Общехирургические навыки



Рис. 3.6. Прижатие бедренной артерии

· подколенную артерию прижимают к бедренной кости по центру подколенной ямки при полусогнутом положении голени;

· артерии тыла стопы прижимают на середине расстояния между наружной и внутренней лодыжками ниже голеностопного сустава;

· заднюю большеберцовую артерию прижимают к задней поверхности внутренней лодыжки.

КРОВОТЕЧЕНИЕ ИЗ БРЮШНОЙ АОРТЫ

Брюшную аорту сдавливают кулаком к позвоночнику слева от пупка с наложением одной руки на другую и дополнительным давлением всей массой тела. Способ выполним у худощавых людей. Существует опасность разрыва кишечника при его наполнении.

НАЛОЖЕНИЕ ЖГУТА

Показания:

· артериальное кровотечение из магистральных сосудов верхней и нижней конечности, общей сонной артерии (артериальный жгут);

· кровотечение из крупных подкожных вен при их ранении или разрыве варикозно расширенных вен (венозный жгут).

При артериальном кровотечении используют эластический жгут Эсмарха, жгут "Альфа" и подручные средства (матерчатый жгут-закрутка или ремень).

Жгут Эсмарха представляет собой эластичную резиновую ленту длиной до 1,5 м, на одном конце которой имеются пластиковые кнопки, а на другом - соответственно их размерам отверстия (рис.3.7.).

Рис. 3.7. Жгут Эсмарха

Жгут "Альфа" - эластическая рифленая резиновая лента с застежкой в виде резиновой петли (рис.3.8).

Рис. 3.8. Жгут Альфа.

ПРАВИЛА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА ЭСМАРХА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ КОНЕЧНОСТЕЙ

· кровотечение временно останавливают пальцевым прижатием сосуда на протяжении;

· над раной в месте наложения жгута накладывают прокладку из одежды или мягкой ткани (платок, бинт, салфетка) без образования на ней складок;

· для оттока венозной крови конечность приподнимают на 20-30 см;

· жгут захватывают правой рукой у одного из его краев, левой - на 30-40 см дистальнее;

· жгут максимально растягивают руками (рис.3.9) и как можно ближе к ране, начиная с задней поверхности конечности, накладывают первый циркулярный тур таким образом, чтобы начальный отрезок жгута перекрывался последующим туром (замок); критерием эффективности наложения первого тура жгута является прекращение кровотечения из раны и исчезновение пульса;

Рис. 3.9. Этапы наложение жгута

· после наложения первого тура, чтобы предотвратить чрезмерное сдавливание жгутом мягких тканей, его необходимо несколько ослабить до появления капиллярного кровотечения, а затем вновь затянуть до его прекращения;

· второй и третий туры жгута накладывают при его растягивании;

· последующие туры накладывают без растягивания жгута по спирали так, чтобы на половину закрывать каждый предыдущий тур (не ущемляются мягкие ткани), после чего фиксируют кнопки.

· накладывают асептическую повязку на рану;

· конечность со жгутом иммобилизируют с помощью транспортной шины или подручных средств; жгут не забинтовывают, он должен быть хорошо виден;

· к жгуту или одежде пострадавшего прикрепляют записку с указанием даты и времени (часы и минуты) наложения жгута, или подобные сведения отмечают на предплечье;

· пострадавшего со жгутом немедленно эвакуируют в лечебное учреждение для окончательного гемостаза; предварительно вводят анальгетики;

· больного транспортируют лежа с опущенным головным концом в сопровождении медицинского персонала;

· в холодное время года конечность со жгутом укрывают, чтобы не произошло отморожения;

· при транспортировке больного со жгутом более 2 часов летом и 1-1,5 часов зимой необходимо выше жгута произвести пальцевое прижатие магистральной артерии на протяжении, снять жгут и через 10-20 минут (пока не устанут руки прижимающие артерию) наложить его на новое место несколько выше или ниже прежнего, но как можно ближе к ране. При необходимости снятие жгута повторяют, зимой - через 30 мин, летом - через 50 - 60 мин.

Разновидностью жгута Эсмарха является резиновый жгут в виде петли с фиксирующей кнопкой (рис.3.10).

Рис.3. 10. Жгут кровоостанавливающий типа Эсмарха с кнопкой.

ОСОБЕННОСТИ ТЕХНИКИ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА "АЛЬФА" ПРИ АРТЕРИАЛЬНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ ИЗ КОНЕЧНОСТЕЙ

· накладывают рифленой поверхностью наружу, как и жгут Эсмарха;

· после наложения всех туров жгута петля-застежка оборачивается вокруг него, оттягивается и заводится под свободный конец жгута;

· под резинку петли вкладывают записку с указанием времени наложения жгута.

ТИПИЧНЫЕ МЕСТА НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

Локализация кровотечения	Место наложения жгута
Общая сонная артерия Подмышечная артерия Плечо Кисть Бедро под пупартовой связкой Бедро от верхней до нижней трети Голень, коленный сустав Стопа	Через место повреждения сосуда Подмышечная ямка Верхняя треть плеча Верхняя треть предплечья Основание нижней конечности Верхняя, средняя или нижняя треть бедра Нижняя треть бедра Верхняя треть голени

В средней и нижней трети плеча жгут не накладывают из-за опасности повреждения лучевого нерва с последующим развитием пареза или паралича руки (рис.3.11)

На подмышечную ямку и основание нижней конечности жгут накладывают в виде восьмерки со сдавливанием кровоточащего сосуда через пелот.



Рис. 3.11. Типичные места наложения жгута на верхней (а) и нижней (б) конечности

ОСТАНОВКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ СОННОЙ АРТЕРИИ ПО МИКУЛИЧУ

· на место повреждения сонной артерии накладывают ватно-марлевый валик (пелот);

· через ватно-марлевый валик сонную артерию сдавливают растянутым жгутом;

· жгут фиксируют с противоположной стороны на запрокинутой на голову руке или лестничной шине, деревянной планке, что препятствует сдавливанию трахеи (асфиксия) и неповрежденной сонной артерии.

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МАТЕРЧАТОГО ЖГУТА И РЕМНЯ (ПОДРУЧНЫХ СРЕДСТВ) ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

· матерчатый жгут или ремень накладывают на одежду или прокладку;

· матерчатым жгутом обвязывают конечность выше повреждения (рис.3.13; 3.14);

· под петлю проводят палку, которой закручивают самодельный жгут до остановки кровотечения (сдавливание сосуда наступает постепенно);

· после остановки кровотечения закрутку фиксируют к повязке;

Рис.3.13. Наложение матерчатого жгута-закрутки при артериальных кровотечениях

Рис. 3.14. Наложение матерчатого жгута - закрутки при травматической ампутации конечности

· при использовании ремня конец его продевают в пряжку так, чтобы он оказался внутри образовавшегося кольца; затем этот конец вновь выводят через пряжку изнутри кнаружи, в результате чего образуется двойное кольцо, которое одевают на конечность; сильно потянув за конец ремня, затягивают обе петли (рис.3.15);

· в качестве жгута запрещается использование жестких тонких структур (проволока, шнурок), т.к. при сдавливании они вызывают глубокие повреждения тканей;

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ НАЛОЖЕНИЯ ЖГУТА ПРИ АРТЕРИАЛЬНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ

· гангрена конечности при сдавливании ее жгутом более 2 часов;

· параличи и парезы, особенно на верхней конечности, вследствие чрезмерного сдавливания нервных стволов;

· развитие тромбоза бедренной артерии или тромбоэмболии при наложении жгута у больных с облитерирующим атеросклерозом сосудов нижней конечности;

· развитие тромбоэмболии при наложении жгута на конечность с тромбофлебитом, как поверхностных, так и глубоких вен;

Рис. 3.15. Остановка кровотечения с помощью ремня (объяснение в тексте)

· генерализация инфекции при наложении жгута на конечность с признаками воспалительного процесса в лимфатических сосудах (лимфангит), мягких тканях или кости, поэтому при операциях на пораженной конечности, в том числе и ампутации, у больных, указанных в предыдущих трех позиция, жгут не накладывают;

· создание благоприятных условий (ишемия тканей) для развития анаэробной инфекции (газовой гангрены, столбняка) при ранениях;

· усиление кровотечения при слабом натяжении жгута (из-за образования венозного стаза).

ОСОБЕННОСТИ НАЛОЖЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ЖГУТА

· конечность приподнимают на 10 - 15 минут;

· пальцевое прижатие кровоточащего сосуда в ране или ниже раны;

· наложение жгута с силой, вызывающей сдавливание только поверхностных вен;

· срок наложения жгута до 6 часов.

В качестве венозного жгута можно использовать широкий резиновый эластический бинт. Существуют и специальные венозные жгуты, которые, как правило, применяют при внутривенных вливаниях.

ФИКСАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ В СОСТОЯНИИ МАКСИМАЛЬНОГО СГИБАНИЯ (гемостатическое положение конечности)

Локализация кровотечения	Положение конечности
Подключичная артерия Подмышечная впадина	Отводят назад оба плеча и связывают их ремнем или бинтом в состоянии максимального приближения.
Предплечье, кисть	Фиксация согнутой до отказа руки в локтевом суставе с пелотом на его передней поверхности.
Голень, стопа	Фиксация согнутой до отказа ноги в коленном суставе с пелотом в подколенной ямке.
Бедро	Фиксация бедра к туловищу при максимальном сгибании конечности в тазобедренном и коленном суставах, с предварительно подложенным валиком в паховой области.

Сгибание конечности в суставе должно проводиться до отказа с использованием пелота и надежной ее фиксации (рис. 3. 17)

Рис 3.17. Гемостатическое положение конечностей для временной остановки артериальных кровотечений с использованием пелота(а): из подключичной и подмышечной артерий (б), артерий предплечья и кисти (в,г), голени и стопы (д), бедренной артерии (е)

НАЛОЖЕНИЕ В РАНЕ НА КРОВОТОЧАЩИЙ СОСУД КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЗАЖИМА

Показания:

· повреждение крупных сосудов в глубоких ранах.

Техника (рис.3.18):

· пальцевое прижатие сосуда в ране или на протяжении;

· кровоостанавливающий зажим (без зубцов на краях браншей) под контролем глаза накладывают на место ранения сосуда при краевом его повреждении. При полном пересечении сосуда накладывают 2 зажима - на приводящий и отводящий концы;



Рис. 3.18. Наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима с временным оставлением его в ране

· кольца зажима связывают между собой, чтобы предотвратить его случайное раскрытие при транспортировке;

· асептическая повязка на рану с фиксацией к конечности зажима;

· иммобилизация поврежденного сегмента тела.

Возможные осложнения:

· захватывание в зажим крупных нервных стволов при наложении зажима «вслепую»;

· повреждение сосуда при использовании зажимов с зубчиками на его кончиках (типа Кохера).

ВРЕМЕННОЕ ШУНТИРОВАНИЕ СОСУДА

Показания:

· полное перенесение крупных артериальных стволов верхней (плечевая артерия) или нижней (бедренная артерия) конечностей.

Техника (рис.3.19):

· прижатие сосуда на протяжении;

· в оба конца сосуда вводят полиэтиленовую трубку несколько меньшего диаметра, чем просвет сосуда;

· снаружи оба конца сосуда нитями фиксируют к трубке;

· асептическая повязка на рану;

· иммобилизация конечности;

· введение гепарина и дезагрегантов (реополиглюкин, трентал и др.) для профилактики образования тромба в просвете трубки.



Рис. 3.19. Временное шунтирование сосуда

Способ сохраняет магистральный и коллатеральный кровоток в конечности в течение длительного времени (до нескольких суток). За это время больной может быть транспортирован в отделение сосудистой хирургии или к нему может быть вызван ангиохирург для наложения сосудистого шва.

ГЕМОСТАЗ НАЛОЖЕНИЕМ ГРУЗА ИЛИ ПУЗЫРЯ СО ЛЬДОМ НА РАНУ

Показания

· гемостаз и профилактика внутритканевого кровотечения (гематомы) в послеоперационной ране.

Образовавшаяся гематома может нагнаиваться, а так же образует "мертвое пространство", препятствующее сопоставлению краев раны и заживлению ее первичным натяжением.

Техника

· груз (мешочек с песком) или пузырь со льдом после доставки больного из операционной в палату накладывают на повязку операционной раны на 1-2 часа. Холод через каждые 15 минут снимают на 30 минут.

Местно холод используют и при тупых травмах мягких тканей для профилактики развития гематомы и внутрикожных кровоизлияний.

МЕТОДЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОЙ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

· перевязка (лигирование) обоих концов сосуда в ране;

· клипирование сосуда;

· перевязка сосуда на протяжении;

· перевязка сосуда с окружающими мягкими тканями;

· гемостатический петлевой (обвивной) и Z-образный швы;

· наложение на сосуд кровоостанавливающего зажима с длительным оставлением его в ране;

· закручивание сосуда;

· сосудистый шов;

· тампонада раны рассасывающимися гемостатическими препаратами из крови, биологическими материалами;

· резекция кровоточащего органа;

· удаление кровоточащего органа;

· диатермокоагуляция (биполярная, монополярная);

· фотокоагуляция (лазерная коагуляция);

· ультразвуковая коагуляция;

· аргоноплазменная коагуляция;

· воздействие горячих изотонических растворов поваренной соли;

· криовоздействие;

· искусственная эмболизация сосудов.

МЕХАНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОКОНЧАТЕЛЬНОГО МЕСТНОГО ГЕМОСТАЗА ПЕРЕВЯЗКА (ЛИГИРОВАНИЕ) СОСУДА СВОБОДНОЙ ЛИГАТУРОЙ (рис 3.20 а)

Рис.3.20. Перевязка сосуда свободной (а) и фиксированной (б) лигатурой

· оба конца сосуда (центральный и периферический) захватывают кровоостанавливающими зажимами;

· вокруг сосуда небольшого диаметра под зажимом завязывают нить на несколько узлов, после чего зажим снимают. На 3 узла в разных направлениях вяжут неабсорбирующиеся синтетические нити и кетгут, на 4 узла - абсорбирующиеся синтетические нити;

· при лигировании крупных сосудов после завязывания первого узла бранши зажима приоткрывают, дотягивают нить, вновь закрывают зажим и завязывают остальные узлы.

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА ФИКСИРОВАННОЙ ЛИГАТУРОЙ (Рис.3.20 б)

Показания:

· лигирование глубоко расположенного сосуда;

· перевязка крупного сосуда, особенно артерии (свободная лигатура может соскочить во время пульсации сосуда).

Техника:

· сосуд или смежные с ним ткани прошивают нитью достаточной длины;

· нить под зажимом вначале завязывают с одной стороны сосуда, затем - с другой; после этого лигатуру завязывают вокруг всего сосуда, затем бранши зажима приоткрывают, дотягивают лигатуру, вновь зажимают сосуд и завязывают остальные узлы, окончательно снимают зажим.

КЛИПИРОВАНИЕ СОСУДА

Клипса представляет собой U-образную скрепку, которая после сжатия принимает форму буквы I. Клипсы бывают рассасывающиеся из синтетического материала и нерассасывющиеся (металлические). Нерассасывающиеся клипсы изготавливают из титана, который не дает бликов при компьютерной томографии.

Клипсы бывают различных размеров (малые, средние, средне-большие и большие) для клипирования сосудов и других трубчатых структур диаметром от 0,5 мм до 5,5 мм (рис.3.21).

Клипсы заряжены в специальные кассеты (картриджи), стерильны.

Наложение клипс производится специальным аппаратом - клипсонакладывателем (клипсопликатором, клипатором) одно- или многозарядным. Однозарядный клипатор заряжается в процессе работы по одной клипсе, в многозарядном - аппарат заряжен 20 клипсами, находящихся в кассете.

Для каждого размера клипс выпускается соответствующий клипсопликатор. Клипирование производится по одной клипсе, между которыми, при необходимости, сосуд пересекается ножницами. Бранши клипатора должны располагаться поперечно длиннику сосуда, а сосуд в центре браншей.

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА НА ПРОТЯЖЕНИИ

Показания:

· невозможно выделить и перевязать кровоточащий сосуд в ране (большой мышечный массив);

· ненадежность гемостаза перевязкой сосуда в ране (аррозия сосуда в гнойной ране);

· профилактика кровотечения при операциях с пересечением крупных сосудов (предварительная перевязка на протяжении бедренной артерии при ампутации бедра и пр.).

Техника:

· временный гемостаз прижатием сосуда в ране или на протяжении;

· вне раны над проекцией центрального конца кровоточащего сосуда рассекают ткани с его обнажением и лигированием;

· таким же образом поступают и с периферическим концом сосуда.

Осложнения:

· недостаточный гемостаз при хорошо выраженном коллатеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда;

· гангрена конечности при недостаточном коллатеральном кровотоке в зоне перевязки сосуда.

ПЕРЕВЯЗКА СОСУДА С ОКРУЖАЮЩИМИ МЯГКИМИ ТКАНЯМИ (обкалывание сосуда)

Показания:

· невозможность выделить концы сосуда в большом мышечном массиве или инфильтрированных тканях, или в глубине раны;

· паренхиматозное кровотечение из печени или селезенки.

Техника :

· иглой с нитью прошивают массив тканей, в которых лежит кровоточащий сосуд, избегая захватывания в шов крупных нервных стволов;

· нить завязывают, сосуд с мягкими тканями сдавливается лигатурой.

Осложнения:

· прошивание и сдавливание крупных нервных стволов, лежащих рядом с сосудистым пучком.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ ПЕТЛЕВОЙ (ОБВИВНОЙ) ШОВ

Показание:

· капиллярное кровотечение из стенки органов желудочно-кишечного тракта, мышц, жировой клетчатки.

Техника:

· накладывают непрерывный шов с проведением выкалывающей иглы с нитью через незатянутую петлю предыдущего шва, после чего нить затягивают, что приводит к сдавливанию всех сосудов по линии шва

Осложнение:

· чрезмерное затягивание нитей опасно возникновением краевого некроза тканей по линии обвивного шва.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЙ Z-ОБРАЗНЫЙ ШОВ

Показание:

· кровотечение из поверхностных мелких сосудов мягких тканей.

Техника:

· параллельно первому шву одной и той же нитью с иглой накладывают второй шов в том же направлении, после чего завязывают нить.

НАЛОЖЕНИЕ НА СОСУД КРОВООСТАНАВЛИВАЮЩЕГО ЗАЖИМА С ДЛИТЕЛЬНЫМ ОСТАВЛЕНИЕМ ЕГО В РАНЕ

Показание:

· кровотечение из крупных сосудов в труднодоступных анатомических областях, когда наложение лигатуры невозможно (полость малого таза, поясничная область).

Техника:

· на сосуд накладывают кровоостанавливающий зажим с длинными браншами, которые должны выступать за пределы зашитой раны;

· кольца браншей зажима связывают между собой стерильной марлевой узкой полоской (тесемкой), чтобы не наступило преждевременное их раскрытие;

· через 3-7 дней зажим снимают, т.к. к этому времени должен наступить тромбоз сосуда.

Осложнение:

· рецидив кровотечения из-за ненадежности гемостаза.

ЗАКРУЧИВАНИЕ КРОВОТОЧАЩЕГО СОСУДА

Показание:

· кровотечение из мелких сосудов мягких тканей (кожи и подкожной клетчатки).

Техника:

· кровоточащий сосуд захватывают кровоостанавливающим зажимом, несколько вытягивают и закручивают в одном направлении на 1-2 оборота (скручивание внутренней оболочки сосуда приводит к закрытию ей просвета сосуда с последующим тромбообразованием).

СОСУДИСТЫЙ ШОВ

Показания:

· касательное ранение или полное пересечение магистральных сосудов (артерий, вен);

· реплантация конечности при ее травматическом отрыве с восстановлением кровотока по сосудам крупного, среднего и мелкого диаметра.

Виды операций (рис.3.26):

· циркулярный сосудистый шов при полном пересечении сосуда и небольшом дефекте между его концами;

· боковой сосудистый шов при касательном ранении;

· закрытие бокового дефекта сосудистой стенки заплатой из аутовены (участком большой подкожной вены) или синтетического сосудистого протеза;

· восстановление магистрального кровотока при больших дефектах сосуда вшиванием между его концами фрагмента аутовены с противоположной ноги.

Венозный аутотрансплантат с пораженной конечности не используется из-за возможного развития венозной недостаточности и повышенного риска тромбоза глубоких вен.

Виды швов:

· ручной шов для сшивания сосудов крупного и среднего диаметров;

· ручной шов с микрохирургической техникой при сшивании мелких сосудов (реплантация конечности);

· механический шов сосудов крупного и среднего диаметра.

Основные требования к сосудистому шву:

· высокая герметичность;

· не суживать просвет сосуда (опасность тромбообразования);

· не использовать реактогенный шовный материал (капрон).

Шовный материал для сосудистого шва:

· атравматические колющие иглы с гладким шовным материалом, исключающим пилящий эффект. Нить соответствует диаметру иглы и является ее продолжением. Обычно используют неабсорбирующиеся нити (нерассасывающиеся) синтетические нити - пролен, нуролон. Атравматичный шовный материал создает высокую герметичность и механическую прочность сосудистого шва. Низкая реактивность тканей на имплантируемый шовный материал снижает риск тромбообразования в области шва.

ТАМПОНАДА РАНЫ РАССАСЫВАЮЩИМИ ГЕМОСТАТИЧЕСКИМИ ПРЕПАРАТАМИ ИЗ КРОВИ

Показания:

· паренхиматозные кровотечения из печени, почек, селезенки, легкого;

· капиллярное кровотечение из костной ткани;

· капиллярное кровотечение из мягких тканей.

ГЕМОСТАТИЧЕСКИЕ РАССАСЫВАЮЩИЕСЯ ПРЕПАРАТЫ ИЗ КРОВИ ДЛЯ МЕСТНОГО ПРИМЕНЕНИЯ

· тромбин сухой (РФ);

· фибринная губка (гемостатическая губка) РФ;

· желатиновая губка (РФ);

· геласпон (фирма "Ancerpharm Groupe Chauvin");

· гельфоум (фирма "Pharmacia Upjohn");

· берипласт ХС (Германия);

· сургицель ("Джонсон и Джонсон", США);

· тахокомб ("Никомед", Швейцария).

ТРОМБИН СУХОЙ

Выпускается в ампулах емкостью 10 мл, флаконах - емкостью 20 мл, 250 мл и 500 мл. Перед употреблением стерильным шприцем в ампулу тромбина вводят изотонический раствор поваренной соли комнатной температуры. Необходимое количество раствора указано на этикетке упаковки тромбина. Раствором тромбина пропитывают марлевый тампон или желатиновую губку, которую прижимают к ране.

Марлевый тампон осторожно удаляют после остановки кровотечения, если рана зашивается наглухо. При открытом ведении раны тампон оставляется до очередной перевязки.

Сухой тромбин применяется только местно. Внутривенное его введение может вызвать распространенный тромбоз со смертельным исходом.

ФИБРИННАЯ ГУБКА (гемостатическая губка)

Выпускается в целлофановых пакетах, помещенных в металлические коробки. Используется в виде кусочков различного размера или порошка (предварительно растирается), которые на 5 мин. прижимают к кровоточащей ране.

После впитывания крови губка превращается в фибринную пленку, которую после остановки кровотечения можно удалить или оставить в ране. Пленка, оставленная в ране, постепенно рассасывается.

Усиление гемостатического эффекта достигается предварительным смачиванием губки раствором тромбина.

ЖЕЛАТИНОВАЯ ГУБКА

Способ применения такой же, как и фибринной губки. Желатиновую губку оставляют в ране, т.к. она впоследствии рассасывается.

ГЕЛАСПОН (Gelaspon)

Губка (8 х 4 х 1 см) из специально обработанного вспененного желатина из свиных кож. Повреждение тромбоцитов на поверхности остова желатина активирует свертываемость крови.

Для гемостаза отрезают губку по размеру раны, прижимают к ней, при необходимости закрепляют повязкой.

Распадается и рассасывается в организме человека в течение 4 недель.

Нельзя применять в инфицированных и воспаленных тканях, где губка может быть хорошей питательной средой для микроорганизмов.

ГЕЛЬФОУМ (Gelfoam)

Губка различных размеров от 20 мм до 80 мм из очищенного желатина свиной кожи. Накладывается на место кровотечения и придавливается до его остановки. Губка абсорбирует и удерживает объем крови в 45 раз превышающий вес препарата.

В мягких тканях рассасывается через 4-6 недель; при наложении на кровоточащие слизистые оболочки носа, прямой кишки, влагалища - в течение 2-5 дней.

С осторожностью использовать в инфицированных ранах.

СПОНГОСТАН

Рассасывающаяся гемостатическая губка или пленка с однородной пористой структурой, изготовленная из высушенной и очищенной желатиновой пены.

Впитывает кровь в месте кровотечения в объеме, превышающим вес губки в 45 раз. Благодаря однородной пористой структуре удерживает тромбоциты и активизирует их, что способствует тромбообразованию с формированием фибринового сгустка.

Полная биодеструкция губки наступает через 3- 5 недель. После аппликации на кожу или слизистые оболочки губка превращается в студенистую массу и исчезает через 3 - 5 дней.

Выпускается губка стандартная (7 см х 5 см х 1 см), стоматологическая (1 см х 1 см х 1 см) и анальная (8 см х 3 см).

БЕРИПЛАСТ ХС (Beriplast XC)

Комбинированный препарат, представляющий собой фибриновый клей, содержащий фибриноген, фактор свертывания Х11, тромбин, раствор хлорида кальция.

Склеивает ткани, оказывает кровоостанавливающее и обезболивающее действие, предохраняет рану от механических повреждений и проникновения инфекции.

Вначале на склеиваемые края раны наносят раствор фибриногена, а затем сразу же тромбинсодержащий раствор с удерживанием склеиваемые поверхности до затвердения препарата (несколько минут).

СЕРДЖИСЕЛ

Ко-полимерное соединение глюкозы, полученное из обогащенной целлюлозы методом окисления, имеет низкий Рh = 2,8.

Благодаря низкому Рh изменяет природную структуру альбумина и глобулина крови, приводя к гемостазу через 2-8 минут. Ко-полимеры глюкозы под воздействием жидкостей организма подвергаются ферментативному гидролизу и полностью рассасываются через 7-14 дней.

Выпускается в виде полосок на трикотажной основе размерами 1,2 см х 5 см, 5 см х 7 см, 5 см х 35 см, 10 см х 20 см.

Не показано использование в инфицированных ранах.

ТАХОКОМБ (TachoComb)

Рассасывающаяся гемостатическая пленка в состав которой входят фибриноген и тромбин. Гемостатический эффект через 3-5 минут после прижатия пленки к ране. Рассасывание ферментативным путем через 3-6 недель. Размеры пленки 9,5 см х 4,8 см х 0,5 см.

ТАМПОНАДА КРОВОТОЧАЩИХ СОСУДОВ КОСТИ

Показание:

· кровотечение из отдельных сосудов костной раны.

Техника:

· над кровоточащим сосудом устанавливается инструмент с тупым концом и ударами по нему молотка вызывают разрушение костных балок с пломбировкой ими просвета сосуда.

ТАМПОНАДА РАНЫ C ПЕРЕКИСЬЮ ВОДОРОДА

Показания:

· капиллярные кровотечения из мягких тканей, кости и паренхиматозных органов.

Техника:

· марлевым тампоном, обильно смоченным 3% перекисью водорода, туго тампонируют рану; при не останавливающемся кровотечении тампон заменяют;

· после остановки кровотечения тампон удаляют, при опасности рецидива кровотечения тампон оставляют и сверху накладывают давящую повязку.

Выделяющийся атомарный кислород при разложении перекиси водорода разрушает тромбоциты с выделением тромбопластических веществ, вызывающих гемостаз.

ТЕРМИЧЕСКИЕ СПОСОБЫ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ

Тампонада раны горячим (60 ^оС) изотоническим раствором поваренной соли.

Показания:

· капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов, мягких тканей и кости.

Техника:

· после остановки кровотечения тампоны удаляют, при опасности рецидива кровотечения они могут быть оставлены с дополнительной фиксацией давящей повязкой.

ТАМПОНАДА КРОВОТОЧАЩЕЙ РАНЫ В КОСТИ РАСПЛАВЛЕННЫМ ПАРАФИНОМ (воском)

Показание:

· капиллярное кровотечение из костной раны, возникшее после удаления костных секвестров при остеомиелите и др. операций.

Техника:

· расплавленный в водяной бане стерильный парафин (воск) заливают в кровоточащую костную полость, а после гемостаза оставляют в ней.

ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ

Показание:

· кровотечение из мелких сосудов мягких тканей.

Преимущества метода:

· быстрота выполнения;

· не остаются в тканях инородные тела (нити, клипсы);

· создание высокой температуры в ране отвечает требованиям асептики и абластики.

После электрокоагуляции возникает незначительное асептическое воспаление в тканях по краям коагуляционного некроза. Виды электрокоагуляции: монополярная и биполярная.

МЕХАНИЗМ ЭЛЕКТРОХИРУРГИЧЕСКОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ НА ТКАНИ В РЕЖИМЕ КОАГУЛЯЦИИ

Электрогенератором подается импульсный переменный ток с высоким напряжением - всплеск электрической активности с постепенным затуханием синусоидальной волны. Короткий всплеск высокого напряжения приводит к нагреванию и деваскуляризации тканей. Во время паузы происходит высушивание клеток. Повторные всплески высокого напряжения обеспечивают проникновение энергии в глубину тканей с денатурацией белка и образованием тромбов в сосудах. Электрокоагуляция происходит при температуре 100 ^оС и выше.

МОНОПОЛЯРНАЯ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИЯ

При монополярной электрокоагуляции все тело пациента представляет проводник. Электрический ток проходит через него от электрода хирурга к электроду пациента. При этом заряженные частицы встречают сопротивление, что ведет к выделению тепла. Максимальная энергия выделяется в участке с наибольшим сопротивлением и наименьшим диаметром проводника (электрод хирурга). Тепло не выделяется в зоне пластины пациента, т.к. большая ее площадь обуславливает рассеивание и низкую плотность энергии.

БИОПОЛЯРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ

Электрохирургический генератор соединен с двумя активными электродами, смонтированными в одном инструменте (рис. 3.28). Ток проходит лишь через небольшую порцию ткани, зажатую между браншами биполярного инструмента, что делает биполярную коагуляцию менее опасной, чем монополярную.

Возможные осложнения электрокоагуляции:

· перфорация стенки органа при сильном прижатии электрода или длительном воздействии тока;

· рецидив кровотечения при насильственном снятии электрода, "прижигающегося" к тканям в момент коагуляции, поскольку вместе с электродом с поверхности кровоточащего участка удаляется струп;

· ожог кожи в области электрода пациента при недостаточно плотной его фиксации (монополярная коагуляция);

· электрический удар (возбуждение тканей, проходящим через них током), проявляющийся судорожным сокращением мышц, нарушением кровообращения и дыхания;

· ожог тканей вдали от места монополярной электрокоагуляции при использовании в эндохирургии металлических зажимов без электрозащиты с металлическими портами.

МЕСТНЫЙ ГЕМОСТАЗ С ПОМОЩЬЮ УЛЬТРАЗВУКА

Аппаратура: ультразвуковой скальпель, ультразвуковые ножницы, ультразвуковой диссектор.

Гемостаз осуществляется одновременно при рассечении или разделении тканей.

Механическое перемещение дистальной части этих приборов с частотой более 50 000 колебаний в секунду вызывает вибрацию молекул коллагена внутри ткани и изменение их естественных свойств, сопровождаемое образованием коагулянта.

ЛАЗЕРНАЯ ФОТОКОАГУЛЯЦИЯ

С целью гемостаза лазерная фотокоагуляция получила наибольшее применение при острых желудочных и дуоденальных кровотечениях (острые и хронические язвы, синдром Меллори-Вейса, распадающийся рак желудка).

Передача энергии от лазера к участку кровотечения производится посредством гибких моноволоконных световодов. Световод устанавливают вблизи источника кровотечения (~ 1 см) и направляют световое пятно на сосуд и окружающие его ткани (~ d = 3 мм). При слишком маленьком рабочем расстоянии проявляются режущие свойства лазера, при большом - нагревается слишком большой объём тканей.

Гемостатическое действие лазера обусловлено термоэффектом - денатурация белка, в том числе и внутрисосудистая коагуляция, наступает от 60 ^оС и выше.

Возможное осложнение: перфорация стенки органа, чтобы её избежать, необходимо строго соблюдать режим фотокоагуляции.

Аргоноплазменная коагуляция

Кроме трех основных агрегатных состояний вещества - твердого, жидкого и газообразного, известно и четвертое состояние, называемое плазмой. Плазма - это газ с очень высокой электрической проводимостью и наличием ряда других электромагнитных свойств, отсутствующих у газов и делающих плазму очень похожей на металлы. В качестве рабочего газа в медицине используют аргон ввиду его инертных свойств, почти исключающих возможность каких-либо химических реакций. Аргон, подаваемый из резервуара к тканям, под воздействием высокочастотных импульсов электрохирургического генератора превращается в направленный поток аргоновой плазмы, вызывающий коагуляцию тканей.

Преимущества аргоноплазменной коагуляции

· бесконтактный метод, без прилипания наконечников инструментов к ткани;

· равномерная поверхностная коагуляция;

· дозируемость и, как следствие, безопасность в применении (низкий риск перфорации стеки полых органов);

· минимальное дымообразование и выделение запаха сгоревших тканей;

· безопасный метод с малым количеством осложнений.

Метод аргоноплазменной коагуляции применяется в хирургии открытых полостей, эндохирургических операциях, для гемостаза через гибкие эндоскопы.

4. МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Местная анестезия - искусственное выключение болевой чувствительности с помощью лекарственных, физических или механических средств на ограниченном участке тела при полном сохранении сознания больного, при этом другие виды чувствительности (тактильная, проприорецептивная, температурная) снижены, но сохранены.

Способы местной анестезии:

· поверхностная (терминальная);

· инфильтрационная (по Брауну, по А.В.Вишневскому - метод ползучего инфильтрата);

· регионарная: проводниковая (стволовая, плексусная, паравертебральная), внутривенная; внурикостная, спинномозговая, эпидуральная;

· комбинированная анестезия (комбинация нескольких видов местной анестезии: регионарная + инфильтрационная; инфильтрационная + анестезия смазыванием);

· сочетанная анестезия (одновременное использование общей и местной анестезии).

Показания к местной анестезии:

· небольшие по объему и продолжительности операции и манипуляции, при которых риск общего обезболивания превышает риск операции;

· наличие противопоказаний к общей анестезии (например, у лиц пожилого и старческого возраста с дыхательной или сердечнососудистой недостаточностью);

· лечебные блокады, позволяющие прервать патологическую рефлекторную дугу.

Противопоказания к местной анестезии:

· непереносимость анестетика;

· психические заболевания или выраженное нервное возбуждение;

· ранний детский возраст (менее 10 лет);

· длительные травматичные операции;

· воспалительные или рубцовые изменения в зоне операции, препятствующие выполнению инфильтрационной анестезии;

· инфицирование тканей в зоне предполагаемой анестезии;

· повышенная кровоточивость тканей, в том числе и после антикоагулянтной терапии;

· продолжающееся внутреннее кровотечение, требующее срочной операции для его остановки;

· отсутствие должного контакта с больным (глухонемота, сильное алкогольное опьянение);

· категорический отказ больного от местной анестезии.

Преимущества местной анестезии:

· относительная безопасность;

· доступность (возможно выполнение в любом лечебном учреждении - поликлиниках, фельдшерско-акушерских пунктах, стационарах);

· не требуется специальной длительной предоперационной подготовки;

· простота выполнения;

· небольшие затраты на оснащение (приобретение шприцев, игл для перидуральной, спинномозговой и внутрикостной анестезии, анестетиков);

· небольшие затраты на подготовку медперсонала для овладения техникой местной анестезии;

· больной не нуждается в постоянном послеоперационном наблюдении, как после наркоза.

Недостатки местной анестезии:

· сохранение сознания больного и эмоционального переживания во время операции (больной является участником операции), что крайне нежелательно у лиц с неустойчивой психикой;

· отсутствие релаксации мышц, что затрудняет проведение операций на органах брюшной и грудной полостях (за исключением спинномозговой, перидуральной, внутривенной и внутрикостной анестезии);

· недостаточное обезболивание при использовании местной инфильтрационной анестезии в зоне воспалительного процесса и рубцовых тканей.

Общие осложнения местной анестезии:

· индивидуальная непереносимость анестетика (аллергические реакции на анестетик вплоть до развития анафилактического шока). Аллергические реакции обычно возникают спустя несколько часов после применения местного анестетика, анафилактический шок - сразу после введения препарата. Для аллергических реакций характерны кожные проявления (высыпания, участки покраснений кожи, дерматит, отёки), бронхоспазм, который характеризуется чувством страха и нарастающей симптоматикой дыхательной недостаточности. При анафилактическом шоке внезапно снижается артериальное давление, развивается дыхательная недостаточность и может наступить остановка сердца. У больных с выраженными клиническими признаками непереносимости анестетика подкожно ввести 1-2 мл 10% раствора кофеина, антигистаминные препараты (супрастин, димедрол, хлористый кальций и пр.), при необходимости сердечные средства (строфантин); при бронхоспазме - атропин, адренлин, ИВЛ;

· токсико-резорбтивное действие анестетика при его передозировке; первоначально проявляется признаками угнетения сердечной деятельности (снижение артериального давления, учащение пульса); необходимы детоксикационные мероприятия, сердечнососудистые средства.

Осложнения, характерные для определенных видов местной анестезии, изложены в соответствующих разделах.

Предосторожность!!!

Опасаться использования вместо анестетика других растворов, особенно тех, которые могут вызвать деструкцию тканей - хлористый кальций, гипертонический раствор поваренной соли, этиловый спирт и т.д. Поэтому санитарка или медсестра должны перед анестезией показать хирургу упаковку с анестетиком, а хирург обязан по надписи на упаковке убедиться, что это необходимый для анестезии раствор соответствующей концентрации с не истекшим сроком годности.

Растворы новокаина с истекшим сроком годности повторной термической стерилизации не подлежат, т.к. в результате этого новокаин разрушается. Анестетики в ранее открытых упаковках не применяются.

Профилактика осложнений.

· перед операцией необходимо тщательно собирать аллергологический анамнез, выясняя, прежде всего, вводились ли пациенту местные анестетики ранее, были ли и какие реакции на их введение. При сомнении в переносимости анестетика необходимо использовать накожную пробу на чувствительность к новокаину. Для этого марлевый шарик, смоченный 1 % раствором новокаина, прикладывают к нижней трети внутренней стороны предплечья, закрывают влагонепроницаемой тканью и прибинтовывают на 10-- 12 ч. Появление гиперемии или кожного дерматита после указанного времени свидетельствует о повышенной чувствительности к новокаину. Однако достаточно достоверных и безопасных аллергических тестов для препаратов, применяемых при местном обезболивании нет. В сомнительных случаях желательно применять препараты, казуистически редко дающие аллергические реакции (ксикаин).

* применять в качестве премедикации десенсибилизирующие средства -- димедрол, супрастин, пипольфен, тавегил;

* внимательно следить за состоянием пациента во время проведения местной анестезии и в раннем послеоперационном периоде;

* не превышать максимально допустимых доз анестетика;

*пользоваться раствором анестетика, к которому добавлен сосудосуживающий препарат (адреналин), замедляющий всасывание;

* перед введением раствора анестетика проверять положение иглы обратным движением поршня шприца (аспирационная проба): если игла находится в просвете сосуда, появится кровь.

Премедикация при местной анестезии преследует следующие задачи:

· уменьшение эмоционального напряжения больного накануне операции, при подаче его в операционную, производстве анестезии, выполнении операции;

· создание анальгетического фона, снижающего болезненность манипуляций при выполнении местной анестезии;

· устранение отрицательных реакций важнейших органов и систем на операционную травму, в основном рефлексов со стороны блуждающего нерва на сердце;

· снижение токсичности местноанестезирующих средств.

Возможные схемы премедикации

· на ночь снотворные или седативные препараты (седуксен, мепробамат, реланиум, диазепам, феназепам, нозепам и др.);

· за 30-45 мин. до операции прием седативных препаратов, иногда в сочетании со снотворными барбитурового ряда и антигистаминными препаратами (димедрол, тавегил, супрастин, пипольфен), 0,5 мл атропина, наркотический анальгетик (промедол, фентанил).

Барбитураты и седуксен помимо успокаивающего действия являются неспецифическими антидотами местных анестетиков. Однако в больших дозах эти препараты могут завуалировать проявления общетоксической реакции организма на анестетик.

Димедрол, супрастин, пипольфен обладают выраженными седативными свойствами, потенцируют действие снотворных, аналгетиков и наркотических препаратов.

Атропин используется как вещество, обладающее ваголитической активностью.

При небольших операциях, особенно в условиях поликлиники, премедикация не проводится, так как она увеличивает время наблюдения за больным и может нарушить его самостоятельное передвижение.

ПОВЕРХНОСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ (терминальная)

В основном это анестезия слизистых оболочек (глаз, носа, носоглотки и т.д.). При нанесении анестетика на слизистую оболочку она утрачивает чувствительность, так как анестетик быстро всасывается и блокирует ее чувствительные нервные окончания (терминали). Поверхностная анестезия достигается закапыванием, смазыванием, орошением, аппликацией, охлаждением. Анальгезия наступает через 2 - 3 минуты и длится 20 - 30 минут.

Области и способы применения поверхностной анестезии:

· офтальмология (закапывание);

· отоларингология (смазывание, орошение);

· урология (орошение);

· бронхоскопия и бронхография (смазывание, орошение);

· фиброэзофагогастроскопия (смазывание, орошение);

· спортивная травма мягких тканей (охлаждение).

Поверхностная анестезия используется в офтальмологии (например, при удалении инородных тел из роговицы), в оториноларингологии (при операциях на слизистой оболочке носа, носоглотки), при введении бронхоскопов, эзофагоскопов и др. Особенно часто ее производят при бронхоскопии. Для этих целей применяют распылитель Макинтоша или гортанный шприц. С их помощью больному в положении сидя при максимально вытянутом языке (его обертывают марлей, и затем сам больной удерживает его) распыляют местный анестетик. Для анестезии трахеи и бронхов больному во время распыления препарата предлагают сделать глубокий вдох. Туловище наклоняют попеременно вправо и влево, чтобы анестезировать оба бронха. Анестезиологи иногда выполняют терминальную анестезию перед интубацией трахеи для уменьшения раздражающего влияния эндотрахеальной трубки. В спортивной медицине при травме мягких тканей применяют метод охлаждения для достижения терминальной анестезии за счет быстрого испарения с поверхности кожи летучих жидкостей (хлорэтила).

Анестетики для поверхностной анестезии:

· 5%-10% новокаин;

· 1%-3% дикаин;

· 1%-3% кокаин;

· 0,1% совкаин;

· 1%-2% лидокаин;

· 1%-5% тримекаин;

· 0,5 - 1 - 2 % пиромекаин.

Предосторожность!!!

Поскольку при поверхностной анестезии наступает быстрое всасывание анестетиков, использующихся в высокой концентрации, то при обезболивании большой поверхности слизистых оболочек, могут развиться явления интоксикации. Для предупреждения быстрого всасывания анестетика в кровь к растворам кокаина или дикаина добавляют сосудосуживающие средства - 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина из расчета 1 капля на 1 мл анестетика. Предупреждение всасывания анестетиков не только уменьшает их токсичность, но и удлиняет их действие.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Основу метода составляет послойное пропитывание тканей слабым раствором анестетика с воздействием на чувствительные окончания и нервные стволы, проходящие в зоне распространения раствора.

Анестетики для проведения местной инфильтрационной анестезии (наиболее часто используемые)

· новокаин 0,25-0,5%, допустимая доза новокаина 500 мг без адреналина и 1000 мг с адреналином (до 1,5 л 0,25% раствора), продолжительность действия 1-1,5 часа;

· лидокаин(ксилокаин, ксикаин) 0,125%-0,5% - максимальная доза до 200 мг, по токсичности почти равен новокаину, возможно использование 0,125% раствора - до 1600 мл, 0,25% раствора - до 800 мл, 0,5% раствора - до 80 мл, анестезирующее действие в 2-6 раз сильнее новокаина, продолжительность действия 2,5 - 4 часа;

· тримекаин (мезокаин) 0,25% - 1% - максимальная доза 300 мг, почти соответствует токсичности новокаина, возможно введение 0,25% раствора до 800 мл, 0,5% раствора - до 400 мл, 1% раствора - до 100 мл, анестезирующее действие сильнее новокаина в 1,8 раза, продолжительность действия 2-2,5 часа;

· ультракаин 1-2%, возможно введение 1% раствора до 40 мл, 2% раствора - до 20 мл, анестезия наступает через 1-3 минуты, продолжительность действия 40-90 минут;

· ультракаин супраренин 1-2% (с добавлением адреналина), допустимые дозы 1% раствора - до 50 мл, 2% раствора - до 30 мл;

· маркаин (бупивакаин, карбостезин) 0,25% - максимальная доза до 100 мг, в 8 раз токсичнее новокаина, сильнее его в 16 раз, анестезия наступает через 5-10 минут, продолжительность действия 45-60 минут.

Непосредственно перед анестезией в анестетик можно добавлять 0,1% раствор адреналина или 5% раствор эфедрина в концентрации 1:200 000 (0,1 мл на 20 мл анестетика). Это замедляет всасывание анестетика, пролонгирует его действие, снижает побочные реакции, уменьшает кровоточивость тканей в зоне операции.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО Брауну

Анестезия по способу Брауна заключается в инфильтрации 0,5--1% раствором новокаина области разреза по его периферии в виде ромба. При этом расходуется до 200 мл 0,5% раствора новокаина или 100 мл 1% раствора.

МЕСТНАЯ ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ ПО А.В.ВИШНЕВСКОМУ

Общие принципы:

· использование слабо концентрированных растворов новокаина (0,25%) или его аналогов, что позволяет вводить их в больших количествах, а, поскольку, после рассечения тканей значительная часть анестетика вытекает наружу, то все это снижает риск его передозировки;

· послойное введение новокаина в ткани с учетом расположения фасциальных футляров, что способствует распространению анестетика;

· введение новокаина под повышенным давлением приводит к прямой инфильтрации им тканей, способствует продвижению анестетика по фасциальным футлярам и межфасциальным щелям, омывая нервные окончания и проводники, вызывая этим обезболивание;

· новокаиновый инфильтрат способствует "гидравлической препаровке" тканей, что облегчает их разделение;

· область обезболивания должна быть несколько больше зоны предполагаемого разреза.

Техника:

· по всей линии разреза анестезируют кожу, т.к. в ней находится большое количество проводников болевой чувствительности. Для этого тонкой иглой внутрикожно вводят анестетик с образованием желвака и "лимонной корочки", вновь вкалывают иглу в край образовавшегося желвака и внутрикожно вводят анестетик - таким образом, образуют сплошную линию из "лимонных корочек" по ходу предполагаемого разреза;

· отдельными уколами длинной иглой, насаженной на 10 мл или 20 мл шприц, прокалывают кожу и подкожно нагнетают анестетик;

· рассекают кожу и подкожную клетчатку, после чего анестетик вводят под апоневроз из одной или нескольких точек, вслед за тем его вскрывают;

· по ходу хирургического вмешательства ткани инфильтрируют послойно, операция идет с постоянной сменой скальпеля и шприца, причем футляры фасциальных пространств рассекают после введения в них анестетика.

РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Вариантами регионарной анестезии являются проводниковая, внутривенная и внутрикостная, спинномозговая и перидуральная анестезия.

Проводниковая анестезия

Может осуществляться подведением анестетика к периферическим нервным стволам (стволовая анестезия: по Оберсту - Лукашевичу, межреберная анестезия и др.), нервным сплетениям (плексусная анестезия), нервным ганглиям (паравертебральная) или нервным корешкам спинного мозга в субдуральном (спинномозговая) или перидуральном пространстве (перидуральная анестезия). При проводниковой анестезии используют более концентрированные растворы анестетиков чем при местной инфильтрационной анестезии и вводят их пери - или эндоневрально.

Общие правила выполнения проводниковой анестезии:

· Раствор анестетика по возможности следует вводить периневрально -- как можно ближе к нерву. Это обычно устанавливают по появлению парестезии при введении иглы.

· Необходимо избегать эндоневральных инъекций, а при таковых вводить медленно небольшие объемы раствора анестетика (3 - 5 мл). Остальное количество раствора анестетика инъецировать периневрально.

· Следует избегать внутрисосудистых инъекций, для чего при выполнении блокады неоднократно проводят аспирационную пробу (при продвижении иглы периодически подтягивают поршень на себя - при появлении в шприце крови ход иглы изменяют);

· Учитывая индивидуальную особенность топографии нервов для «гарантированного» обеспечения анестезии кончик иглы во время блокады нужно перемещать перпендикулярно ходу нерва, раствор анестетика -- вводить веерообразно.

· Следует использовать оптимальную концентрацию адреналина в растворе анестетика -- 1 : 200000 -- и добавлять его к раствору анестетика непосредственно перед выполнением блокады.

· Необходимо использовать только определенные концентрации анестезирующих препаратов, не превышать их максимально допустимые дозы.

· Иглы, применяемые для проводниковой анестезии, должны быть острыми, заточенными под углом 45 - 60°.

· Место введения большой иглы через кожу (иглы для проводниковой анестезии) следует предварительно анестезировать внутрикожным введением раствора анестетика через тонкую иглу, создавая так называемую «лимонную корочку».

· В состав премедикации целесообразно включать барбитураты или производные бензодиазепина как неспецифические антагонисты токсического действия местных анестетиков.

Стволовая проводниковая анестезия пальцев (рук и ног) по Оберсту - Лукашевичу.

При проведении анестезии следует учитывать, что каждый палец иннервируется четырьмя нервами: двумя дорзальными и двумя плантарными, располагающимися вдоль соответствующих поверхностей пальца.

Показания:

· воспалительные заболевания пальцев (панариций);

· ранения пальцев без повреждения сухожилий;

· удаление доброкачественных опухолей.

...