Общехирургические навыки

У больных, находящихся на кардиомониторе, в этот период электрокардиографически обычно определяется фибрилляция желудочков (рис.7.4), т. е. электрокардиографическое проявление сокращений отдельных мышечных пучков миокарда, либо резкая (терминальная) брадиаритмия с грубой деформацией желудочковых комплексов, либо регистрируется прямая линия, свидетельствующая о полной асистолии (остановке сердца). В случаях фибрилляции желудочков и терминальной брадиаритмии эффективных сокращений сердца тоже нет, т. е. имеется остановка кровообращения.

Определение размеров зрачков и их реакции на свет.

Положить кисть на лоб, одним пальцем поднять верхнее веко. Определить ширину и реакцию зрачка на свет: при открытии глаза зрачок в норме сужается. Реакцию можно установить и другим способом - закрыть глаза пострадавшему ладонью, после быстрого открытия зрачок сужается.

Отсутствие реакции зрачков на свет и их последующее расширение наступает через 40 - 60 с после остановки кровообращения, поэтому этот симптом не является ранним признаком остановки сердца (рис.7.6).

ВНИМАНИЕ

Диагностика клинической смерти должна занимать около 20 - 25 секунд. Попытки определения пульса на периферических сосудах, измерение артериального давления, аускультация сердечных тонов, определение самостоятельного дыхания путем прикладывания к носу или рту кусочков марли, зеркала и пр. не приемлемы из-за потери времени. Для диагностики клинической смерти достаточно двух симптомов (потеря сознания, отсутствие пульса на сонных артериях). Как только это будет установлено необходимо немедленно, без потери времени на выяснения причин остановки кровообращения, приступить к СЛР.

Сразу после констатации у больного клинической смерти, еще до начала реанимации, необходимо выполнить два обязательных действия:

· Отметить время остановки сердца или начала реанимационных мероприятий. Далеко не всегда удается установить момент наступления клинической смерти. На догоспитальном этапе только у 10 - 15% больных удается точно установить время наступления клинической смерти и переход ее в биологическую. Поэтому при отсутствии явных признаков биологической смерти у больного его следует считать находящимся в состоянии клинической смерти и немедленно начинать реанимационные мероприятия.

· Позвать на помощь, вызвав реанимационную бригаду или машину «скорой помощи». Хорошо известен тот факт, что один человек, как бы он ни был обучен, не сможет достаточно долго проводить эффективные реанимационные мероприятия даже в минимальном объеме.

Реанимацию начинают в том месте, где обнаружен пострадавший. Все пациенты, перенесшие остановку сердца и/или дыхания независимо от их продолжительности и степени восстановления дыхания и сердцебиения должны быть направлены в реанимационное отделение.

Положение тела пациента перед проведением базисных реанимационных мероприятий

· пострадавшего уложить на твердую и ровной поверхности, на спину, руки должны быть вытянуты вдоль тела);

· поворачивать больного необходимо как «единое целое», не допуская перемещения частей тела, относительно друг друга или их вращения;

· освободить грудную клетку;

· джемпер, свитер или водолазку приподнять и сдвинуть к шее;

· майку, футболку или любое нательное белье из тонкой ткани можно не снимать. Но прежде чем наносить удар по грудине или приступать к непрямому массажу сердца, следует убедиться, что под тканью нет нательного крестика или кулона;

· поясной ремень обязательно расстегнуть или ослабить, поскольку во время проведения непрямого массажа сердца возможно повреждение печени краем жесткого ремня;

· в случаях, когда на женщине надет лифчик, его надо сдвинуть ближе к шее.

Последовательность приемов проведения базисной СЛР (правило АВС)

· Этап А (Airways) - восстановление проходимости дыхательных путей.

· Этап B (Breathing) - проведение искусственной вентиляции легких.

· Этап C (Circulation) - восстановление кровообращения (массаж сердца).

Этап А. ВОССТАНОВЛЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

Основной причиной нарушения проходимости (обструкции) дыхательных путей у человека, находящегося в бессознательном состоянии, является западение к задней стенки глотки корня языка, который закрывает вход в гортань и тем препятствует поступлению воздуха в легкие. Реже - обструкция дыхательных путей инородными телами (песок, ил, пищевой комок, зубной протез, аспирация рвотных масс и пр.). Для открытия дыхательных путей используют тройной прием Сафара, который приводит к растяжению передних мышц шеи, за счет чего корень языка приподнимается над задней стенкой глотки.

Методика выполнения тройного приема Сафара

· запрокидывание головы;

· выдвижение нижней челюсти вперед;

· открывание рта.

Ладонь одной руки кладут на лоб пострадавшего и надавливают ей до максимального запрокидывания головы назад без какого-либо насилия (!), до момента появления препятствия. Затем указательный палец другой руки помещают на подбородок пострадавшего под нижнюю челюсть и слегка поднимают ее (рис.7.9А). Этот прием выполняют при абсолютной уверенности в отсутствии повреждений шейного отдела позвоночника. Если неизвестно, что произошло с пострадавшим, то открытие дыхательных путей начинают путем выдвижения нижней челюсти без запрокидывания головы при неподвижной шеи. Для выдвижения нижней челюсти II-IY (или II - V) пальцы обеих рук подводят под углы нижней челюсти (около ушной раковины) и выдвигают ее вперед до тех пор, пока нижние зубы не будут располагаться впереди верхних. Надавливая большими пальцами на нижнюю челюсть, открывают рот. Нельзя захватывать горизонтальную ветвь нижней челюсти, так как это может привести к закрытию рта.

Затем повернув голову набок, фиксируют челюсти перекрещенными 1-м и 2-м пальцами левой кисти. Осматривают полость рта. При наличии рвотных масс, ила, песка, крови и пр. необходимо их удалить указательным и средним пальцами правой кисти, обернутыми куском ткани. Твердые инородные тела из полости рта удаляют гребным движением указательным пальцем, согнутым в виде крючка.

Для выдвижения нижней челюсти можно использовать ее передний захват. Для этого необходимо положить кисть на лоб, запрокинуть голову. Первый палец другой кисти ввести в рот за основание передних зубов. Вторым - пятым пальцами охватить подбородок, движением книзу открыть рот и одновременно несколько подтянуть нижнюю челюсть кпереди.

При обструкции дыхательных путей инородным телом пострадавшего укладывают на бок и в межлопаточной области производят 3--5 резких ударов нижней частью ладони. Затем пальцем очищают ротоглотку, пытаясь удалить инородное тело, после чего делают попытку искусственного дыхания. Одним из эффективных приемов удаления инородного тела (например, куска пищи) из дыхательных путей в глотку и/или гортань является прием Хаймлиха (Heimlich), рассчитанный на мгновенное повышение внутрилегочного давления, с помощью которого инородное тело может быть вытолкнуто из дыхательных путей. Для этого ладонь одной руки прикладывают к животу по средней линии между пупком и мечевидным отростком. Вторую руку кладут поверх первой и надавливают на живот быстрыми движениями вверх по средней линии.

После выполнения приемов по открытию дыхательных путей необходимо сделать два пробных вдоха с интервалом 2 с и выяснить, наступило ли восстановление самостоятельного дыхания, используя правило «трёх П».

Этап В. ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЕГКИХ (ИВЛ)

ИВЛ проводится экспираторными способами “изо рта в рот”, “изо рта в нос”, «изо рта в нос и рот одновременно». В выдыхаемом воздухе спасателя содержание кислорода достигает 17%, что достаточно для усвоения легкими пострадавшего, а углекислого газа - до 4%. Углекислый газ, поступая в легкие пострадавшего, возбуждает его дыхательный центр, расположенный в центральной нервной системе, и стимулирует восстановление спонтанного (самостоятельного) дыхания. Один из недостатков этих методов ИВЛ заключается в наличии психологического барьера - тяжело заставить себя дышать в рот или в нос другому, обычно чужому и незнакомому человеку, особенно если предварительно у того возникла рвота. Этот барьер надо преодолеть во имя спасения жизни умирающего человека. С 1988 года методы экспираторного искусственного дыхания не рекомендуются Всемирной ассоциацией анестезиологов в связи с опасностью инфицирования реаниматора при прямом контакте со слизистой оболочкой рта и носа пострадавшего. Для обеспечения безопасности спасателя и спасаемого целесообразно использовать различные барьеры - предварительно рот пострадавшего закрывают носовым платком, салфеткой, другой матерчатой тканью, или используют лицевые маски, устройство для искусственной вентиляции “life-key” (“ключ жизни”), вспомогательные средства - воздуховоды, мешок Амбу.

Техника искусственной вентиляции легких методом «изо рта в рот»

· Голову пострадавшего запрокидывают так, чтобы между подбородком и шеей образовался тупой угол. Нет необходимости разжимать челюсти пациента, так как зубы не препятствуют прохождению воздуха. Достаточно разжать только губы.

· Затем реаниматор делает обычный вдох, первым и вторым пальцами руки, которой надавливал на лоб, зажимает нос пострадавшего, своими губами плотно обхватывает губы пациента и в течение 1 сек. производит монотонный выдох в рот, после чего отнимает пальцы с носа потерпевшего, удерживая дыхательные пути открытыми. Убедившись в наличии у потерпевшего пассивного выдоха, реаниматор отводит свою голову в сторону, а затем делает второй выдох.

· При отсутствии движений грудной клетки после первого выдоха следует повторить прием «запрокидывания головы с подъемом подбородка», затем сделать второй выдох. Интервал между выдохами должен составлять 4-5 секунд (12 - 16 дыханий в минуту для взрослого). Критерием эффективности ИВЛ является достаточная экскурсия грудной клетки (поднятие и опускание грудной клетки).

Противопоказания:

· повреждения губ, верхней или нижней челюсти (провести ИВЛ изо рта в нос или мешком Амбу);

· неустраненная полная непроходимость дыхательных путей вследствие травмы или опухоли (показана трахеостомия).

Искусственная вентиляция легких методом «изо рта в нос»

Показания:

· невозможность открыть рот;

· ИВЛ через рот невозможна (травма в области рта, невозможность создать герметичность между ртом реаниматора и пострадавшего, реанимация на воде).

Техника:

· одной рукой надавливают на лоб больного, а второй подтягивают за подбородок, выдвигая нижнюю челюсть вперед, в результате чего рот закрывается;

· реаниматор делает обычный вдох, губами охватывает нос больного и производит выдох.

Искусственная вентиляция легких методом «изо рта в рот и нос одновременно»

Показание:

· ИВЛ у новорожденных и грудных детей, поскольку у них лицевой череп слишком мал.

Техника:

· голову ребенка запрокидывают;

· реаниматор своим ртом охватывает рот и нос ребенка и осуществляет вдох с частотой 20-30 в одну минуту.

Дыхательный объем у новорожденного составляет 30 мл.

ИВЛ «изо рта в рот» у взрослых является более предпочтительной, поскольку ротовую полость гораздо легче очистить от содержимого, чем носовые ходы, и, во - вторых, меньше сопротивление, оказываемое вдуваемому воздуху.

Защитные средства для проведения ИВЛ

ИВЛ приспособлением «ключ жизни»

Приспособление «ключ жизни» представляет собой вложенный в брелок от ключей полиэтиленовый листок, в центре которого находится плоский однонаправленный клапан, через который и производится вдувание воздуха. Боковые края листка зацепляются за ушные раковины больного с помощью тонких резинок. Чтобы правильно расположить листок, на нем нарисовано - губы, зубы, уши. Приспособление одноразовое, предохраняет от необходимости прикасаться непосредственно к пациенту, что иногда бывает небезопасно.

Техника применения:

· взять маску в правую руку, захватив ее пальцами правой руки так, чтобы большая часть ладони осталась свободной (рис.7. 18);

· свободной частью ладони обхватить подбородок, придерживая пальцами маску на лице, запрокинуть голову пострадавшего;

· левой рукой прижать маску к лицу;

· прижаться губами к отверстию с защитным клапаном и сделать в него выдох.

Внимание

Когда проведение ИВЛ «изо рта в рот» представляет угрозу для здоровья спасателя, а защитной маски нет, необходимо проводить непрямой массаж сердца (безвентиляционную реанимацию) до прибытия медицинского персонала или появления защитной маски.

ИВЛ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫМИ СРЕДСТВАМИ

ИВЛ через воздуховод (S-образную трубку с круглым щитком посередине)

· запрокинуть голову больному;

· воздуховод необходимого размера ввести в рот выпуклостью вниз, а затем повернуть этой стороной вверх, и продвинуть по языку вплоть до его корня. В результате этого корень языка отодвигается вперед, обеспечивая свободное прохождение воздуха в дыхательные пути. Короткий воздуховод может протолкнуть язык к входу в глотку и тем вызвать обструкцию дыхательных путей;

· обеспечить герметичность системы, для чего нос больного зажимают первыми пальцами рук, а вторыми пальцами придавливают резиновый щиток воздуховода ко рту, остальными тремя пальцами обеих рук за углы нижней челюсти подтягивают подбородок вперед;

· воздух ритмично вдувают через мундштук воздуховода;

· реаниматор располагается со стороны головы больного.

· одной рукой запрокидывает голову больному и одновременно с этим прижимает маску к его лицу: носовую часть маски 1 пальцем, а подбородочную часть - вторым пальцем, III-IV пальцами подтягивает подбородок кверху, в результате чего рот закрывается и дыхание осуществляется через нос;

· второй рукой проводят ИВЛ путем ритмического сжатия мешка.

· противопоказанием для проведения ИВЛ мешком Амбу является отсутствие у больного носового дыхания

Общие правила проведения ИВЛ

· обеспечить проходимость дыхательных путей перед проведением ИВЛ;

· обеспечить герметичность системы "легкие реаниматора - легкие больного" или "аппарат ИВЛ - легкие больного». Для этого при экспираторных методах ИВЛ необходимо тесно прижаться своими губами ко рту или носу пациента и при вдувании в рот закрывать нос, а при вдувании в нос - закрывать рот потерпевшему;

· вдувать в легкие больного достаточный объем воздуха, что постоянно контролируется по подниманию грудной клетки во время вдоха и опусканию на выдохе или восприятию на слух движение воздуха из легких на выдохе;

· вдох следует осуществлять обычно, не форсируя дыхание, пауза между выдохами 4- 5 с.

· слишком большой объем вдуваемого воздуха повышает давление в ротоглотке, увеличивая опасность раздувания желудка с возникновением регургитации и аспирации желудочного содержимого;

· слишком маленький дыхательный объем не обеспечивает адекватную вентиляцию легких;

· если голова пострадавшего недостаточно разогнута, то проходимость дыхательных путей будет не полной, что приведет к попаданию воздуха в желудок;

· если при проведении СЛР будет определена, хотя бы одна пульсовая волна на сонной артерии, отсчет времени реанимации начинается вновь от момента определения пульса;

· при невозможности проведения искусственного дыхания проводить только закрытый массаж сердца.

Возможные осложнения искусственной вентиляции легких:

· вдувание в легкие больного крови, поступающей из верхних дыхательных путей или ротовой полости (профилактика - постоянный туалет ротовой полости, остановка кровотечения);

· вдувание воздуха в желудок - происходит, если голова пострадавшего недостаточно разогнута, что приводит к нарушению проходимости дыхательных путей и проявляется вздутием в эпигастральной области при проведении ИВЛ. В этих случаях необходимо повернуть в сторону голову и плечи больного, а затем осторожно надавить ладонью на эпигастральную область;

· избыточная частота дыхания и большой объем вдыхаемого воздуха могут вызвать усталость спасателя, возникновение у него симптомов гипервентиляции (головокружение, обморочное состояние). Поэтому вдох следует делать обычной глубины, а при оказании помощи двумя реаниматорами они должны меняться через 2 минуты - пяти реанимационных циклов.

ЭТАП С. ВОССТАНОВЛЕНИЕ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Достигается нанесением прекардиального удара, выполнением закрытого или открытого массажа сердца.

Прекардиальный удар. Единственное показание для проведения прекардиального удара -- остановка кровообращения, произошедшая в присутствии спасателя, если прошло менее 10секунд и, когда нет готового к работе электрического дефибриллятора. Противопоказания - возраст ребенка менее 8 лет, масса тела менее 15кг. Прекардиальный удар наносится ребром крепко сжатой в кулак ладони по грудине выше мечевидного отростка на 2-3 см с расстояния 20 см - рис.7.21. Для ориентира места нанесения удара и с тем, чтобы не сломать мечевидный отросток необходимо положить на него указательный и средний палец. Затем ребром сжатой в кулак ладони ударить по грудине выше пальцев, при этом локоть наносящей удар руки должен быть направлен вдоль туловища пострадавшего. Удар наносится коротким резким движением, всего один раз. Цель удара - как можно сильнее сотрясти грудную клетку, что может заставить сократиться остановившееся сердце. После удара, не снимая пальцев с мечевидного отростка, свободной рукой проверить наличие пульса на сонной артерии. Если пульс появился, то следует приступить к искусственной вентиляции легких, если нет - приступить к непрямому массажу сердца. Следует помнить, что прекардиальный удар при сохраненном сердцебиении может вызвать остановку сердца.

В ограниченном пространстве при положении пострадавшего сидя или полулежа прекардиальный удар наносят не меняя положение пациента, прикрыв мечевидный отросток двумя пальцами.

Затем его следует уложить на спину, на ровную жесткую поверхность и запрокинуть голову для последующего проведения СЛР.

Закрытый (непрямой) массаж сердца

Противопоказания:

· на догоспитальном этапе противопоказаний нет;

· в больничных условиях - множественные переломы ребер и грудины, проникающее ранение грудной клетки, ранение сердца, напряженный пневмоторакс, гемоторакс.

Механизм действия:

При надавливании на грудную клетку в области сердца происходит сдавливание его между грудиной и позвоночником, а так же сжатие легких. Сдавливание сердца (принцип сердечного насоса) приводит к изгнанию крови из левого желудочка в аорту, из правого - в легкие, в которых происходит насыщение ее кислородом при условии проведения искусственной вентиляции. После прекращения давления грудная клетка вследствие своей эластичности расправляется, полости сердца вновь заполняются кровью. Сжатие легких, содержащих значительное количество крови, называют грудным насосом. При закрытом массаже сердца работают оба этих механизма, преимущественно грудной насос, что обеспечивает движение крови в аорту.

Техника:

· больного укладывают на спину, на твердую ровную поверхность (щит, доску, на пол); при несоблюдении этого условия давление на грудину приведет к смещению всего тела, сердце не будет сдавливаться и кровь из его полостей выталкиваться не будет;

· реаниматор располагается с любой стороны сбоку от больного так, чтобы линия его плеч находилась на одной линии с грудиной пациента и параллельно с ней. Необходимо выпрямить руки в локтях, при этом плечи должны находиться непосредственно над ладонями. Если пострадавший лежит на земле, следует встать на колени параллельно его продольной оси.

· месторасположение рук при компрессиях -- нижняя треть грудины (на 2 поперечных пальца выше окончания мечевидного отростка), что соответствует проекции желудочков сердца на переднюю поверхность грудной клетки, Руки располагают перпендикулярно грудине;

· давление на грудину осуществляют основанием ладони;

· руки при компрессии могут быть взяты в «замок» или одна на другую «крест-накрест». При расположении рук в «замок» на грудину кладут одну руку, сверху ее вторую, затем сцепляют пальцы под прямым углом к руке.

При расположении рук «крест-накрест» ладони рук кладут одна на другую под прямым углом, пальцы должны быть приподняты и не касаться поверхности грудной клетки, что позволяет снизить риск перелома ребер.

· первая компрессия должна быть пробной, для определения эластичности и резистентности грудной клетки. Последующие сдавливания грудины производят с такой же силой в переднезаднем направлении по линии, соединяющей грудину с позвоночником;

· компрессию выполняют маятникообразно, без резких движений, плавно, используя силу прямых рук и тяжесть верхней половины своего тела на 1/3 толщины грудной клетки (не менее 5см у взрослых);

· взрослым, детям среднего и старшего возраста выполняют не менее 100 компрессий в минуту;

· после каждой компрессии грудная клетка должна возвращаться в первоначальное положение, длительность компрессии и периода расслабления должны быть примерно равны;

ВНИМАНИЕ!

Прекращать компрессию можно только на время, необходимое для проведения искусственной вентиляции легких, и на определение пульса на сонной артерии. Не допускается нарушение соотношения между компрессиями и принудительными вдохами (2:30).

Возможные осложнения закрытого массажа сердца:

· перелом ребер;

· перелом грудины;

· разрыв легочной ткани с развитием пневмоторакса;

· повреждения сердца;

· разрыв печени.

Проведение закрытого массажа сердца устройством Кардио Памп (Cardio Pump)

Реанимационный насос AMBU Cardio Pump (Кардио Памп) состоит из мягкой вакуумной присоски из силиконовой резины, смонтированной на круглой рукоятке. Присоска сконструирована так, что прочно фиксируется к грудной клетке различной формы, даже если она покрыта мокрыми волосами. КардиоПамп снабжен манометром со шкалой, которая указывает величину сжатия грудной клетки (от 4 до 5 см) и силу, прикладываемую для компрессии (10-15кг). Реанимационный насос AMBU Cardio Pump включен в «Перечень обязательной комплектации автомашин скорой помощи», утвержденный Минздравом РФ.

Профилактика осложнений при закрытом массаже сердца:

· следить за соотношением силы сдавливания грудной клетки и её упругостью, чтобы сила давления не была чрезмерной;

· правильное расположение рук реаниматора, позволяющее оказывать максимальное давление на сердце и ограничивающее сдавливание других внутренних органов;

· нельзя отрывать руки от грудины и смещать основания ладоней относительно ее. При смещении точки максимального сдавливания чрезмерно влево наряду с переломом ребер повреждается ткань легкого, при смещении вниз - может произойти разрыв печени, при смещении вверх - перелом грудины.

· Продолжать массаж следует до момента восстановления самостоятельных сердечных сокращений, обеспечивающих достаточное кровообращение. Показателем будут определяемый на лучевых артериях пульс и повышение систолического артериального давления до 80 - 90 мм. рт. ст. Отсутствие самостоятельной деятельности сердца при несомненных признаках эффективности проводимого массажа, является показанием к продолжению непрямого массажа сердца.

Сочетание закрытого массажа сердца с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ)

Наружный массаж сердца обеспечивает только транспорт крови к жизненно важным органам (сердцу, мозгу, легким), но не устраняет гипоксию при отсутствии ИВЛ. В связи с этим массаж сердца должен обязательно сочетаться с ИВЛ. Соотношение числа дыханий и компрессий составляет 2:30 (реанимационный цикл) независимо от того, проводится реанимация одним или двумя реаниматорами.

Проведение СЛР одновременно несколькими спасателями

При работе двух реаниматоров один проводит ИВЛ, второй - закрытый массаж сердца, через 2 мин они чередуются меду собой. Второй человек подключается после завершения цикла первым реаниматором (2 вдоха + 30 компрессий сердца).

При проведении реанимации втроем следует придерживаться следующих правил

· Первый участник делает искусственное дыхание, контролирует реакцию зрачков и пульс на сонной артерии и информирует партнеров о состоянии пострадавшего: «Есть реакция зрачков!» или «Есть пульс!» и т. п.;

· второй участник проводит непрямой массаж сердца и отдает команду: «Вдох!». Контролирует эффективность вдоха искусственного дыхания по подъему грудной клетки и констатирует: «Вдох прошел!» или «Нет вдоха!»;

· третий участник приподнимает ноги пострадавшего для улучшения притока крови к сердцу, восстанавливает свои силы и готовится сменить второго участника, координирует действия бригады;

· через каждые 2-3 минуты реанимации обязательно производится смена участников и проверяется наличие у пациента самостоятельного пульса.

Такое расположение участников реанимации позволяет избегать столкновений головами, рационально использовать силы (физически слабого участника следует чаще располагать в ногах пострадавшего, но при этом он должен координировать действия всей команды), привлечь к реанимации любого необученного человека.

ОТКРЫТЫЙ (ПРЯМОЙ) МАССАЖ СЕРДЦА

Показания:

Остановка сердца при следующих обстоятельствах:

· операции на грудной клетке;

· операции на брюшной полости;

· множественные переломы ребер, грудины и позвоночника;

· ригидная грудная клетка;

· деформация грудины и/или грудного отдела позвоночника;

· неэффективность закрытого массажа сердца в течение 2, 5 - минут;

· перикардиальная тампонада сердца при его ранении;

· напряженный пневмо- и гемоторакс;

· массивная тромбоэмболия легочной артерии.

Виды открытого массажа сердца

· трансплевральный со вскрытием и без вскрытия перикарда (одноручный или двуручный);

· трансдиафрагмальный;

· субдиафрагмальный.

Трансплевральный массаж сердца

· боковая торакотомия в четвертом или пятом межреберье слева от грудины до передней подмышечной линии, края раны разводят крючками;

· при одноручном массаже сердца правой рукой большой палец кладут на переднюю поверхность, а остальные четыре пальца - на заднюю поверхность сердца; при одноручном массаже левой рукой расположение пальцев обратное. При двуручном массаже правую кисть располагают на задней поверхности сердца, левую - на передней, во время массажа правая кисть прижимает сердце к левой кисти;

· при тампонаде сердца излившейся в перикард кровью, прежде чем приступить к массажу сердца, перикард продольно рассекают и удаляют свертки крови.

Массаж сердца через диафрагму

Показание:

· остановка сердца при операциях на органах брюшной полости.

Трансдиафрагмальный способ предусматривает продольное рассечение левого купола диафрагмы на значительном протяжении через брюшную полость, подведение руки к задней поверхности сердца, ритмичное придавливание его к задней поверхности грудины. Ввести вторую руку через разрез в диафрагме для более эффективного массажа сердца не удается.

При субдиафрагмальном способе сердце прижимают одной рукой через диафрагму к передней грудной стенки.

Массаж сердца через диафрагму по своей эффективности значительно уступает трансплевральному.

Критерии эффективности реанимации

· Появление пульса на сонных артериях

· Сужение зрачков с реакцией на свет

· Восстановление самостоятельного дыхания

· Изменение цвета кожи и слизистых оболочек

ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ У ДЕТЕЙ

· пальпацию магистральных артерий у детей до года проводить на плечевой артерии;

· закрытый массаж сердца у новорожденных проводят одним пальцем, грудным детям - кончиками 2 пальцев (вторым и третьим), располагая их параллельно сагиттальной плоскости грудины, или ногтевыми фалангами первых двух пальцев, охватив спину ладонями обеих рук. Старшим детям закрытый массаж сердца выполняют одной ладонью. Глубина компрессии грудины - 1/3 переднезаднего размера грудной клетки.

Частота компрессий грудной клетки в минуту детям до одного года более 100, старше года - 100. Соотношение количества вдохов к числу компрессий грудной клетки для детей до 8 лет составляет 1:5, для детей школьного возраста 2:15.

РЕАНИМАЦИЯ ПРИ УТОПЛЕНИИ

Реанимационные мероприятия на плаву

Предусматривают проведение ИВЛ изо рта в нос (массаж сердца в воде невозможен). Спасатель проводит свою правую руку под правую руку тонущего, упирается ладонью в его подбородок, чтобы запрокинуть голову, а пальцами закрывает рот. Затем поворачивает к себе голову тонущего и вдувает воздух в его нос.

Реанимационные мероприятия на лодке или катере

Приступают к массажу сердца, продолжая искусственную вентиляцию легких.

Реанимационные мероприятия на берегу

Быстро повернуть больного на живот и несколько раз обеими руками энергично сдавить грудную клетку потерпевшего, чтобы удалить воду из дыхательных путей. Терять на это более 30 секунд - 1 минуты не следует, поскольку полностью освободить дыхательные пути невозможно. После этого потерпевшего поворачивают на спину и приступают к реанимационным мероприятиям. Если физические возможности реаниматора не позволяют повернуть потерпевшего, то следует очистить его полость рта от инородных тел и, приподняв таз, освободить верхние дыхательные пути от воды, а затем приступить к ИВЛ.

ЭЛЕКТРОТРАВМА

При поражении электрическим током могут возникать три опасных для жизни осложнения, требующих реанимационных мероприятий: фибрилляция желудочков, тетанический спазм дыхательной мускулатуры ("электрическая асфиксия"), длительный паралич дыхательного центра.

При действии переменного тока более 1 мА, а постоянного в 4-5 раз больше, возникают мышечные сокращения такой силы, что пострадавший не может разжать руку, охватывающую провод.

Действие более сильного тока распространяется на мышцы туловища, в том числе и на дыхательные, вызывая их судорожные сокращения. В результате дыхательная экскурсия грудной клетки становится невозможной ("электрическая асфиксия") с последующей остановкой сердца.

Распространение действия тока на мышцу сердца приводит к фибрилляции желудочков (рука-рука).

Прохождение тока через продолговатый мозг (рука-голова) заканчивается параличом дыхательного центра.

Под влиянием тепла, образующегося при прохождении тока по тканям тела, возникают глубокие ожоги (знаки тока).

Первая помощь при электротравме

· прекратить воздействие электрического тока;

· ИВЛ при остановке дыхания с сохраненной сердечной деятельностью;

· сердечно-легочная реанимация при клинической смерти, у большинства больных необходима дефибрилляция.

Для освобождения пораженного от воздействия электрического тока, используют подручные средства: сухую веревку, палку, доску и др. или перерубают подходящий к нему провод лопатой или топором с деревянной ручкой. Оказывающий помощь с целью самозащиты должен обмотать руки, прорезиненной материей или толстым слоем сухой ткани. Пострадавшего надо взять за те части одежды, которые не прилегают непосредственно к телу (подол платья, полы пиджака, пальто).

Реанимационные мероприятия у пострадавшего, находящегося на электрическом столбе

· прекратить воздействие электрического тока;

· при остановки сердца нанести «прекардиальный удар»;

· начать ИВЛ экспираторным методом;

· максимально быстро снять со столба, положить на землю, начать наружный массаж сердца.

Массаж сердца в вертикальном положении неэффективен, поскольку к нему не наступает возврат венозной крови.

На область электроожогов накладывают асептическую повязку.

ЗАМЕРЗАНИЕ

Максимально быстро доставить в реанимационное отделение, перевести на продленную ИВЛ с наружным согреванием (грелки, теплая ванна). Проведение наружного массажа сердца и дефибрилляции до согревания больного до + 28 градусов Цельсия не эффективны.

ТЕПЛОВОЙ УДАР (ПЕРЕГРЕВАНИЕ)

Повышение температуры тела до 42 градусов С является критической, выше которой резко нарушается обмен веществ в мозговой ткани, что приводит к параличу дыхательного центра и недостаточности кровообращения, несовместимых с жизнью. Основная причина теплового удара - длительное нахождение в помещении с высокой температурой.

Солнечный удар - разновидность теплового удара. Возникает при длительном воздействии прямых солнечных лучей на область головы, затылка или тела, с последующим развитием отека мозга иногда со смертельным исходом.

Клинические проявления теплового (солнечного) удара

· покраснение кожи;

· тахикардия;

· учащение дыхания;

· повышение температуры тела;

· головная боль;

· тошнота, рвота.

Первая помощь пострадавшему при тепловом (солнечном) ударе

(экстренные меры по охлаждению организма)

· максимально быстро перенести потерпевшего в более холодное и проветриваемое помещение;

· снять одежду и полить тело холодной водой или укутать в мокрую простынь;

· на голову, область сонных и бедренных артерий (шея, паховые области) наложить пузыри со льдом;

· при сохраненном сознании дать прохладное питье;

· при остановки сердца провести сердечно-легочную реанимацию с последующей транспортировкой в стационар.

Всех перенесших тепловой удар госпитализируют, т.к. после нормализации температуры тела у них могут сохраняться нарушения деятельности ЦНС - спутанность сознания, дыхательные расстройства и пр.

Литература

· Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Салтанова Интенсивная терапия: Национальное руководство -- ГЭОТАР-Медиа, 2009. -- Т. 1-й. -- 955 с.

· Сумин С.А. Неотложные состояния -- Медицинское информационное агентство, 2006. -- С. 652-675. -- 800 с.

8. ДЕСМУРГИЯ

Повязка - комплекс средств, предусматривающих использование различных материалов и веществ с длительным удержанием их на теле больного для защиты ран и патологически измененных тканей от внешней среды. Перевязка - процесс наложения или смены повязки.

Различают мягкие и твердые неподвижные (фиксирующие) повязки.

Классификация неподвижных повязок по назначению:

· иммобилизирующая (обездвиживающая): транспортная или лечебная;

· корригирующая, исправляющая приобретенные или врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата, кривошею и пр..

К неподвижным повязкам относятся гипсовые повязки, транспортные шины, аппараты для фиксации костных отломков и пр. Медицинские гипсовые бинты - фиксирующие повязки, применяющиеся для создания неподвижности сегмента конечности для улучшения и ускорения процесса заживления, уменьшения болевого синдрома. Бинты представляют собой полосы медицинской марли, пропитанной высококачественным медицинским гипсом.

Синтетические полимерные бинты (пластиковый гипс) - отличная замена традиционным гипсовым повязкам (Рис 8.1). Фиксирующая повязка, выполненная из полимерных бинтов, в 6 раз прочнее аналогичной гипсовой и при этом в 4-5 раз легче её. Преимущества повязок из «пластикового гипса» перед традиционным гипсом очевидны - они легкие, прочные и в то же время эластичные, не разрушаются при контакте с водой, не крошатся и не ломаются и имеют презентабельный внешний вид. Также нужно отметить рентгенопрозрачность, воздухо- и влагопроницаемость «полимерного гипса», а также отсутствие аллергических реакций на компоненты бинта. Сочетание таких качеств делает использование синтетических полимерных бинтов значительно более эффективным и комфортным как для медицинских учреждений, так и для пациента.

Классификация мягких повязок по назначению:

· простая мягкая повязка (защитная или лекарственная);

· давящая (гемостатическая) повязка;

· окклюзионная повязка при проникающих ранениях груди.

Мягкая повязка состоит из перевязочного материала, накладываемого на рану для получения лечебного эффекта и фиксирующего материала. Изучением способов фиксации перевязочного материала и занимается десмургия.

СПОСОБЫ ФИКСАЦИИ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА МЯГКИМИ ПОВЯЗКАМИ

· марлевая бинтовая повязка;

· пращевидная повязка;

· Т-образная повязка;

· повязки с использованием трикотажных трубчатых бинтов;

· повязки с использованием эластических сетчато-трубчатых бинтов;

· косыночные повязки.

· пластырная повязка;

МАРЛЕВЫЕ БИНТОВЫЕ ПОВЯЗКИ

Показания к наложению марлевых бинтовых повязок - лечение заболеваний и повреждений, фиксация шин и конструкций при транспортной иммобилизации и лечении, фиксация конечностей в определенных положениях.

Марлевый бинт - длинная полоска марли, скатанная в виде катушки. Скатанная часть называется головкой бинта, а оставшийся свободный конец - началом.

Марлевые бинты бывают узкие и широкие (от 5 см до 20 см шириной) и длиной до 5-7 м. Выбор ширины бинта определяется диаметром бинтуемой части тела. Узкие бинты используют для повязок на голову, плечо, предплечье, пальцы, кисть, голень; широкие - для бинтования груди, живота, бедра и т.д. По длине бинт расходуется до завершения повязки.

Марлевая бинтовая повязка фиксируется расщепленным концом бинта, который завязывается в стороне от зоны повреждения.

ОБЩИЕ ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ МАРЛЕВЫХ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК

· расположить больного так, чтобы обеспечить свободный доступ к бинтуемой части тела;

· бинтуемая часть тела должна быть неподвижной, конечность в среднефизиологическом положении или в положении необходимом для дальнейшего лечения;

· накладывающий повязку располагается перед лицом пациента, чтобы наблюдать причиняется ли ему боль и при обморочном состоянии оказать необходимую помощь;

· при наложении повязки головка бинта должна находиться в правой руке, начало бинта - в левой. Исключение для повязок, накладываемых справа налево - повязка на правый глаз, повязка Дезо на правую руку;

· повязка накладывается с дистального конца бинтуемой части тела в проксимальном направлении и начинается с фиксирующего тура, закрепляющего конец бинта;

· туры бинта накладываются при равномерном натяжении в течение всего периода бинтования, что предупреждает возможность развития венозного стаза и отека конечности;

· бинт должен катиться по бинтуемой части без предварительного отматывания, в противном случае это приведет к неравномерному натяжению туров бинта и появлению болей в бинтуемой части тела;

· повязка должна прочно фиксировать перевязочный материал до следующей перевязки, быть удобной для больного, красивой.

ОСНОВНЫЕ ВАРИАНТЫ МАРЛЕВЫХ БИНТОВЫХ ПОВЯЗОК

· циркулярная;

· спиральная;

· ползучая;

· черепашья;

· восьмиобразная /крестообразная/;

· колосовидная;

· возвращающаяся.

Циркулярная повязка - следующий тур полностью прикрывает предыдущий. Применяется для бинтования цилиндрических поверхностей (лоб, нижняя треть плеча и голени, бедро, шея). Недостатки - может вращаться и смещать перевязочный материал, способствуя тем инфицированию раны. Может лишь закрывать раны небольших размеров.

Спиральная повязка - каждый последующий тур прикрывает предыдущий на 1/2 или 2/3. Накладывается для закрытия больших ран на конечностях, туловище, грудной клетки. На конических поверхностях (предплечье, бедро, голень) применяется с перегибами

Ползучая повязка - начинается с циркулярных закрепляющих туров, а затем винтообразно накладывается в проксимальном направлении так, чтобы между турами оставалось некоторое пространство, но не более ширины бинта. Используется чаще всего на конечностях перед наложением спиральной повязки для временного удержания перевязочного материала при закрытии больших раневых поверхностей /ожоги, скальпированные раны/.

Черепашья повязка существует в двух вариантах: сходящаяся и расходящаяся. Накладывается на крупные суставы (коленный, локтевой, голеностопный) в состоянии их сгибания. Предназначена для ограничения подвижности в суставах при ушибах, гемартрозе, растяжении связок, после оперативных вмешательств.

Расходящаяся повязка начинается с кругового тура через середину сустава. Последующие туры расходятся в обе стороны от первого тура, перекрещиваясь в области сустава, постепенно закрывая его.

Сходящаяся повязка начинается с круговых туров как можно выше и ниже сустава с перекрестом над ним. Следующие туры идут как и предыдущие, приближаясь друг к другу и к середине сустава пока не будет закрыта вся его поверхность.

Возвращающаяся повязка накладывается на кисть, стопу, культю ампутированной конечности, реже голову.

На кисти вместе бинтуются 2 - 5 пальцы. Вначале накладывают циркулярный закрепляющий тур бинта над лучезапястном суставом. Затем с локтевой стороны (со стороны мизинца) ведут вертикальный тур по тыльной стороне кисти с перекидыванием через кончики пальцев на ладонную поверхность кисти. Возвращающиеся туры накладывают до тех пор, пока не будут закрыты 2-5 пальцы, как с тыльной, та к и ладонной поверхностей. После этого, начиная с дистальной части кисти, возвращающиеся туры фиксируются спиральной повязкой на протяжении пальцев и ладони. Закрепляется повязка у запястья.

Возвращающаяся повязка на стопу закрывает всю стопу и пальцы. Вначале накладывают циркулярный тур над лодыжками, затем повязку продолжают продольными турами по боковым поверхностям стопы по направлению от пятки к большому пальцу. Продольные туры накладываются без натяжения, чтобы не вызвать сгибание пальцев очень мучительное для больного. Начиная с пальцев, продольные туры фиксируются спиральной повязкой. Закрепляется повязка над лодыжками.

Возвращающаяся повязка на культю конечности начинается с круговых фиксирующих туров у основания культи. Затем на передней поверхности культи делается перегиб и тур бинта идет продольно вниз, перегибается через культю и по задней ее поверхности поднимается вверх. На задней поверхности несколько ниже переднего перегиба делают второй, а затем круговым туром укрепляют продольный ход бинта. Таким образом, постепенно закрывают всю культю.

Возвращающаяся повязка не прочна, легко сползает (особенно на голове). Поэтому при ранениях черепа более предпочтительна шапка Гиппократа (чепец), а при наложении на другие части тела ее дополняют чехлом с тесемками.

Восьмиобразная (крестообразная) получила название из-за своей формы и ходов бинта, описывающих восьмерку. Применяется для бинтования участков тела с неправильной поверхностью - затылочную область, заднюю поверхность шеи, грудную клетку, тыльную и ладонную поверхность кисти, голеностопный сустав.

Колосовидная повязка является разновидностью восьмиобразной, в которой туры бинта в месте перекреста ложатся или выше или ниже предыдущих, напоминая колос. Применяется для бинтования поверхностей тела неправильной формы: плечевого сустава, надплечья и подмышечной области, тазобедренного сустава, большого пальца. Повязка прочно фиксирует перевязочный материал, не сползая при движениях.

Пращевидная повязка - полоска материи или бинта с обеих концов надрезанные в продольном направлении, однако надрезы не доходят до середины повязки. Показания к наложению пращевидной повязки - небольшие повреждения или воспалительные процессы в области носа, подбородка, затылочной области, нижней челюсти, лба, теменной области.

Т-образная повязка состоит из пояса /бинт или марля/ вокруг живота, вторая полоска марли или бинта фиксируется к поясу со стороны спины, проводится через промежность для удержания находящегося на ней перевязочного материала, и прикрепляется к поясу со стороны живота. Т-образная повязка применяется для фиксации перевязочного материала в области промежности и заднего прохода, поскольку сделать это другими видами бинтовой повязки невозможно.

Трикотажные трубчатые бинты предназначены для фиксации перевязочного материала в области головы и конечностей, не препятствуя движению в суставах. Их не наматывают, а надевают на участки тела. Они существенно снижают стоимость перевязки за счет экономии марлевых бинтов. Недостатком является осыпания по краю отрезанного участка бинта.

Эластические сетчато-трубчатые бинты представляют собой трубку длиной 5-20 м и предназначены для фиксации перевязочного материала на любом участке тела. В зависимости от ширины бинта в сложенном состоянии они бывают 7 размеров от 1 до 7 номера.

При наложении повязки от бинта нужного диаметра отрезают участок необходимой длины. Кисти рук ладонными поверхностями друг к другу проводят внутрь отрезка бинта и растягивают его. Растянутый бинт надевают на пораженный участок тела в проксимальном направлении поверх стерильного материала. При необходимости бинт надевают в 1 или 2 слоя. Дополнительной фиксации бинта не требуется. При наложении повязки на большие участки тела (голову, грудь, живот, таз, бедро) несколько отступя от края бинта делают разрез для образования фиксирующей петли, препятствующей смещению повязки в сторону меньшего диаметра. Использование этих бинтов значительно сокращает время наложение повязки, экономически целесообразно.

Косынка - треугольный кусок материи. Наиболее длинная ее сторона называется основанием, угол, лежащий напротив - верхушкой, два других угла - концами. Косынка позволяет при транспортировке больного на короткое время удержать материал на любом участке человеческого тела, используется для подвешивания руки при переломе костей предплечья, вколоченном переломе плеча. В стационарных условиях для фиксации перевязочного материала не используется, т.к. не обеспечивает плотное прилегание его к телу больного.

ПЛАСТЫРНЫЕ ПОВЯЗКИ

Показания к наложению пластырных повязок:

· фиксация перевязочного материала наложенного на рану, не имеющую обильных выделений;

· заклеивание только что полученных небольших поверхностных ран;

· сближение краев раневого дефекта для сокращения сроков репарации;

· лейкопластырное вытяжение при переломах конечностей у детей.

· наличие пупочной грыжи у детей не старше 4-6 лет (стягивание пупочного кольца после вправления грыжевого выпячивания).

Для фиксации перевязочного материала полоски лейкопластыря накладываются так, чтобы они перекидывались через перевязочный материал и с обеих сторон от него приклеивались к здоровой коже. Полоски могут накладываться параллельно друг другу или крестообразно.

Пластыри и наклейки - это группа медицинских перевязочных материалов наружного применения для защиты небольших ран, повреждений и потертостей. Благодаря тому, что на основу нанесен клеевой слой, пластыри и наклейки плотно прилипают к коже, тем самым обеспечивая надежную фиксацию повязки. Пластыри могут иметь стерильный впитывающий вкладыш.

Современные медицинские пластыри выпускаются на различной основе (текстильная ткань, шелк, нетканый материал, пористая пленка). Пластыри на тканевой основе отлично пропускают воздух и влагу, позволяя коже «дышать» и не вызывают раздражений, благодаря чему подходят для длительного ношения.

Широкое распространение получили лейкопластыри на полимерной и нетканой основах, благодаря своей универсальности, влагостойкости. Медицинский лейкопластырь применяют для фиксации повязок (пластырь фиксирующий), сближения краев ран (пластырь для ран - Рис.8.35.), удержания хирургических повязок (пластырь хирургический и пластырь послеоперационный), а также для оказания местного лечебного воздействия (пластырь бактерицидный, мозольный, перцовый, мазевый).

Лейкопластырь бактерицидный -- пластырь с тканевой прокладкой, состоящей из нескольких слоев марли, пропитанной раствором антисептиков. Лейкопластырь накладывают марлевой прокладкой непосредственно на поврежденный участок (предварительно сняв защитное покрытие) и прижимают к коже.

После заживления повреждений лейкопластырь легко снимается. Перфорация (дырочки) в пластыре обеспечивают доступ воздуха к ране, что препятствует размножению бактерий в анаэробной среде.

Гипоаллергенный пластырь подходит для применения у пациентов с повышенной чувствительностью кожи. Присутствие в составе клеевой массы специальных гипоаллергенных компонентов гарантирует минимальный риск возникновения раздражения.

Пластыри выпускаются в широком диапазоне размеров, могут поставляться в рулоне, на катушке или индивидуально упакованными в штучной упаковке, в том числе стерильной или в наборах. Все современные лейкопластыри снимаются легко, безболезненно и не оставляют клеевых следов на коже. Низкая цена, легкость использования, длительный срок хранения обеспечивают высокую популярность лейкопластырей в современной медицинской практике.

Самоклеящаяся пластырная повязка - стерильная самофиксирующаяся повязка-пластырь, т.е. повязка с подушечкой и липкими краями.

Особенности самоклеящейся пластырной повязки:

1. Сетчатая нетканая основа обладает особой мягкостью и хорошо воспринимается кожей, обеспечивает свободный газообмен в ране, ее эластичность позволяет хорошо закрывать раны на неровных участках тела

2. Атравматичная подушечка обладает высокими сорбирующими свойствами

3. Стерильная или пропитанная антисептиком подушечка повязки защищает рану от инфицирования и способствует скорейшему заживлению

4. Дискретное нанесение клея создает условия для «дыхания» кожи, обеспечивает отсутствие аллергических реакций и значительно снижает болезненность удаления после применения, а, значит, создает дополнительный комфорт пациенту

5. Самоклеющиеся пластырные повязки выпускаются различные размеров и выбор ее зависит от размеров раны.

Недостатки лейкопластырной повязки:

· раздражение кожи под лейкопластырем, особенно при частой его смене;

· невозможность наложить повязку на волосистые части тела (при необходимости использования волосы следует предварительно сбрить;

· отклеивание повязки при наложении на рану с выделениями.

ОККЛЮЗИОННАЯ ПОВЯЗКА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГРУДИ

Окклюзионной называется тип повязки, обеспечивающий герметичную изоляцию пострадавшего участка тела для предотвращения контакта с водой и воздухом. Техника наложения окклюзионной повязки следующая: на раневую поверхность и окружающий ее участок кожи радиусом 5-10 см помещают водо- и воздухонепроницаемый материал, например синтетическую пленку или прорезиненную ткань, которую фиксируют обычным бинтом. Бинт можно заменить широкими полосами лейкопластыря. Своевременное и надежное наложение окклюзионной повязки особенно важно при наличии проникающих ранений грудной клетки с развитием пневмоторакса. Данный тип повязки предупреждает сообщение плевральной полости с внешней средой. Для наложения окклюзионных повязок следует применять стерильные индивидуальные пакеты. При этом вначале на рану накладывается непроницаемая оболочка пакета (стерильной стороной!), а затем осуществляется плотное прибинтовывание ватно_марлевой подушечки. При отсутствии индивидуального пакета для временного закрытия дефекта плевры можно использовать обычную полиэтиленовую пленку или обычный широкий лейкопластырь.

...