Общехирургические навыки

Размещено на http://www.allbest.ru/

Общехирургические навыки

1. АСЕПТИКА

асептика хирург анестезия

1.1 Современные требования к устройству операционного блока

Операционный блок может располагаться в составе хирургического, а в медицинских учреждениях, оказывающих неотложную хирургическую помощь, приемного отделения или располагаться изолированно от лечебных корпусов. При изолированном расположении операционного блока он соединяется с другими лечебно-диагностическими подразделениями, утепленными переходами. Операционные блоки должны быть оборудованы автономной системой приточно-вытяжной вентиляции и кондиционирования, обеспечивающие нормируемые параметры микроклимата, чистоту воздуха.

Должно быть предусмотрено строгое зонирование внутренних помещений операционного блока. Необходимо выделение стерильной зоны (операционные), зоны строгого режима (предоперационные, наркозная, помещения для хранения стерильных материалов и другие подсобные помещения), зоны общебольничного режима (шлюз). Шлюз отделяется от остальных помещений операционного блока «красной чертой». За «красную черту» вход персонала других отделений запрещен. При необходимости персонал других отделений может проходить в операционную через санитарные пропускники, с соблюдением всех требований санитарной обработки. В операционный блок должно быть два раздельных входа: для медперсонала - через санитарный пропускник, для больных - через шлюз. В шлюзе персонал отделения, доставляющий больного в операционную, перекладывает его с каталки отделения на каталку операционного блока. Затем персонал операционного блока перевозит больного в операционную. Санитарные пропускники операционных блоков для входа в операционную медицинского персонала (мужской и женский) следует проектировать так, чтобы каждый из них состоял из трех смежных помещений. Первое помещение оборудуется душем, санузлом, дозатором с раствором антисептика. В этом помещении приходящий персонал снимает спецодежду, в которой работал в отделении, принимает душ, производит гигиеническую обработку рук. Во втором помещении персонал надевает чистые хирургические костюмы, специальную обувь, бахилы и выходит из санпропускника в коридор операционного блока, затем в предоперационную. В предоперационной хирург производит мытье рук и заходит из нее в операционную. После завершения операций персонал возвращается в санпропускник через третье помещение, в котором сбрасывает в установленные контейнеры использованное белье (халаты, хирургические костюмы, маски, шапочки, бахилы). После этого персонал проходит в первое помещение, где он, при необходимости, может принять душ, надевает спецодежду для работы в отделении и выходит из операционного блока.

Операционные должны быть пронумерованы и функционально разделены с учетом степени чистоты оперативных вмешательств и необходимого оборудования. Следует установить автоматически закрывающиеся двери (доводчики, фотоэлементы и пр.). Лечебно-диагностическое оборудование операционных предпочтительно крепить на консолях.

1.2 Подготовка хирурга к операции

Этапы подготовки хирурга к операции:

· Подготовка рук: ногти должны быть коротко подстрижены, недопустимы искусственные ногти, заусеницы удалены, на руках не должно быть часов и ювелирных украшений, отсутствие повреждения кожных покровов и воспалительных процессов не только на руках, но и на других участках тела.

Медицинского работника, имеющего поражение кожи, следует отстранять от работы и направлять на обследование и лечение.

· Принять гигиенический душ, который расположен в составе операционного блока и предназначен для персонала операционной.

· Переодеться: надеть операционный костюм, шапочку, сменную обувь, бахилы. У всех сотрудников операционного блока одежда должна быть только из хлопчатобумажной или полотняной ткани. Ношение верхней одежды, а также нижнего белья из синтетических материалов (капрон, нейлон и др.) категорически запрещено, так как это приводит к нарушению асептики вследствие усиления потоотделения; кроме того, указанные материалы образуют статическое электричество, искра которого может привести к взрыву в операционной.

· Надеть фартук (должен быть от уровня сосков до пола).

· Надеть маску.

· Произвести мытье рук и обработку их кожным антисептиком.

· Надеть стерильный халат.

· Надеть стерильные перчатки.

1.3 Способы обработки рук хирурга (профилактика контактной инфекции)

СОВРЕМЕННЫЕ СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ РУК ХИРУРГА

Обработка рук хирурга в соответствии с Санитарно-эпидемиологическими правилами, принятыми в РФ, рекомендациями ВОЗ и международного стандарта EN - 1500 производится в два этапа:

1. I этап - мытье рук до верхней трети предплечий мылом с водой в течение двух минут, затем высушивание стерильным полотенцем (салфеткой). Мытье рук обеспечивает удаление загрязнений и снижение количества микроорганизмов.

2. II этап - обработка кожным антисептиком кистей рук, запястий и предплечий, обеспечивает снижение количества микроорганизмов до безопасного уровня.

Для мытья рук применяют жидкое мыло с помощь дозатора (диспенсера) или твердое (брусковое) мыло в виде небольших кусков на магнитном держателе, что облегчает стекание воды. Жидкое мыло используют как в упаковках для бесконтактного дозирования, так и с локтевым дозатором. Дозаторы, в зависимости от конструкции, могут устанавливаться на любую горизонтальную поверхность или крепиться на стену. Особенностью бесконтактных дозаторов является наличие инфракрасного сенсорного элемента, что обеспечивает подачу мыла без прикосновений к деталям системы и тем позволяет полностью исключить возможность перекрестного заражения. Предусмотрена возможность регулировки чувствительности сенсора и объема дозируемого мыла. При использовании локтевых дозаторов подача мыла осуществляется путем нажатия на специальный рычаг (медработник кисть одной руки подставляет под дозатор, локтем другой руки нажимает на рычаг). У локтевых дозаторов также предусмотрена система регулировки объема дозируемого мыла.

I этап. Мытье рук хирурга мылом с водой (рис. 1.1.)

· До начала хирургической обработки рук снять кольца, часы и браслеты. Искусственные ногти запрещаются.

· Раковины должны иметь конструкцию, уменьшающую разбрызгивание.

· Если на руках видны следы грязи, вымыть руки обычным мылом, прежде чем переходить к их хирургической обработке. Удалить грязь из под ногтей инструментом для чистки ногтей под проточной водой

· Отрегулировать температуру и напор воды до начала обработки рук. Избегать применения горячей воды, так как неоднократное воздействие горячей воды может увеличить риск дерматита.

· С помощью дозатора нанести необходимое количество жидкого мыла на ладонную поверхность кисти.

· Тереть одну ладонь о другую ладонь возвратно-поступательными движениями.

· Правой ладонью растирать тыльную поверхность левой кисти, поменять руки.

· Соединить пальцы одной руки в межпальцевых промежутках другой, тереть внутренние поверхности пальцев движениями вверх и вниз.

· Соединить пальцы в «замок», тыльной стороной согнутых пальцев растирать ладонь другой руки.

· Охватить основание большого пальца левой кисти между большим и указательным пальцами правой кисти, вращательное трение. Повторить на запястье. Поменять руки.

· Круговым движением тереть ладонь левой кисти кончиками пальцев правой руки, поменять руки.

· После обработки кистей необходимо вымыть предплечья до верхней трети ладонной поверхностью противоположной кисти.

· Обработку рук необходимо производить не менее двух минут, при этом мыльная пена должна быть белоснежной. Во время смывания с рук пены кисти необходимо держать выше локтей, чтобы вода стекала от кистей к локтям (рис. 1.2.). Отсутствие остатков пены на руках по завершению мытья контролируется в настенном зеркале.

· Высушить руки стерильным полотенцем (салфеткой) промокательными движениями, а не протирать их, т.к. это может привести к микротравме кожи рук.

II этап. Обработка рук кожным антисептиком

· Антисептик наносят только на сухие руки.

· Обработку рук антисептиком производят в той же последовательности, что и при мытье рук.

· Продолжительность и кратность обработки рук определяются в соответствии с методическими указаниями (инструкцией) по применению используемого антисептического средства.

Современные кожные антисептики бывают спирт и не спирт содержащими. Они эффективны в отношении широкого спектра вегетативных бактерий, грибов, вирусов (гепатиты, ВИЧ), микобактерий туберкулеза. Некоторые из них обладают пролонгированным антимикробным действием (не менее 3 часов), содержат компоненты для ухода за кожей рук, снабжены помповыми дозаторами (Альфасептин, Бетасептин, Бонадерм, Миросептик, Фторосепт и др.).

Рис.1.1. Обработка рук хирурга кожным антисептиком

ТРАДИЦИОННЫЕ СПОСОБЫ ОБРАБОТКИ РУК ХИРУРГА

В качестве антисептических средств используют как современные кожные антисептики, так и ранее применявшиеся - 0.5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан) или Пливасепта, 0.1% спиртовой раствор йодопирона.



Рис.1.2. Положение рук при их мытье мылом с водой

Обработка рук хирурга 0.5% спиртовым раствором хоргексидина биглюконата (гибитан)

Оснащение:

· 20% водный раствор хлоргексидина биглюконата;

· 70% спирт.

Приготовление 0.5% спиртового раствора хлоргексидина биглюконата

Хлоргексидин выпускается в виде 20% водного раствора в стеклянных бутылках по 500 мл (срок годности 3 года). Для получения 0,5% спиртового раствора, необходимого для обработки рук, 20% водный раствор гибитана разводят в 70% спирте в соотношении 1:40. Для этого к 500 мл 70% спирта добавляют 12,5 мл 20% водного раствора хлоргексидина биглюконата.

Техника обработки рук:

· руки моют проточной теплой водой с мылом в течение 2 минут

· проходят в операционную, просушивают руки стерильной марлевой салфеткой или полотенцем;

· 2 марлевыми шариками, обильно смоченными раствором хлоргексидина, в течение 2-3 мин обрабатывают руки до нижней половины предплечий, следя затем, чтобы не осталось необработанным ни одного участка кожи;

· надевают стерильный халат, затем обрабатывают кисти рук раствором хлоргексидина, после чего надевают стерильные перчатки. После надевания перчаток их обрабатывают салфеткой, смоченной раствором антисептика (хлоргексидин, пливасепт, 96% спирт и пр.).

· Если после этого приходится ожидать начала операции, то операционная сестра закрывает перчатки хирурга стерильным полотенцем или стерильными салфетками.

Предосторожности!!!

· отжимание хирургом антисептика из шариков в ладонь недопустимо, поскольку часть антисептика обычно проливается на пол и, кроме того, время обработки рук сократится, поскольку шарик быстро высохнет;

· высушивания рук после их обработки гибитаном не требуется - после израсходования антисептика они высыхают сами;

· гибитан может вызывать аллергические реакции;

· смазывание кончиков пальцев йодом или йодонатом после обработки рук гибитаном опасно - возможно развитие дерматита.

Обработка рук хирурга 0,5% спиртовым раствором Пливасепт

Пливасепт (фирма "Плива", Хорватия) - основой является хлоргексидин. Имеет широкий спектр действия на грам+ и грам- микроорганизмы, вирусы гепатита, ВИЧ, хламидии, простейшие грибы.

Техника:

· мытье рук проточной водой с мылом в течение 3 минут;

· высушивание рук стерильной салфеткой или полотенцем;

· двукратная обработка рук марлевыми шариками, обильно смоченными 0,5% спиртовым раствором Пливасепт в течение 2-3 минут (первый раз до верхней трети предплечий, второй - до средней трети).

Обработка рук хирурга раствором йодопирона

Йодопирон (йодофор) - смесь поливинилпирролидона с йодидом калия. Представляет собой жидкость темно-коричневого цвета без запаха, по бактерицидному действию соответствует 10% спиртовому раствору йода.

Техника:

· мытье рук проточной водой с мылом в течение 2 минут;

· в заранее обожженном тазу моют руки до нижней трети предплечий в 0,1% растворе йодопирона в течение 4 минут;

· высушивание рук стерильной марлевой салфеткой или полотенцем;

· обработка рук до нижней трети предплечий 96% спиртом в течение 3 минут.

Обжигание тазов для обработки рук к операции

· чистый эмалированный таз вытирают насухо и устанавливают на подставку;

· непосредственно перед обработкой рук в таз наливают 15-20 мл 96% спирта и бросают в него горящую спичку;

· после того, как спирт загорелся, таз берут обеими руками под изогнутыми краями так, чтобы пальцы не располагались на внутренней поверхности таза (рис.1.3);



Рис.1.3. Расположение рук на тазе при его обжигании,

а - неправильно; б - правильно.

· таз поднимают и на вытянутых руках с небольшим наклоном от себя, глядя в зеркало, слегка подбрасывают с вращением таза по оси для того, чтобы равномерно обжечь все его стенки;

· после сгорания спирта таз ставят на подставку;

· стерильным корнцангом или длинным пинцетом удаляют из таза не сгоревшую спичку.

Предосторожности!!!

· не наливать в таз избыточного количества спирта, т.к. может наступить выплескивание горящего спирта из таза при его обжигании;

· не делать большого наклона таза при обжигании, чтобы предотвратить выплескивание горящего спирта;

· не заглядывать в таз при его обжигании для определения количества, оставшегося в нем спирта, это нужно контролировать по настенному зеркалу.

1.4 надевание стерильного халата

Можно облачаться в матерчатый халат многоразового использования, предварительно стерилизованный в биксе, или халат из нетканого материала одноразового использования.

Надевание матерчатого халата многоразового использования

· операционная сестра, одетая в стерильный халат и в стерильных перчатках с помощью педали открывает крышку бикса (при отсутствии педали крышку открывает санитарка) и берет из него стерильный халат, соответствующего для хирурга размера;

· халат должен быть свернут для стерилизации в виде рулона таким образом, чтобы его ворот располагался вверху;

· операционная сестра берет халат за ворот и на далеко вытянутых руках на весу он разворачивается самостоятельно подолом вниз;

· на вытянутых руках медсестра поворачивает халат внутренней стороной к хирургу и удерживает руками халат у входа в рукава в верхней их части в месте стыка швов, прикрывая свои руки халатом (рис.1.4);

Рис.1.4. Подготовка стерильного матерчатого халата для облачения хирурга.

· хирург вдевает свои руки сразу в оба рукава развернутого халата, не опуская их вниз и не касаясь своими кистями стерильного халата операционной сестры;

· операционная сестра резким движением накидывает халат на плечи хирурга с забрасыванием на спину верхних вязок халата так, чтобы руки не заводить далее плеч хирурга и не касаться его нестерильной одежды;

· после надевания халата операционная сестра спереди завязывает его тесемки на рукавах или это делает сам хирург;

· санитарка завязывает со стороны спины тесемки, начиная с верхней

· санитарка следит, чтобы спина хирурга была полностью закрыта стерильным халатом, для чего иногда приходится закрывать спину стерильным полотенцем, прикрепляя его к стерильному халату зажимами;

· хирург извлекает из кармана халата стерильный пояс и на уровне талии растягивает его таким образом, чтобы концы пояса свисали по обеим сторонам;

· хирург вполоборота поворачивается в одну сторону, после чего санитарка берет конец пояса с этой стороны (не касаясь рук и халата хирурга), затем это повторяется с другой стороны, вслед за этим пояс завязывается.

Надевание халата одноразового использования проводится в соответствии с требованиями фирмы изготовителя.

1.5 Надевание маски

Маски бывают матерчатые для многоразового использования и маски однократного применения из нетканого материала. Матерчатые маски стерилизуют в автоклаве. При использовании такой маски медсестра захватывает ее из бикса корнцангом и подает хирургу. Хирург разворачивает маску, берет ее за две верхние завязки, подносит к лицу, закрывая подбородок, рот и нос.

Сзади санитарка берет верхние завязки из рук хирурга ближе к маске и завязывает их над ушами. Нижние завязки санитарка берет самостоятельно и завязывает их на задней поверхности шеи.

1.6 Надевание стерильных перчаток

Стерильные перчатки необходимо надевать после обработки рук кожным антисептиком сразу после его полного высыхания в следующей последовательности:

· проверка операционной сестрой перчаток на герметичность, для этого перчатка берется двумя руками за манжетку, растягивается и несколько раз перекручивается так, чтобы в ней задержался воздух; затем раздувшуюся перчатку сдавливают и вначале проверяют герметичность пальцев, а затем всей перчатки (по звуку, выходящего из отверстия воздуха и объему газа в перчатке); проверка герметичности перчаток проводится и до их стерилизации;

· одеваемая перчатка должна быть повернута к хирургу ладонной стороной, для чего операционная сестра ориентируется по большому пальцу;

· операционная сестра берет перчатку кончиками пальцев за манжетку, вывертывает, прикрыв свои пальцы манжеткой, а оба больших пальца отводит в сторону, несколько растягивает манжетку;

· хирург быстрым движением вводит руку в перчатку, как можно глубже, и сразу же поднимает кисть вверх;

· после надевания перчатки сестра расправляет манжетку;

· манжетка перчатки должна полностью закрывать кожу кисти и нижней части предплечья и заходить на край рукава халата; при коротком халате не закрытые участки кожи между халатом и перчаткой закрывают стерильной салфеткой и завязывают ее узлом наружу;

· обработка перчаток антисептиками (пливасепт, спиртовой или водный раствор хлоргексидина и пр.);

· при ожидании операции кисти рук находятся на уровне груди, закрываются стерильным полотенцем или марлевой салфеткой;

· после операции перчатки, прежде чем их снять с рук, следует вымыть теплой водой под краном.

Смена перчаток и халата во время операции

Перчатки снимаются хирургом. Для этого большой палец вводится под манжету и быстрым движением перчатка стягивается с руки.

Смена халата: санитарка сзади развязывает вязки халата, затем на уровне сосков хирург берет халат и максимально стягивает его, после чего вытягивает вперед руки и разводит их, затем санитарка стягивается халат с одной, потом с другой стороны, после этого хирург обрабатывает руки кожным антисептиком.

1.7 Обработка кожи операционного поля

Антисептики для обработки кожи операционного поля:

· Современные спиртсодержащие кожные антисептики, предпочтительно с красителем (Аквин, Альфасептин, Бетасептин, Сендель, Скиния, Эмиталь и др.);

· йодонат 1%;

· йодопирон 0,1% (по активному йоду);

· пливасепт 0,5% (фирма " Плива", Хорватия);

· 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата (гибитан);

· этиловый спирт 70% или 96%;

· 1% или 2% спиртовой раствор бриллиантовой зелени.

Применять растворы йода для обработки операционного поля

ЗАПРЕЩАЕТСЯ.

Для обработки кожи у детей, лиц с белой тонкой кожей (рыжие, блондины), кожи подмышечных впадин и промежности используют современные спиртсодержащие кожные антисептики или 1-2% спиртовой раствор бриллиантовой зелени (способ Баккала).

Антисептики для обработки слизистых оболочек (полости рта, влагалища, анальной части прямой кишки)

· 1% или 2% спиртовой раствор бриллиантовой зелени;

· 0.5% водный раствор хлоргексидина биглюконата;

· Йодискин ( действующее вещество 2% повидон - йод);

· Октенисепт (действующее вещество октенидингидрохлорид, феноксиэтанол);

· цитеал (действующее вещество гексамидин, хлоргексидин и хлорокрезол).

Предварительная подготовка кожи операционного поля при плановых операциях

· накануне операции больной принимает душ или ванну (при отсутствии противопоказаний) со сменой нательного белья;

· при наличии противопоказаний к приему душа и ванны кожа в области оперативного вмешательства тщательно моют водой с мылом;

· утром в день операции волосы в области оперативного вмешательства удаляют с использованием депиляторов (кремы или гели) или широко сбривают (состригают) по сухой коже, после чего протирают ее спиртом; волосы, не мешающие проведению операции, оставляют.

Подготовка кожи операционного поля при экстренных операциях

· при сильном загрязнении кожу моют щеткой с мылом;

· при загрязнении нефтепродуктами кожу моют 0,5% нашатырным спиртом до тех пор, пока тупфер или салфетка, которые используют вместо мочалки, не станут чистыми;

· в области оперативного вмешательства удалить волосы, мешающие проведению операции.

Обработка операционного поля по Гросиху - Филончикову

Предусматривает четырехкратную обработку кожи антисептиком в следующей последовательности:

· широкая двукратная обработка кожи до закрытия операционного поля стерильным бельем;

· после закрытия операционного поля стерильным бельем (перед разрезом);

· перед наложением швов;

· после наложения швов.

Кроме того кожа смазывается после проведения местной анестезии, при необходимости расширения операционной раны, при смене белья вокруг раны, при загрязнении кожи во время операции содержимым полых органов или патологических образований.

Обработка неповрежденной кожи перед операцией проводится концентрическими кругами от центра к периферии (рис.1.9-а), при гнойных процессах в зоне операции - от периферии к центру (рис.1.9-б). Обработанная область должна быть достаточного размера, чтобы при необходимости продолжить разрез или сделать новые разрезы для установки дренажей.

1.8 Изоляция кожи операционного поля

Для изоляции кожи операционного поля используют стерильные простыни, полотенца, салфетки или наклеивают специальную хирургическую пленку с антибактериальным покрытием, через которую делают разрез кожи. Перед наложением швов на кожу пленку отклеивают.



Рис.1.9. Обработка кожи операционного поля

а - при чистых операциях

б - при гнойных процессах в зоне операции

1.9 Укладка перевязочного и операционного белья в биксы для стерилизации автоклавированием

Для стерилизации в автоклаве и краткосрочного хранения перевязочного материала и операционного белья используют биксы Шимммельбуша, которые представляют собой металлическую коробку различной формы и величины с крышкой и отверстиями по бокам.

Передвигая металлический обод вокруг бикса, отверстия перед стерилизацией открывают, а сразу же после извлечения бикса из автоклава - закрывают.

Стерилизация перевязочного материала и операционного белья проводится в автоклаве паром под давлением.

Хранение стерилизованного материала в биксах допускается не более 72 часов, после чего он должен быть подвергнут повторной стерилизации. Если бикс открывался для изъятия части материала, то оставшийся в нем материал после завершения работы должен стерилизоваться повторно.

ВИДЫ УКЛАДОК МАТЕРИАЛА В БИКСЫ

· универсальная;

· видовая (специализированная);

· целенаправленная.

Универсальная укладка

В один бикс укладывают все необходимое для производства одной операции: халаты, простыни, салфетки, полотенца, шарики и пр. Для этого бикс делят на секторы, в каждом из которых находится лишь материал одного вида. Такой вид укладки обычно используют в районных больницах для выполнения небольших типичных операций - аппендэктомия, герниопластика и пр.

Видовая (специализированная) укладка

В бикс укладывают один вид материала: отдельный бикс с халатами, отдельный - с салфетками или шариками и т.д. Этот вид укладки используют в операционных с большим объемом разнообразной хирургической деятельности.

Целенаправленная укладка

В один бикс укладывают разный материал, необходимый для выполнения конкретной операции - бикс с материалом для резекции желудка, бикс с материалом для пульмонэктомии и т.д. Такую укладку применяют для больших плановых операций.

Правила укладки материала в биксы

· на дно бикса помещают развернутую простынь, концы которой размещаются снаружи;

· перед закладкой халаты, простыни, полотенца тщательно осматривают, обнаруженные дырки штопают, оторванные пояса и завязки пришивают;

· простыни расстилают на столе и с узкого конца загибают на ширину 50 см, затем складывают вчетверо продольно (пополам дважды) и скручивают в рыхлый рулон, начиная с не загнутого конца;

· халаты складывают пополам в продольном направлении рукавами и вязками внутрь, в карман кладут пояс или тесемку, выполняющую его функцию, затем борта халата продольно загибают и халат рыхло скручивают в виде рулона, начиная с подола;

· полотенца складывают пополам и скатывают в рулон;

· белье укладывают в биксы вертикально, что позволяет сразу найти то, что нужно и извлечь необходимый материал, не нарушая порядок в биксе;

· материал укладывают рыхло (между рулонами должна свободно проходить ладонь), что обеспечивает свободное прохождение пара между бельем и внутрь рулона;

· верхние края рулонов белья не должны касаться крышки стерилизатора при ее закрытии;

· в центральную часть бикса помещают пробирку с серой или другой индикатор контроля стерильности;

· после наполнения бикса края выстилающей его простыни заворачивают один на другой поверх содержимого;

· в один из биксов сверху простыни закладывают халат, а на него несколько марлевых салфеток и полотенце, чтобы операционная сестра, вымыв и вытерев руки, могла надеть стерильный халат, не открывая остального материала в биксе;

· к крышке бикса привязывают клеенчатую этикетку, на которой простым карандашом указывают какой материал и сколько его находится в биксе, а после стерилизации - дату стерилизации и подпись сестры, производившей стерилизацию;

· крышку бикса закрывают, укрепляют имеющимся крючком на цепочке и прочно фиксируют тесьмой, чтобы крышка случайно не открылась;

· проверяют, чтобы боковые отверстия бикса, через которые проникает пар, были открыты; сразу после извлечения бикса из автоклава эти отверстия закрывают.

2.ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ

По определению Всемирной Организации Здравоохранения (2012) - Переливание крови - это переливание собственно крови или ее компонентов от одного человека (донора) другому (реципиенту). Благодаря переливанию крови можно спасать жизнь людей, поэтому перед службами здравоохранения стоит задача обеспечения достаточного резервного запаса безопасной крови и его надлежащего использования.

Основные факты (Информационный бюллетень ВОЗ №279 Июнь 2012 г.)

Ежегодно собирается около 92 миллионов донаций (заборов) крови. Примерно половина этих донаций приходится на страны с высоким уровнем дохода, где проживает 15% населения мира.

Информацию о донациях крови предоставляют около 8000 центров крови из 159 стран. В странах с высоким уровнем дохода среднегодовое количество донаций крови из расчета на один центр крови составляет 30 000 по сравнению с 3700 в странах с низким уровнем дохода.

В 62 странах национальные запасы крови почти полностью основаны на добровольных безвозмездных донациях. Цель ВОЗ заключается в том, чтобы к 2020 году все страны получали все свои запасы крови от добровольных неоплачиваемых доноров.

39 стран были не в состоянии проверять все донации крови на одну или более из следующих передаваемых при переливании инфекций (ППИ): ВИЧ, гепатит B, гепатит С и сифилис.

Международная классификация групп крови

Принятая международная классификация обозначает каждую группу крови по наличию или отсутствию в ней двух агглютининов сывороток, которые названы альфа (а) и бета (b) и двух агглютиногенов эритроцитов, названных А и В.

1. Первая группа крови определяется тем, что в ее эритроцитах отсутствуют агглютиногены, а в сыворотке имеются оба агглютинина - альфа и бета. Таким образом, полная формула крови 1 группы: 0ab(I).

2. В крови II группы эритроциты имеют только один агглютиноген - А, а сыворотка содержит один агглютинин - бета. Таким образом, полная формула крови II группы: Ab(II).

3. III группа крови характеризуется тем, что эритроциты имеют только один агглютиноген - В, а ее сыворотка содержит только один агглютинин - альфа. Таким образом, полная формула крови III группы: Ва(III).

4. IV группа крови отличается тем, что ее эритроциты имеют оба агглютиногена - А и В, а ее сыворотка вообще не содержит агглютининов. Таким образом, полная формула крови IV группы: АВо(IV).

В настоящее время принято обозначать группы крови цифрой и по содержанию агглютиногенов эритроцитов: 0(I); А(II); В(III); AB(IV) (рис.2.1).

Рис.2.1. Макромолекулы - антигены (агглютиногены) А и В на поверхности эритроцитов

Содержание в крови человека агглютинов и агглютиногенов постоянно и в течение жизни не меняется. Может колебаться титр агглютининов в связи с состоянием организма, болезнями.

Агглютиногены эритроцитов появляются на 3-м месяце внутриутробной жизни плода, а агглютинины сывороток - в течение первого года жизни. Титр агглютининов сыворотки детей низкий, чем и объясняется тот факт, что дети переносят переливание крови (как одногруппной, так и универсальной) с меньшей реакцией. Дополнительными исследованиями установлено, что агглютиноген А имеет две разновидности: А1 и А2, причем А1 встречается в 95 % случаев, а A2 - в 5 % случаев. В настоящее время их отличие заключается лишь в разном времени агглютинации при определении групп крови. Следовательно, можно говорить о большем количестве групп крови, но в практической работе по переливанию крови пользуются делением людей на четыре группы. Распределение групп крови среди населения разных стран имеет некоторые различия, но в среднем считается, что людей 0(I) группы - 41 %, А(II) - 38 %, B(III) - 18 % и AB(IV) - 3 %.

Резус фактор

У 85 % людей эритроциты содержат белок, особое антигенное вещество, названное резус-фактор. Эти люди считаются резус-положительными, а остальные 15 %, не имеющие в крови резус-фактора, резус-отрицательными.

Переливание резус-положительной крови резус-отрицательным больным приводит к выработке у них резус-антитела. При повторных переливаниях у них наступает тяжелая посттрансфузионная реакция, способная привести к смертельному исходу. Для предупреждения этого осложнения обязательно исследование крови на содержание резус-фактора.

Резус-отрицательным больным, а также во всех сомнительных случаях можно переливать только резус-отрицательную кровь

Помимо этого, среди других антигенов, находящихся на эритроцитах наиболее выраженными антигенными свойствами обладает антиген Келл, который занимает второе место после антигена Rh (D) в шкале трансфузионноопасных антигенов эритроцитов. Антиген Келл встречается у 10% людей, поэтому почти каждая десятая гемотрансфузия - это трансфузия Келл положительной эритромассы Келл отрицательному реципиенту, что может привести к сенсибилизации реципиента. Вследствие этого с 2005 года в Москве, а затем по регионам России введено определение антигена Келл у всех доноров в обязательном порядке наряду с определением групповой и резус-принадлежности крови двукратно во время повторных кроводач разными сериями сывороток или моноклональных реагентов. При отсутствии расхождения в результатах типирования, при последующих кроводачах типирование антигена Келл не обязательно.

При переливании плазмы, тромбоцитного концентрата, лейкоцитного концентрата антиген Келл не учитывают.

В Алтайском крае станции переливания крови не выдают Келл положительные эритроцитсодержащие среды в лечебную сеть для практического использования.

В крови человека обнаружено более 300 антигенов. В настоящее время продолжается поиск других неизвестных антигенов. Уже появились сообщения об антигенах Кидд, Даффи и др., которые могут быть отнесены к трансфузионноопасным.

Несколько групповых (схожих) систем антигенов объединены в современную классификацию. Однако остаются две важнейшие классификации группы крови человека -- это система AB0 и резус-система.

Типология групп крови

1. Система AB0

2. Система Rh (резус-система)

3. Другие системы

3.1 Келл

3.2 Кидд

3.3 Даффи

3.4 MNSs

4. Лангерайс и Джуниор (открыты две дополнительные группы крови в 2012 году американскими учеными)

Таким образом, кровь, являющаяся тканью человека сугубо индивидуальна по антигенному составу, а наиболее схожа только у однояйцевых близнецов.

Перечисленные особенности диктуют необходимость на современном этапе проводить только компонентную трансфузию (эритроцитная, лейкоцитная и тромбоцитная массы, эритроцитная взвесь, свежезамороженные и отмытые эритроциты, плазма) и только с заместительной целью (при критическом недостатке отдельных компонентов крови у пациента). Это более безопасно с позиций антигенной нагрузки и инфекционного заражения. Переливание цельной крови оправдано лишь при отсутствии её компонентов при угрожающем жизни состоянии больного, например при массивной кровопотере. Исчезает понятие универсальный донор и универсальный реципиент. Компоненты крови должны переливаться только той группы системы АВ0 и той резус-принадлежности, которая имеется у реципиента.

Однако, по жизненным показаниям и при отсутствии одногруппных по системе АВ0 компонентов крови (за исключением детей) допускается переливание резус-отрицательной крови 0(I) группы реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Резус-отрицательная эритроцитная масса или взвесь от доноров группы А(II) или В(III), по витальным показаниям могут быть перелиты реципиенту с AB(IV) группой, независимо от его резус-принадлежности. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV).

Инструкция по переливанию крови

· Переливание компонентов крови имеет право проводить лечащий или дежурный врач, имеющий специальную подготовку, во время операции - хирург или анестезиолог, непосредственно не участвующий в операции или наркозе, а также врач отделения или кабинета переливания крови, специалист-трансфузиолог.

· Перед тем, как приступить к переливанию компонентов крови, необходимо убедиться в их пригодности для переливания, идентичности групповой принадлежности донора и реципиента по системам АВ0 и резус. Визуально, непосредственно врачом, переливающим трансфузионную среду, проверяется герметичность упаковки, правильность паспортизации, макроскопически оценивается качество гемотрансфузионной среды. Определять годность гемотрансфузионной среды необходимо при достаточном освещении непосредственно на месте хранения, не допуская взбалтывания. Критериями годности для переливания являются: для цельной крови - прозрачность плазмы, равномерность верхнего слоя эритроцитов, наличие четкой границы между эритроцитами и плазмой; для плазмы свежезамороженной - прозрачность при комнатной температуре. При возможном бактериальном загрязнении цельной крови цвет плазмы будет тусклым, с серо-бурым оттенком, она теряет прозрачность, в ней появляются взвешенные частицы в виде хлопьев или пленок. Такие гемотрансфузионные среды переливанию не подлежат.

· Запрещается переливание компонентов крови, предварительно не исследованных на ВИЧ, гепатиты В и С, сифилис.

· Транспортировка компонентов крови осуществляется только медицинским персоналом, несущим ответственность за соблюдение правил транспортировки. Компоненты крови во избежание гемолиза при транспортировке не должны подвергаться переохлаждению или перегреванию. При времени транспортировки менее 30 мин она может производиться с использованием любых контейнеров, обеспечивающих достаточную изотермичность. При длительности транспортировки более получаса компоненты крови должны находиться в изотермическом контейнере (сумке-холодильнике). При еще более длительной транспортировке (несколько часов) или при высокой температуре окружающей среды (выше 20°С) необходимо использование сухого льда или аккумуляторов холода, обеспечивающих изотермический режим в транспортном контейнере. Необходимо оберегать компоненты крови от встряхивания, ударов, перевертывания и перегрева, клеточные компоненты - от замораживания.

Врач, производящий трансфузию компонентов крови, обязан!!! (независимо от произведенных ранее исследований и имеющихся записей, лично провести следующие контрольные исследования непосредственно у постели реципиента)

1. Определить (перепроверить) группу крови реципиента по системе АВ0;

2. Определить (перепроверить) резус-фактор реципиента;

3. Перепроверить группу крови по системе АВ0 донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;

4. Перепроверить резус-фактор донорского контейнера и сопоставить результат с данными на этикетке контейнера;

5. Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВ0 крови донора и реципиента;

6. Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору крови донора и реципиента;

7. Уточнить у реципиента фамилию, имя, отчество, год рождения и сверить их с указанными на титульном листе истории болезни. Данные должны совпадать, и реципиент должен их по возможности подтвердить (за исключением случаев, когда переливание проводится под наркозом или пациент находится в бессознательном состоянии);

8. Провести биологическую пробу

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства, каким является гемотрансфузия, является информированное добровольное согласие гражданина в соответствии со статьей 32 "Основ законодательства Российской Федерации об охране граждан".

В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения.

План выполнения операции переливания компонентов крови обсуждается и согласовывается с пациентом в письменном виде, а при необходимости - с его близкими. Согласие пациента оформляется в соответствии с образцом, утвержденным главным врачом ЛПУ, и подшивается к карте стационарного больного или карте амбулаторного больного.

Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.

С целью предупреждения иммунологических реакций у определенного контингента больных (дети, беременные, лица с иммунодепрессией) переливание эритроцитной массы и взвеси, тромбоцитного концентрата следует проводить с использованием специальных лейкоцитарных фильтров, разрешенных к клиническому применению Министерством здравоохранения Российской Федерации (рис. 2.2).

Рис. 2.2. Устройство-лейкофильтр однократного применения для удаления лейкоцитов из донорской крови и других эритроцитных сред УЛЛ-01 «Интероко».

После трансфузии компонентов крови врач обязан!!!

1. После окончания переливания донорский контейнер с небольшим количеством оставшейся гемотрансфузионной среды и пробирка с кровью реципиента, использованная для проведения проб на индивидуальную совместимость, подлежит обязательному сохранению в течение 48 часов в холодильнике.

2. Заполнить протокол операции переливания крови (рис.2.3), в котором указывают:

· паспортные данные реципиента;

· показания к переливанию компонента крови;

· до начала трансфузии - паспортные данные с этикетки донорского контейнера, содержащие сведения о коде донора, группе крови по системам АВ0 и резус, номере контейнера, дате заготовки, название учреждения службы крови,

· результат контрольной проверки групповой принадлежности крови реципиента по АВ0 и резус;

· результат контрольной проверки групповой принадлежности крови или эритроцитов, взятых из контейнера, по АВ0 и резус;

· результаты проб на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента по групповой и резус-принадлежности;

· результат биологической пробы.

· рекомендуется для каждого реципиента, особенно при необходимости многократных трансфузий компонентов крови, дополнительно к медицинской карте больного иметь трансфузионную карту (дневник), в которой фиксируются все трансфузии, проведенные больному, их объем и переносимость.

3. Реципиент после переливания соблюдает в течение двух часов постельный режим и наблюдается лечащим или дежурным врачом.

4. Ежечасно измерять температуру тела, артериальное давление, фиксируя эти показатели в медицинской карте больного.

5. Контролировать наличие и почасовой объем мочеотделения и сохранение нормального цвета мочи. Появление красной окраски мочи при сохранении прозрачности свидетельствует об остром гемолизе. На следующий день после переливания обязательно производят клинический анализ крови и мочи.

При амбулаторном проведении гемотрансфузии реципиент после окончания переливания должен находиться под наблюдением врача не менее трех часов. Только при отсутствии каких-либо реакций, наличии стабильных показателей артериального давления и пульса, нормальном мочеотделении он может быть отпущен из лечебного учреждения.

Рис.2.3. Протокол операции переливания крови

Определение группы крови системы АВ0

В современных условиях можно использовать 4 способа:

1. по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам;

2. по стандартным эритроцитам;

3. по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам и стандартным эритроцитам (перекрестный способ);

4. с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А, анти-В, и анти-АВ). Определение групповой принадлежности крови с помощью цоликлонов в настоящее время в России утвержден приказом Министерства Здравоохранения № 363 от 25.11.2002 приоритетным.

Цоликломн -- это солевой раствор моноклональных антител к антигенам, расположенным на поверхности эритроцитов человека. Название препаратов происходит от названия института, где изобрели и изготовили эти растворы -- Центральный Ордена Ленина Институт переливания крови в Москве, сейчас -- Гематологический научный центр Росздрава. Цоликпоны изготавливаются из асцитической жидкости мышей-носителей анти-А и анти-В гибридом, Цоликлон Анти-АВ представляет собой смесь моноклональных анти-А и анти-В антител.

Цоликлоны выпускаются в жидкой форме в пластиковых флаконах объёмом 10 мл с капельницей или в стеклянных флаконах объёмом 5 мл. Цоликлон Анти-А -- красного цвета, Анти-В -- синего и Анти-АВ -- бесцветный. В качестве консерванта применяется азид натрия в конечной концентрации 0,1 %. Срок хранения -- 2 года при температуре от + 2 до +8°С. Вскрытый флакон можно хранить при указанной температуре в течение месяца в закрытом виде.

Определение производится в крови, взятой в консервант или без консерванта, или взятой из пальца. Используется метод прямой гемагглютинации на плоскости (пластине или планшете). Определение группы крови производится в помещении с хорошим освещением при плюсовой температуре 15-25°С.

Определение группы крови с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А, анти-В, и анти-АВ)

1. Нанесите на планшет или пластину индивидуальными пипетками Цоликлоны Анти-А, Анти-В и Анти-АВ по одной большой капле (0.1 мл) под соответствующими надписями.

2. Рядом с каплями антител нанесите по одной маленькой капле исследуемой крови (0,01-0,03 мл).

3. Смешайте кровь с реагентом.

4. Наблюдайте за ходом реакции с Цоликлонами визуально при легком покачивании пластины или планшета в течение 3 минут. Агглютинация эритроцитов с Цоликлонами обычно наступает в первые 3-5 сек, но наблюдение следует вести 3 мин ввиду более позднего появления агглютинации с эритроцитами, содержащими слабые разновидности антигенов А или В.

5. Результат реакции в каждой капле может быть положительным или отрицательным. Положительный результат выражается в агглютинации (склеивании) эритроцитов. Агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких красных агрегатов, быстро сливающихся в крупные хлопья. При отрицательной реакции капля остается равномерно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются.

6. Интерпретация результатов реакции агглютинации исследуемой крови с Цоликлонами представлена в таблице № 1 и рис. 2.4.

Табл. № 1. Определение групп крови с Цоликлонами

Группа крови	Анти-A	Анти-B	Анти-АВ
0(I)	-	-	-
A(II)	+	-	+
B(III)	-	+	+
АB(IV)	+	+	+

Примечание: знаком (+) обозначено наличие агглютинации, знаком (-) её отсутствие.



Рис. 2.4. Результаты реакции агглютинации исследуемой крови с Цоликлонами

В настоящее время существует большое количество цоликлонов к разным антигенам, которые предназначены для определения групп крови по различным системам. Наиболее часто используются цоликлоны анти-А (красная жидкость), анти-B (синяя жидкость) и анти-D (прозрачная жидкость). Первые два цоликлона предназначены для определения группы крови по системе AB0, анти-D -- для определения группы крови по системе резус. Кроме того, достаточно распространены в использовании цоликлон анти-А1 (лектин), позволяющий среди носителей А-антигена выбрать популяцию носителей ослабленного А2-антигена (то есть лиц, имеющих А2(II) или А2В(IV) группы крови). Неиспользовние цоликлона анти-А1 чревато неверным результатом для такой категории лиц. (вероятна постановка 0(I) вместо А2(II) и В(III) вместо А2В(IV) групп крови).

Определение группы крови по стандартным изогемагглютинирующим сывороткам

Для определения групповой принадлежности крови необходимо следующее оснащение: два комплекта стандартных сывороток 0(I), А(II), В(III) групп двух различных серий и одна ампула сыворотки АВ(IV) (в каждую ампулу с сывороткой опускают сухую чистую пипетку); флакон с изотоническим раствором хлорида натрия с пипеткой; чисто вымытая сухая тарелка; предметные стекла; стерильные копьевидные иглы для прокола мякоти пальца; стерильные шарики; спирт. Определение проводят в помещении с хорошим освещением и температурой от +15 до +25 °С.

Каждая ампула стандартной сыворотки должна иметь паспорт-этикетку с указанием группы крови, номера серии, титра, срока годности, места изготовления. Ампулой без этикетки пользоваться запрещается. Стандартные сыворотки для определения группы крови по системе АВО выпускают с определенной цветовой маркировкой: 0(I) -- бесцветная, А(II)--голубая, В(III) -- красная, АВ(IV) -- желтая. Соответствующая цветовая маркировка имеется на этикетке в виде цветных полос: на этикетке сыворотки 0(I) полос нет, сыворотки А(II) --две полосы синего цвета, сыворотки В(III)--три полосы красного цвета и сыворотки АВ(IV) -- четыре полосы желтого цвета. Сыворотки хранятся при температуре от +4 до + 10°С. Сыворотка должна быть светлой и прозрачной, ампула сохранной. Наличие хлопьев, осадка, помутнение являются признаками непригодности сыворотки. Титр сыворотки должен быть не менее 1:32, а активность -- высокой: первые признаки агглютинации должны появляться не позднее 30 с. Сыворотки с просроченными сроками хранения к использованию не пригодны.

Тарелку делят цветным карандашом на 4 квадрата и в направлении по часовой стрелке обозначают квадраты 0(I), А(II), В(III). В соответствующий квадрат тарелки пипеткой наносят крупную каплю сыворотки двух серий 0 (I), А(II), В(III) групп. Подушечку пальца обрабатывают спиртом и делают прокол кожи иглой-копьем. Первую каплю крови снимают марлевым шариком, последующие разными уголками предметного стекла вносят последовательно в капли сыворотки и тщательно размешивают. Капля вносимой крови должна быть в 5--10 раз меньше капли сыворотки. Затем путем покачивания тарелки тщательно перемешивают кровь с сывороткой. Предварительные результаты оценивают через 3 мин, после чего добавляют каплю изотонического раствора хлорида натрия, вновь смешивают путем покачивания тарелки и через 5 мин проводят окончательную оценку реакции агглютинации.

При положительной реакции изогемагглютинации хлопья и зернышки из склеившихся эритроцитов не расходятся при добавлении изотонического раствора хлорида натрия и перемешивании. При отрицательной реакции капли сыворотки на тарелке прозрачные, равномерно розового цвета, не содержат хлопьев и зерен. Возможны следующие 4 комбинации реакций агглютинации со стандартными сыворотками 0(I), А(II), В(III) групп (рис.2.5):

Рис. 2.5. Виды реакций агглютинации со стандартными сыворотками 0(I), А(II), В(III) групп

1. Все три сыворотки в обеих сериях не дают агглютинации. Исследуемая кровь 0(I) группы.

2. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой А(II) группы обеих серий и положительная с сыворотками 0(I) и В(III) групп. Исследуемая кровь А(II) группы.

3. Реакция изогемагглютинации отрицательная с сывороткой В(III) группы в обеих сериях и положительная с сывороткой 0(I) и А(II) групп. Исследуемая кровь В(III) группы.

4. Сыворотки 0(I), А(II), В(III) групп дают положительную реакцию в обеих сериях. Кровь принадлежит АВ(1V) группе. Но, прежде чем дать такое заключение, необходимо провести реакцию изогемагглютинации со стандартной сывороткой АВ(IV) группы по той же методике. Отрицательная реакция изогемагглютинации позволяет окончательно отнести исследуемую кровь к АВ(IV) группе. Выявление других комбинаций указывает на неправильное определение групповой принадлежности крови больного.

Сведения о группе крови больного вносят в историю болезни, делают соответствующую отметку на титульном листе за подписью врача, проводившего исследование, с указанием даты исследования.

Ошибки при определении групповой принадлежности крови возможны в ситуациях, когда при фактическом наличии агглютинации она не выявляется или выявляется агглютинация при ее фактическом отсутствии.

Невыявленная агглютинация может быть обусловлена: 1) слабой активностью стандартной сыворотки или низкой агглютинабельностью эритроцитов; 2) избыточным количеством исследуемой крови, добавляемой к стандартной сыворотке; 3) замедленной реакцией агглютинации при высокой температуре окружающей среды.

Чтобы избежать ошибок, необходимо использовать активные, с достаточно высоким титром сыворотки при соотношении объема исследуемой крови и стандартной сыворотки 1:5, 1:10. Исследование проводят при температуре не выше 25 °С, оценивать результаты следует не ранее чем через 5 мин от начала исследования.

Выявление агглютинации при ее фактическом отсутствии может быть обусловлено подсыханием капли сыворотки и образованием «монетных» столбиков эритроцитов или проявлением холодовой агглютинации при проведении исследования при температуре окружающей среды ниже 15 °С. Добавление капли изотонического раствора хлорида натрия к исследуемой крови и сыворотке и проведение исследований при температуре выше 15 °С позволяют избежать указанных ошибок. Ошибки в определении группы крови всегда связаны с нарушением методики исследования, поэтому необходимо тщательное соблюдение всех правил исследования.

...