Научное обоснование оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне

Стационарная помощь по специальности «фтизиатрия» детскому населению области оказывалась на базе двух стационаров - ГБУЗ «Областная детская туберкулёзная больница» (г. Иркутск) и ГБУЗ Областная детская туберкулёзная больница» (г. Братск). Ежегодная среднегодовая численность коек отдельных стационаров представлена в Приложении Д.

В период с 2000 г. наблюдается сокращение среднегодовой численности туберкулёзных коек с 1705 в 2000 г. до 1694 в 2015 г. Количество детских коек сократилось на 28,2 % - с 209 в 2000 г. до 150 в 2015 г., а количество взрослых коек увеличилось на 3,2 % - с 1496 в 2000 г. до 1544 в 2015 г. (Таблица 6). Структура туберкулёзных коек на 91,1 % представлена койками для лечения взрослого населения и на 8,2 % - детскими койками.

Таблица 6 - Численность среднегодовых коек и показатель обеспеченности койками в противотуберкулёзных учреждениях Иркутской области в 2000-2015 гг. (на 10 тыс. населения)

Обеспеченность населения туберкулёзными койками в Иркутской области за последние 15 лет увеличилась с 6,5 до 7,0 на 10 тыс. населения, в том числе для взрослого населения - с 7,7 до 8,3 на 10 тыс. населения, в то время как обеспеченность детского населения туберкулёзными койками снизилась с 3,0 до 2,7 на 10 тыс. детского населения. При этом в ряде территорий СФО с менее напряжённой эпидемиологической ситуацией показатель обеспеченности туберкулёзными койками существенно выше (в Новосибирской области - 7,8 на 10 тыс. населения; в Кемеровской области - 8,1 на 10 тыс. населения).

Анализ коечного фонда в разрезе муниципальных образований показал, что обеспеченность коечным фондом в регионе крайне неравномерная и варьирует от 2,6 на 10 тыс. населения в г. Братске до 19,2 на 10 тыс. населения в Катангском районе.

Уровень охвата госпитализацией больных туберкулёзом зависит от обеспеченности территории туберкулёзными койками. Динамика показателя госпитализации больных туберкулёзом за 2000-2015 гг. представлена на рисунке 19. В целом среди населения уровень госпитализации в период 2000-2015 гг. не изменился и составил в 2015 г. 2,9 на 1000 населения.

Рисунок 19 - Динамика показателей госпитализации больных туберкулёзом среди взрослого и детского населения Иркутской области за период 2000-2015 гг. (на 1000 соответствующего населения)

При анализе уровня госпитализации детского населения наблюдались значительные колебания показателя с возвращением значения показателя к исходному уровню в 2015 г. (1,0 на 1000 детского населения). Рост в 2 раза госпитализации больных туберкулёзом среди детского населения в 2007 г. обусловлен увеличением коек для детей в 2007 г. Уровень госпитализации больных туберкулёзом среди взрослого населения с 2000 г. значительно не менялся и в 2015 г. составил 3,4 на 10 тыс. населения.

Показатель уровня госпитализации, согласно территориальной программе государственных гарантий (ПГГ), до 2010 г. включительно имел значение 4,0 на 10 тыс. населения, с 2011 г. рекомендуемый уровень показателя госпитализации составлял 2,6 на 10 тыс. населения, а в 2015 г. - 2,0 на 10 тыс. населения. Анализ госпитализированной заболеваемости показал, что до 2010 г. показатель не превышал нормативный (4,0 на 10 тыс. населения), а с 2011 г. наблюдается превышение фактического уровня госпитализации над нормативным. В 2015 г. показатель превысил нормативный в 1,5 раза, что свидетельствует о высоком уровне заболеваемости в регионе.

В условиях высокого уровня заболеваемости актуальным является вопрос обеспеченности туберкулёзными койками для лечения больных туберкулёзом. С целью анализа обеспеченности коечным фондом больных туберкулёзом проводился по следующим направлениям: в сравнении с рекомендуемым числом коек по территориальной программе государственных гарантий; в сравнении с определением потребности по уровню заболеваемости туберкулёзом в Иркутской области; с учётом СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (Постановление Главного государственного врача РФ от 18.05.2010 г. № 58).

Анализ обеспеченности населения туберкулёзными койками в соответствии с Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи

Динамика фактической и рекомендуемой численности коек представлена в таблице 7.

Показатели рекомендуемой численности коек рассчитывались, согласно ежегодным информационным письмам Министерства здравоохранения «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Из таблицы 7 видно, что противотуберкулёзные медицинские организации в период с 2000 по 2010 гг. испытывали значимый дефицит коечного фонда - в среднем около 970 коек. С 2014 г. наблюдается профицит коек круглосуточного пребывания, но не за счёт увеличения коечного фонда противотуберкулёзной службы, а за счёт сокращения рекомендуемого числа коек, рассчитанных по ПГГ, в 1,5 раза. Таким образом, расчётное количество туберкулёзных коек в Иркутской области стало значительно ниже, и фактическое количество коек в 2014-2015 гг. превысило расчётное значение. Профицит коек круглосуточного пребывания для взрослых и детей в 2015 г. составляет 428 коек, фактическое число детских коек превышает рекомендуемое на 16 коек, взрослых - на 412 коек.

Однако расчёт рекомендуемого числа коек по ПГГ не учитывает высокий уровень заболеваемости туберкулёзом в регионе, что подтверждается получившимся профицитом коечного фонда в условиях фактической нехватки коек круглосуточного пребывания [43].

Таблица 7 - Фактическая численность, рекомендуемая численность и дефицит туберкулёзных коек (среднегодовых) в Иркутской области в период 2000-2015 гг.

Анализ обеспеченности населения туберкулёзными койками в зависимости от уровня заболеваемости туберкулёзом в Иркутской области

Согласно Письму Министерства здравоохранения РФ от 12 декабря 2014 г. № 11-9/10/2-9388 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов», рекомендуемая продолжительность пребывания больного туберкулёзом на стационарной койке составляет 79,4 дня, средний показатель работы койки - 348,3 дня, планируемый оборот койки - 4,3. При этом следует учитывать, что средняя длительность лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью в стационаре значительно больше, чем у больных с сохранённой чувствительностью возбудителя к противотуберкулёзным препаратам, и составляет (в соответствии с приказом МЗ РФ от 29.12.2016 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулёза органов дыхания») 8 месяцев, или 240 дней, а годовой оборот круглосуточной койки указанного профиля - 1,4. При общей численности выявленных больных с МЛУ в 2015 г. (из числа впервые выявленных больных, больных с рецидивами и больных, ранее состоящих в I и II группах диспансерного учёта) 483 человека только для их лечения на интенсивном этапе понадобится около 345 коек. Таким образом, для госпитализации остальных больных (6925 чел. - 483 чел. = 6442 больных) необходимо 1498 коек. Следовательно, дефицит круглосуточных коек с учётом коек для обеспечения госпитализации больных с впервые выявленной множественной лекарственной устойчивостью составляет 300 коек (299 коек).

Сложившаяся ситуация не позволяет обеспечить своевременную госпитализацию больных туберкулёзом органов дыхания - как впервые выявленных больных, так и контингентов, состоящих на диспансерном учёте.

Анализ обеспеченности коечным фондом в соответствии с требованиями СанПин 2.1.3.2630-10

Согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (Постановление Главного государственного врача РФ от 18 мая 2010 г. № 58), минимальная площадь помещения на 1 туберкулёзную койку составляет 8 м2. ГБУЗ ИОПБ испытывает острый дефицит в производственных площадях: в 2015 г. фактическая площадь помещения на 1 койку составила 4,9 м2. При приведении действующего коечного фонда к санитарным нормам необходимо сократить фактический коечный фонд (1694 коек) в 1,6 раза, что не позволит выдержать стандартное распределение потоков бациллярных больных, больных с МЛУ и больных с ограниченными формами процесса.

Таким образом, в условиях невозможности своевременной госпитализации больных туберкулёзом по причине дефицита коечного фонда необходимо его сокращение, согласно требованиям СанПиН 2.1.3.2630-10.

Дефицит коечного фонда подтверждается низкими цифрами охвата госпитализацией ВВБ и контингентов больных туберкулёзом (Рисунок 20). Ориентировочные критерии размеров госпитализации в стационары ВВБ должны быть не менее 95 %, а всех больных туберкулёзом, состоящих на учёте, - примерно 75-80 %. Фактически охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулёзом в 2015 г. составил 73,0 %, что на 15,6 % меньше охвата в 2000 г., охват контингентов с бактериовыделением составил 73,2 %.

В этой связи при госпитализации в условиях дефицита туберкулёзных коек основное внимание уделяется впервые выявленным больным с бактериовыделением. Показатель охвата госпитализацией указанной категории больных в 2015 г. составил 85,1 %, что ниже показателей близлежащих регионов: в Красноярском крае - 99,6 %, в Забайкальском крае - 97,9 %.

Рисунок 20 - Охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулёзом и контингентов больных с бактериовыделением в Иркутской области за период 2000-2015 гг. (% к итогу)

В результате углублённого исследования обеспеченности населения противотуберкулёзными койками выявлено увеличение обеспеченности населения туберкулёзными койками до 7,0 на 10 тыс. населения. В сравнении с наиболее благополучными регионами по туберкулёзу данное значение показателя является низким (Новосибирская область - 7,7 на 10 тыс. населения; Кемеровская область - 7,8 на 10 тыс. населения). Отмечается дефицит коечного фонда в противотуберкулёзных учреждениях, что не позволяет обеспечить своевременную госпитализацию как впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания, так и контингентов, состоящих на диспансерном учёте. Наблюдается несоответствие минимальной площади на 1 койку нормативным значениям СанПиН, что не позволяет полноценно распределять потоки бациллярных больных, больных с МЛУ.

4.2 Эффективность использования коечного фонда противотуберкулёзных учреждений Иркутской области в период 2000-2015 гг.

Оценка эффективности использования коечного фонда оценивалась с помощью выполнения плановых показателей, характеризующих работу коечного фонда, и показателей, характеризующих соблюдение показаний к госпитализации больных [49].

К основным плановым показателям, характеризующим функционирование коечного фонда, следует отнести выполнение плана числа койко-дней, выполнение плана числа госпитализированных больных и среднюю длительность пребывания в стационаре. Их расчёт основывается на методике планирования ресурсов для оказания стационарной медицинской помощи населению, приведённой в ежегодных письмах «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий». Нормативный уровень средней длительности пребывания больного на койке в период 2000-2005 гг. составлял 80,0 дней, в 2006-2009 гг. - 79,4 дня, в 2010 г. - 83,7 дня, в 2011-2012 гг. - 82,3 дня, в 2013 г. - 91,2 дня, в 2014 г. - 93,8 дня, в 2015 г. - 79,4 дня. Соответственно изменялся и нормативный показатель работы койки в году, который в 2015 г. составил 348,3 дня. Остальные показатели, характеризующие функционирование коек, являются производными от вышеуказанных.

Работа коечного фонда противотуберкулёзных учреждений Иркутской области в период 2000-2015 гг. характеризовалась различной интенсивностью (Таблица 8).

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 8 - Фактические и плановые показатели работы коечного фонда противотуберкулёзных учреждений Иркутской области в 2000-2015 гг.

Размещено на http://www.allbest.ru/

При сравнении фактических и плановых показателей отмечается загруженность коек, связанная с дефицитом коечного фонда в условиях высокого уровня распространения туберкулёзной инфекции. Высокая загруженность коек также не позволяет выдержать этап дезинфекционных мероприятий перед госпитализацией следующего пациента, что нарушает санитарно-эпидемиологический режим учреждения.

В условиях высокого уровня распространения туберкулёзной инфекции отмечается крайне неравномерное использование коечного фонда противотуберкулёзными учреждениями Иркутской области (Таблица 9).

Таблица 9 - Деятельность противотуберкулёзных учреждений Иркутской области в 2015 г.

Значительно варьируют диапазоны выполнения показателей оборота туберкулёзной койки противотуберкулёзными учреждениями - от 2,1 до 6,7, длительности госпитализации - от 44,2 до 98,7 дня, работы койки - от 188,9 до 376,5 дня.

С целью изучения эффективности использования коечного фонда проанализированы показатели работы коечного фонда с учётом структуры госпитализированных больных и эффективности их стационарного лечения (Таблица 10).

Таблица 10 - Структура больных, госпитализированных в противотуберкулёзные организации Иркутской области за период 2000-2015 гг. (%)

Структура госпитализированных больных представлена впервые выявленными больными и контингентами с активным туберкулёзом органов дыхания; впервые выявленными больными и контингентами с активным внелёгочным туберкулёзом; больными с неактивным туберкулёзом; другими группами диспансерного учёта и нетуберкулёзными больными. За анализируемый период основной причиной госпитализации является активный туберкулёз органов дыхания, на долю которого в среднем приходится 84,2 %. На долю активного внелёгочного туберкулёза приходится в среднем 6,3 %. Среди госпитализируемых пациентов отмечается увеличение числа случаев госпитализации с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания (с 2555 (42,6 %) в 2000 г. до 3164 (59,6 %) случаев в 2015 г.) и с впервые выявленным внелёгочным туберкулёзом (со 144 (33,4 %) в 2000 г. до 326 (64 %) случаев в 2015 г.). В связи с этим наблюдается значительное сокращение числа случаев госпитализации с неактивным туберкулёзом (со 132 (1,8 %) в 2000 г. до 43 (0,7 %) случаев в 2015 г.) и госпитализации нетуберкулёзных больных (с 8,2 % до 3,8 % в структуре госпитализированных).

Показатели работы коечного фонда в зависимости от причины госпитализации больных представлены в Приложении Е. Из таблицы 10 видно, что средняя длительность пребывания пациентов в стационаре за анализируемый период составляет у больных с впервые выявленным туберкулёзом органов дыхания 83,5 дня, у контингентов с ТОД - 72,1 дня, у больных с впервые выявленным внелёгочным туберкулёзом - 109,5 дня, у контингентов больных внеленелёгочным туберкулёзом - 66,9 дня, у больных неактивным туберкулёзом - 53,6 дня. Наблюдается увеличение средней длительности пребывания пациентов в стационаре у контингентов с туберкулёзом органов дыхания с 68,1 до 79,7 дня. Среди контингентов с внелёгочным туберкулёзом отмечена тенденция снижения длительности лечения в стационаре, составившей в 2015 г. 70,8 дня.

Одним из информативных показателей, характеризующих эффективность использования коечного фонда, является высокая средняя длительность лечения нетуберкулёзных больных и больных с неактивным туберкулёзом. Так, в среднем за 16 лет длительность госпитализации больного с неактивным туберкулёзом составляет 53,6 дня, а больного с нетуберкулёзным заболеванием - 32,3 дня. При этом отмечается динамика к снижению показателя длительности лечения с неактивным туберкулёзом с 56 до 52,5 дней, к увеличению сроков лечения нетуберкулёзных больных с 30 до 32,7 дня. В данном случае эффективным считается использование коечного фонда при средней длительности лечения нетуберкулёзных больных не более 30 дней, а больных с неактивным туберкулёзом - не более 45 дней. При анализе необходимо учитывать, что средняя длительность пребывания в стационаре нетуберкулёзных больных в значительной степени зависит от уровня оснащённости и возможностей диагностического оборудования противотуберкулёзных учреждений.

Также к показателям, характеризующим эффективность использования коечного фонда, относится доля госпитализированных контингентов больных туберкулёзом без бактериовыделения и без полостей распада (Таблица 11). Как видно из таблицы, на протяжении анализируемого периода остаётся высоким процент госпитализированных хронических больных без бактериовыделения и без полостей распада, составляющий в целом за 16 лет 41,9 % и 33,2 % соответственно. Также не отмечается тенденции к снижению данных показателей за период 2000-2015 гг.

Таблица 11 - Удельный вес контингентов больных туберкулёзом без бактериовыделения и без фазы распада, проходящих лечение в стационарных условиях противотуберкулёзных организаций Иркутской области за период 2000-2015 гг. (% к итогу)

Таким образом, при оценке эффективности использования коечного фонда при сравнении фактических и плановых показателей, рассчитанных по ПГГ, выявлена высокая загруженность коек, связанная с дефицитом коечного фонда в условиях высокого уровня распространения туберкулёзной инфекции, неравномерное его использование учреждениями Иркутской области (оборот койки - от 2,1 до 6,7). При анализе соблюдений показаний к госпитализаций наблюдается значительное сокращение числа случаев госпитализации с неактивным туберкулёзом и нетуберкулёзных больных в сторону увеличения количества госпитализаций с активным туберкулёзом органов дыхания и внелёгочным туберкулёзом. Недостаточно эффективное использование коечного фонда подтверждается высоким процентом госпитализированных хронических больных без бактериовыделения и без полостей распада.

4.3 Анализ показателей эффективности стационарного лечения больных туберкулёзом

Стационарный этап лечения больного туберкулёзом является ведущим и основным при проведении курса химиотерапии и определяет дальнейшее ведение больного и эффективность лечения.

Подробный анализ эффективности стационарного этапа в лечении пациентов произведён на примере ОГБУЗ ИОКТБ с филиалами за период 2007-2015 гг. В данном учреждении ежегодно проходят лечение около 70 % больных туберкулёзом, проживающих на территории Иркутской области.

Среди больных, направленных на госпитализацию в ОГБУЗ ИОКТБ, 67,3 % составили мужчины, женщины - соответственно, 32,7 %. Соотношение госпитализированных женщин и мужчин составляет примерно 1 : 2. Состав госпитализированных больных по возрасту распределился следующим образом: 38,2 % составляют больные 30-39 лет, 19,7 % - больные 40-49 лет, 19,4 % - больные 18-29 лет (Таблица 12), т. е. как правило, это больные трудоспособного возраста.

Таблица 12 - Структура госпитализированных больных в ОГБУЗ ИОКТБ за период 2007-2015 гг. по полу и возрасту (% к итогу)

В структуре госпитализированных больных отмечается увеличение неработающих контингентов - с 34,8 % в 2007 г. до 47,4 % в 2015 г.; около 20 % госпитализированных больных имеют инвалидность по туберкулёзу (Таблица 13).

Таблица 13 - Структура госпитализированных больных в ОГБУЗ ИОКТБ с 2007 по 2015 гг. по социальному положению (% к итогу)

Основной целью госпитализации в стационары противотуберкулёзных учреждений Иркутской области за исследуемый период является консервативное лечение пациентов, на долю которого приходится около 76 %. На оперативное лечение поступают около 12,2 % пациентов, проведение дифференциальной диагностики заболеваний проводится в 6,1 % случаев, определение активности туберкулёза - в 2,3 %, обследование на МСЭК - в 0,5 % случаев госпитализаций (Таблица 14).

Таблица 14 - Цель госпитализации больных туберкулёзом в ОГБУЗ ИОКТБ за период 2007-2015 гг. (% к итогу)

При анализе причин госпитализации в ОГБУЗ ИОКТБ в период 2007-2015 гг. отмечается увеличение в структуре госпитализированной заболеваемости активного туберкулёза органов дыхания (с 75,2 до 80,8 %), активного внелёгочного туберкулёза (с 7,9 до 12,1 %), что привело к снижению числа случаев госпитализации с неактивным туберкулёзом с 1,7 до 1,2 %, нетуберкулёзных заболеваний - с 4,3 до 4,1 %, других групп диспансерного учёта - с 10,7 до 1,8 %. Снижение в структуре госпитализированных больных с неактивным туберкулёзом и нетуберкулёзных больных свидетельствует о повышении эффективности использования коечного фонда.

За анализируемый период изменилась структура клинических форм активного туберкулёза. Наблюдается увеличение в структуре госпитализированной заболеваемости диссеминированного туберкулёза лёгких (с 9,2 до 14,9 %) и милиарного туберкулёза (с 0,6 до 1,7 %). В целом структура клинических форм туберкулёза в 2015 г. представлена инфильтративным туберкулёзом лёгких (43,0 %), ФКТ (21,6 %), диссеминированным туберкулёзом (14,9 %), туберкуломой лёгких (10,3 %), очаговым туберкулёзом лёгких (3,4 %), милиарным туберкулёзом и туберкулёзным плевритом (по 1,7 %), казеозной пневмонией (1,4 %), кавернозным и цирротическим туберкулёзом лёгких и туберкулёзом внутригрудных лимфатических узлов (по 1,5 %). Значительные изменения наблюдаются в структуре внелёгочного туберкулёза. Так, доля госпитализированных с туберкулёзом ЦНС и мозговых оболочек увеличилась с 16,1 % в 2007 г. до 47,0 % в 2015 г., что, соответственно, привело к снижению удельного веса других клинических форм внелёгочного туберкулёза. Структура активного внелёгочного туберкулёза представлена в 2015 г. туберкулёзом ЦНС и мозговых оболочек (47,0 %), туберкулёзным поражением поч...