Медико-соціальне обґрунтування міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів (на прикладі Закарпатської області)

4.Результати спеціального епідеміологічно-поведінкового дослідження поширення носійства маркерів ІПСШ серед трудових мігрантів та їх найближчого оточення показали наступне. Серед жінок-статевих партнерів трудових мігрантів встановлено вищий рівень наявності маркерів ІПСШ ніж у жінок контрольної групи. Так, не виявлено жодного з маркерів ІПСШ у жінок основної групи у 79,8±4,4% осіб та контрольної групи у 87,1±4,3%: різниця складає 7,3±2,2% (р?0,05).Наявність маркерів двох і більше ІПСШ у жінок статевих партнерів трудових мігрантів виявлено у 1,98 (р?0,05) разів більше ніж у жінок контрольної групи. У чоловіків-трудових мігрантів не виявлено жодного з маркерів ІПСШ у 56,3±4,5% осіб. При цьому виявлено маркери одного ІПСШ у 35,3±4,4%, а виявлено маркери двох і більше ІПСШ у 8,4±2,5% осіб. У контрольній групі (чоловіки-донори) не виявлено жодного з маркерів ІПСШ у 78,8±5,0% осіб, що достовірно більше ніж в основній групі (р?0,05). При цьому виявлено маркери одного ІПСШ у 18,2±4,7%, а виявлено маркери двох і більше ІПСШ у 3,0±2,1% осіб.

РОЗДІЛ 6.ОБҐРУНТУВАННЯ ТА ХАРАКТЕРИСТИКА МІЖСЕКТОРАЛЬНОЇ СИСТЕМИ ОРГАНІЗАЦІЇ ПРОТИДІЇ РОЗВИТКУ ЕПІДЕМІЇ ВІЛ-ІНФЕКЦІЇ СЕРЕД ТРУДОВИХ МІГРАНТІВ

Результатом проведених наукових досліджень, базуючись на даних доказового менеджменту та рекомендаціях ВООЗ нами було обґрунтовано та розроблено концептуальні підходи до розробки міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів з системою МіО; методику проведення оцінки чисельності груп підвищеного ризику інфікування ВІЛ на регіональному рівні з використанням спеціальної інформаційної технології; оптимізовану систему епідеміологічного нагляду за розвитком епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення на регіональному рівні; систему координації міжсекторальною протидією розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та визначені переваги системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів на засадах міжсекторального підходу з оптимізованою системою епіднагляду і МіО над існуючою ситуацією, які представлені в розділі.

6.1 Концептуальні підходи до розробки міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів

За результатами дослідження встановлено високі рівні ВІЛ-інфікування трудових мігрантів та їх близького оточення при низькому рівні їх інформованості з питань профілактики ВІЛ-інфікування та практика небезпечної поведінки при статевих відносинах з випадковими сексуальними партнерами, а також відсутності ефективної системи епідемічного нагляду за розповсюдженням ВІЛ в середовищі трудових мігрантів і їх близького оточення і сучасної комплексної системи протидії розповсюдження ВІЛ-інфекції в даній групі населення.

Отримані при виконанні попередніх етапів роботи дані підтвердили актуальність дисертаційного дослідження і необхідність обґрунтування та розробки міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення.

В основу концептуальних підходів до обґрунтування міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів покладені:

- положення “Глобальной стратегии профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, 2006-2015 гг.” (ВООЗ, 2007); “Руководства по вопросам ВИЧ-тестирования и консультирования по инициативе медицинских работников в лечебно-профилактических учреждениях” (ВООЗ/ЮНЕЙДС, 2007); “Расширение тестирования и консультирования на ВИЧ как обязательный компонент мероприятий по обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению, уходу и поддержке при ВИЧ-инфекции в Европейском регионе ВОЗ: основы политики” (ВООЗ, 2010); “Комплексний підхід МОП до регулювання трудової міграції: пропоновані принципи і рекомендації” (Міжнародна організація праці (МОП), 2006);

- завдання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду і підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009-2013 роки та Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу на 2014 - 2018 роки;

- завдання Концепції стратегії дій Уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу, на період до 2011 року та Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки;

- завдання Програми “Побудова стійкої системи комплексних послуг з профілактики ВІЛ, лікування, догляду та підтримки MARP та ЛЖВ в Україні”;

- положення наказу МОЗ України від 08 лютого 2013 року №104 «Про затвердження Переліку та Критеріїв визначення груп підвищеного ризику щодо інфікування ВІЛ»;

- результати аналізу діяльності системи охорони здоров'я Закарпатської області з епіднагляду за розповсюдженням ВІЛ-інфекції, в тому числі і в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення;

- результати власних досліджень.

Системний аналіз виявлених в процесі дослідження недоліків з профілактики поширення ВІЛ-інфекції в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення носять в перчу чергу організаційний характер та пов'язані з цим результати.

Серед організаційних недоліків (структури, процесу) провідними виявлено наступні:

а) на рівні первинної медико-соціальної допомоги: не залучено до процесу профілактичної роботи та надання КіТ на ВІЛ в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення;

б) на рівні спеціалізованих служб: пасивне консультування та обстеження трудових мігрантів та їх близького оточення виключно за клінічними показами лише при їх зверненні за медичною допомогою, як правило в пізніх стадії розвитку ВІЛ-інфекції.

в) відсутність міжсекторального підходу до проведення профілактичної роботи щодо попередження інфікування ВІЛ в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення;

г) відсутність даних про чисельність (в тому числі і оціночну) трудових мігрантів як на регіональному рівні, так і на окремих територіях та сучасної методики їх розрахунку.

д) відсутність спеціалізованих програм та заходів забезпечення доступу трудових мігрантів до програм первинної профілактики інфікування ВІЛ та послуг КіТ на ВІЛ в періоди їх повернення за місцем постійного проживання.

Щодо недоліків процесу організації профілактичної роботи, то було встановлено наступне:

низький рівень інформованості трудових мігрантів та їх близького оточення з питань шляхів інфікування ВІЛ та методів індивідуальної профілактики інфікування: по окремим питанням рівень інформованості склав до 53,9±1,6% та рівень прихильності до обстеження на ВІЛ - до 31,8±1,3%;

низький рівень безпечної щодо передачі ВІЛ сексуальної поведінки навіть при ВІЛ-інфікуванні та при статевих стосунках з випадковими партнерами: не використання презервативів взагалі при сексуальних контактах виявлено у 20,8±3,2 % та нерегулярне використання у 68,8±3,6% ВІЛ-інфікованих осіб, пов'язаних з трудовою міграцією (трудові мігранти та їх близьке оточення). Із ВІЛ-інфікованих осіб, пов'язаних з трудовою міграцією, 44,8±3,9% практикують сексуальні контакти з випадковими партнерами;

вкрай низький рівень інформованості трудових мігрантів щодо ВІЛ-статусу своїх сексуальних партнерів - лише 8,4±1,3% трудових мігрантів-чоловіків та 5,4±2,4% трудових мігрантів-жінок вважають себе інформованими про ВІЛ-статус усіх своїх сексуальних партнерів.

високий рівень серед трудових мігрантів практики сексуальних контактів з випадковими партнерами в регіонах трудової міграції - 18,6±1,8% чоловіків-трудових мігрантів та 23,9±4,4% жінок-трудових мігрантів вказують на такий вид ризикованої сексуальної поведінки. Це особливо небезпечно щодо імовірності інфікування ВІЛ на фоні низької культури використання презервативів: лише 17,1±1,7% опитаних чоловіків-трудових мігрантів та 13,0±3,5% жінок-трудових мігрантів постійно використовують презерватив при сексуальних контактах;

- високий рівень практики ризикованої щодо інфікування ВІЛ/ІПСШ сексуальної поведінки: рівень виявлення маркерів одного ІПСШ у групі трудових мігрантів вище ніж у контрольній в 1,94 рази, а маркерів двох і більше ІПСШ в 2,8 разів. Наявність маркерів двох і більше ІПСШ у жінок статевих партнерів трудових мігрантів виявлено у 1,98 разів більше ніж у жінок контрольної групи.

І на кінець, встановлені наступні недоліки результативності профілактичної медичної допомоги: високі рівні поширеності інфікування ВІЛ осіб з групи трудових мігрантів та їх найближчого оточення -1,09% за результатами власних досліджень, та їх провідна роль в розвитку епідемічної ситуації з ВІЛ-інфекції/СНІДу в Закарпатській області - за період з 2007 по 2013 рік у Закарпатській області виявлено і поставлено на облік 322 ВІЛ-інфікованих дорослих, у т. ч. 164 (50,93%) чоловіків та 158 ( 49,07%) жінок. Із них особи, пов'язані з трудовою міграцією склали переважну більшість - 51,6%, в тому числі 58,5% із чоловіків та 44,3% із жінок.

Концептуальна модель міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення представлена на рис. 6.1.

При розробці концептуальної моделі міжсеторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів її метою визначено забезпечення зниження рівня інфікування ВІЛ трудових мігрантів та їх близького отчення, виявлення ВІЛ-інфікованих на ранніх стадіях розвитку хвороби, а основною задачою - інформування представників цільової групи щодо методів профілактики ВІЛ-інфекції та формування у трудових мігрантів та їх близького оточення відповідального відношення до свого здоров'я з забезпеченням мінімізації та усунення ризику зараження ВІЛ.

Рис.6.1. Концептуальна модель міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення.

В основу моделі покладено міжсекторальну взаємодію учасників в процесі проведення профілактичної роботи за основним місцем проживання представників цільової групи - в період підготовки до міграції та в період тимчасового чи повного повернення за постійним місцем проживання; своєчасне обстеження та діагностика ВІЛ-інфекції з наступним лікуванням та недопущенням розповсюдження ВІЛ-інфекції серед населення області.

Концептуальна модель визначає міжсекторальний підхід впливу на цільову групу програми, координацію та комунікацію елементів системи, систему епідеміологічного нагляду і МіО. Міжсекторальний підхід реалізується як існуючими елементами системи охорони здоров'я, які причетні до протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції: (Центр боротьби зі СНІДом, кабінети «Довіра»); так і складовими, частково зміненими за рахунок функціональної їх оптимізації (медичні працівники первинного та вторинного рівня надання медичної допомоги населенню). Введення до системи якісно нових елементів (прикордонна служба, соціальні служби та центри зайнятості, органи місцевого самоврядування, церква та громадські організації), інтеграція яких з раніше існуючими та функціонально удосконаленими елементами надали системі нових якостей у досягненні мети дослідження. Координуюча та комунікуюча функція забезпечення міжсекторального впливу забезпечується координаційними радами з питань протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, до яких делеговано представників усіх зацікавлених підрозділів органів виконавчої влади та релігійних і громадських організацій. До основних функцій моделі включено впровадження оптимізованої системи епідемічного нагляду та МіО, яка забезпечує як рутинний епіднагляд за розповсюдженням ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення, так і компоненти епіднагляду ІІ покоління у формі проведення окремих соціологічних і епідеміологічних досліджень серед представників цільової групи в регіоні. Індикатори регіональної системи МіО дають змогу проводити оцінку ефективності профілактичних програм і інтервенцій серед представників групи трудових мігрантів та їх близького оточення; заходів залучення ВІЛ-інфікованих трудових мігрантів до активного диспансерного нагляду та своєчасного лікування ВІЛ-інфекції.

Умови забезпечення функціонування системи об'єднані у дві групи: кадрове та матеріально-технічне забезпечення; методичне та інформаційне забезпечення. Методичне та інформаційне забезпечення в основному зосереджене на розробці та випуску в достатній кількості інформаційних матеріалів з питань профілактики інфікування ВІЛ (буклетів, листівок, зовнішньої соціальної реклами та інформації у регіональних ЗМІ) для представників цільової групи дослідження. Але важливими умовами ефективного функціонування системи є методичне та інформаційне забезпечення учасників міжсекторального впливу: інформаційні бюлетені щодо розвитку епідемії ВІЛ/СНІД в регіоні; методичні матеріали щодо налагодження каналів комунікації з представниками цільової групи, розподілу функцій учасників, організації надання послуг; документальне забезпечення процесу надання послуг представникам цільової групи. Кадрове та матеріально-технічне забезпечення зконцентроване на підготовці і навчанні безпосередніх надавачів послуг (консультування, тестування на ВІЛ) представникам цільової програми та виробами медичного призначення, зокрема швидкими тестами для виявлення антитіл до ВІЛ.

Вище наведене вказує на необхідність створення чіткої комплексної багаторівневої міжсекторальної системи з профілактики інфікування ВІЛ трудових мігрантів та їх близького оточення з розробкою наступності та взаємодії між рівнями та учасниками даного процесу.

Методологія розбудови завдань, сутність кожної з яких спрямована на досягнення кінцевої мети - зменшення рівня розповсюдження ВІЛ-інфекції серед населення регіону шляхом зниження рівня ВІЛ-інфікування трудових мігратів та їх близького оточення, що потребує вирішення конкретних проблем, а також стратегічних напрямів їх розвитку.

Вказане дозволило виділити групу стратегічних задач, зокрема:

інформувати представників цільової групи про шляхи передачі ВІЛ та методи профілактики інфікування;

інформування представників цільової групи про місця та умови обстеження на ВІЛ;

формування у представників цільової групи безпечної щодо інфікування ВІЛ поведінки;

створення умов для безперешкодного доступу представників цільової групи до програм первинної профілактики інфікування, раннього виявлення ВІЛ-інфікування та медичної допомоги з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу

координація міжсекторальної діяльності на регіональному рівні.

Таким чином, дана концептуальна модель відображає мету, задачі, учасників процесу, а також необхідні ресурси в рамках міжсекторальної взаємодії з досягнення поставлених стратегічних задач.

6.2 Загальна характеристика міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення

Представлені концептуальні підходи до розробки міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та дані аналізу наукової літератури стали основою для наукового обґрунтування та розробки міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів (рис. 6.2).

Складовими даної системи стали: методика визначення оціночної чисельності груп підвищеного ризику інфікування ВІЛ; система епідеміологічного нагляду розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед ТМ та їх близького оточення на регіональному рівні; система координації заходів та комунікації учасників протидії епідемії ВІЛ-інфекції серед представників цільової групи на засадах міжсекторального підходу.

А також, медичний та немедичний компоненти впливу на представників цільової групи і система МіО.

Безпосередній вплив на представників цільової групи - трудових мігрантів та їх близьке оточення реалізується:

- існуючими елементів системи охорони здоров'я, причетними до протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед населення, в тому числі і трудових мігрантів та їх близького оточення: (Центр боротьби зі СНІДом, кабінети «Довіра»);

- існуючими складовими, частково зміненими за рахунок функціональної їх оптимізації (медичні працівники первинного та вторинного рівня надання медичної допомоги населенню);

- якісно новими елементами (соціальні служби та центри зайнятості, органи місцевого самоврядування, церква та громадські організації), інтеграція яких з раніше існуючими та функціонально удосконаленими елементами надали системі нових якостей з досягнення мети дослідження.

Стратегічним напрямком діяльності системи є зниження рівня ВІЛ-інфікування населення регіону через профілактичний вплив на регіональну ГПР - трудові мігранти та їх близьке оточення при використанні міжсекторального підходу, що забезпечує її медичну та немедичну складову.

Тактичним напрямком системи є інформування трудових мігрантів та їх близького оточення з питань шляхів інфікування, засобів профілактики ВІЛ-інфікування, формування у них мотивованої безпечної поведінки щодо ВІЛ-інфікування та забезпечення доступності консультування і тестування на ВІЛ з запровадженням регіональних особливостей епідеміологічного нагляду за розвитком епідемії ВІЛ в регіоні.

Структурну основу міжсекторальної системи складають наявні ресурси діючої системи охорони здоров'я та інших учасників міжсекторального впливу. Її впровадження не вимагає значних додаткових фінансових ресурсів.

Як видно з рис. 6.2., запропонована міжсекторальна система організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення базується на медичному і немедичному компонентах впливу на цільову групу з метою рішення визначеної проблеми та визначає задачі і функції; рівень, суб'єкт та об'єкт, інструмент впливу; форми реалізації впливу; моніторинг і оцінку та забезпечення функціонування спеціальної системи епіднагляду за ВІЛ-інфекцією серед трудових мігрантів та їх близького оточення.

Загальна координація і комунікація між компонентами міжсекторальної системи здійснюється обласною координаційною радою з питань протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу та туберкульозу через робочу групу, на базі якої функціонує система епіднагляду та МіО як за розвитком епідемії ВІЛ/СНІДу в регіоні, так і ефективності протидії епідемії ВІЛ/СНІД. До складу робочої групи увійшли делеговані представники усіх зацікавлених організацій та установ (підрозділи з питань охорони здоров'я адміністрацій та міськвиконкомів, підрозділи органів виконавчої влади та представники громадських та релігійних організацій). Через робочу групу впроваджували заходи щодо визначення оціночної чисельності трудових мігрантів на регіональному рівні і рівні окремих адміністративних одиниць та соціологічні і епідеміологічні дослідження серед цільової групи. Такий підхід дозволив забезпечити планування заходів протидії поширення епідемії серед представників цільової групи та необхідне інформаційне і ресурсне забезпечення функціонування системи.

Об'єктом впливу в системі є ТМ та їх близьке оточення. Основна мета полягає в знижені рівня інфікування ВІЛ представників цільової групи, яка досягається шляхом зміни ризикованої щодо інфікування ВІЛ поведінки представників цільової групи в бік більш безпечної.

Вказане реалізується шляхом підвищення інформованості з питань ВІЛ/СНІД та вироблення мотивації до такої зміни поведінки представників ГПР.

Вплив на представників цільової групи реалізується суб'єктами впливу, що об'єднані у дві складові системи (медичну та немедичну). Вплив здійснюється з застосуванням інструментів впливу, які представлено в табл. 6.1.

Суб'єкти впливу медичної складової представлені медичними працівниками первинного, вторинного рівнів надання медичної допомоги населенню та медичними працівниками спеціалізованих кабінетів «Довіра» і регіонального Центру профілактики та боротьби із СНІДом. Немедична складова представлена працівниками соціальних служб, державними службовцями органів місцевого самоврядування, фахівцями регіональних центрів зайнятості, регіональних ЗМІ, прикордонниками та духовенством.

Таблиця 6.1

Шифри інструментів впливу суб'єкту міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення

Представники кожного з них також здійснюють вплив на представників цільової групи відповідними інструментами впливу.

Учасники як медичної, так і немедичної складових системи забезпечують заходи, направлені на здійснення МіО системи, які представлені в табл. 6.2.

В системі проводиться МіО як розвитку епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, так і ефективності протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в регіоні (зокрема, і в середовищі представників цільової групи).

Моніторинг і оцінка розвитку епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в регіоні та визначення ролі трудових мігрантів та їх близького оточення проводиться на основі оптимізованої системи епіднагляду, що включає комплексні заходи активного залучення до диспансеризації ВІЛ-інфікованих представників цільової групи та оптимізований рутинний епідеміологічний нагляд (регіональна система кодування сероепідмоніторингу та визначення приналежності ВІЛ-інфікованих осіб до цільової групи шляхом аналізу доповнених регіональних реєстраційних карт ВІЛ-інфікованої особи та змін до неї).

Таблиця 6.2

Шифри заходів щодо забезпечення МіО суб'єкту міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення

Детальна характеристика складових запропонованої між секторальної системи представлена нижче.

6.3 Характеристика медичної та немедичної складових впливу на цільову групу - трудових мігрантів та їх близьке оточення

В основу запропонованої міжсекторальної системи організації розвитку протидії епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення покладено багатовекторний вплив на цільову групу, який направлений на досягнення основної мети: зниження рівня інфікування ВІЛ представників цільової групи, яка досягається шляхом інформованої та мотивованої зміни ризикованої щодо інфікування ВІЛ поведінки представників цільової групи в бік більш безпечної (рис.6.2).

Безпосередній вплив на трудових мігрантів та їх близьке оточення здійснюється елементами медичної та немедичної складових впливу, кожний з яких є окремим суб'єктом впливу, який реалізує відповідний рівень впливу на уточнений об'єкт впливу (окремі категорії групи трудових мігрантів та їх близького оточення), виконує свої задачі і функції, застосовуючи інструменти впливу та форми їх реалізації, використовуючи необхідні ресурси. Визначено індикатори МіО ефективності впливу (рис. 6.3).

Як видно з рис. 6.3. медична складова впливу залишається основною в запропонованій міжсекторальній системі і реалізує як власне медичні задачі і функції: діагностика ВІЛ-інфекції у представників цільової групи, медична допомога ВІЛ-інфікованим трудовим мігрантам і їх близькому оточенню та їх активна диспансеризація; так і немедичні - різні види консультування, пасивне (пацієнт самостійно звертається з направленням) і активне (пацієнт супроводжується соціальним працівником) перенаправлення в служби підтримки та мотивування до зміни поведінки щодо інфікування ВІЛ в сторону більш безпечної.

Рівень. При медичному підході рівнями рішення поставлених завдань є первинний, вторинний та третинний рівні надання медичної допомоги. Кожен рівень впливу реалізуються відповідними ЗОЗ, які відрізняються між собою ступенем наближення послуг до представників цільової групи та рівнем їх технологічної складності. В той же час, окремі задачі і функції є притаманні елемантам усіх рівнів впливу: інформування з питань індивідуальної профілактики інфікування; мотивування до зміни поведінки в сторону більш безпечної; переадресація в спеціалізовані ЗОЗ та/або служби підтримки.

Суб'єкт впливу. Суб'єт впливу на представників цільової групи визначається в першу чергом рівнем впливу. В медичній складовій провідне місце займають медичні працівники первинної ланки надання медичної допомоги населенню, які забезпечують максимальне охоплення послугами (в першу чергу медичними) трудових мігрантів та їх близьке оточення за рахунок

максимально наближення цих послуг до представників цільової групи в періоди їх повернення додому. Медичні працівники вторинного та третинного рівнів надання медичної допомоги реалізують вплив в основному по зверненню до них представника цільової групи за медичною допомогою або по направленню від інших учасників медичної та немедичної складової системи.

Об'єкт впливу. Загальною цільовою групою - об'єктом впливу в запропонованій системі є трудові мігранти та їх близьке оточення (сексуальні партнери трудових мігрантів (СПТМ)). В той же час, для різних суб'єктів впливу окреслено окремі категорії представників цільової групи, які є найбільш доступні для них. Так, наприклад, для лікарів дерматовенерологів основним, але не єдиним, об'єктом впливу є трудові мігранти та особи з їх близького оточення, у яких виявлено симптоми ІПСШ; для лікарів акушер-гінекологів це пацієнтки жіночих консультацій з групи трудових мігранток та їх близького оточення.

Форма реалізації. Форми реалізації впливу обумовлені завданнями та функціями і представлені: індивідуальним та груповим консультуванням, тестування на ВІЛ з використанням ШТ або методом ІФА; залученням до активного диспансерного нагляду ВІЛ-інфікованих трудових мігрантів; забезпеченням активного диспансерного нагляду за ВІЛ-інфікованими представниками цільової групи та наданням їм медичної допомога.

Рис.6.3. Медична складова впливу міжсекторальної система організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення

Рис.6.3. Медична складова впливу міжсекторальної система організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення (продовження)

Рис.6.3. Медична складова впливу міжсекторальної система організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення (продовження)

Ресурси. Для реалізації визначених завдань та функцій необхідні певні ресурси. До них відносяться: інформаційні матеріали з первинної профілактики інфікування (листівки, плакати та інше); ШТ на ВІЛ та інші вироби медичного призначення; лікарські засоби для лікування ВІЛ та опортуністичних захворювань; журнали реєстрації, бланки направлень та інше.

Інструмент впливу. Інструменти впливу залежать від поставлених завдань, рівня впливу та об'єкта та суб'єкту впливу і форми реалізації завдань (табл.6.1).

Моніторинг і оцінка. Моніторинг та оцінка ефективності впливу у запропонованій системи здійснюється через індикатори структури, процесу та результату. Нами запропоновані наступні індикатори:

Індикатори структури: наявність інформаційних матеріалів; наявність ШТ на ВІЛ; наявність документального підтвердження щодо навчання КіТ на ВІЛ; наявність договорів про співпрацю з партнерськими організаціями; кадрова та матеріально-технічна забезпеченість.

Індикатори процесу: охоплено профілактичними заходами представників цільової групи від оціночної (інформаційні матеріали, групове та індивідуальне консультування); охоплено тестуванням на ВІЛ представників цільової групи від оціночної; звернулося в спеціалізовані ЗОЗ та служби підтримки від загальної кількості перенаправлених ТМ та осіб з їх близького оточення.

Індикатор результату: рівень постановки на облік ВІЛ-інфікованих представників цільової групи від виявлених; рівень охоплення диспансерної групи ВІЛ-інфікованих ТМ медичним наглядом; рівень інформованості представників цільової групи з питань ВІЛ/СНІДу; рівень застосування практик ризикованої поведінки представниками цільової групи; рівень поширення ВІЛ серед представників цільової групи.

Для кожного із суб'єктів із загального переліку визначалися свої індикатори МіО в залежності від його інструментів впливу на представників цільової групи. Переважна більшість індикаторів оцінювалася шляхом рутинного збору інформації, але окремі індикатори результату потребували проведення додаткових соціологічних досліджень серед ТМ та їх близького оточення.

Немедична складова впливу на цільову групу забезпечується працівниками соціальних служб, державними службовцями органів місцевого самоврядування, фахівцями регіональних центрів зайнятості, регіональних ЗМІ, прикордонниками та духовенством. Аналогічно з медичною складовою суб'єкти впливу розділені за рівнями впливу в залежності від притаманним їм функцім та можливостям: індивідуальний, сімейний і груповий. Також уточнені об'єкт впливу, функції і їх форми реалізації, інструменти впливу, необхідні ресурси і показники МіО (рис.6.4).

Представлені на рис.6.4 суб'єкти впливу немедичної складової системи виконують специфічні функції особливими інструментами впливу, які не використовуються суб'єктами медичної складової впливу.

Як представлено в розділі 4 дисертації, найбільша частка (58,8±2,1%) трудових мігрантів до початку трудової міграції мали незадовільний матеріально-економічний стан сім'ї. І тільки у 1,6±0,5% трудових мігрантів сім'ї жили в повному достатку. У зв'язку з цим, значна частка осіб групи трудових мігрантів та їх близького оточення є реципієнтами послуг соціальних служб, які в пропонованій системі виконують функціє інформування з питань індивідуальної профілактики інфікування, мотивування до зміни поведінки в сторону більш безпечної та переадресація в спеціалізовані ЗОЗ і служби підтримки за потреби. Через соціальні служби проводиться охоплення профілактичною роботою тих представників цільової групи, які не звертаються за медичною допомогою.

Зовнішні трудові мігранти, що виїздять на заробітки до країн Західної Європи, перетинають державний кордон України в переважній більшості групами на рейсових або чартерних приватних автобусах, що прямують до населених пунктів країн, з якими межує Закарпатська область. Саме в цих транспортних засобах через представників прикордонної служби розповсюджуються інформаційні матеріали з питань профілактики інфікування ВІЛ (буклети, листівки, візитівки).

Значна частка тимчасових трудових мігрантів зареєстровано як тимчасово безробітні в Центрах зайнятості, там же на обліку перебуває значна кількість і осіб з близького оточення трудових мігрантів. Згідно правил даних Центрів щотижня зареєстровані тимчасово безробітні особи повинні відвідувати Центри зайнятості, де з ними проводиться інформаційно-роз'яснювальна робота з різноманітних соціально значимих питань. Нами впровадженно раз на місяць проведення тематичних бесід з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу та трудової міграції в Ужгородському міському та районних Центрах зайнятості.

Соціальна реклама в регіональних ЗМІ є ефективною формою групового консультування, яка забезпечує охоплення актуальною інформацією з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу найбільшої аудиторії представників цільової групи між усіма суб'єктами впливу між секторальної системи.

Згідно отриманих нами даних (розділ 4 дисертації), серед трудових мігрантів-жителів Закарпатської області 90% складають жителі маленьких населених пунктів сільської місцевості. Тому, державні службовці органів місцевого самоврядування (в першу чергу сільських і селишних рад) є тим суб'єктом впливу на цільову групу, який інформований щодо факту та характеру трудової міграції жителів населеного пункту та мають безпосередній вихід на представників даної групи населення у періоди їх повернення додому.

Особливими інструментами індивідуального та сімейного впливу володіють священнослужителі: інформаційне консультування під час проповідей, бесід та таїнства сповіді. Згідно отриманих нами даних епідеміологічно-поведінкових досліджень (розділ 5 дисертації) серед трудових мігрантів переважна більшість представників цільової групи повертаються додому в період Великих релігійних свят і відвідують церкви. Впровадження даного суб'єкту профілактичного впливу в пропоновану систему дозволяє охоплювати інформаційною роботою представників цільової групи у періоди їх повернення додому.

Ефективність міжсекторального впливу у значній мірі залежить від його адекватної координації на регіональному рівні.

6.4. Система координації міжсекторальної протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів та їх близького оточення

Одержані в ході наукового дослідження результати слугували підґрунтям для розробки функціонально-структурної системи координації міжсекторальної протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів.

Загальна координація і комунікація між компонентами міжсекторальної системи здійснюється обласною координаційною радою з питань протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу та туберкульозу через робочу групу. До складу робочої групи увійшли делеговані представники усіх зацікавлених організацій та установ (підрозділи з питань охорони і інші підрозділи органів виконавчої влади та представники громадських та релігійних організацій). На базі робочої групи через блок наукового регулювання функціонує система оптимізованого рутинного епіднагляду та МіО як за розвитком епідемії ВІЛ/СНІДу в регіоні, так і ефективності протидії епідемії ВІЛ/СНІД. Через робочу групу впроваджувалися заходи щодо визначення оціночної чисельності трудових мігрантів на регіональному рівні та рівні окремих адміністративних одиниць і соціологічні та епідеміологічні дослідження серед цільової групи (рис.6.5).

Координуюча функція робочої групи реалізується шляхом розробки організаційно-методичних матеріалів та рекомендацій щодо забезпечення ефективного функціонування системи, які формалізуються рішеннями обласної координаційної ради та пропонуються до впровадження підрозділам охорони здоров'я державних адміністрацій, органів місцевого самоврядування та керівним органам неурядових та релігійних партнерських організацій.

Безпосереднє управління структурними елементами медичної складової міжсекторальної системи реалізується відповідними підрозділами з питань охорони здоров'я державних адміністрацій та міськвиконкомів, а структурних елементів немедичної складової - підрозділами органів виконавчої влади (місцевого самоврядування) на обласному, районному, міському рівні та керівними органами релігійних і неурядових організацій.

Науковий супровід функціонально-структурної системи координації та управління епідеміологічного нагляду і профілактики ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів і їх близького оточення забезпечує блок наукового регулювання системи (БНРС).

Таким чином, в питанні забезпечення якісного епіднагляду, профілактики ВІЛ-інфекції і медичної допомоги в середовищі трудових мігрантів і їх близького оточення є створення системи на основі трьох головних компонентів, - суб'єкта і об'єкта управління на рівні медичної та немедичної складової та блоку наукового регулювання на рівні всієї системи.

В ході дослідження обґрунтовано та визначено основні функції кожної із компонентів функціонально-структурної системи управління елементами складових міжсекторальної системи організації епіднагляду і профілактики ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів і їх близького оточення.

Суб'єктом, який керує медичною складовою системи на рівні області є керівник обласного управління охорони здоров'я. В немедичній складовій виділено окремі суб'єкти управління в залежності від функціонально-структурної приналежності елементів немедичної складової системи. Так, загальне керівництво підрозділами соціальних служб здійснює в регіоні директор Закарпатського обласного центру соціальних служб для сім'ї, дітей та молоді; підрозділами Державної служби зайнятості України в області - директор обласного Центру зайнятості; підрозділами прикордонної служби - командири Ужгородського та Мукачівського прикордонного загону, комунікація з якими здійснюється через відділ взаємодії правоохоронними органами, запобігання і виявлення корупції та оборонної роботи обласної державної адміністрації; священнослужителями - Архієписком Мукачівський та Ужгородський Мукачівської Православної Єпархії УПЦ. Управління фахівцями неурядового сектору здійснюється керівництвом відповідних громадських організацій.

В умовах необхідності забезпечення міжсекторального профілактичного впливу на представників цільової групи, який здійснюється відмінними по своїм основним функціям та структурним особливостям суб'єктами впливу та значну наукоємність запропонованих інновацій (оцінка чисельності представників цільової групи на окремих територіях та епіднагляд ІІ покоління з епідеміологічно-поведінковими дослідженнями) важливим елементом координації функціонування системи є блок наукового регулювання (БНРС включає науково-інформаційне забезпечення як профілактичної роботи з представниками цільової групи, так і організації оптимізованого епідеміологічного нагляду за поширенням ВІЛ в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення, інформаційну підтримку раціонального використання ресурсів закладів охорони здоров'я та партнерських організацій, вивчення і розповсюдження досвіду ВООЗ, ЮЕЙДС (ООН), інших міжнародних інституцій з питань запобігання розповсюдження епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу, створення умов до надання доступної медико-профілактичної допомоги. Окремим напрямком, що реалізується БНРС є методично-інформаційне забезпечення проведення визначення оціночної чисельності трудових мігрантів на окремих територіях з використанням спеціальної інформаційної технології та проведення спеціальних епідеміологічно-поведінокових досліджень в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення.

На основі вивчення та узагальнення національного та міжнародного досвіду у сфері протидії епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу в середовищі ГПР інфікування ВІЛ (в тому числі і представників мобільних популяцій населення та трудових мігрантів) формується науково-інформаційне забезпечення безпосереднього профілактичного впливу з питань ВІЛ-інфекції/СНІДу на представників цільової групи населення, що реалізується суб'єктами впливу медичної і немедичної складової системи. БНРС визначає та обгрунтовує як ефективні інструменти впливу для кожного з елементів складових впливу, так і індикатори МіО ефективності такого впливу.

Реалізація інформаційної та профілактичної роботи серед представників цільової групи вимагає відповідної підготовки суб'єктів впливу, яка забезпечується як на базі тренінгового центру при регіональному Центрі профілактики та боротьби із СНІДом, так і у вищих навчальних закладах. Тому, важливим розділом роботи БНРС є зв'язок з вищими медичними навчальними закладами держави для забезпечення підготовки медичних фахівців на до- і післядипломному рівнях з проблематики ВІЛ/СНІДу. З цією метою, в ході реалізації наукового дослідження, нами розроблено «Елективний курс з проблем ВІЛ/СНІДу» та «Наскрізна навчальна програма з профілактики ВІЛ/СНІДу», яка затверджена МОЗ України та використовується в навчальному процесі вищих медичних навчальних закладів України.

Підготовка фахівців партнерських організацій, органів та установ немедичної складової системи проводиться переважно на семінарах на базі регіонального тренінгового центру, що функціонує при регіональному Центрі профілактики та боротьби із СНІДом.

На основі опрацьованого досвіду національних та міжнародних організацій в сфері розробки інформаційних матеріалів щодо питань профілактики інфікування ВІЛ для різних груп населення забезпечується інформаційно-методичний супровід розробки аналогічних інформаційних матеріалів для представників цільової групи - трудових мігрантів та їх близького оточення. Дані напрацювання використовуються як для проведення індивідуальної профілактичної роботи (листівки, буклети), так і в широких інформаційних компаніях через регіональні ЗМІ.

БНРС забезпечується використанням досвіду медичної галузі України з цього питання, організацією зв'язку системи з науковими закладами України, головним інститутом з проблем соціальної медицини і організації охорони здоров'я з метою отримання науково-методичної підтримки, підготовки і проведення наукових форумів з визначеної проблеми.

До вивчення і проведення наукових досліджень з питань ВІЛ/СНІДу серед трудових мігрантів і їх близького оточення долучаються провідні науково-дослідні установи з питань ВІЛ/СНІДу, епідеміології, діагностики і лікування, профілактики, соціальної медицини та організації і управління.

Важливим елементом системи є вивчення ефективності наукових розробок, методичних рекомендацій, настанов, розроблених і впроваджених програм в діяльність системи охорони здоров'я.

Науково-інформаційне та методичне забезпечення оптимізованого рутинного епідеміологічного нагляду за ВІЛ-інфекцією серед трудових мігрантів та їх близького оточення реалізовано шляхом аналізу існуючої системи епіднагляду за розвитком епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу та її удосконалення шляхом впровадження інновацій, які описано нижче.

БНРС забезпечує науково-інформаційний та методичний супровід компонентів епіднагляду ІІ покоління за розвитком епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу серед представників цільової групи: спеціальні епідеміологічно-поведінкові дослідження та визначення оціночної чисельності трудових мігрантів на окремих територіях з використанням спеціальної інформаційної технології, розробленої сумісно з науковцями кафедри кібернетики і прикладної математики ДВНЗ "Ужгородський національний університет".

Зокрема, саме результати досліджень, які є компонентами епіднагляду ІІ покоління за розвитком епідемії ВІЛ-інфекції/СНІДу серед представників цільової групи лягли в основу розробки запропонованої нами міжсекторальної системи організації протидії розвитку епідемії ВІЛ-інфекції серед трудових мігрантів. Так, результати спеціальних епідеміологічно-поведінкових досліджень в середовищі трудових мігрантів та їх близького оточення (методика проведення та отримані результати детально описані в розділах 2 та 5 дисертації) дозволили визначити поширеність ВІЛ-інфекції серед представників цільової групи дослідження, частоту і форми практики ризикованої щодо інфікування ВІЛ поведінки, рівень інформованості щодо питань ВІЛ/СНІДу трудових мігрантів та їх близького оточення. Повторні аналогічні дослідження дають змогу визначати ефективність профілактичного впливу медичного і немедичного компоненту системи на представників цільової групи шляхом використання індикаторів результату МіО (рис.6.3., 6.4.).