Главная Коллекция "Revolution" Медицина Бронхолегенева дисплазія у дітей: ризик розвитку, прогнозування наслідків та їх профілактика

Бронхолегенева дисплазія у дітей: ризик розвитку, прогнозування наслідків та їх профілактика

Генетичний детермінізм та етіологія бронхолегеневої дисплазії. Репарація легеневої паренхіми в сакулярній і альвеолярній стадіях онтогенезу легень у передчасно народжених дітей. Оцінка кислотно-лужного, електролітного станів крові та газообміну хворих.

Рубрика Медицина
Вид диссертация
Язык украинский
Дата добавления 26.06.2018
Размер файла 6,1 M
рефераты на заказ со скидкой

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Страница:

Циклічні гуанозинмонофосфат та аденозинмонофосфат мали тенденцію до збільшення, проте, достовірно не підвищувались (рис. 5.28). Доведена стагнація співвідношення цГМФ/ цАМФ(F(3,48) = 0,0017; р = 0,989), хоча воно повинно було мати тенденцію до наближення коефіцієнту від 0,01 до 0,001 (що відповідало нормативним показникам). Стагнація співвідношення цГМФ/ цАМФ досліджувалася нами як індикатор збереження схильності до гіперактивності бронхів і в 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку хворих на бронхолегеневу дисплазію.

Мультифакторний дисперсійний аналіз залежних змінних довів достовірне підвищення тільки дефіциту буферних ензимів. Вміст оксигемоглобіну, рO2, рСO2 венозної крові в основній групі з віком достовірно не збільшувався (табл. 5.22).

Рис. 5.28. Динаміка рівня цАМФ та цГМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння у дітей з бронхолегеневою дисплазією в 3,7 ± 2,4 (період А) та в 13,7 ± 1,6 (період В) місяців коригованого віку (n = 96)

Таблиця 5.22 Динаміка газів, кислотно-лужного стану та електролітів венозної крові у дітей з БЛД (основна група; n=85)

Показники

Fгрупове

Fодного фактору

р

рvO2, мм рт. ст.

1,21

0,941

0,334

рvСO2, мм рт. ст.

-

0,414

0,52

pH, од.

-

0,212

0,645

BE, ммоль/л

-

6,79

0,012

Ht,%

-

0,247

0,62

Na+, ммоль/л

-

0,96

0,33

К+, ммоль/л

-

0,01

0,891

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р<0,05; Х2 - р < 0,01).

Динаміка рН венозної крові також була недостовірною. Отримані дані дозволяють припустити збереження мінімальних респіраторних розладів у дітей з бронхолегеневою дисплазією, водночас метаболічний компонент регуляції кислотно-лужного стану крові у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку в порівнянні з першим оглядом вже не додавався.

Рентгенографія органів грудної клітки - інформативний прижиттєвий метод виявлення ремоделювання легеневої тканини і бронхів. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки (n = 117) та використанні методу високороздільної комп'ютерної томографії (n = 89) виявлено, що сума передніх та задніх відрізків ребер з віком зменшувалась (F(1,91) = 168,68; р = 0,001), частота лінійного посилення легеневого рисунка достовірно не змінювалась (F(35,2) = 35,19; р = 0,113), а розповсюдженість транспульмональних тяжів за ВРКТ достовірно скорочувалась (F(5,28) = 30,29; р = 0,0001). Мінімізувалась тенденція до втягування нижніх відділів грудної клітки (F(10,06) = 35,19; р = 0,024), аж до відсутності. Так, у дітей з БЛД, поступово зменшувалась емфізема легень, проте непрямі ознаки грубого пневмофіброзу (лінійне посилення легеневого рисунка та втягування нижніх відділів грудної клітки) залишалися щонайменше до 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку. На нашу думку, відсутність змін щодо пневмофіброзу була зумовлена наявністю транспульмональних тяжів, що з'явились у результаті репарації легеневої тканини після значного її ураження в неонатальний період. Хоча, за даними високороздільної комп'ютерної томографії, розповсюдженість транспульмональних тяжів зменшувалась, що підкреслювало завершення організації рубця у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку та заповнення ураженої легеневої тканини морфологічно зрілими альвеолами та/або ділянками емфіземи.

Більш глибокий аналіз стану міжклітинного матриксу показав, що загальний рівень та показник хондроїтин-6-сульфатів (1 фракція) з віком знижувався (рис. 5.29). Натомість рівень хондроїтин-4-, дерматан-, кератан- та гепарансульфатів у сироватці крові не змінювався.

Динаміка рівня хондроїтинсульфатів не залежала від динаміки рівня VEGF (r = -0,213; р < 0,05) та корелювала з відсутністю динаміки рівня TGF-в1 (r = 0,645;р < 0,05) сироватки крові. Дані свідчили про збереження здатності тканин до дисбалансу компонентів, схильності до накопичення рідини, гіперпродукції колагену міжклітинного матриксу.

Рис. 5.29. Динаміка рівня хондроїтинсульфатів у крові дітей з БЛД в 3,7±2,4 (період А) та в 13,7±1,6 (період В) місяців коригованого віку (n=96)

Примітки: 1. 1фр. - хондроїтин-6-сульфати; 2 фр. - дерматан- та хондроїтин-4-сульфати; 3 фр. - кератан- та гепарансульфати; 2.Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01)

Рівень TGF-в1 сироватки крові мав тенденцію до зниження, проте недостовірно (F(2,63) = 1,37; р = 0,246). Неочікуваним було збереження мінімального рівня VEGF у сироватці крові у дітей з БЛД у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку (рис. 5.30).

Рис. 5.30. Динаміка рівня TGF-в1 та VEGF у сироватці крові дітей з БЛД в 3,7 ± 2,4 (період А) та в 13,7 ± 1,6 (період В) місяців коригованого віку (n = 96)

Таблиця 5.23 Корелятивні зв'язки між алельними сполученнями 1607insG гену ММП-1 та стагнацією VEGF, TGF-в1, протеогліканів у венозній крові (n=85)

Алельні сполучення

Стагнація

VEGF

TGF-в1

Загальних хондроїтин-сульфатів

Глікозаміногліканів

1 фр.

2 фр.

3 фр.

АА

-0,3231

0,5642

0,288

0,112

0,256

-0,145

Аа

0,234

0,4321

0,089

0,165

0,164

0,041

аа

-0,124

0,068

0,036

0,024

0,035

0,037

Алельні сполучення Аа та аа достовірно не корелювали з відсутністю динаміки хондроїтинсульфатів та VEGF сироватки крові (табл. 5.23).

Примітки: 1. 1фр. - хондроїтин-6-сульфати; 2 фр. - дерматан- та хондроїтин-4-сульфати; 3 фр. - кератан- та гепарансульфати; 2. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01).

Поряд з цим, виявлена кореляція стагнації високого рівня TGF-в1з мутацією обох чи однієї алелі гену ММП-1(1607insG). Отже, наявний вплив алельних сполучень АА та Аа гену ММП-1(1607insG) на збереження профібротичної активності протягом перших 18 місяців життя у дітей з БЛД. Наближалась до достовірної кореляція загальних хондроїтинсульфатів, а зокрема дерматан- та хондроїтин-4-сульфатів з мутацією обох алелей гену ММП-1(1607insG).

Обговорення отриманих даних. Діти з БЛД достовірно частіше мали затримку (стандартне відхилення < «-2») та надмірну затримку (стандартне відхилення < «-3») росту, маси тіла та показників індексу маси тіла. Динаміка росту дітей з БЛД відображала його гальмування до 15-24 місяців життя, зі значним прискоренням росту до 2 року життя. У 36 місяців життя 50 відсотків пацієнтів з БЛД мали середні та високі показники росту.

Дані клінічного дослідження довели, що для БЛД 3,7 ± 2,4 місяців коригованого віку (період А) були характерні скарги на задишку та тахіпное при фізичному навантаженні або епізоди задишки у спокої. Маркерну роль мали дзвоноподібна або бочкоподібна форми грудної, при перкусії виявлено опущення нижніх меж легень та обмеження рухомості легеневих полів за рахунок емфіземи, крепітація. Характерною особливістю газообміну дітей з БЛД був SpO2 та pvO2, а рентгенологічними маркерами БЛД - транспульмональні тяжі, деформації стінок бронхів та гіперпневматоз. При макро-, мікроскопічному та мікробіологічному дослідженні ІМ у хворих на БЛД виявлені ознаки помірного і мінімального запалення ТБД: слизувато-гнійний характер та в'язка консистенція мокротиння, значна кількість білка, позаклітинних бактерій та лейкоцитів у зразках. Підтримувало запалення мікстінфікування умовно-патогенними та патогенними мікроорганізмами (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia). Мікстінфікування впливало на ремоделювання легень, високу частоту БОС і тяжкість БЛД, а персистенція Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumonia корелювала з високою летальністю від БЛД. У віці 3,7 ± 2,4 місяців коригованого віку (період А) співвідношення цГМФ / цАМФ у лейкоцитах ІМ у пацієнтів з БЛД визначалось на користь цГМФ, що,відображало їх здатність до бронхоконстрикції. Доведений дисбаланс компонетів аморфної речовини міжклітинного матриксу, що зумовлював порушення зв'язку глікозаміногліканів з молекулами адгезії, появу сигналізації із ззовні всередину клітини та руйнування компонентів інтерстицію. У результаті чого міжклітинна речовина була більш гідратована, ніж звичайно, інтерстицій не виконував резорбтивну функцію, а еластичність легень погіршувалась. Для дітей з БЛД у віці 3,7 ± 2,4 місяців коригованого віку - характерний низький рівень VEGF та високі показники TGF-в1 сироватки крові. Проте, VEGF активувався тільки в діапазоні SpO2, у межах 92-94 %, а при SpO2 < 90 % - гальмувався та корелював з високою смертністю дітей з БЛД. Мутація обох алелей гену ММП-1 (1607insG) впливала на процеси онтогенезу та репарації легеневої тканини за умов наявності запального процесу.

При аналізі перебігу БЛД у періоді В виявлено,що у більшості дітей загострення захворювання спостерігались частіше за 3 рази на рік. У структурі загострень пацієнти основної групи частіше страждали на обструктивний бронхіт, у 1,5 рази рідше спостерігалась пневмонія і в 3 рази - бронхіоліт.
З віком у періоді ремісії захворювання інтенсивність симптомів задишки, ціанозу, тахіпное достовірно зменшувалась. Симптом втягування нижніх відділів грудної клітки зменшувався тільки в дітей з легким ступенем тяжкості БЛД. У 2,9 ± 1,1 % дітей в 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку з'являвся clubbing симптом, що мав маркерну ознаку несприятливого наслідку БЛД. Динаміка кольору ІМ переходила у більшості дітей з БЛД із переважання жовтого і зеленого кольору в безбарвний, а характер зі слизувато-гнійного до слизуватого. Бактеріальний пейзаж змінювався від переважання патогенних бактерій (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia та Staphylococcus haemolyticus) до контамінації умовно-патогенними бактеріями та nonpathogenicbacteria (Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis). Проте консистенція мокротиння з віком не змінювалась і у 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку залишалась в'язкою. На в'язкість впливали наявність атопії, кількість білка та макрофагів і рівня цГМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння. Уважаємо, що зберігання симптому в'язкого мокротиння зумовлено гіперфункцією бокалоподібних клітин у даної категорії дітей, за рахунок персистенції запалення.

рvO2, рvСO2 в дітей основної групи з віком не змінювався, що дозволяло припустити збереження мінімальних респіраторних розладів у дітей з БЛД, водночас метаболічний компонент регуляції кислотно-лужного стану крові у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку в порівнянні з першим оглядом вже не включався. При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки у дітей з БЛД поступово зменшувалась емфізема легень, проте непрямі ознаки грубого пневмофіброзу (лінійне посилення легеневого рисунка та втягування нижніх відділів грудної клітки) залишалися щонайменше до 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку, що відповідало твердженню про гіперпродукцію колагену міжклітинного матриксу. З віком стан міжклітинного матриксу мав тенденцію до збалансованості компонентів, але у дітей з варіантом АА гену ММП-1 (1607insG) стан інтерстицію ще був на користь формування рубця. При мутації однієї алелі гену ММП-1(1607insG) профібротична схильність була меншою.

Отже, з віком стан міжклітинного матриксу мав тенденцію до збалансованості компонентів, але у дітей з алельним варіантом АА гену ММП-1(1607insG) з тенденцією до формування рубця, пригнічення онтогенезу легень. При мутації однієї алелі гену ММП-1(1607insG) профібротична схильність була меншою.

Клінічне спостереження 1 демонструє стан та динаміку клінічних і параклінічних маркерів ремоделювання респіраторної системи у дитини з БЛД.

Клінічне спостереження 1.

Дитина С., у віці 95 діб життя, була переведена до відділення анестезіології та інтенсивної терапії Обласної дитячої клінічної лікарні з Регіонального перинатального центру в тяжкому стані з проявами дихальної недостатності ІІІ ступеня (рис.5.36).

З анамнезу життя та захворювання відомо, що дитина народилася від V вагітності ( I та II-га вагітності - здорові діти 12 і 14 років; III, ІV вагітності - медичний аборт за бажанням матері). Пологи III-ті в терміні гестації 26-ти тижнів шляхом кесаревого розтину (передчасне відшарування нормально розташованої плаценти). За шкалою Апгар оцінена в 3 бали на 1 хвилині, 3 бали на 5 хвилині. Маса тіла при народженні - 640 г. Довжина тіла - 31 см, обвід голови - 31см, обвід грудної клітки - 19 см. Проводилася первинна реанімація, вводився сурфактант «Куросурф». Штучна вентиляція легень - протягом усього життя. Спроби перевести дитину на підтримуючі режими дихання безрезультатні. З народження перебувала у відділенні інтенсивної терапії перинатального центру з діагнозом «Перинатальне гіпоксично-ішемічне ураження центральної нервової системи, тяжкий перебіг, синдром пригнічення центральної нервової системи, перивентрикулярна лейкомаляція в стадії створення кіст. Бронхолегенева дисплазія, нова форма, тяжкий перебіг. Легенева гіпертензія ІІ ступеня. Вторинна двобічна пневмонія. Анемія недоношених. Відкрите овальне вікно. Термін гестації 26 тижнів».

При об'єктивному огляді під час надходження до відділення анестезіології та інтенсивної терапії обласної дитячої клінічної лікарні стан тяжкий, зумовлений неврологічними порушеннями, дихальною недостатністю ІІІ ступеня. Маса тіла - 2920 г, довжина тіла - 47 см. Сатурація кисню під час штучної вентиляції легень 90-97 %. Без підтримки О2 - 68 %. Дихання за допомогою примусової штучної вентиляції. ЧСС - 158 на хвилину. Артеріальний тиск - 80/40 мм рт. ст. Грудна клітка уплощена в передньо-задньому напрямі, втягнення нижніх відділів під час дихання. Перкуторно притуплення у нижніх відділах та паравертебрально. Аускультативно дихання послаблене, дрібнопухирчасті вологі хрипи, крепітація з обох боків грудної клітки. Межі відносної серцевої тупості: права - права парастернальна лінія, верхня - 2 міжребер'я, ліва - на 1,5 см ззовні від середньоключичної лінії. Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м'який, здутий. Печінка на 3 см нижче краю реберної дуги. Селезінка на 2 см нижче краю реберної дуги. Випорожнення жовті.

Дані додаткових методів дослідження. Клінічний аналіз мокротиння: мокротиння жовтого кольору, в'язке, слизувато-гнійне, з помірною кількістю фібрину, значна кількість сухого залишку, цитоз 8,6•106/мл, лейкоцити розташовані густо на все поле зору, епітелій бронхів 2-4 в полі зору, альвеолярний епітелій - 5-10 у полі зору, нейтрофіли - 6,78•106 в полі зору, макрофаги - 1,02•106 в полі зору. Рівень ЦГМФ - 31,6 пмоль/мл, ЦАМФ - 39,7 пмоль/мл. Співвідношення цГМФ / цАМФ - 1,256.

Кислотно-лужний, електролітний стани крові та показники газообміну: рvO2 - 34 мм рт. ст, рvСO2 - 44 мм рт. ст, pH - 7,39 Од, BE - 3,9 ммоль/л, Ht - 39 %, Na+ - 142,3 ммоль/л, К+ - 4,1 ммоль/л, Cl- - 112 ммоль/л, Са++ - 2,37 ммоль/л, Mg++, - 2,2 ммоль/л, P+ - 1,04ммоль/л. Дослідження сироватки крові: загальні хондроїтинсульфати 0,161 гг/л, хондроїтин-6-сульфати - 7,6 од, дерматан- та хондроїтин-4-сульфати - 1,2 од, кератан- та гепарансульфати - 1,6 од; TGF-в1 - 678,57 пг/мл та VEGF - 78,59 пг/мл. Дослідження клітин буккального епітелію на наявність тригерного поліморфізму (інсерції) гену матриксної металопротеїнази-1 у 1607 положенні: АА алельний варіант по гену ММП-1 (1607insG). Бактеріальне дослідження мокротиння: Pseudomonasaeruginosa 1•105/мл, Klebsielapneumonia 5•106/мл, Staphilococcusaureus •106/мл. За даними рентгенографічного обстеження органів грудної клітки виявлено «матове скло» над усією поверхнею легень, грубі стрічкоподібні тяжі у базальних відділах, гіперпневматоз 18,5, ділянки інфільтрації в нижніх частках правої і лівої легені.

На основі анамнестичних та клініко-параклінічних даних, згідно з класифікацією, дитині встановлений діагноз: бронхолегенева дисплазія, нова форма, тяжкий ступінь, період загострення (вторинна двобічна вогнищева пневмонія). Ускладнення: дихальна недостатність ІІІ ступеня.

Під час огляду у віці 14 місяців коригованого віку стан дитини тяжкий. Маса тіла 7100 г. Шкіра бліда, ціаноз носо-губного трикутника. Киснева підтримка за допомогою кисневого концентратора. Формування симптому «часового скла» на пальцях кистей. Сатурація кисню під час штучної вентиляції легень 95 %. Без підтримки О2 - 84 %. ЧСС - 124 на хвилину. Артеріальний тиск - 90/40 мм рт. ст. Втягування нижніх відділів під час дихання. Перкуторно притуплення у нижніх відділах та паравертебрально. Аускультативно дихання послаблене, крепітація з обох боків грудної клітки. Тони серця ритмічні, приглушені. Живіт м'який, здутий. Печінка на 3,5 см нижче краю реберної дуги. Випорожнення оформлені. Дані додаткових методів дослідження. Клінічний аналіз мокротиння: мокротиння жовтого-зеленого кольору, в'язке, слизувато-гнійне, значна кількість сухого залишку, цитоз - 8,8•106/мл, лейкоцити розташовані густо на все поле зору, епітелій бронхів - 5-8 у полі зору, альвеолярний епітелій - 4-7 у полі зору, нейтрофіли - 7,8•106 у полі зору, макрофаги - 2,3•106 у полі зору. У лейкоцитах індукованого мокротиння рівень ЦГМФ - 25,5 пмоль/мл, ЦАМФ - 19,2 пмоль/мл, співвідношення цГМФ / цАМФ - 0,75. Кислотно-лужний, електролітний стани крові та показники газообміну: рvO2 - 36 мм рт. ст, рvСO2 - 59 мм рт. ст, pH - 7,45 од, BE - 3,5ммоль/л, Ht - 43%, Na+ - 145ммоль/л, К+ - 4,1 ммоль/л. Дослідження сироватки крові: загальні хондроїтинсульфати - 0,19 гг/л, хондроїтин-6-сульфати - 7,7 од, дерматан- та хондроїтин-4-сульфати - 1,6 од, кератан- та гепарансульфати - 1,7 од; TGF-в1 - 793,96 пг/мл та VEGF - 83,9 пг/мл.

Мікробіологічне дослідження індукованого мокротиння: Pseudomonas aeruginosa 5*107/мл, Klebsiela pneumonia 5*106/мл, Staphilococcus aureus *107/мл.

За даними рентгенографічного обстеження органів грудної клітки виявлено «матове скло» над усією поверхнею легень, грубі стрічкоподібні тяжі у верхній долі правої та лівої легені, базальних відділах, гіперпневматоз
19,0.

Дитина отримувала терапію, згідно з сучасними рекомендаціями щодо лікування БЛД. Однак, хвороба мала прогредієнтний перебіг. Дитина померла у 18 місяців коригованого віку. Причина смерті: серцево-легенева недостатність.

Список наукових праць, опублікованих за темою глави

1. Спіральна комп'ютерна томографія в діагностиці сучасного перебігу класичної БЛД / Г.С.Сенаторова, О.Л. Логвінова // Перинатологія та педіатрія. - 2011. - Т. 47, № 3. - С. 67-68. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Черненко Л.М., Озеров А.В.).

2. Особенности течения БЛД у детей на современном этапе // Здоровье ребенка. - 2011. - Т. 30, № 3. - С. 55-60. (Співавт.: Сенаторова Г.С.).

3. Роль органічного ураження апарату зовнішнього дихання у формуванні та перебігу бронхолегеневої дисплазії доношених // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2011. - № 2. - С. 94-96. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Черненко Л.М., Муратов Г.Р., Холодова М.В., Костенко В.В.).

4. Роль соціальних факторів у психофізичному розвитку дітей, хворих на бронхолегеневу дисплазію // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2011. - Т. 8, № 2. - С. 148-151. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Черненко Л.М., Муратов Г.Р., Крижанівська О.М.).

5. Значення бактеріальної контамінації респіраторного тракту у дітей з бронхолегеневою дисплазією // Український медичний альманах. - 2013. - Т. 16, №2. - С. 126-128. (Співавт.: Сенаторова Г.С. Крижанівська О.М.).

6. Значення рівня TGF-в1 в прогнозі бронхолегеневої дисплазії доношених // Международный журнал ПАГ. - 2013. - Т. 3, № 3. - С. 20-23. (Співавт.: Сенаторова Г.С.).

7. Клінічні особливості перебігу різних форм бронхолегеневої дисплазії // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2014. - Т. 14, № 2. - С. 82-86. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Башкірова Н.В.).

8. Пат. на винахід 107265 Україна, МПК A61K 31/573, A61P 11/00, G01N 33/48 Спосіб лікування бронхолегеневої дисплазії у дітей / Г.С. Сенаторова, О.Л. Логвінова (UA). - № а2013 04388 ; Заявл.08.04.2013 ; Опубл. 10.12.2014, Бюл. № 23.

9. Пат. на корисну модель 84773 Україна, МПК A61Р 5/44, G01N 33/49 Спосіб діагностики нової форми бронхолегеневої дисплазії у дітей / Г.С. Сенаторова, О.Л. Логвінова (UA). - № а2013 07379; Заявл.11.06.2013; Опубл. 25.10.2013, Бюл. № 20.

10. Role of IL-6,8,10, TGF-Я1 in the Prognosis of Chronic Lung Diseases // Materials of Pediatric Section of UEM educational Congress 19-22 September, 2013, Lyon, France. - 2013. - C. 6. (Співавт.: Senatorova G., Lupaltsova O.S).

11. Logvinova O. Vascular endothelialgrowth factor of poor prognosis of a new form of bronchopulmonary dysplasia // Materials of European Respiratory Society. International congress. 6-10 September, 2014, Munich, Germany. - 2013. - P. 39319. (Співавт.: Senatorova G.S.).

РОЗДІЛ 6. АЛГОРИТМ ПРОГНОЗУ ЛЕТАЛЬНОГО НАСЛІДКУ БРОНХОЛЕГЕНЕВОЇ ДИСПЛАЗІЇ

Респіраторна система, уражена в неонатальному періоді, має максимальний компенсаторний потенціал у перші 18 місяців життя дитини. Паттерн формування та репарації легень закладається саме в цій період, проте у частини хворих ремоделювання легеневої тканини виражено настільки, що функція легень не компенсується, виникає «точка неповернення»: незворотні патоморфологічні зміни, наступає декомпенсація серцево-легеневої діяльності. Важливим є визначення основних клінічних і параклінічних ранніх маркерів летального наслідку задля запобігання останнього.

Нами проаналізовано, що відсоткова частка летальних наслідків (ЛН) серед дітей з БЛД складала 12,1 ± 1,9 % (25 дітей). Розподіл відсоткового відношення летальних випадків серед хворих на різні форми БЛД представлений у табл. 6.1.

Таблиця 6.1 Розподіл летальних випадків серед хворих на різні форми БЛД (основна група; n=206)

Форма БЛД

абс.

Відсоток летальності в генеральній сукупності M±m, %

Відсоток летальності в структурі форм БЛД M±m, %

КФ-БЛД (n=45)

12

48,0±1,01

26,6±5,4

НФ-БЛД (n=161)

13

52,0±1,01

8,03±1,9

>0,05

0,01

Тринадцять (52,0 ± 13,8 %) дітей, хворих на БЛД, померло на першому році життя. Сім хворих (28 ± 17,4 %) мали летальний наслідок захворювання на другому році життя. Найбільш висока смертність виявлена у дітей у віці від 1 до 12 місяців (13 дітей; KW(n = 25) = 15,53; р = 0,002).

Доведена достовірна залежність летальності від тяжкості бронхолегеневої дисплазії (рис. 6.1).

Рис. 6.1. Залежність летального наслідку захворювання від тяжкості бронхолегеневої дисплазії (n = 206)

Частіше ЛН реєструвався серед дітей з КФ-БЛД (р < 0,01), корелював зі ступенем тяжкості НФ-БЛД (r = 0,522; р < 0,05) і КФ-БЛД (r = 0,541; р < 0,05).

Нами проаналізовано 17 клінічних показників, що за результатами аналізу респіраторної системи достовірно відрізнялись у пацієнтів з летальним наслідком БЛД (табл. 6.2). Виявлені маркери летальності, до яких входили постійний ціаноз у покої, епізоди апное, формування clubbing симптому та симптом набухання шийних вен. Симптоми постійного ціанозу в покої як клінічний прояв хронічної гіпоксії призводив до формування остеоартропатії. Симптом набухання шийних вен поза залежністю від дихання визначав приєднання до дихальної недостатності клінічних ознак формування хронічного легеневого серця. Епізоди апное, імовірніше, були пов'язані з порушенням регуляції дихання за рахунок накопичення іонів водню на тлі гіперкапнії і ацидозу та впливом механорецепторів на регуляцію дихання з формуванням інспіраторно-гальмівного ефекту та парадоксального ефекту Хеда.

Таблиця 6.2 Результати аналізу дискримінантних функцій (з виключенням) клінічних змінних за прогнозом летального наслідку у пацієнтів з БЛД (n = 206) л Уілкса0,592 F(3,512) = 117,5; р < 0,001

Змінні в моделі

Змінні

л Уілкса

F

р

Постійний ціаноз у покої

0,804

124,57

0,000015

Епізоди апное

0,609

14,88

0,00014

Формування clubbing симптому

0,605

11,81

0,00063

Симптом набухання шийних вен протягом дихання

0,991

4,14

0,0421

Змінні поза моделлю

Носійство трахеостоми

0,999

0,195

0,658

Наявність тахіпное в покої

0,997

1,07

0,299

Наявність кашлю

0,999

0,451

0,502

Постійна задишка

0,999

0,434

0,510

Бочкоподібна грудна клітка

0,997

1,182

0,277

Втягування нижніх відділів при диханні

0,995

2,291

0,130

Ригідність

0,998

0,675

0,411

Голосове тремтіння

0,997

1,182

0,277

Зменшення рухомості легеневих полів

0,999

0,003

0,955

Наявність крепітації

0,997

1,221

0,269

Примітка. Різниці достовірні (Х 1- р < 0,05; Х 2- р < 0,01; Х 3- р < 0,001; Х 4- р < 0,0001; Х 5- р < 0,00001).

Аналіз 18 показників ІМ довів маркерну роль у прогнозі летального наслідку підвищення рівня нейтрофілів у ІМ та персистенції Pseudomonas aeruginosa в ремісії захворювання (табл. 6.3).

Таблиця 6.3 Результати аналізу дискримінантних функцій (з виключенням) змінних індукованого мокротиння за прогнозом летального наслідку в пацієнтів з БЛД (n = 206) л Уілкса 0,756 F(4,69) = 5,56; р < 0,0006

Змінні в моделі

Змінні

л Уілкса

F

р

Підвищення кількості нейтрофілів в індукованому мокротинні

0,924

5,6

0,0211

Персистенція Pseudomonas aeruginosa в ремісії БЛД

0,925

5,58

0,0211

Змінні поза моделлю

В'язка консистенція, індуковане мокротиння

0,991

0,569

0,452

Слизувато-гнійне індуковане мокротиння

0,991

0,611

0,437

Підвищення рівня макрофагів в індукованому мокротинні

0,994

0,367

0,546

Персистенція Klebsiella pneumonia в ремісії БЛД

0,967

2,33

0,294

Підвищення рівня цГМФ у індукованому мокротинні

0,984

1,116

0,594

Примітка. Різниці достовірні (Х 1- р < 0,05).

При оцінці газообміну, кислотно-лужного стану, водно-електролітного стану крові була виявлена дискримінація за летальним наслідком тільки по сатурації гемоглобіну артеріальної крові киснем (табл. 6.4).

Недостовірність показників газів крові, кислотно-лужного стану крові щодо прогнозу летальних наслідків БЛД при низьких значеннях рvО2, високих рівнях рvСО2 та дисбалансі ВЕ крові ми можемо пояснити інвазивністю методу, використання якого у пацієнтів з клінічними проявами дихальної недостатності в періоді ремісії захворювання значно знижувало показники рvО2 та не корелювало з дійсними показниками кислотно-лужного балансу. Неінвазивність, можливість використання пульсоксиметрії в покої та визначення середніх за результатами триразових вимірювань додавали інформативності, чутливості та специфічності методу щодо летальності.

Таблиця 6.4 Результати аналізу дискримінантних функцій (з виключенням) змінних газообміну, кислотно-лужного стану, водно-електролітного стану крові за прогнозом летального наслідку у пацієнтів з БЛД (n = 206) л Уілкса 0,756 F(2,107) = 25,976; р < 0,0001

Змінні в моделі

Змінні

л Уілкса

F

р

SpO2<88%протягом 5 хвилин після переводу на дихання кімнатним повітрям

0,699

46,03

0,00001

Змінні поза моделлю

рO2, мм рт. ст.

0,996

0,398

0,529

рСO2, мм рт. ст.

0,997

0,285

0,594

pH, од.

0,996

0,358

0,550

BE,ммоль/л

0,995

0,471

0,494

Ht,%

0,996

0,401

0,528

Na+ сироватки крові, ммоль/л

0,998

0,471

0,494

К+ сироватки крові, ммоль/л

0,974

2,82

0,095

Примітка. Різниці достовірні (Х 1- р < 0,05; Х 2- р < 0,01; Х 3- р < 0,001; Х 4- р < 0,0001; Х 5- р < 0,00001).

Рентгенологічними предикторами летального наслідку БЛД була велика кількість транспульмональних тяжів (>7) та великий показник суми передніх і задніх відрізків ребер (>17,5) за даними рентгенографії органів грудної клітки і рівень TGFв1 ? 1129,122 ± 75,45 пг/мл. (табл. 6.5, 6.6).

На нашу думку, маркерна роль TGFв1 пов'язана з надлишковим синтезом даного цитокіну у певної категорії хворих, що призводило до хронічного запалення, деструктуризації формування міжклітинного матриксу, формуванню рубцевої тканини.

Таблиця 6.5 Результати рентгенологічного дослідження за прогнозом летального наслідку у пацієнтів з БЛД (n=206) л Уілкса 0,784 F(2,265) = 36,46; р < 0,0001

Змінні в моделі

Змінні

л Уілкса

F

р

>7 транспульмональних тяжів за даними рентгенографії органів грудної клітки

0,873

38,42

0,00001

Сума передніх і задніх відділів ребер >17,5 за даними рентгенографії органів грудної клітки

0,904

27,8

0,00001

Змінні поза моделлю

Зниження щільності легеневої тканини за типом повітряної пастки за даними ВРКТ

0,784

0,005

0,940

Посилення легеневого рисунка дифузного характеру за великокомірковим типом за даними ВРКТ

0,784

1,591

0,208

Посилення легеневого рисунка дифузного характеру за дрібнокомірковим типом за даними ВРКТ

0,784

0,807

0,369

Деформація стінок бронхів за даними ВРКТ

0,784

3,199

0,074

Плевро-перикардіальні злуки за даними ВРКТ

0,784

0,017

0,895

Плевро-діафрагмальні злуки за даними ВРКТ

0,784

0,028

0,933

На підставі математичної обробки 57 клініко-параклінічних показників нами визначені маркери та розроблений алгоритм прогнозу летального наслідку БЛД, що може бути використаний в умовах поліклініки, стаціонарів, діагностичних центрів.

Примітка. Різниці достовірні (Х 1- р < 0,05; Х 2- р < 0,01; Х 3- р < 0,001; Х 4- р < 0,0001; Х 5- р < 0,00001).

Таблиця 6.6 Біохімічні та імунологічні параметри стану міжклітинного матриксу за прогнозом летального наслідку у пацієнтів з БЛД (n=206) л Уілкса 0,623 F(9,56) = 3,75; р < 0,001

Змінні в моделі

Змінні

л Уілкса

F

р

TGFв1 ? 1129,122 ± 75,45пг/мл

0,737

19,9

0,00004

Змінні поза моделлю

Загальні хондроїтинсульфати, гг/л

0,992

0,584

0,447

І фр, од

0,999

0,048

0,825

ІІ фр, од

0,999

0,020

0,886

ІІІ фр, од

0,999

0,011

0,921

VEGF, пг/мл

0,952

3,24

0,076

Примітки: 1. 1фр. - хондроїтин-6-сульфати; 2 фр. - дерматан- та хондроїтин-4-сульфати; 3 фр. - кератан- та гепарансульфати; 2. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х 3- р < 0,001; Х 4- р < 0,0001; Х 5- р < 0,00001).

В основі алгоритму є клінічні та параклінічні маркери ЛН бронхолегеневої дисплазії. Прогнозування проводиться наступним способом: при черговому обстеженні дитини з БЛД, аналізуючи клініко-анамнестичні дані, оцінюють наявність постійного ціанозу в покої, епізодів апное, формування clubbing симптому, наявність симптому набухання шийних вен. При виявленні одного або більше з перелічених симптомів переходять на наступний етап: визначення додаткових маркерів ЛН БЛД. Лікар покроково аналізує SpO2, наявність і кількість транспульмональних тяжів, суму передніх і задніх відрізків ребер, рівень TGFв1у сироватці крові. У процесі опитування лікар за відповідь «Так» нараховує «1» бал. При загальній сумі балів ? 3 визначається високий ризик несприятливого наслідку БЛД. Якщо загальна сума балів < 3, ризик ЛН БЛД не визначений.

Таким чином, формують три прогностичні групи (табл. 6.7).

Рис. 6.2. Алгоритм прогнозу летального наслідку бронхолегеневої дисплазії

Таблиця 6.7 Прогностичні групи щодо формування бронхолегеневої дисплазії в перинатальному періоді

Група

Результати клінічного та параклінічного дослідження

Ризик несприятливого наслідку БЛД

1 група

При клінічному дослідженні виявлений один або більше маркерів несприятливого наслідку. При параклінічному дослідженні загальна сума балів ? 3

Високий

2 група

При клінічному дослідженні виявлений один або більше маркерів несприятливого наслідку. При параклінічному дослідженні загальна сума балів < 3

Не визначений

3 група

При клінічному дослідженні маркери несприятливого наслідку не виявлені.

Відсутній

Для визначення ефективності пропонованого алгоритму прогнозу несприятливого наслідку БЛД нами були проведені тести індекс концентрації, визначення чутливості та специфічності методу. Алгоритм прогнозування ЛН БЛД апробований на 66 хворих на БЛД у періоді ремісії захворювання. За даними дослідження, сформовано 3 прогностичні групи: у 1 групі (47 пацієнтів) відсутній ризик ЛН БЛД; у 2 групі (5 пацієнтів) - не визначений ризик; у 3 групі (8 пацієнтів) - високий ризик несприятливого наслідку БЛД (табл. 6.8).

Таблиця 6.8 Виявлення ризику несприятливого наслідку бронхолегеневої дисплазії за алгоритмом

За результатами алгоритму прогнозу несприятливого наслідку БЛД

Фактично за даними катамнезу

Загалом

Кількість випадків БЛД без несприятливого наслідку

Не визначений

ризик

Кількість несприятливого наслідку БЛД

Відсутній ризик

45(75%) А

1(1,6%) В

46

Не визначений ризик

5(8,3%)

5

Високий ризик

1(1,6%) С

8(13,3%) D

9

Загалом

46

5

9

60

При аналізі катамнестичних даних 47 пацієнтів першої групи, у яких визначено відсутній ризик несприятливого наслідку бронхолегеневої дисплазії, тільки одна дитина мала смертельний наслідок. У групі з високим ризиком несприятливого наслідку, БЛД мала смертельний наслідок у 8 дітей. Для оцінювання стійкості методу прогнозування при його впровадженні в практику, визначення варіабельності між інтерпретацією показників декількома дослідниками нами проведено тест на відтворення, який наведено нижче (формула 6.1).

де D - число результатів, що збігаються; (D + C + B) - загальна кількість хворих з летальним наслідком БЛД.

Надійність і обґрунтованість алгоритму прогнозування несприятливого наслідку бронхолегеневої дисплазії визначалась двома тестами: чутливістю і специфічністю (формули 6.2, 6.3).

де А - діти, у яких визначено відсутній ризик, у катамнезі БЛД перебігала без летального наслідку; A+В - дійсна кількість пацієнтів зі сприятливим прогнозом.

де D - кількість пацієнтів з високим ризиком несприятливого наслідку БЛД, за алгоритмом; С+D - дійсна кількість пацієнтів з летальним наслідком БЛД.

Виявлена здатність «згущувати» число фактично хворих серед класифікованих за методом прогнозування ризику летального наслідку бронхолегеневої дисплазії за алгоритмом, що позначено нами як індекс концентрації. бронхолегеневий дисплазія кров газообмін

де А - діти, у яких визначено відсутній ризик, у катамнезі БЛД перебігала без летального наслідку; A+B - дійсна кількість пацієнтів зі сприятливим прогнозом; D - кількість з високим ризиком несприятливого наслідку БЛД за алгоритмом; С+D- дійсна кількість пацієнтів з летальним наслідком БЛД.

Приклади використання алгоритму прогнозування несприятливого наслідку бронхолегеневої дисплазії наведені нижче.

Клінічне спостереження 2. Богдан К., 4 місяці коригованого віку

При обстеженні не виявлені маркери несприятливого наслідку БЛД - ризик відсутній. Дитина спостерігалась згідно з рекомендованою частотою. Імовірність несприятливого наслідку БЛД визначалась кожного візиту. З віком стан дитини поліпшувався. У 3 роки коригованого віку дитині встановлений діагноз хронічний бронхіт (бронхолегенева дисплазія в анамнезі).

Клінічне спостереження 3. Денис М., 8 місяців коригованого віку.

При обстеженні Дениса виявлені епізоди апное, що дало підставу для проведення поглибленого дослідження щодо визначення параклінічних маркерів летального наслідку. Так, визначено, що середній показник SpO2 (3 вимірювання) складав 94 %. За даними рентгенограми органів грудної клітки виявлено 3 транспульмональних тяжі, сума передніх і задніх відрізків ребер складала 16,0, TGFв1 сироватки крові - 487,45 пг /мл. Сума балів за параклінічним дослідженням складала 0. Ризик летального наслідку бронхолегеневої дисплазії не визначений. Проведений аналіз інших причин епізодів апное. Виявлено органічне ураження центральної нервової системи: мікроцефалія, натужно-внутрішня гідроцефалія.

Клінічне спостереження 4. Євген Н., 8 місяців коригованого віку.

При огляді в Євгена виявлений постійний акроціаноз у покої та епізоди апное, що дало підставу для визначення параклінічних маркерів летального наслідку. Так, визначено, що респіраторна підтримка у дитини здійснювалась за допомогою кисневого концентратора через назальний катетер, середній показник SpO2 (3 вимірювання) складав 86 % протягом 5 хвилин після переводу на дихання кімнатним повітрям. За даними рентгенограми органів грудної клітки виявлено 11 транспульмональних тяжів, сума передніх і задніх відрізків ребер складала 18,5. TGFв1 сироватки крові - 1987,45 пг /мл. Сума балів за параклінічним дослідженням = 4. Так, визначений високий ризик летального наслідку бронхолегеневої дисплазії. Дитина залишалась киснезалежною, померла у віці 1 року і 6 місяців. Причина смерті: серцево-легенева недостатність.

Обговорення отриманих даних. У хворих на БЛД відсоткова частка летальних випадків складала 12,1 ± 1,9 % (25 дітей). Найбільш висока смертність виявлена у дітей у віці від 1 до 12 місяців (13 дітей; KW(n = 25) = 15,53; р = 0,002). Нижча смертність реєструвалась у хворих на НФ-БЛД. Летальність корелювала зі ступенем тяжкості як НФ-БЛД (r = 0,522;

р < 0,05), так і КФ-БЛД (r = 0,541; р < 0,05). Постійний ціаноз у покої, епізоди апное, clubbing симптом та набухання шийних вен у хворих з летальним наслідком БЛД означали приєднання хронічної гіпоксії, ознак формування хронічного легеневого серця та порушення регуляції дихання за рахунок накопичення іонів водню на тлі гіперкапнії і ацидозу. Доведена маркерна роль підвищення рівня нейтрофілів у індукованому мокротинні та персистенції Pseudomonas aeruginosa в ремісії БЛД у прогнозі летального наслідку. При оцінці газообміну, кислотно-лужного і водно-електролітного станів крові була виявлена дискримінація за летальним наслідком тільки по SpO2. Відсутність прогностичної ролі інших параметрів пояснюємо інвазивністю методу, використання якого у пацієнтів з БЛД і клінічними проявами дихальної недостатності в періоді ремісії захворювання значно знижувало показники рvО2 та не корелювало з дійсними показниками кислотно-лужного балансу. Рентгенологічними предикторами летального наслідку БЛД була велика кількість транспульмональних тяжів (>7) та значний показник суми передніх і задніх відрізків ребер (>17,5) за даними рентгенографії органів грудної клітки та рівень TGFв1 ? 1129,122 ± 75,45пг/мл. Маркерна роль TGFв1 пов'язана з надлишковим синтезом даного цитокіну у певної категорії хворих, що призводило до хронічного запалення, деструктуризації формування міжклітинного матриксу, формуванню грубої рубцевої тканини. Інші біохімічні та імунологічні параметри стану міжклітинного матриксу не були маркерами летальності. На підставі математичної обробки 57 клінічних і параклінічних показників з використанням дисперсійного аналізу визначені маркери та розроблений алгоритм прогнозу несприятливого наслідку БЛД, що може бути використаний в умовах поліклініки, стаціонарів, діагностичних центрів. Виявлена висока інформативність відтворення (97,8 %), чутливість (97,8 %) і специфічність (88,8 %) алгоритму прогнозування несприятливого наслідку БЛД, що важливо для оцінювання його стійкості при впровадженні в практику.

Список наукових праць, опублікованих за темою розділу

1. Интерстициальные маркеры неблагоприятного прогноза новой формы бронхолегочной дисплазии в аспекте продолжающегося онтогенеза легких // Международный журнал ПАГ. - 2013. - Т. 4. - №4. - С. 101-107. (Співавт.: Сенаторова Г.С.).

2. . Роль VEGF, TGF-в1 и цГМФ в формировании легочной гипертензии у детей с бронхолегочной дисплазией // Здоровье ребенка. - 2013. - №6 (49). - С. 44-52. (Співавт.: Сенаторова Г.С.).

3. Состояние диастолической функции левого желудочка у детей с бронхолегочной дисплазией // Международный журнал педиатрии, акушерства и гинекологии. -2013 - Т. 4. - №2. - С. 28-33. (Співавт.: Сенаторова Г.С.).

4. Клінічні особливості перебігу різних форм бронхолегеневої дисплазії // Актуальні питання педіатрії, акушерства та гінекології. - 2014. - №2 (14). - С. 82-86. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Башкірова Н.В.).

5. Role of IL-6, 8, 10, TGF-Я1 in the Prognosis of Chronic Lung Diseases // Materials of Paediatric Section of UEM S (European Union of M edical Specialists) 2013 educational Congress and Mastercourse 19 - 22 September, 2013, Lyon, France. - 2013. - C. 6. (Співавт.: Senatorova G., Lupaltsova O.S).

6. Logvinova O. The role of growth factors in the formation of pulmonary hypertension in infants with bronchopulmonary dysplasia // Materials of First European Conference on Neonatal and Peadiatric Pulmonary Vascular Disease 3-4 October, 2013, Groningen, Netherlands. - 2013. - P. 3. (Співавт.: Senatorova G.S.).

7. Logvinova O. Vascular endothelialgrowth factor of poor prognosis of a new form of bronchopulmonary dysplasia // Materials of European Respiratory Society. International congress. 6-10 September, 2014, Munich, Germany. - 2013. - P. 39319. (Співавт.: Senatorova G.S.).

8. Діагностика та лікування бронхолегеневої дисплазії в дітей: методичні рекомендації / Міністерство охорони здоров'я України. Харківський національний медичний університет. - Х., 2014. - 30 с. (Співавт.: Сенаторова Г.С., Шипко А.Ф., Муратов Г.Р., Пушкарь О.М., Башкірова Н.В.).

РОЗДІЛ 7. АЛГОРИТМ ІНДИВІДУАЛЬНОГО ПРОГНОЗУ НАСЛІДКІВ БЛД ТА ЇХ ПРОФІЛАКТИКА

Загальноприйнятим вважається визначення БЛД як хронічного легеневого захворювання передчасно народжених дітей. БЛД невід'ємно пов'язана з ростом легень, що мають максимальний компенсаторний потенціал у перші 18 місяців життя дитини: кількість альвеол максимально збільшується до 3 років, тому діагноз БЛД правомірний до 36 місяців коригованого віку. Звідси, у хворих на БЛД, які досягли 3 років, визначають наслідок захворювання - одужання чи формування рецидивуючого або хронічного захворювання легень з необоротними патоморфологічними змінами.

За результатами аналізу стану респіраторної системи та її динаміки, викладеними в попередніх главах, нами доведені деякі маркери ремоделювання легень, хронізації запалення та абнормальної функції легень. Так, у частини пацієнтів з віком захворювання регресувало, у деяких ділянках легень закінчувалося репарацією легеневої тканини з нормальною мікроархітектонікою. За умов генетичної схильності до гіперпродукції TGFв1, пролонгації запалення при персистенції патогенної і умовно-патогенної флори і гіпоксії, дисбалансу компонентів міжклітинного матриксу мікроархітектоніка інтерстицію у частини хворих порушувалась. Окрім того, порушувався онтогенез легень,вентиляційна, дифузійна і перфузійна функції легень та посилювалася гіпоксія. У нашому дослідженні було доведено, що у дітей з алельним варіантом АА гену ММП-1(1607insG) гальмувався синтез VEGF, а показники SpO2 < 90 % пригнічували синтез VEGF та розвиток артеріол і альвеол.

Так, дисбаланс хондроїтинсульфатів, його реструктуризація у частини хворих на бронхолегеневу дисплазію вела до формування пневмофіброзу замість самозбірки трьохмірної структури міжклітинного матриксу за участю слабких зв'язків. На жаль, у деяких пацієнтів (12,1 ± 1,9 %) бронхолегенева дисплазія закінчувалася летально. Тому важлива рання діагностика наслідків бронхолегеневої дисплазії на етапі збільшення кількості, поглиблення й розширення альвеол задля запобігання трансформації хронічного запалення в ділянки з порушенням мікроархітектоніки інтерстицію, гіперпродукцією сполучної тканини, абортизації ангіо- та альвеологенезу. Виходячи з цього, правомірним було б визначення ранніх маркерів формування тієї чи іншої патології у обстежених у віці 13,7 ± 1,6 місяців КВ задля запобігання більш тяжкого наслідку хвороби. Структура наслідків та їх залежність від форми БЛД представлена на рис. 3.1, у табл.3.6.

Для визначення маркерів наслідків БЛД проведений дискримінантий аналіз клінічних особливостей респіраторної системи, кислотно-лужного, електролітного станів крові та газообміну, параметрів рентгенографічного дослідження, макро-, мікроскопічного та мікробіологічного аналізу індукованого мокротиння, рівнів цГМФ та цАМФ у лейкоцитах індукованого мокротиння, глікозаміногліканів, ростових факторів (TGFв1 і VEGF) у сироватці крові та їх динаміку у віці 13,7 ± 1,6 місяців КВ, а також поліморфізму гену ММП-1 (1607insG) (158 параметрів). Оцінена дискримінація за частотою загострень БЛД.

Одужання діагностовано у 42 (20,4 ± 2,8 %) хворих на бронхолегеневу дисплазію. Діти, які одужали у віці 72 місяці, у 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку мали загострення БЛД 1,79 ± 0,09 разів на рік. Загострення перебігали у вигляді гострого бронхіту або гострого обструктивного бронхіту. Серед клінічних даних за дискримінаційним аналізом маркерами одужання були наявність циліндричної грудної клітки, відсутність задишки, тахіпное, апное, кашлю, ціанозу, крепітації. Серед рентгенологічних ознак у пацієнтів, які одужали у періоді В, залишалось стовщення міжчасточкових перетинок (табл. 7.1). Маркерну роль грала сатурація гемоглобіну артеріальної крові киснем (триразове вимірювання) 95,31 ± 0,36 %. У дітей, що у віці 3 років одужали, у періоді В у індукованому мокротинні абсолютна кількість клітин складала 15,4 ± 1,1 од у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку рvO2, рvСO2 , кислотно-лужний баланс, електролітний стан крові у дітей, які одужали, порушені не були.

Таблиця 7.1 Клінічні та параклінічні змінні пацієнтів з БЛД у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку, що входили до маркерів прогнозу одужання (n = 42) л Уілкса 0,592F(1,19) = 16,99; р < 0,001

Змінні в моделі

л Уілкса

F

р

Загострення

Частота загострень БЛД 1,79 ± 0,09 рази до 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку

0,380

322,97

0,0001

Тривалість загострень 8,9 ± 3,98 діб

0,456

124,35

0,0013

Простий бронхіт або обструктивний бронхіт у структурі загострень

0,978

4,36

0,0371

Ремісія у13,7±1,6 місяців

коригованого віку (період В)

Відсутність респіраторних скарг (тахіпное, апное, задишки, кашлю, ціанозу )

0,970

6,11

0,0141

Відсутність крепітації

0,987

3,4

0,0451

SpO2 = 95,31 ± 0,36 %

0,956

4,6

0,0231

рO2, рvСO2, кислотно-лужний баланс, електролітний стан крові не порушені

0,908

7,8

0,0092

Абс. кількість клітин індукованого мокротиння 15,4 ± 1,1 од

0,897

6,3

0,0131

За ВРКТ легень

- виявлення міжчастокових перетинок у передніх ділянках легень у вигляді перпендикулярних плеврі лінійних тіней ? 5 мм

0,936

13,46

0,00033

- розповсюдженість симптому «матового скла» ? 10 %

0,997

6,8

0,0341

Примітка. Різниці достовірні (Х1 - р < 0,05; Х2 - р < 0,01; Х3 - р < 0,001).

Не доведена маркерна значущість поліморфізму гену ММП-1 (1607insG) для одужання хворого на бронхолегеневу дисплазію (табл. 7.2). Не були прогностичними щодо одужання вміст цГМФ (лУілкса 0,999 F(1,18) = 0,04; р = 0,84) та цАМФ (лУілкса 0,999 F(1,18) = 0,09; р = 0,76) у лейкоцитах індукованого мокротиння. Рівень загальних глікозаміногліканів (лУілкса 0,992F(1,18) = 1,49; р = 0,222), хондроїтин-6-сульфатів (лУілкса 0,998 F(1,18) = 0,33; р = 0,565), хондроїтин-4-сульфатів та дерматансульфатів (лУілкса 0,996 F(1,18) = 0,577; р = 0,448), кератан- і гепарансульфатів (лУілкса 0,998F(1,18) = 0,212; р = 0,645) також не були маркерами одужання.

Таблиця 7.2 Алельні варіанти гену ММП -1 (1607insG) пацієнтів з БЛД з одужанням у наслідку захворювання (n = 42) л Уілкса 0,592F(1,19) = 16,99; р < 0,001

Алельні варіанти

л Уілкса

F

р

АА

0,934

1,1

0,2930

Аа

0,999

0,025

0,8730

аа

0,999

0,025

0,8730

Примітка. Різниці не достовірні (Х 0- р > 0,05).

За рівнем ростових цитокінів одужання прогнозувати також недоцільно: TGFв1 (лУілкса 0,998 F(1,18) = 0,23; р = 0,632), VEGF(л Уілкса 0,998 F(1,18) = 0,219; р = 0,64). Діти, які в трирічному віці сформували рецидивуючий бронхіт, у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку (період В) мали 3,01 ± 0,11 епізодів загострень бронхолегеневої дисплазії з тривалістю 14,1 ± 4,65 діб (табл. 7.3). У періоді ремісії БЛД у періоді В були відсутні тахіпное, апное, задишка, кашель, ціаноз. Проте, зберігався вкорочений перкуторно легеневий звук у базальних відділах легень. Відсотковий вміст оксигемоглобіну складав 95,8 ± 0,13 %. Парціальний тиск кисню та вуглекислого газу, кислотно-лужний баланс, електролітний стан крові не були порушені. У пацієнтів, які мали рецидивуючий бронхіт у майбутньому, абсолютна кількість клітин в індукованому мокротинні складала 19,2 ± 1,4 од. Характерною була Г+ флора. Циклічні монофосфати в лейкоцитах індукованого мокротиння не були прогностичними маркерами рецидивуючого бронхіту: ГМФ (л Уілкса 0,992F(1,198) = 1,48; р = 0,225), цАМФ (л Уілкса 0,999F(1,198) = 0,026; р = 0,87).

Таблиця 7.3 Клінічні та параклінічні змінні пацієнтів з бронхолегеневою дисплазією у віці 13,7 ± 1,6 місяців коригованого віку, що входили до маркерів прогнозу рецидивуючого бронхіту (n =101) л Уілкса 0,592F(1,19) = 16,99; р < 0,001

Змінні в моделі

л Уілкса

F

р

Загострення

Частота загострень БЛД 3,01±0,11 рази
за перший рік життя

...

Страница:


Подобные документы

Работы в архивах красиво оформлены согласно требованиям ВУЗов и содержат рисунки, диаграммы, формулы и т.д.
PPT, PPTX и PDF-файлы представлены только в архивах.
Рекомендуем скачать работу.

© 2000 — 2023, ООО «Олбест» Все права защищены