Научное обоснование оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне

Разработать предложения по оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне

Материалы исследования

Аналитический

Анализ эпидемиологических показателей в динамике за период 2000-2015 гг. проводился на основе выкопировки данных из следующей отчётной документации: «Сведения о больных туберкулёзом» (ф. 33), «Сведения о заболеваниях активным туберкулёзом» (ф. 8), «Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией» (ф. 61), - в разработанную нами «Карту изучения и анализа эпидемической ситуации по туберкулёзу в 20__ г.» (Приложение А) и «Карту изучения и анализа эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в 2000-2015 гг.» (Приложение Б).

Для обобщённой характеристики эпидемиологической ситуации по туберкулёзу нами проведена её оценка с вычислением интегральных показателей эпидемиологической ситуации по туберкулезу . Использование интегральных показателей позволяет считать выполненное исследование комплексным. Для интегральной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области были отобраны 5 показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу за период 2000-2015 гг. Коэффициенты весомости каждого из этих показателей были признаны экспертами одинаковыми. С помощью метода ранжирования были получены интегральные оценки в виде суммы мест, отражающие эпидемиологическую ситуацию в Иркутской области в динамике по годам с 2000 по 2015 гг. Далее интегральные оценки были преобразованы в показатели (коэффициенты) наглядности, и построен график динамики интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулёзу за период 2000-2015 гг. С целью получения прогностической модели интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулёзу нами был использован многофакторный регрессионный анализ.

Для изучения деятельности противотуберкулёзных стационаров в динамике 2007-2015 гг. использовались данные следующих отчётных форм: «Сведения об учреждении здравоохранения» (ф. 30); «Сведения о деятельности стационара» (ф. 14); «Сведения о деятельности дневных стационаров лечебно-профилактических учреждений» (ф. 14-дс); «Сведения об оказании и финансировании медицинской помощи населению» (ф. 62); «Сведения о больных туберкулёзом» (ф. 33); «Сведения о заболеваниях активным туберкулёзом» (ф. 8); «Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулёзом» (ф. 7-ТБ); «Сведения о результатах курсов химиотерапии» (ф. 8-ТБ), - необходимые сведения из которых были внесены в «Карту изучения деятельности туберкулёзного стационара за 20__ год» (Приложение В).

Для научного анализа показателей эффективности использования коечного фонда за период 2007-2015 гг. использовались данные программы «Противотуберкулёзный стационар» статистического отдела ОГБУЗ ИОКТБ. Для обоснования рационального размещения автоматизированного бактериологического оборудования и необходимого количества кадров службы бактериологической диагностики нами использовалась «Карта хронометражных замеров работы персонала бактериологической лаборатории».

Для изучения динамики лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам за период 2010-2015 гг. были использованы данные регистра больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулёзным препаратам, в том числе с МЛУ (анализу были подвергнуты результаты исследования 3464 больных туберкулёзом с лекарственной устойчивостью).

С целью определения подходов к совершенствованию организации и качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях было проведено социологическое исследование среди врачей-фтизиатров. Опрос был проведён среди всех врачей-фтизиатров, работающих в стационаре ОГБУЗ ИОКТБ и в его филиалах. Общее число опрошенных врачей составило 58 человек. Опрос врачей-фтизиатров проводился по разработанной «Анкете по изучению мнения врача-фтизиатра о путях совершенствования организации и повышения качества оказания медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях» (Приложение Г).

Третий этап включал в себя обработку первичной информации. На этом этапе проводилось составление инструкции по кодированию данных, разработка схемы обработки материала, обработка информации, обобщение и анализ полученных данных. При анализе полученных данных использованы следующие способы статистической обработки материала: группировка и сводка материалов, расчет интенсивных и экстенсивных коэффициентов, оценка достоверности различий между относительными величинами, многофакторный регрессионный анализ.

Четвёртый этап включал в себя анализ материала и оформление результатов исследования.

Таким образом, данная организация исследования и применение указанных методических подходов позволили решить все задачи исследования.

ГЛАВА 3. СОВРЕМЕННЫЕ ОСОБЕННОСТИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ СИТУАЦИИ ПО ТУБЕРКУЛЁЗУ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ. АНАЛИЗ СПЕКТРА ЛЕКАРСТВЕННОЙ УСТОЙЧИВОСТИ МИКОБАКТЕРИЙ ТУБЕРКУЛЁЗА

3.1 Основные тенденции заболеваемости, распространённости и смертности от туберкулёза населения Иркутской области за период 2000-2015 гг.

Изучение эпидемического процесса туберкулёза на территории Российской Федерации свидетельствует о различиях показателей на отдельных её территориях. Большая часть субъектов, за исключением Дальневосточного, Сибирского, Уральского и Крымского федеральных округов, достигла целевых показателей по туберкулёзу Программы развития здравоохранения до 2020 года. При уровне целевого показателя заболеваемости туберкулёзом 65 на 100 тыс. населения заболеваемость в Дальневосточном федеральном округе составляет 102,1, в Сибирском - 97,6, в Уральском - 78,3, в Крымском - 70,1 на 100 тыс. населения. В Иркутской области уровни показателей заболеваемости, распространённости, смертности и инвалидности превышают аналогичные по СФО и по РФ. Показатель заболеваемости туберкулёзом в Иркутской области (119,1 на 100 тыс. населения) превышает аналогичный по СФО (97,6 на 100 тыс. населения) и РФ (57,7 на 100 тыс. населения) в 1,2 и 2,0 раза соответственно. Также наблюдается превышение значений показателя распространённости туберкулёза по Иркутской области (295,7 на 100 тыс. населения) в 1,4 раза аналогичного показателя по СФО (218,5 на 100 тыс. населения) и в 2,3 раза - по РФ (129,1 на 100 тыс. населения). Коэффициент смертности по региону (23,2 на 100 тыс. населения) превышает значения аналогичных коэффициентов по СФО (17,7 на 100 тыс. населения) и по РФ (9,2 на 100 тыс. населения) в 1,4 и 2,5 раза соответственно (Таблица 2) [133].

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 2 - Заболеваемость, распространённость, инвалидность и смертность от туберкулёза в Российской Федерации по федеральным округам в 2015 г. (на 100 тыс. населения)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Для объективной оценки эпидемической ситуации необходимо рассматривать показатель заболеваемости постоянного населения (обслуживаемого в системе МЗ РФ) и территориальный показатель заболеваемости, включающий все случаи впервые выявленного заболевания туберкулёзом в области (в том числе лиц без определённого места жительства (БОМЖ), иностранных жителей, больных, находящихся в подразделениях УИН и т. д.). Эти показатели позволяют оценить напряжённость эпидемической ситуации, однако необходимо учитывать, что формирование территориального показателя менее достоверно в связи со сложностью учёта мигрирующего населения.

Территориальный показатель заболеваемости населения туберкулёзом, рассчитанный на основании данных ФГСН, форма № 8 «Сведения о заболеваниях активным туберкулёзом», превышает показатель заболеваемости населения, обслуживаемого в системе здравоохранения, рассчитанный по ФГСН, форма № 33 «Сведения о больных туберкулёзом» (Таблица 3). Территориальный показатель заболеваемости туберкулёзом в 2015 г. на 91,9 % (2642 больных) формируется заболеваемостью постоянного населения Иркутской области; 6,4 % (183 больных) составляют больные, выявленные медицинской службой ФСИН среди подозреваемых, обвиняемых и заключённых; 1,1 % (32 больных) составляют иностранные граждане и 0,6 % (18 случаев) - случаи, диагностированные посмертно. В Иркутской области представлена мощная пенитенциарная система (26 учреждений ФСИН по Иркутской области), что необходимо учитывать при формировании территориального показателя заболеваемости туберкулёзом.

Таблица 3 - Динамика показателя заболеваемости туберкулёзом постоянного населения (форма № 33) и территориального показателя (форма № 8) за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

Территориальный показатель заболеваемости населения Иркутской области туберкулёзом характеризовался быстрыми темпами роста с 2006 г. За период с 2006 по 2011 гг. он вырос со 125,0 до 150,1 на 100 тыс. населения (темп прироста составил +16,7 %). Следует отметить, что в 2011 г. зарегистрирован максимальный уровень заболеваемости туберкулёзом в Иркутской области с 2000 г. С 2011 г. наблюдается снижение показателя до 119,1 на 100 тыс. населения в 2015 г. (Рисунок 1).

Рисунок 1 - Динамика показателя заболеваемости туберкулёзом в Иркутской области, СФО и РФ за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

Уровень заболеваемости туберкулёзом в 2015 г. в Иркутской области превышает показатели по СФО на 22,0 % и по РФ - на 106,4 %. В целом за 16-летний период территориальный показатель заболеваемости имеет тенденцию к снижению (темп снижения -11,1 %).

Эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в значительной степени определяется уровнем заболеваемости туберкулёзом детей и подростков (Рисунок 2). Заболеваемость туберкулёзом среди подростков значительно выше, чем среди детского населения. Показатель заболеваемости детей (0-14 лет) в 2015 г. составил 23,3 на 100 тыс. детского населения (по СФО - 23,4, по РФ - 12,4). Показатель заболеваемости подростков в 2015 г. составляет 39,6 на 100 тыс. подросткового населения, что в 1,2 раза ниже, чем по СФО (45,8 на 100 тыс. подросткового населения) и в 1,5 раза выше, чем по РФ (26,8 на 100 тыс. подросткового населения). В 2015 г. заболеваемость подростков в 1,7 раза превысила заболеваемость детей. С 2000 г. наблюдается тенденция к снижению показателя заболеваемости детей (с 31,2 до 23,3 на 100 тыс. детского населения) и к стабилизации показателя заболеваемости подростков (с 39,5 в 2000 г. до 39,6 на 100 тыс. подросткового населения в 2015 г.).

Рисунок 2 - Динамика показателя заболеваемости туберкулёзом детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет) в Иркутской области в 2000-2015 гг. (на 100 тыс. детского и подросткового населения)

Среди заболевших туберкулёзом детей и подростков в 2015 г. доля лиц из диспансерных групп риска (IV и VI группы) составляет 21,2 % (23 чел.). В основном это контактные дети и подростки из очагов туберкулёзной инфекции, доля которых составила 65,2 % (15 чел.). Это свидетельствует о недостаточном уровне госпитализации бактериовыделителей среди взрослых больных из очагов туберкулёзной инфекции, в том числе по причине имеющегося дефицита коечного фонда противотуберкулёзных учреждений.

Среди впервые заболевших туберкулёзом в Иркутской области в 2015 г. преобладали мужчины - 64,4 % (1853 чел.), женщины, соответственно, составили 35,6 % (1022 чел.). Соотношение мужчин и женщин - 1,8 : 1. Заболеваемость туберкулёзом мужчин (149,5 на 100 тыс. населения) в 2015 г. в 1,9 раза превышает заболеваемость туберкулёзом женщин (78,7 на 100 тыс. населения). С 2000 г. снижение показателя заболеваемости наблюдается только среди мужского населения (темп снижения -48,4 %). Среди женского населения показатель заболеваемости имеет тенденцию к росту, увеличившись в 2015 г. на 53,7 %, по сравнению с 2000 г. (Рисунок 3).

Рисунок 3 - Динамика показателей заболеваемости туберкулёзом среди мужского и женского населения в Иркутской области за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

Изучение динамики заболеваемости городских и сельских жителей свидетельствует о значительном превышении показателя среди городских жителей: в 2000 г. - на 46,0 %, в 2005 г. - на 60,9 %, в 2010 г. - на 57,9 %, в 2015 г. - на 30,4 % (Рисунок 4).

Рисунок 4 - Динамика показателя заболеваемости туберкулёзом среди городского и сельского населения Иркутской области в 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

Совершенствование диагностики туберкулёза и доступность оказания противотуберкулёзной помощи сельскому населению позволят сократить различия между заболеваемостью городского и сельского населения.

Клинические формы туберкулёза преимущественно представлены туберкулёзом органов дыхания (ТОД). Среди всех впервые выявленных больных из числа населения, обслуживаемого учреждениями здравоохранения (ф. № 33), доля больных туберкулёзом органов дыхания равна 96,2 % (2541 чел.), соответственно, доля туберкулёза внелёгочных локализаций - 3,8 % (101 чел.). Из числа больных туберкулёзом органов дыхания 93,8 % (2383 больных) составили больные туберкулёзом лёгких.

Показатель заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в Иркутской области в период 2000-2015 гг. увеличился на 20,0 %, составив 3,7 и 4,6 на 100 тыс. населения соответственно (Рисунок 5). C 2011 г., когда было зафиксировано максимальное значение показателя (6,4 на 100 тыс. населения), наблюдается тенденция снижения и стабилизации показателя. Показатель заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в Иркутской области (4,6 на 100 тыс. населения) превышает показатели заболеваемости по СФО (2,9 на 100 тыс. населения) в 1,6 раза и по РФ (1,8 на 100 тыс. населения) - в 2,6 раза, по данным 2015 г.

Рисунок 5 - Динамика показателей заболеваемости туберкулёзом внелёгочной локализации в Иркутской области за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

В структуре внелёгочного туберкулёза, по данным 2015 г., в Иркутской области на долю туберкулёза мозговых оболочек и ЦНС приходится 21,8 %, костей и суставов - 22,8 %, мочевых и половых органов - 35,6 %, периферических лимфатических узлов - 7,9 %, глаз - 4,0 %, прочих органов - 7,9 % (Рисунок 6). Клиническая структура внелёгочного туберкулёза среди впервые выявленных больных представлена тремя основными формами: туберкулёз мозговых оболочек и ЦНС, туберкулёз мочеполовых органов и туберкулёз костей и суставов. В структуре туберкулёза внелёгочных локализаций доля туберкулёза мозговых оболочек и ЦНС увеличилась с 9,2 % в 2000 г. до 21,8 % в 2015 г., что привело к снижению в структуре доли туберкулёза мочеполовых органов с 42,9 % в 2000 г. до 14,8 % в 2015 г. и туберкулёза костей и суставов - с 27 % в 2000 г. до 22,8 % в 2015 г.

Рисунок 6 - Клиническая структура впервые выявленного туберкулёза внелёгочной локализации в 2015 г. (% к итогу)

Важной характеристикой туберкулёзного процесса ВВБ туберкулёзом является заболеваемость бациллярными и деструктивными формами туберкулёза (Рисунок 7). Заболеваемость бациллярными формами туберкулёза на 2015 г. составляет в Иркутской области 51,0 на 100 тыс. населения, что выше показателя заболеваемости по СФО (43,5 на 100 тыс. населения) на 14,7 %, по РФ (25,7 на 100 тыс. населения) - на 49,6 %. Существенного снижения показателя за последние годы не наблюдается, и по сравнению с 2000 г. имеется тенденция его к увеличению. Рост доли бактериовыделителей среди ВВБ связан с внедрением в практическую работу ускоренных методов (бактериологических и молекулярно-генетических) детекции микобактерий туберкулёза.

Рисунок 7 - Динамика показателей заболеваемости бациллярными (МБТ+) и деструктивными формами (CV+) туберкулёза в 2000-2015 гг. в Иркутской области (на 100 тыс. населения)

Показатель заболеваемости деструктивными формами с 2008 г. снизился до уровня 44,3 на 100 тыс. населения в 2015 г., превышая показатель по РФ (25,1 на 100 тыс. населения) в 1,8 раза. Доля деструктивных форм туберкулёза среди впервые выявленных больных туберкулёзом органов дыхания остаётся высокой, что отражает недостаточную эффективность работы по выявлению туберкулёза: в 2011 г. - 48,1 %, в 2012 г. - 47,5 %, в 2013 г. - 43,0 %, в 2014 г. - 44,5 %, в 2015 г. - 44,9 %.

В структуре клинических форм туберкулёза органов дыхания среди впервые выявленных больных в 2015 г. доля фиброзно-кавернозного туберкулёза (ФКТ) составляет 1,1 %, что свидетельствует об отсутствии подъёма эндемии туберкулёза (по данным И. М. Сон, удельный вес ФКТ среди впервые выявленных больных туберкулёзом выше 2,0 % является признаком подъёма эндемии [116]).

При изучении показателя заболеваемости туберкулёзом в Иркутской области за период 2000-2015 гг. отмечена тенденция к его снижению, однако наблюдается значительное превышение уровня заболеваемости в регионе (119,1 на 100 тыс. населения) общероссийского показателя - на 106,4 %, и показателя по СФО - на 22,0 %. Степень напряжённости эпидемиологической ситуации подтверждается высоким уровнем заболеваемости детей - 23,3 на 100 тыс. населения (РФ - 12,4 на 100 тыс. населения) и подростков - 39,6 на 100 тыс. населения (РФ - 27,0 на 100 тыс. населения). Выявленные различия между заболеваемостью туберкулёзом городских и сельских жителей свидетельствуют о превышении заболеваемости в сельской местности. Динамика бациллярных форм туберкулёза имеет тенденцию к увеличению и превышает показатель по СФО на 14,7 %. Доля деструктивных форм остаётся высокой и составляет 44,9 %.

Распространённость туберкулёза среди населения Иркутской области за период 2000-2015 гг.

Показатель распространённости туберкулёза в большей степени отражает качество диспансерной работы противотуберкулёзных учреждений и в значительной степени зависит от результатов и длительности лечения как впервые выявленных больных, так и контингентов.

Показатель распространённости туберкулёза на территории Иркутской области в 2015 г. составил 295,7 на 100 тыс. населения, что в 1,4 раза превышает показатель по СФО (216,6 на 100 тыс. населения) и в 2,3 раза - показатель по РФ (129,1 на 100 тыс. населения) (Рисунок 8). Динамика распространённости туберкулёза с 2000 г. имеет два пиковых значения - 2002 г. (446,3 на 100 тыс. населения) и 2011 г. (420,8 на 100 тыс. населения), после которого наблюдается тенденция снижения показателя до 295,5 на 100 тыс. населения в 2015 г.

Начиная с 2005 г. показатель распространённости туберкулёза в Иркутской области начал значительно превышать аналогичный показатель по СФО, что свидетельствует в первую очередь об ухудшении эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулёзом.

Рисунок 8 - Динамика показателя распространённости туберкулёзом в Иркутской области, СФО и РФ за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

В 2015 г. состоят на учёте с хроническими формами туберкулёза (II группа диспансерного наблюдения) 33,2 % (2372 чел.) от общего числа контингентов, из них 46,8 % (1110 чел.) составляют больные с хроническим ФКТ лёгких. Напряжённость ситуации в данном случае обусловлена тем, что весьма затруднительно достигнуть излечения этих больных.

Среди контингентов преобладают больные туберкулёзом органов дыхания - 91,9 % (6555 чел.). Доля больных с внелёгочной локализацией процесса составляет 8,1 % (580 чел.). Анализ распространённости туберкулёза внелёгочных локализаций на территории Иркутской области (24,0 на 100 тыс. населения) показал, что уровень этого показателя значительно выше значения по РФ (6,0 на 100 тыс. населения). Эти данные подтверждают недостаточную эффективность диспансерного наблюдения больных туберкулёзом. По данным И. М. Сон и соавт., соотношение этих двух показателей на спаде эпидемии должно составлять 95 % и 5 % [163]. Изменение соотношения в сторону снижения удельного веса туберкулёза органов дыхания и повышения удельного веса внелёгочных форм свидетельствует о неблагоприятных тенденциях в эпидемической обстановке по туберкулёзу.

Для клинической характеристики контингентов больных ТОД используются показатели распространённости деструктивных форм туберкулёза органов дыхания и распространённости туберкулёза органов дыхания с бактериовыделением (Рисунок 9). За анализируемый период максимальное значение показателя распространённости с бактериовыделением приходится на 2009 г., составляя 158,6 на 100 тыс. населения (прирост показателя с 2000 по 2009 гг. составил 20,3 %).

Рисунок 9 - Динамика показателей распространённости туберкулёза с бактериовыделением и фазой распада лёгочной ткани в Иркутской области за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

Распространённость деструктивных форм преобладает над распространённостью бациллярных форм за весь анализируемый период, за исключением 2014-2015 гг., когда наблюдается выравнивание значений этих показателей, что также свидетельствует об улучшении качества лабораторной диагностики. Увеличение этих показателей к 2010-2012 гг. произошло как за счёт роста заболеваемости с бактериовыделением и распадом лёгочной ткани, так и за счёт снижения эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулёзом.

Анализ показателя заболеваемости и распространённости фиброзно-кавернозным туберкулёзом среди населения выявил динамику снижения обоих показателей (Рисунок 10).

Рисунок 10 - Динамика показателей заболеваемости и распространённости фиброзно-кавернозного туберкулёза в 2000-2015 гг. в Иркутской области (на 100 тыс. населения)

Максимальное значение показателя заболеваемости ФКТ было отмечено в 2008 г. - 10,7 на 100 тыс. населения, в 2015 г. показатель составил 1,6 на 100 тыс. населения. Показатель распространённости ФКТ имел максимальное значение в 2009 г. - 73,6 на 100 тыс. населения, к 2015 г. он снизился на 37,5 %, составив 46,0 на 100 тыс. населения. Показатель заболеваемости свидетельствует о своевременности выявления туберкулёза среди населения, а показатель распространённости свидетельствует о тяжести клинической структуры контингентов противотуберкулёзных учреждений и эффективности лечения больных (Рисунок 10).

Несмотря на стабилизацию показателя распространённости туберкулёза в Иркутской области (295,7 на 100 тыс. населения) в 2015 г., уровень его значительно (в 2,3 раза) превышает общероссийский показатель. Среди контингентов отмечен высокий удельный вес (8,1 %) больных туберкулёзом внелёгочных локализаций. Структура контингентов больных туберкулёзом остаётся тяжёлой: распространённость заболевания с деструктивными формами составляет 125,0 на 100 тыс. населения (по РФ - 52,6 на 100 тыс. населения), с бактериовыделением - 124,7 на 100 тыс. населения (по РФ - 54,0 на 100 тыс. населения), с ФКТ - 46,0 на 100 тыс. населения (по РФ - 12,6 на 100 тыс. населения).

Смертность от туберкулёза населения Иркутской области в период 2000-2015 гг.

Одним из наиболее информативных показателей для оценки эпидемиологической ситуации является показатель смертности от туберкулёза. За 16-летний период удельный вес смертности от туберкулёза населения Иркутской области в структуре смертности от всех причин увеличился с 2,6 % в 2000 г. до 3,2 % в 2011 г. с дальнейшим понижением до 1,7 % в 2015 г. Одновременно в структуре смертности от инфекционных и паразитарных болезней снизился удельный вес смертности от туберкулёза - с 87,2 % в 2000 г. до 32,4 % в 2015 г.

С 2000 по 2010 гг. наблюдался рост показателя смертности от туберкулёза, который достиг максимального значения (43,7 на 100 тыс. населения) в 2010 г., что в 1,3 раза превысило показатель 2000 г. (34,8 на 100 тыс. населения) (Рисунок 11). Начиная с 2011 г. значение показателя смертности снижается, составив в 2015 г. 23,1 на 100 тыс. населения. Таким образом, начиная с 2000 г. показатель смертности населения от туберкулёза сократился на 33,6 % - с 34,8 до 23,1 на 100 тыс. населения.

Рисунок 11 - Динамика показателя смертности от туберкулёза в Иркутской области, СФО и РФ за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

При анализе общей структуры умерших в регионе в 2015 г. выявлено, что 96,3 % случаев смерти от туберкулёза (548 чел.) составляют больные, состоящие на диспансерном учёте в противотуберкулёзных учреждениях. Из них от туберкулёза органов дыхания и его осложнений умерли 96,3 % больных. Удельный вес смертности больных туберкулёзом, состоящих на учёте в учреждениях ФСИН по Иркутской области составляет 1,8 % (10 больных), и ещё 1,9 % (11 человек) составили случаи туберкулёза, диагностированного посмертно. Таким образом, уровень показателя смертности от туберкулёза в Иркутской области определяется летальными исходами у больных туберкулёзом, состоящих на учёте в противотуберкулёзных учреждениях системы здравоохранения Иркутской области.

В анализе сдвигов показателя смертности от туберкулёза необходимо его сопоставлять с показателями смертности от туберкулёза больных, состоящих на учёте в противотуберкулёзных учреждениях, и посмертной диагностики туберкулёза, что позволит определить их влияние на динамику общего показателя смертности от туберкулёза (Рисунок 12).

Рисунок 12 - Динамика общего показателя смертности больных туберкулёзом, показателя смертности больных туберкулёзом, состоявших на диспансерном наблюдении, и показателя посмертной диагностики туберкулёза в Иркутской области за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

За анализируемый период в целом показатель смертности уменьшился на 33,6 %, показатель смертности больных туберкулёзом, состоявших на диспансерном наблюдении, увеличился в 1,2 раза, а показатель посмертной диагностики снизился в 10,4 раза.

В тенденции увеличения показателя смертности от туберкулёза отмечался резкий подъем его уровня в 2010-2011 гг. с последующим снижением. Рост общего показателя смертности от туберкулёза до 2010 г. происходил в основном за счёт увеличения показателя смертности больных туберкулёзом, состоявших на диспансерном наблюдении, темпы роста которого намного опережают темпы роста общего показателя смертности от туберкулёза. Резкое снижение показателя смертности с 2011 г. характеризуется как снижением смертности лиц, состоявших на диспансерном наблюдении, так и снижением показателя посмертной диагностики туберкулёза.

Дополнительными факторами, оказывающими существенное влияние на формирование уровня смертности от туберкулёза, является тяжёлая клиническая структура контингентов больных туберкулёзом, состоящих на диспансерном учёте. Клиническая структура умерших от туберкулёза была представлена в 2015 г. следующим образом: умершие от туберкулёза органов дыхания составляют 96,7 % (541 чел.), от внелёгочных форм туберкулёза - 3,3 % (7 чел.). Структура смертности от туберкулёза органов дыхания в 2015 г. выглядела следующим образом: ФКТ лёгких составил 23,3 %; инфильтративный туберкулёз лёгких - 25,9 %; милиарный туберкулёз - 10,7 %; диссеминированный туберкулёз - 32,1 %; казеозная пневмония - 8 %.

Следует отметить, что не все больные активными формами туберкулёза умирают от основного заболевания. На долю активного туберкулёза как причины смерти в структуре умерших приходится 43,5 %, на другие причины - 56,5 %.

Таким образом, начиная с 2000 г. показатель смертности населения от туберкулёза сократился до 23,1 на 100 тыс. населения в 2014 г. (по РФ - 9,2 на 100 тыс. населения).

Заболеваемость туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией

Эпидемическая ситуация по туберкулёзу, сочетанному с ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области с 2000 г. оценивается как напряжённая, что обусловлено высокой инфицированностью населения МБТ и широким распространением ВИЧ-инфекции (Рисунок 13). В регионе наблюдается рост числа ВИЧ-инфицированных лиц, доля которых в 2015 г. составила 1,6 % от общей численности жителей региона. При этом число взятых на диспансерное наблюдение (22 717 чел.) соответствует только 60,3 % от общего числа ВИЧ-инфицированных, таким образом, 14 967 человек, имеющих высокий риск заболевания туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, не охвачены мероприятиями по профилактике и раннему выявлению туберкулёза.

Рисунок 13 - Динамика показателей заболеваемости, распространённости ВИЧ-инфекции в Иркутской области за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

Доля больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в 2015 г. составляет 23,6 % от общего числа впервые выявленных больных туберкулёзом всех локализаций и имеет тенденцию к росту. Таким образом, высокий уровень заболеваемости и распространённости ВИЧ-инфекции обуславливает увеличение частоты встречаемости туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемиологическая ситуация в Иркутской области как по ВИЧ-инфекции, так и по туберкулёзу в сочетании с ВИЧ-инфекцией неблагоприятная и имеет тенденцию к ухудшению.

За период 2000-2015 гг. произошло увеличение впервые выявленной заболеваемости туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с 1,3 до 38,9 на 100 тыс. населения, а общей заболеваемости - с 1,8 до 100,4 на 100 тыс. населения (Рисунок 14).

Рисунок 14 - Динамика показателей заболеваемости, распространённости и смертности больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в Иркутской области за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. населения)

3.2 Изучение особенностей лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам

Показатель заболеваемости туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью МБТ к противотуберкулёзным препаратам в 2015 г. имеет максимальное значение за анализируемый период и составляет 8,1 на 100 тыс. населения (по РФ - 5,2 на 100 тыс. населения). Показатель распространённости туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ в Иркутской области увеличился за период 2000-2015 гг. в 17,5 раза и составил 45,4 на 100 тыс. населения, превышая показатель по РФ (25,5 на 100 тыс. населения) в 1,8 раза (Рисунок 15).

Рисунок 15 - Динамика показателей заболеваемости и распространённости туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ в Иркутской области, РФ за период 2000-2015 гг. (на 100 тыс. нас.)

Одной из причин роста показателя заболеваемости и распространённости туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ является увеличение количества обследований и улучшение качества исследований мокроты больных с применением бактериологических методов, в том числе определение лекарственной чувствительности МБТ к противотуберкулёзным препаратам. В Иркутской области доля обследованных пациентов на лекарственную чувствительность среди ВВБ с положительным посевом мокроты увеличилась до 96,5 % (1103 больных) в 2015 г. Однако доля больных с МЛУ среди впервые выявленных больных с бациллярными формами туберкулёза лёгких, обследованных на лекарственную чувствительность, остаётся низкой (20,8 % в 2015 г.), по сравнению с таковым в СФО (26,8 %). Среди контингентов больных туберкулёзом доля больных, имеющих МЛУ ТБ, выше, в сравнении с ВВБ, и составляет в 2015 г. 36,4 % (по СФО - 47,5 %). Низкий уровень доли больных с МЛУ-ТБ среди впервые выявленных бактериовыделителей связан как с недостаточной укомплектованностью имеющихся лабораторий оборудованием для ускоренных методов детекции лекарственно-устойчивых штаммов возбудителя туберкулёза, так и с дефицитом бактериологических лабораторий на территории Иркутской области.

В настоящее время выделяют следующие виды лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к антибактериальным противотуберкулёзным препаратам: моно- и полирезистентность, множественная и широкая лекарственная устойчивость, тотальная резистентность.

За период 2010-2015 гг. в Иркутской области наблюдается динамика увеличения лекарственно устойчивых форм туберкулёза с 13,5 (1338 больных) в 2010 г. до 48,5 на 100 больных (3464 больных) в 2015 г.(р<0,01) (Рисунок 16). Увеличение числа больных связано как с фактическим распространением лекарственно устойчивых форм, так и с повышением качества лабораторной диагностики.

Рисунок 16 - Динамика распространённости лекарственной устойчивости среди контингентов больных туберкулёзом в Иркутской области за период 2010-2015 гг. (на 100 больных туберкулезом)

В структуре лекарственно устойчивых форм выявлена тенденция к увеличению форм с множественной и широкой лекарственной устойчивостью. Случаев тотальной резистентности к противотуберкулёзным препаратам в Иркутской области не выявлено (Рисунок 17).

Рисунок 17 - Структура лекарственной устойчивости микобактерий туберкулёза к антибактериальным противотуберкулёзным препаратам в Иркутской области за период 2010-2015 гг. (% к итогу)

Анализ динамики лекарственной устойчивости МБТ к отдельно взятым противотуберкулёзным препаратам за период 2010-2015 гг.показал рост ЛУ возбудителя ко всем препаратам основного ряда более чем в 2 раза. Так, ЛУ МБТ к изониазиду увеличилась с 2,0 до 8,2 случая на 100 больных (р<0,01), к стрептомицину - с 10,1 до 36,7 случаев на 100 больных (р<0,01), к этамбутолу - с 5,2 до 24,1 на 100 больных (р<0,01), к пиразинамиду - с 0,2 до 3,9 на 100 больных (р<0,01). Рост ЛУ МБТ к рифампицину в 2 раза (с 2,7 до 5,4 на 100 больных (р<0,01)) является неблагоприятным прогностическим фактором развития МЛУ ТБ. Оценка частоты резистентности к резервным препаратам также выявила рост более чем в 4 раза. Так, ЛУ МБТ к этионамиду увеличилась с 0,9 до 20,1 случая на 100 больных (р<0,01), к канамицину - с 3,4 до 10,5 на 100 больных (р<0,01), к офлоксацину - с 0,08 до 2,9 на 100 больных (р<0,01), к циклосерину - с 0,1 до 7,2 на 100 больных (р<0,01), к каприомицину - с 0,02 до 4,7 на 100 больных (р<0,01). Значительный рост ЛУ МБТ к группе препаратов фторхинолонов (офлоксацин) является неблагоприятным прогностическим фактором развития ШЛУ ТБ.

На первом месте в структуре монорезистентности определяется устойчивость к стрептомицину (2010 г. - 45,8 %; 2015 г. - 21,3 %), на втором - к этамбутолу (2010 г. - 22,6 %; 2015 г. - 12,9 %), на третьем - к рифампицину (2010 г. - 12,4 %; 2015 г. - 14,3 %).

Полирезистентность, за исключением МЛУ и ШЛУ, определяется устойчивостью микобактерии туберкулёза к нескольким лекарственным препаратам. При анализе полирезистентных форм в динамике с 2010 по 2015 гг. выявлено увеличение числа лекарственных препаратов, к которым определяется устойчивость МБТ, на одного больного (2010 г. - 2,2; 2011 г. - 2,5 г.; 2012 г. - 2,6; 2013 г. - 2,7; 2014 г. - 2,7; 2015 г. - 2,9). Чаще всего устойчивость определяется к следующим препаратам: стрептомицину, рифампицину, изониазиду, этамбутолу, канамицину, этионамиду. Обращает на себя внимание высокий уровень устойчивости к стрептомицину в регионе, который в среднем за 6-летний период составляет 79,7 случая на 100 больных. Уровень устойчивости к рифампицину составляет в среднем 41,0 случай на 100 больных туберкулёзом и имеет тенденцию к снижению: в 2010 г. - 43,6 случая на 100 больных, в 2015 г. - 28,8 случая на 100 больных (р<0,01). Увеличивается устойчивость к этамбутолу - с 32,6 до 40,5 случая на 100 больных (в среднем за 6 лет - 40,5 случев на 100 больных) (р<0,01), к изониазиду - с 31,9 до 46,8 случая (в среднем за 6 лет - 37,9 случая на 100 больных) (р<0,01).

Число больных с МЛУ в период с 2010 по 2015 гг. увеличилось в 2,8 раза - с 593 больных в 2010 г. до 1687 больных в 2015 г. Как правило, наряду с сочетанием устойчивости к изониазиду и рифампицину, у больных определяется устойчивость и к другим лекарственным препаратам. Так, в среднем за 6-летний период устойчивость к стрептомицину определяется в 84,5 случая на 100 больных, к этамбутолу - в 56,1, к канамицину - в 31,8, к этионамиду - в 23,4 случая на 100 больных.

Наблюдается увеличение числа случаев широкой лекарственной устойчивости МБТ с 1 случая в 2010 г. до 204 случаев в 2015 г.

Таким образом, эпидемиологическая ситуация по туберкулёзу в Иркутской области неблагоприятная, что подтверждается превышением показателей заболеваемости, распространённости и смертности от туберкулёза в 2,5 раза, в сравнении с таковыми по Российской Федерации. Установлена устойчивая тенденция к увеличению распространения туберкулёза с лекарственной устойчивостью и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией [45]. Показатель распространённости туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ за 2010-2015 гг. увеличился в 3,5 раза и составил 48,5 на 100 больных. Также отмечен рост монорезистентности МБТ в 3,6 раза, полирезистентности - в 2,7 раза, МЛУ - в 4,0 раза. ШЛУ за данный период увеличилась с 1 случая в 2010 г. до 204 случаев в 2015 г. Анализ динамики за 2010-2015 гг. ЛУ МБТ к отдельно взятым противотуберкулёзным препаратам показал рост лекарственной устойчивости ко всем препаратам основного ряда более чем в 2 раза, к препаратам резервного ряда - более чем в 4 раза.

3.3 Интегральная оценка эпидемической ситуации по туберкулёзу и влияние демографических, социально-экономических и медико-организационных факторов на её развитие

Важной научной и практической задачей является оценка закономерностей развития эпидемического процесса, влияния отдельных условий или факторов на него [33, 36, 67, 70, 88, 100, 101, 108, 145, 163].

В научных исследованиях и практической деятельности оценочная функция является одной из самых важных [2, 3, 31, 33, 60, 99, 109, 116]. Метод интегральных оценок был предложен более 20 лет назад и нашёл большое практическое применение в сфере здравоохранения [110].

Для комплексной оценки эпидемиологической ситуации по туберкулёзу нами использовалась методика расчёта интегрального показателя [47, 110]. Для этого были отобраны 5 показателей, характеризующих эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу за период 2000-2015 гг. К данным показателям были отнесены заболеваемость и болезненность туберкулёзом (на 100 тыс. населения), смертность от туберкулёза (на 100 тыс. населения), распространённость бациллярного туберкулёза (на 100 тыс. населения) и заболеваемость туберкулёзом детей (на 100 тыс. детского населения).

Значениям эпидемиологических показателей по туберкулёзу присваивался порядковый номер (ранг) в порядке увеличения их числовых значений (от лучшего к худшему). Если в ряду встречались два одинаковых по величине числа, то порядковое место каждого из них обозначалось средней из суммы их очередных порядковых номеров. По каждому году наблюдения находились сумма мест и присваивался порядковый номер итогового места (Таблица 5). Для представления динамики эпидемиологической ситуации полученные объектами суммы мест были преобразованы в величины показателя наглядности (интегрального показателя) по формуле:

(1)

где: KN - коэффициент наглядности (%); SX - наихудшая возможная сумма мест; Sp - наилучшая возможная сумма мест; Sy - сумма мест у конкретного объекта.

Показатель наглядности отражает эпидемиологическую ситуацию в Иркутской области в динамике по годам за 2000-2015 гг. (Рисунок 18).

За анализируемый период наиболее неблагоприятная эпидемиологической ситуация по туберкулёзу отмечалась в 2011 г. Динамика интегрального показателя подтверждает стабилизацию ситуации по заболеваемости туберкулёзом к 2015 г.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 5 - Расчёт интегрального показателя эпидемиологической ситуации

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 18 - Динамика интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области за 2000-2015 гг. (% от максимально выраженного результата)

С целью получения прогностической модели интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулёзу нами был использован многофакторный регрессионный анализ. В исходный перечень параметров было включено 20 показателей. Все показатели были объединены в 4 группы факторов [137, 138].

Группу демографических факторов составили следующие показатели: численность населения; численность детского населения; численность трудоспособного населения; численность лиц в возрасте 60 лет и старше.

К группе социально-экономических факторов были отнесены доход на душу населения в месяц и доля населения с доходами ниже прожиточного минимума.

Группу медико-организационных факторов составили:

- показатели работы общей лечебной сети по раннему выявлению туберкулёза: охват профилактическими осмотрами населения на туберкулёз; охват населения старше 15 лет флюорографией; показатель выявления больных на 1000 осмотренных; доля умерших в первый год после выявления туберкулёза; частота посмертной диагностики туберкулёза; доля активно выявленных больных туберкулёзом;

- показатели деятельности противотуберкулёзных организаций: прекращение бактериовыделения и закрытие полостей распада; клиническое излечение больных туберкулёзом; обеспеченность врачами-фтизиатрами; охват госпитализацией впервые выявленных больных туберкулёзом и контингентов с бактериовыделением.

Дополнительно нами были учтены показатели заболеваемости и распространённости ВИЧ-инфекции. Данные показатели составили 4-ю группу факторов.

Оценка общего качества модели влияния ряда показателей на эпидемиологическую ситуацию по туберкулёзу позволяет сделать вывод о высокой степени точности полученных результатов, что подтверждается значением множественного коэффициента корреляции R = 0,999, подтверждающим значительную линейную зависимость между факторами влияния и интегральным показателем (Таблица 4). Коэффициент детерминации R2 = 0,999 говорит о высокой степени соответствия регрессионной модели эмпирическим данным. В исследовании при уровне значимости p < 0,00038 полностью отвергается нулевая гипотеза.

Таблица 4 - Результат регрессионного анализа интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулёзу

Примечание: R - коэффициент множественной корреляции; R2 - коэффициент детерминации; скорректированный R2 - скорректированный на число степеней свободы коэффициент детерминации; F - уровень значимости, на котором отвергается нулевая гипотеза; р - вероятность ошибки для нулевой гипотезы; Beta - стандартизованный коэффициент регрессии; B - коэффициент уравнения.

Значение множественного коэффициента корреляции говорит о существенной связи интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулёзу от медико-организационных факторов. Охват населения профилактическими осмотрами, флюорографией, выявляемости больных из числа осмотренных позволяют оценить работу общей лечебной сети по раннему выявлению туберкулёза. Связь интегрального показателя с частотой посмертной диагностики и доли умерших в течение года наблюдения после выявления туберкулёза свидетельствуют о недовыявляемости больных туберкулёзом в учреждениях ПМСП, способствует развитию запущенных форм болезни и распространению микобактерий туберкулёза в окружении таких больных. Выявлена связь интегрального показателя с организацией работы специализированных учреждений, к которым относятся охват госпитализацией, обеспеченность врачами-фтизиатрами и эффективность лечения больных туберкулёзом, характеризующаяся в данном случае закрытием полостей распада и к...