23	0,00014
V1 , мм	4,32±0,13	3,47±0,27	0,00083
V2 , мм	8,03±0,15	7,01±0,52	0,0151
V3, мм	5,96±0,62	4,95±0,28	0,1210
V4, мм	9,94±0,63	9,37±0,19	0,2620
V5, мм	9,54±0,19	11,6±0,71	0,00014

Подобные документы

• Стан системного та місцевого імунітету та рівень протизапальних цитокінів у дітей, хворих на бронхіальну астму

  Механізми виникнення вторинних імунодефіцитів при карієсі у дітей та змін в бронхо-легеневому змиві у хворих на хронічне обструктивне захворювання легень. Сучасні погляди на імунну систему у дітей. Клініко-імунологічна ефективність препарату імунофан.
  
  научная работа [84,6 K], добавлен 29.03.2011
  

• Фізична реабілітація при хронічному бронхіті у дітей

  Анатомо-фізіологічні особливості дитячого організму, їх зв'язок з хворобами дихальної системи. Епідеміологія, етіологія, патогенез, клінічні симптоми та методи дослідження хронічного бронхіту у дітей. Фізіотерапевтичні методи лікування хворих дітей.
  
  курсовая работа [47,9 K], добавлен 21.01.2011
  

• Клінічна картина та лікування поліосальних форм фіброзної дисплазії у дорослих осіб

  Фіброзна дисплазія, пов’язана із порушенням остеогенезу на різних стадіях в ембріональному або ранньому постнатальному періоді. Основні прояви, класифікація, супутні ендокринні розлади. Диференційна діагностика та хірургічне лікування поліосальних форм.
  
  презентация [18,3 M], добавлен 18.09.2014
  

• Реабілітація бронхіальної астми у дітей

  Форми бронхіальної астми у дітей, її етіологія та патогенез, клінічні прояви і діагностика. Обгрунтування застосування танцювальної терапії та методики Стрельникової в реабілітації хворих дітей. Аналіз ефективності корекційної програми в умовах санаторію.
  
  курсовая работа [231,9 K], добавлен 17.10.2012
  

• Фізична реабілітація дітей молодшого шкільного віку з дитячим церебральним паралічем

  Етіологія, патогенез, класифікація, клінічні форми уражень центральної нервової системи (на прикладі ДЦП). Оцінка ефективності занять з ЛФК, сеансів з масажу, фізіотерапії за методиками фізичної реабілітації дітей, хворих на церебральний параліч.
  
  дипломная работа [3,1 M], добавлен 24.09.2014
  

• Ароматерапія в комплексній реабілітації дітей, хворих на гострі респіраторно-вірусні інфекції

  Етіологія, патогенез, клінічні прояви гострих респіраторно-вірусних інфекцій. Особливості дихальної системи у дітей. Підходи до використання ароматерапії в реабілітації дітей з ГРВІ у поєднанні з іншими засобами. Розробка програми реабілітаційних заходів.
  
  дипломная работа [2,1 M], добавлен 21.06.2012
  

• Гострі респіраторні вірусні інфекції (ГРВІ) та бронхіти у дітей

  Основні клінічні синдроми ГРВІ у дітей залежно від її етіології. Принципи та особливості госпіталізації та терапії невідкладних станів у дітей, хворих на ГРВІ та бронхіти. Загальна характеристика сучасних препаратів для етіопатогенетичної терапії ГРВІ.
  
  реферат [27,8 K], добавлен 12.07.2010
  

• Прогнозування та профілактика ускладнень при ортодонтичному лікуванні хворих із застосуванням знімної та незнімної техніки

  Фактори ризику формування та прогресування стоматологічних захворювань у дітей, які потребують ортодонтичного лікування в залежності від стану загальносоматичного здоров’я. Індивідуалізовані комплекси профілактичних заходів та комп’ютерна діагностика.
  
  автореферат [37,8 K], добавлен 10.04.2009
  

• Індивідуалізація комплексної терапії хворих на хронічне обструктивне захворювання легень І-ІІ стадії в залежності від клініко-імунологічних варіантів перебігу

  Клініко-імунологічні варіанти перебігу хронічного обструктивного захворювання легень І-ІІ ступенів. Схеми оптимізації базисного лікування хворих. Діагностика легеневої гіпертензії з застосуванням доплерокардіографії та спіральної комп’ютерної томографії.
  
  автореферат [60,9 K], добавлен 18.03.2009
  

• Вільні амінокислоти крові в діагностиці спадкових хвороб обміну у дітей високого генетичного ризику

  Визначення діагностичної значимості кількісного аналізу вільних амінокислот крові в поєднанні з оцінкою фенотипу у виявленні спадкових порушень обміну в дітей. Співставлення біохімічного та клінічного фенотипів дітей з ознаками метаболічних захворювань.
  
  автореферат [42,1 K], добавлен 07.03.2009
  

• Вплив нейроендокринних факторів на клініко-етологічні особливості бронхіальної астми у дітей

  Особливості невербальної поведінки дітей, хворих на бронхіальну астму, і їх взаємозв'язок з клініко-імунологічними характеристиками захворювання. Оцінка змін рівнів гормонів гіпофізарно-надниркової осі. Виявлення особливостей динаміки ендорфіну у дітей.
  
  автореферат [35,0 K], добавлен 09.03.2009
  

• Реактивна відповідь нейтрофільних лейкоцитів периферичної крові дітей з сколіозом у віці 7-10 років

  Вивчення рівня реактивної відповіді поліморфноядерних нейтрофільних лейкоцитів периферійної крові у дітей із сколіозом і здорових дітей у віці 7-10 років. Визначення залежності від полу і показників, що характеризують реактивну відповідь нейтрофілів.
  
  статья [20,0 K], добавлен 31.08.2017
  

• Комплексна профілактика ускладнень сторонніх тіл дихальних шляхів у дітей

  Діагностика, лікування та профілактика ранніх і пізніх хірургічних ускладнень аспірацій сторонніх тіл у дітей. Обстеження, лікування та реабілітація дітей зі сторонніми тілами дихальних шляхів. Застосування медикаментозної підготовки до бронхоскопії.
  
  автореферат [61,1 K], добавлен 12.03.2009
  

• Розробка комплексних програм реабілітації дітей

  Відносні й прямі показання та наслідки кесарева розтину. Дослідження впливу факторів на відновлення здоров’я та фізичний розвиток дітей, народжених шляхом кесарева розтину. Розробка комплексу заходів по впровадженню програми реабілітації таких дітей.
  
  дипломная работа [266,5 K], добавлен 14.12.2010
  

• Обмінні процеси в організмі щурів при отруєнні цезієм і стронцієм та зміні кислотно-лужного стану

  Розробка біологічних моделей введення щурам цезію та стронцію хлоридів, визначення особливостей розподілу та накопичення в тканинах і органах тварин. Дослідження впливу лужного стану крові на вміст цезію та стронцію в органах за умов введення солей.
  
  автореферат [42,0 K], добавлен 03.04.2009
  

• Особливості атопічного статусу хворих на бронхіальну астму дітей шкільного віку залежно від маси тіла при народженні

  Алергологічне обстеження 61 пацієнта шкільного віку з переметуючою бронхіальною астмою. Низька атопічна реактивність хворих, народжених з малою відносно терміну гестації масою тіла. Лікувально-профілактичні заходи проведення специфічної алерговакцинації.
  
  статья [61,2 K], добавлен 11.09.2017
  

• Порядок проведення обов'язкових профілактичних медичних оглядів дитини віком до 3 років

  Мета проведення медичних оглядів дітей віком до 3 років. Оцінка стану здоров’я дитини, її фізичного та психомоторного розвитку. Виявлення захворювань та патологічних станів, проведення вакцинації. Облаштування кабінету, де проводиться огляд дітей.
  
  презентация [19,8 K], добавлен 08.02.2011
  

• Розвиток рухів у дітей. Профілактика захворювань і травм опорно-рухового апарату дітей

  Розвиток опороно-рухового апарату у дітей: період новонародженості і грудного віку, переддошкільний та дошкільний період. Рахіт та його профілактика. Плоскостопість, порушення постави, сколіоз. Дитячий травматизм та головні особливості його профілактики.
  
  презентация [548,3 K], добавлен 23.10.2014
  

• Системні скелетні дисплазії

  Порушення росту кісток, що призводять до змін розмірів та форми скелету. П'ять основних груп скелетних аномалій. Асфіксична дистрофія грудної клітини. Варіанти діастрофічної дисплазії. Синдром коротких ребер. Застосування соматогенетичного дослідження.
  
  презентация [1,5 M], добавлен 27.04.2016
  

• Розробка інтегрального методу діагностики, прогнозування наслідків критичних станів, післяреанімаційного періоду та способів підвищення ефективності інтенсивної терапії

  Зміни функціонального стану ЦНС пацієнтів, які перенесли критичні стани, використовуючи омегаметрію. Розробка способів прогнозування несприятливого перебігу критичних станів і післяреанімативного періоду, використання методики нейропротекторної терапії.
  
  автореферат [37,9 K], добавлен 10.04.2009
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам