Научное обоснование оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне

Мероприятия по борьбе с туберкулёзом в Российской Федерации на протяжении многих лет имеют государственную поддержку на всех уровнях исполнительной власти, включая Правительство Российской Федерации, руководство субъектов Российской Федерации и муниципальных образований. Борьба с туберкулёзом осуществляется на основе научно обоснованных методик, с использованием достижений российского и зарубежного опыта [78, 169].

Основой формирования государственной политики в области противотуберкулёзной помощи населению России является Конституция РФ 1993 г., в которой закреплено право гражданина на охрану здоровья и медицинскую помощь (статья 41) и предусмотрена возможность ограничения прав и свобод человека в интересах здоровья других лиц (статья 55). Для регулирования правоотношений в сфере осуществления медицинской деятельности принят ряд нормативно-правовых актов. К системе специального законодательства относится Федеральный Закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ, который регулирует отношения граждан, отдельных групп населения, органов государственной власти, органов государственной власти субъектов и органов местного самоуправления, медицинских организаций, медицинских и фармацевтических работников в сфере охраны здоровья граждан. Статья 20 декларирует о том, что необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина (пункт 1), а также о допущении медицинского вмешательства без согласия гражданина в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих (пункт 9). Постановление Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 утвердило, что туберкулёз относится к перечню социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих.

Таким образом, законодательно определена возможность принудительной диагностики и лечения больных туберкулёзом, однако их практическая реализация противотуберкулёзными учреждениями крайне затруднена [134].

Федеральный закон от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» устанавливает правовые основы осуществления государственной политики в области предупреждения распространения туберкулёза в Российской Федерации в целях охраны здоровья граждан и обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения.

Во исполнение Федерального закона от 18.06.2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении распространения туберкулёза в Российской Федерации» и в целях эффективной реализации подпрограммы «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России» федеральной целевой программы (ФЦП) «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулёзных мероприятий принят Приказ Минздрава РФ от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации». Приказом Минздравсоцразвития РФ от 2.03.2007 г. № 143 создан Федеральный центр мониторинга противодействия распространения туберкулёза в Российской Федерации на базе ФГУ Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения.

В 2012 г. утверждён порядок оказания медицинской помощи больным туберкулёзом (Приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 932н), в котором установлены правила оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в медицинских организациях.

Организация противотуберкулёзной помощи населению, выбор основных направлений борьбы с туберкулёзом должны базироваться на основе эпидемической обстановки по туберкулёзу. Во исполнение этого пункта:

· принято Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 22.10.2013 г. № 60 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.2.3114-13 «Профилактика туберкулёза», где установлены требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения туберкулёза среди населения;

· утверждены методические рекомендации «Методика анализа эпидемической ситуации по туберкулёзу» (утв. Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 11.06.2007 г. № 0100/5973-07-34), в которых представлена методика анализа эпидемической обстановки по туберкулёзу, методические подходы к анализу показателей заболеваемости населения туберкулёзом, смертности, распространённости и поражённости; показана достоверность и значимость различных показателей для оценки эпидемической обстановки; определены факторы, влияющие на достоверность эпидемиологических показателей и показана необходимость сопоставления некоторых показателей между собой для выявления их достоверности.

Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулёзной помощи населению Российской Федерации были определены подпрограммой «Неотложные меры борьбы с туберкулёзом в России» ФЦП «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)», утверждённой постановлением Правительства Российской Федерации № 790 от 13.11.2001 г. В продолжение этой программы Постановлением Правительства РФ от 10.05.2007 г. № 280 утверждена ФЦП «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 годы)», включающая в себя ряд подпрограмм, одной из которых являлась подпрограмма «Туберкулёз». Подпрограмма «Туберкулёз» являлась основной составляющей ФЦП с долей финансирования около 40 %. Также дополнительно привлекались внебюджетные источники в виде помощи международных организаций, осуществлён проект Международного банка реконструкции и развития «Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа», получен специальный грант Глобального фонда «Развитие стратегии лечения населения Российской Федерации, уязвимого к туберкулёзу», благодаря которым было модернизировано оснащение практически всех бактериологических лабораторий и трети клинико-диагностических лабораторий (КДЛ), участвующих в выявлении туберкулёза и контроле лечения. В последние годы возобновлена система по организационно-методической работе с субъектами Российской Федерации профильных федеральных НИИ [131].

Согласно Приказу МЗ РФ № 932н, медицинская помощь больным туберкулёзом оказывается в виде: первичной доврачебной медико-санитарной помощи; первичной врачебной медико-санитарной помощи; первичной специализированной медико-санитарной помощи; специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; скорой медицинской помощи. Со дня установления диагноза «туберкулёз» больные подлежат диспансерному наблюдению врачом-фтизиатром в противотуберкулёзном диспансере, туберкулёзной больнице или туберкулёзном центре. Сроки наблюдения и объём необходимых лечебно-диагностических и противоэпидемических мероприятий определяется с учётом клинической формы туберкулёза, наличия лекарственной устойчивости возбудителя туберкулёза, осложнений, фоновых и сопутствующих заболеваний. Медицинская помощь больным туберкулёзом гарантируется государством. Составляющие лечения определяются клиническими рекомендациями, а также нормативными документами - порядком, инструкциями, технологиями и стандартами медицинской помощи. В РФ лечение больных туберкулёзом проводится комплексно.

В России противотуберкулёзная помощь, в сравнении с другими государствами, представлена централизованной системой, имеющей необходимые элементы для специфической профилактики, раннего выявления больных туберкулёзом, их лечения, мониторинга и диспансерного наблюдения. В ряде государств, например, в Великобритании, система противотуберкулёзной помощи создана на принципе децентрализации, то есть не имеет амбулаторно-поликлинического диспансерного звена и специализированного коечного фонда, не располагает элементами раннего выявления туберкулёза и вакцинации населения. Однако в таких условиях хорошо построена работа по организации лабораторной диагностики МБТ и типирования штаммов МБТ для проведения эффективного эпидемиологического расследования путей распространения туберкулёзной инфекции [112].

По данным литературы, в РФ длительная диагностика туберкулёза является одним из факторов формирования резистентных к лекарственным препаратам форм возбудителя. В настоящее время эффективность лабораторной диагностики туберкулёза недостаточна. Оснащение клинико-диагностических лабораторий противотуберкулёзных организаций в современных условиях не соответствует нормативам, имеется дефицит лабораторного оборудования, дефицит площади лабораторий. Недостаточное качество микробиологической диагностики туберкулёза обусловлено как дефектами сбора материала, так и дефицитом квалифицированных кадров лабораторий. Экономная диагностика - эмпирическое лечение с неизвестным результатом, в то время как затратная диагностика даёт прогнозируемый результат адекватного лечения. Молекулярные методы диагностики позволяют «разделить потоки» пациентов с лекарственно устойчивым туберкулёзом и туберкулёзом, который может быть излечен основным набором антибактериальных препаратов. Ускоренная диагностика на жидких средах позволяет получить детальную характеристику возбудителя и скорректировать набор применяемых антибиотиков. Однако в 45,7 % лабораторий, выполняющих тесты на лекарственную чувствительность, отсутствуют ускоренные методы её определения, что приводит к позднему началу адекватного лечения. Бактериологические лаборатории 1/3 субъектов РФ не могут проводить диагностику ШЛУ возбудителя. Удовлетворительное качество этиологической диагностики туберкулёза имеется лишь в 14 субъектах РФ [69, 123, 164].

Возможность улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в значительной степени зависит от уровня развития противотуберкулёзных организаций. Однако следует констатировать: учреждения, которые занимаются оказанием противотуберкулёзной помощи населению, преимущественно маломощные и имеют плохое оснащение, что в перспективе не позволит в полном объёме соответствовать федеральным стандартам. Особенно актуальной с учётом особенностей современной фтизиатрии становится проблема повышения эффективности лечения больных в стационарных условиях [55, 83, 84, 155, 157].

Итоги реализации компонента «Туберкулёз» проекта займа МБРР «Профилактика, диагностика, лечение туберкулёза и СПИДа» в 15 субъектах РФ за период 2005-2008 гг. привели к снижению показателей заболеваемости и смертности, повышению эффективности лечения больных туберкулёзом, снижению доли больных с неэффективным курсом химиотерапии. Улучшение показателей связано с внедрением мероприятий по модернизации клинико-диагностических лабораторий общелечебной сети и противотуберкулёзной службы, проведения обучающих семинаров медицинских работников по вопросам выявления, диагностики и лечения больных туберкулёзом [38, 104].

Высокий уровень распространённости туберкулёза в значительной мере зависит от числа неизлеченных больных, которые являются основными распространителями инфекции. Эффективность химиотерапии определяется тяжестью исходного процесса, уровнем лекарственной устойчивости, в том числе МЛУ, соблюдением режимов лечения. Ежегодно остаются клинически неизлеченными около 68 % больных туберкулёзом среди всех находящихся на диспансерном наблюдении [73, 124, 154].

Для лечения больных туберкулёзом используются основные и резервные противотуберкулёзные препараты. В настоящее время к основным ПТП относятся бактерицидные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Группу резервных составляют лекарства с бактериостатическим действием - канамицин, капреомицин, протионамид, циклосерин, ПАСК и фторхинолоны. Согласно Приказу МЗ РФ № 109 от 21 марта 2003 г., для лечения впервые выявленных больных используется I стандартный режим химиотерапии, состоящий из комбинации основных ПТП. Эффективность лечения больных с ограниченными формами туберкулёза лёгких достигает 100 %, при наличии распространённых форм туберкулёза с кавернами и выделением МБТ - не более 40 %. Наиболее неблагоприятной группой больных в клиническом, прогностическом и эпидемиологическом плане являются больные с МЛУ, у которых на фоне устойчивости к рифампицину и изониазиду установлена устойчивость и к другим противотуберкулёзным препаратам. В Российской Федерации в условиях неблагоприятной эпидемиологической обстановки по туберкулёзу, особенно с лекарственно устойчивыми формами, для повышения эффективности лечения целесообразно у впервые выявленных больных применять IIб режим химиотерапии (разработанный для лечения больных с высоким риском развития лекарственной устойчивости) [73].

Поэтому одним из актуальных вопросов современной фтизиатрии является изучение факторов, влияющих на результаты лечения больных различных категорий и эффективности их лечения. Значимость вопроса обусловлена тем, что Россия входит в число стран с высоким бременем туберкулёза, которые не смогут достичь одной или нескольких целей по сокращению заболеваемости, распространённости и смертности от туберкулёза в связи со сложностью решения ряда серьёзных проблем, включая нехватку ресурсов, конфликты и нестабильность, а также генерализованную эпидемию ВИЧ-инфекции. Уровень успешности лечения туберкулёза в России, по данным ВОЗ, на 2011 г. составляет 65 %, а показатель эффективности лечения пациентов с МЛУ ТБ на 2010 г. составляет 43 % (цель ВОЗ - более 75 %). Наиболее низкие результаты лечения получены у больных с наиболее тяжёлыми формами туберкулёза, лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулёзным препаратам. Существенно снижает эффективность лечения и поддерживает бациллярное ядро среди населения доля больных, уклоняющихся от лечения (13-17 %). В последнее десятилетие изменилась и структура больных туберкулёзом - существенно увеличились абсолютное число и все относительные показатели больных с МЛУ возбудителя, с туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией [14, 147].

Низкие результаты лечения наблюдаются в группе мигрирующих пациентов, что связано с несистематическим лечением и несвоевременным обращением в противотуберкулёзные учреждения. Большое влияние на исход лечения оказывает недисциплинированность больных или отказ их от лечения [154].

Большое влияние на клиническое излечение больных туберкулёзом оказывают правильная организация лечения больных и централизованный контроль на всех этапах, их преемственность, применение оптимальных схем лечения, своевременное обеспечение противотуберкулёзными препаратами в нужном количестве и ассортименте, ужесточение требований к больным, нарушающим режим лечения. В некоторых государствах применяются различные меры к больным, отказывающимся от лечения. В Эстонии, Венгрии, Швейцарии, Чехии, Норвегии законодательство обеспечивает обязательное лечение и изоляцию больных туберкулёзом. Обязательное лечение без изоляции принято в Финляндии и Польше. Обязательная изоляция без принудительного лечения принята в Германии, Израиле, Нидерландах, Англии, США, Австралии, Южной Африке. В РФ случаи принудительного лечения пациентов крайне редки [89, 90, 171].

Таким образом, учитывая эпидемическую ситуацию по туберкулёзу и низкую эффективность лечения больных, высокими остаются затраты на противотуберкулёзные мероприятия, особенно на лекарственное обеспечение курса лечения таких больных. Затраты на финансирование закупок противотуберкулёзных препаратов в России составили 8,3 млрд руб. (по данным 2011 г.), а стоимость курса лечения больного увеличилась до 400 тыс. рублей [32]. В связи с этим разработка и внедрение методов, обеспечивающих контроль регулярности приёма пациентами лекарственных препаратов на всех этапах оказания противотуберкулёзной помощи, являются весьма актуальными [30].

Экономический ущерб, причиняемый туберкулёзом, определяется прямыми затратами на профилактику; выявление и диагностику; лечение; выплату пособий по инвалидности и временной нетрудоспособности; выявление, диагностику и лечение новых больных, заразившихся от своевременно не вылеченных больных туберкулёзом. Согласно данным Л. Б. Шефера, экономическая эффективность противотуберкулёзных мероприятий определяется сопоставлением затрат на их проведение с предотвращением ущерба, т. е. с экономическим эффектом, который достигается благодаря уменьшению числа заболевших, снижению стойкой и временной трудоспособности, смертности. Экономический эффект от снижения заболеваемости, смертности и инвалидности от туберкулёза в 2 раза превышает затраты на проведение противотуберкулёзных мероприятий [84, 143, 151].

Особенностью деятельности противотуберкулёзных учреждений является то, что интенсивная фаза лечения проводится в основном в стационарных условиях (85 % всех средств при оказании противотуберкулёзной помощи тратится на стационарное лечение). Это связано как с традициями российской школы фтизиатров, ориентированной на стационарную помощь, так и с нормативным регулированием. Именно на стационарном этапе закладываются основы эффективного лечения, устанавливаются соответствующие отношения с персоналом, проводится работа по образованию больного в области туберкулёза и санитарному воспитанию. Однако возможности стационарного этапа являются неудовлетворительными в современных условиях. Размеры госпитализации значительно меньше, чем число больных состоящих на учёте (не госпитализированными по разным причинам остаются 37 % больных). В целом в лечении больных туберкулёзом отмечаются недостаточное применение терапии под непосредственным наблюдением врача; недостаточное лекарственное обеспечение и несоблюдение врачами стандартов лечения; высокий показатель прерывания лечения; низкое качество лабораторных исследований в большинстве регионов Российской Федерации; ограниченная доступность медицинских услуг для социально уязвимых категорий населения. Необходимо отметить, что организация противотуберкулёзной помощи выстроена так, что от первичного выявления больного туберкулёзом до начала его лечения нередко проходит 3-5 месяцев [130, 154].

Состояние туберкулёзных стационаров находится на низком уровне: не соответствуют санитарным требованиям около 60 % помещений; занижена площадь на 1 койку в 54 % больничных учреждений; нуждаются в капитальном ремонте 60 % стационаров; не изолированными остаются больные с МЛУ ТБ в 43,3 % стационаров [117, 154].

В настоящее время назрела необходимость поиска новых путей совершенствования оказания медицинской помощи больным туберкулёзом, которые позволили бы максимально эффективно использовать материальные ресурсы, выделенные правительством России на борьбу с туберкулёзом [14, 34, 58, 78, 95, 162].

Неблагополучие ситуации по туберкулёзу подтверждаются и результатами опроса руководителей противотуберкулёзных учреждений, указывающих на то, что в оказании медицинской помощи больным туберкулёзом существует множество проблем, основные из которых - недостаточное финансирование и ухудшение материально-технической базы противотуберкулёзных учреждений; недостаточная медико-социальная работа среди социально дезадаптированных контингентов; асоциальное поведение пациентов, уклоняющихся от лечения; несовершенство нормативно-правовой базы, регламентирующей межведомственное взаимодействие органов управления здравоохранением и учреждений МВД и социальной защиты; недоукомплектованность кадрами, в т. ч. в сельской местности [127].

Учитывая вышесказанное, при существующей напряжённой эпидемической ситуации с туберкулёзом в России, большом числе бактериовыделителей, увеличением числа больных с лекарственно-устойчивыми формами, низком уровне лечения больных и жизни населения сокращение числа коек является необоснованным. В работе М. В. Шиловой определены группы ограничений для сокращения коек:

1. Медицинские: тяжёлое течение туберкулёзного заболевания и непереносимость противотуберкулёзных препаратов; лекарственная устойчивость МБТ и сопутствующие заболевания.

2. Организационные: сложности в организации контролируемого амбулаторного лечения больных; отсутствие хосписов для хронических больных; географические особенности территорий; низкая плотность населения; отсутствие подзаконных актов, обеспечивающих обязательное лечение больных туберкулёзом или их принудительную госпитализацию (изоляцию).

3. Социальные: плохие условия жизни больного, социальная дезадаптация больных, отсутствие социальной поддержки больных [154].

Стационарное лечение больных туберкулёзом должно проводиться по строгим показаниям и лишь в тот период, в течение которого больной действительно должен находиться в больнице для проведения лечения [19].

Главным принципом формирования структуры учреждений должна стать концентрация ресурсов (коек, кадров, оборудования, медикаментов, диагностической базы) в узкоспециализированных отделениях, учреждениях, центрах [121, 162].

В настоящее время появились работы, обосновывающие необходимость внедрения в практику лечения больных туберкулёзом стационарозамещающих форм (стационаров с дневным пребыванием, стационаров на дому). Доказано, что результат лечения больных при равноценной химиотерапии одинаков как в условиях лечения в стационаре, так и при использовании стационарозамещающих форм [54]. Работы А. А. Калининской [51, 52] свидетельствуют о том, что организация дневных стационаров позволяет более рационально и эффективно использовать ресурсные возможности противотуберкулёзных организаций, не нарушая доступность, этапность, контролируемость и качество медицинской помощи больным туберкулёзом.

Однако основным критерием, свидетельствующим в пользу госпитализации, является контролируемость химиотерапии при отсутствии возможности её обеспечения на амбулаторном этапе из-за личностных особенностей больного или при тяжёлом состоянии, когда необходимо проводить симптоматическую дезинтоксикационную терапию [13, 19].

Учитывая социальные и медицинские характеристики больных туберкулёзом, целесообразной является разработка нормативных документов, направленных на реструктуризацию коечного фонда с профилизацией стационаров и созданием новых разновидностей отделений [77].

Основным компонентом лечения туберкулёза является химиотерапия, заключающаяся в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение или уничтожающих микобактерии в организме пациента [20, 57, 65, 72, 74, 75, 91, 94, 106, 150]. Для максимального успеха лечения необходима адекватность проведения химиотерапии. Назначение необходимого числа препаратов в адекватных дозировках в соответствии с группой больного - важный элемент успеха лечения, предупреждения неудачи терапии и формирования лекарственной устойчивости. Одним из основных принципов лечения туберкулёза является непосредственный контроль медицинского персонала за приёмом противотуберкулёзных препаратов, постоянное сотрудничество больного и медицинского персонала и поддержание ответственного отношения к проводимому лечению со стороны больного. По показаниям проводят патогенетическое лечение, коллапсотерапию и хирургическое лечение. В настоящее время остро стоит проблема отсутствия стандартов лечения больных туберкулёзом. Данный факт противоречит содержанию Приказа Минздрава России от 21.03.2003 г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», где указано, что «содержание лечения больных туберкулёзом определяется стандартами, которые представляют схемы лечения определённых групп больных с учётом формы и фазы туберкулёзного процесса. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики…». Учитывая вышесказанное эффективность лечения больных туберкулёзом недостаточная для быстрого снижения его распространённости [14, 29, 73, 96].

Также одним из важных принципов лечения является охват лечением всех больных туберкулёзом. Доля больных, не охваченных химиотерапией (особенно впервые выявленных больных; больных с рецидивирующими и лекарственно-устойчивыми формами), - важный прогностический показатель развития ситуации с туберкулёзом в регионе. Серьёзной проблемой является первоначальный отказ больных от лечения либо невозможность проведения лечения по разным причинам [14].

Следующий принцип организации лечения больных туберкулёзом - это преемственность в лечении больных между учреждениями, ведомствами и субъектами РФ. Независимо от избранной формы лечения должны быть соблюдены преемственность между лечебными учреждениями и ведомствами при переходе больного от одной организационной формы лечения к другой. Актуальной проблемой является отсутствие жёсткой преемственности между медицинской службой учреждений Федеральной службы исполнения наказаний и противотуберкулёзными учреждениями системы здравоохранения. Почти половина больных, освобождённых из мест лишения свободы, не получают специфического лечения, что приводит к распространению туберкулёза среди населения [111, 134].

Одним из важных принципов лечения больных является обязательная госпитализация всех бактериовыделителей до прекращения бактериовыделения, т. е. разобщение контактов больного и прекращение путей передачи инфекции. Ключевой момент стационарного этапа лечения - соблюдение эпидемического режима, необходимого не только для предотвращения повторного заражения больных туберкулёзной суперинфекцией, но и для обеспечения безопасности персонала. В структуре профессиональных заболеваний работников медицинских учреждений Российской Федерации первое ранговое место занимает туберкулёз органов дыхания, на долю которого приходится от 50,4 до 67,9 % всех регистрируемых профессиональных заболеваний [14, 103].

Необходимо отметить, что большой проблемой, обуславливающей низкую эффективность лечения, считается недостаточная приверженность к лечению [4, 97].

Прохождение длительного курса лечения туберкулёза является сложным, динамичным процессом, включающим широкий спектр факторов, влияющих на поведение в отношении лечения. На фоне длительного лечения формируется синдром госпитализма, который усугубляет и без того тяжёлое состояние больных. Дефицит общения, замкнутое пространство, неизвестность и страх перед будущим являются основой формирующейся искажённой внутренней картины болезни, что крайне нежелательно для психосоматического больного [62, 126].

Для всех российских противотуберкулёзных стационаров характерен высокий уровень досрочного прекращения лечения [40].

По данным российских авторов, большинство пациентов хотят прервать лечение из-за финансовых проблем, по социальным причинам (нехватка знаний у больного о своём заболевании, об опасности для окружающих, асоциальный образ жизни) и по причине не устраивающих их социально-бытовых условий в стационаре: большое количество людей в палате, недостаточное внимание со стороны медицинского персонала [77, 102, 134].

Контингент больных туберкулёзом по своему составу неоднороден, поэтому опасность контакта с ними для окружающих различна. Известно, что 1 больной активной формой туберкулёза заражает 10-15 человек в год [18].

Проведённый анализ публикаций по проблеме психосоциальной помощи больным туберкулёзом свидетельствует о том, что назрела необходимость создания единого подхода в лечении заболевания, т. е. формирование мотивации к излечению должно проводиться усилиями врачей-фтизиатров, психологов, специалистов по социальной работе, юристов. Внедрение форм социальной поддержки приводит к достоверному улучшению показателей лечения и снижению числа отрывов от лечения [12, 15, 50, 62, 67, 102].

Социальная поддержка снижает вероятность досрочного прекращения химиотерапии среди злоупотребляющих алкоголем в 7,1 раза, одиноких пациентов - в 8,7 раза, безработных - в 8,8 раза. В группах пациентов, получающих социальную поддержку, эффективность терапии увеличивается до 93 % [15].

По данным литературы, остро обозначена проблема принудительной госпитализации больных туберкулёзом. Практическая реализация законодательно закреплённых прав и обязанностей противотуберкулёзных учреждений в отношении этих больных крайне затруднена и не даёт чёткого алгоритма действий персонала в столь сложной ситуации [16, 134].

Одним из направлений политики охраны здоровья «Стратегия-2020» является оптимизация соотношения стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи на основе усиления координации и преемственности между ними, более целенаправленной и качественной подготовки медицинского персонала для амбулаторного звена и улучшения технической оснащённости медицинских организаций. Оценка эффективности функционирования учреждений противотуберкулёзной службы в современный период представляет проблему, обусловленную отсутствием единой методологии её проведения. Анализ результативности работы противотуберкулёзных учреждений является насущной необходимостью для руководителей указанных медицинских организаций при реализации грамотных управленческих решений на основе результатов её оценки.

Планируя оказание медицинской помощи больным туберкулёзом, необходимо учитывать, что, несмотря на относительную стабилизацию показателей по заболеваемости и смертности от туберкулёза, число пациентов с множественной лекарственной устойчивостью продолжает увеличиваться, что объясняется недостаточной эффективностью лечения. Ведущими причинами снижения эффективности являются отсутствие специализированных отделений для лечения пациентов с МЛУ МБТ [51, 122].

Лечение МЛУ ТБ связано с целым рядом проблем как для пациентов, так и для медицинских работников. В частности, к ним относятся: подбор правильного алгоритма лечения при неэффективной терапии препаратами первого ряда или повторных случаев заболевания; отсутствие лабораторных возможностей для определения лекарственной чувствительности; длительность лечения (свыше 18 мес.); увеличение токсичных эффектов противотуберкулёзных препаратов; снижение эффективности дорогостоящего лечения; высокий риск заражения для близких и медицинского персонала; организация лечения под контролем медицинского персонала при хронической нехватке кадров; обеспечение поставок качественных противотуберкулёзных препаратов второго ряда и т. п. [21].

В связи с ростом распространённости МЛУ важность создания специализированных отделений для лечения таких форм туберкулёза не вызывает сомнений, что потребует больших финансовых вложений с проведением не только ремонта, но и реконструкции туберкулёзных стационаров с обеспечением их санитарно-эпидемиологической безопасности [83]. Также доказана целесообразность изоляции ВИЧ/ТБ-пациентов из общего потока больных туберкулёзом с точки зрения опасности микробиологического контакта [79].

Следует отметить существующую проблему организации медицинской помощи больным с тяжёлыми и хроническими формами туберкулёза, так как эта группа больных в 50 % случаев имеет высокий уровень коморбидности за счёт тяжёлых и сопутствующих заболеваний, требующих одновременной терапии и динамического наблюдения врачей различных специальностей. Кроме того, у таких больных отмечается высокий уровень тревожных и/или депрессивных расстройств, что требует наблюдения психолога и психотерапевта с проведением специальной терапии. Следовательно, значительным остаётся число больных туберкулёзом, нуждающихся в паллиативной помощи, которая представляет собой комплекс медицинских, психологических и социальных мероприятий, направленных на улучшение качества жизни пациента [105, 144].

Необходимо отметить влияние материально-технического оснащения на результативность деятельности медицинских организаций, особенно на уровне ресурсоёмкого вида - стационарной помощи. Финансирование противотуберкулёзных мероприятий и фондовооруженность по субъектам федерации различаются более чем в 10 раз, что может приводить к проблемам при разработке единых стандартов оказания противотуберкулёзной помощи [123].

Увеличение фондовооружённости медицинских работников медицинским оборудованием способствует снижению показателя средней продолжительности пребывания больного на койке, позволяя в более короткие сроки проводить лечение пациентов, что ведёт к интенсификации лечебного процесса. Также повышение обеспеченности медицинским оборудованием врачей и среднего медицинского персонала стационара позволяет стабилизировать показатель клинической результативности лечения и в определённой степени наметить тенденцию его к росту [9].

Эффективность лечения всех групп пациентов с туберкулёзом лёгких недостаточная и продолжает снижаться за счёт роста доли туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. Ведущий фактор снижения эффективности лечения эпидемически опасных ВВБ с туберкулёзом лёгких обусловлен недостаточным контролем химиотерапии и низкой приверженностью к лечению. Стационарозамещающие технологии развиты недостаточно. Большинство (54,0 %) мест дневного стационара развёрнуто при стационаре, что не приводит к увеличению пропускной способности и снижению стоимости места дневного стационара. Дефицит стационарных коек имеется в 21 субъекте федерации, причём в 17 из них он не скомпенсирован даже наличием мест дневного стационара. Дефицит круглосуточных стационарных коек также может быть скомпенсирован оптимизацией работы по своевременному выявлению случаев туберкулёза. Это приведёт к увеличению доли пациентов без деструкции лёгочной ткани и бактериовыделения, которые смогут начинать и продолжать лечение вне круглосуточного стационара. Действующая нормативная база не предусматривает организацию стационаров на дому [13, 123].

Таким образом, проблема эффективного лечения и диагностики пациентов с туберкулёзом в стационарных условиях является одной из важнейших в деле повышения качества медицинской помощи населению. Поэтому в Российской Федерации улучшение результатов лечения было определено Министерством здравоохранения в качестве первоочередной задачи, а также были определены меры по улучшению данного показателя. К ним относятся: обеспечение раннего выявления МЛУ ТБ; предоставление пациентам терапии препаратами второго ряда и оказание поддержки пациентам для повышения приверженности лечению (особенно социально и экономически неблагополучным пациентам). Ожидается, что внедрение системы персонифицированного мониторинга пациентов с МЛУ ТБ и ШЛУ ТБ и больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, будет способствовать улучшению качества лечения [23].

Улучшение эпидемической ситуации по туберкулёзу возможно с внедрением мероприятий по совершенствованию организации противотуберкулёзной службы и координированных действий всех ветвей власти, фтизиатров, общей лечебной сети, семейной медицины, самого населения и общественных организаций [28, 46, 95, 139].

При анализе отечественной и зарубежной литературы по вопросу организации противотуберкулёзной помощи и эффективности лечения больных туберкулёзом выявлено, что имеются недостатки при оказании медицинской помощи больным в стационарных условиях. Большинство противотуберкулёзных учреждений имеют недостаточно современную материально-техническую базу, что приводит к длительной диагностике туберкулёза и низким результатам лечения. Показатели эффективности лечения остаются на невысоком уровне в связи с ухудшением эпидемиологической ситуации по ВИЧ-инфекции, увеличением количества лекарственно-устойчивых форм и низкой приверженностью пациентов к лечению. В связи с этим ожидается значительное увеличение расходов на лечение больных туберкулёзом.

Анализ научных литературных данных по вопросам эпидемиологии, организации противотуберкулёзной помощи больным туберкулёзом и эффективности их лечения свидетельствует о наличии ряда нерешённых проблем, в том числе и на стационарном этапе лечения больных. Это обстоятельство обуславливает необходимость проведения углублённого исследования проблемы и поиска возможностей по оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях.

ГЛАВА 2. МЕТОДИКА И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика территории и базы исследования

Иркутская область расположена в южной части Восточной Сибири в бассейнах верхнего течения рек Ангары, Лены и Нижней Тунгуски. Занимаемая ею площадь 775 тыс. км2, что составляет 4,6 % территории Российской Федерации. Протяжённость области с запада на восток 1500 км, с юга на север - 1400 км. На территории области имеются 22 города, в том числе областного подчинения - 14, районного - 8; посёлков городского типа - 66; сельских населённых пунктов - 1538. Средняя плотность населения на 1 км2 составляет 3,4 человека при средней плотности населения по России 8,7 человека. Размещение населения по территории области неравномерное. Наиболее густо заселены районы, располагающиеся вдоль берега реки Ангары и Восточно-Сибирской железной дороги, где плотность населения составляет 30 чел./км2 и выше. В северных районах области плотность расселения значительно ниже, например, в Катангском районе данный показатель не более 4 человек на 100 км2. Ряд территорий имеют только воздушный или автомобильный путь сообщения и удалены от областного центра на значительное расстояние. В состав Иркутской области как субъекта РФ входит 33 муниципальных района и 9 городских округов. Вышеуказанные обстоятельства создают определённые трудности в оказании специализированной медицинской помощи населению региона и в соблюдении принципа максимального приближения медицинских услуг к месту проживания пациентов [139, 140].

Численность постоянного населения в соответствии с данными Областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Медицинский информационно-аналитический центр Иркутской области» (ОГБУЗ МИАЦИО) на 01.01.2015 г. составляет 2 414 913 человек, из них дети в возрасте 0-14 лет - 474 106 человек, в том числе дети до 1 года - 35 052 человека. Городское население составляет 1 906 452 (78,9 %). Из общего числа жителей 45,3 % (1 095 986 чел.) являются жителями трёх муниципальных образований - городов Иркутск, Братск и Ангарск с прилегающими населёнными пунктами. Таким образом, остальные 54,7 % населения рассредоточены по 39 муниципальным образованиям. Последнее обстоятельство требует сохранения развёрнутой сети противотуберкулёзных учреждений разного уровня в административных территориях региона.

Структура противотуберкулёзной службы Иркутской области представлена ОГБУЗ «Иркутская областная клиническая туберкулёзная больница» (ОГБУЗ ИОКТБ), имеющей в своём составе 9 территориально обособленных филиалов (Иркутский филиал № 1; Иркутский филиал № 3; Ангарский филиал; Усольский филиал; Черемховский филиал; Шелеховский филиал; Братский филиал; Саянский филиал; Усть-Илимский филиал); ОГБУЗ «Областная детская туберкулёзная больница» с филиалом в г. Братске; ОГБУЗ «Усть-Ордынский областной противотуберкулёзный диспансер», а также 4 противотуберкулёзными диспансерами (ПТД), 9 противотуберкулёзными отделениями, 2 санаториями и 14 противотуберкулёзными кабинетами.

По штатному расписанию в противотуберкулёзных учреждениях в 2015 г. было предусмотрено 203,25 штатных должности врачей-фтизиатров, из них занято 193,7 должности. Показатель укомплектованности штатов в учреждениях - 95,2 %. Показатель укомплектованности штатных должностей врачей-фтизиатров физическими лицами (115 чел.) значительно меньше и составляет 56,5 %. Коэффициент совместительства по занятым штатным должностям составил 1,7. Крайне острый дефицит врачей-фтизиатров наблюдается среди специалистов, занятых на поликлиническом приёме, где показатель укомплектованности штатного расписания (116,5 должностей) физическими лицами (60 чел.) составляет всего 51,5 %. Показатель обеспеченности врачами-фтизиатрами на 10 000 населения области - 0,5. В 2015 г. в СФО средний показатель обеспеченности территорий врачами-фтизиатрами составлял 0,6, по РФ - 0,5 на 10 тыс. населения. На таких территориях, как Томская, Кемеровская области и Республика Бурятия, указанный индикатор составляет 0,6-0,7 на 10 тыс. населения. При этом уровень распространения туберкулёзной инфекции в указанных регионах значительно ниже, чем в Иркутской области.

В 2015 г. на территории Иркутской области было развёрнуто 26 территориально обособленных туберкулёзных стационаров. В 24 стационарах проводилось лечение взрослых, в 2 стационарах - лечение детей.

Коечный фонд противотуберкулёзной службы в 2015 г. составил 1694 койки, из них 1578 коек круглосуточного пребывания и 116 коек дневного пребывания. Из коек круглосуточного пребывания 1428 коек - для лечения взрослых больных туберкулёзом и 150 детских коек. Из коек дневного пребывания 81 койка развёрнута при стационарах, 35 коек - при поликлиниках. По муниципальным образованиям койки распределились следующим образом: ОГБУЗ ИОКТБ и его территориально обособленные филиалы - 1055 коек; областные противотуберкулёзные учреждения - 300 коек; противотуберкулёзные диспансеры в составе учреждений здравоохранения - 188 коек; туберкулёзные отделения в составе учреждений здравоохранения - 151 койка.

Головным учреждением противотуберкулёзной службы Иркутской области является ОГБУЗ ИОКТБ, которая, помимо областного организационно-методического и лечебного центра для больных туберкулёзом, непосредственно оказывает специализированную медицинскую помощь населению 12 муниципальных образований Иркутской области с населением 1 624 985 человек, или 67,2 % от общего населения Иркутской области. Учреждение осуществляет диспансерное лечение и наблюдение более чем 70,0 % больных активным туберкулёзом, состоящих на диспансерном учёте в противотуберкулёзных учреждениях региона. В составе учреждения 9 территориально обособленных филиалов, расположенных по всей территории области, в составе которых развёрнуто 1055 коек. В штатном расписании предусмотрено 1632,5 должности; физических лиц - 1008 человек. По штатному расписанию врачей - 258,5 должности; физических лиц - 139 человек. Обеспеченность физическими лицами по врачебному персоналу - 53,7 %.

Для полноценного функционирования, в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России от 15.11.2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом», ОГБУЗ ИОКТБ остро нуждается в расширении рабочих площадей с целью соблюдения санитарных норм, необходимого набора помещений и обеспечения лечения больных туберкулёзом с МЛУ.

На базе ОГБУЗ ИОКТБ располагаются кафедры туберкулёза ИГМАПО - филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, ФГБОУ ВО ИГМУ, осуществляется диагностика, дифференциальная диагностика и лечение наиболее сложных случаев туберкулёза, подготовка и усовершенствование врачебных кадров и средних медицинских работников по специальности «фтизиатрия». Учреждение является центром хирургической помощи больным туберкулёзом различных локализаций, выполняющим высокотехнологические виды оперативного вмешательства (115 коек хирургического профиля для лечения больных с торакальной и внеторакальной локализацией процесса).

2.2 Методика и организация исследования

Методологическая основа диссертационного исследования базируется на методах и методических приёмах социально-гигиенического и медико-организационного исследования с последующей статистической обработкой и научным анализом полученных данных.

Объектом исследования явилась система организации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на территории Иркутской области.

Предметом исследования явились: показатели, характеризующие эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу в Иркутской области; показатели эффективности использования коечного фонда; медико-организационные факторы, оказывающие влияние на формирование эпидемиологической ситуации.

Исследование проводилось с использованием следующих методов: изучение и обобщение опыта, аналитический, статистический, социологический. Вместе с тем в исследовании были применены методики комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулёзу с использованием многофакторного регрессионного анализа, оценки деятельности и эффективности использования коечного фонда противотуберкулёзных учреждений, содержание и особенность применения которых раскрыты в соответствующих главах.

Статистическая обработка данных осуществлялась на основе комплекса современных методов автоматизированного хранения и обработки информации на персональном компьютере IBM PC с использованием программных продуктов, входящих в состав интегрированного пакета Microsoft Office™ XP и программного пакета для статистической обработки данных Statsoft Statistica 6.1.

Источниками информации являлись:

· данные Федеральной службы государственной статистики РФ;

· данные Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Иркутской области;

· ведомственные статистические данные Минздрава РФ и Минздрава Иркутской области;

· статистические данные Единой межведомственной информационно-статистической системы (ЕМИСС);

· статистическая отчётная документация противотуберкулёзных учреждений Иркутской области:

- № 47 «Сведения о сети и деятельности учреждений здравоохранения»;

- № 30 «Сведения об учреждении здравоохранения»;

- № 14 «Сведения о деятельности стационара»;

- № 14дс «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактических учреждений»;

- № 62 «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению»;

- № 33 «Сведения о больных туберкулёзом»;

- № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулёзом»;

- № 61 «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией»;

- № 7-ТБ «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулёзом»;

- № 8-ТБ «Сведения о результатах курсов химиотерапии»;

· регистр больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью (3464 больных).

Исследование осуществлялось в четыре этапа. Программа исследования представлена в таблице 1, где обозначены задачи исследования, направленные на достижение цели, источники получения информации, методы исследования и объём информации.

Первый этап включал в себя разработку плана и программы исследования, включая методику сбора первичной информации. Использованные нами специальные карты и анкета для исследования были обсуждены сотрудниками кафедры общественного здоровья и здравоохранения ФГБОУ ВО ИГМУ Минздрава России. В результате проведённых обсуждений была осуществлена коррекция предложенных карт и анкеты, что позволило провести исследование на основе современных требований.

Второй этап включал в себя сбор первичной информации. Заполнение карт и анкет проводилось лично и подвергалось тщательной текущей проверке. Для изучения особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области нами проведено комплексное изучение показателей заболеваемости, распространённости и смертности от туберкулёза за период 2000-2015 гг.

Таблица 1 - Программа исследования

Цель исследования: разработка научно обоснованных предложений по оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне
Задачи исследования	Источник информации	Методы исследования и объём информации
1	2	3
Оценить современные особенности эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области, включая анализ спектра лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза, и влияние на неё медико-организационных факторов	Карта изучения и анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области	Статистический (расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, оценка достоверности различий между относительными величинами, многофакторный регрессионный анализ). Объём информации - 17 карт изучения и анализа эпидемиологической ситуации по туберкулезу за период 2000-2015 гг.
	Данные регистра больных с лекарственной устойчивостью микобактерий туберкулеза к противотуберкулёзным препаратам, в том числе с множественной лекарственной устойчивостью	Статистический (расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, оценка достоверности различий между относительными величинами). Объём информации - 3464 больных туберкулезом с лекарственной устойчивостью
Провести анализ организации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях с изучением показателей обеспеченности, потребности в больничных койках и эффективности их использования	Карта изучения деятельности туберкулёзного стационара	Статистический (расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов). Объём информации - 384 карты изучения деятельности туберкулезного стационара за период 2000-2015гг.
Провести социологическое исследование по изучению мнения врачей-фтизиатров о путях совершенствования организации и повышения качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях	Врач-фтизиатр, работающий в стационаре противотуберкулезной организации	Социологический (анонимное анкетирование). Анкета по изучению мнения врача-фтизиатра о путях совершенствования организации и повышения качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях - 58 шт. ...

Подобные документы

• Состояние инфицированности туберкулёзом верхних дыхательных путей жителей города Тобольска и Тобольского района

  Возбудитель туберкулёза и история развития инфекционного заболевания. Легочная и внелёгочная формы туберкулёза. Пути заражения. Методы диагностики. Принципы лечения и проведение профилактических мероприятий. Статистические данные по заболеваемости.
  
  дипломная работа [361,6 K], добавлен 24.08.2014
  

• Эпидемиологическая характеристика заболеваемости туберкулёзом по Свислочскому району

  Анализ эпидемиологической обстановки по заболеваемости туберкулёзом в Свислочском районе. Характеристика факторов риска его развития, методы выявления и профилактики. Оценка зависимости заболеваемости туберкулёзом от пола, возраста, социального положения.
  
  курсовая работа [395,1 K], добавлен 13.12.2016
  

• Туберкулёз и его профилактика

  Заболеваемость туберкулёзом на континентах. Открытие Кохом туберкулёзной палочки. Структура микобактерии туберкулёза, ее устойчивость во внешней среде. Основной источник инфекции. Факторы, способствующие заболеванию, клинические признаки и лечение.
  
  презентация [5,5 M], добавлен 21.09.2013
  

• Этико-деонтологические принципы деятельности медицинского работника. Роль медицинской сестры в оказании помощи детям в стационарных условиях и в поликлинике

  Взаимоотношения медицинских работников с родителями и близкими больного ребенка в условиях стационара. Необходимость соблюдения этических принципов и норм медицинской деонтологии. Медицинская сестра в педиатрическом отделении больницы, ее функции.
  
  реферат [42,4 K], добавлен 08.07.2015
  

• Лечебно-эвакуационное обеспечение

  Система мероприятий по оказанию медицинской помощи пораженным и больным, их эвакуации, лечению и медицинской реабилитации в условиях боевых действий войск. Основная цель лечебно-эвакуционного обеспечения, многообразие форм и методов его организации.
  
  презентация [739,1 K], добавлен 14.01.2015
  

• Понятие медицинской помощи и её виды

  Правовое положение граждан и отдельных групп населения в области охраны здоровья. Оказание скорой медицинской помощи. Система стационарной медицинской помощи населению. Медико-социальная помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями.
  
  курсовая работа [168,7 K], добавлен 03.11.2013
  

• Паллиативная помощь при туберкулезе

  Основные симптомы, последствия и лечение туберкулеза. Показатели заболеваемости населения в Республике Казахстан. Причины необходимости обеспечения паллиативной помощи при данном инфекционном заболевании. Правила ухода за больным с туберкулезом легких.
  
  презентация [1,2 M], добавлен 06.04.2014
  

• Неотложная помощь детям при острых отравлениях

  Виды отравлений, классификация ядов и токсичных веществ. Экстренная медицинская помощь при острых отравлениях. Клиническая картина отравления и принципы оказания помощи больным при отравлении. Пищевые отравления от употребления загрязненных продуктов.
  
  реферат [78,4 K], добавлен 09.03.2012
  

• Деятельность фельдшера отделения "Скорой медицинской помощи" МЛПУ "Тайтурская участковая больница" Иркутской области Усольского района

  Информация об этапах профессионального роста фельдшера выездной бригады скорой медицинской помощи ОСМП п. Белореченский. Характеристика обслуживаемой территории и отделения скорой медицинской помощи. Основные показатели и функции деятельности фельдшера.
  
  отчет по практике [32,0 K], добавлен 07.11.2013
  

• Первая медицинская помощь

  Правовые основы оказания первой медицинской помощи. Условия и объем предоставляемой бесплатной и дополнительной медицинской помощи. Первая медицинская помощь при переломе верхнего конца бедра. Меры защиты от отравляющих веществ раздражающего действия.
  
  контрольная работа [14,5 K], добавлен 16.06.2014
  

• Качество медицинской помощи

  Политика качества в здравоохранении. Повышение качества и доступности медицинской помощи. Механизмы реализации основных направлений в управлении качеством медицинской помощи. Структуры по управлению качеством медицинской помощи на федеральном уровне.
  
  реферат [17,2 K], добавлен 10.11.2009
  

• Организация лечебно-эвакуационных мероприятий в войсках. Современная система этапного лечения раненых и больных с эвакуацией по назначению. Организация оказания медицинской помощи раненым и больным

  Медицинская сортировка, ее организация на этапах медицинской эвакуации. Неотложные мероприятия квалифицированной терапевтической помощи. Лечебно-эвакуационные мероприятия как важнейшая составная часть медицинского обеспечения боевых действий войск.
  
  реферат [28,3 K], добавлен 13.04.2009
  

• Эпидемиология туберкулёза

  Открытие возбудителя туберкулёза и его классические симптомы. Эпидемиология и виды проявления болезни. Клиника инфильтративного, казеозного, милиарного туберкулеза. Ведущий метод выявления туберкулёза у детей и оценка реакции Манту по величине папулы.
  
  реферат [32,2 K], добавлен 22.11.2010
  

• Общественное здоровье и здравоохранение как наука и область практической деятельности

  Системы и формы здравоохранения. Врачебная этика и деонтология. Гигиеническое обучение и воспитание. Показатели рождаемости, смертности и заболеваемости населения. Медико-социальные проблемы. Тенденции инвалидности в РБ. Организация медицинской помощи.
  
  шпаргалка [365,9 K], добавлен 01.11.2011
  

• Организация медико-социальной помощи онкологическим больным

  Важность комплексной помощи онкологическим больным. Лечебно-профилактический процесс и уход за пациентом. Критерии оценки результативности медико-социальной помощи онкологическим больным. Рекомендации по совершенствованию медико-социальной помощи.
  
  курсовая работа [49,8 K], добавлен 14.03.2013
  

• Оказание онкологической помощи населению

  Модель функционирования системы оказания медицинской помощи населению по профилю "онкология". Врачебная медико-санитарная помощь больным с онкологическими заболеваниями. Тактика медицинского обследования и лечения больного, профилактика заболевания.
  
  презентация [2,1 M], добавлен 12.03.2016
  

• Особенности сестринской помощи при пневмонии у взрослых в условиях стационара

  Современные аспекты лечения пневмонии у взрослых в стационарных условиях. Исследование заболеваемости пневмонией по данным ГКБ № 68. Особенности организации сестринской деятельности в пульмонологическом отделении при уходе за пациентами с пневмонией.
  
  курсовая работа [87,9 K], добавлен 27.10.2016
  

• Внебольничная помощь хирургическим больным

  Медицинская помощь в поликлинике и на дому. Хирургическое отделение поликлиники, кабинет, амбулатории, скорая и неотложная помощь. Неотложные операции и манипуляции. Экстренная и плановая госпитализация. Диспансеризация. Скорая и неотложная помощь.
  
  курсовая работа [423,7 K], добавлен 09.03.2009
  

• Деятельность медицинского персонала в Онохойской участковой больнице

  Характеристика лечебного профилактического учреждения. Рабочее место и его оснащение. Обязанности фельдшера скорой медицинской помощи. Показатели оперативности и качества. Структура обслуживания вызовов к больным. Этический кодекс медицинской сестры.
  
  отчет по практике [60,6 K], добавлен 05.02.2013
  

• Новые кандидаты в лекарства и новые терапевтические цели в лечении туберкулёза

  Возбудители туберкулёза. Схема течения туберкулёзной инфекции. Характеристика основных современных средств терапии инфекционного заболевания. Новые терапевтические цели в лечении туберкулёза и новые кандидаты на роль противотуберкулёзных агентов.
  
  реферат [367,7 K], добавлен 28.02.2012
  

• главная
• рубрики
• по алфавиту
• вернуться в начало страницы
• вернуться к началу текста
• вернуться к подобным работам