Научное обоснование оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на региональном уровне

В бактериологических лабораториях противотуберкулёзных учреждений проводятся исследования, согласно Федеральным клиническим рекомендациям по диагностике и лечению туберкулёза органов дыхания (2014), для следующих целей:

1. Выявление возбудителя туберкулёза: рекомендуется проводить анализ образцов диагностического материала, собранного до начала лечения, по следующей схеме - посев на 1 пробирку с жидкой питательной средой (для культивирования в системе с автоматизированным учётом роста микроорганизмов) и параллельно на 1 пробирку с плотной питательной средой.

2. Определение лекарственной чувствительности возбудителя: рекомендуется использовать метод пропорций на жидких питательных средах в системе с автоматизированным учётом роста микроорганизмов; метод абсолютных концентраций на плотной питательной среде; культивирование МБТ в присутствии противотуберкулёзных препаратов.

3. Контроль лечения: рекомендуется проводить двукратное исследование по следующей схеме - посев на 2 пробирки с плотными питательными средами либо на 1 пробирку с жидкой и 1 пробирку с плотной питательными средами.

Таким образом, на каждом этапе бактериологических исследований должна проводиться работа в автоматизированной системе BACTEC MGIT-960 (минимальное количество исследований на жидких питательных средах, приходящихся на 1 больного, - 2 исследования). Соотношение числа больных с активной формой туберкулёза (7135 человек) и количества проведённых исследований на оборудовании BACTEC MGIT (7865 исследований), составляет 1,1, т. е. в среднем 1 больному активной формой туберкулёза проводится 1,1 исследования на оборудовании BACTEC. На основании полученных данных можно сделать вывод о недостаточном уровне оснащения бактериологических лабораторий региона автоматизированными системами BACTEC MGIT.

Таким образом, полученные данные позволяют принимать решения по дооснащению бактериологических лабораторий противотуберкулёзных учреждений региона современными автоматизированными системами ВАСТЕС МGIТ-960 и ВАСТЕС МGIТ-320 с целью сокращения времени детекции микобактерий туберкулёзного комплекса и определения лекарственной чувствительности к противотуберкулёзным препаратам.

Для обоснования числа штатных единиц для работы в бактериологической лаборатории на автоматизированном бактериологическом оборудовании ВАСТЕС нами были использованы методы нормирования труда (фотографирование рабочего времени и хронометражные замеры при выполнении работ сотрудниками бактериологической лаборатории (врачебный персонал и лаборанты).

Задачей исследования явилось определение затрат времени врачей и лаборантов при проведении бактериологических исследований с целью диагностики бактериовыделения и лекарственной устойчивости возбудителя туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам. На основании хронометражного исследования были определены затраты времени на выполнение персоналом лаборатории отдельных трудовых операций при проведении микробиологических исследований. Практическая нагрузка сотрудников лаборатории складывалась из выполнения не только клинических лабораторных исследований, занимающих до 75 % рабочего времени врача и до 80 % времени лаборанта, но также и других видов работ, не связанных непосредственно с проведением исследований, но обусловленных выполнением всех функциональных обязанностей сотрудников лаборатории.

Методика расчёта лабораторных ставок для бактериологической лаборатории, выполняющей микробиологические исследования, приведена в Приложении Ж. Учитывая основное время сотрудников на работу в бактериологической лаборатории и время, используемое врачом и лаборантом на проведение 1 исследования, было рассчитано годовое количество исследований на автоматизированном оборудовании ВАСТЕС на 1 врача и лаборанта.

Данные расчёты позволяют определить количество ставок врачебного персонала и лаборантов для работы на плотных и жидких питательных средах, исходя из годового количества исследований на 1 должность врача или лаборанта, определяемого из расчёта времени на 1 исследование (посев или определение устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам).

При изучении лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам наблюдается динамика к увеличению лекарственно-устойчивых форм туберкулёза. Показатель распространённости туберкулёза с лекарственной устойчивостью МБТ за 2010-2015 гг. увеличился в 3,5 раза и составил 48,5 на 100 больных. Также отмечен рост монорезистетности МБТ - в 3,6 раза, полирезистентности - в 2,7 раза, МЛУ возбудителя - в 4,0 раза. ШЛУ за данный период увеличилась с 1 случая в 2010 г. до 204 случаев в 2015 г.

В связи с этим вопрос ускоренной диагностики туберкулёза и повышения эффективности определения лекарственной чувствительности культур микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам является актуальным в современных условиях.

ГЛАВА 5. СОЦИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ПО ИЗУЧЕНИЮ МНЕНИЯ ВРАЧЕЙ-ФТИЗИАТРОВ О ПУТЯХ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЯ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

Проведённое социологическое исследование среди врачей-фтизиатров направлено на выявление проблем, существующих в настоящее время, при оказании медицинской помощи больным туберкулёзом в условиях стационара. Вопросы, приведённые в анкете, были направлены на изучение эффективности стационарного лечения больных туберкулёзом и причин, снижающих её, удовлетворённости проведением больным консультативных и диагностических мероприятий, обеспеченности лекарственными препаратами для лечения больных, а также на выявление мероприятий, позволяющих повысить приверженность пациентов к лечению в условиях стационара и, соответственно, приводящих к повышению эффективности лечебных мероприятий [42].

Опрос был проведён среди всех врачей фтизиатров, работающих в стационаре ОГБУЗ ИОКТБ и его филиалах. Общее число опрошенных врачей составило 58 человек. Опрос врачей-фтизиатров проводился по разработанной «Анкете по изучению мнения врача-фтизиатра о проблемах оказания стационарной медицинской помощи больным туберкулёзом».

Около 40 % опрошенных врачей-фтизиатров (39,6 ± 6,4 %) отмечают снижение эффективности лечения больных туберкулёзом в стационарных условиях. Анализ причин показал, что в большинстве случаев снижение эффективности лечения опрошенные связывают с увеличением лекарственно-устойчивых форм туберкулёза в структуре госпитализированных (95,7 ± 4,3 случая на 100 опрошенных), низкой приверженностью пациентов к лечению (87,0 ± 7,3 случая на 100 опрошенных), наличием сопутствующей патологии у больных (65,2 ± 10,2 случая на 100 опрошенных) и несвоевременной госпитализацией больных туберкулёзом для лечения (47,8 ± 10,6 случая на 100 опрошенных).

Около половины врачей-фтизиатров (56,9 ± 6,5 %) сталкиваются с трудностями проведения больным лабораторных, функционально-диагностических и рентгенологических исследований, около 70 ± 6,0 % - с трудностями при организации для больных консультаций врачей-специалистов. Среди диагностических исследований, проведение которых вызывает трудности для врачей-фтизиатров, были указаны следующие: фиброгастродуоденоскопия, фиброколоноскопия, фибробронхоскопия, МРТ, исследования на вирусные гепатиты, исследование на выявление микобактерий и определение лекарственной чувствительности методом BACTEC. Сложность получения консультативной помощи больными туберкулёзом выявлена для невролога (100 % опрошенных), кардиолога (76,2 ± 5,6 % опрошенных), гастроэнтеролога (57,1 ± 6,5 % опрошенных), хирурга и нефролога (по 28,6 ± 5,9 % опрошенных), гематолога и пульмонолога (по 26,2 ± 5,8 % опрошенных), аллерголога (19 ± 5,1 % опрошенных). Также были указаны такие врачи, как нарколог, психиатр, инфекционист, дерматовенеролог.

При оценке врачами работы клинико-диагностической лаборатории противотуберкулёзного учреждения лишь 74,1 ± 5,8 % опрошенных выразили удовлетворённость работой лаборатории. Более четверти врачей (25,9 ± 5,8 %) не удовлетворены работой клинико-диагностической лаборатории по причине трудностей проведения в учреждении следующих микробиологических исследований: исследование материала методом ПЦР (66,6 ± 12,6 случая на 100 опрошенных), исследование на выявление микобактерий и определение лекарственной чувствительности методом BACTEC (40,0 ± 13,0 случаев на 100 опрошенных). Большинство врачей-фтизиатров (60,3 ± 6,4 %) удовлетворены возможностями лаборатории в своевременном определении лекарственной чувствительности микобактерий туберкулёза для назначения адекватного лечения. Однако высокой является доля врачей, не удовлетворённых работой лаборатории по определению лекарственной чувствительности (39,7 ± 6,4 %), более половины из которых (56,5 ± 42,4 %) указали на длительный срок ожидания результата и 13 ± 4,4 % - на отсутствие в учреждении лабораторно-диагностического оборудования для определения лекарственной чувствительности.

Испытывают трудности при плановой госпитализации больных туберкулёзом 29,3 ± 5,9 % врачей-фтизиатров. Из анкетного опроса выяснилось, что причинами затруднительной госпитализации в плановом порядке явились: дефицит коечного фонда (76,5 ± 5,6 % опрошенных), отказ больного от стационарного лечения (35,3 ± 6,3 % опрошенных) и отсутствие профильных отделений (17,6 ± 5,0 % опрошенных).

Большинство врачей-фтизиатров (68,9 ± 6,1 %) говорят о снижении эффективности лечения пациента при отсутствии госпитализации его в профильное отделение.

В 43,1 ± 6,5 % случаев респонденты указали на нехватку противотуберкулёзных препаратов при лечении пациентов в стационаре. Среди таких препаратов были указаны следующие: препараты 3-го ряда (другие противотуберкулёзные и антибактериальные препараты) - в 64 ± 9,8 случая на 100 опрошенных; препараты 2-го ряда (резервные) - в 60 ± 10,0 случаях на 100 опрошенных; препараты 1-го ряда (основные) - в 40 ± 10,0 случаях на 100 опрошенных. Также большинство врачей-фтизиатров (75,9 ± 5,6 %) указали на нехватку препаратов для лечения у больных туберкулёзом сопутствующей патологии.

Незначительная часть врачей (17,2 ± 4,9 %) указали на сложности направления больных на санаторно-курортное лечение, среди которых были отмечены отсутствие санаторно-курортных учреждений в регионе (60 ± 6,4 % опрошенных), отказ больных от санаторно-курортного лечения (50 ± 6,6 %) и недостаточное количество выделяемых путёвок (20 ± 5,3 %). При ответе на вопрос о доступности санаторно-курортного лечения было указано, что отсутствие финансовых средств у пациентов на оплату дороги к санаторному учреждению также является фактором, снижающим возможность получения этого вида медицинской помощи.

Важной особенностью эпидемиологической ситуации в современных условиях является увеличение в структуре контингентов больных с ВИЧ-инфекцией и с лекарственной устойчивостью МБТ, доля которых увеличивается и при лечении в стационаре. Следующая серия вопросов в анкете была посвящена изучению мероприятий, необходимых для эффективного лечения таких больных.

В 75,9 ± 5,6 % случаев врачи-фтизиатры испытывают трудности в диагностике и лечении госпитализированных больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Среди причин, затрудняющих проведение лечебно-диагностических мероприятий больным с сочетанной патологией, были указаны: отсутствие стандартов лечения больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (43,2 ± 6,5 % опрошенных); трудности проведения диагностических мероприятий (40,9 ± 6,5 %); трудности в организации для больных консультаций врачей-специалистов (36,4 ± 6,3 %).

В ходе проведения опроса врачи-фтизиатры указали на необходимые мероприятия по повышению эффективности лечения больных туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В 58,6 ± 0,8 случая на 100 опрошенных была отмечена возможность организации для больных своевременной консультации врачей-инфекционистов и других специалистов; в 55,2 ±9,4 случая на 100 опрошенных респонденты считают, что необходимо открытие профильных отделений для лечения больных с сочетанной патологией; в 51,7 ± 6,5 случая на 100 опрошенных указано, что необходимо медико-санитарное просвещение больных для формирования приверженности к лечению; по 48,3 ± 6,5 случая на 100 опрошенных приходится на необходимость разработки стандартов лечения больных с сочетанной патологией и обеспечение в полном объёме необходимыми лекарственными препаратами; в 17,2 ± 4,9 случая на 100 опрошенных отмечается необходимость решения вопроса о принудительном лечении данной категории пациентов, и в 13,8 ± 4,5 случая на 100 опрошенных - о совершенствовании организации взаимодействия противотуберкулёзных учреждений и учреждений, оказывающих помощь инфекционным больным. При ответе на вопрос о необходимости мероприятий по повышению эффективности лечения больных с ВИЧ и туберкулёзом одним из опрошенных было предложено снизить нагрузку на медицинский персонал по количеству больных с сочетанной патологией, приходящихся на одного медицинского работника.

Врачам-фтизиатрам был задан вопрос о том, какие мероприятия необходимы для эффективного лечения больных с лекарственно устойчивыми формами туберкулёза. Ответы распределились следующим образом: решение вопроса о принудительном лечении пациентов - 72,4 ± 5,9 % опрошенных; открытие отделений для лечения пациентов с лекарственно-устойчивыми формами - 72,4 ± 5,9 % опрошенных; медико-санитарное просвещение больных для формирования приверженности к лечению - 58,6 ± 6,5 % опрошенных; достаточное количество противотуберкулёзных препаратов - 48,3 ± 6,6 % опрошенных; своевременное и качественное проведение лабораторных исследований - 39,7 ± 6,4 % опрошенных.

Практически все опрошенные (96,6 ± 2,4 %) ответили, что в условиях противотуберкулёзных учреждений закрытого типа повысится эффективность лечения больных туберкулёзом. Все врачи-фтизиатры (100 %) указали на необходимость оказания медико-социальной и психологической помощи больным, проходящим лечение в стационарных условиях. В 82,7 ± 4,9 случая на 100 опрошенных респонденты считают, что необходимо ввести в штатное расписание должность психолога и социального работника для работы с больными; в 56,9 ± 3,8 случая на 100 опрошенных указывают на необходимость организации трудовой деятельности больных (трудотерапия); в 53,4 ± 6,5 случая на 100 опрошенных - на необходимость организации Школы больного туберкулёзом.

Большинство опрошенных врачей-фтизиатров (77,6 ± 5,6 %) считают, что большое влияние на приверженность пациентов к лечению оказывают бытовые условия пребывания пациентов. Среди факторов, позволяющих повысить приверженность пациентов к лечению в условиях стационара, были выделены следующие: возможность организации для пациентов досуга и трудотерапии (74,1 ± 5,8 % опрошенных); устранение скученности пациентов в палатах и отделениях (69,0 ± 6,0 % опрошенных); наличие комфортных палат с удобствами и телевизором (69,0 ± 6,0 % опрошенных); соблюдение гуманного и уважительного отношения медицинского персонала к пациенту (48,3 ± 6,6 % опрошенных); формирование медицинским персоналом мотивации у больного к соблюдению режима лечения (46,6 ± 6,6 % опрошенных).

Таким образом, опрос врачей-фтизиатров помог выявить существующие на сегодняшний день трудности и недостатки в организации стационарной медицинской помощи больным туберкулёзом, а также больным туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, и туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью. К причинам, снижающим эффективность лечения, были отнесены увеличение числа случаев госпитализации с лекарственно-устойчивыми формами туберкулёза, низкая приверженность пациентов к лечению, наличие у больных сопутствующей патологии, несвоевременность госпитализации больных туберкулёзом, недостаток необходимых лекарственных препаратов (в том числе для лечения сопутствующей патологии) и отсутствие возможности госпитализации пациента в профильное отделение. Также большое значение имеет повышение приверженности пациентов к лечению в условиях стационара, на формирование которой оказывают влияние бытовые условия пребывания пациентов, а именно возможность организации для пациентов досуга и трудотерапии, устранение скученности пациентов в палатах и отделениях, наличие комфортных палат с удобствами и телевизором, соблюдение гуманного и уважительного отношения медицинского персонала к пациенту и формирование медицинским персоналом у больного мотивации к соблюдению режима лечения. Исследование показало важность оказания больным, проходящим лечение в стационарных условиях, медико-социальной и психологической помощи. Также отмечено, что одним из важных условий повышения эффективности лечения на стационарном этапе является открытие противотуберкулёзных учреждений закрытого типа.

ГЛАВА 6. ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ОПТИМИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ТУБЕРКУЛЁЗОМ В СТАЦИОНАРНЫХ УСЛОВИЯХ

6.1 Методика расчёта потребности в коечном фонде противотуберкулёзных организаций, основанная на перечне показаний для госпитализации больных туберкулёзом и эпидемиологических показателях региона

Стационарный этап лечения больного туберкулёзом является ведущим и основным при проведении курса химиотерапии и определяет дальнейшее ведение больного и эффективность лечения. В условиях дефицита коечного фонда противотуберкулёзных учреждений с учётом анализа эффективности его использования назрела необходимость реструктуризации коечного фонда противотуберкулёзной службы с разработкой маршрутизации пациентов, порядка госпитализации больных туберкулёзом и с приведением материально-технической базы и санитарного состояния противотуберкулёзных учреждений в соответствие с требуемыми условиями. Ключевым вопросом в этом является определение необходимого количества туберкулёзных коек с учётом потребности и региональных особенностей эпидемиологической ситуации по туберкулёзу.

До настоящего времени в Российской Федерации не разработана методика, позволяющая определить потребность фтизиатрической службы региона в количестве коек на основе эпидемиологических показателей по туберкулёзу. В ежегодных информационных письмах Минздрава РФ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» приводится универсальная методика расчёта нормативной численности туберкулёзных коек, которая основывается на нормативных показателях работы койки в течение года, средней длительности пребывания на койке и показателе госпитализации в расчёте на численность населения.

Нормативный показатель госпитализации, представляемый в этих информационных письмах, одинаков для всех регионов Российской Федерации и, очевидно, является не вполне корректным, поскольку не учитывает эпидемиологических особенностей регионов. Действительно, если уровни заболеваемости и распространённости туберкулёза в тех или иных регионах Российской Федерации различаются в десятки раз, то и потребность в количестве туберкулёзных коек должна различаться аналогичным образом.

С целью максимального приближения к достоверному уровню определения потребности Иркутской области в количестве туберкулёзных коек нами разработана методика, основанная на перечне показаний для госпитализации больных туберкулёзом, регламентированных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 932н [43] (Рисунок 25).

Для этого нами в первую очередь были выделены категории пациентов, подлежащих стационарному лечению, в соответствии с показаниями для госпитализации и возможности выявления их по официальным статистическим данным противотуберкулёзных учреждений. С этой целью нами были использованы статистические данные, которые позволяют определить абсолютную численность основных категорий больных туберкулёзом.

На первом этапе расчёта нами проведено преобразование показаний для госпитализации в туберкулёзный стационар в формализованные категории пациентов, подлежащих госпитализации (Таблица 23).

На втором этапе расчёта было произведено преобразование категорий пациентов, указанных в таблице 23, в категории, численность которых возможно определить по статистическим данным противотуберкулёзного учреждения. С этой целью использованы данные столбца 3 (Таблица 24).

Из таблицы 24 видно, что в результате дальнейшего уточнения категорий пациентов, подлежащих госпитализации, произошло уменьшение числа таких категорий за счёт их частичного взаимного «поглощения».

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Рисунок 25 - Методика расчёта потребности населения в необходимом количестве туберкулёзных коек на региональном уровне

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 23 - Первый этап расчёта потребности Иркутской области в количестве фтизиатрических коек: соответствие показаний для госпитализации в туберкулёзный стационар категориям пациентов, подлежащих госпитализации

№ п/п	Показания для госпитализации в туберкулёзный стационар (приказ МЗ РФ от 15.11.2012 г. № 932н)	Категории пациентов, соответствующие показаниям для госпитализации
1	2	3
1	ТОД с неуточнённым бактериовыделением до получения результатов бактериологического исследования	Больные с впервые выявленным ТОД или рецидивами ТОД без бактериовыделения*
2	ТОД с бактериовыделением до прекращения бактериовыделения	Больные с ТОД с бактериовыделением
3	Распространённые, деструктивные, осложнённые формы туберкулёза различной локализации	Больные с распространёнными, деструктивными и (или) осложнёнными формами туберкулёза
4	Состояния, требующие медицинской помощи по поводу жизнеугрожающих осложнений туберкулёза	Больные туберкулёзом с тяжело протекающими его осложнениями (лёгочно-сердечная недостаточность III ст., спонтанный пневмоторакс, амилоидоз почек или туберкулёз почек с почечной недостаточностью III ст., лёгочные кровотечения); больные туберкулёзом ЦНС и мозговых оболочек
5	Необходимость применения специальных, в т. ч. хирургических, методов для диагностики и дифференциальной диагностики туберкулёза	Пациенты с подозрением на туберкулёз, нуждающиеся в проведении диагностических мероприятий в условиях стационара
6	Необходимость применения специальных, в т. ч. хирургических, методов для лечения больных туберкулёзом	Больные туберкулёзом, которым показано оперативное лечение и которые дают на него согласие
7	Хронические формы туберкулёза, требующие изоляции больных от окружающих их людей	Больные с хроническими формами туберкулёза с бактериовыделением
8	Туберкулёз, сочетанный с другими инфекциями, требующими стационарного лечения	Больные активными формами туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией 3-й, 4-й и 5-й стадий**
9	Туберкулёз с сопутствующими заболеваниями и патологическими состояниями, требующими стационарного лечения	Больные туберкулёзом с сопутствующими заболеваниями, требующими стационарного лечения (острыми или обострениями хронических)
10	Необходимость применения специальных методов для дифференциальной диагностики при неуточнённых заболеваниях органов дыхания и других органов	Пациенты с подозрением на туберкулёз, нуждающиеся в проведении диагностических мероприятий в условиях стационара

Примечание: * - к данной категории не отнесены больные с хроническими формами ТОД без бактериовыделения, т. к. длительность их наблюдения априори не позволяет отнести этих пациентов к понятию «неуточнённое бактериовыделение»; ** - по статистическим данным стационара ИОПТД, численность больных туберкулёзом, сочетанным с другими инфекциями (не имеющими отношения к ВИЧ), является незначительной

На третьем этапе расчёта на основе таблицы 24 нами было определено количество койко-дней и необходимое число туберкулёзных коек (Таблица 25). При расчёте числа койко-дней использовался нормативный уровень показателя работы койки в течение года (340 дней), расчёт которого приводится в последних ежегодных информационных письмах Минздрава РФ «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи». Нормативный уровень показателя средней длительности пребывания (93,8 дня), который приводится в тех же нормативных документах, представляется усреднённым и нуждается в дифференциации, т. е. в использовании различной средней длительности пребывания применительно к тем или иным категориям больных.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 24 - Второй этап расчёта потребности Иркутской области в количестве фтизиатрических коек: определение категорий пациентов, подлежащих госпитализации, численность которых возможно определить по статистическим данным

№ п/п	Категории пациентов, подлежащих госпитализации (столбец 3 Таблицы 23)	Категории пациентов, подлежащих госпитализации, численность которых определяется по статистическим данным	Примечание
1	2	3	4
1	Больные с впервые выявленным ТОД или рецидивами ТОД без бактериовыделения	Больные с впервые выявленным ТОД или рецидивами ТОД без бактериовыделения	-
2	Больные туберкулёзом с бактериовыделением	Больные туберкулёзом с бактериовыделением	-
3	Больные с деструктивными формами туберкулёза	Больные с деструктивными формами хронического ТОД без бактериовыделения Больные с деструктивными формами внелёгочного туберкулёза	Больные с впервые выявленным туберкулёзом и его рецидивами входят в категорию строки 1 или 2; больные с бактериовыделением - в категорию строки 2.
4	Больные с распространёнными формами туберкулёза	Больные с распространёнными недеструктивными формами хронического ТОД без бактериовыделения* Больные с распространёнными недеструктивными формами туберкулёза внелёгочных локализаций	Больные с впервые выявленным туберкулёзом и рецидивами туберкулёза входят категорию строки 1 или 2; больные с бактериовыделением - в категорию строки 2; больные с деструктивными формами туберкулёза - в категорию строки 3.
5	Больные с осложнёнными формами туберкулёза	Больные с осложнёнными формами нераспространённого и недеструктивного хронического ТОД без бактериовыделения* Больные с осложнёнными формами нераспространённого и недеструктивного туберкулёза внелёгочных локализаций	Больные с впервые выявленным туберкулёзом и рецидивами туберкулёза входят категорию строки 1 или 2; больные с бактериовыделением - в категорию строки 2; больные с деструктивными формами туберкулёза - в категорию строки 3; больные с распространёнными формами туберкулёза - в категорию строки 4.
6	Больные туберкулёзом с тяжело протекающими его осложнениями (лёгочно-сердечная недостаточность III ст., спонтанный пневмоторакс, амилоидоз почек или туберкулёз почек с почечной недостаточностью III ст., лёгочные кровотечения), больные туберкулёзом ЦНС и мозговых оболочек	Больные туберкулёзом ЦНС и мозговых оболочек	Остальные группы больных полностью совпадают с категорией пациентов, указанной в строке 5
7	Пациенты с подозрением на туберкулёз, нуждающиеся в проведении диагностических мероприятий в условиях стационара	Пациенты с подозрением на туберкулёз, нуждающиеся в проведении диагностических мероприятий в условиях стационара
8	Больные туберкулёзом, которым показано оперативное лечение и которые дают на него согласие	Больные туберкулёзом, которым показано оперативное лечение и которые дают на него согласие
9	Больные с хроническими формами ТОД с бактериовыделением	-	Данные больные входят в категорию строки 2
10	Больные активными формами туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией 3-й, 4-й и 5-й стадии	Больные с хроническими небациллярными нераспространёнными неосложнёнными и недеструктивными формами туберкулёза в сочетании с ВИЧ-инфекцией 3-й, 4-й и 5-й стадии*	Больные с впервые выявленными формами и рецидивами туберкулёза входят в категорию строки 1 или 2; больные с хроническими бациллярными формами туберкулёза - в категорию строки 2; больные с распространёнными формами туберкулёза - в категорию строки 4; больные с деструктивными формами туберкулёза - в категорию строки 3; больные с осложнёнными формами туберкулёза - в категорию строки 5.
11	Больные туберкулёзом с сопутствующими заболеваниями, требующими стационарного лечения	Больные с хроническими небациллярными, нераспространёнными и недеструктивными формами туберкулёза с сопутствующими заболеваниями, требующими стационарного лечения*

Примечание: * - число подобных больных, согласно статистическим данным, является незначительным и может не учитываться в дальнейших расчётах

Размещено на http://www.allbest.ru/

Поскольку действующие стандарты стационарного лечения больных туберкулёзом, разработанные Министерством здравоохранения РФ, охватывают лишь небольшую часть нозологических разновидностей туберкулёза, до настоящего времени в Российской Федерации отсутствуют нормативные уровни средней длительности пребывания в стационаре, охватывающие все формы и локализации данного заболевания. В связи с этим в качестве нормативных показателей нами были использованы показатели средней длительности пребывания больных туберкулёзом, представленные в формализованных протоколах ведения больных по специальности «фтизиатрия», утверждённых приказом Главного управления здравоохранения Иркутской области от 9.12.2005 г. № 979 «Об утверждении формализованных протоколов ведения больных». Данные протоколы (15 стандартов лечения) были разработаны специалистами ИОПТД и Иркутского государственного института усовершенствования врачей на основе многолетних статистических данных стационара ИОПТД.

В случае выявления у больного туберкулёзом множественной лекарственной устойчивости возбудителя, подтверждённой бактериологическим методом, больной должен быть направлен на стационарное лечение для больных с множественной лекарственной устойчивостью. По данным 2014 г., удельный вес больных с МЛУ составляет 28,9 %, что должно учитываться при планировании коечного фонда.

В результате применения данной методики реальная потребность в коечном фонде противотуберкулёзной службы Иркутской области должна составлять 1836 коек. Фактическое количество туберкулёзных коек в регионе составляет 1544 койки. Таким образом, дефицит туберкулёзных коек с учётом показаний для госпитализации фтизиатрических больных и эпидемиологических показателей по туберкулёзу в Иркутской области по состоянию на начало 2015 г., составляет около 300 коек.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Таблица 25 - Расчёт потребности Иркутской области в количестве фтизиатрических коек: определение численности категорий больных, подлежащих госпитализации в туберкулёзные стационары, и необходимого числа коек

№ п/п	Категории пациентов, подлежащих стационарному лечению, в соответствии с показаниями для госпитализации, численность которых возможно определить по официальным статистическим данным противотуберкулёзного учреждения	Численность пациентов	Средняя длительность пребывания	Число койко-дней	Рекомендованное число коек	Расчёт числа коек для больных с МЛУ	Рекомендованное число коек (по методике)
		2012 г.	2013 г.	2014 г.	Среднегодовая
1	Больные с впервые выявленным ТОД или рецидивами ТОД без бактериовыделения 1	1496	1597	1461	1518	60	91080	268	-	268
2	Больные туберкулёзом с бактериовыделением 2	3942	3308	3167	3472	120	416640	1226	354	871
3	Больные с деструктивными формами хронического ТОД без бактериовыделения 3	482	505	585	524	90	47160	139	-	139
4	Больные с деструктивными, осложнёнными и/или распространёнными формами внелёгочного туберкулёза (исключая туберкулёз ЦНС и мозговых оболочек) 4	168	141	180	163	150	24450	72	-	72
5	Больные туберкулёзом ЦНС и мозговых оболочек 5	98	102	74	91	80	7280	21	-	21
6	Пациенты с подозрением на туберкулёз, нуждающиеся в проведении диагностических мероприятий в условиях стационара 6	370	339	300	336	30	10080	30	-	30
7	Больные туберкулёзом, которым показано оперативное лечение и которые дают на него согласие 7	433	396	553	461	60	27660	81	-	81
ИТОГО	6989	6387	6320	6565	95 8	624350	1836	1836

Примечание: 1, 2, 3, 5 - данные о численности этих категорий больных взяты из статистических форм и отчётных данных ИОПТД; 4 - по статистическим данным ИОПТД данная категория составляет 25 % от общего числа больных внелегочным туберкулёзом; 6 - по статистическим данным ИОПТД численность таких пациентов составляет 6 % от общего числа госпитализированных больных; 7 - по статистическим данным ИОПТД, данная категория составляет 7 % от общего числа больных туберкулёзом; 8 - итоговая средняя длительность пребывания рассчитана по формуле [итоговое число койко-дней] / [итоговая среднегодовая численность пациентов]

Размещено на http://www.allbest.ru/

Применение методики расчёта потребности в коечном фонде противотуберкулёзной службы, основанной на перечне показаний для госпитализации больных туберкулёзом и эпидемиологических показателях региона, может быть использовано и в других субъектах Российской Федерации для решения следующих задач:

1. Расчёт потребности региона в общем количестве туберкулёзных коек на основе перечня показаний для госпитализации больных туберкулёзом и региональных особенностей распространения туберкулёза.

2. Расчёт потребности региона в численности туберкулёзных коек различного профиля («лёгочно-терапевтические», «лёгочно-хирургические», «внелёгочные», «диагностические» койки, «койки для больных с множественной лекарственной устойчивостью»).

Разработанная методика позволяет обосновать потребность субъекта Российской Федерации в необходимом количестве туберкулёзных коек с учётом региональных особенностей распространения туберкулёза. Это способствует совершенствованию организации, планированию и повышению эффективности противотуберкулёзных мероприятий в современных условиях.

6.2 Предложения по оптимизации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях

Основой рационального размещения коечного фонда противотуберкулёзных учреждений явились сложившиеся к настоящему моменту территориальное распределение, материально-техническое оснащение и лечебно-диагностическая мощность противотуберкулёзных учреждений, транспортная доступность, характер расселения населения на территории.

С целью уменьшения дефицита коечного фонда, оптимизации работы имеющихся коек, повышения эффективности лечения и диспансерного наблюдения больных туберкулёзом планируется осуществление следующих мероприятий (Таблица 26):

1. Закрытие туберкулёзных отделений с койками как несоответствующих требованиям Приказа Министерства здравоохранения РФ от 15.11.2012 г. № 932н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулёзом» по стандарту оснащения и набору кадров и СанПин 2.1.3.2630-10 - по санитарным нормам. Вместе с тем для сохранения преемственности оказания фтизиатрической помощи и обеспечения доступности оказания медицинской помощи населению муниципального образования рациональным будет перепрофилирование учреждений второго уровня в туберкулёзные кабинеты с перераспределением потока пациентов по другим туберкулёзным стационарам области.

2. Увеличение коечного фонда ОГБУЗ ИОКТБ в г. Иркутске, а также в Саянском, Братском и Тайшетском филиалах ОГБУЗ ИОКТБ.

3. Перепрофилирование отделения лёгочного туберкулёза № 4 в отделение паллиативной терапии и доведение числа коек в нём до 200 (в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи больным туберкулёзом (утв. Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29.12.2012 г. № 1224н), которым предусмотрено отделение длительного наблюдения за больными с хроническими формами туберкулёза с целью оказания медицинской помощи больным, в отношении которых не требуется активных медицинских мероприятий, но которые нуждаются в постоянном медицинском наблюдении).

Таблица 26 - Предложения по рациональному размещению коечного фонда в медицинских организациях Иркутской области в соответствии с уровнями оказания медицинской помощи больным туберкулёзом

Наименование муниципального образования	Название медицинской организации, оказывающей противотуберкулёзную помощь	Коечный фонд учреждений в 2015 г.	Предложение по рациональному размещению коечного фонда
1	2	3	4
Первый уровень оказания медицинской помощи больным туберкулёзом
Туберкулёзные кабинеты (14 кабинетов) в Братском, Казачинско-Ленском, Куйтунском, Балаганском, Жигаловском, Качугском, Заларинском, Нукутском, Ольхонском, Баяндаевском, Осинском, Боханском, Слюдянском, Усольском районах
Второй уровень оказания медицинской помощи больным туберкулёзом
Катангский р-н	ТО МБУЗ «Катангская ЦРБ»	8	туб. кабинет
Бодайбинский р-н	ТО МБУЗ «ЦРБ г. Бодайбо»	26	туб. кабинет
Мамско-Чуйский р-н	ТО МБУЗ «ЦРБ п. Мама»	3	туб. кабинет
Киренский р-н	ТО МБУЗ «Киренская ЦРБ»	20	туб. кабинет
Нижнеилимский р-н	ТО МБУЗ «Железногорская ЦРБ»	23	туб. кабинет
Чунский р-н	ТО МБУЗ «Чунская ЦРБ»	25	туб. кабинет
Аларский р-н	ТО МБУЗ «Аларская ЦРБ»	15	туб. кабинет
Усть-Удинский р-н	ТО МБУЗ «Усть-Удинская ЦРБ»	5	туб. кабинет
Зиминский р-н	ТО МБУЗ «Зиминская ГБ»	26	туб. кабинет
Третий уровень оказания медицинской помощи больным туберкулёзом
Тайшетский р-н	Тайшетский ПТД	68	80
Нижнеудинский р-н	Нижнеудинский ПТД	40	40
Усть-Кутский р-н	Усть-Кутский ПТД	35	35
г. Тулун	Тулунский ПТД	45	45
Усть-Илимский р-н	Усть-Илимский филиал	60	60
Братский р-н	Братский филиал	80	100
Саянский р-н	Саянский филиал	60	70
Черемховский р-н	Черемховский филиал	50	50
Усольский р-н	Усольский филиал	80	80
Ангарский р-н	Ангарский филиал	130	130
Шелеховский р-н	Шелеховский филиал	55	55
Иркутский р-н	Иркутские филиалы № 3, 4	150	300
Четвёртый уровень оказания медицинской помощи больным туберкулёзом
г. Иркутск, Иркутский р-н	ОГБУЗ ИОКТБ	390	650
УОБАО	ОГБУЗ УООПТД	150	150
Общее количество коек	1544	1840

Примечание: ТО - туберкулёзное отделение

Таким образом, лечение больных туберкулёзом в стационарных условиях предлагается организовывать на третьем и четвёртом уровнях оказания медицинской помощи. В соответствии с этим разработана маршрутизация взрослых больных туберкулёзом и с подозрением на туберкулёз в специализированные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» в Иркутской области:

· в ОГБУЗ ИОКТБ - больные из всех муниципальных образований области в соответствии с показаниями к госпитализации;

· в ОГУЗ «Усть-Ордынский областной противотуберкулёзный диспансер» - больные из Эхирит-Булагатского, Боханского, Баяндаевского, Осинского, Ольхонского, Жигаловского, Иркутского, Нукутского и Качугского районов;

· в Братский филиал ОГБУЗ ИОПТД - больные из г. Братска, Братского и Нижнеилимского районов;

· в Усть-Илимский филиал ОГБУЗ ИОПТД - больные из г. Усть-Илимска и Усть-Илимского и, частично, Братского районов;

· в Ангарский филиал ОГБУЗ ИОПТД - больные из г. Ангарска и Ангарского района;

· в Черемховский филиал ОГБУЗ ИОПТД - больные из г. Свирска, г. Черемхово, Черемховского района;

· в Саянский филиал ОГБУЗ ИОПТД - больные из г. Саянска, Балаганского, Заларинского, Куйтунского, Зиминского, Аларского районов и из г. Зима;

· в Шелеховский филиал ОГБУЗ ИОПТД - больные из Шелеховского и Слюдянского районов;

· в Усольский филиал ОГБУЗ ИОПТД - больные из г. Усолье-Сибирское и Усольского района;

· в Усть-Кутский противотуберкулёзный диспансер - больные из Усть-Кутского и Казачинско-Ленского районов;

· в Тайшетский противотуберкулёзный диспансер - больные из Тайшетского и Чунского районов;

· в Нижнеудинский противотуберкулёзный диспансер - больные из Нижнеудинского района;

· в Тулунский противотуберкулёзный диспансер - больные из г. Тулуна и Тулунского района.

Рациональное размещение коечного фонда направлено на повышение доступности медицинской помощи больным туберкулёзом. Большая роль в эффективности лечения больных в стационарных условиях отводится ускоренной диагностике туберкулёза и определению лекарственной чувствительности культур микобактерий туберкулёза к противотуберкулёзным препаратам. Внедрение в практику автоматизированных систем для ускоренного выявления микобактерий и определения лекарственной чувствительности BACTEC MGIT 960 и BACTEC MGIT 320 сокращает сроки выделения МБТ из диагностического материала в среднем до 10-20 дней и уменьшает длительность определения ЛЧ МБТ до 6-15 дней. С целью повышения эффективности лечения больных предложено размещение автоматизированных систем BACTEC MGIT 960 и BACTEC MGIT 320 следующим образом:

· в ОГБУЗ ИОКТБ и его филиалы № 1 и № 3 - автоматический бактериологический анализатор BACTEC MGIT 960 и BACTEC MGIT 320;

· в ОГУЗ «Усть-Ордынский областной противотуберкулёзный диспансер» - автоматический бактериологический анализатор BACTEC MGIT 320;

· в Братский филиал ОГБУЗ ИОПТД - автоматический бактериологический анализатор BACTEC MGIT 320.

Разработанное размещение коечного фонда для лечения больных туберкулёзом и автоматизированного оборудования BACTEC MGIT 960 и BACTEC MGIT 320 позволит повысить доступность квалифицированной специализированной медицинской помощи больным туберкулёзом и эффективность деятельности противотуберкулёзных учреждений, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На сегодняшний день туберкулёз по-прежнему остаётся одной из глобальных проблем здравоохранения как в мире, так и в Российской Федерации. В ряде стран Европы, в том числе и в России, борьба с туберкулёзом является одной из приоритетных задач здравоохранения. Актуальность проблемы туберкулёза обусловлена тем, что в условиях стабилизации ситуации по основным эпидемиологическим показателям данные эпидемиологического надзора демонстрируют рост распространения лекарственно-устойчивых форм и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, что требует разработки и реализации новых подходов к борьбе с данным заболеванием.

Также актуальным вопросом современной фтизиатрии является изучение эффективности лечения больных туберкулёзом и факторов, влияющих на результаты лечения больных различных категорий. Значимость вопроса обусловлена тем, что уровень успешности лечения туберкулёза в России, по данным ВОЗ, составляет 65 % (цель ВОЗ - более 75 %).

Основным звеном в лечении больных туберкулёзом по значимости и объёмам выполняемых мероприятий является стационарный этап, от эффективности которого зависит дальнейший результат течения заболевания. По данным научных исследований изучены факторы, влияющие на эффективность стационарного лечения, к которым относятся: тяжесть туберкулёзного процесса; рост доли пациентов с туберкулёзом, вызванным возбудителем с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулёзным препаратам; рост доли пациентов с туберкулёзом, сочетанным с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека; низкая приверженность больных к лечению; недостаточное внедрение мероприятий по мотивации пациентов к лечению; неудовлетворительная материально-техническая база и дефицит кадров в медицинских организациях.

Однако на фоне проводимой реформы оптимизации коечного фонда и объёмов медицинской помощи недостаточно изучено влияние организации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на уровень заболеваемости и распространённости туберкулёза и на эффективность лечения больных с учётом региональных особенностей эпидемиологической ситуации, что и обусловило актуальность данного исследования.

Проблема заболеваемости туберкулёзом актуальна и для Иркутской области, где уровни основных эпидемиологических показателей выше, чем в среднем по Российской Федерации. При анализе эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области за период 2000-2015 гг. на фоне снижения показателей заболеваемости и распространённости туберкулёза отмечается рост заболеваемости и распространённости туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью к противотуберкулёзным препаратам и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, что свидетельствует о неблагоприятном характере эпидемиологической ситуации в регионе.

О сохраняющейся напряжённой эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области свидетельствует то, что в 2015 г. уровни показателей заболеваемости, распространённости, смертности и инвалидности в Иркутской области превышают аналогичные в среднем по СФО и по РФ. Показатель заболеваемости в Иркутской области (119,1 на 100 тыс. населения) превышает аналогичный по СФО (97,6 на 100 тыс. населения) и РФ (57,7 на 100 тыс. населения) в 1,2 и 2,0 раза соответственно. Также наблюдается превышение значений показателя распространённости туберкулёза по Иркутской области (295,5 на 100 тыс. населения), в сравнении с таковыми по СФО (218,6 на 100 тыс. населения) и РФ (129,1 на 100 тыс. населения), в 1,4 и 2,3 раза соответственно. Коэффициент смертности по региону (23,5 на 100 тыс. населения) превышает аналогичные значения по СФО (17,4 на 100 тыс. населения) и РФ (9,2 на 100 тыс. населения) в 1,4 и 2,5 раза соответственно.

На фоне снижения основных эпидемиологических показателей по туберкулёзу отмечен рост показателей заболеваемости бациллярными (с 41,6 до 51 на 100 тыс. населения) и деструктивными (с 39,8 до 44,3 на 100 тыс. населения) формами туберкулёза. Показатель заболеваемости внелёгочным туберкулёзом в Иркутской области в период 2000-2015 гг. увеличился на 20,0 % - с 3,7 до 4,6 на 100 тыс. населения, что превышает аналогичные показатели по СФО (2,9 на 100 тыс. населения) и РФ (1,8 на 100 тыс. населения) в 1,6 и 2,6 раза соответственно.

На фоне стабилизации показателей заболеваемости и распространённости туберкулёза в последние годы отмечается рост заболеваемости и распространённости МЛУ МБТ к противотуберкулёзным препаратам и туберкулёза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, что свидетельствует о неблагоприятном характере эпидемиологической ситуации в регионе. Так, наблюдается рост общей заболеваемости туберкулёзом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, с 1,8 на 100 тыс. населения в 2000 г. до 100,4 на 100 тыс. населения в 2015 г. (по РФ - 25,8 на 100 тыс. населения). Показатель распространённости МЛУ ТБ в Иркутской области с 2000 г. увеличился в 14,5 раза и составил в 2015 г. 45,4 на 100 тыс. населения (по РФ - 24,8 на 100 тыс. населения).

При изучении лекарственной устойчивости МБТ в Иркутской области показатель распространённости туберкулёза с ЛУ МБТ за 2010-2015 гг. увеличился в 3,5 раза и составил 48,5 на 100 больных. Также отмечен рост монорезистетности МБТ в 3,6 раза, полирезистентности - в 2,7 раза, МЛУ возбудителя - в 4,0 раза. ШЛУ за данный период увеличилась с 1 случая в 2010 г. до 204 случаев в 2015 г.

Анализ динамики лекарственной устойчивости МБТ к отдельно взятым противотуберкулёзным препаратам за период 2010-2015 гг.показал рост ЛУ возбудителя ко всем препаратам основного ряда более чем в 2 раза. Так, ЛУ МБТ к изониазиду увеличилась с 2,0 до 8,2 случая на 100 больных, к стрептомицину - с 10,1 до 36,7 случаев на 100 больных, к этамбутолу - с 5,2 до 24,1 на 100 больных), к пиразинамиду - с 0,2 до 3,9 на 100 больных. Рост ЛУ МБТ к рифампицину в 2 раза (с 2,7 до 5,4 на 100 больных) является неблагоприятным прогностическим фактором развития МЛУ ТБ. Оценка частоты резистентности к резервным препаратам также выявила рост более чем в 4 раза. Так, ЛУ МБТ к этионамиду увеличилась с 0,9 до 20,1 случая на 100 больных, к канамицину - с 3,4 до 10,5 на 100 больных, к офлоксацину - с 0,08 до 2,9 на 100 больных, к циклосерину - с 0,1 до 7,2 на 100 больных, к каприомицину - с 0,02 до 4,7 на 100 больных. Значительный рост ЛУ МБТ к группе препаратов фторхинолонов (офлоксацин) является неблагоприятным прогностическим фактором развития ШЛУ ТБ.

Для обобщённой характеристики эпидемиологической ситуации по туберкулёзу нами проведена оценка последней с вычислением интегрального показателя. С целью получения прогностической модели интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулёзу нами был использован многоногофакторный регрессионный анализ. Полученные данные регрессионной статистики позволяют не только определить, какие показатели повлияли на уровень интегрального показателя эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области за период 2000-2015 гг. Полученные данные регрессионной статистики свидетельствуют о влиянии медико-организационных факторов на динамику эпидемиологической ситуации по туберкулёзу в Иркутской области, к которым относятся охват населения профилактическими осмотрами, флюорографией, выявляемость больных из числа осмотренных, охват госпитализацией, обеспеченность врачами-фтизиатрами и эффективность лечения больных туберкулёзом.

Контролируемое лечение в стационарных условиях является важным этапом лечения больного туберкулёзом. Нами был проведён анализ организации медицинской помощи больным туберкулёзом в стационарных условиях на основе изучения показателей обеспеченности, потребности в больничных койках и эффективности их использования.

В результате исследования обеспеченности населения туберкулёзными койками выявлено увеличение показателя обеспеченности койками до 7,0 на 10 тыс. населения. Обеспеченность койками является крайне неравномерной и варьирует от 2,6 на 10 тыс. населения в г. Братске до 19,2 на 10 тыс. населения в Катангском районе. В сравнении с наиболее благополучными регионами по туберкулёзу данный показатель остаётся низким. В целом по Иркутской области отмечается дефицит коечного фонда в противотуберкулёзных учреждениях, что не позволяет обеспечить своевременную госпитализацию как впервые выявленных больных ТОД, так и контингентов, состоящих на диспансерном учёте. Так, при приведении коечного фонда в соответствие с уровнем заболеваемости туберкулёзом в регионе дополнительно необходимо развёртывание 300 туберкулёзных коек.

При оценке эффективности использования коечного фонда выявлена высокая загруженность коек, связанная с дефицитом коечного фонда в условиях высокого уровня распространения туберкулёзной инфекции. Отмечено неравномерное использование коечного фонда противотуберкулёзными учреждениями в регионе. Так, оборот туберкулёзной койки в различных районах составляет от 2,1 до 6,7. Длительность госпитализации больных варьирует от 44,2 до 98,7 дня. При анализе соблюдений показаний к госпитализаций наблюдается значительное сокращение числа случаев госпитализации с неактивным туберкулёзом и нетуберкулёзных больных в сторону увеличения количества госпитализаций с активным туберкулёзом органов дыхания и внелёгочным туберкулёзом. Недостаточно эффективное использование коечного фонда подтверждается и высоким процентом госпитализированных хронических больных без бактериовыделения и полостей распада.

В целом за анализируемый период наблюдается увеличение эффективности лечения больных туберкулёзом. Однако необходимо учитывать увеличение в структуре госпитализированных больных с МЛУ ТБ и ВИЧ-инфекцией, что оказывает неблагоприятное влияние на исходы лечения и увеличивает финансовые расходы на стоимость законченного случая лечения больного туберкулёзом. Подсчитано, что стоимость лечения пациента с впервые выявленным туберкулёзом в 10 раз ниже, чем стоимость лечения пациента с МЛУ ТБ, ШЛУ ТБ и туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией.

...