Общехирургические навыки

· попадание новокаина в толщу поясничных мышц, что проявляется вытеканием новокаина из иглы при снятии шприца - необходимо продвинуть иглу вперед до появления признаков нахождения ее в забрюшинном пространстве;

· попадание иглы в ткань почки, возникает при слишком глубоком введении иглы, проявляется вытеканием новокаина, окрашенного кровью - иглу подтянуть до исчезновения признаков кровотечения и продолжить введение новокаина;

· попадание иглы в почечную артерию характеризуется выделением из иглы или появлением в шприце, при оттягивании поршня на себя, большого количества артериальной крови - иглу подтянуть до исчезновения признаков кровотечения и, если игла будет находиться в околопочечной клетчатке, ввести новокаин;

· попадание иглы в нижнюю полую вену (чаще при правосторонней блокаде) проявляется появлением из иглы или в шприце, при оттягивании поршня на себя, большого количества венозной крови; действия такие же как и при пункции почечной артерии;

· прокол толстой кишки, характеризуется появлением в шприце газа или кишечного содержимого - иглу извлечь, блокаду с этой стороны прекратить, обеспечить динамическое наблюдение за больным, обращая внимание на возможность развития забрюшинной флегмоны.

БЛОКАДА ЧРЕВНЫХ НЕРВОВ И СИМПАТИЧЕСКИХ СТВОЛОВ

Показания:

· острый пакреатит.

Техника:

· положение больного на здоровом боку с валиком под поясницей;

· по нижнему краю ХI ребра на уровне наружного края длинных мышц спины анестезируют кожу;

· насаженная на шприц игла длинной 12-15 см через анестезированный участок продвигается внутрь и вверх под углом 35 ^оС к сагитальной плоскости по направлению к нижнему углу лопатки противоположной стороны до соприкосновения с поперечным отростком ХI грудного позвонка;

· после этого иглу несколько оттягивают и ориентируется на боковую поверхность тела ХI грудного позвонка;

· вслед за этим игла вновь несколько оттягивают и вводят 60-80 мл 0,25% новокаина в заплевральную клетчатку;

· при правильном введении иглы новокаин поступает без сопротивления, проникает по заднеплевральной клетчатке вверх до 5-7 грудных позвонков и спускается ниже диафрагмы до надпочечников, омывая чревные нервы, симпатические стволы и их соединительные ветви, нисходящую часть грудной аорты, межпозвоночные узлы и межреберные нервы.

Возможные осложнения:

· проникновение иглой в плевральную полость - необходимо продвижению иглы предпосылать введение новокаина, который будет отслаивать плевру, предохраняя ее от повреждения иглой.

ВНУТРИТАЗОВАЯ БЛОКАДА ПО ШКОЛЬНИКОВУ-СЕЛИВАНОВУ

Показания:

· переломы таза;

· повреждения нижних конечностей;

· воспалительные заболевания органов таза, не требующие оперативного лечения;

· облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей;

· флеботромбоз нижних конечностей.

Техника:

· положение больного на спине;

· на 1-2 пальца внутрь от передневерхней ости подвздошной кости обезболивают кожу 0,25% новокаином;

· длинную иглу (12-16 см) постепенно продвигают внутрь, направляя ее косым срезом параллельно подвздошной кости, скользя по ее внутренней поверхности;

· продвижению иглу предпосылается струя новокаина;

· на глубине 12-14 см, когда игла будет находиться во внутренней подвздошной ямке, вводят 300-500 мл 0,25% новокаина;

· при двухсторонних переломах блокаду выполняют с обеих сторон.

Клинические эффекты:

· исчезновение болей;

· нормолизация стула, мочеиспускания;

· стихание воспалительных явлений;

· снятие сосудистого спазма.

БЛОКАДА СЕМЕННОГО КАНАТИКА (круглой связки матки) ПО ЛОРИНУ-ЭПШТЕЙНУ

Показания:

· почечная колика;

· дифференциальная диагностика между острым аппендицитом и почечной коликой;

· острый эпидидимит;

· острый орхит.

Техника:

· между мошонкой и наружным кольцом пахового канала пальпаторно находят семенной канатик;

· фиксируют его между большим и указательным пальцем левой руки, а правой рукой анестезируют кожу;

· иглу продвигают вглубь, неоднократно меняя ее направление, чтобы избежать вытекание новокаина из прокола кожи иглой;

· при попадании иглы в семенной канатик в его толщу вводят 40-60 мл 0,5% или 20 мл 1% новокаина;

· у женщин этим раствором новокаина инфильтрируют ткани, прилегающие к надкостнице лобковой кости и большой половой губе, где прикрепляется круглая связка матки.

Противопоказания:

· невправимая паховая грыжа с одноименной стороны, где предполагается блокада.

Возможные осложнения:

· ранение сосудов семенного канатика: иглу оттянуть, ткани прижать шариком со спиртом на 3-5 минут до остановки кровотечения, после чего блокаду продолжить.

ПРЕСАКРАЛЬНАЯ (ОКОЛОКОПЧИКОВАЯ) БЛОКАДА

Показания:

· кокцигогения;

· геморрой в стадии обострения;

· функциональные и воспалительные заболевания органов малого таза.

Техника:

· положение больного на спине, таз приподнят и слегка выдвинут вперед за край стола, ноги подняты, согнуты коленных суставах и уложены на подставках с желобоватыми опорами, головной конец стола слегка приподнят; блокаду можно выполнять и в положении больного на правом боку с подтянутыми к животу ногами;

· между копчиком и задним проходом тонкой иглой делают внутрикожную анестезию;

· в прямую кишку вводят указательный палец левой руки в перчатке;

· под контролем пальца между крестцом и прямой кишкой на глубину 10-12 см вводят иглу, все время, ориентируясь на переднюю поверхность крестца;

· вводят 100-120 мл 0,25% новокаина, который омывает крестцовое и подчревные нервные сплетения.

Противопоказания:

· воспалительные процессы в параректальной клетчатке;

· опухоли органов малого таза.

ПАРАВЕРТЕБРАЛЬНАЯ БЛОКАДА

(в точках выхода корешков спинномозговых нервов)

Показания:

· перелом ребер;

· тупая травма мягкотканного аппарата грудной клетки.

Техника

· положение больного на здоровом боку или животе;

· на 3 см кнаружи и несколько выше остистого отростка соответствующего грудного позвонка под острым углом кпереди и вверх до упора в поперечный отросток позвонка вводят иглу, предпосылая ее продвижению 0,25% раствор новокаина;

· слегка оттянув иглу, проводят ее под поперечным отростком на глубину 0,5 см, оттягивают поршень на себя и при отсутствии признаков проникновения иглы в плевральную полость или сосуд вводят 10 мл 1% новокаина.

Блокаду выполняют с одной или двух сторон на протяжении нескольких позвонков. Число блокированных корешков должно на 1-2 сегмента перекрывать зону повреждения.

Возможные осложнения:

· проникновение иглой в плевральную полость (чувство проваливания в пустоту, кашель) - иглу оттянуть на 2-3 мм и ввести новокаин;

· ранение сосудов - иглу слегка оттянуть, продолжить блокаду.

БЛОКАДА ВЕРТЕБРАЛЬНАЯ ПО ШНЕКУ

Показания:

· перелом тел грудных или поясничных позвонков.

Уровень блокады зависит от локализации перелома и количества поврежденных позвонков.

Техника:

· при переломе грудных позвонков иглу вводят паравертебрально, отступя 3-4 см от выступающего остистого отростка поврежденного позвонка и на 2-3 см выше его (из-за косого положения остистых отростков);

· при переломе поясничного позвонка вкол иглы проводят на уровне соответствующего остистого отростка в 3-4 см от него (вследствие горизонтального положения остистых отростков);

· после анестезии кожи иглу вкалывают под углом 35 ^оС к горизонтали и продвигают ее вглубь по направлению к позвоночнику, предпосылая продвижению иглы 0,25% раствор новокаина;

· на глубине 5-8 см игла достигает поперечного отростка или ребра (в грудном отделе);

· обойдя их по верхнему краю, иглу продвигают дальше, и на расстоянии 8-10 см она достигает тела позвонка;

· подтягивают поршень на себя и при появлении раствора новокаина, окрашенного кровью, вводят в гематому, образовавшуюся в области перелома, 10-15 мл 1% новокаина.

ФУТЛЯРНАЯ БЛОКАДА КОНЕЧНОСТЕЙ

Футлярная блокада основана на введении раствора новокаина в фасциальные футляры мышц конечностей, в которых проходят сосудисто-нервные пучки. Введенный в футляр новокаин омывает нервные стволы и блокирует проведение по ним болевых импульсов. При наличии нескольких футляров блокируют каждый. Правильное выполнение блокад предполагает хорошее знание топографо-анатомического расположения фасциальных футляров.

Показания:

· открытые и закрытые травмы конечностей (для профилактики шока и оперативного лечения);

· воспалительные процессы конечностей;

· облитерирующие заболевания конечностей;

· медленно заживляющие раны;

· трофические язвы;

· укусы ядовитых змей.

Техника:

· при футлярной блокаде верхней конечности выпрямленную в локтевом суставе руку отводят от туловища и укладывают на специальной подставке или приставном столике;

· при блокаде нижней конечности ногу выпрямляют в коленном суставе и укладывают в любом удобном для хирурга положении;

· при блокаде предплечья по его передней и задней поверхности прокалывают только апоневроз;

· блокаду плеча проводят из двух точек по передней и задней его поверхности с введением иглы до кости;

· блокаду голени выполняют из 3 точек: по передне-наружной, наружной и внутренней поверхностям с прокалыванием лишь апоневроза;

· блокаду бедра проводят из 2 точек - по передней и наружной поверхности с введением иглы до кости;

· предварительно в месте блокады проводят анестезию кожи, продвижению иглы предшествует введение новокаина;

· новокаин в фасциальное пространство вводят до появления сопротивления в шприце;

· после блокады необходимо произвести иммобилизацию конечности;

· при необходимости блокаду можно повторить через 7-8 дней.

Короткая новокаиновая блокада в сочетании с введением антибиотиков показана при ограниченных воспалительных процессах кожи лица, туловища и конечностей. Раствор новокаина вводят вокруг очага, отступя 1--2 см от зоны гиперемии или инфильтрации.

Разновидностью короткой блокады является ретромаммарная блокада, которую применяют при лактационном мастите.

6. ОБЩЕЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ (НАРКОЗ)

Общее обезболивание (наркоз) - временное выключение сознания, болевой чувствительности, рефлексов и расслабление скелетных мышц, вызванных воздействием на ЦНС наркотических веществ.

Виды общего обезболивания:

· ингаляционный наркоз (аппаратно-масочный, эндотрахеальный, эндобронхиальный);

· общая внутривенная анестезия (общая тотальная внутривенная анестезия, сочетанная анестезия);

· комбинированная (многокомпонентная) общая анестезия.

Выбор вида наркоза определяет анестезиолог.

ИНГАЛЯЦИОННЫЙ НАРОКОЗ

Основан на введении в организм общих анестетиков в виде пара или газа через дыхательные пути с последующей диффузией их из альвеол в кровь.

Препараты для ингаляционного наркоза

· газообразные ингаляционные анестетики (закись азота, ксенон);

· жидкие легко испаряющиеся (летучие) наркотические вещества: галотан (фторотан*), изофлуран (форан*), энфлуран (этран*) севофлуран (севоран*), десфлуран.

Аппараты для ингаляционного наркоза (АИН)

Аппарат ИН -- это устройство для создания и доставки к дыхательным путям пациента анестезирующих средств в газообразной или парообразной форме в смеси, содержащей не менее 20% кислорода и почти лишенной углекислого газа.

Составными частями современных АИН являются также устройства для контроля параметров функциональных систем пациента.

Узлы АИН

· система высокого давления - обеспечивает подачу медицинских газов (кислорода, закиси азота, ксенона);

· дозиметры - обеспечивают измерение расхода сжатых газов (кислород, закись азота, медицинский воздух, ксенон);

· испарители - обеспечивают стабильное поддержание концентрации паров жидких анестетиков в газопаровой смеси на выходе из испарителя;

· дыхательный контур - обеспечивает подачу к пациенту и отведение от него газопаровой смеси;

· контрольно-измерительные приборы работы АИН и функциональных систем организма.

Система высокого давления (баллоны или «централизованная разводка газов»).

Обеспечивает снабжение аппаратов ИН медицинскими газами под необходимым и стабильным давлением. Сжатые газы (кислород и закись азота) подаются в АИН из централизованных источников («централизованная разводка газов») или из баллонов. Газообразный кислород находится в баллонах емкостью 40 л под давлением 15 МПа, а сжиженная закись азота -- под давлением 5 МПа. Баллоны с кислородом окрашены в голубой цвет, с закисью азота - серый, ксеноном - черный с желтой полосой и символом «Хе», с воздухом - черный. При входе в аппарат ИН давление сжатых газов должно быть снижено и постоянно поддерживаться на уровне 4-4,5 атм. с помощью специального устройства, которое называется редуктор (reductore - уменьшать).

Существуют одно- и двухступенчатые редукторы, снабженные манометрами. Одноступенчатый редуктор автоматически поддерживает давление на входе в аппарат ИН на стандартном уровне 0,4 МПа. Двухступенчатый редуктор имеет два манометра. Один манометр показывает давление в баллоне или централизованной системе подачи газов, другой - на выходе из нее (на входе в АИН). Давление на выходе до необходимого уровня регулируют вручную с помощью вентиля. Для подачи сжатых газов от редукторов или централизованной разводки непосредственно в аппарат ИН используют гибкие газоподводящие шланги. Важная для безопасности особенность шлангов -- отсутствие накопления в них электростатических зарядов. Трубки и шланги наркозного аппарата, дыхательные пути больного выдерживают давление 4 - 4.5 атм.

Дозиметры

Дозиметры предназначены для точной дозировки кислорода и газообразных наркотических веществ. В аппарате имеются дозиметры для каждого из газов, объединенных в общий блок. При одновременном поступлении нескольких газов они смешиваются в смесительной камере дозиметра. Бывают ротаметрические и дюзные дозиметры.

Ротаметрические дозиметры представляют собой прозрачную трубку с поплавком, который является указателем газотока. Внутренняя поверхность трубки имеет форму усеченного конуса основанием кверху. Газовый поток проходит внутри трубки снизу вверх, поднимает поплавок и придает ему вращательное движение (отсюда название ротаметр). Чем выше он поднимается, тем больше зазор между ним и трубкой и тем больше поступает газа л/мин. В дюзных дозиметрах газ проходит в камеры смешения через специальные калибровочные отверстия (дюзы).

Испарители

Испарители предназначены для преобразования анестетиков из жидкого состояния в парообразное, дозирования и подачи получаемых паров в дыхательный контур. Они представляют собой банку, куда наливается наркотическое вещество.

Кислород, пройдя через дозиметр, в специальной камере в определенных соотношениях смешивается с газообразными наркотическими веществами (закись азота, ксенон), так же прошедшими через дозиметр. При использовании жидких наркотических веществ кислород смешивается с ними при прохождении через испаритель.

В результате смешивания кислорода с газообразными наркотическими веществами или парами летучих жидкостей образуется наркотическая дыхательная смесь, которая поступает в дыхательный контур наркозного аппарата, а затем в дыхательные пути больного.

Дыхательный контур

Дыхательный контур - способ циркуляции наркотической смеси. Включает следующие узлы: клапаны вдоха и выдоха, предохранительный клапан, абсорбер, дыхательный мешок или мех, дыхательные шланги и присоединительные элементы; аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Адсорбер предназначен для поглощения выдыхаемого углекислого газа и представляет собой емкость, заполненную химическим поглотителем (натронная известь). При контакте выдыхаемого газа с абсорбентом происходит превращение двуокиси углерода в натриевокальциевые соли с выделением воды и тепла. Длительность эффективной работы абсорбера составляет около 7 ч. В некоторых марках абсорбента в его состав вводят индикатор, изменение цвета которого свидетельствует об «истощении» абсорбента.

Клапанные устройства предназначены для разделения вдыхаемого и выдыхаемого потоков газов (клапаны вдоха и выдоха) или выпускают излишки газа в дыхательном контуре (предохранительные клапаны). Во время вдоха клапан обеспечивает прохождение дыхательной смеси от аппарата к пациенту, а во время выдоха -- вывод газа из легких в аппарат или атмосферу. Предохранительные клапаны служат для предотвращения превышения заданного уровня давления в дыхательном контуре. Мешок (мех)- газосборник для дыхательного газа. Используется при проведении ИВЛ.

По дыхательному контуру кислород и анестетики от дозиметров и испарителей поступают в дыхательные пути больного, а выдыхаемая им смесь выводится в аппарат.

Различают 4 способа циркуляции (дыхательный контур) наркотической смеси - открытый, полуоткрытый, полузакрытый и закрытый.

Каждый из дыхательных контуров имеет свои положительные и отрицательные качества, что необходимо учитывать при проведении ингаляционного наркоза (табл.6.1).

Табл.6.1. ХАРАКТЕРИСТИКА ДЫХАТЕЛЬНЫХ КОНТУРОВ

Дыхательный контур	Циркуляция наркотической смеси	+	-
Открытый	Вдох и выдох в атмосферу	Простота.	Большой расход и невозможность точной дозировки наркотических веществ. Невозможность ИВЛ. Чрезмерное загрязнение воздуха. операционной.
Полуоткрытый	Вдох из аппарата, выдох в атмосферу.	Постоянная концентрация наркотического вещества, не накапливается углекислота, самый безопасный метод.	Загрязнение воздуха операционной, повышенный расход наркотических веществ.
Закрытый	Вдох из аппарата, выдох в аппарат.	Экономичен, экологичен.	Опасность гиперкапнии, необходим адсорбер.
Полузакрытый	Вдох из аппарата, выдох частично в атмосферу, частично в аппарат.	Часть наркотической смеси постоянно обновляется.	Опасность гиперкапнии (необходим адсорбер) и перерастяжения легких (клапан сброса). Загрязнение воздуха операционной.

АППАРАТНО-МАСОЧНЫЙ НАРКОЗ

При аппаратно-масочном наркозе на лицо больного накладывают ротоносовую маску, соединенную с наркозным аппаратом. Лучше пользоваться масками из прозрачного материала, при которых видно накопление в ротовой полости слизи, что позволяет своевременно ее аспирировать. Вначале больному дают в течение 1-2 минут дышать чистым кислородом, затем включают подачу препарата: начиная с минимальной дозы и постепенно увеличивая его концентрацию в газонаркотической смеси, достигают состояния наркотического сна. При достижении третьего уровня третьей стадии наркоза (хирургической стадии наркоза) для избежания западения корня языка необходимо вывести нижнюю челюсть больного вперед и так ее поддерживать до окончания анестезии или использовать воздуховод. Обычно аппаратно-масочный наркоз проводят закисью азота с кислородом. После прекращения подачи газонаркотической смеси во избежание развития диффузионной гипоксии, тошноты, рвоты в течение 2-3 минут больному дают дышать чистым кислородом. Аппаратно - масочный наркоз можно проводить по полуоткрытому, полузакрытому и закрытому контурам. Миорелаксации при этом обезболивании нет. Из-за невозможности достигнуть расслабления мышц этот наркоз применяется при небольших по объему операциях. Недостатками аппаратно-масочного наркоза являются сложная управляемость, большой расход наркотических средств, риск развития аспирации и ее последствий.

Тактика во время аспирации при аппаратно - масочном наркозе

· опустить головной конец стола;

· применить прием Селлика: надавить на перстневидный хрящ, сдавливая при этом пищевод, что предохраняет от поступления содержимого желудка в глотку и трахею.

· аспирировать содержимое ротоглотки;

· интубировать трахею с проведением туалета трахеобронхиального дерева;

· ввести бронходилататоры, гормоны, антибиотики;

· симптоматическое лечение сердечно - легочной недостаточности.

Ингаляционный наркоз с использованием ларингеальной маски

Ларингеальный масочный воздуховод - Ларингеальная Маска (LMA™) - является инновационным устройством для проведения воздуха, разработанным доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году, как альтернатива лицевой маске, не является заменой эндотрахеальной трубке. Классическая ларингеальная маска произведена из высококачественного медицинского силикона, состоит из воздуховода, сдуваемой манжеты, клапана наддува и пилот-балона для контроля давления внутри манжеты. Со сдутой манжетой имеет клиновидную форму, за счет чего с легкостью проходит позади языка и надгортанника. При раздувании манжеты, ларингеальная маска надежно фиксируется в дыхательных путях, намного эффективнее обеспечивая проходимость дыхательных путей, чем лицевая маска и воздуховод. Коренным её отличием от интубационной трубки является то, что она располагается только глотке и не проникает в гортань, что предупреждает раздражение дыхательных путей.

Преимущества использования ларингеальных масок

· не требуется проведение ларингоскопии;

· обеспечивают более надежную проводимость воздуха, чем комбинация лицевой маски и орофарингеального воздуховода;

· многие пациенты, которым потребовалась бы интубация трахеи и ИВЛ, могут быть проведены с использованием техники спонтанного дыхания;

· освобождает руки анестезиолога от держания лицевой маски и дает возможность уделять больше времени мониторингу.

· миниминизация повреждения зубов и коронок по сравнению с эндотрахеальной интубацией;

· многократность использования (до 40 раз).

Показания к применению ларингеальных масок

· как альтернатива лицевой маске во время рутинных и экстренных анестезиологических пособий у пациентов с пустым желудком;

· в ситуациях трудной или невозможной интубации трахеи, либо в условиях, когда повторные попытки провести эндотрахеальную интубацию завершились неудачно;

Противопоказания к применению ларингеальных масок

Ларингеальная маска не защищает дыхательные пути от регургитации и аспирации желудочного содержимого. Вследствие этого применение ларингеальных масок противопоказано у пациентов с неопорожненным желудком, за исключением ситуаций, когда риск для пациента в связи с отсутствием проведения воздуха, является угрожающим для его жизни. Введение ларигеальной маски

Обычно используют стандартную технику «указательного пальца». Предварительно манжета должна быть полностью сдута, после чего она принимает клиновидную форму. Непосредственно перед введением заднюю поверхность манжеты смазывают специальным веществом (любрикантом) облегчающим продвижение маски. Анестезия должна быть достаточно глубокой (возможна миорелаксация). Голову и шею больного располагают как при эндотрахеальной интубации.

Маску держат как ручку, с указательным пальцем, расположенным в месте соединения манжеты с воздуховодной трубкой (рис.6.6.1). Апертура маски должна быть обращена назад, а черная линия на воздуховодной трубке направлена к верхней губе.

Под контролем зрения ларингеальную маску прижимают к твердому небу и распластывают по небу. Дополнительное открытие рта позволит уточнить положение маски, для этого нижнюю челюсть временно отводят вниз средним пальцем или с помощью ассистента. Не следует держать челюсть пациента широко открытой во время продвижения маски, т.к. это может вызвать западение языка и надгортанника, блокируя тем самым продвижение маски. Проводят устройство в гипофарингеальное пространство до ощущения появления сопротивления. Не применять силу.

В зависимости от размеров пациента указательный палец может быть введен на полную длину в ротовую полость прежде, чем появится ощущение сопротивления. Учитывая эластичность воздуховодной трубки, практика введения пальца на всю длину является крайне важной для успешного введения маски. На этом этапе маска занимает правильную позицию, при этом кончик манжеты плотно упирается в верхний пищеводный сфинктер. После раздувания манжеты, ларингеальная маска надежно фиксируется в дыхательных путях.

ЭНДОТРАХЕАЛЬНЫЙ ИНГАЛЯЦИОННЫЙНАРКОЗ

При эндотрахеальном/эндобронхиальном наркозе наркотические вещества вводят путем ингаляции через специальную интубационную трубку, находящуюся в трахеи или бронхе.

Показания к эндотрахеальному ингаляционному наркозу

· травматичные продолжительные операции;

· наличие противопоказаний для проведения местной анестезии (ранний детский возраст, психическая неуравновешенность);

· операции, при которых местная анестезия мало эффективна (вскрытие гнойников, наличие рубцов в зоне операции и пр.);

· категорический отказ больного от операции под местной анестезией.

Относительные противопоказания

· трудности при интубации трахеи (сужение гортани или трахеи, сколиоз шейных позвонков и пр.).

Абсолютных противопоказаний к эндотрахеальному наркозу нет.

Преимущества эндотрахеального наркоза:

· обеспечение свободной проходимости дыхательных путей при нахождении больного на операционном столе в любой позиции, так как трахея при этом не сдавливается;

· из-за разобщения пищеварительного тракта и дыхательных путей вследствие интубации трахеи исключается возможность заброса в нее содержимого желудка;

· обеспечение оптимальных условий для искусственной вентиляции легких;

· уменьшение количества анестетика, необходимого для поддержания наркоза.

Общие требования к проведению наркозу

· определение степени анестезиологического риска - основывается на функциональном состоянии основных органов и систем с учетом основного и сопутствующего заболеваний, объема предполагаемой операции, возраста больного. Заключение о степени анестезиологического риска и выбор вида наркоза анестезиолог записывает в историю болезни;

· дать рекомендации лечащему врачу по лечению у плановых больных сопутствующих заболеваний для повышения функциональных резервов организма;

· выяснить наличие у больного ранее выполненных операций и использованных видов анестезии, осложнений при их проведении;

· выяснить аллергологический статус пациента, его психическое состояние;

· оценить выраженность подкожных вен, конфигурацию шеи, состояние зубов, расположение передних резцов.

Премедикация

· Подавление психоэмоциональных реакций, вызванных волнением перед операцией и боязнью боли, которые усиливают деятельность эндокринных желез, что способствует истощению компенсаторных реакций. Для этого используются снотворные и транквилизаторы.

· Подавление нежелательных рефлекторных реакций со стороны блуждающего нерва на сердце и возможность вызвать бронхо- или ларингоспазм. Достигается введением атропина.

· Уменьшение секреции слизистых оболочек дыхательных путей (атропин).

· Создание потенцирующего эффекта - снижение потребности анестетиков и усиление их анальгетической и анестетической способности (промедол, фентанил, дроперидол).

У плановых больных премедикация проводится накануне операции (снотворные, транквилизаторы) и за 40 мин до нее (промедол, атропин).

У экстренных больных премедикация проводится или за 40 мин до операции, или на операционном столе.

Непосредственная подготовка к наркозу

· вечером накануне плановых операций делают очистительную клизму. Это предупреждает парез кишечника, поскольку при вздутии живота поднимается диафрагма, что затрудняет экскурсию легких;

· утром, перед доставкой в операционную, больной должен опорожнить мочевой пузырь путем самостоятельного мочеиспускания или катетеризации мочевого пузыря;

· опорожнение желудочно-кишечного тракта перед операцией чтобы предотвратить регургитацию желудочного содержимого в дыхательные пути на различных этапах анестезии, что может привести к летальному исходу. При плановых операциях больной может принять пищу накануне вечером, введение в наркоз проводят натощак. Перед экстренными операциями и у больных с нарушением его эвакуаторной функции желудка проводят зондовое его промывание;

· перед началом вводного наркоза (или в палате) канюлируют периферическую вену катетером соответствующего размера и начинают внутривенную инфузию 0,9% раствора натрия хлорида. Если операция связана со значительной кровопотерёй, после вводного наркоза канюлируют центральную вену, обычно используют внутреннюю яремную вену справа;

· обычно больных укладывают на спину с приподнятым головным концом. После введения в наркоз больному придают необходимое для выполнения операции положение тела;

· при поступлении больного в операционную анестезиолог должен проверить его фамилию и историю болезни, заполнить титульный лист анестезиологической карты;

· перед вводным наркозом анестезиолог измеряет АД и ЧСС, пунктирует периферические вены и только после вводного наркоза канюлирует центральную вену;

· непосредственно перед наркозом удаляют из полости рта съемные зубы и протезы.

Обеспечение наркоза:

· наличие в централизованной системе кислорода (при его отсутствии -- баллона с 40 л кислорода с манометром и шлангами, переходниками и т.д.) в целях присоединения к аппарату для общей анестезии и ИВЛ;

· наркозный аппарат для подачи анестетиков и ИВЛ;

· адсорбер, заполненный свежим химпоглотителем углекислоты (адсорбентом);

· ларингоскоп с клинками, ларингеальные маски или другие воздуховоды;

· баллоны с газами (закисью азота, ксеноном);

· флаконы с препаратами для ингаляционной анестезии (галотаном, севофлураном, изофлураном);

· системы для внутривенного переливания жидких сред;

· эндотрахеальные трубки разного размера, маски, мешок «Амбу»;

· отсос и стерильные катетеры.

ПЕРИОДЫ НАРКОЗА

Различают периоды индукции (введение в наркоз), поддержания наркоза, пробуждения (выведение из наркоза).

Период индукции (введение в наркоз, вводный наркоз)

Период индукции включает введение анестетика, вызывающего засыпание больного, затем мышечного релаксанта, насыщение организма больного кислородом с помощью маски наркозного аппарата или принудительной вентиляции мешком, заполненным кислородом, интубацию трахеи. Для внутривенной индукции используют 1-2-5% барбитураты ультракороткого действия ( тиопентал натрия, гексобарбитал и метогекситал) или препараты для нейролептаналгезии, атаралгезии, кетамин, пропофол. Наилучшим средством для индукции с помощью ингаляционных препаратов является севофлуран.

Интубация трахеи может быть выполнена через рот под контролем ларингоскопа или вслепую («по пальцу»), а также через нос вслепую или под контролем прямой ларингоскопии. Основным условием успешной интубации является правильное положение головы и шеи больного. Для интубации трахеи через рот с помощью прямой ларингоскопии используют 2 положения головы - «классическое» и «улучшенное». При классическом положении затылок расположен на плоскости стола, голова слегка запрокинута назад, а нижняя челюсть выдвинута вперед. В результате образуется почти прямая линия, проходящая от верхних резцов по оси гортани и трахеи. «Улучшенное» положение - голова несколько приподнята над плоскостью плеч (на 8--10 см) и слегка запрокинута назад. Используют ларингоскоп с прямым или изогнутым клинком, что зависит от предпочтений анестезиолога

При выполнении прямой ларингоскопии ларингоскоп держат левой рукой, свободно вводя клинок в полость рта, постепенно оттесняя им, язык влево и вверх, и плавно, без насилия продвигают вглубь.

Недопустимо использовать клинок ларингоскопа как рычаг с опорой на верхние резцы, так как это может привести к их травме. Когда становится виден надгортанник, его клинком ларингоскопа приподнимают вместе с корнем языка, что обеспечивает видимость голосовой щели. Когда в поле зрения отчетливо видна зияющая голосовая щель, правой рукой берут интубационную трубку и под контролем зрения вводят в трахею на глубину 4--5 см за голосовую щель. Используют одноразовые стерильные пластиковые трубки соответственно диаметру голосовой щели.

Интубация через рот «вслепую» проводится под контролем пальца, проверяющего прохождение трубки во вход гортани.

После двух неудачных попыток интубировать трахею анестезиолог должен передать ларингоскоп другому врачу, даже менее опытному, и не упорствовать в своем желании самому продолжить интубацию. Интубацию заканчивают раздуванием манжеты на трубке, что обеспечивает герметичность между дыхательными путями больного и интубационной трубкой, или тампонадой ротоглотки влажным бинтом.

О правильном выполнении интубации при проведении искусственной вентиляции легких указывает то, что экскурсии грудной клетки совпадают с экскурсиями дыхательного мешка, а над легочными полями выслушиваются дыхательные шумы. Если трубка ошибочно введена в пищевод, при искусственной вентиляции отмечаются экскурсии в эпигастральной области и при выдохе прослушивается характерный «желудочный шум», дыхательные шумы над легкими не определяются, быстро появляется цианоз (признак гипоксии).

После контроля места нахождения трубки ее укрепляют на лице больного полоской липкого пластыря или марлевой тесьмой. Фиксировать трубку к одежде, деталям операционного стола недопустимо, так как во время операции возможна экстубация.

Эндобронхиальный наркоз может быть в виде однолегочного наркоза (интубация одного бронха) или раздельной интубации бронхов двухпросветной трубкой. При операциях по поводу нагноительных процессах в легком («влажное легкое») раздельная интубация бронхов предупреждает инфицирование здорового легкого. Однолегочный наркоз применяется при видеоторакоскопических операциях на пищеводе.

Период поддержания наркоза

Период поддержания наркоза в основном соответствует времени операции.

Анестезиолог в течение всего периода поддержания наркоза должен обеспечить наилучшие условия для работы хирурга и одновременно защиту организма больного от операционной агрессии.

В период поддержания наркоза в зависимости от этапа операции анестезиолог проводит разумное управление общими компонентами анестезии и функциями организма - подбирает нужный объемный процент анестетика, обеспечивающий поверхностный сон, управляет гемодинамикой, поддерживает адекватный газообмен, устраняет нежелательные нейровегетативные реакции. Для этого при необходимости используют анальгетики, наркотические вещества, миорелаксанты, ИВЛ, введение вазоактивных и кардиотропных препаратов, трансфузию крови и плазмозамещающих растворов и пр. Проводит санацию дыхательных путей путем удаления из них мокроты через эндотрахеальную трубку с помощью электоротсоса.

Период пробуждения

Этот период начинается с момента прекращения подачи анестетика, мышечных релаксантов, анальгетиков. Эти компоненты анестезии убирают постепенно, по мере того, как отпадает в них необходимость. При травматичных операциях, сопровождающихся выраженным болевым синдромом, дозу анальгетика поддерживают или уменьшают, но не прекращают. Самая ответственная задача анестезиолога в этот период - восстановление самостоятельного дыхания. После восстановления сознания у больного и адекватного исполнения им команд анестезиолог переводит больного на ИВЛ, синхронизируя дыхательные циклы аппарата и пациента, либо проводит вспомогательную ИВЛ с синхронизацией дыхательных циклов аппарата и пациента. При сомнениях в скором восстановлении самостоятельного дыхания больного переводят в отделение интенсивной терапии с эндотрахеальной трубкой, подключают к аппарату ИВЛ и вентилируют легкие больного до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Для прекращения остаточного действия миорелаксантов, когда появились самостоятельные дыхательные движения, можно ввести антихолинэстеразные препараты (атропин, прозерин). У больных с неустойчивой психикой, а также перенесшие калечащую операцию, период пробуждения и восстановления ясного сознания следует пролонгировать (седация). После пробуждения, восстановления самостоятельного (спонтанного) дыхания и тонуса скелетных мышц больного экстубируют.

Период транспортировки из операционной до отделения интенсивной терапии

Для профилактики гипоксии исключительное значение при транспортировке больного имеет адекватное снабжение его кислородом (вдыхание) вплоть до момента подключения к стационарной системе обеспечения кислородом в отделении интенсивной терапии.

МЕТОДЫ КОНТРОЛЯ ЗА ПРОВЕДЕНИЕМ НАРКОЗА

· основные параметры гемодинамики (пульс, артериальное давление, ЭКГ);

· контроль легочной вентиляции (кислотно-основное состояние, насыщение крови кислородом);

· Глубину анестезии контролируют одним из современных методов оценки биоэлектрической активности головного мозга (BIS-индексом, вызванными потенциалами, энтропией).

· заполнение анестезиологической карты с фиксацией показателей гемодинамики, параметров ИВЛ, вводимых препаратов и этапов операции, осложнений операции и наркоза.

ОСЛОЖНЕНИЯ НАРКОЗА

Осложнения в период индукции (введения в наркоз)

· рвота;

· регургитация;

· аспирация;

· ларинго- и бронхоспазм;

· осложнения при интубации трахеи;

· нарушения дыхания и кровообращения.

Рвота. Основные причины - психическое возбуждение перед операцией, влияние анальгетиков и анестетиков, " полный " желудок вследствие замедленной эвакуации из него (перитонит, панкреатит, кишечная непроходимость, стеноз желудка или двенадцатиперстной кишки).

Профилактика рвоты - зондовое опорожнение желудка перед операцией, оставление зонда в желудке на протяжении всей операции.

Мероприятия при рвоте - аспирировать содержимое изо рта, опустить головной конец операционного стола, применить прием Селлика.

Регургитация - пассивное, без рвотных движений попадание содержимого желудка в рот, глотку. Возникает в конце периода вводного наркоза, когда больной спит, защитные рефлексы подавлены анестезией и проведена компенсация дыхания через маску с частичным попаданием вдыхаемой смеси в желудок. Часто протекает бессимптомно и приводит к аспирации. Надежных средств профилактики нет.

Аспирация. Проявляется синдромом Мендельсона - затрудненное дыхание, цианоз, тахикардия, потеря сознания, отек легких, коллапс. Профилактика аспирации - премедикация (атропин и дроперидол), щадящее введение в наркоз, эндотрахеальный наркоз.

Осложнения при интубации трахеи

· травматические повреждения, вызванные грубыми манипуляциями (перелом зубов и нижней челюсти, повреждение языка и надгортанника, голосовых связок);

· введение трубки в пищевод, что приводит к гипоксии с последующей остановкой сердца;

· гипоксия при длительной интубации трахеи.

Осложнения периода поддержания наркоза

Осложнения со стороны дыхательной системы

· нарушение свободной проходимости дыхательных путей (западение языка при масочном наркозе, закупорка дыхательных путей во время наркоза мокротой или слизью, кровью, отломками зубов или зубными протезами);

· гипоксия (кислородное голодание);

· гиперкапния (накопление углекислого газа);

· резкое угнетение или прекращение вентиляции (апноэ) обычно вследствие передозировки наркотических и седативных веществ.

Осложнения со стороны органов кровообращения

· артериальная гипотензия (гиповолемия вследствие кровотечения или травматического шока, токсическое действие наркотических веществ при их передозировке);

· нарушение темпа и ритма сердечных сокращений;

· остановка сердца (syncope) обычно на фоне гипоксии и гиперкапнии.

Осложнения периода пробуждения

· затянувшееся пробуждение и апноэ;

· отек мозга;

· дрожь;

· судороги;

· нарушения дыхания и кровообращения;

· нарушение чувствительности и движения конечностей;

· осиплость голоса;

Затянувшееся пробуждение может быть следствием действия анестетиков, а апноэ - миорелаксантов.

Отек головного мозга - следствие длительной и глубокой гипоксии под наркозом.

Дрожь и озноб возникают при охлаждении больного на операционном столе или при фторотановом наркозе.

Повреждения нервов верхних и нижних конечностей, плечевого сплетения возникают из-за натяжения нервов при неправильной укладки больного на операционном столе. Это проявляется парестезиями, мышечной слабостью, болями в конечностях, параличами.

ОБЩАЯ ВНУТРИВЕННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Используется при непродолжительных, небольших по объему операциях.

Классификация

· общая тотальная внутривенная анестезия - все анестетики вводят внутривенно;

· сочетанная анестезия - наряду с внутривенной анестезией больной получает ингаляционный компонент.

Лекарственные средства для общей внутривенной анестезии:

· тиопентал натрия;

· гексобарбитал;

· пропофол;

· кетамин.

Используемые препараты не всегда гемодинамически стабильны (за исключением кетамина) и в ряде случаев токсичны. Возможна их передозировка, следствием чего является остановка дыхания или сердца. Поэтому во время проведения внутривенной анестезии в операционной необходимо наличие наркозного аппарата для немедленного проведения ИВЛ.

Для периода поддержания анестезии целесообразно пользоваться автоматическим шприцем-дозатором, а при его отсутствии - капельным или дробным (болюсным) методом введения препарата.

Положительные качества общей внутривенной анестезии - быстрое и приятное засыпание, отсутствие периода возбуждения. Недостатки - кратковременность анестезии, что не позволяет использовать для продолжительных операций, затруднительный контроль глубины наркоза. О глубине общей внутривенной анестезии судят по величине зрачков, реакции их на свет, роговичному рефлексу, движению глазных яблок. Зрачки должны быть узкими или слегка расширенными с хорошей реакцией на свет, роговичный рефлекс сохранен, глазные яблоки плавающие.

КОМБИНИРОВАННАЯ (МНОГОКОМПОНЕНТНАЯ) ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ МИОРЕЛАКСАНТАМИ

Комбинированная (многокомпонентная) общая анестезия - анестезия, во время проведения которой используют несколько анестетиков, миорелаксантов, анальгетиков и других препаратов. Сочетание различных препаратов, каждый из которых имеет свою точку приложения, позволяет уменьшить дозы препаратов широкого воздействия и сделать анестезию более эффективной и безопасной. Миорелаксанты используют в основном для облегчения интубации трахеи и поддержания расслабления скелетной мускулатуры больного, что обеспечивает комфортные условия для работы хирурга и адекватной ИВЛ. Поскольку миорелаксанты не обладают аналгезирующими свойствами, во время операции анестезиолог должен вводить сильные управляемые анальгетики и нейролептики для обеспечения адекватной анестезии. Наиболее общепринятая методика -- сочетание барбитуратов ультракороткого действия, пропофола или севофлурана (у детей) для индукции с последовательным введением перед интубацией трахеи анальгетиков (фентанила) и миорелаксантов. Для поддержания анестезии используют ингаляционный или внутривенный компонент, недеполяризующий миорелаксант в зависимости от длительности операции и анальгетик (фентанил) либо дробно, либо с помощью автоматического шприца-дозатора.

7. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ (СЛР)

СЛР - комплекс мероприятий, направленных на оживление человека в случае остановки кровообращения и дыхания (клиническая смерть). Это начальный (базисный) этап оживления, который обычно проводится без специального оборудования на догоспитальном этапе либо до прибытия специализированной бригады реаниматологов. Специализированные реанимационные мероприятия, требующие лекарственной терапии и специального оборудования, выполняют врачи реаниматоры в реанимобиле, отделении реанимации, операционной и т.д. Однако без проведения базисных реанимационных мероприятий все более сложные специализированные вмешательства будут неэффективными.

Признаки клинической смерти

· нет сознания (кома);

· нет пульса на сонных артериях;

· нет самостоятельного дыхания;

· широкий зрачок, не реагирующий на свет.

При обычной температуре тела продолжительность клинической смерти составляет 5 - 6 минут, длительно протекающем тяжелом заболевании с выраженными нарушениями кровообращения и особенно микроциркуляции, тканевого метаболизма - до 1 - 2 мин, в условиях гипотермии (утопление в холодной воде) и фармакологической защиты мозга - до 15--16 минут. Вслед за клинической смертью наступает биологическая смерть, при которой в органах и тканях, прежде всего в центральной нервной системе, наступают необратимые изменения. Ранним признаком биологической смерти, появляющимся через 10-15 минут с момента гибели головного мозга, является «кошачий зрачок» (симптом Белоглазова). Он выявляется при легком сдавливании глазного яблока, в результате чего зрачок изменяет форму - удлиняется, становясь похожим на кошачий.

Значительно позже (через 2-4 часа) обнаруживаются явные (достоверные) признаки биологической смерти - фиолетово-синие трупные пятна, трупное окоченение (невозможность пассивных движений в суставах).

Биологическая смерть до возникновения ее достоверных признаков может быть констатирована медицинским работником на основании прекращения сердечной деятельности и дыхания, продолжающихся более 30 мин и функций головного мозга, включая и функции его стволовых отделов. (Письмо №10-19/148 Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 апреля 1997г).

Социальная смерть - это состояние, при котором сохранена сердечнососудистая и дыхательная деятельность, но отсутствует функция коры головного мозга, и человек не может функционировать как часть общества (социума).

СЛР должна начинаться при любой внезапной остановке сердца, а по ходу реанимации необходимо выяснить обстоятельства и наличие показаний для СЛР и если реанимация не была показана, ее прекращают.

Реанимационные мероприятия не проводятся:

· при наличии признаков биологической смерти;

· при наступлении состояния клинической смерти на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимой с жизнью. Безнадежность и бесперспективность сердечно-легочной реанимации у таких больных должна быть заранее определена консилиумом врачей и зафиксирована в истории болезни. К таким больным относят последние стадии злокачественных новообразований, длительная кома при нарушениях мозгового кровообращения у престарелых пациентов, несовместимые с жизнью травмы и т. п.;

· если имеется документированный отказ больного от проведения сердечно-легочной реанимации (ст. 33 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»).

Реанимационные мероприятия прекращаются:

· при констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса мероприятий, направленных на поддержание жизни;

· при неэффективности реанимационных мероприятий в течение 30 минут. Если в процессе реанимационных мероприятий при выполнении наружного массажа сердца будет установлено появление хотя бы одного удара пульса на сонной артерии 30-ти минутный интервал времени отсчитывается заново;

· многократные остановки сердца, неподдающиеся медицинским воздействиям;

· если по ходу проведения сердечно-легочной реанимации выяснилось, что больному она не показана (то есть, если клиническая смерть наступила у неизвестного человека, сердечно-легочную реанимацию начинают немедленно, а затем по ходу реанимации выясняют, показана ли она была, и если реанимация не была показана, ее прекращают).

Реаниматоры - «немедики» проводят реанимационные мероприятия:

· до появления признаков жизни;

· до прибытия квалифицированного или специализированного медицинского персонала, который продолжает реанимацию или констатирует смерть. (Статья 46 «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»);

· истощения физических сил реаниматора-непрофессионала.

АЛГОРИТМ БАЗИСНОЙ СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНОЙ РЕАНИМАЦИИ (BASIC LIFE SUPPORT)

· Оценка безопасности реаниматора и пациента. Прежде чем приступить к реанимации необходимо убедиться в отсутствии угрозы для здоровья и жизни, как пациента, так и реаниматора (интенсивное дорожное движение, угроза взрыва, обвала, электрического разряда, радиации, воздействия агрессивных химических средств и т.д.). Необходимо принять меры по предотвращению заражения инфекционными заболеваниями (ВИЧ, гепатиты). Следует предотвратить контакт с биологическими жидкостями пострадавшего (кровь, моча, слюна), рвотными массами. Если избежать контакта с биологическими жидкостями пострадавшего невозможно, то следует работать в перчатках, а искусственное дыхание проводить с использованием барьерных устройств (защитные маски, марля, носовой платок). Лишь при наличии полной безопасности предпринимают дальнейшие действия. При необходимости следует вызвать полицию, пожарную или спасательную бригаду. Параллельно с реанимационными действиями (не прерывая их) нужно вызвать бригаду скорой помощи и проводить диагностику состояния пострадавшего.

ВНИМАНИЕ!!!

Нельзя оказывать помощь пострадавшему при наличии угрозы для жизни спасателя!!!

· Оценка сознания. Потеря сознания наступает через 5 с после остановки сердца. Отсутствие сознания констатируют, если нет ответных реакций на раздражители. Для этого зафиксировав голову пострадавшего рукой, нужно легко потрясти его за плечо и громко задать вопрос: «Что случилось?». При отсутствии ответа следует оценить болевую реакцию, которая проверяется тремя способами: надавливанием на грудину, сжатием мочки уха и сдавливанием трапециевидной мышцы между большим и указательным пальцами.

· Выявление признаков остановки дыхания. Используют правило «трёх П». Для этого нужно наклонить свою голову так, чтобы ухо было надо ртом и носом пострадавшего, а взгляд устремлен на грудную клетку. «Посмотрите, послушайте, почувствуйте» - оценить наличие дыхательных экскурсий грудной клетки и живота, слушать ухом и чувствовать кожей дыхание изо рта.

· Отсутствие дыхания констатируют, если в течение 3 - 5 с наблюдения за пациентом не удается выявить признаков самостоятельного дыхания. Судорожные (агональные) вдохи, не обеспечивающие адекватной вентиляции легких, и сомнения в наличии самостоятельного дыхания следует считать как его отсутствие. От момента остановки сердца до прекращения дыхания в среднем проходит 20 - 30 с.

· Выявление признаков остановки сердца. Для этого определяют наличие пульса на сонной артерии - указательный и средний пальцы кладут на щитовидный хрящ, затем смещают их в бороздку между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Определение пульса на сонной артерии облегчается при запрокидывании головы и разгибании шеи больного. Продолжительность диагностики остановки сердца составляет 5 -10 с.

...