Медико-соціальне обґрунтування міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів (на прикладі Закарпатської області)

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

ДУ «УКРАЇНСЬКИЙ ІНСТИТУТ СТРАТЕГІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ МОЗ УКРАЇНИ»

14.02.03 - Соціальна медицина

Дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук

Медико-соціальне обґрунтування міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів (на прикладі Закарпатської області)

Миронюк Іван Святославович

Наукові консультанти:

доктор медичних наук, професор

Шатило Віктор Йосипович

доктор медичних наук, професор

Доан Світлана Іванівна

Київ - 2016

Размещено на http://www.allbest.ru//

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ВСТУП

Актуальність дослідження. Епідемія ВІЛ-інфекції/СНІДу суттєво відрізняється від усіх епідемій, з якими людство зустрічалось у процесі свого історичного розвитку. Сьогодні зрозуміло, що ВІЛ/СНІД буде серйозною проблемою людської спільноти протягом багатьох років. Політика боротьби з цим захворюванням уже перейшла від малоефективної тактики швидкого реагування на надзвичайні обставини, пов'язані з поширенням ВІЛ в тій чи іншій групі населення або регіоні країни, до опрацювання і здійснення довготривалих програм профілактичних втручань, мобілізації всіх ресурсів на попередження поширення ВІЛ [1].

Основні глобальні тенденції епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу - це зростання кількості людей, що живуть з ВІЛ на фоні зниження числа нових випадків інфікування ВІЛ та смертності від СНІДу. За оціночними даними ВООЗ та ЮНЕЙДС у 2012 році у світі загальне число людей, що живуть з ВІЛ, склало 35,3 (32,2 - 38,8) млн. осіб. Оціночна чисельність людей, які живуть з ВІЛ на глобальному рівні в останні роки зростає, що пов'язано з розширенням доступу ВІЛ-інфікованих осіб до специфічного лікування та, як наслідок, зниження смертності від СНІДу. Так, за оціночними даними ЮНЕЙДС смертність від СНІДу на світовому рівні знизилася з 2,3 млн. осіб у 2005 році до 1,6 млн.осіб у 2012 році. В той же час, оціночна чисельність нових випадків інфікування ВІЛ у світі зменшується. Так, за 2012 рік, за оціночними даними ВООЗ та ЮНЕЙДС, 2,3 (1,9 - 2,7) млн. людей інфікувалося ВІЛ, що на 33% менше ніж у 2001 році (3,4 (3,1 - 3,7) млн. нових випадків інфікування) [2].

Регіональні особливості розвитку епідемії суттєво відрізняються. Так, регіон Східної Європи та Центральної Азії - єдиний регіон світу, де масштаби епідемії ВІЛ-інфекції продовжують зростати [3]. З 2000 року число людей, що живуть з ВІЛ в Східній Європі та Центральній Азії станом на початок 2013 року практично потроїлося. Майже 90% тягара від захворювань, обумовлених СНІДом в даному регіоні припадає на Російську Федерацію та Україну. Сьогодні Україна посідає одне з перших місць серед країн Європи за кількістю ВІЛ-позитивних осіб. Так, показник поширеності ВІЛ у віковій групі 15 - 49 років становив 0,62% та залишається одним з найвищих в Європі та Центральній Азії. [4].

За період епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією в Україні з 1987 року станом на 01.01.2014 року в Україні офіційно зареєстровано 245 216 випадків ВІЛ-нфекції серед громадян України, у тому числі 65 733 випадків захворювання на СНІД і 31 999 випадків смертей від захворювань, обумовлених СНІД. Але, рівень поширення ВІЛ-інфекції в різних регіонах України суттєво відрізняється. Розвиток регіональних субепідемій ВІЛ-інфекції/СНІДу на окремих територіях навіть однієї країни з залученням до її розвитку різних підгруп населення [5]. Так, найвищі рівні захворюваності на ВІЛ-інфекцію реєструються на південно-східних територіях Україні, до яких належать Одеська (захворюваність станом на 01.01.2014 року склала 114,8 на 100 тис.населення), Дніпропетровська (104,7), Миколаївська (92,5) та інші. Західні регіони залишаються територіями з низьким та середнім рівнями захворюваності на ВІЛ-інфекцію. Закарпатська область належить до регіонів з низьким рівнем поширення ВІЛ-інфекції і перебуває на початковій стадії епідемії. Так, поширеність ВІЛ-інфекції в Закарпатській області станом на 01.01.14 р. 25,7 на 100 тис.населення проти 308,4 на 100 тис. населення по Україні [4].

З початку епідемії в Закарпатській області за період епіднагляду з 1987 року до 01.01.2014 року в Закарпатській області офіційно зареєстровано 644 особи з вперше в житті встановленим діагнозом ВІЛ-інфекції, в т.ч. дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками - 135, 154 особам в області встановлено діагноз СНІД. Станом на 01.01.2014 року на обліку перебувало 322 ВІЛ-інфіковані особи, із них 57 - хворі на СНІД. Дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями - 37, в т.ч. у 31 дитини діагноз ВІЛ-інфекції в стадії підтвердження, іншим ВІЛ-інфекцію підтверджено. За 2013 рік в Закарпатській області зареєстровано 81 новий випадок інфікування ВІЛ, в тому числі 13 дітей віком до 18 місяців, народжених ВІЛ-інфікованими жінками.

Проблему ВІЛ/СНІДу потрібно вирішувати тільки у зв'язку з конкретними характеристиками розвитку населення і економіки, соціокультурними особливостями країн і окремих регіонів. Адже характер трудової діяльності і шляхи економічної і соціальної адаптації населення України диференційовані в залежності від ступеня економічного розвитку території, типу поселення, його функцій, етнічних і регіональних традицій, що склалися. Саме з цих позицій потрібно підходити до питання пояснення дифузії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу у великі і малі міста України [6].

Епідемія розвивається у конкретному соціальному просторі під впливом чинників макрорівня (економічної ситуації, рівня соціальної солідарності суспільства, культури, релігії), соціально-економічного середовища, поведінкових факторів (сексуальна поведінка, практика вживання наркотиків ін'єкційним шляхом, особиста гігієна) та біомедичних факторів (тип вірусу, стадія інфікування, наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ)). Враховуючи наявність регіональних особливостей розвитку епідемічного процесу поширення ВІЛ-інфекції існує нагальна необхідність розробки, впровадження та оцінки ефективності регіональних довгострокових програм та короткострокових інтервенцій протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, що є адаптованими до цих особливостей.

Слід зазначити, що на сучасному етапі проводиться ціла низка заходів щодо профілактики ВІЛ-інфікування, направлена як на загальне населення в цілому так і окремі групи, що вважаються уразливими (жінки секс-бізнесу (ЖСБ), споживачі ін'єкційних наркотиків (СІН), чоловіки, що мають сексуальні відносини з чоловіками (ЧСЧ)). В той же час, за останні роки намітилися окремі тенденції розвитку епідемічної ситуації з ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні. Зокрема, звертають на себе увагу дві нові особливості: зростання значимості статевого шляху інфікування ВІЛ серед нових випадків ВІЛ-інфекції та поступовий перехід інфекції із стану концентрації в особливих (ядерних) групах населення (СІН, ЖСБ, ЧСЧ) в загальне населення саме статевим шляхом. Так, у 2008 році частка випадків зараження ВІЛ внаслідок введення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом (37,3%) вперше за останні 12 років поступилася долі випадків інфікування ВІЛ статевим шляхом, що зросла до 41,7% [7]. На кінець 2013 року частка статевого шляху інфікування ВІЛ серед нових випадків ВІЛ-інфекції вже склала 65,7% [4]. В Закарпатській області роль статевого шляху є ще більш значущим. Так, серед нових зареєстрованих випадків ВІЛ-інфікування у 2013 році парентеральний шлях інфікування констатовано у 1,2% випадків, в той же час статевий гетеросексуальний - у 76,6%. Загальновідомо, що перехід антропонозних інфекцій із окремої закритої групи населення в загальну популяцію відбувається через представників так званих груп-містків, що доведено у випадку розповсюдження ІПСШ [8], до яких відноситься і ВІЛ-інфекція. ВООЗ та ЮНЕЙДС запропоновано цілий перелік груп-містків, що зумовлюють перехід ВІЛ-інфекції із ядерних груп населення у загальну популяцію статевим шляхом. Зокрема, це: статеві партнери СІН, клієнти ЖСБ, жінки-статеві партнери ЧСЧ, водії-далекобійники та інші [9]. Серед цих груп особливу увагу звертають на себе мігранти, зокрема трудові. Питання актуальності міграційних процесів для розвитку і розповсюдження епідемії ВІЛ-інфекції очевидне: як і для інших антропонозів зрозуміло, що відсутність міграційних процесів просто не дає можливість збуднику поширюватися на інші території. Значущість впливу мігрантів на розвиток епідемії ВІЛ в значній мірі зумовлюється їх чисельністю. Так, за даними Світового банку, близько 3% населення планети живе поза країною свого громадянства, Міжнародна організація праці допускає, що у світі 85 млн. тимчасових та постійних трудових мігрантів [10]. Згідно із результатами загальнонаціонального соціологічного моніторингу, що забезпечується Інститутом соціології НАН України в межах проекту “Україна на порозі ХХІ століття”, досвід тимчасової трудової міграції за кордон набули члени 10,2% українських сімей [11]. Оскільки в країні нараховується приблизно 15 млн. сімей, це означає, що з метою заробітку за кордон виїжджали принаймні 1,5 млн. осіб [12]. На підставі обстежень, здійснених центрами зайнятості низки областей за дорученням Міністерства праці та соціальної політики України, було зроблено висновок, що загальні обсяги трудової міграції з України коливаються від 2,5 млн. [13] до 5 млн. осіб [14]. Цікавим є той факт, що, за даними Української Гельсінської спілки з прав людини, близько 80% українців - трудових мігрантів періодично повертається додому [15]. В окремих країнах, вражених епідемією ВІЛ-інфекції у Східній Європі та Центральній Азії, постійно проводиться вивчення впливів трудової міграції на розвиток епідемії ВІЛ та розробка і впровадження програм профілактичної роботи серед даного контингенту населення. Така робота постійно ведеться, зокрема, в Таджикістані [16], Вірменії [17], Казахстані [18], Російській Федерації [19, 20]. В Україні, на сьогоднішній день, системних досліджень в даній групі населення, за даними доступної літератури, не проводилося, програми не розроблялися та не впроваджувалися, хоча, враховуючи вищевикладене, є вельми актуальними.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконання дисертаційної роботи проводилося в рамках НДР, які виконувалися в ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України» “Науково-методологічне та організаційно-методичне забезпечення моніторингу виконання Міжгалузевої комплексної програми “Здоров'я нації” на 2002-2011 роки”, № державної реєстрації 0107U000351, період виконання 2007-2011 роки та «Наукове забезпечення реалізації Європейської політики ЗДВ-21 в умовах оптимізації системи охорони здоров'я України на 2012-2014 рр.» № державної реєстрації 0109U002439, період виконання 2012-2014 роки. Дисертант був виконавцем окремих фрагментів НДР.

Мета дослідження: наукове обґрунтування та розробка міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів і їх близького оточення та епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією на регіональному рівні.

Завдання дослідження, обумовлені поставленою метою, передбачали:

Проведення аналізу стану епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією, профілактики її розповсюдження, в тому числі серед трудових мігрантів та їх близького оточення, організації медичної допомоги ВІЛ-інфікованим в країнах світу і вивчення стану даного питання в Україні.

Розробку програми та методології дослідження.

Вивчення стану трудової міграції в Закарпатській області, її напрямків та впливу на поширеність ВІЛ-інфекції в регіоні.

Визначення епідеміологічних особливостей поширення ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів і їх близького оточення та вплив даної групи населення на розвиток епідемії в регіоні.

Встановлення поведінкових особливостей груп трудових мігрантів в залежності від напрямків міграції, тривалості роботи за межами місця постійного проживання та частоти і періодів перебування вдома у розрізі факторів ризику інфікування ВІЛ.

Визначення рівня інформованості трудових мігрантів та їх близького оточення з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу і методів індивідуальної профілактики інфікування.

Аналіз існуючої системи організації надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим, в тому числі трудовим мігрантам та їх близькому оточенню.

Розробку методології визначення чисельності трудових мігрантів на основі спеціальної інформаційної технології.

Розробку методології епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією серед трудових мігрантів та їх близького оточення на рівні регіону.

Обґрунтування і розробку міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення на регіональному рівні і визначити її ефективність.

Об'єкт дослідження: система організації надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим, епідемічний процес ВІЛ-інфекції в Закарпатській області.

Предмет дослідження: міграційні процеси, трудові мігранти та їх близьке оточення, поширеність ВІЛ-інфекції серед представників групи трудових мігрантів та їх близького оточення, чинники розповсюдження ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення, система епідеміологічного нагляду, медико-профілактичні заходи щодо попередження розповсюдження ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення.

Наукова база дослідження представлена 13 закладами охорони здоров'я Закарпатської області, які займаються протидією поширення ВІЛ-інфекції в області. Термін дослідження 2007-2013р.р.

Методи дослідження:

системний підхід та системний аналіз - для комплексного дослідження проблеми впливу трудової міграції на розвиток епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в регіоні та обґрунтування міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії серед трудових мігрантів та їх близького оточення;

бібліосемантичний - для вивчення вітчизняного та світового досвіду стосовно досліджуваної проблеми;

ретроспективний епідеміологічний - для вивчення розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Закарпатській області;

соціологічний - для вивчення чинників, які впливають на розвиток епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення в залежності від характеристик їх трудової міграції та застосування профілактичних програм; дослідження обізнаності представників групи трудових мігрантів та членів їх сімей щодо проблем ВІЛ/СНІДу; особливостей практик ризикованої щодо інфікування ВІЛ поведінки та джерел отримання інформації з питань попередження інфікування ВІЛ на їх погляд;

статистичний - для збору, обробки та аналізу отриманої під час дослідження інформації;

математичного моделювання - для розробки математичної моделі оцінки чисельності представників ГПР інфікування ВІЛ (в тому числі трудових мігрантів) на регіональному рівні та рівні окремих адміністративних територій;

концептуального моделювання - для розробки концептуальної системи епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією і міжсекторальної системи профілактики її розповсюдження серед трудових мігрантів та їх близького оточення;

організаційного експерименту - з метою практичної апробації розробленої міжсекторальної системи організації протидії розповсюдження ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення і оптимізованого епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією на регіональному рівні;

експертних оцінок - для оцінки обґрунтованої та розробленої міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення на регіональному рівні.

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше в Україні:

системно представлено аналіз організації протидії епідемії ВІЛ-інфекцї та визначено проблеми профілактики ВІЛ-інфекції в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення і шляхи їх вирішення з досягненням позитивних медичних, а також соціальних результатів;

комплексно оцінено вплив трудової міграції на розвиток епідемії ВІЛ-інфекції на регіональному рівні з визначенням рівня поінформованості трудових мігрантів та їх близького оточення з питань профілактики ВІЛ-інфекції та особливостей їх ризикованості поведінки щодо інфікування ВІЛ;

встановлено особливості соціально-демографічного та медичного портрету трудових мігрантів в залежності від напрямку та терміну трудової міграції;

розроблено та апробовано методику визначення оціночної чисельності представників ГПР (в тому числі трудових мігрантів) на регіональному рівні та рівні окремих адміністративних територій з використанням спеціальної інформаційної технології;

обґрунтовано міжсекторальну систему організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення з регіональними особливостями епідеміологічного нагляду та визначено її ефективність. міжсекторальний інфекція трудовий мігрант

Удосконалено науково-методологічні підходи до вивчення процесів трудової міграції на регіональному рівні та її впливу на розвиток епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, організації надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованим трудовим мігрантам та їх близькому оточенню.

Набули подальшого розвитку управлінські підходи до моніторингу і оцінки (МіО) ефективності заходів міжсекторального впливу на поширення ВІЛ-інфекції серед населення регіону та рутинного епіднагляду за поширеністю ВІЛ-інфекції в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення.

Теоретичне значення дослідження полягає у доповненні теорії соціальної медицини та організації охорони здоров'я в частині епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією і профілактики її розповсюдження серед трудових мігрантів та їх близького оточення з визначенням регіональних особливостей епідемічного процесу ВІЛ-інфекції та ролі трудових мігрантів як нової групи підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ.

Практичне значення одержаних результатів полягає в тому, що вони стали підставою для впровадження у практику охорони здоров'я оптимізованої системи епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією і міжсекторальної системи протидії її поширення серед трудових мігрантів та їх близького оточення на регіональному рівні.

Використання результатів дослідження здійснено при розробці:

а) на державному рівні:

Закону України «Про Загальнодержавну цільову соціальну програму протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2014--2018 роки» від 20 жовтня 2014 року № 1708-VII;

Розпорядження КМУ від 13 травня 2013 року № 356-р «Про схвалення Концепції Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2014--2018 роки»;

б) на галузевому рівні при розробці наказів МОЗ України: від 21.07.2014 № 509 «Про затвердження Змін до Типового положення про кабінет «Довіра»; від 05.03.2013 №180 «Про затвердження форм первинної облікової документації і звітності з питань моніторингу епідемічної ситуації з ВІЛ-інфекції та інструкцій щодо їх заповнення»; від 13.02.2014 № 128 «Про затвердження складу мультидисциплінарної робочої групи для з розробки медичних стандартів (клінічного протоколу) з питань антиретровірусного лікування та здійснення медичного спостереження за дітьми»; від 10.07.2013 № 585 «Про затвердження нормативно-правових актів з питань вдосконалення організації медичної допомоги людям, які живуть з ВІЛ»; від 05.11.2013 № 955 «Про затвердження нормативно-правових актів щодо захисту від зараження ВІЛ-інфекцією при виконанні професійних обов'язків». Отримані свідоцтва про реєстрацію авторського права на твір № 55342 від 18.06.2014 року та № 55719 від 24.07.2014 року

При розробці навчальних посібників та методичних рекомендацій: Методичні рекомендації по заходах зниження перинатального інфікування у ВІЛ-інфікованих вагітних: методичні рекомендації. - Ужгород, 2003. - 18 с.; Основи консультування військовослужбовців та співробітників правоохоронних органів України з питань профілактики ВІЛ/СНІД/ІПСШ: навчально-методичний посібник. - К.: ВЦ “День печати”, 2006. - 116 с.; Догляд і підтримка дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями: методичний посібник. - Ужгород, 2007. - 18 с.; ВІЛ-інфекція/СНІД та заходи профілактики: методичні рекомендації для стоматологів. - Ужгород, 2008. - 12 с.; Репродуктивное здоровье ВИЧ-позитивных женщин и девушек: учебно-методическое пособие - К.: ВЦ «День печати», 2008. - 148 с.; Моделі організації надання послуг з діагностики та лікування ІПСШ представникам уразливих груп населення: методичний посібник - Київ, 2009. - 60 c.; Упровадження інтегрованих послуг для осіб із наркотичною залежністю в закладах охорони здоров'я: практичний посібник. - К.: «К.І.С.», 2011. - 124 с.; Сексуальное и репродуктивное здоровье гетеросексуальных пар, затронутых эпидемией ВИЧ/СПИД: практическое пособие. - К.: МБФ «Международный Альянс по ВИЧ/СПИД в Украине», 2013. - 39 с.; Методичні рекомендації проведення хронометражу послуги консультування та тестування на ВІЛ з ініціативи медичного працівника з використанням ШТ на ВІЛ у практиці лікаря. -- К.: «К.І.С.», 2014. -- 36 с.

При розробці навчальних програм: Попередження передачі ВІЛ від матері до дитини: програма елективного курсу для студентів ВМНЗ І-ІІІ рівнів акредитації. - Житомир, 2009. - 11 с.; Типова наскрізна навчальна програма з питань профілактики ВІЛ-інфікування, попередження передачі ВІЛ від матері до дитини, діагностики, лікування ВІЛ-інфікованих та соціально-психологічної підтримки людей, що живуть з ВІЛ: для додипломної підготовки студентів ВМНЗ І-ІІІ рівнів акредитації. - Житомир, 2010. - 13 с.

в) на регіональному рівні при розробці розпоряджень голови Закарпатської облдержадміністрації: від 18.03.2010 № 108 «Про обласний комплексний план заходів із забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2010 рік»; від 25.02.2011 № 87 «Про обласний комплексний план заходів із забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2011 рік»; від 30.03.2012 №122 «Про обласний комплексний план заходів із забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2012 рік»; від 28.05.2012 №242 «Про обласну систему моніторингу та оцінки ефективності заходів, спрямованих на запобігання поширенню епідемії ВІЛ-інфекції»; доручення голови Закарпатської ОДА за підсумками засідання 25 квітня 2013 року Ради церков і релігійних організацій при голові ОДА від 08.05.2013 року № 02-5/25.

Результати дослідження використані при розробці наказів по управлінню охороною здоров'я ОДА: від 24.09.2010 №530 «Про проведення науково-практичної конференції з міжнародною участю «Актуальні питання ВІЛ-інфекції/СНІДу»; від 30.11.2010 №661 «Про проведення підсумкової робочої наради лікарів, що працюють у сфері протидії ВІЛ/СНІДу в області»; від 04.07.2011 №279 «Про реалізацію пілотного проекту - зв'язаного епідеміологічно-поведінкового дослідження поширення ВІЛ-інфекції в середовищі трудових мігрантів та їх найближчого оточення в області»; від 14.03.2012 №184 «Про виконання рішення Колегії управління охорони здоров'я облдержадміністрації від 29.02.2012 № 5 «Про хід виконання Розпорядження голови Закарпатської облдержадміністрації від 25.02.2011 №87 «Про обласний комплексний план заходів із забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2011 рік» за результатами перевірки Перечинського, Великоберезнянського та Виноградівського районів»; від 10.04.2012 №264 «Про реалізацію пілотного проекту - зв'язаного епідеміологічно-поведінкового дослідження з визначення рівня інформованості з питань ВІЛ/СНІД в середовищі трудових мігрантів та їх найближчого оточення»; від 16.10.2012 №628 «Про забезпечення виконання обласного Плану моніторингу та оцінки ефективності заходів, спрямованих на запобігання поширенню епідемії ВІЛ-інфекції»; від 10.06.2013 №354-о «Про виконання п.47 Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 502-1/о та п.28 Інструкції щодо заповнення форми первинної облікової документації № 502-2/о, затверджених наказом МОЗ України від 05.03.2013 №180»; від 22.05.2013 №329-о «Про введення нових кодів контингентів осіб при тестуванні на ВІЛ-інфекцію для кодування взірців сироватки крові/цільної крові в області»; від 03.09.2013 №541-о «Про впровадження заходів програми співпраці медичної галузі та Мукачівської Православної Єпархії УПЦ в напрямку протидії поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу в середовищі регіональної уразливої групи населення - трудові мігранти та їх найближче оточення»; від 31.10.2013 №658-о «Про реалізацію пілотного проекту - зв'язаного епідеміологічно-поведінкового дослідження поширення ВІЛ-інфекції в середовищі трудових мігрантів та їх найближчого оточення в закладах ПМСД Тячівського району області».

Результати дослідження впроваджені в Закарпатській (акти впровадження від 12.01.2015 року; 13.01.2015 року), Харківській (акти впровадження від 15.06.2015 року), Тернопільській (акти впровадження від 16.01.2015 року), Житомирській (акти впровадження від 26.01.2015 року), Волинській (акти впровадження від 27.01.2015 року), Дніпропетровській (акти впровадження від 21.01.2015 року) областях.

Результати дослідження використовуються в навчальному процесі в ДВНЗ «Ужгородський національний університет» (акти впровадження від 25.12.2014 року), КВНЗ «Житомирський інститут медсестринства» (акт впровадження від 03.08.2015 року), КЗ «Бердянський медичний коледж» Запорізької обласної ради (акт впровадження від 25.06.2015 року), КВНЗ Полтавської обласної ради «Кременчуцький медичний коледж» ім. В.І.Литвиненка (акт впровадження від 03.07.2015 року), Медичному коледжі Запорізького державного медичного університету (акт впровадження від 30.06.2015 року), Вінницькому медичному коледжі ім. акад. Д.К. Заболотного (акт впровадження від 17.06.2015 року), Уманському медичному коледжі (акт впровадження від 25.06.2015 року), Херсонському базовому медичному коледжі Херсонської обласної ради (акт впровадження від 18.06.2015 року), Івано-Франківському базовому медичному коледжі (акт впровадження від 01.07.2015 року).

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначені та сформульовані мета і завдання дослідження, розроблено програму дослідження і обрано методичний апарат для досягнення поставлених завдань, розраховано обсяг вибіркової сукупності дослідження, здійснено пошук та аналіз сучасних науково-інформаційних джерел вітчизняної та світової літератури з даної проблеми, проведено збір і викопіювання первинних матеріалів, розроблені анкети соціологічного дослідження, особисто організовано проведення соціологічних та епідеміологічно-поведінкових досліджень серед трудових мігрантів та їх близького оточення, статистично опрацьовано та проведено аналіз зібраного первинного матеріалу, охарактеризовано соціально-демографічний та медичний портрет та вивчено особливості ризикованої щодо інфікування ВІЛ поведінки трудових мігрантів в залежності від напрямку та терміну трудової міграції, узагальнено отримані результати, особисто розроблено та обґрунтовано систему епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією серед трудових мігрантів та їх близького оточення, обґрунтовано та розроблено концептуальну модель та систему організації протидії розвитку епідемії ВІЛ/СНІДу в цій ГПР на основі міжсекторального підходу, визначено її ефективність, розроблено комплексні заходи залучення до медичного нагляду ВІЛ-інфікованих осіб з групи трудових мігрантів в Закарпатській області, сформовані висновки, запропоновані практичні рекомендації, впроваджено результати дослідження в практику, що знайшло відображення в друкованих працях.

За участю кафедри кібернетики і прикладної математики ДВНЗ «Ужгородський національний університет» розроблено методику проведення оцінки чисельності груп підвищеного ризику інфікування ВІЛ на регіональному рівні з використанням спеціальної інформаційної технології та проведено оцінку чисельності на рівні Закарпатської області трудових мігрантів, як регіональної групи підвищеного ризику ВІЛ-інфікування.

Апробація результатів дослідження. Результати дослідження, викладені у дисертації, доповідались та були обговорені:

на міжнародному рівні - 27th IUSTI Europe Congress (6-8 September 2012, Antalya - Turkey); VI съезде дерматовенерологов и косметологов Узбекистана (Тошкент, 23-24 ноября 2012 года); 3-м Международном Конгрессе ЕААДВ (Одесса, 2-4 июня 2013 года); Annual Meeting of the Euro-Asian Association of Dermatovenerologists (EAAD) (Jerusalem, Israel, on April 9-11, 2014.); Міжнародній НПК «Актуальні питання скринінгу та профілактики захворювань у практиці сімейного лікаря» (Ужгород, 15-16 квітня 2014 року); Всеукраїнській НПК з міжнародною участю «Актуальні питання діагностики, лікування, раціональної фармакотерапії, диспансеризації та реабілітації в практиці сімейного лікаря» (Тернопіль, 15-16 травня 2014 року); Всеукраїнській НПК з міжнародною участю «Напрямки реалізації Європейської стратегії ЗДОРОВ'Я 2020 в Україні» (Полтава, 29-30 травня 2014 року); Міжнародній НПК «Вплив первинної медико-санітарної допомоги на поведінкові детермінанти населення з профілактики соціально небезпечних та хронічних неінфекційних захворювань в умовах державної та страхової охорони здоров'я» (Ужгород, 21-22 квітня 2015 року).

2)на національному рівні - V з'їзді спеціалістів з соціальної медицини та організаторів охорони здоров'я України (Житомир, 11-12 жовтня 2012 року); 64-й підсумковій НПК професорсько-викладацького складу УжНУ (Ужгород, 24 лютого 2010 року); 65-й підсумковій НПК професорсько-викладацького складу УжНУ (Ужгород, 22 лютого 2011 року); НПК “Соціально-економічні та етнокультурні наслідки міжнародної міграції для України” (Київ, 27 вересня 2011 року); НПК «Теоретичні засади оптимізації системи епідеміологічного нагляду за інфекційними хворобами в Україні та світі на сучасному етапі» (Київ, 13-14 жовтня 2011 року); 66-й підсумковій НПК професорсько-викладацького складу УжНУ (Ужгород, 23 лютого 2012 року); НПК «Сучасний стан та проблеми інфекційної захворюваності в Україні» (Київ, 10-11 жовтня 2012 року); конференції «Роль Церкви у подоланні ВІЛ/СНІДу» (Львів, 30 листопада 2012 року); 67-й підсумковій НПК професорсько-викладацького складу УжНУ (Ужгород, 26 лютого 2013 року); НПК «Інфекційні хвороби: невирішені проблеми (діагностика, етіопатогенетичні особливості, лікування, профілактика)» (Київ, 16 жовтня 2013 року); НПК «Медико-соціальні питання у реформуванні сфери охорони здоров'я (Київ, 24-25 жовтня 2013 року); ІІ Національній НПК з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу «За кожне життя разом» з міжнародною участю (Київ, 24-26 жовтня 2013 року); 68-й підсумковій НПК професорсько-викладацького складу УжНУ (Ужгород, 26 лютого 2014 року).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 82 наукові праці, з них 34 статті у фахових виданнях, регламентованих МОН ДАК України (в т.ч. - 16 одноосібні, 2 - за кордоном; 8 - у виданнях, що включені до міжнародних наукометричних баз), 32 - у матеріалах наукових конгресів та конференцій; 16 - додатково відображають результати дисертації.

Структура та обсяг роботи. Дисертацію викладено на 407 сторінках тексту, з них основного тексту 302 сторінки; складається із вступу, 7 розділів, висновків, практичних рекомендацій, 33 додатків; містить 124 таблиці та 36 рисунків. Список використаних джерел складається з 243 найменування, із них кирилицею - 188, латиною - 55.

РОЗДІЛ 1. СУЧАСНІ ТЕНДЕНЦІЇ РОЗВИТКУ ЕПІДЕМІЇ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ В УМОВАХ РОЗВИТКУ ТТРУДОВИХ МІГРАЦІЙНИХ ПРОЦЕСІВ ТА ДОСВІД ПРОВЕДЕННЯ ПРОТИЕПІДЕМІЧНИХ ЗАХОДІВ

1.1 Розвиток епідемії ВІЛ-інфекції в світі та Україні

Проблема ВІЛ-інфекції понад 30 років залишається актуальною для світової спільноти, масштаби поширення вірусу імунодефіциту людини набули глобального характеру і постають реальною загрозою соціально-економічному розвитку більшості країн світу [21].

ВІЛ-інфекція/СНІД продовжує посідати провідне місце серед глобальних проблем охорони здоров'я більшості країн світу. Принципові відмінності цієї інфекції обумовлені надзвичайною складністю структури епідемічного процесу та багатофакторністю його розвитку. ВООЗ і ЮНЕЙДС характеризують ситуацію з ВІЛ-інфекції/СНІДу як пандемію, що має катастрофічні глобальні демографічні наслідки [22].

При цьому необхідно зазначити, що пандемія ВІЛ-інфекції/СНІДу охопила майже всі країни світу. Поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу на теперішньому етапі розвитку суспільства залишається об'єктивною загрозою глобального масштабу, яка негативно впливає як на репродуктивний, так і економічний потенціал в країнах світу. Особливістю цієї хвороби є багатогранність її негативного впливу на медичні, демографічні, соціально-економічні та політичні розділи діяльності країн [23]. Це ставить ВІЛ-інфекцію на рівень планетарного лиха, збитки від якого порівнюються з наслідками світових війн [22].

Враховуючи вище зазначене, нами вивчено дані наукових літературних джерел та дані міжнародних організацій з питань характеристики розвитку пандемії ВІЛ/СНІД в світі. Так, за оціночними даними ВООЗ та ЮНЕЙДС, у світі число людей, які живуть з ВІЛ станом, на кінець 2013 р. складало 35 [33,2-37,2] млн. осіб, з них близько 32 млн. (91,4%) були дорослі віком старше 15 років. Серед ВІЛ-інфікованих дорослих осіб 58% склали жінки репродуктивного віку. Дані міжнародної статистики вказують на те, що щорічно вірус імунодефіциту людини вражає 2,1[1,9-2,4] млн. осіб, серед них -- 240 тис. дітей. Незважаючи на покращення доступу щодо АРТ, в багатьох країнах світу у 2014 р. пандемія ВІЛ-інфекції стала причиною смерті 1,5 [1,4-1,7] млн. людей. Спеціалісти вказують на те, що кожного дня у світі інфікуються на ВІЛ- інфекцію до 15000 осіб [24-26].

При цьому необхідно відмітити, що літературні та статистичні дані вказують на те, що в цілому пандемія ВІЛ-інфекції/СНІДу поступово йде на спад. Так, за даними ЮНЕЙДС, у 2014 р. нових випадків інфекції зареєстровано 2,1 млн., в той час як у 2011 р. зареєстровано 2,5 млн., а десять років потому щорічно реєструвалося біля 3 млн. нових випадків ВІЛ-інфекції [27]. Важливим показником розвитку пандемії ВІЛ-інфекції є реєстрація нових випадків інфікування дітей. Так, у 2014 році в світі було зареєстровано 240 тис. вперше виявлених ВІЛ-інфікованих дітей, в той час як у 2011 р. зареєстровано біля 300 тис., а в 2003 р. щорічно інфікувалося ВІЛ дітей майже вдвічі більше. Серед вперше зареєстрованих пацієнтів 40% були у віці 15-24 років, з них 65% складали жінки [28].

ВІЛ-інфекція/СНІД є серйозною проблемою охорони здоров'я в країнах Європи. Так, тільки у 2011 р. 50 із 53 країн Європейського регіону ВООЗ повідомляли про 53974 вперше діагностованих випадків ВІЛ-інфекції, з яких 28038 були зареєстровані в країнах Європейського регіону та Європейської економічної зони (ЄР/ЄЕЗ). За результатами епідеміологічного нагляду за ВІЛ другого покоління отримано дані про те, що поширення ВІЛ-інфекції продовжується в багатьох країнах Європи [29]. Загальний показник поширеності ВІЛ-інфекції становить 7,6 на 100 тис населення для Європейського регіону ВООЗ, а для країн ЄР/ЄЕЗ - 5,7. Найвищі показники у 2011 році зареєстровані в таких країнах регіону, як Естонія (27,3), Латвія (13,4), Бельгія (10,7) та Великобританія (10,0). Найнижчі показники зареєстровані у Чеській Республіці (1,5) та Словакії (0,9). Необхідно відмітити, що доступні нам дані вказують на те, що з початку епідемії ВІЛ-інфекції в країнах ЄР/ЄЕЗ було вперше зареєстровано 420564 випадків ВІЛ-інфікування населення, в тому числі 297388 випадків інфікування чоловіків та 119977 - жінок. У 2011 р. співвідношення чоловіків та жінок було 3:1. При цьому більше 10% усіх випадків ВІЛ-інфікування було зареєстровано в осіб у віці від 15 до 24 років, з відсутністю зареєстрованих випадків ВІЛ-інфікування у даній віковій групі на Мальті та до 36% - у Румунії [30].

Необіхно відмітити, що отримані та проаналізовані дані вкатують на те, що на Близькому Сході та в Північній Африці найбільшу за весь час реєстрації кількість випадків ВІЛ-інфекції в зареєстровано у 2010 р. - 59000 осіб. Це значить, що за 2010 р. показник кількості вперше інфікованих збільшився на 36%. Отрині в ході дослідження дані вказують на те, що в Азії епідемія ВІЛ-інфекції, в цілому, стабілізується, але в окремих країнах показник реєстрації нових випадків інфекцій залишаються дуже високими. До таких країн відноситься Індія. Так, із 4,8 млн. осіб які живуть з ВІЛ-інфекцією в Азії майже половина (49%) проживає в Індії [31].

Необхідно зазначити, що на тлі високого рівня поширеності ВІЛ-інфекції в Африці, три країни (Ботсвана, Намібія та Руанда) впровадили ефективний напрямок протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції. Він склав 80% заходів в регіоні. Це служби з профілактики, лікування та догляду при ВІЛ-інфекції/СНІДу [32, 33].

Дані літератури вказують на те, що у Східній Європі та Середній Азії спостерігається різке зростання захворюваності на ВІЛ-інфекцію. Так, число нових зареєстрованих випадків ВІЛ-інфекції зросло за останнє десятиріччя на 25%. При цьому більше 90% вперше зареєстрованих випадків приходиться на Росію та Україну незважаючи на те, що там відмічаються показники високого рівня (78%) охоплення послугами профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД). Але в цих країнах на низькому рівні (23%) залишається охоплення АРТ, особливо це стосується найбільш ураженої групи населення - споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН) [34]. Така ситуація негативно впливає на подальше поширення ВІЛ-інфекції.

Основним джерелом розповсюдження ВІЛ-інфекції продовжує залишатися незахищений секс чоловіків з чоловіками (ЧСЧ). Для прикладу: в США гомосексуалісти складають біля 2% загального населення, проте вони складають 57% вперше інфікованих осіб [35].

В літературі є достатньо даних про результати епідеміологічного нагляду за розповсюдженням ВІЛ-інфекції в середовищі різник категорій населення в тому числі, які відносяться до груп підвищеного ризику інфікування.

В Азербайджані третю частину (32,9%) ВІЛ-інфікованих громадян країни складають ув'язнені, що в розвитку епідемічної ситуації має велике значення [36].

В Вірменії в середовищі жінок секс-бізнесу встановлено низький рівень знань з профілактики ВІЛ-інфікування та прихильності до використання презервативів, що негативно впливає на поширення серед них та їх клієнтів ВІЛ-інфекції [37].

Відмічено зростання поширення серед жінок секс-бізнесу Московської області інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ) (57%) та ВІЛ-інфекції при високому рівні небезпечної сексуальної поведінки [38].

В Казахстані поширеність ВІЛ-інфекції серед жінок секс-бізнесу складає 2,5% з коливаннями в окремих містах до 8,5% При цьому 7% жінок секс-бізнесу вживає ін'єкційні наркотики, а профілактичними програмами охоплено 76% із них [39].

Важливим показником розвитку пандемії ВІЛ-інфекції/СНІДу є також показник смертності населення в наслідок названої хвороби. Отримані дані вказують на те, що в 2014 році в наслідок ВІЛ-інфекції/СНІДу померли 1,5 млн. осіб, в той час як у 2011 р. зареєстровано 1,7 млн. таких смертей [40]. Завдяки запровадженню доступної антиретровірусної терапії (АРТ) рівень смертності ВІЛ-інфікованих та хворих на СНІД, починаючи з 2003 р., поступово знижується [35], що свідчить про важливість подальшого удосконалення організаційних та клінічних технологій медичної допомоги названій категорії хворих, що стосується і України.

В цілому, за даними ООН, тільки у 1981 р. у світі від хвороби у стадії СНІД загинуло біля 30 млн. жителів земної кулі [41].

За даними ВООЗ, ЮНІСЕФ та ЮНЕЙДС "Доклад о глобальных ответных мерах на ВИЧ/СПИД" розширений доступ до послуг з питань ВІЛ сприяв у минулому десятилітті зменшенню кількості нових випадків ВІЛ-інфекції на 15% та смертності, пов'язаної зі СНІД, на 22%. Вказане підтверджує реальну можливість зупинити розвиток епідемії ВІЛ-інфекції. Це є можливим у випадку, якщо протягом наступного десятиріччя набрані темпи протидії будуть не тільки утримані на такому рівні, а будуть і розвиватися. Провідні спеціалісти вважають, що з новими науковими відкриттями та безперервним прогресом у сфері відповіді на епідемію ВІЛ/СНІД відкрилися широкі можливості для того, щоб утримати цей рівень досягнень та підняти їх на більш високий рівень. За допомогою впровадження передового досвіду протидії епідемії ВІЛ-інфекції та інвестицій всі країни зможуть підвищити ефективність профілактичних заходів, зменшити витрати та покращити результати [33].

Епідемія ВІЛ-інфекції в Україні є однією з найтяжчих серед країн Східної Європи та країн бувшого СРСР та має найвищі темпи поширення, з виходом із груп підвищеного ризику інфікування в середовище загального населення [42]. Необхідно відмітити, що епідемія ВІЛ-інфекції/СНІДу в Україні відбувається в умовах соціально-економічної та демографічної кризи, якій притаманні особливості, що впливають на підвищення сприйнятливості та уразливості населення до ВІЛ-інфекції, а руйнівний вплив епідемії на виснажений демографічний потенціал країни може мати незворотні наслідки. Стан розвитку епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу характеризується широким поширенням ВІЛ серед різних контингентів населення, у першу чергу серед осіб, які відносяться до груп підвищеного ризику інфікування; нерівномірним поширенням ВІЛ-інфекції за адміністративними територіями України; зміною домінуючих шляхів передачі ВІЛ; переважним ураженням осіб працездатного віку та жінок репродуктивного віку [33, 43].

За період 1987 - 2014 рр. в Україні офіційно зареєстровано 264 489 випадків ВІЛ-інфекції серед громадян України, у тому числі 3 363 Випадків ВІЛ-інфікування дітей, 75 577 випадків захворювання на СНІД та 35 425 випадків смерті від захворювань, зумовлених СНІД [44].

У статевовіковій структурі нових випадків ВІЛ-інфекції переважають особи молодого віку (25-49 років), частка яких з 2007 р. по 2014 р. зросла на 8,8 % (2007 р. - 62,8%, 2014 р. - 71,6%) [45, 46].

Характерною особливістю епідемії ВІЛ-інфекції в Україні є зростання серед ВІЛ-інфікованих осіб частки жінок. Така ситуація загрожує демографічному стану та репродуктивному потенціалу країни. За період 2007-2014 рр. питома вага ВІЛ-інфікованих жінок зросла на 0,4% (2007 р. - 43,8%, 2014 р. - 44,2%) [45, 47]. При цьому рівень поширення ВІЛ-інфекції серед вагітних за результатами первинного тестування (код 109.1) у 2014 р. в в Україні становив 0,39% (з 2007 р. по 2014 р.: 0,52%; 0,55%; 0,55%; 0,48%; 0,47%, 0,45%, 0,42%, 0,39% відповідно). Ця особливість указує на можливість цільового впливу на профілактику ВІЛ у жіночого населення [48, 49].

Зміна домінуючих шляхів передачі ВІЛ в Україні також указує на потенційну загрозу ВІЛ-інфекції для жінок. Основним шляхом передачі ВІЛ в Україні з 1995 до 2007 р. був парентеральний через введення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом. У 2008 р. вперше, починаючи з 1995 р., відбулася зміна частки шляхів передачі з перевагою статевого шляху над парентеральним. У 2014 р. частка осіб, які були інфіковані статевим шляхом, збільшився до 56,7%, парентеральний шляхом через введення ін'єкційних наркотичних речовин - 24,2% [50].

Зростання гетеросексуального шляху передачі інфекції та кількості ВІЛ-інфікованих жінок репродуктивного віку стали причиною поступового збільшення кількості дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями. У 2014р. частка яких складала 18,7% серед всіх вперше поставлених на облік осіб. Загальна кількість дітей з підтвердженим ВІЛ-позитивним статусом продовжує зростати. Станом на 01.01.2015 р. під наглядом перебувають 9738 дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, у тому числі 3036 дитини, у яких діагноз ВІЛ-інфекції підтверджено та 6 911 дітей в стадії підтвердження діагнозу ВІЛ-інфекції [51].

Високий рівень поширеності ВІЛ серед вагітних жінок в окремих регіонах України прогнозує інтенсивний розвиток епідемічного процесу ВІЛ-інфекції серед загального населення, більшу частину яких складають жінки [52].

Аналіз літературних джерел свідчить про актуальність досліджень поведінкового характеру в розповсюджені ВІЛ-інфекції, зокрема серед груп підвищеного ризику та вказує на необхідність запровадження ефективних методів її профілактики [53].

За визначенням науковців, сприйнятливість населення щодо уразливості до ВІЛ-інфекції характеризується сукупністю чинників, які впливають на перебіг епідемії, сприяють або перешкоджають її поширенню. У цьому випадку українське суспільство виступає як середовище ризику, у якому діють чинники, що зумовлюють збільшення ймовірності поширення інфекції. В Україні ВІЛ-інфекція розповсюджується серед основного загалу населення, а не лише серед окремих, найбільш уразливих груп (наприклад, СІН). Основним чинником того, що буде збільшувати сприйнятливість населення до ВІЛ-інфекції, є погіршення його здоров'я, що в кінцевому результаті впливає на тривалість життя [54].

При виході епідемії за межі груп підвищеного ризику в загальне населення, що відбувається в Україні, вона завдає найбільших втрат працездатній частині населення, оскільки ВІЛ-інфекція вражає переважно людей молодого віку [55].

За розробленим Інститутом економіки НАН України прогнозом чисельність населення навіть без урахування втрат від СНІДу до 2016 р. зменшиться до 44,5 млн. чол., до 2026 р. -- до 42 млн. осіб [56]. При цьому прогноз міжнародної робочої групи під егідою ООН вказує на те, що якщо не будуть розроблені ефективні методи боротьби з епідемією ВІЛ-інфекції, загальна кількість смертей внаслідок епідемії СНІД до 2016 р. становитиме 0,8-1,9 млн. осіб, що матиме суттєвий негативний вплив на тривалість життя. Згідно з даними прогнозу у 2016 р. вона може скласти, за песимістичним варіантом, у чоловіків 56,4 роки, у жінок 63,1, тобто, відбудеться скорочення на 6,8 і 10,7 років відповідно. Епідемія ВІЛ/СНІД скорочує народжуваність, з одного боку, як соціально-психологічний феномен, з іншого -- як безпосередній чинник, оскільки у ВІЛ-інфікованих жінок народжуваність знижується в середньому на 30% [57,58].

Міграція є невід'ємною складовою демографічних процесів. При цьому міграція спричинює підвищення темпів розвитку епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу. Надзвичайно високий ризик інфікування ВІЛ у дівчат і молодих жінок з України, які за кордоном втягнуті в тенета секс-бізнесу. Після повернення додому ця група тимчасових мігрантів може стати особливо «дієвою» в поширенні ВІЛ-інфекції [59-61]. Як вважають дослідники, ситуація з ВІЛ-інфекцією в Україні залишається неблагополучною, що має негативний вплив на демографічну ситуацію [62-64], де суттєвий «внесок» має ВІЛ-інфекція у жінок.

Як показує аналіз літературних наукових джерел з питань впливу ВІЛ-інфекції на демографічну ситуацію показано, що цей вплив є доведено негативним. Тенденція негативного впливу пов'язана насамперед з найбільш поширеним джерелом ВІЛ - через уживання наркотичних речовин молодими людьми, у яких сама хвороба «наркоманія» скорочує життя, а також призводить до маргіналізації поведінки СІН та не своєчасності діагностики і лікування ВІЛ-інфекції, скорочуючи тривалість їх життя [65].

Використання презервативів є одним із найважливіших компонентів ефективного та стійкого підходу до профілактики ВІЛ. Презервативи є невід'ємним і важливим компонентом комплексних програм з профілактики та догляду, тому пропаганду їх використання необхідно підсилити. Чоловічий латексний презерватив є єдиним найбільш ефективним та доступним засобом для зниження передачі ВІЛ. Докази, отримані в ході масштабних досліджень серед гетеросексуальних пар, у яких один із партнерів, інфікований ВІЛ, показує, що правильне та постійне використання презервативів значно знижує ризик передачі ВІЛ як від чоловіка жінці, так і від жінки чоловікові [66]. Профілактичні програми повинні забезпечувати доступ до високоякісних презервативів для тих, хто їх потребує, в той момент, коли вони є необхідними, а також необхідно домогтися того, щоб люди володіли знаннями та навичками щодо їх правильного використання [67]. Презервативи повинні бути доступними для всіх безкоштовно або по невисокій ціні, а пропаганда їх використання повинна сприяти подоланню соціальних і особистих бар'єрів до їх використання. Вірогідність використання презервативів є більш високою, коли вони доступні безкоштовно або по ціні, визначеною значними субсидіями. Ефективна пропаганда використання презервативів спрямована не лише на все населення, а й на людей, що належать до груп підвищеного ризику щодо зараження ВІЛ, особливо жінок, молоді, ПКС та їх клієнтів, СІН та ЧСЧ. За оцінками ФНООН, теперішні об'єми поставок презервативів в країнах з низьким та середнім рівнем доходів серйозно відстають від потреби, і спостерігається так зване явище «дефіцит презервативів» [68].

Використання презервативів допомогло знизити рівні ВІЛ-інфікування там, де ВІЛ-інфекція/СНІД уже має високий рівень поширеності, скорочуючи подальше поширення ВІЛ в умовах, коли епідемія все ще сконцентрована в конкретних групах населення. Результати аналізу епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в Уганді підтверджує, що більш часте використання презервативів одночасно з пізнішим початком статевих відносин та скороченням числа сексуальних партнерів стало важливим фактором для зниження поширеності ВІЛ. В Таїланді робота з питань дестигматизації презервативів і цільової пропаганди використання презервативів серед ПКС та їх клієнтів суттєво зменшили кількість випадків ВІЛ-інфекції у цих групах та допомогли знизити поширеність епідемії серед всього населення. Аналогічна стратегія, застосована в Камбоджі, допомогла стабілізувати рівень національної поширеності ВІЛ-інфекції та в той же час значно знизити її серед ЖСБ. Окрім того, проведена в Бразилії на ранньому етапі розвитку епідемії кампанія з пропаганди використання презервативів успішно сприяла встановленню стійкого контролю над епідемією [69].

Таким чином, уразливість у демографічному контексті буде полягати в утраті людських життів, причому в найбільш демографічно, економічно та соціально продуктивному віці. Аналіз літературних джерел щодо впливу ВІЛ-інфекції на демографічну ситуацію показав, що вплив є доведено негативним. ВООЗ, враховуючи багаторічні комплексні аналізи щодо проблеми поширення ВІЛ-інфекції у світі, вважає, що первинна профілактика ВІЛ-інфекції є сучасним широкомасштабним стратегічним підходом до профілактики поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу [70-73].