Научное обоснование оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне

Размещено на http://www.allbest.ru/

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Диссертация

на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

научное обоснование оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне

14.02.03 Общественное здоровье и здравоохранение

Душина Екатерина Васильевна

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент

Апханова Надежда Сергеевна

Иркутск - 2017

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в мире и в Российской Федерации

1.2 Проблемы организации оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика территории и базы исследования

2.2 Методика и организация исследования

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ. АНАЛИЗ СПЕКТРА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЁЗА

3.1 Основные тенденции заболеваемости, распространённости и смертности от туберкулёза населения Иркутской области за период 2000-2015 гг.

3.2 Изучение особенностей лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам

3.3 Интегральная оценка эпидемической ситуации по туберкулёзу и влияние демографических, социально-экономических и медико-организационных факторов на её развитие

ГЛАВА 4 АНАЛИЗ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ ЗА ПЕРИОД 2000-2015 гг.

4.1 Общая характеристика коечного фонда и обеспеченность койками противотуберкулёзных учреждений Иркутской области

4.2 Эффективность использования коечного фонда противотуберкулёзных учреждений Иркутской области в период 2000-2015 гг.

4.3 Анализ показателей эффективности стационарного лечения больных туберкулёзом

ГЛАВА 5 СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ИЗУЧЕНИЮ МНЕНИЯ ВРАЧЕЙ-ФТИЗИАТРОВ О ПУТЯХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

ГЛАВА 6 ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

6.1 Методика расчёта потребности в коечном фонде противотуберкулёзных организаций, основанная на перечне показаний для госпитализации больных туберкулёзом и эпидемиологических показателях региона

6.2 Предложения по оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ А Карта изучения эпидемической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области в 200__ г.

ПРИЛОЖЕНИЕ Б Карта изучения и анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в 2000-2015 гг.

ПРИЛОЖЕНИЕ В Карта изучения деятельности туберкулёзного стационара за _______ год

ПРИЛОЖЕНИЕ Г Анкета по изучению мнения врача-фтизиатра о проблемах оказания стационарной медицинской помощи больным туберкулёзом

ПРИЛОЖЕНИЕ Д Численность туберкулёзных среднегодовых коек в противотуберкулёзных медицинских организациях Иркутской области за период 2000-2015 гг

ПРИЛОЖЕНИЕ Е Показатели работы коечного фонда в зависимости от причины госпитализации больных (старше 18 лет) в противотуберкулёзные учреждения Иркутской области за период 2000-2015 гг.

ПРИЛОЖЕНИЕ Ж Методика расчёта лабораторных ставок для бактериологической лаборатории, выполняющей микробиологические исследования по диагностике МБТ и определению лекарственной чувствительности МБТ в жидких питательных средах (ВАСТЕС МGIТ-960, ВАСТЕС МGIТ-320)

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Ведущей стратегической целью политики здравоохранения является охрана и постоянное улучшение состояния здоровья населения Российской Федерации. События социально-экономического характера обуславливают высокую распространённость социально значимых заболеваний, таких как туберкулёз (ТБ), инфекция вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), гепатиты В и С [87, 136, 159].

Проблема туберкулёза как в мире, так и в Российской Федерации является актуальной и приоритетной. Российская Федерация входит в число 22 стран, на которые приходится около 80 % случаев заболеваний туберкулёзом в мире. Особенностью современной эпидемиологической ситуации по туберкулёзу является то, что в условиях стабилизации показателей заболеваемости и распространённости наблюдается увеличение лекарственно-устойчивых форм и сочетанных случаев туберкулёза и ВИЧ-инфекции [68, 85, 125, 157].

Данная проблема актуальна и для Иркутской области, где уровни основных эпидемиологических показателей выше, чем в среднем по Российской Федерации. Так, заболеваемость туберкулёзом в Иркутской области в 2015 г. составила 119,1 на 100 тыс. жителей (по РФ - 57,7 0/0000), распространённость - 295,5 на 100 тыс. жителей (по РФ - 129,1 0/0000). На фоне стабилизации показателей заболеваемости и распространённости туберкулёза в Иркутской области в период с 2000 по 2015 гг. отмечается рост распространённости туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ ТБ) к противотуберкулёзным препаратам (ПТП) и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, что свидетельствует о неблагоприятном характере эпидемиологической ситуации в регионе. Так, показатель распространённости МЛУ ТБ в Иркутской области с 2000 г. увеличился в 17,5 раза и составил в 2015 г. 45,4 на 100 тыс. населения (по РФ - 25,5 0/0000), а распространённость туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, увеличилась в 73,3 раза и составила 100,4 на 100 тыс. населения (по РФ - 19,7 0/0000) [41].

Основным звеном в лечении больных туберкулёзом по значимости и объёмам выполняемых мероприятий является стационарный этап, от эффективности лечения на котором зависит дальнейший результат течения заболевания. Существующая организация медицинской помощи на стационарном этапе требует разработки комплекса мероприятий с учётом особенностей современной эпидемиологической ситуации с целью повышения эффективности лечения больных туберкулёзом.

Степень разработанности темы. Изучение и разработка мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи больным туберкулёзом обусловлена проводимыми и намеченными реформами здравоохранения, неоптимальная организация которых как снижает эффективность лечения, так и замедляет темпы улучшения эпидемической ситуации по туберкулёзу [35, 115].

В работах Ю. Ю. Киселевой (2012), К. Р. Амлаева (2014), Е. М. Богородской (2015) и других изучен ряд факторов, влияющих на эффективность лечения больных туберкулёзом, к которым относятся: тяжесть туберкулёзного процесса; рост доли пациентов с туберкулёзом, вызванным возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулёзным препаратам, и с туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией; низкая приверженность больных к лечению; недостаточное внедрение мероприятий по мотивации пациентов к лечению.

Для успешной реализации мероприятий, повышающих эффективность лечения больных туберкулёзом, необходимо приведение в соответствие с современными условиями уровня материально-технического обеспечения, сокращение дефицита кадров противотуберкулёзных учреждений и других организационных мероприятий противотуберкулёзной службы, что отражено в работах Г. М. Гайдарова с соавт. (2011), А. А. Голубцова (2012), Ю. В. Михайловой с соавт. (2014), С. А. Стерликова (2015) и других.

Однако на фоне проводимой реформы оптимизации коечного фонда и объёмов медицинской помощи недостаточно изучено влияние организации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на уровень заболеваемости и распространённости туберкулёза и на эффективность лечения больных с учётом региональных особенностей эпидемиологической ситуации, что и обусловило актуальность данного исследования.

Цель исследования: разработка научно обоснованных предложений по оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне.

Задачи исследования

1. Оценить современные особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области, включая анализ спектра лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, и влияние на неё медико-организационных факторов.

2. Провести анализ организации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на основе изучения показателей обеспеченности, потребности в больничных койках и эффективности их использования.

3. Провести социологическое исследование по изучению мнения врачей-фтизиатров о путях совершенствования организации и повышения качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях.

4. Разработать предложения по оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне.

Научная новизна исследования заключается в том, что:

- изучены региональные особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу, в том числе проведён анализ спектра лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза;

- изучена роль медико-организационных факторов в развитии эпидемиологической ситуации по туберкулёзу с применением регрессионного анализа, что послужило научным обоснованием оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях;

- разработана методика определения потребности в коечном фонде противотуберкулёзных учреждений с учётом эпидемиологических показателей по туберкулёзу в регионе;

- разработаны предложения по рациональному размещению коечного фонда и лабораторно-диагностического оборудования для выявления микобактерий туберкулёза и определения их лекарственной чувствительности.

Теоретическая и практическая значимость исследования. Оценка эпидемиологической ситуации по туберкулёзу с изучением факторов, влияющих на неё, может являться научным обоснованием оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом.

Полученные данные при изучении спектра лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза могут использоваться для планирования потребности в противотуберкулёзных препаратах.

Результаты анализа организации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях могут применяться для совершенствования медицинской помощи больным данного профиля.

Разработанная методика расчёта потребности в коечном фонде противотуберкулёзных учреждений может являться обоснованием формирования территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Обоснование рационального размещения коечного фонда и автоматизированного бактериологического оборудования для выявления и определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза обеспечит повышение доступности медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях.

Материалы научного исследования использовались при подготовке Приказа Министерства здравоохранения Иркутской области от 9 апреля 2012 года № 68-мпр «О мониторинге противотуберкулёзных мероприятий в муниципальных учреждениях здравоохранения муниципальных образований Иркутской области», Распоряжения Министерства здравоохранения Иркутской области от 21 марта 2012 года № 305/1-мр «О мониторинге смертности от туберкулёза», Распоряжения Министерства здравоохранения Иркутской области от 31 августа 2016 года № 1930-мр «Об организации лечения и лекарственного обеспечения больных туберкулёзом с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя», Распоряжения Министерства здравоохранения Иркутской области от 3 ноября 2016 года № 2579-мр «Об утверждении методических рекомендаций по организации оказания медицинской помощи больным туберкулёзом», Распоряжения Министерства здравоохранения Иркутской области от 11 ноября 2016 года № 2653-мр «Об утверждении методических рекомендаций по организации проведения массовых профилактических флюорографических осмотров населения Иркутской области».

Результаты проведенного исследования используются органами управления здравоохранения и в учебном процессе на до- и постдипломных уровнях подготовки на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения и фтизиопульмонологии Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России) и кафедре фтизиатрии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования (ИГМАПО - филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО).

Положения, выносимые на защиту

1. Одним из основных механизмов улучшения эпидемической ситуации по туберкулёзу является оптимизация стационарной помощи больным туберкулёзом, что обусловлено значительной ролью медико-организационных факторов и высокими значениями показателей заболеваемости туберкулёзом, включая тенденцию к увеличению лекарственно устойчивых форм.

2. В условиях дефицита коечного фонда изучение показателей обеспеченности, потребности в больничных койках противотуберкулёзных учреждений региона свидетельствуют о неэффективном их использовании.

3. Предложенная методика расчёта потребности в коечном фонде противотуберкулёзных организаций, основанная на перечне показаний для госпитализации и эпидемиологических показателях региона, и предложения по рациональному размещению коек соответствующего профиля являются ведущими механизмами, направленными на совершенствование организации стационарной помощи больным туберкулёзом.

Степень достоверности и апробация результатов. Степень достоверности результатов исследования подтверждается достаточным объёмом материала, включающего данные 17 карт изучения и анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и 384 карт изучения деятельности туберкулёзного диспансера за период 2000-2015 гг.; данные регистра больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью (3464 больных); данные социологического опроса врачей-фтизиатров (58 врачей), а также применением адекватных методов обработки информации на персональном компьютере с использованием программных продуктов, входящих в состав интегрированного пакета Microsoft Office™ XP и программного пакета для статистической обработки данных Statistica 6.1 (Statsoft Inc., США).

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на расширенных коллегиях Министерства здравоохранения Иркутской области (г. Иркутск, 2014, 2015); проблемной комиссии по специальности «Общественное здоровье и здравоохранение» (ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России) (г. Иркутск, 2015, 2016); заседаниях Областного общества фтизиатров Иркутской области (г. Иркутск, 2015); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 85-летию медико-профилактического факультета Иркутского государственного медицинского университета «Окружающая среда и здоровье» (г. Иркутск, 2015); 82-й Всероссийской Байкальской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием, посвящённой 85-летию ИГМУ и 170-летию со дня рождения И. И. Мечникова «Актуальные вопросы современной медицины» (г. Иркутск, 2015); V научно-практической конференции молодых учёных Сибирского и Дальневосточного федеральных округов (г. Иркутск, 2016).

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 4 - в журналах, включённых в Перечень рецензируемых научных изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание учёной степени кандидата наук, на соискание учёной степени доктора наук, 1 монография, 2 методических рекомендаций.

Личный вклад автора заключается в детальном обзоре литературы, самостоятельном осуществлении сбора и анализа данных по заболеваемости туберкулезом в Иркутской области, включая анализ спектра лекарственно устойчивых форм туберкулеза, и организации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на основе изучения показателей обеспеченности, потребности в больничных койках и эффективности их использования; проведении социологического исследования по изучению мнения врачей-фтизиатров о путях совершенствования организации и повышения качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях; интерпретации и публикации результатов.

Объём и структура диссертации. Общий объем работы - 209 cтраниц компьютерного набора, без приложения - 187 страниц. Работа состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 25 рисунками. Список литературы включает в себя 183 источника, в том числе 164 - на русском и 19 - на иностранных языках.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТУБЕРКУЛЁЗНОЙ ИНФЕКЦИИ И ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЁЗОМ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в мире и в Российской Федерации

Проблема охраны и укрепления здоровья населения является важнейшей задачей обеспечения социально-экономического благополучия страны. Одним из актуальных вопросов современного здравоохранения является высокая распространённость социально значимых заболеваний, к которым относится и туберкулёз. Эта группа заболеваний наносит колоссальный ущерб обществу, связанный с временной и стойкой нетрудоспособностью, необходимостью затрат на профилактику, лечение и реабилитацию, преждевременной смертностью, снижением продолжительности жизни. В 2014 г. наибольшую экономическую значимость представляли туберкулёз, ВИЧ-инфекция и хронический вирусный гепатит С [11, 87, 136, 159].

Относительно недавно казалось, что успехи, достигнутые в борьбе с инфекционными болезнями в XX веке, выполняют главную историческую цель эпидемиологии - ликвидацию инфекционных заболеваний. Однако инфекционные болезни не только не утратили своей актуальности, но все ещё представляют реальную угрозу для здоровья человека. Данное положение в полной мере относится и к туберкулёзной инфекции [24, 81, 98, 141, 158, 177].

Туберкулёз остаётся основной глобальной проблемой здравоохранения. Масштабы туберкулёзной эпидемии на земном шаре таковы, что ещё в 1993 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила это заболевание глобальной чрезвычайной ситуацией в области общественного здравоохранения, завершив период длительного невнимания к этой проблеме во всем мире. По оценкам ВОЗ, число заболевших туберкулёзом в 2014 г. составило 9,6 млн человек (включая 1,1 млн случаев среди людей, инфицированных ВИЧ), число смертельных случаев - 1,5 млн человек (в т. ч. 0,4 млн случаев смерти среди инфицированных ВИЧ), что делает эту болезнь одной из основных инфекционных причин смерти в мире, занимающей второе место после ВИЧ. Это положение сохраняется, несмотря на то, что уже более трёх десятилетий существуют вполне доступные и недорогие методы точной диагностики и почти 100%-я возможность излечения от этого заболевания. Из предполагаемых 9,6 млн случаев заболевания туберкулёзом в 2014 г. более половины (58 %) имели место в регионах Юго-Восточной Азии и западной части Тихого океана, четверть случаев (28 %) приходится на регион стран Африки. По прогнозам ВОЗ, в третьем тысячелетии туберкулёз останется в числе десяти заболеваний, которые будут уносить наибольшее число человеческих жизней, и будет причиной самой высокой смертности только от одной бактериальной инфекции [172, 173, 174, 175, 176, 177, 178, 179, 181].

На рубеже XXI в. Организация Объединённых Наций установила восемь целей тысячелетия в области развития (ЦТР) с задачами, выполнение которых запланировано на 2015 г. Разработанные для стимулирования процессов развития в мире и одобренные всеми странами, данные задачи более 10 лет находились в центре внимания международных и национальных программ в области развития. Туберкулёз был включён как часть ЦТР 6, Задачи 8: остановить распространение и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости туберкулёзом. Показатель распространённости туберкулёза на глобальном уровне снизился на 42 %, по сравнению с данными 1990 г. [24].

Задача снижения бремени туберкулёза к 2015 г. по всем трём целевым показателям (заболеваемость, распространённость, смертность) была достигнута в двух их шести регионов ВОЗ - регионе стран Америки и регионе стран западной части Тихого океана. Регион стран Юго-Восточной Азии, как представляется, находится на пути к выполнению этой задачи по всем трём показателям. Показатели заболеваемости, распространённости и смертности снижаются в регионе стран Африки, регионе стран Восточного Средиземноморья и Европейском регионе, однако недостаточно быстрыми темпами для выполнения поставленных задач [24].

Российская Федерация входит в число 18 стран Европы, в которых борьба с туберкулёзом является одной из приоритетных задач здравоохранения. В Российской Федерации ситуация по заболеваемости туберкулёзом характеризуется как напряжённая, несмотря на некоторую стабилизацию отдельных эпидемиологических показателей по туберкулёзу [152, 157, 180].

Характер национальной проблемы туберкулёз в Российской Федерации начал приобретать к 90-м гг. XX в. [114]. До 1991 г. показатели распространённости туберкулёза в России снижались и были сопоставимы со средними показателями в большинстве стран Восточной Европы. Однако с начала 90-х гг. прошлого века ситуация начала ухудшаться [7, 130, 163].

Изучение динамики показателя заболеваемости населения туберкулёзом в Российской Федерации позволило выделить несколько периодов.

Период 1991-2000 гг. характеризовался быстрыми темпами роста показателя заболеваемости. За данный промежуток времени он вырос более чем в 2 раза (с 34,0 до 90,4 на 100 тыс. населения), а среднегодовой прирост составил 16,9 %. Значительный рост показателя заболеваемости туберкулёзом в РФ в течение периода 1991-2000 гг. можно объяснить двумя факторами. Во-первых, снижение уровня жизни населения, ухудшение питания, рост числа социально дезадаптированных групп населения, наличие большого резервуара инфекции в учреждениях пенитенциарной системы, усиление миграционных процессов привели к появлению в популяции людей со сниженной общей сопротивляемостью к туберкулёзной инфекции, а также в ряде случаев способствовали неблагоприятному течению туберкулёза в виде остротекущих распространённых поражений. Недостаточное финансирование противотуберкулёзных мероприятий и значительное ухудшение материально-технической базы фтизиатрической службы благоприятствовало дальнейшему распространению туберкулёзной инфекции среди населения. Во-вторых, в стране изменилась система учёта и регистрации случаев заболеваемости туберкулёзом. Обязательная регистрация больного туберкулёзом по месту постоянной прописки была заменена на регистрацию случая заболевания по месту его выявления. Кроме этого, в отчётные формы стали включать случаи заболеваний туберкулёзом, выявленные в медицинских учреждениях разных ведомств, а также среди лиц без определённого места жительства и иностранных граждан [7, 128].

Период 2001-2015 гг. характеризовался снижением показателя заболеваемости на 32,8 % (с 88,5 до 59,5 на 100 тыс. населения). Это связано, с одной стороны, со снижением заболеваемости туберкулёзом, а, с другой стороны - со снижением частоты его распространения и, как следствие, с уменьшением количества других случаев повторного лечения. Положительные сдвиги в динамике заболеваемости туберкулёзом в стране обусловлены принятием ряда законодательных актов и некоторым улучшением финансирования противотуберкулёзных мероприятий. Различия в уровне заболеваемости по федеральным округам РФ (отмечается от 2- до 6-кратного различия в уровне заболеваемости) объясняются, прежде всего, социально-экономическими условиями жизни населения, уровнем проводимых противотуберкулёзных мероприятий, участием местных органов власти в борьбе с туберкулёзом и другими факторами.

Одним из информативных показателей для оценки эпидемической ситуации по туберкулёзу является показатель смертности. За период 1991-2015 гг. в России наблюдалась следующая динамика показателя смертности от туберкулёза: с 1991 по 2000 гг. наблюдался восходящий тренд, который достиг максимального значения (20,5 на 100 тыс. населения) в 2000 г., что в 2,5 раза превысило аналогичный показатель в 1991 году (8,1 на 100 тыс. населения). В 2001-2005 гг. сформировалась стадия плато с колебаниями значений от 20,0 до 22,1 на 100 тыс. населения. Рост показателя смертности с 1990 по 2005 гг., обусловленный подъёмом эндемии туберкулёза, был связан с постепенным накоплением в контингентах больных с хроническим течением туберкулёза, увеличением частоты остротекущих распространённых процессов. Начиная с 2006 г. значения показателя смертности начали постепенно снижаться и достигли в 2015 г. 9,1 на 100 тыс. населения. Динамика показателя смертности от туберкулёза в прошедшем десятилетии была обусловлена распространением в РФ туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией. Суммарный темп роста числа больных с коинфекцией в 2011 г. составил 741 %, по сравнению с 2004 г. В 2010 г. в РФ ВИЧ-инфекция явилась причиной смерти каждого четвёртого больного туберкулёзом, а среди больных, умерших от ВИЧ-инфекции, каждый второй был болен туберкулёзом. Среди всех причин смерти от всех инфекционных заболеваний туберкулёз занял лидирующую позицию [7, 80, 82, 92, 113, 127, 130, 146, 148, 153, 156, 160].

В Государственной программе «Развитие здравоохранения РФ до 2020 года» (утверждена Постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 г. № 294) утверждены целевые индикаторы и показатели достижения стратегических целей к 2020 г. Большая часть индикаторов противотуберкулёзной помощи населению приведена в Постановлении в соответствии с потребностями и возможностями здравоохранения России.

Однако в 2015-2018 гг. утверждённые показатели заболеваемости и смертности от туберкулёза больше, чем показатели, которые были зарегистрированы в 2013 г. Это обусловлено как учётом числа лиц с МЛУ ТБ и ВИЧ, так и нюансами кодирования причин смерти при наличии сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции. В соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), при наличии поздних стадий ВИЧ-инфекции (4Б, 4В и 5) в случае смерти при наличии туберкулёза основной причиной смерти кодируется ВИЧ (В20-В24); при наличии бессимптомного инфекционного статуса, вызванного ВИЧ, в случае смерти от туберкулёза основной причиной смерти кодируется туберкулёз (А15-А19). В случае регистрации причины смерти В20-В24 при наличии поздних стадий ВИЧ-инфекции у больных туберкулёзом растёт показатель смертности от ВИЧ-инфекции и сокращается показатель смертности от туберкулёза [86].

Так, по данным исследования Э. Б. Цыбиковой, среди впервые выявленных больных, умерших от туберкулёза, каждый четвёртый имел сочетанную патологию ВИЧ и туберкулёз, а среди умерших от ВИЧ-инфекции коинфекцию имели практически все [148].

Несмотря на относительную стабилизацию эпидемической ситуации по туберкулёзу в последние годы в РФ, значения основных показателей существенно превышают те, которые были достигнуты в 50-80-е гг. ХХ века. Стабилизация не носит устойчивого характера из-за распространения лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза (МБТ) к противотуберкулёзным препаратам, увеличения числа людей, инфицированных ВИЧ-инфекцией, недовыявляемости туберкулёза внелёгочных локализаций, что создаёт предпосылки для значительного влияния данного инфекционного заболевания на здоровье населения страны. Рост распространения в стране МЛУ ТБ и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, требует разработки и реализации новых подходов к борьбе с туберкулёзом [80, 86, 127, 148].

В структуре заболевших туберкулёзом доля населения, проживающего в субъектах Российской Федерации, составляет 65,5 %; на больных системы Управления исполнения наказания Министерства юстиции РФ, иностранных жителей, иммигрантов и вынужденных переселенцев приходится 25,2 %. Также с 1991 г. стала расти заболеваемость туберкулёзом контактных лиц, т. е. там, где при соблюдении мер инфекционного контроля роста заболеваемости не должно быть [130]. Актуальной проблемой является распространение туберкулёза в учреждениях уголовно-исполнительной системы, особенно на территориях РФ с развитой сетью пенитенциарных учреждений [117, 129].

Туберкулёз относят к заболеваниям с ярко выраженной социальной составляющей. Среди социально обусловленных заболеваний туберкулёз занимает особое положение как инфекция, распространяемая воздушно-капельным путём. На распространение туберкулёза оказывают влияние многочисленные факторы, значительное влияние из которых имеют социально-экономические и географические. Риск развития туберкулёза намного выше у лиц, находящихся в состоянии социальной дезадаптации. Так, от 40 до 70 % впервые выявленных больных (ВВБ) туберкулёзом принадлежат к социально уязвимым группам населения: неработающие, ранее выполнявшие неквалифицированный труд; работавшие эпизодически; злоупотреблявшие алкоголем и страдавшие хроническим алкоголизмом; отличавшиеся отклоняющимся поведением (бродяжничество, ранняя алкоголизация, делинквентное поведение); состоявшие ранее на учёте в отделах внутренних дел; подвергавшиеся антисоциальному влиянию в семье и вне её; лица с неустойчивой социальной ориентацией; совершавшие противоправные поступки, причём повторно и многократно; одинокие или ранее имевшие семью, но проживающие одни. Дети из групп социального риска болеют туберкулёзом в 10-20 раз чаще [48, 118, 134].

Среди больных туберкулёзом крайне высок уровень употребления алкоголем (более 90 %), при этом 8,9 % больных употребляют алкоголь ежедневно; 75,6 % больных являются курильщиками, причём большая часть из них начала курить в раннем возрасте; 21,3 % употребляют или употребляли наркотики [130].

Кроме того, туберкулёз - это вечный спутник бедности. Чем хуже социально-экономические условия как отдельных стран в целом, так и обездоленных групп населения любых стран, тем выше риски заболевания туберкулёзом. Многолетнее ухудшение благосостояния людей влечёт за собой монотонное систематическое возрастание заболеваемости и смертности при туберкулёзе. Заболеваемость среди безработных достигает 750 на 100 тыс. безработных (среди работающих - около 45 на 100 тыс. работающих) [118].

Также одним из путей распространения туберкулёзной инфекции является миграция населения. В нашем государстве миграция является признанным источником восполнения трудовых ресурсов страны. Однако необходимо учитывать, что мигранты отправляются в путь с собственными эпидемическими профилями, уровнем контакта с инфекционными агентами, своими представлениями о здоровье, сформировавшимися под влиянием культурной традиции. Уровень заболеваемости туберкулёзом среди беженцев, перемещённых лиц и трудовых мигрантов превышает общероссийский показатель в 6-9 раз. В таких условиях внедрение коммуникативных стратегий изменения поведения мигрантов является важной составляющей контроля за распространением туберкулёза [25, 37, 39].

Большую группу риска по заболеваемости туберкулёзом составляют лица, состоящие на диспансерном учёте по поводу таких заболеваний, как сахарный диабет, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические неспецифические заболевания лёгких, психические заболевания, алкоголизм, наркомания и ВИЧ-инфекция, что требует разработки мероприятий по улучшению активного выявления туберкулёза у лиц с сопутствующими заболеваниями [57].

В условиях высоких показателей заболеваемости и распространённости туберкулёза возрастает латентное инфицирование большей части населения. По данным ВОЗ, один больной туберкулёзом инфицирует как минимум 15-20 человек, а в некоторых случаях - до 100 человек [130].

На определённое эпидемиологическое неблагополучие по туберкулёзу в стране указывает максимум регистрируемой заболеваемости в молодом возрасте, который является неблагоприятным прогностическим признаком ухудшения ситуации по туберкулёзу в будущем [119].

Туберкулёз внелёгочной локализации, отставая по динамике от лёгочного туберкулёза, в силу особенностей патогенеза и клиники остаётся одной из самых сложных эпидемиологических, диагностических и лечебных проблем фтизиатрии. В последние годы на фоне сравнительно низких показателей заболеваемости внелёгочным туберкулёзом неуклонно растёт число больных тяжёлыми и запущенными формами заболевания. Невыявленные и поздно выявленные больные внелёгочным туберкулёзом создают дополнительно резервуар инфекции. Это повышает значимость проблемы внелёгочного туберкулёза в вопросах стабилизации эпидемиологической ситуации в стране и требует её безотлагательного решения [63].

Серьёзную проблему для здравоохранения всех стран, в том числе РФ, создаёт пандемия, вызванная распространением вируса иммунодефицита человека. По абсолютному числу новых зарегистрированных случаев ВИЧ-инфекции Россия лидирует среди стран мира [61]. Широкое распространение ВИЧ-инфекции увеличивает и число случаев туберкулёза, поэтому в России туберкулёз, сочетанный с ВИЧ-инфекцией, является значимой проблемой для общества и дополнительной нагрузкой для здравоохранения [26, 97, 149].

Первые больные с коинфекцией в РФ были зарегистрированы в 1991 г., а в 2013 г. заболеваемость туберкулёзом больных ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения РФ составила 1979 на 100 тыс. больных, что в 39 раз больше, чем в среднем по России [80, 149].

На настоящий момент времени динамика распространения туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, представляет собой восходящий тренд, который при сохранении темпов роста в течение ближайших лет приведёт к слиянию обеих инфекций. Распространение сочетанной инфекции в субъектах РФ носит неравномерный характер из-за преимущественного поражения туберкулёзом больных с ВИЧ-инфекцией и различием в путях передачи инфекции. Рост уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией независимо от уровня заболеваемости туберкулёзом сопровождается многократным увеличением числа больных с коинфекцией. А рост уровня заболеваемости туберкулёзом независимо от уровня заболеваемости ВИЧ-инфекцией сопровождается увеличением скорости поражения туберкулёзом больных с ВИЧ-инфекцией и приводит к лавинообразному росту числа больных сочетанной инфекцией ВИЧ и туберкулёз. Таким образом, противотуберкулёзная служба в ближайшие годы столкнётся с увеличением количества больных туберкулёзом с ВИЧ-инфекцией. Значительный прирост числа таких больных требует их лечения в специализированных отделениях, что вступает в противоречие с неразвитой инфраструктурой противотуберкулёзных учреждений [26, 83, 86, 149].

В России проблемы ВИЧ-инфекции и туберкулёза связаны с широким распространением парентерального употребления наркотиков, что препятствует своевременной диагностике и адекватному лечению ВИЧ-инфекции и туберкулёза и снижает приверженность больных к лечению. Значительно ухудшает эпидемическую ситуацию по обеим инфекциям активная внешняя и внутренняя миграция [97].

ВИЧ-инфекция является самым мощным фактором, увеличивающим риск заболевания туберкулёзом. Если для обычного человека риск заболевания активным туберкулёзом составляет 5-10 % на протяжении всей жизни, то для больного ВИЧ-инфекцией - 5-10 % в течение 1 года из-за прогрессивного снижения иммунитета [142].

Как правило, больные туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, - это мужчины (65 %) молодого трудоспособного возраста 30-39 лет (27,3 %), в большинстве случаев (75,5 %) относящиеся к социально дезадаптированному контингенту (наркопотребители, алкоголики, безработные, лица, находящиеся в учреждениях пенитенциарной системы). Туберкулёз в большинстве случаев выявляется на фоне диагностированной ранее ВИЧ-инфекции (91,6 %). Основными клиническими формами туберкулёза являются милиарный, диссеминированный и фиброзно-кавернозный, что свидетельствует о неблагоприятной клинической структуре больных [26]. В настоящее время более чем у половины больных ВИЧ-инфекцией в стране ведущим вторичным заболеванием является туберкулёз. При этом зачастую о наличии у себя ВИЧ-инфекции больной узнает впервые в противотуберкулёзном учреждении [130]. Туберкулёз лёгких является наиболее частым проявлением туберкулёза у больных, инфицированных ВИЧ и, как правило, проявляется стёртой клинической картиной, что затрудняет своевременную диагностику и затягивает начало противотуберкулёзной терапии [97, 113, 142].

Туберкулёз - основная причина смертности ВИЧ-положительных пациентов повсюду в мире, в том числе в Российской Федерации. В 2012 г. в России было отмечено более 20 000 случаев смерти ВИЧ-инфицированных лиц, из них 6345 больных имели сочетанную инфекцию ВИЧ и туберкулёз. При отсутствии должных ответных мер ВИЧ-инфекция будет ухудшать эпидемическую ситуацию по туберкулёзу и приводить к ещё большей нагрузке на систему противотуберкулёзной помощи. Это, по мнению экспертов, будет иметь значительные последствия для здравоохранения и окажет влияние на демографическую структуру населения [97, 130].

Все более серьёзной проблемой при лечении туберкулёза становится лекарственная устойчивость МБТ. Это естественный процесс адаптации бактерий к антибиотикам, особенно в условиях ненадлежащего и необоснованного применения, что способствует возникновению и распространению резистентных к антибиотикам бактерий. В 2014 г. в мире выявлено 123 000 новых случаев МЛУ ТБ, что составляет лишь 26 % от предполагаемых 480 000 случаев заболеваний МЛУ ТБ [165, 166, 167, 168, 174, 177, 178, 182, 183].

Лекарственная устойчивость МБТ широко распространена и достигла критического уровня в ряде регионов мира. В Европейском регионе ВОЗ находится 13 стран с самыми высокими показателями распространённости МЛУ ТБ в мире. По оценкам ВОЗ, в Европе сосредоточено около 70 000 случаев МЛУ ТБ, 95 % которых приходится на Восточную Европу. Они представляют в среднем 15 % всех случаев в субрегионе, при этом пиковые показатели в ряде стран являются самыми высокими в мире [68].

Больные туберкулёзом с лекарственной устойчивостью представляют опасность не только для общества как распространяющие лекарственно устойчивые микобактерии, но и для самого пациента, так как данные формы трудно поддаются лечению. Факторами риска, имеющими значение для эффективности противотуберкулёзной терапии, являются тяжесть состояния больного, сопутствующие заболевания, алкоголизм, пребывание пациентов в местах лишения свободы, низкая приверженность пациентов к лечению [132, 157, 158].

Часто лекарственно устойчивые формы микобактерий выявляются у больных ВИЧ-инфекцией, ранее не получавших ПТП, что свидетельствует о первичном инфицировании или суперинфекции устойчивыми штаммами [97].

Российская Федерация входит в число 37 стран мира с самым большим распространением МЛУ ТБ. Туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью представляет серьёзную угрозу эпидемиологическому благополучию по туберкулёзу и рассматривается как одна из главных причин ухудшения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и неудовлетворительных результатов контроля над этим заболеванием [47, 57].

За последние 14 лет показатели заболеваемости и распространённости туберкулёза с МЛУ увеличились более чем в 2,5-3,5 раза. По последним данным, в РФ доля случаев МЛУ ТБ достигает 23,1 % среди новых случаев туберкулёза, а среди повторных случаев заболевания в нескольких субъектах РФ она превышает 50 % (в мире - 3,6 % и 20 % соответственно). Наибольшее число больных МЛУ ТБ в России - на территориях Сибирского и Дальневосточного федеральных округов, больше половины из которых не получают адекватную терапию противотуберкулёзными препаратами резервного ряда. Для снижения напряжённости эпидемической ситуации по туберкулёзу необходимо увеличить охват лечением больных туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, расширяя показания к назначению химиотерапии по режиму IV, что является важнейшим фактором, позволяющим реально уменьшить основной источник заражения МБТ с множественной лекарственной устойчивостью [71, 135, 157].

Ещё более серьёзной проблемой является появление туберкулёза с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), которая проявляется в тех случаях, когда, помимо множественной лекарственной устойчивости, у больных возникает устойчивость к препаратам резервного ряда. За последнее десятилетие в 92 странах мира зарегистрированы случаи ШЛУ-ТБ. По оценкам ВОЗ, у 9,7 % пациентов с МЛУ ТБ имеется ШЛУ ТБ [23, 24, 170].

Туберкулёз с широкой лекарственной устойчивостью чаще всего носит приобретённый характер, основным фактором риска развития которого являются неэффективность лечения на предыдущих этапах, ВИЧ, изначальная устойчивость к фторхинолонам, социальные факторы (алкоголизм, наркомания, безработица, пребывание в местах лишения свободы). Эффективность лечения в этой группе составляет всего около 30 % [56].

Выявление и лечение всех форм туберкулёза, в том числе и лекарственно-устойчивых, должно быть составной частью национальных программ борьбы с туберкулёзом. С целью повышения эффективности лечения необходима не только качественная организация химиотерапии и контролируемость приёма препаратов, но и социальная и психологическая поддержка больных, получающих длительное лечение противотуберкулёзными препаратами, способствующая мотивации больных на лечение [68, 122, 135].

По мнению ряда авторов, Россию ожидает улучшение эпидемиологической ситуации по туберкулёзу и выход её после 2018 г. из группы стран с высоким бременем туберкулёза, но оптимистичность прогноза уже нарушена из-за высокого распространения ВИЧ-инфекции и лекарственно устойчивых форм туберкулёза [93, 120].

Таким образом, анализ отечественной и зарубежной литературы по вопросу эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в мире и в Российской Федерации показал, что в условиях, стабилизации ситуации по основным эпидемиологическим показателям данные эпидемиологического надзора демонстрируют рост распространения лекарственно-устойчивых форм туберкулёза и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, что требует разработки и реализации новых подходов к борьбе с туберкулёзом.

1.2 Проблемы организации оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях

Развитие эпидемической ситуации по туберкулёзу напрямую связано с возможностью учреждений здравоохранения осуществлять эффективные противотуберкулёзные мероприятия в полном объёме [6, 83, 107].

Противотуберкулёзная работа в России имеет большую историю. Её организационные формы и содержание менялись в зависимости от динамики эпидемиологического процесса, связанного с распространением возбудителя туберкулёза, изменением социально-экономических условий и прогрессом науки. Противотуберкулёзная служба, сложившаяся в СССР, отличалась устойчивой вертикалью управления, хорошо налаженным взаимодействием с учреждениями общей лечебной сети, что обеспечивало принципиальную возможность профилактики и раннего выявления туберкулёза. Диагностику туберкулёза, полноценное лечение и наблюдение больных туберкулёзом обеспечивали специализированные структурные подразделения противотуберкулёзной сети амбулаторного, стационарного и санаторного профилей, которые работали в тесном контакте. В связи с изменением общественно-экономического строя, произошедшего в России в 90-е гг. двадцатого столетия, стройная система организации противотуберкулёзной помощи была нарушена. Ситуация усугублялась политической и экономической нестабильностью общества, материальным неблагополучием многих граждан, дефицитом финансирования противотуберкулёзной работы, военными конфликтами и неизбежной в связи с этими процессами миграцией населения. Данные обстоятельства требовали разработки и реализации противотуберкулёзных мероприятий в России [115].

...