Общехирургические навыки

Во всех сомнительных случаях необходимо произвести повторное исследование групповой принадлежности со стандартными сыворотками других серий или с помощью стандартных эритроцитов.

Определение резус-фактора

Все методы определения резус-фактора делятся на серологические способы, генетический анализ и экспресс-методы, применяемые в клинике не требующие специального лабораторного оснащения.

Используются два экспресс-метода:

1. Экспресс-метод со стандартным универсальным реагентом D в пробирке без подогрева.

2. Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D Супер). Этот метод в настоящее время ведущий.

Определение резус-фактора с помощью моноклонального реагента (Цоликлон анти-D Супер)

Цоликлон анти-D имеет 2 модификации: собственно анти-D, используемый во врачебно-диагностической практике в комплексе с 10%-м желатином, и анти-D-Супер, позволяющим произвести экспресс-определение резус-фактора (при этом все резус-отрицательные пробы требуют обязательной проверки цоликлоном анти-D, так как возможен вариант носительства ослабленного антигена системы резус.)

Методика проведения.

На планшет наносят большую каплю реагента (около 0,1 мл). Рядом помещают маленькую каплю (0,02-0,03 мл) исследуемых эритроцитов и смешивают кровь с реагентом стеклянной палочкой. Реакция агглютинации начинает развиваться через 10-20 сек, четко выраженная агглютинация наступает через 30-60 сек. Результаты реакции учитывают через 3 мин. после смешивания.

Планшет после смешивания реагента с кровью рекомендуется покачивать не сразу, а через 20-30 сек, что позволяет за это время развиться более полной крупнолепестковой агглютинации.

При наличии агглютинации исследуемая кровь маркируется как резус положительная, при отсутствии - как резус отрицательная.

Экспресс-метод определения Rh-фактора стандартным универсальным реагентом D в пробирке без подогрева

Для исследования может быть использована свежая несвернувшаяся кровь, взятая из пальца или из вены непосредственно перед исследованием, или консервированная кровь без предварительной обработки, а также эритроциты из пробирки после формирования сгустка и отстаивания сыворотки.

Методика проведения.

Исследование проводят в пробирках объемом не менее 10 мл. На дно пробирки вносят одну каплю стандартного универсального реагента D. Затем в нее добавляют одну каплю исследуемой крови (или эритроцитов).

Круговым вращением пробирки содержимое размазывают по ее внутренней поверхности таким образом, чтобы содержимое растеклось по стенкам.

Это значительно ускоряет агглютинацию и делает ее крупнолепестковой. Агглютинация на стенках пробирки наступает, как правило, в течение первой минуты, но для образования устойчивого комплекса "антиген - антитело" и четкой агглютинации наблюдать следует не менее 3 минут.

Затем для исключения неспецифической агрегации эритроцитов в пробирку добавляют 2-3 мл физиологического раствора и перемешивают путем одно-двукратного перевертывания пробирки (без взбалтывания!).

Оценка результатов.

Наличие агглютинации (крупные хлопья на фоне просветленной жидкости) указывает на резус-положительную принадлежность исследуемой крови. Отсутствие агглютинации (в пробирке гомогенно окрашенная розовая жидкость) свидетельствует о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови.

Выполнение проб на совместимость перед переливанием компонентов крови

Перед процедурой забора крови на проведение проб на совместимость у реципиента уточняют его фамилию, имя и отчество. Берут сухую чистую пробирку, на которую наносят следующую информацию о пациенте: Ф.И.О., дату забора крови, для стационарных больных -- номер медицинской карты. Кровь пациента забирают из вены в количестве 3-5 мл и переносят в подписанную пробирку. Для получения сыворотки пробирку с образцом крови оставляют при комнатной температуре не менее чем на 1 час или, в экстренных случаях, центрифугируют в лабораторной центрифуге при скорости 1500--2000 об/мин. в течение 5 минут. Используют образец крови реципиента, хранившийся при t+20С...+30С не более двух дней.

Гемолизированная кровь для исследований не используется. При наличии гемолиза процедуру взятия крови повторяют.

В случае возникновения посттрансфузионного осложнения предтрансфузионный образец крови реципиента и остатки трансфузионной среды направляют в специализированную лабораторию службы крови для исследования.

Исследования проводят в помещении с естественным освещением, температура воздуха в помещении должна быть в пределах от +15 С до +25 С.

При проведении проб на индивидуальную совместимость по системе АВО выявляется и совместимость по системе MNS, а при проведении проб на индивидуальную совместимость по системе Резус выявляется совместимость и по другим клинически значимым системам групп крови (Kell, MNS, Levis, Duffi, Kidd).

Пробы на совместимость непосредственно перед каждой трансфузией проводит врач, производящий трансфузию консервированной крови и её компонентов, после контрольного переопределения групповой принадлежности крови реципиента и донора, и контрольного переопределения резус -- принадлежности крови реципиента. Экстренность трансфузии не освобождает от проведения проб на совместимость.

Пробы на совместимость по группам крови АВО и Резус проводят отдельно, они не могут заменить друг друга, так как антитела разного характера требуют разных методик для своего выявления.

Проба на совместимость по группам крови системы АВО

1. Обезжиренный, сухой планшет маркируют, для чего указывают Ф.И.О. и группу крови реципиента, Ф.И.О. и группу крови донора и номер контейнера с кровью.

2. Из пробирки с исследуемой кровью реципиента берут осторожно пипеткой сыворотку и наносят на планшет 1 большую каплю (100 мкл).

3. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, берут маленькую каплю (10 мкл) донорских эритроцитов и наносят рядом с сывороткой реципиента (соотношение сыворотки и эритроцитов 10:1).

4. Капли перемешивают стеклянной палочкой.

5. Наблюдают за реакцией 5 минут, при постоянном покачивании планшета. По истечении этого времени добавляют 1-2 капли (50-100 мкл) 0,9% натрия хлорида.

Реакция в капле может быть положительной или отрицательной.

а) положительный результат (+) выражается в агглютинации эритроцитов, агглютинаты видны невооруженным глазом в виде мелких или крупных красных агрегатов. Кровь несовместима, переливать нельзя! (рис.2.6).

Рис.2.6. Кровь реципиента и донора несовместима

б) при отрицательном результате (-) капля остаётся гомогенно окрашенной в красный цвет, агглютинаты в ней не обнаруживаются. Кровь донора совместима с кровью реципиента (рис.2.7).

Рис.2.7. Кровь донора совместима с кровью реципиента

Проба на индивидуальную совместимость по системе Резус

(с использованием 33 % раствора полиглюкина)

1. Для исследования берут сухую пробирку (вместимостью не менее 10 мл). Пробирку маркируют, для чего указывают Ф.И.О. и группу крови реципиента, и Ф.И.О донора, номер контейнера с кровью.

2. Из пробирки с исследуемой кровью реципиента осторожно берут пипеткой сыворотку и вносят 2 капли (100 мкл) на дно пробирки.

3. Из сегмента трубки пластикового мешка с трансфузионной средой, которая приготовлена для трансфузии именно этому больному, берут одну каплю (50 мкл) донорских эритроцитов вносят в эту же пробирку, добавляют 1 каплю (50 мкл) 33% раствора полиглюкина.

4. Содержимое пробирки перемешивают путём встряхивания и затем медленно поворачивают по оси, наклоняя почти до горизонтального положения так, чтобы содержимое растекалось по ее стенкам. Эту процедуру выполняют в течение пяти минут.

5. Через пять минут в пробирку добавляют по 2-3 мл физ. раствора. Содержимое пробирки перемешивают 2-3-кратным перевертыванием пробирки (не встряхивая!)

Результат учитывают, просматривая пробирки на свет невооружённым глазом или через лупу.

Если в пробирке наблюдается агглютинация в виде взвеси мелких или крупных красных комочков на фоне просветлённой или полностью обесцвеченной жидкости, значит, кровь донора не совместима с кровью реципиента. Переливать нельзя!

Если в пробирке равномерно окрашенная, слегка опалесцирующая жидкость без признаков агглютинации эритроцитов -- это значит, что кровь донора совместима с кровью реципиента в отношении антигенов системы Резус и другими клинически значимыми системами (рис.2.8).



Рис.2.8. Результаты исследования проб на совместимость по системе Резус (с использованием 33% раствора полиглюкина)

Биологическая (трехкратная) проба

Перед переливанием контейнер с трансфузионной средой (эритроцитная масса или взвесь, плазма свежезамороженная, цельная кровь) извлекают из холодильника и выдерживают при комнатной температуре в течение 30 мин. Допустимо согревание трансфузионных сред в водяной бане при температуре 37°С под контролем термометра.

Биологическую пробу проводят независимо от объема гемотрансфузионной среды и скорости ее введения. При необходимости переливания нескольких доз компонентов крови биологическую пробу проводят перед началом переливания каждой новой дозы в том числе от одного донора.

Техника проведения биологической пробы заключается в трехкратном введении препарата: однократно переливается 10 мл гемотрансфузионной среды со скоростью 2-3 мл (40-60 капель) в мин., затем переливание прекращают и в течение 3 мин наблюдают за реципиентом, контролируя у него пульс, дыхание, артериальное давление, общее состояние, цвет кожи, измеряют температуру тела. Такую процедуру повторяют еще дважды. Появление в этот период любого клинического симптома: озноб, боли в пояснице, чувство жара и стеснения в груди, страха, головной боли, тошноты или рвоты, требует немедленного прекращения трансфузии и отказа от переливания данной трансфузионной среды.

Экстренность трансфузии компонентов крови не освобождает от выполнения биологической пробы. Во время ее проведения возможно продолжение переливания солевых растворов.

При переливании компонентов крови под наркозом о реакции или начинающихся осложнениях судят по немотивированному усилению кровоточивости в операционной ране, снижению артериального давления и учащению пульса, изменению цвета мочи при катетеризации мочевого пузыря, а также по результатам пробы на выявление раннего гемолиза. В таких случаях переливание данной гемотрансфузионной среды прекращается, хирург и анестезиолог совместно с трансфузиологом обязаны выяснить причину гемодинамических нарушений. Если ничто, кроме трансфузии, не могло их вызвать, то данная гемотрансфузионная среда не переливается, вопрос дальнейшей трансфузионной терапии решается ими в зависимости от клинических и лабораторных данных.

Запрещено введение в контейнер с компонентом крови каких-либо других медикаментов или растворов, кроме 0,9% стерильного изотонического раствора хлорида натрия.

Консервирование крови

Консервирование крови - это комплекс воздействий на нее, имеющих своей целью создание условий для длительного хранения крови вне организма в стерильном состоянии с максимальным сохранением ее биологических свойств (как форменных элементов, так и жидкой части крови).

Для консервирования крови используются два метода:

· консервирование при положительных температурах;

· консервирование при отрицательных температурах.

Хранение крови при положительных температурах обычно происходит в бытовых комнатных холодильниках. Они обеспечивают поддержание температурного режима в пределах от +2 до +4°С. При таких температурах можно хранить консервированную цельную кровь, эритроцитную массу, нативную плазму.

Различные компоненты крови имеют разные сроки хранения. Так, например, эритроциты могут сохранять свои свойства в течение нескольких недель, а лейкоциты и тромбоциты - только несколько дней. Это объясняется тем, что лейкоциты и тромбоциты - ядерные клетки с более сложными функциями, а при длительном хранении в первую очередь изменения затрагивают ядро клетки. Срок хранения нативной плазмы ограничен тремя днями. Это обусловлено тем, что за это время инактивируется большая часть биологически активных веществ, входящих в ее состав.

Для того чтобы избежать таких нежелательных последствий при длительном хранении крови, используется ее консервирование при отрицательных температурах. Это позволяет увеличить срок хранения крови за счет того, что обменные процессы в клетках в значительной степени подавляются, а это препятствует раннему их "старению".

Для криоконсервирования используются следующие температурные режимы:

· умеренно низкие температуры (-40 - 80°С),

· ультранизкие температуры (-196°С).

Величиной температуры определяются сроки, в течение которых эритроциты смогут сохранить свои свойства. При умеренно низких температурах они могут храниться несколько месяцев, а при ультранизких - 10 и более лет.

Принимая во внимание то, что ядерные клетки "стареют" быстрее, чем эритроциты, для консервирования лейкоцитов и тромбоцитов желательно использовать ультранизкие температуры, так как при умеренно низких температурах срок хранения уменьшается до нескольких недель. Замораживание и хранение плазмы производят при t° --30°. Решению проблемы замораживания эритроцитов помогло установление факта, что ультрабыстрое охлаждение крови (100° в секунду) может происходить почти без кристаллического затвердевания (в тонком слое удавалось заморозить и сохранить малые объемы эритроцитов), и открытие криозащитного свойства глицерина, позволившего при смешении с эритроцитами сохранять их в замороженном состоянии.

В практике применяют два метода криоконсервирования эритроцитов: ультрабыстрое замораживание в жидком азоте (--196°) с малыми (15 %) концентрациями глицерина или медленное замораживание с большой (30--50%) концентрацией глицерина при умеренных температурах (--40, --80°) в воздушной камере электрорефрижераторов. Эти методы позволяют длительно (годами) сохранять неповрежденными 85--95% эритроцитов.

Методика ультрабыстрого замораживания эритроцитной массы состоит в том, что из цельной донорской крови после центрифугирования эритроциты выделяют с соблюдением строгих условий асептики и смешивают их со стерильным ограждающим раствором, содержащим глицерин. Смесь переводят в алюминиевый гофрированный контейнер или специальный пластиковый мешок и подвергают в течение 2 минут замораживанию путем погружения в ванну с жидким азотом, после чего переносят в специальный бункер или камеру также с жидким азотом для последующего длительного хранения. Для использования замороженных эритроцитов контейнеры или мешки вынимают из жидкоазотного хранилища, подвергают оттаиванию путем помещения на 25 сек. в ванну с водой (t° 45°C). После оттаивания производят отмывание эритроцитов от глицерина маннитно-солевыми, глюкозоманнитными, солевыми и другими растворами с последовательно снижающейся гиперосмией до изоосмии. Для отмывания эритроцитов используют метод последовательного центрифугирования и сливания надстоя или автоматические фракционаторы различного типа для асептического отмывания размороженных эритроцитов в замкнутой системе. Отмытые эритроциты заливают равным объемом изотонических растворов (сахарозоглюкозофосфатный, солевой и другие), после чего они пригодны для переливания в течение 24 часов.

Консервирующие растворы при положительных температурах.

Для увеличения продолжительности сроков хранения крови вне организма используют специальные растворы - гемоконсерванты.

Обязательными компонентами этих растворов являются стабилизаторы и консерванты. В качестве консерванта используется глюкоза - основной субстрат питания этих клеток. Стабилизаторы - лимонная кислота и цитрат натрия. Они связывают ионы кальция, что способствует подавлению одного из этапов процесса свертывания - образования тромбина. Важным свойством цитрата натрия является то, что через 20-30 мин после трансфузии крови, стабилизированной с его помощью, он почти полностью (не менее 90%) выводится из организма. Помимо этого необходимы также средства, обеспечивающие утилизацию продуктов жизнедеятельности эритроцитов -- ферменты и коферменты.

Необходимо помнить о том, что при острой кровопотере или других состояниях (гипотермия) в результате введения стабилизированной цитратом натрия крови может возникнуть дефицит ионов кальция, поэтому после гемотрансфузии объемом в 500 мл надо внутривенно ввести 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция. Этого бывает вполне достаточно для восполнения возникающего дефицита кальция.

К другой разновидности стабилизаторов относится гепарин. Он препятствует свертыванию крови, непосредственно связывая и инактивируя тромбин. Существенным недостатком гепарина при использовании его в качестве стабилизатора является то, что он не позволяет длительно сохранять консервированную с его помощью кровь, потому что по мере увеличения срока хранения происходит инактивация гепарина. В результате этого уже через сутки образуются мелкие, а через двое суток и крупные сгустки крови.

Гепарин как консервант кроме самого гепарина (50 мг) содержит глюкозу (5 г), изотонический раствор хлорида натрия (до 100 мл). У этой смеси рН=7,3. Соотношение "раствор - кровь" при консервации должна быть 1:9. Такой метод стабилизации крови используется в случае необходимости ее срочного применения. Так, гепаринизированная кровь получила применение при проведении операций с использованием аппаратов искусственного кровообращения - ею заполняют аппарат.

При заготовке крови используют следующие гемоконсерванты:

глюкозоцитратный раствор глюгицир, гемоконсервант Л-6, раствор цитроглюкозофосфата. Кровь, заготовленную с помощью вышеперечисленных гемоконсервантов, можно переливать в течение 21 дня хранения. Однако целесообразнее, особенно у тяжелобольных со значительными нарушениями гомеостаза, использовать ее в первые 7 дней после заготовки (приживаемость перелитых эритроцитов после непродолжительных сроков хранения значительно выше).

В последние годы появились гемоконсерванты нового поколения, сроки хранения компонентов красной крови в них существенно увеличились: 35, 50 дней. Поэтому перед использованием контейнера нужно обязательно внимательно изучить паспортные данные гемакона (этикетку на пластиковом контейнере).

В процессе хранения консервированная кровь претерпевает многочисленные изменения. В первую очередь изменения затрагивают клеточные элементы крови. Так, постепенно меняется форма эритроцитов - из дискоидной в шаровидную, а в дальнейшем в сферическую. Но изменения не ограничиваются только внешней стороной - одновременно с этим происходит изменение биохимических и физико-химических свойств эритроцитов.

Как только кровь покинула сосудистое русло донора и была стабилизирована и консервирована, начинаются необратимые процессы "старения" крови. Постепенно происходит снижение физиологической полноценности эритроцитов, в первую очередь страдает их кислородно-транспортная функция. В последующие дни происходит утрата физиологической полноценности лейкоцитов и тромбоцитов, разрушаются антигемофильный глобулин. Неделю спустя начинают гибнуть лимфоциты и укорачивается полупериод жизни эритроцитов. С середины третьей недели хранения в обычном консерванте начинается спонтанный гемолиз эритроцитов.

Карантинизация крови

Принцип проведения карантинизации заключается в том, что компоненты крови после разделения закладываются на хранение в низкотемпературную камеру (-38 град. С), плазма в таких условиях может храниться в течение 3 лет (именно она содержит основное количество вирусов!), эритроцитная масса - 1 год. После истечения 180 дней (6 месяцев) хранения компонентов, донор обследуется повторно на основные маркеры гемотрансмиссивных заболеваний (вирусные гепатиты В и С, ВИЧ, сифилис). При получении отрицательных результатов проб, хранящиеся компоненты поступают на выдачу в лечебно-профилактические учреждения. Свежезамороженная плазма, прошедшая карантинизацию, маркируется дополнительной этикеткой "Плазма свежезамороженная карантинизованная 6 месяцев" с указанием номера марки, штрих-кода. Необходимость проведения данной процедуры обусловлено наличием серонегативного периода (диагностического «окна») у ряда инфекций, когда человек уже инфицирован и заразен, но существующие методики ИФА-диагностики не могут этого выявить из-за отсутствия в крови достаточного уровня антител - организм человека просто не успевает их выработать или антигены и антитела связаны между собой - взаимно подавляют друг друга. Для различных инфекций этот период вариабелен. Наибольшую опасность представляет вирусный гепатит С, для которого продолжительность серонегативного "окна" может варьировать от 54 до 193 дней. Вирусный гепатит В - 37-81 день, ВИЧ-инфекция - 16-38 дней.

Важно, чтобы через 6 месяцев после кроводачи донор цельной крови вновь обратился в ОПК или на СПК, причем желательно прийти именно в то конкретное учреждение, в котором он сдавал кровь в прошлый раз и сдать цельную кровь, один из компонентов крови или просто анализ на ВИЧ и возбудители вирусных гепатитов. И только если все повторные анализы донора через полгода после кроводачи снова покажут отсутствие инфекций, его компоненты крови будут переливать нуждающимся пациентам. Такое хранение крови до повторной проверки донора и называется карантинизацией.

КРОВЕЗАМЕНИТЕЛИ

Кровезаменители (гемокорректоры, плазмозаменители) - лечебные растворы, предназначенные для замещения или нормализации утраченных функций крови.

Классификация кровезаменителей по механизму лечебного действия (А.А. Багдасаров, П.С. Васильев, Д.М. Гроздов, O.K. Гаврилов, 1973):

I. Гемодинамические кровезаменители, производные:

· желатина;

· декстрана;

· гидроксиэтилкрахмала;

· полиэтиленгликоля

II. Дезинтоксикационные кровезаменители, производные:

· низкомолекулярного поливинилпирролидона;

· низкомолекулярного поливинилового спирта

III. Препараты для парентерального питания:

· белковые гидролизаты;

· смеси аминокислот;

· жировые эмульсии;

· углеводы и спирты

IV. Регуляторы водно-солевого и кислотно-основного состояния:

· солевые растворы;

· осмодиуретики

V. Кровезаменители с функцией переноса кислорода:

· растворы гемоглобина;

· эмульсии перфторуглеродов

VI. Инфузионные антигипоксанты:

· растворы фумарата;

· растворы сукцината

VII. Кровезаменители комплексного действия

Классификация кровезаменителей по химическому строению;

1.Коллоидные растворы:

· на основе декстрана: полиглюкин, реополиглюкин, реоглюман;

· на основе пищевого желатина: желатиноль, гелофузин;

· на основе гидроксиэтилированного крахмала: HAES-стерил, инфукол ГЭК 6% и 10% растворы…

2. Кристаллоидные (солевые) растворы:

· 0,9% раствор натрия хлорида;

· дисоль;

· трисоль;

· ацесоль;

· лактосол и др.

Кристаллоидные (солевые) кровезаменители

Классификация по осмолярности:

· гипотонические растворы: 5% растворы декстрозы и глюкозы;

· изотонические растворы: физиологический раствор, раствор Рингера;

· гипертонические растворы: 7,5% раствор хлорида натрия.

Основным достоинством солевых объемозамещающих растворов является легкая переносимость инфузии и нереактивность, отсутствие влияния на функцию почек и иммунную систему. Сбалансированные солевые растворы (раствор Рингера) поддерживают электролитный баланс. Основным недостатком солевых объемозамещающих растворов является их относительно быстрое перераспределение из сосудистого русла в межклеточное пространство: через 1-2 часа 3/4 солевого раствора оказывается в интерстициальном пространстве, поэтому, для поддержания объема циркулирующей крови при изолированном применении солевых кровезаменителей требуется введение больших объемов кристаллоидов, что грозит развитием гиперволемии, отечного синдрома, гипотермии, артериальной гипертензии.

И коллоидные, и солевые растворы имеют как свои достоинства, так и недостатки, поэтому, целесообразно их совместное применение, оптимально подобранное для каждого конкретного случая. Введение коллоидных и солевых кровезаменителей создает в организме больного феномен искусственной гемодиллюции, немедленно улучшает гемодинамику путем уменьшения вязкости и восстановления важнейших показателей кровообращения. В результате, даже в состоянии острейшей анемии, оставшиеся в сосудистом русле эритроциты обеспечивают транспортировку количества кислорода, достаточного для питания тканей и органов пациента. Своевременная и адекватная инфузионная терапия кровезаменителями без проблем способна поддержать жизнь больного при снижении концентрации гемоглобина до 50 г/л.

Синтетические коллоидные объемозамещающие растворы:

производные желатина:

растворы оксижелатина: Gelofundiol, Helifundol;

растворы жидкого модифицированного желатина: Gelofusine, Physiogel, Plasmion, Geloplasma;

декстраны:

среднемолекулярные декстраны (молекулярная масса 60..70 кД): Longasteril-70, Macrodex, Hemodex, полиглюкин;

низкомолекулярные декстраны (40 кД): Longasteril-40, Rheomacrodex, Plasmacair, реополиглюкин.

производные ГЭК (гидроксиэтилированного крахмала):

высокомолекулярные производные ГЭК (hetastarch - 450 кД): Hespen, Stabisol, Plasmasteril;

среднемолекулярные производные ГЭК (pentastarch - 200 кД): Infukol, Haes-steril, Refortan, Pentaspan, Lomol, Elohes; (tetrastarch - 130 кД): Voluven;

низкомолекулярные производные ГЭК (40..70 кД): ГЭК 70/0; 5ГЭК 40/0,5.

Плазмозамещающие коллоидные растворы делят на крупномолекулярные и низкомолекулярные. Крупномолекулярные соединения (полиглюкин) обладают гемодинамическими и дезинтоксикационными свойствами. Низкомолекулярные соединения (полидез) используются для дезинтоксикации и в меньшей степени для гемодинамических целей.

Крупномолекулярные препараты имеют большую массу, близкую к таковой альбумина крови. Они не проникают через сосудистую стенку в ткани, не фильтруются в клубочках почек и поэтому длительно циркулируют в кровеносном русле. Эти высокомолекулярные соединения поддерживают онкотическое давление плазмы крови и способствуют сохранению ОЦК, чем повышают артериальное давление.

Полиглюкин (Polyglucinum) - международное название Декстран [ср. мол.масса 50000-70000]. Синонимы: Detxtravan, Expandex, Macrodex и др. Представляет собой 6 % раствор полимера глюкозы - декстрана с содержанием 0,9% изотонического раствора натрия хлорида.

Полиглюкин относится к гемодинамическим плазмозамещающим растворам. Благодаря относительно большой молекулярной массе, близкой к молекулярной массе альбумина крови, препарат при введении в кровоток достаточно долго циркулирует в кровяном русле (3-7 суток), поддерживая на необходимом уровне артериальное давление. Каждый грамм Полиглюкина связывает 25 мл воды, в результате объем циркулирующей плазмы быстро восстанавливается.

Показания к применению: шок (травматический, ожоговый, септический), острая кровопотеря. Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, сердечно-сосудистая недостаточность, продолжающееся внутреннее кровотечение, черепно-мозговая травма, внутричерепная гипертензия, геморрагический инсульт, анурия, тромбоцитопения, клинические ситуации, при которых нежелательно введение больших объемов жидкостей (в т.ч. артериальная гипертензия, гиперкалиемия на фоне показателя гематокрита ниже 0.3), тяжелая хроническая почечная недостаточноть. Применять с осторожностью при выраженной дегидратации.

Побочные действия: аллергические реакции (гиперемия и зуд кожи, ангионевротический отек).

Реополиглюкин (Rheopolyglucinum). Международное наименование: Декстран [ср. мол.масса 30000-40000] - 10% раствор полимера глюкозы - декстрана с содержанием изотонического раствора натрия хлорида.

Реополиглюкин представляет собой раствор низкомолекулярного декстрана. Препарат является гиперонкотическим коллоидным раствором и при внутривенном введении значительно увеличивает объем циркулирующей крови. Считается, что каждые 10 мл Реополиглюкина привлекают в кровеносное русло из прилегающей ткани еще 10-15 мл жидкости. Этим обеспечивается быстрый подъем артериального давления при шоке и кровопотере. Увеличению объема циркулирующей крови способствует также дезагрегирующее влияние препарата на эритроциты, приводящее к редепонированию крови из капиллярной системы. Благодаря дезагрегирующему действию Реополиглюкин успешно снимает стаз крови и при других заболеваниях сосудов.

В результате препарат повышает суспензионные свойства крови, снижает ее вязкость, способствует восстановлению кровотока в мелких капиллярах, оказывает дезинтоксикационное действие, предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови.

Показания к применению: шок (травматический, операционный, ожоговый, септический), острая кровопотеря, для улучшения реологических свойств крови и системы микроциркуляции (тромбоз, тромбофлебит, облитерирующий эндартериит, болезнь Рейно и др.). Противопоказания: повышенная чувствительность к препарату, кровоточивость, тромбоцитопения; декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность (опасность развития отека легких); почечная недостаточность (олиго/ анурия).

Побочные действия: аллергические (кожная сыпь) и анафилактоидные реакции (снижение артериального давления, коллапс, олигурия), жар, озноб, лихорадка, тошнота. Может провоцировать кровоточивость, развитие острой почечной недостаточности.

Желатиноль -- коллоидный 8% раствор частично расщепленного желатина в изотоническом растворе натрия хлорида. Относительная молекулярная масса 20 000 ± 5000, рН 6,8--7,6. Показания к применению такие же, как и Реополиглюкина. Желатиноль обычно не вызывает осложнений. После его введения в течение 1--2 дней в моче может быть белок, так как препарат выделяется частично почками в неизмененном виде.

Крахмал. Кровезаменители растительного происхождения, созданные на основе гидроксиэтилированного крахмала (ГЭК). Исходным сырьем служат зерна кукурузы восковой спелости, а так же картофель. Эти препараты нетоксичны, не оказывают отрицательного воздействия на коагуляцию крови и не вызывают аллергических реакций. Они имеют тесное структурное родство с гликогеном, что объясняет высокую переносимость оксиэтилкрахмала организмом. Способны расщепляться с освобождением не замещенной глюкозы. В отличие от декстранов молекулярная масса оксиэтилкрахмала значительно больше. По гемодинамическому и противошоковому действию растворы крахмала схожи с декстранами. Продолжительность циркуляции и волемические свойства оксиэтилкрахмала зависят от молекулярной массы и степени замещения. При степени замещения равной 0,7 полупериод выведения препарата до двух суток, при 0,6 - 10 часов, при 0,4 еще меньше. Коллоидное действие 6% гидроксиэтилового крахмала сходно с таковым человеческого альбумина. Молекулярная масса различных растворов ГЭК представлена препаратами с молекулярной массой от 170000 (волекам) до 450000 (плазмастерил). Чем меньше молекулярная масса, тем меньше время циркуляции препарата в плазме. Данное обстоятельство следует учитывать при выборе конкретного препарата на основе ГЭК для проведения целенаправленной инфузионной терапии. Одной из причин длительной задержки ГЭК в сосудистом русле, является его способность образовывать комплекс с амилазой, вследствие чего получается соединение с большей относительной молекулярной массой.

В настоящее время разработаны и широко применяются растворы (3%, 6%, 10%) среднемолекулярного гидрооксиэтилового крахмала с молекулярной массой 200 000 и степенью замещения 0,5. Уменьшение молекулярной массы и степени замещения сокращает время циркуляции раствора в плазме. Повышение коллоидной концентрации способствует усилению начального эффекта объема. Благодаря среднемолекулярному характеру коллоида можно не опасаться значительного гиперонкотического эффекта. В силу специфических реологических и антитромботических свойств эти среды оказывают положительное влияние на микроциркуляцию, плазматическое свертывание, не увеличивая опасности кровотечения. Все сказанное позволяет рекомендовать препараты гидрооксиэтилкрахмала для широкого применения не только в целях профилактики и лечения дефицита объема и шока, но и для лечения периферических нарушений кровообращения.

Кровезаменители дезинтоксикационного действия. В настоящее время препараты этой группы кровезаменителей практически отсутствуют. С 2005 г. снят с производства и запрещен к применению в России препарат гемодез и его аналоги из-за многочисленных побочных действий и токсичности.

Препараты для парентерального питания

Аминокислоты. Растворы аминокислот, применяемые для парентерального питания, подразделяют на: стандартные; почечные; печеночные; детские.

В настоящее время существует большое количество стандартных препаратов, сбалансированных по содержанию незаменимых и заменимых аминокислот - полиамин (Россия), аминостерил КЕ 10% («Фрезениус», Германия), вамин («Каби-Фрезе-ниус», Швеция), инфезол 40 («Берлин-Хеми», Германия), аминоплазмаль СЕ 10 («Б. Браун», Германия) и др. Оптимальными считают те синтетические аминокислотные смеси, которые содержат незаменимые и заменимые L-аминокислоты в тех же пропорциях, в каких они находятся в яичном белке. Значение биологической ценности выражается в процентах относительно состава цельного яичного белка (100%), что позволяет точно дифференцировать биологическую ценность аминокислотных смесей. Включение всех 20 аминокислот (8 незаменимых и 12 заменимых) обеспечивает поддержание аминокислотного гомеостаза в крови уже во время введения препарата, снимает дополнительную нагрузку на организм синтезировать заменимые аминокислоты в условиях стресса, исключает снижение скорости синтеза белка из-за недостатка той или иной аминокислоты.

Жировые эмульсии. Применяют 10 и 20% растворы жировых эмульсий с калорийностью 1 и 2 ккал/мл: липофундин МСТ/LCT («Б. Браун», Германия), интралипид, липовеноз («Каби-Фрезениус», Германия), липозин-2 («Бакстер», США). Незаменимые жирные кислоты являются структурными компонентами всех клеточных мембран и способствуют восстановлению их структур, проницаемости и осмотической резистентности. Включение в парентеральное питание липидов снижает осложнения, связанные с большой глюкозной нагрузкой, такие, как: гипергликемия, легочная гипервентиляция, увеличение выделения катехоламинов, отложение жиров в печени.

Углеводы. Глюкоза является основным источником углеводов и наиболее традиционном донатором энергии в практике парентерального питания. Доля глюкозы в энергоснабжении составляет 45?-50%. Кроме того, глюкоза относится к одному из наиболее важных компонентов белкового метаболизма. Обеспечение организма углеводами заметно снижает азотистые потери, а введение до 100 г глюкозы в сутки предупреждает развитие кетоза. В связи с этим глюкозу широко используют в практике парентерального питания как единственный источник небелковых калорий в виде 20?-50% раствора. В настоящее время рекомендуется применять в программах парентерального питания 20?-30% растворы глюкозы, строго контролировать содержание глюкозы в крови, добавлять адекватные дозы экзогенного инсулина, не превышая суточную дозу 7?-10 г/кг.

Гидролизаты белков. Аминосол (Швеция). Отрицательным фактором является неполное расщепление белка. В гидролизатах находятся большие обрывки белка (преимущественно пептиды). Наиболее крупные пептиды неблагоприятны для парентерального питания. Между тем, есть сведения, что «чистые» аминокислоты усваиваются организмом уже через 5 минут после парентерального введения, после чего резерва для пополнения белка не остается и организм человека вновь вынужден использовать собственные истощенные запасы. Исходя из этого, более доступные препараты гидролизатов белка в меньшей степени, но имеют практическое применение в современных условиях. Однако необходимо помнить о том, что при внутривенном введении белковых гидролизатов возможны выраженные аллергические реакции, вплоть до шока. Поэтому при лечении синдрома белковой недостаточности предпочтение следует отдавать смесям аминокислот, которые лучше усваиваются организмом и редко вызывают аллергические реакции.

Комбинированные препараты для парентерального питания. В этих препаратах имеется смесь различных веществ, создающих оптимальное сочетание компонентов для полноценного питания.

Кровь, плазма, альбумин не являются препаратами парентерального питания, так как гидролиз их белковых молекул в аминокислоты занимает более 24 суток. Период полураспада белков эритроцитов составляет 30--120 дней, плазменных белков-- 10--60 дней.

Кровезаменители с функцией переноса кислорода

Растворы модифицированного гемоглобина. Единственным в мире кровезаменителем переносчиком кислорода на основе модифицированного гемоглобина, успешно прошедшим клинические испытания и разрешенным к медицинскому применению (декабрь 1998), является российский препарат "Геленпол" на основе полимеризованного гемоглобина человека. Препарат создан сотрудниками Российского НИИ гематологии и трансфузиологии МЗ РФ и НИИ высокомолекулярных соединений РАН. Геленпол - молекулярная масса 150-260 кД, период полувыведения - 8-14 часов, одна лечебная доза кровезаменителя (в лиофильно высушенной форме) содержит 4 г гемоглобина; в качестве стабилизаторов и антиокислителей используются глюкоза и аскорбиновая кислота.

Инфузия Геленпола увеличивала содержание гемоглобина в циркулирующей крови (в среднем, с 68 до 88 г/л) и ретикулоцитов. Применение препарата позволило в 1.5-2 раза уменьшить объем трансфузии крови и эритрокомпонентов.

Перспективными направления дальнейших разработок препаратов на основе модифицированного гемоглобина являются:

- создание комплексов модифицированного гемоглобина с ферментами ангиоксидангной защиты (каталазой и супероксиддисмутазой) для предупреждения реперфузионного синдрома;

- моделирование эритроцита - изыскание стабильных форм инкапсулированного гемоглобина, заключенного вместе с компонентами своего естественного микроокружения в липосомы либо в проницаемые для продуктов метаболизма нанокапсулы из биодеградируемого материала.

Эмульсии перфторуглеродов. Эти вещества, замещая основную функцию крови - кислородтранспортную, имеют ряд преимуществ: универсальны, не требуют изосерологического подбора, практически безопасны в отношении переноса инфекций, имеют длительный срок годности, их можно накапливать в больших количествах и применять немедленно.

В отличие от гемоглобина, перфторуглероды не образуют химических соединений с кислородом, а растворяют его и другие газы.

Перфторуглероды не метаболизируются в организме и считаются биологически инертными. Частицы внутривенно введенной эмульсии перфторуглеродов быстро (в течение 4-12 часов) удаляются из сосудистого русла ретикуло-эндотелиальной системой, накапливаются в легких и селезенке с последующей экскрецией через дыхательные пути. Инфузии перфторуглеродов в условиях кровопотери и гиповолемии: обеспечивают ткани кислородом, оказывают положительный эффект на центральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию, кислотно-щелочное состояние, иммунную систему, обладают дезинтоксикационным, противовоспалительным свойствами и мембраностабилизирующим действием.

К 1984 году в Институте теоретической и экспериментальной биофизики был создан, а затем усовершенствован первый отечественный препарат, получивший название "Перфторан". В феврале 1996 года эмульсия Перфторан (фирма "Перфторан") зарегистрирована в РФ и разрешена для медицинского применения и промышленного выпуска.

Перфторан широко используется в различных областях клинической практики. Был апробирован в военной медицине при лечении боевой травмы.

Препараты Геленпол и Перфторан имеют как общие свойства, так и различия в действии, поэтому могут применяться раздельно и вместе, дополняя лечебный эффект друг друга. В условиях контролируемой интраоперационной кровопотери и возможности ведения пациента на смеси, обогащенной кислородом, эмульсии Перфторана, очевидно, предпочтительнее Геленпола. В то же время для коррекции анемии в дооперационном и послеоперационном периодах целесообразно использовать Геленпол. Состояние исследований по проблеме создания кровезаменителей перносчиков кислорода на основе модифицированного гемоглобина и эмульсий перфторуглеродов создает уверенность в том, что эти инфузионные среды, моделирующие самую главную, кислородтранспортную функцию крови, в XXI веке займут достойное место в различных программах, альтернативных применению донорской крови.

Инфузионные антигипоксанты.

Инфузионные антигипоксанты (растворы фумарата: Мафусол, Полиоксифумарин и сукцината: Реамберин) - препараты на основе янтарной или яблочной кислот. Соли янтарной кислоты способствуют уменьшению постгипоксического метаболического ацидоза различного происхождения. Такой эффект связывают с увеличением синтеза АТФ, торможением гликолиза и усилением глюконеогенеза. Сукцинат положительно влияет на оксигенацию внутриклеточной среды, стабилизирует структуру и функцию митохондрий, является индуктором синтеза некоторых белков, влияет на ионный обмен в клетке.

Отечественный препарат Мафусол - гиперосмоляльный электролитный раствор. Фумарат натрия, входящий в его состав, предотвращает или устраняет постгипоксические нарушения энергетического обмена в клетке, способствует устранению ацидоза. Гиперосмоляльность препарата препятствует дегидратации тканей, вызывает постинфузионную гемодилюцию уменьшение вязкости крови, улучшает ее реологические свойства. Инфузии мафусола оказывают гемодинамическое, диуретическое действие.

Кровезаменители комплексного действия

Комплексные кровезаменители - полуфункциональные кровезаменители, одновременно либо последовательно обеспечивающие два или несколько эффектов действия (волемический и дезинтоксикационный и т.д.). Например, реоглюман проявляет диуретический эффект за счет маннита и служит энергетическим субстратом благодаря свойствам сорбита. В его состав входят также реополиглюкин, и бикарбонат натрия, что способствует устранению тканевого ацидоза. Полифер является модификацией полиглюкина и состоит из комплекса декстрана с железом. Обладает гемодинамическим действием как полиглюкин и способен ускорять эритропоэз при постгеморрагических анемиях.

Полиглюсоль - декстран с молекулярной массой 60000 - 80000 Д, содержащий соли Na+, K+, Ca++, Mg++. Применение данного препарата позволяет наряду с противошоковым действием осуществлять коррекцию электролитного дисбаланса.

Рондеферрин - радиационно модифицированный декстран с молекулярной массой 60000 ± 10000 Д. В его состав введены железо в легко усвояемой форме, а также медь и кобальт. Препарат обладает плазмоэкспандерным действием, восстанавливает АД, нормализует системную гемодинамику и микроциркуляцию, стимулирует эпитропоэз. Дополнительное введение в макромолекулы рондеферрина карбоксильных и карбонильных групп способствует проявлению у него иммуностимулирующих и дезинтоксикационных свойств.

3. МЕСТНЫЙ ГЕМОСТАЗ

Существуют методы временной и окончательной остановки кровотечения.

МЕТОДЫ ВРЕМЕННОЙ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЙ) ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Показания: нет условий для выполнения окончательного гемостаза или хирург не владеет его методами.

Временная (предварительная) остановка кровотечения позволяет:

· предотвратить опасную для жизни кровопотерю;

· транспортировать больных в лечебное учреждение;

· провести диагностические мероприятия для уточнения диагноза;

· подготовить больного к операции для окончательного гемостаза.

Методы временной (предварительной) остановки кровотечения:

· давящая (тугая) повязка;

· тугая тампонада раны марлевым тампоном с наложением давящей повязки;

· придание конечности возвышенного положения;

· пальцевое прижатие сосуда в ране;

· пальцевое прижатие сосуда на протяжении;

· наложение жгута;

· гемостатическое положение конечности;

· наложение зажима в ране на кровоточащий сосуд;

· временное шунтирование сосуда;

· груз на рану;

· пузырь со льдом на рану.

ГЕМОСТАЗ ДАВЯЩЕЙ (ТУГОЙ) ПОВЯЗКОЙ

Показания:

· венозные кровотечения;

· капиллярные кровотечения из поверхностных ран мягких тканей (кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц).

Техника (Рис.3.1.):

· кожу на расстоянии 3-4 см от краев раны обрабатывают антисептиком;

· на рану накладывают стерильную салфетку;

· салфетку 2-3 турами бинта фиксируют к ране;

· в проекции раны укладывают пелот (плотно сложенная салфетка, марля, бинт, вата) для сдавливания кровоточащих тканей;

· пелот туго фиксируют последующими турами бинта.

Пелот можно накладывать непосредственно на асептическую повязку, находящуюся на ране.

Давящую повязку накладывают марлевым, эластическим или резиновым бинтом. Эластический и резиновый бинты особенно целесообразно использовать при разрыве узлов варикозно расширенных вен нижних конечностей.

Возможные осложнения:

· нарушение кровообращения в дистальных отделах конечности из-за чрезмерного сдавливания ее давящей повязкой.

Рис.3.1. Гемостаз давящей Рис.3.2. Тугая тампонада раны повязкой с наложением давящей повязки

ТУГАЯ ТАМПОНАДА РАНЫ С НАЛОЖЕНИЕМ ДАВЯЩЕЙ ПОВЯЗКИ

Показания:

· кровотечение из вен и артерий небольшого диаметра глубоких ран.

Техника ( Рис. 3.2 ):

· кожу вокруг раны обрабатывают антисептиком;

· стерильными зажимами захватывают оба конца стерильной салфетки;

· один конец салфетки зажимом погружают до дна раны;

· бранши зажима, находящегося в ране, раскрывают и ими захватывают салфетку несколько выше ее дистального конца и таким образом ей туго тампонируют всю полость раны;

· при использовании нескольких салфеток необходимо оставлять их концы над поверхностью раны;

· после тампонирования раны ее закрывают стерильной салфеткой, а затем накладывают циркулярную давящую повязку;

· конечности придают приподнятое положение.

Для более эффективного гемостаза можно использовать тампоны, смоченные 3% раствором перекиси водорода.

Возможные осложнения: ишемия периферических отделов конечности.

Противопоказание:

· рана в подколенной области (опасность некроза голени или стопы вследствие слабого коллатерального кровотока в этой зоне).

ГЕМОСТАЗ ПРИДАНИЕМ КОНЕЧНОСТИ ВОЗВЫШЕННОГО ПОЛОЖЕНИЯ

Показания:

· кровотечения из вен конечностей (дополнительный метод к наложению давящей или защитной повязки).

Техника (Рис.3.3):

· наложение давящей или асептической (защитной) повязки;

· конечность приподнимают выше уровня сердца, что обедняет ее кровоток.

Рис 3.3. Придание возвышенного положения верхней и нижней конечности для временного гемостаза

Для придания возвышенного положения конечность подвешивают или под нее подкладывают подушки, нижняя конечность можно укладывать на шину Белера.

ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ СОСУДА В РАНЕ

Показания:

· интенсивное кровотечение из крупных сосудов обычно в условиях операционной перед наложением зажима на сосуд, реже - на месте происшествия;

· перед наложением жгута, давящей повязки или зажима на сосуд.

Техника прижатия сосуда в ране на месте происшествия:

· быстро надевают стерильную перчатку или обрабатывают руку антисептиком (спирт, хлоргексидин);

· одним или несколькими пальцами, введенными в рану, сдавливают в ней кровоточащий сосуд.

При угрожающих ситуациях, когда промедление в оказании неотложной помощи недопустимо (надевание стерильной перчатки, дезинфекция руки), следует немедленно прибегнуть к пальцевому прижатию сосуда на протяжении.

ПАЛЬЦЕВОЕ ПРИЖАТИЕ АРТЕРИЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ (Рис. 3.4)

Показания:

· массивное артериальное кровотечение (перед наложением жгута);

· перед сменой места наложения жгута при длительной транспортировке больного;

· при ампутации конечности по поводу ее гангрены у больных облитерирующим атеросклерозом артерий (опасность тромбоза артерии выше уровня ампутации при накладывании жгут).

Из-за утомления мышц руки остановка кровотечения этим методом возможна не более 15-20 минут даже при поочередном прижатии сосуда, то одной, то другой рукой или одновременно двумя руками.

ТЕХНИКА ПРИЖАТИЯ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НА ПРОТЯЖЕНИИ

Прижатие проводится в определенных анатомических точках там, где магистральная артерия располагается над костными образованиями. Сосуд прижимают поперечно его продольной оси преимущественно первым или вторым пальцами. Для усиления давления на сосуд одна рука может накладываться на другую.На шеи и голове сосуды прижимают ниже раны, на конечностях и при ранениях брюшной аорты - выше (Рис.3.5.).



Рис. 3.4. Точки прижатия артерий:

1 - височная; 2 - затылочная, 3 - наружная челюстная; 4 - сонная;

5 - подключичная, 6 - подмышечная; 7 - плечевая; 8 - лучевая;

9 - локтевая; 10 - бедренная; 11, 12 - большеберцовая.

Рис. 3.5 Пальцевое прижатие сонной (б, в ), подключичной (г) наружной челюстной (д), височной (е), плечевой (ж, з). подмышечной(и) артерий

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ РАН ШЕИ И ГОЛОВЫ

· общую сонную артерию прижимают к сонному бугорку поперечного отростка шестого шейного позвонка, что соответствует середине длины грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у ее внутреннего края;

· наружную челюстную артерию прижимают к нижнему краю нижней челюсти на границе средней и задней трети;

· височную артерию прижимают к височной кости несколько впереди и выше козелка уха.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

· подключичную артерию прижимают к 1 ребру в надключичной области, кнаружи от прикрепления грудинно-ключично-сосцевидной мышцы к рукоятке грудины;

· подмышечную артерию прижимают к головке плечевой кости в подмышечной впадине; поскольку артерия располагается глубоко в подмышечной впадине перед прижатием руку необходимо максимально отвести наружу;

· плечевую артерию прижимают к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча у внутреннего края двуглавой мышцы;

· локтевую артерию прижимают к локтевой кости в верхней трети внутренней поверхности предплечья.

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

· бедерную артерию прижимают к верхней горизонтальной ветви лобковой кости непосредственно под пупартовой связкой на середине расстояния между передней верхней подвздошной остью (spina iliaca superior anterior) и симфизом (рис.3.6) или по внутренней поверхности средней трети бедра к бедренной кости;

...